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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CÍNTHIA MINATEL RIGUETTO
USO DA TERMOGRAFIA INFRAVERMELHA NA AVALIAÇÃO DE PACIENTESCOM OFTALMOPATIA DE GRAVES
CAMPINAS
2018
CÍNTHIA MINATEL RIGUETTO
USO DA TERMOGRAFIA INFRAVERMELHA NA AVALIAÇÃO DE PACIENTESCOM OFTALMOPATIA DE GRAVES
Dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de CiênciasMédicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dosrequisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra emCiências na Área de Clínica Médica.
ORIENTADOR: PROFA. DRA. DENISE ENGELBRECHT ZANTUT WITTMANN
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINALDISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNACINTHIA MINATEL RIGUETTO, E ORIENTADA PELAPROFA. DRA. DENISE ENGELBRECHT ZANTUT WITTMANN
CAMPINAS
2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADOCÍNTHIA MINATEL RIGUETTO
ORIENTADOR: PROFA. DRA. DENISE ENGELBRECHT ZANTUT WITTMANN
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. DENISE ENGELBRECHT ZANTUT WITTMANN
2. PROF. DR. HERALDO MENDES GARMES
3. PROF. DR. ADRIANO NAMO CURY
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de CiênciasMédicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da bancaexaminadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 27/09/2018
Aos meus pais, pelo constante incentivo aos estudos e
por serem minha base e meu exemplo de vida.
Agradecimentos
À Profa. Dra. Denise Engelbrecht Zantut Wittmann pela paciência, pelo
aprendizado e por ser meu exemplo de conduta profissional.
Ao Dr. Walter José Minicucci pelas ideias inovadoras, apoio e incentivo ao
meu trabalho.
Ao Prof. Dr. Marcos Antônio Tambascia, ao Prof. Dr. Arnaldo Moura Neto e
aos demais professores da Disciplina de Endocrinologia da Unicamp.
Aos residentes, aos alunos e aos funcionários do ambulatório de
Endocrinologia da Unicamp.
A todos os pacientes e voluntários que consentiram em colaborar com este
trabalho.
Aos meus pais, Voacir e Luzia, pela presença constante, apoio e amor
incondicional.
Ao meu irmão Renan pelo carinho e companheirismo de sempre.
Ao meu marido Flávio pelo amor, pelo incentivo e por ser meu porto seguro.
Aos meus queridos amigos Karla, Adriana, Caio, Vivian e Ilka pelo apoio e
incentivo ao meu trabalho.
RESUMO
OBJETIVO: A oftalmopatia de Graves (OG) é a manifestação extratireoidiana mais
comum da doença de Graves (DG). O Escore de Atividade Clínica (CAS) tem sido
amplamente utilizado para avaliar a gravidade da inflamação da oftalmopatia e a
resposta ao tratamento; no entanto, trata-se de aferição subjetiva. Por outro lado, a
termografia infravermelha (IRT) é um dispositivo portátil e de baixo custo, utilizado
para avaliar a temperatura e a inflamação local. Este trabalho consiste em avaliar o
uso da temperatura ocular por meio da IRT, como instrumento de mensuração da
atividade inflamatória na OG e sua correlação com o CAS.
MÉTODOS: Este é um estudo transversal que comparou 136 pacientes com DG [12
com CAS ≥ 3 (pontuação máxima = 7; atividade inflamatória ≥ 3), 62 com CAS < 3 e
62 sem OG aparente] com 62 controles saudáveis. Foram avaliados
prospectivamente 9 dos 12 pacientes com oftalmopatia ativa. Todos os indivíduos
foram avaliados com oftalmometria, CAS e temperatura das carúnculas e pálpebras
superiores.
RESULTADOS: Todas as áreas térmicas avaliadas apresentaram temperaturas
mais elevadas nos pacientes com DG com oftalmopatia ativa (carúnculas, 38,4oC,
p<0,0001; pálpebras superiores, 38oC, p<0,0001) do que nos outros 3 grupos, e se
correlacionaram positivamente com a pontuação do CAS (r = 0,60 e p<0,0001 nas
carúnculas; r = 0,58 e p<0,0001 nas pálpebras superiores). Nenhuma diferença de
temperatura foi encontrada entre os outros grupos. Após 6 ou 12 meses do
tratamento, 9 dos 12 pacientes com oftalmopatia ativa foram avaliados e não houve
diferença significativa entre a temperatura das carúnculas e das pálpebras
superiores, apesar da melhora dos sintomas e dos sinais.
CONCLUSÕES: A IRT mostrou-se uma ferramenta objetiva e simples para avaliar a
inflamação na OG, permitindo identificar pacientes com atividade inflamatória
significativa e apresentando boa correlação com o CAS.
PALAVRAS-CHAVE: Termografia infravermelha; Oftalmopatia de Graves; Doença
de Graves.
ABSTRACT
OBJECTIVE: Graves’ ophthalmopathy (GO) is the most common extra-thyroid
manifestation of Graves’ disease (GD). The Clinical Activity Score (CAS) has been
widely used to evaluate GO inflammation severity and response to treatment,
however, it is quite subjective. Infrared thermography (IRT) is a portable and low-cost
device to evaluate local temperature and assess inflammation. This work aims to
evaluate ocular temperature by IRT as an instrument for measuring inflammatory
activity in GO, and its correlation with CAS.
METHODS: This is a cross-sectional study comparing 136 GD patients (12 with CAS
3/7, 62 with CAS < 3 and 62 without apparent GO) with 62 healthy controls. Were
prospectively evaluated 9 of the 12 patients with active ophthalmopathy.
Ophthalmometry, CAS and thermal images from caruncles and upper eyelids were
acquired from all subjects.
RESULTS: All eye areas of thermal evaluation had higher temperatures in GD
patients with active ophthalmopathy (caruncles, 38.4oC, p<0.0001; upper eyelids,
38oC, p<0.0001), and it was positively correlated with CAS score (r=0.60 and
p<0.0001 at caruncles; r=0.58 and p<0.0001 at upper eyelids). No difference in
temperature was found between other groups. After 6 or 12 months of the treatment,
9 of the 12 patients with active ophthalmopathy were prospectively evaluated and no
significant difference was found between the temperature of caruncles and upper
eyelids, besides improvement of symptoms and signs.
CONCLUSIONS: IRT was an objective and simple tool to evaluate inflammation in
GO, allowed to evidence patients with significant inflammatory activity and had a
good correlation with the CAS score.
KEYWORDS: Infrared thermography; Graves’ ophthalmopathy; Graves’ disease.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Exemplo de inflamação latente identificada em paciente com diabetes.....22
Figura 2: Aspecto termográfico da pele de uma paciente com hipertireoidismo (a) eum indivíduo saudável (b)....................................................................................................22
Figura 3: Imagem térmica do olho de uma paciente do sexo feminino e o padrão detemperatura ao longo da faixa horizontal e vertical.........................................................24
Figura 4: Exemplo de imagem térmica de um paciente com oftalmopatia de Gravesativa (a) e um paciente com oftalmopatia de Graves inativa (b)................................... 25
Figura 5: Fluxograma indicativo dos pacientes................................................................ 32
Figura 6: Exoftalmômetro utilizado na avaliação dos pacientes do estudo.................34
Figura 7: Exemplo da avaliação da proptose de um paciente com oftalmopatia deGraves ativa........................................................................................................................... 34
Figura 8: Dispositivo Flir One utilizado para realizar a avaliação termográfica dospacientes do estudo..............................................................................................................35
Figura 9: Correlação de Spearman entre o Escore de Atividade Clínica (CAS) e atemperatura nas carúnculas (TEMP CAR) e nas pálpebras superiores (TEMP PALP)...................................................................................................................................................42
Figura 10: Paciente com oftalmopatia de Graves ativa...................................................46
Figura 11: Paciente com oftalmopatia de Graves inativa............................................... 47
Figura 12: Paciente sem oftalmopatia de Graves............................................................48
Figura 13: Indivíduo do grupo de controle.........................................................................49
Figura 14: Avaliação prospectiva de paciente com oftalmopatia de Graves ativa..... 50
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Características demográficas e clínicas dos 136 pacientes com doença deGraves (DG) e dos 62 controles saudáveis...................................................................... 39
Tabela 2: Análise comparativa das temperaturas das carúnculas e pálpebrassuperiores entre os grupos.................................................................................................. 41
Tabela 3: Características clínicas, laboratoriais e variação da temperatura na análiseprospectiva dos 9 pacientes com oftalmopatia ativa.......................................................43
Tabela 4: Avaliação clínica e termográfica dos 12 pacientes com doença de Gravese oftalmopatia ativa............................................................................................................... 44
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AcTg: Anticorpos antitireoglobulina
AcTPO: Anticorpos antitireoperoxidase
CAS: Clinical Activity Score
DG: Doença de Graves
IGF-1: Fator de crescimento semelhante à insulina
IL-1: Interleucina 1
IL-4: Interleucina 4
IL-5: Interleucina 5
IL-6: Interleucina 6
IL-8: Interleucina 8
IL-10: Interleucina 10
IRT: Termografia Infravermelha
OG: Oftalmopatia de Graves
RANTES: Regulated upon Activation, Normal T cell Expressed, and Secreted
Thy-1: Antígeno de superfície celular
TNF-: Fator de Necrose Tumoral
TRAb: Anticorpo antirreceptor de TSH
TSH: Hormônio tireoestimulante
T3: Triiodotironina
T3l: Triiodotironina livre
T4: Tiroxina
T4l: Tiroxina livre
SUMÁRIOSUMÁRIO............................................................................................................................... 12INTRODUÇÃO.......................................................................................................................141. Doença de Graves......................................................................................................142. Oftalmopatia de Graves.............................................................................................163. Termografia infravermelha........................................................................................204. Termografia infravermelha na oftalmologia............................................................235. Termografia infravermelha na oftalmopatia de Graves........................................24
HIPÓTESE..............................................................................................................................27OBJETIVOS............................................................................................................................28JUSTIFICATIVA.....................................................................................................................29METODOLOGIA.................................................................................................................... 301. Desenho do estudo.................................................................................................... 302. Critérios de inclusão...................................................................................................303. Critérios de exclusão..................................................................................................304. Grupo de controle.......................................................................................................315. Pacientes..................................................................................................................... 316. Coleta de dados dos pacientes com doença de Graves......................................32
6.1 Dados clínicos......................................................................................................326.2 Dados laboratoriais.............................................................................................32
7. Coleta de dados dos indivíduos do grupo de controle......................................... 337.1 Dados clínicos......................................................................................................337.2 Dados laboratoriais.............................................................................................33
8. Avaliação clínica dos pacientes com oftalmopatia de Graves............................ 338.1 Escore de Atividade Clínica - Clinical Activity Score (CAS).........................338.2 Oftalmometria...................................................................................................... 348.3 Termografia infravermelha.................................................................................348.4 Orientações e sequência da avaliação clínica............................................... 358.5 Avaliação prospectiva dos pacientes com oftalmopatia de Graves ativa..35
9. Avaliação clínica dos pacientes sem oftalmopatia de Graves e grupo decontrole................................................................................................................................3610. Análise estatística............................................................................……………...36
RESULTADOS.......................................................................................................................371. Características clínicas e demográficas................................................................. 372. Avaliação termográfica ocular.................................................................................. 41
3. Correlação entre a temperatura ocular e o CAS...................................................414. Correlação entre temperatura ocular e concentrações séricas de T4l..............425. Avaliação prospectiva da temperatura ocular dos pacientes com oftalmopatiaativa......................................................................................................................................426. Seleção de imagens...................................................................................................46
DISCUSSÃO.......................................................................................................................... 51CONCLUSÕES......................................................................................................................55CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................56REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................57ANEXOS................................................................................................................................. 64ANEXO 1: Folha de rosto e aprovação do CEP...........................................................64ANEXO 2: Parecer consubstanciado do CEP...............................................................65
14
INTRODUÇÃO
A oftalmopatia de Graves é a manifestação extratireoidiana mais comum
da doença de Graves, sendo grave em uma pequena parcela dos casos,
aproximadamente 5%1-4. A avaliação clínica é feita rotineiramente com a ajuda
de escores clínicos que estimam o grau do acometimento ocular e a resposta
ao tratamento empregado5-8. Apesar de serem fundamentais na avaliação
inicial e no seguimento dos pacientes com oftalmopatia, os escores são
ferramentas subjetivas e dependem da experiência de cada examinador9-15.
Além dos vários escores para avaliação clínica, os exames de imagem
têm um papel importante no manejo e no seguimento desses pacientes, no
entanto, não estão disponíveis em todos os serviços, apresentam um custo
bastante alto e, muitas vezes, expõem o paciente à radiação, ao uso de
contraste e a possíveis complicações associadas a tais procedimentos. Assim,
a termografia infravermelha aparece nesse contexto como uma boa alternativa
para a avaliação dos pacientes com oftalmopatia de Graves, por tratar-se de
um dispositivo que faz aferições objetivas e rápidas, independe do operador,
tem custo relativamente baixo e não expõe o paciente a nenhum tipo de
radiação ou contraste16-18. A ideia central não seria substituir a avaliação clínica
e de imagem convencional pela avaliação termográfica, mas sim buscar a
eficácia de um método que possa se associar ao habitualmente realizado pelos
médicos endocrinologistas19-21.
Tendo em vista o explicitado acima, faz-se importante detalhar e
caracterizar as doenças envolvidas neste estudo para melhor elucidação dos
resultados encontrados e expostos oportunamente.
1. Doença de Graves
A doença de Graves (DG) é um distúrbio tireoidiano caracterizado pela
hiperfunção glandular e pelo excesso de secreção de hormônios tireoidianos,
com perda da retroalimentação negativa entre a tireoide e o eixo hipotálamo-
hipófise2,5. É a causa mais comum de hipertireoidismo, afetando
aproximadamente 0,5% da população, sendo mais comumente encontrada em
pacientes jovens e do sexo feminino8,23.
A fisiopatologia envolve mecanismo autoimune no qual há produção de
15
anticorpos contra o receptor do hormônio tireoestimulante da tireoide (TRAb).
Estes anticorpos possuem capacidade de ligação e ativação do receptor do
hormônio tireoestimulante (TSH), tornando a produção de hormônios
tireoidianos independente da regulação fisiológica pelo TSH hipofisário23-25. O
TRAb bloqueador, que apresenta uma ação de antagonismo ao receptor de
TSH, também pode estar presente em uma pequena parcela de pacientes com
DG.
A ativação do receptor de TSH pelo TRAb resulta na elevação dos níveis
séricos de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), trazendo uma gama variada de
alterações fisiológicas, levando à apresentação clínica típica da DG25. Pode se
manifestar clinicamente com tireotoxicose, bócio, proptose ocular e mixedema
pré-tibial. A tireotoxicose pode ocasionar intolerância ao calor, palpitações,
fraqueza muscular, dispneia, aumento do trânsito no trato gastrintestinal,
hiperfagia, aumento do metabolismo basal podendo resultar em perda ponderal,
tremores finos de extremidades, insônia, labilidade de humor, queda de
cabelos e pele quente e úmida23-25.
As manifestações extratireoidianas da DG também estão relacionadas
ao TRAb e à sua reação cruzada com os tecidos, sendo a oftalmopatia de
Graves (OG) a manifestação extratireoidiana mais comum da DG, acometendo
aproximadamente 50% dos pacientes1,3,6. A OG decorre da reação cruzada do
TRAb com fibroblastos e células musculares lisas na órbita, levando ao
aumento de síntese de proteínas e mucopolissacarídeos de matriz, resultando
na proptose5-7. A inflamação dos tecidos orbitais e a proliferação dos
fibroblastos são secundárias à infiltração de células T CD4+ e CD8+ e
produção excessiva de IL-1, IL-6, RANTES, IL-8, interferon-γ e TNF-α, que
promovem proliferação e diferenciação dos fibroblastos.
Apesar do TRAb ser o principal envolvido na fisiopatologia da OG e
também da DG, estudos mais recentes descreveram que a reação cruzada
entre o receptor de TSH e o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1)
parece estar envolvida na patogênese da OG. Tal fato foi demonstrado através
da avaliação dos fibroblastos orbitais de pacientes com OG após a
coadministração de TSH e IGF-1, o que induziu a aumentos sinérgicos na
secreção de ácido hialurônico. O acúmulo de ácido hialurônico no espaço retro-
orbitário é um componente importante da patologia da OG7.
16
O diagnóstico é realizado na presença de sinais e sintomas
característicos associados à supressão do TSH (abaixo do limite inferior da
normalidade) e à elevação (acima do limite superior da normalidade) do T4, da
tiroxina livre (T4l), do T3 e da triiodotironina livre (T3l). A presença do TRAb
não é obrigatória para o diagnóstico, porém, está presente em mais de 90%
dos casos. Além do TRAb, os pacientes ainda podem apresentar positividade
para o anticorpo antiperoxidase tireoidiana (AcTPO) e o anticorpo
antitireoglobulina (AcTg)26,27.
O tratamento consiste em intervenções para controle da tireotoxicose,
com alívio dos sintomas e diminuição dos efeitos deletérios a longo prazo,
como, por exemplo, o risco de arritmia cardíaca, especialmente fibrilação atrial
e insuficiência cardíaca. As 3 opções básicas de tratamento são: uso de drogas
antitireoidianas, radioiodoterapia e tireoidectomia total. Cada modalidade de
tratamento é considerada de acordo com as características de cada paciente, a
gravidade do hipertireoidismo, a presença de oftalmopatia e a intolerância aos
antitireoidianos2,5,8,26,27.
2. Oftalmopatia de Graves
A OG é a manifestação extratireoidiana mais comum e grave da DG1,3. É
clinicamente aparente em aproximadamente 50% dos pacientes, porém,
quando incluímos exames de imagem na avaliação dos pacientes, como, por
exemplo, ultrassonografia das órbitas, tomografia computadorizada das órbitas
e ressonância magnética das órbitas, esse número pode chegar a 70% dos
pacientes com DG6.
A oftalmopatia tem um curso independente da DG, podendo anteceder,
coincidir ou suceder o hipertireoidismo. Frequentemente, acomete os dois
olhos; entretanto, quase sempre de uma forma assimétrica, podendo ser
unilateral em 15% dos casos24,25,28.
Sua patogênese, assim como descrito acima, está relacionada com a
imunorreatividade cruzada entre antígenos orbitais e tireoidianos, causando
expansão dos músculos orbitais e da gordura, edema, deposição de
glicosaminoglicanos e colágeno7,29-33. A patogênese pode ser resumida em 3
fenômenos principais: (1) inflamação dos tecidos periorbitais; (2)
superprodução de glicosaminoglicanos por fibroblastos orbitais; e (3)
17
hiperplasia do tecido adiposo29.
A inflamação dos tecidos orbitais e a proliferação dos fibroblastos são
secundárias à infiltração de células T CD4+ e CD8+ e produção excessiva de
IL-1, IL-6, RANTES, IL-8, interferon- e TNF-α, que promovem proliferação e
diferenciação dos fibroblastos29,30. Junto com os fibroblastos orbitais, os
fibroblastos do perimísio proliferam, produzindo colágeno e
glicosaminoglicanos na matriz extracelular. Várias manifestações clínicas da
OG são causadas pelo aumento do volume dos tecidos moles orbitais, o que
leva a um aumento da pressão dentro da cavidade óssea31,32.
O edema periorbital é principalmente congestivo e provavelmente reflete
uma diminuição na drenagem venosa devido à compressão no espaço orbital31.
Por outro lado, o desenvolvimento de novas células de gordura também é uma
causa de aumento no volume dos tecidos orbitais .
A órbita contém diversas subpopulações de fibroblastos como, por
exemplo, os fibroblastos dos músculos orbitários e os fibroblastos do tecido
adiposo. Tais fibroblastos apresentam diferenças fenotípicas e funcionais
importantes, que podem ser explicadas pela expressão da glicoproteína de
superfície Thy-1. O tecido orbitário que super expressa a Thy-1 induz os
fibroblastos a secretarem as citocinas IL-4, IL-5, IL-10 e TNF-α; prostaglandina
E2; e glicosaminoglicanos31,32. Os fibroblastos dos músculos extraorbitais são
primariamente Thy-1 e quando expostos a citocinas, podem se diferenciar em
miofibroblastos e depois participar da inflamação, reparo e fibrose. Já a maioria
dos fibroblastos do tecido adiposo é Thy-1 negativo e, sob certas condições,
podem sofrer diferenciação em adipócitos e, assim, contribuir para o aumento
do volume dos tecidos moles associado à doença 29,30. Com base no perfil de
inflamação e presença de fatores como a Thy-1, a doença orbital é
categorizada como tendo uma predominância de músculo (miogênica) ou
gordura (adipogênica).
A OG tem como fatores de risco principais o tabagismo, a concentração
do TRAb e o tratamento com radioiodoterapia2,23-25. A incidência da
oftalmopatia é 4 vezes maior em tabagistas e especula-se que o tabagismo
aumente o risco da oftalmopatia devido à hipóxia tecidual ou simplesmente por
uma inflamação ocular direta34,35. É bem estabelecido que a alta concentração
de TRAb se correlaciona com a gravidade da oftalmopatia, provavelmente por
18
ser o desencadeante de todo o processo inflamatório24,36. A radioiodoterapia
também tem um papel importante na oftalmopatia, visto que os pacientes
podem apresentar uma piora da oftalmopatia prévia ou mesmo o surgimento do
quadro após o tratamento com o radioiodo37-39.
A OG segue um curso bifásico, com uma fase inflamatória com duração
de 6 a 18 meses, seguida por uma fase estável ou de fibrose. Os sinais e os
sintomas relacionados à OG são: retração palpebral, irritação ocular, fotofobia,
olho seco, lacrimejamento, hiperemia conjuntival, edema palpebral, diplopia,
dor ocular, ptose, edema periorbital, proptose e até amaurose6,7.
A avaliação clínica da OG é realizada através do exame físico para
determinar a presença de sinais e sintomas característicos da doença e a
gravidade da inflamação ocular e da proptose28,40. A avaliação da atividade
inflamatória é feita classicamente com a ajuda de escores desenvolvidos para
avaliar as manifestações clínicas da OG. Em 1969, Werner9 criou a
classificação NO SPECS, que foi modificada em 1977 pelo mesmo autor10.
O NO SPECS modificado avalia exclusivamente a gravidade clínica e
não fornece um meio de distinguir entre a oftalmopatia inflamatória progressiva
da oftalmopatia não inflamatória. Foi então que, em 1989, Mourits et al.11,12
criaram o Clinical Activity Score (CAS), que, inicialmente, foi proposto para
avaliar a resposta dos pacientes com OG ao uso de glicocorticoides. Tal escore
apresenta uma escala de inflamação dos tecidos moles e atribui 1 ponto para
cada manifestação a seguir: dor retro-orbitária espontânea, dor à
movimentação dos olhos, edema palpebral, eritema palpebral, hiperemia
conjuntival, quemose e inflamação da carúncula. Um CAS de 3 ou superior
indica doença ativa. Para o acompanhamento do paciente, mais 3 itens estão
incluídos na avaliação do CAS, que são: aumento ≥ 2 mm na proptose,
diminuição da excursão ocular em qualquer direção ≥ 8o e diminuição da
acuidade equivalente a 1 linha de Snellen.
Embora o CAS seja amplamente utilizado, inclusive no nosso serviço, é
uma ferramenta subjetiva, depende da experiência de cada médico e a
oftalmopatia leve ou grave é calculada com a mesma pontuação40. Os sistemas
de classificação mais novos são a classificação VISA (Vision, Inflammation,
Strabismus and Appearance)13 e a do Europen Group On Graves’ Orbitopathy
(EUGOGO)14,15, sendo ambas baseadas no NO SPECS e no CAS9-12. A
19
classificação VISA é mais comumente usada na América do Norte e no Canadá,
enquanto o EUGOGO é na Europa.
Em relação à avaliação proptose, o oftalmômetro de Hertel é o mais
utilizado e oferece medidas mais precisas. Entretanto, na indisponibilidade de
tal ferramenta, é possível utilizar um oftalmômetro simples para medir a
distância entre o canto externo do olho e a córnea28.
Além da avaliação clínica, diversas técnicas de imagem são utilizadas
para acessar a OG e quantificar as alterações retro-orbitárias, como a
ultrassonografia, a cintilografia com octreodite, a tomografia computadorizada e
a ressonância magnética16-18. Entretanto, são exames caros, muitas vezes
pouco disponíveis, dependem de técnicos experientes e expõem os pacientes
a contraste e radiação. Desde 2008, uma nova técnica de imagem foi descrita
na literatura e até o momento é pouco utilizada para a avaliação de pacientes
com OG19. Tal técnica se refere à aquisição de imagens térmicas a partir da
captação da luz infravermelha que é emitida pelo corpo, sendo denominada
termografia infravermelha (IRT).
A terapia da OG visa o alívio dos sintomas e a supressão do processo
inflamatório orbital. A indicação do tratamento depende da gravidade do
acometimento ocular e da condição clínica do paciente, mas é bem
estabelecido que todos os pacientes devem ser reconduzidos ao estado
eutireoideo o mais rapidamente possível, visto que tanto o hipertireoidismo
quanto o hipotireoidismo têm efeito deletério sobre a OG6. Além de manter o
paciente em eutireoidismo e evitar as flutuações no status tireoidiano, o
tabagismo deve ser evitado. O uso de óculos escuros, colírio lubrificante e
diuréticos, atuam na melhora da fotofobia, dor ocular, sensação de corpo
estranho e edema periorbital e conjuntival. Se necessário, ainda pode ser
orientado que o paciente eleve a cabeceira da cama e mantenha dieta
hipossódica2,6.
A corticoterapia está indicada para os pacientes que apresentem
alterações oculares moderadas e graves, principalmente se houver risco de
perda visual. Nos casos mais brandos, o corticoide via oral pode ser suficiente,
porém nos casos mais graves a pulsoterapia com corticoide intravenoso se faz
necessária. A radioterapia retrobulbar também pode ser indicada para os casos
mais graves, principalmente para os pacientes com sinais inflamatórios agudos
20
dos tecidos moles e que apresentem proptose com evolução rápida e
progressiva4,6.
A cirurgia de descompressão orbitária está indicada sobretudo na fase
de inatividade da OG para corrigir a proptose acentuada ou mesmo o
estrabismo decorrente do processo inflamatório inicial, mas também pode ser
realizada na fase de atividade da doença se houver risco de perda visual.
Outro tratamento possível baseia-se no uso de agentes imunomoduladores,
como o rituximabe5,6, mas infelizmente apresentam alto custo e são pouco
disponíveis nos serviços de saúde.
3. Termografia infravermelha
A termografia infravermelha (IRT) é a técnica de registro gráfico das
temperaturas de diversos pontos do corpo por detecção da radiação
infravermelha por ele emitida41,42. Ela é invisível aos olhos, mas qualquer objeto
que apresente uma temperatura acima do zero absoluto emite radiação
infravermelha43.
A radiação infravermelha foi descrita pela primeira vez em 1800, pelo
astrônomo William Herschel. Sir Herschel demonstrou que a radiação
infravermelha poderia ser refletida como luz e detectada por termometria além
da extremidade vermelha do espectro visível de cores. A descoberta da
radiação infravermelha foi rapidamente seguida pela gravação da primeira
imagem térmica por seu filho, John Herschel, que abriu novas dimensões no
campo da aferição da temperatura41-43. Na década de 40, os primeiros
sensores eletrônicos para a detecção da radiação infravermelha foram
construídos e rapidamente adaptados para uso militar como sistemas de visão
noturna44. Em 2014, a primeira câmera para detecção da radiação
infravermelha adaptada para smartphones foi lançada pela FLIR (FLIR
Systems Inc., EUA), custando apenas 250 dólares45,46. Mesmo antes do
lançamento da câmera adaptada a um smartphone, as câmeras térmicas já
eram utilizadas para avaliação de diversas condições médicas, como o câncer
de mama47,48.
Em 1956, foi publicado o primeiro estudo sobre o uso da IRT na
detecção de câncer de mama e, em 1982, a Food and Drug Administration
(FDA) aprovou a IRT como uma ferramenta adjunta para o diagnóstico dessa
21
doença. Kennedy et al.49, em uma revisão recente, apresentaram um estudo
comparativo entre a IRT e outras técnicas de imagem para triagem mamária e
concluíram que a IRT fornece informações funcionais adicionais sobre a
condição térmica e vascular do tecido mamário.
Além do câncer de mama, a IRT é frequentemente utilizada para a
avaliação de doenças reumatológicas, como a artrite reumatoide, a doença de
Sjögren e o fenômeno de Raynaud, para monitorização da consolidação de
fraturas e lesões articulares, evolução de úlceras de pressão, pé diabético e
queimaduras50-57.
Haluzan et al.57 avaliaram prospectivamente 25 pacientes com média de
idade de 65,9 anos (50-80 anos) e que apresentavam fratura de rádio distal. A
termografia infravermelha foi realizada com 1, 3, 5, 11 e 23 semanas após a
fratura, e o antebraço contralateral não fraturado foi utilizado como controle.
Observaram uma mudança significativa de temperatura durante a consolidação
da fratura.
Na endocrinologia também é possível encontrar estudos bastante
interessantes sobre o uso da IRT, principalmente para a avaliação de pacientes
com diabetes e lesões cutâneas58-65. Nishide et al.64 conduziram um estudo
para identificar e avaliar a inflamação latente dos calos dos pés de pacientes
com diabetes mellitus tipo 2 e indivíduos sem diabetes. Utilizaram a associação
da IRT com a ultrassonografia na avaliação de 30 pacientes com diabetes
(totalizando 63 calos) e 30 indivíduos sem diabetes (totalizando 94 calos).
Sinais de inflamação foram detectados em 10% dos calos dos indivíduos com
diabetes, não sendo observado inflamação no grupo de controle (p = 0,014),
sugerindo um risco potencial de ulceração. A figura abaixo é um exemplo da
inflamação latente identificada no estudo. A primeira seta (A) indica o calo; a
segunda (B) mostra a imagem térmica com maior aumento da temperatura na
região do calo; e a terceira (C) indica lesão de baixa ecogenicidade no tecido
subcutâneo.
22
Figura 1: Exemplo de inflamação latente identificada em paciente com diabetes.
(Fonte: Nishide K, Nagase T, Oba M, Oe M, Ohashi Y, Iizaka S, et al. Ultrasonographic andthermographic screening for latent inflammation in diabetic foot callus. Diabetes Res Clin Pract.
2009;85(3):304-9)
Rossato et al.65 mostraram a utilidade da IRT na diferenciação entre o
bócio difuso tóxico de uma paciente em uso de metimazol e a tireoide de um
indivíduo saudável da mesma idade e sexo. As imagens abaixo foram retiradas
do artigo e mostram a diferença térmica entre as avaliações, sendo a Figura 2a
a da paciente com hipertireoidismo, na qual é possível observar múltiplas áreas
quentes e que se fundem na região do terço superior do lobo direito (círculo),
onde a temperatura média era de 36,7°C, com temperatura máxima de 36,9 (1)
e mínima de 35,2 °C (2); e a Figura 2b correspondente à avaliação térmica em
um indivíduo de controle. A temperatura da pele parece menor do que a da
paciente com hipertireoidismo sem pontos de calor detectáveis, apresentando
temperatura máxima localizada no terço superior do lobo direito (círculo) com
uma temperatura média de 34,9 °C, com máxima de 35oC (3) e mínima de
34,1oC (4).
Figura 2: Aspecto termográfico da pele de uma paciente com hipertireoidismo(a) e um indivíduo saudável (b).
(Fonte: Rossato M, Burei M, Vettor R. Neck thermography in the differentiation betweendiffuse toxic goiter during methimazole treatment and normal thyroid. Endocrine.
2015;48(3):1016-7)
23
4. Termografia infravermelha na oftalmologia
O uso da IRT para detectar doenças oculares já é feito há bastante
tempo e grande parte da iniciativa é creditada a Mapstone66-68. Em seu artigo
de 1968, Mapstone et al.68 demonstraram que, quanto mais grave a inflamação
ocular, maior a temperatura da superfície da córnea. Os equipamentos
evoluíram ao longo do tempo e hoje dispomos de câmeras com maior
resolução e sensibilidade às oscilações da temperatura.
Um estudo piloto de Kawali et al.69 avaliou a temperatura ocular por
termografia em 8 casos de inflamação ocular (5 casos de esclerite, 2 casos de
uveíte anterior e 1 caso de disfunção das glândulas meibomianas com ceratite),
2 casos de patologia ocular não inflamatória (1 hiperplasia linfoide benigna
conjuntival e 1 caso raro de coriorretinopatia serosa central) e 1 controle
saudável. Encontraram maior temperatura ocular nos pacientes com esclerite.
Já Sodi et al.70 encontraram uma média de temperatura ocular
significativamente mais baixa (p < 0,05) quando compararam 142 pacientes
com degeneração macular relacionada à idade com 44 indivíduos saudáveis,
situação que pode ser explicada pela possível relação entre o fluxo sanguíneo
ocular e a temperatura da superfície ocular, e o papel central da isquemia na
patogênese da degeneração macular. Outros estudos também mostraram
alteração no exame de termografia em anormalidades vasculares da retina,
como a doença arterial oclusiva, a oclusão da veia central, a retinopatia
diabética, o glaucoma, a úlcera de córnea e a síndrome dos olhos secos.
Além das patologias oculares, é importante ressaltar os achados em
grupos de indivíduos saudáveis. Os estudos que avaliaram a temperatura
ocular de indivíduos saudáveis são um pouco controversos, o que, em grande
parte, pode se justificar pela variabilidade dos dispositivos de avaliação térmica,
dos critérios utilizados e da climatização das salas durante o exame.
Sniegowski et al.71 descreveram o uso da IRT no seguimento de um paciente
submetido a transplante de córnea; mas, em segundo plano, avaliaram 12
controles saudáveis e encontraram uma temperatura mediana da superfície da
córnea de 34,61oC (intervalo 30,62–37,52). Outro estudo maior, realizado na
China72, recrutou 60 chineses adultos jovens (30 homens e 30 mulheres) para
avaliar a temperatura da superfície ocular e encontrou uma média de 34,7oC
24
0,50 com diferença interocular de aproximadamente 0,20oC 0,15. A figura
abaixo é um exemplo da imagem térmica do olho de um indivíduo saudável
avaliado pelo estudo chinês descrito acima. É possível notar uma área mais
“fria” no centro dos olhos, com aumento progressivo da temperatura em direção
a carúncula.
Figura 3: Imagem térmica do olho de uma paciente do sexo feminino e opadrão de temperatura ao longo da faixa horizontal e vertical.
(Fonte: Tan L, Cai ZQ, Lai NS. Accuracy and sensitivity of the dynamic ocular thermographyand inter-subjects ocular surface temperature (OST) in Chinese young adults.
Cont Lens Anterior Eye. 2009;32(2):78-83)
5. Termografia infravermelha na oftalmopatia de Graves
O primeiro estudo piloto que utilizou a IRT na avaliação de pacientes
com OG foi publicado em 2008 e, desde então, outros 2 estudos foram
publicados19-21. Chang et al.19 foram pioneiros no uso da IRT durante o
seguimento de pacientes tratados com pulsoterapia de metilprednisolona,
estabelecendo 7 pontos distintos para avaliação: pálpebra superior, carúncula,
conjuntiva média, conjuntiva lateral, pálpebra inferior, córnea e órbita lateral.
Inicialmente, avaliaram 14 pacientes com OG com sinais inflamatórios e 16
controles saudáveis, encontrando uma diferença de temperatura significativa
entre os pacientes com OG e os indivíduos do grupo de controle em 4 das 7
áreas térmicas avaliadas (carúncula, conjuntiva média, conjuntiva lateral e
pálpebra inferior). No estudo prospectivo, 11 dos 14 pacientes com OG foram
submetidos à pulsoterapia com metilprednisolona durante 3 dias (500 mg ao
dia), sendo a IRT realizada antes e 24 horas após o término da corticoterapia.
Mostraram uma diminuição significativa da temperatura entre as avaliações,
25
porém, somente em 3 das 7 áreas avaliadas (carúncula, conjuntiva média e
pálpebra inferior).
Em 2010, o mesmo grupo publicou um novo estudo com avaliação
prospectiva da IRT em 46 pacientes com OG e que receberam pulsoterapia
com metilprednisolona com a mesma técnica descrita acima, confirmando os
achados já descritos e evidenciando uma correlação entre aumento da
temperatura ocular, pontuação do CAS e resposta ao tratamento20.
Em 2014, um grupo inglês estudou 30 pacientes com OG, dos quais 17
apresentavam doença ativa (CAS 3) e 13 apresentavam doença inativa (CAS
< 3)21. Encontraram resultado semelhante ao dos estudos anteriores: todas as
áreas térmicas avaliadas apresentaram maiores temperaturas nos indivíduos
com OG ativa. A figura abaixo foi retirada do artigo descrito acima e é um bom
exemplo da diferença das imagens térmicas adquiridas (a) de um paciente com
oftalmopatia de Graves ativa e (b) de um paciente com oftalmopatia de Graves
inativa. É possível observar uma maior área avermelhada dos olhos e da região
periorbital em relação ao paciente com oftalmopatia inativa.
Figura 4: Exemplo de imagem térmica de um paciente com oftalmopatia deGraves ativa (a) e um paciente com oftalmopatia de Graves inativa (b).
(Fonte: Di Maria C, Allen J, Dickinson J, Neoh C, Perros P. Novel Thermal Imaging AnalysisTechnique for Detecting Inflammation in Thyroid Eye Disease. Journal of Clinical Endocrinology
& Metabolism. 2014;99(12):4600-6)
Apesar de semelhantes, os estudos descritos utilizaram dispositivos
térmicos e condições climáticas distintas durante a avaliação dos pacientes. O
estudo de Chang et al.19 e de Shih et al.20 utilizou a câmera Digital Infrared
Thermal Image System, Spectrum 9000 MB Series (United Integrated Service,
Taipei Hsien, Taiwan) e avaliou os pacientes em uma sala climatizada a 23oC e
26
escura. Já Di Maria et al.21 utilizaram a câmera FLIR ThermalCAM Research
2001 (FLIR Systems U.K.) e avaliaram os pacientes em uma sala climatizada a
18oC.
27
HIPÓTESE
Nossa hipótese baseia-se no fato de os pacientes com DG com
oftalmopatia ativa apresentarem temperatura ocular mais elevada, assim como
maior pontuação no CAS, quando comparados com os pacientes com doença
ocular inativa, pacientes sem doença ocular e indivíduos do grupo de controle.
28
OBJETIVOS
Geral:
Avaliar a temperatura ocular por termografia infravermelha como
instrumento para aferição de atividade inflamatória na OG.
Específicos:
Relacionar a temperatura ocular por termografia infravermelha ao escore
de atividade clínica.
Relacionar a temperatura ocular por termografia infravermelha ao estado
atual da função tireoidiana.
Verificar a utilidade da avaliação termográfica no seguimento dos
pacientes com oftalmopatia ativa.
29
JUSTIFICATIVA
Apesar de haver evidências de que a termografia infravermelha pode ser
utilizada como uma ferramenta adicional na avaliação de processos
inflamatórios em diversos tecidos, não há dados suficientes sobre o uso da
mesma em pacientes com oftalmopatia de Graves, sobretudo sendo
correlacionada com o CAS.
Deste modo, incentiva-se a busca tanto para a elucidação das bases
fisiopatológicas de tal associação, quanto para a condução de estudos visando
o esclarecimento sobre a eficácia da utilização da termografia infravermelha
para a avaliação e acompanhamento dos pacientes com oftalmopatia de
Graves.
30
METODOLOGIA
1. Desenho do estudo
Este foi um estudo transversal incluindo 198 pessoas, sendo 74
pacientes com doença de Graves e oftalmopatia; 62 pacientes com doença de
Graves sem oftalmopatia, acompanhados no ambulatório de Função
Tireoidiana Alterada da Disciplina de Endocrinologia em funcionamento no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas; e 62 indivíduos eutireoidianos, sem doença de Graves,
como grupo de controle. Os pacientes com doença de Graves e os indivíduos
sem doença de Graves que se encaixaram nos critérios de inclusão e exclusão
foram convidados a participar da avaliação clínica através do cálculo do escore
de atividade clínica (apenas realizada nos pacientes com oftalmopatia de
Graves), avaliação da oftalmometria e aferição da temperatura das pálpebras
superiores e carúnculas através da termografia infravermelha. Todos os dados
demográficos, clínicos e laboratoriais foram retirados do prontuário médico no
mesmo período da avaliação. Nenhuma coleta de material biológico foi
realizada. Todos os pacientes, bem como os indivíduos sem doença de Graves,
leram e assinaram um termo de consentimento livre esclarecido, devidamente
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. (CAAE:
71204117.2.0000.5404). O Anexo 1 apresenta a folha de rosto devidamente
assinada; e o Anexo 2 apresenta o parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
aprovado.
2. Critérios de inclusão
Incluíram-se pacientes com diagnóstico confirmado clinicamente e
laboratorialmente de hipertireoidismo por doença de Graves e que
concordaram em participar do estudo após leitura e assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido.
3. Critérios de exclusão
- Pacientes em hipotireoidismo;
- Qualquer outra doença ocular aguda ou crônica;
31
- Pacientes agudamente enfermos;
- História de eventos cardiovasculares recentes (isquemia do miocárdio, angina
instável e acidente vascular cerebral);
- Neoplasia maligna em tratamento;
- Insuficiência cardíaca (NYHA III ou IV);
- Doença hepática grave;
- Doença renal grave (renal crônica, estágio da doença 4, 5 e hemodiálise); e
- Doença infecciosa crônica, como hepatite B, hepatite C e infecção pelo HIV.
4. Grupo de controle
Constituído por 62 indivíduos eutireoidianos, sendo excluído o
diagnóstico de doença de Graves, conforme próprio relato e confirmado
através de dosagens prévias de TSH e T4 livre dentro dos valores de
referência. Os indivíduos foram selecionados entre acompanhantes dos
pacientes e funcionários do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de
Campinas, pertencentes a estrato sócio-econômico-cultural semelhante ao dos
pacientes com doença de Graves, obedecendo-se aos mesmos critérios de
inclusão e exclusão definidos para os pacientes com doença de Graves.
5. Pacientes
A população estudada foi dividida em 4 grupos, sendo 3 grupos
compostos por paciente com diagnóstico de doença de Graves e 1 grupo de
controle composto por indivíduos saudáveis e eutireóideos, a fim de avaliar as
características intrínsecas de cada um:
a. Pacientes com doença de Graves e oftalmopatia em atividade (CAS 3)
b. Pacientes com doença de Graves e oftalmopatia inativa (CAS 3)
c. Pacientes com doença de Graves e sem oftalmopatia clinicamente aparente
d. Grupo de controle composto por indivíduos saudáveis e eutireoidianos
32
Figura 5: Fluxograma indicativo dos pacientes
(Fonte: Autoria própria)
6. Coleta de dados dos pacientes com doença de Graves
6.1 Dados clínicos
Os dados clínicos coletados foram: idade, idade ao diagnóstico, sexo,
história de tabagismo (antecedente ou atual), uso atual de levotiroxina ou
metimazol, história de tratamento prévio com radioiodo, comorbidades,
incluindo outras doenças autoimunes ou crônicas, duração da doença e tempo
de seguimento no ambulatório de Função Tireoidiana Alterada do Hospital das
Clínicas - Unicamp.
6.2 Dados laboratoriais
Os dados bioquímicos coletados foram:
- Hormônio tireoestimulante (TSH) (valores de referência 0,41 - 4,5
uUI/mL) medido por eletroquimioluminescência;
- Tiroxina livre (T4l) (valor de referência 0,9 - 1,8 ng/dL) medido por
eletroquimioluminescência;
- Anticorpos antitireoglobulina (AcTg) (valor de referência <115 UI/mL)
medido por eletroquimioluminescência;
- Anticorpos antitireoperoxidase (AcTPO) (valor de referência <35 UI/mL)
medido por eletroquimioluminescência; e
33
- Anticorpos antirreceptor de TSH (TRAb) (valor de referência <1,58
UI/mL) medido por eletroquimioluminescência.
7. Coleta de dados dos indivíduos do grupo de controle
7.1 Dados clínicos
Os dados clínicos coletados foram: idade, sexo, história de tabagismo
(antecedente ou atual) e comorbidades, incluindo doenças autoimunes ou
crônicas.
7.2 Dados laboratoriais
Os dados bioquímicos coletados foram:
- Hormônio tireoestimulante (TSH) (valores de referência 0,41 - 4,5
uUI/mL) medido por eletroquimioluminescência; e
- Tiroxina livre (T4l) (valor de referência 0,9 - 1,8 ng/dL) medido por
eletroquimioluminescência.
8. Avaliação clínica dos pacientes com oftalmopatia de Graves(ativa ou inativa)
A avaliação clínica de cada paciente foi elaborada para definir o grau de
atividade da oftalmopatia, a medida da proptose e a aferição da temperatura
através da termografia infravermelha.
8.1 Escore de Atividade Clínica - Clinical Activity Score (CAS)
Avaliou o grau de inflamação e foi calculado a partir de 7 itens, com 1
ponto atribuído para cada alteração apresentada: dor retro-orbitária
espontânea, dor à movimentação dos olhos, edema palpebral, eritema
palpebral, hiperemia conjuntival, quemose e inflamação da carúncula. Um CAS
de 3 ou superior indica uma oftalmopatia ativa. Para o acompanhamento dos
pacientes, mais 3 itens estão incluídos na avaliação do CAS, que são: aumento
≥ 2 mm na proptose, diminuição da excursão ocular em qualquer direção ≥ 8o e
diminuição da acuidade equivalente a 1 linha de Snellen; porém, não utilizamos
os critérios adicionais no acompanhamento dos pacientes com oftalmopatia em
atividade.
34
8.2 Oftalmometria
A proptose foi avaliada com um oftalmômetro (Figura 6), para medir a
distância entre o canto externo do olho e a córnea (Figura 7).
Figura 6: Exoftalmômetro utilizado na avaliação dos pacientes do estudo.
(Fonte: Autoria própria)
Figura 7: Exemplo da avaliação da proptose de um paciente com oftalmopatiade Graves ativa.
(Fonte: Autoria própria)
8.3 Termografia infravermelha
A temperatura local das pálpebras superiores (direita e esquerda) e das
carúnculas (direita e esquerda) foi obtida usando uma câmera FLIR ONE (FLIR
Systems, Inc., Wilsonville, OR, EUA) acoplada a um iPhone 6 (Apple, Inc.,
Cupertino, CA, EUA) (Figura 8). O dispositivo FLIR ONE pesa
aproximadamente 30g e contém 2 câmeras, sendo 1 sensor térmico Lepton TM
(160120 pixels) e 1 câmera VGA (640480 pixels). As 2 imagens obtidas são
35
incorporadas através da tecnologia Multi Spectral Dynamic Imaging (MSX),
resultando em uma imagem térmica com resolução de 640480 pixels. A câmera
detecta uma faixa de temperatura entre 20°C a 120°C e é capaz de avaliar
diferenças de temperatura tão pequenas quanto 0,1°C.
Figura 8: Dispositivo Flir One utilizado para realizar a avaliaçãotermográfica dos pacientes do estudo.
(Fonte: Autoria própria)
8.4 Orientações e sequência da avaliação clínica
Todos os indivíduos avaliados foram orientados a não fumar, não usar
maquiagem e não beber álcool ou café 24 horas antes do exame. Eles foram
avaliados em uma sala calma, isenta de barulho e climatizada (temperatura
controlada em 25°C), sem interferência do ambiente externo. Os pacientes
sentaram-se confortavelmente em uma maca de exame físico e, após 10
minutos de repouso, foi realizada avaliação clínica com CAS, seguida da
oftalmometria e da avaliação termográfica. Depois disso, o sensor do
termômetro foi focado nas áreas de interesse, a uma distância de 20
centímetros, e as imagens com o valor da temperatura foram obtidas.
Primeiramente, foi avaliado o olho direito (pálpebra superior e carúncula) e
depois o olho esquerdo (pálpebra superior e carúncula). Os pacientes foram
orientados a não piscar e a não se mover durante o exame. As 3 avaliações
foram realizadas no mesmo dia, uma seguida pela outra, pelo mesmo médico.
8.5 Avaliação prospectiva dos pacientes com oftalmopatia deGraves ativa
Dentre os 12 pacientes com oftalmopatia ativa, 9 foram avaliados
prospectivamente com CAS, oftalmometria e aferição da temperatura por
termografia infravermelha (pálpebras superiores e carúnculas) após 3, 6 ou 12
36
meses do tratamento indicado para cada caso. Dentre eles, 3 pacientes
perderam o acompanhamento e foram excluídos da análise prospectiva. As 3
avaliações foram realizadas no mesmo dia, uma seguida pela outra, pelo
mesmo médico e técnica descrita no item 6.4.
9. Avaliação clínica dos pacientes sem oftalmopatia de Graves egrupo de controle
A avaliação clínica dos pacientes sem oftalmopatia de Graves
clinicamente aparente e do grupo de controle eutireóideo foi elaborada para
definir a oftalmometria e a aferição da temperatura através da termografia
infravermelha. O escore de atividade clínica (CAS) não foi calculado, já que é
específico para avaliação da oftalmopatia de Graves. A avaliação da medida
ocular com o oftalmômetro e a avaliação térmica através do dispositivo de
termografia infravermelha foram realizadas seguindo os mesmos padrões
descritos no item 8.2, 8.3 e 8.4, respectivamente.
10.Análise estatística
Para análise estatística, foi utilizado o programa computacional The SAS
System for Windows (Statistical Analysis System - versão 9.4. SAS Institute Inc,
2002-2008, Cary, NC, USA). Para descrever o perfil da amostra segundo as
variáveis em estudo foram feitas tabelas de frequência das variáveis
categóricas com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%) e
estatísticas descritivas das variáveis numéricas com valores de média, desvio
padrão, valores mínimo e máximo e mediana. Para comparação das variáveis
categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado e, quando necessário, o teste
exato de Fisher. Para comparação das variáveis numéricas foi utilizado o teste
de Kruskal-Wallis, seguido do teste post-hoc de Dunn para identificação das
diferenças. Para relacionar as variáveis numéricas com as temperaturas foi
utilizado o coeficiente de correlação Spearman. Para comparação das variáveis
entre as 2 avaliações no grupo de oftalmopatia ativa foi utilizada a ANOVA para
medidas repetidas. Os dados foram transformados em postos (ranks). O nível
de significância adotado para o estudo foi de 5%.
37
RESULTADOS
1. Características clínicas e demográficas
Os pacientes e os indivíduos do grupo de controle foram selecionados
no ambulatório de Função Tireoidiana Alterada da Disciplina de Endocrinologia
no Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas. Total de 198 indivíduos foram avaliados e alocados em
4 grupos, sendo eles:
a) Pacientes com DG e oftalmopatia em atividade (CAS 3) (n=12,
6,06%);
b) Pacientes com DG e oftalmopatia inativa (CAS 3) (n=62, 31,31%);
c) Pacientes com DG e sem oftalmopatia clínica (n=62, 31,31%);
d) Grupo de controles saudáveis (n=62, 31,31%).
Quanto ao sexo, 140 eram mulheres (70,71%) e 58 eram homens
(29,29%), sendo observado frequência semelhante nos grupos de pacientes
com oftalmopatia inativa, sem oftalmopatia e controles saudáveis (72,58% de
mulheres versus 27,42% de homens), ao contrário do grupo de pacientes com
oftalmopatia ativa, que apresentou uma maior frequência de homens (41,67%
de mulheres versus 58,33% de homens).
A idade de início da doença, a idade durante a avaliação termográfica, a
duração da doença e o tempo de acompanhamento ambulatorial não foram
significativamente diferentes entre os grupos de pacientes com DG. No total,
nossos pacientes apresentaram uma mediana idade ao diagnóstico, idade
durante a avaliação, tempo de doença e tempo de acompanhamento de 41
anos (10-78), 48,8 anos (15-80), 6 anos (1-42) e 4 anos (1-25),
respectivamente.
Não encontramos diferença significativa em relação a comorbidades
crônicas (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia e obesidade) e
outras doenças autoimunes (vitiligo, doença celíaca e artrite reumatoide).
Porém, o grupo com oftalmopatia ativa apresentou frequência
significativamente maior de tabagismo, totalizando 83,33% de antecedente de
tabagismo e 33,33% de tabagistas ativos.
Na avaliação laboratorial, não houve diferença significativa na presença
38
de AcTg e AcTPO entre os grupos de pacientes com DG. O TRAb foi detectado
em 91,67% dos pacientes com oftalmopatia ativa, 79,17% dos pacientes com
oftalmopatia inativa e 78,43% dos pacientes sem oftalmopatia, apresentando
diferença significativa (p < 0,0001). O grupo com oftalmopatia ativa também
apresentou níveis significativamente menores de TSH quando comparado aos
demais grupos, com mediana de 0,09 (0,01-6,05) versus 1,87 (0,01-6,75) do
grupo com oftalmopatia inativa; 1,65 (0,01-6,02) do grupo sem oftalmopatia e
2,16 (0,49-5,64) do grupo de controle. Já o T4l foi significativamente menor no
grupo de controle, com mediana de 0,99 (0,61-1,48) versus 1,29 (0,56-3,21) no
grupo sem oftalmopatia; 1,32 (0,77-4,88) no grupo com oftalmopatia inativa; e
1,40 (0,65-3,59) no grupo com oftalmopatia ativa.
Quando comparados em relação ao tratamento e ao uso de medicações,
39,98% dos pacientes apresentavam doença de Graves em atividade; 32,35%
evoluíram com hipotireoidismo após radioiodoterapia; 13,24% foram
submetidos à tireoidectomia total; 11,76% entraram em remissão; e 2,94%
evoluíram para hipotireoidismo sem tratamento com radioiodoterapia ou
cirurgia. O grupo com oftalmopatia ativa apresentou maior frequência de
usuário de metimazol, contabilizando 83,33% dos indivíduos, e o grupo com
oftalmopatia inativa apresentou maior frequência de usuários de levotiroxina,
contabilizando 58,06%.
No exame ocular, encontramos uma mediana de CAS 4 (3-7) no grupo
com oftalmopatia ativa, com 100% dos pacientes apresentando hiperemia
palpebral, hiperemia conjuntival e edema palpebral. O edema de carúncula foi
evidenciado em 66,67% dos pacientes, quemose em 50%, dor à movimentação
ocular em 16,67% e dor retro-orbitária em 16,67%. O grupo com oftalmopatia
inativa também apresentou uma mediana de CAS 0 (0-2), com maior
frequência de hiperemia conjuntival (30,65%), edema palpebral (17,74%) e
hiperemia palpebral (3,23%). Ambos os grupos apresentaram medidas
significativamente maiores de proptose quando comparados aos pacientes com
DG sem oftalmopatia e controles saudáveis (20,25 e 13,5 mm versus 9,5 e 9,5
mm, p < 0,0001).
A Tabela 1 resume as variáveis demográficas e clínicas de cada
grupo, com seus devidos valores de p.
39
Tabela 1: Características demográficas e clínicas dos 136 pacientes com doença de Graves (DG) e dos 62 controles saudáveis.1
Pacientes com DG eoftalmopatia ativa(CAS > 3) N = 12
Pacientes com DG eoftalmopatia inativa(CAS < 3) N = 62
Pacientes com DG semoftalmopatia
N = 62
Controleseutireoidianos
N = 62p Valor
Sexo (feminino/masculino) 5 / 7 45 / 17 45 / 17 45 / 17 0,1576Idade na avaliação (anos) 53 (15 – 68) 48 (19 – 80) 49,5 (16 – 80) 48 (15 – 80) 0,9937Idade ao diagnóstico (anos) 45,5 (10 – 66) 40 (10 – 63) 41,5 (11 – 78) 0,6836Duração da doença (anos) 2,5 (1 – 8) 6,5 (1 – 42) 4,0 (1 – 27) 0,0822Seguimento (anos) 2 (1 – 7) 5 (1 – 23) 4 (1 – 25) 0,2703TSH na avaliação (mUI/L) 0,09 (0,01 – 6,05) 1,87 (0,01 – 6,75) 1,65 (0,01 – 6,02) 2,43 (0,49 – 5,64) 0,0281a
T4l na avaliação (m/dL) 1,4 (0,65 – 3,59) 1,32 (0,77 – 4,88) 1,29 (0,56 – 3,21) 0,99 (0,61 – 1,48) < 0,0001b
AcTg (> 115 mUI/L) 2 (20%) 19 (33,33%) 27 (46,55%) 0,1589AcTPO (> 35 UI/mL) 4 (40%) 38 (63,33%) 43 (74,14%) 0,0848TRAb (> 1,58 UI/mL) 11 (91,67%) 38 (79,17%) 40 (78,43%) < 0,0001c
ComorbidadesDoenças crônicas*Outras doenças autoimunes**
5 (41,67%)0
25 (40,32%)2 (3,23%)
28 (45,16%)4 (6,45%)
33 (53,23%)3 (4,84%)
0,7200
Antecedente de tabagismo 5 (41,67%) 23 (37,10%) 16 (25,81%) 7 (11,29%) 0,0057d
Tabagista ativo 4 (33,33%) 13 (20,97%) 8 (12,90%) 3 (4,84%) 0,0146e
Tratamento com radioiodo 2 (16,67%) 21 (33,87%) 26 (41,94%) 0,2214Pacientes usando metimazol 10 (83,33%) 19 (30,65%) 25 (40,32%) 0,0029f
Pacientes usando levotiroxina 1 (8,33%) 36 (58,06%) 29 (46,77%) 0,0064g
Oftalmometria (mm) 20,25 (13-25,5) 13,5 (7-22,5) 9,5 (7-13) 9,5 (7-12,5) < 0,0001h
CAS 4 (3-7) 0 (0-2)Abreviações: DG, Doença de Graves; CAS, Escore de Atividade Clínica; N, Número; TSH, Hormônio estimulante da tireoide; T4l, Tiroxina livre; TgAb, Anticorpoantitireoglobulina; TPOAb, Anticorpo antiperoxidase; mm, Milímetros.Os valores são apresentados como mediana (quartil inferior - quartil superior) ou frequências. O valor de P indica se houve diferença estatisticamentesignificante entre os grupos. Valores de P estatisticamente significativos estão em negrito.* Hipertensão, diabetes, dislipidemia e obesidade.** Vitiligo, doença celíaca e artrite reumatoide.
40
a O grupo de pacientes com OG ativa apresentou dosagem de TSH significativamente menor que os demais grupos.b O grupo de controle eutireoidiano apresentou dosagem de T4l significativamente menor que os demais grupos.c O grupo de paciente com OG ativa apresentou maior percentual de TRAb positivo que os pacientes com OG inativa e sem oftalmopatia. O grupo de controleeutireoidiano não foi incluído na análise.d O grupo de pacientes com OG ativa apresentou maior percentual de pacientes com antecedentes de tabagismo que os demais grupos.e O grupo de pacientes com OG ativa apresentou maior percentual de pacientes em tabagismo ativo que os demais grupos.f O grupo de pacientes com OG ativa apresentou maior percentual de pacientes em uso de metimazol que os pacientes com OG inativa e sem oftalmopatia. Ogrupo de controle eutireoidiano não foi incluído na análise.g O grupo de pacientes com OG inativa apresentou maior percentual de pacientes em uso de levotiroxina que os pacientes com OG ativa e sem oftalmopatia. Ogrupo de controle eutireoidiano não foi incluído na análise.h O grupo de pacientes com OG ativa e inativa apresentaram maior oftalmometria que os demais grupos.2
41
2. Avaliação termográfica ocular
Todas as áreas oculares avaliadas por IRT apresentaram temperaturas
mais elevadas nos pacientes com oftalmopatia ativa quando comparados aos
demais grupos. A mediana da temperatura das carúnculas nos pacientes com
oftalmopatia ativa foi de 38,4oC versus 36,05oC no grupo com oftalmopatia
inativa; 36,13oC no grupo sem oftalmopatia e 36,13oC no grupo de controle (p <
0,0001). O resultado foi semelhante nas pálpebras superiores, com mediana de
38oC no grupo com oftalmopatia ativa versus 36,08oC no grupo com
oftalmopatia inativa; 36,28oC no grupo sem oftalmopatia e 36,05oC no grupo de
controle (p < 0,0001). Não houve diferença significativa na temperatura entre
os pacientes com oftalmopatia inativa, sem oftalmopatia e o grupo de controle,
nem mesmo quando os pacientes com CAS de 1 ou 2 foram analisados
separadamente. A Tabela 2 resume todos os dados detalhados
anteriormente.
Tabela 2: Análise comparativa das temperaturas das carúnculas e pálpebrassuperiores entre os grupos.
Oftalmopatia ativa(CAS > 3)
Oftalmopatiainativa
(CAS < 3)Sem
oftalmopatiaControles
eutireoidianos p Valor
Carúnculas 38,4oC(37 – 39,6)
36,05oC(34,85 – 37,25)
36,13oC(34,3 – 37,4)
36,13oC(34,35 – 37,35) < 0,0001
Pálpebrassuperiores
38oC(37,3 – 38,55)
36,08oC(34,75 – 36,95)
36,28oC(33,3 – 37,15)
36,05oC(34,35–37,2) < 0,0001
Abreviações: DG, Doença de Graves; CAS, Escore de Atividade Clínica; mm,Milímetros; oC, Celsius.
Os valores são apresentados como mediana (quartil inferior - quartil superior). O valorde P indica se houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. Valores de Pestatisticamente significativos estão em negrito.
3. Correlação entre a temperatura ocular e o CAS
A temperatura ocular correlacionou-se positivamente com o CAS na
avaliação pela correlação de Spearman (r= 0,60, p < 0,0001 e poder estatístico
de 81,6% nas carúnculas; r= 0,58, p < 0,0001 e poder estatístico de 80,5% nas
pálpebras superiores), como mostra a Figura 9.
42
Figura 9: Correlação de Spearman entre o Escore de Atividade Clínica (CAS) ea temperatura nas carúnculas (TEMP CAR) e nas pálpebras superiores (TEMP
PALP).
(Fonte: Câmara de estatística da Unicamp)
4. Correlação entre temperatura ocular e concentrações séricas deT4l
As concentrações de T4l se correlacionaram positiva e fracamente aos
valores do CAS (r= 0,1866; p= 0,0297), entretanto, não houve correlação com
as temperaturas de carúncula (r= -0,0776; p= 0,5112) ou pálpebras (r= -0,0222;
p= 0,8510) na correlação de Spearman.
5. Avaliação prospectiva da temperatura ocular dos pacientes comoftalmopatia ativa
Após 6 ou 12 meses do tratamento, 9 dos 12 pacientes com oftalmopatia
ativa foram avaliados prospectivamente e não houve diferença significativa
entre as temperaturas das carúnculas e pálpebras superiores, apesar da
melhora dos sintomas e dos sinais de inflamação. A variação da temperatura
encontrada na primeira e na segunda avaliação foi calculada, porém, não
encontramos diferença significativa. Nenhuma diferença significativa foi
encontrada no TSH, T4l, oftalmometria e valor de CAS na análise prospectiva.
A Tabela 3 mostra as características clínicas, as laboratoriais e o cálculo da
variação da temperatura na análise prospectiva. A Tabela 4 resume as
características clínicas, o tempo de acompanhamento e os tratamentos
empregados em todos os pacientes com oftalmopatia ativa.
43
Tabela 3: Características clínicas, laboratoriais e variação da temperatura naanálise prospectiva dos 9 pacientes com oftalmopatia ativa.
Abreviações: DG, Doença de Graves; N, Número; TSH, Hormônio estimulante datireoide; T4l, Tiroxina livre; mm, Milímetros; CAS, Escore de atividade clínica.
Os valores são apresentados como mediana (quartil inferior - quartil superior). O valorP indica se houve diferença estatisticamente significante entre as duas avaliações.
Primeira avaliaçãoN = 9
Segunda avaliaçãoN = 9 p Valor
TSH (mUI/L) 0,11 (0,01 – 3,81) 1,56 (0,01 – 18) 0,3666
T4l (m/dL) 1,45 (0,65 – 3,59) 1,19 (0,70 – 2,05) 0,4755
Oftalmometria (mm) 20 (13 – 22) 12 (11 – 26) 0,1327
CAS 4 (3 – 7) 2 (0 – 5) 0,3564
Temperatura carúnculas (oC) 38,4 (37,95 – 39,3) 36,7 (35,7 – 37,9) 0,1806
Temperatura pálpebras superiores (oC) 38 (37,3 – 38,55) 36,6 (35,85 – 37,6) 0,0753
44
Tabela 4: Avaliação clínica e termográfica dos 12 pacientes com doença de Graves e oftalmopatia ativa.
CAS antes e apóso tratamento
Oftalmometria antes e apóso tratamento
(mm – milímetros)
Temperatura da pálpebra superior direita, carúnculadireita, pálpebra superior esquerda e carúncula
esquerda antes e após o tratamento(oC - grau Celsius)
Tempo entre aprimeira e a
segunda avaliação
Tratamentorealizado
Paciente 1:Masculino, 15 anos
AntesDepois
4 / 70 / 7
direito - 20 / esquerdo - 18direito - 11 / esquerdo - 14
38,7; 39,3; 37,3; 37,636,7; 36,2; 36,5; 36,6 6 meses Metimazol e
colírios
Paciente 2:Feminino, 15 anos
AntesDepois
3 / 7-
direito - 25 / esquerdo - 25-
38,5; 38; 37,5; 37,4- Perdeu seguimento Metimazol e
colírios
Paciente 3:Masculino, 61 anos
AntesDepois
4 / 7-
direito - 20 / esquerdo - 18-
39,3; 39,1; 38,3; 38,1- Perdeu seguimento
Metimazol,prednisona e
colírios
Paciente 4:Feminino, 30 anos
AntesDepois
3 / 70 / 7
direito - 14 / esquerdo - 12direito -12 / esquerdo - 11
38,2; 38,4; 38,9; 38,336,5; 36,7; 36,7; 36,9 6 meses Metimazol e
colírios
Paciente 5:Feminino, 30 anos
AntesDepois
4 / 70 / 7
direito - 19 / esquerdo - 22direito - 11 / esquerdo - 11
37,9; 38,6; 37,8; 38,236,3; 36,9; 36; 35,6 6 meses Colírios e
tireoidectomia
Paciente 6:Masculino, 56 anos
AntesDepois
4 / 72 / 7
direito - 20 / esquerdo - 24direito - 15 / esquerdo - 13
37,9; 37,9; 38; 3837,1; 36,7; 36,4; 36,5 12 meses
Metimazol,prednisona,colírios ecirurgia de
descompressãodas órbitas
Paciente 7:Masculino, 60 anos
AntesDepois
7 / 72 / 7
direito - 17 / esquerdo - 15direito - 15 / esquerdo - 12
38,8; 39,1; 37,8; 37,835,9; 35,7; 36,1; 36,3 12 meses
Cirurgia dedescompressãodas órbitas
Paciente 8:Masculino, 61 anos
AntesDepois
5 / 72 / 7
direito - 15 / esquerdo - 12direito - 13 / esquerdo - 12
37,9; 38,3; 37; 38,335,9; 36,3; 36,6; 35,1 12 meses
Metimazol,prednisona e
colírios
Paciente 9:Feminino, 53 anos
AntesDepois
3 / 7-
direito - 15 / esquerdo - 23-
36,6; 36; 38,1; 38- Perdeu seguimento Metimazol e
colírios
Paciente 10:Feminino, 68 anos
AntesDepois
5 / 72 / 7
direito - 22 / esquerdo - 20direito - 13 / esquerdo - 11
37,4; 38,5; 37,2; 38,336,3; 36,4; 35,4; 36,5 6 meses
Metimazol,metilprednisolona
e colírios
45
Paciente 11:Masculino, 53 anos
AntesDepois
5 / 75 / 7
direito - 20 / esquerdo - 24direito - 25 / esquerdo - 27
38,6; 38,6; 38,3; 38,336,9; 36,7; 37,3; 37,9 6 meses
Prednisona ecolírios
Paciente 12:Masculino, 39 anos
AntesDepois
4 / 71 / 7
direito - 21 / esquerdo - 19direito - 20 / esquerdo - 17
39,2; 40,1; 37,8; 38,535,9; 36,7; 36; 36,7 6 meses
Levotiroxina,prednisona e
colírios
46
6. Seleção de imagens
Figura 10: Paciente com oftalmopatia de Graves ativa
(Fonte: Autoria própria)
47
Figura 11: Paciente com oftalmopatia de Graves inativa
(Fonte: Autoria própria)
48
Figura 12: Paciente sem oftalmopatia de Graves
(Fonte: Autoria própria)
49
Figura 13: Indivíduo do grupo de controle.
(Fonte: Autoria própria)
50
Figura 14: Avaliação prospectiva de paciente com oftalmopatia de Graves ativa.
(Fonte: Autoria própria)
51
DISCUSSÃO
A OG resulta do aumento dos músculos extraoculares e da gordura
retrobulbar, levando a um aumento da pressão intraorbital. Como
consequência, a proptose e a redução da drenagem venosa resultam em
edema periorbital, edema conjuntival e hiperemia conjuntival, que são os sinais
clínicos clássicos da OG3,7,9.
Para um manejo clínico adequado, é essencial que a atividade e a
gravidade da OG sejam determinadas, pois, assim, a melhor terapia pode ser
escolhida para cada paciente8. Nos casos mais leves, com inflamação mínima,
os cuidados locais com colírio lubrificante podem ser suficientes. No entanto, a
OG ativa com inflamação moderada a grave necessita de tratamento anti-
inflamatório e imunomodulador imediato8,73.
Estabelecer o grau de inflamação e tratá-la adequadamente é a base do
tratamento da OG; e, para isso, os profissionais de saúde necessitam não só
de experiência clínica, mas também de ferramentas que auxiliem na
identificação dos sinais e dos sintomas mais característicos e graves26,27.
Embora as ferramentas clínicas disponíveis sejam amplamente utilizadas, são
bastante subjetivas e não expressam a gravidade de cada sinal e sintoma9-15.
O CAS é o escore mais utilizado na prática clínica, inclusive no nosso serviço;
no entanto, a avaliação de seus itens é relativamente subjetiva, pois atribui o
mesmo valor para cada sinal e sintoma apresentado, independentemente da
sua gravidade, além de não distinguir separadamente cada olho11,12.
Na busca por instrumentos mais objetivos e práticos, que pudessem ser
utilizados no dia a dia por qualquer profissional de saúde, a IRT aparece como
uma técnica bastante interessante para avaliar os pacientes com OG, já que a
inflamação é a base da fisiopatologia da doença ocular e o calor está
associado a ela19-21.
Apenas 3 estudos foram encontrados na literatura médica sobre o uso
da IRT na avaliação de pacientes com OG, sendo o primeiro realizado em 2008,
por Chang et al.19, e o segundo em 2010, por Shih et al.20 Ambos os estudos,
provenientes do mesmo grupo de pesquisadores, mostraram que a IRT,
combinada ao CAS, pode predizer melhor o resultado do uso da
52
metilprednisolona nos pacientes com OG ativa, além de ser útil no
acompanhamento desses pacientes, evidenciando uma diminuição na
temperatura ocular após a melhora da inflamação ocular. O estudo prospectivo
de Chang et al.19 avaliou apenas 11 pacientes com OG ativa e que foram
submetidos à pulsoterapia com metilprednisolona, porém, mesmo com
números menos robustos, chegaram às mesmas conclusões que o estudo de
Shih et al.20 2 anos após, com resultados mais robustos dos seus 46 pacientes
com OG ativa e que também receberam pulsoterapia com metilprednisolona.
No terceiro estudo mais recente, de Di Maria et al.21 compararam 5 novos
parâmetros térmicos oculares em 17 pacientes com doença ocular tireoidiana
ativa (CAS > 3/7) e 13 com doença inativa (CAS < 3). Eles também
encontraram temperaturas mais altas em pacientes com doença ocular ativa,
resultado semelhante ao dos estudos anteriores.
Neste estudo, comparamos as características clínicas com o escore
CAS e as temperaturas das carúnculas e pálpebras superiores em 3
populações distintas de pacientes com DG, de acordo com a presença ou não
da oftalmopatia, além do grupo de controle saudável. A decisão de incluir os
pacientes com DG e que não apresentavam alteração ocular clinicamente
aparente baseou-se em estudos prévios que evidenciaram alterações nas
imagens de ressonância magnética orbitária nesse grupo de indivíduos17,18,74.
Encontramos temperaturas mais altas entre os pacientes com oftalmopatia
ativa que se correlacionaram positivamente com a pontuação do CAS com
poder estatístico significativo. Embora tenham sido relatadas alterações
orbitárias em exames de imagem de pacientes sem oftalmopatia aparente74,
não foi encontrado diferença na temperatura quando comparamos os grupos
com oftalmopatia inativa, sem oftalmopatia e controles saudáveis,
provavelmente porque apresentavam discreto ou nenhum sinal de inflamação
orbitária.
Além da análise básica entre os grupos, dividimos os pacientes com
oftalmopatia inativa em CAS 0 e CAS 1-2 para verificar se havia alguma
diferença de temperatura entre aqueles que apresentavam qualquer grau de
inflamação orbitária e aqueles sem sinal inflamatório. Nós também não
encontramos nenhuma diferença, mostrando que a avaliação da temperatura
pode ser mais útil para pacientes com oftalmopatia ativa, uma vez que se
53
correlaciona muito bem com sinais mais evidentes de inflamação. Como
exemplo, podemos observar que pacientes com oftalmopatia ativa
apresentaram temperatura ocular mínima de 37oC e mediana de 38oC,
enquanto em pacientes com oftalmopatia inativa, sem oftalmopatia e indivíduos
do grupo de controle verificamos temperatura ocular mínima de 34oC e
mediana de 36oC. Esse fato mostra que a avaliação térmica per se poderia
indicar atividade inflamatória orbital.
Os pacientes que foram analisados prospectivamente apresentaram
diminuição da temperatura ocular após o tratamento utilizado para cada caso,
associada à melhora dos sinais de inflamação orbitária e sintomas; no entanto,
a comparação não resultou em diferença significativa, provavelmente devido ao
pequeno número de casos. Porém, mesmo sem apresentar diferença de
temperatura na análise prospectiva, o uso da IRT foi de grande ajuda no
acompanhamento dos pacientes, por ser um dispositivo portátil, de fácil manejo
e capaz de registrar imagens para posterior comparação.
Profissionais de saúde, especialmente endocrinologistas, podem
registrar imagens durante as várias avaliações e podem correlacionar sintomas
e CAS com a temperatura orbitária. A ideia não é substituir o escore clínico por
um dispositivo, mas sim dispor de uma ferramenta mais objetiva em associação
com a avaliação clássica rotineiramente utilizada e, assim, determinar o
acompanhamento mais adequado para cada paciente.
Quanto às limitações deste estudo, em primeiro lugar, a pequena
amostra de pacientes com oftalmopatia ativa e a análise de apenas 2 áreas em
cada olho (carúnculas e pálpebras superiores), em vez de 5 ou 6 áreas
térmicas como realizado em outros estudos. No entanto, as 2 áreas térmicas
analisadas permitiram a obtenção de resultado semelhante ao da análise em
múltiplas áreas, de modo mais prático e rápido. Outro ponto limitante se deve
ao fato de que não avaliamos a temperatura corporal, pois todos os indivíduos
eram provenientes do ambulatório e, aparentemente, não referiam ou
apresentavam evidência de doença aguda. Em contraste às limitações, nosso
estudo é o primeiro a analisar 3 populações distintas de pacientes com DG e
um grupo de controle composto por indivíduos eutireóideos saudáveis.
Em conclusão, demonstramos que a IRT em associação com o CAS foi
um excelente mecanismo de avaliação para pacientes com doença ocular ativa.
54
Além disso, o dispositivo IRT é uma ferramenta objetiva, simples e portátil que
pode ser acoplada a um smartphone, permitindo a comparação entre
temperaturas e imagens durante o acompanhamento.
55
CONCLUSÕES
O estudo da avaliação da temperatura ocular por termografia
infravermelha nos pacientes com oftalmopatia de Graves mostrou que:
IRT possibilitou a diferenciação entre a oftalmopatia com e sem
atividade inflamatória;
IRT apresentou uma boa correlação com a gravidade do CAS;
IRT foi útil no acompanhamento dos pacientes com oftalmopatia ativa;
IRT permitiu a comparação entre as temperaturas e as imagens
durante o acompanhamento; e
IRT é uma ferramenta objetiva, simples e portátil para a avaliação da
atividade inflamatória na oftalmopatia de Graves.
56
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os achados deste estudo reforçam os dados anteriormente
apresentados na literatura a respeito da diferença da temperatura ocular dos
pacientes que apresentam oftalmopatia de Graves ativa quando comparados
com os demais grupos e os indivíduos eutireoidianos do grupo de controle,
além de ressaltar a importância e a utilidade da termografia infravermelha na
avaliação desses pacientes.
Apesar da não existência de diferença entre as temperaturas oculares
dos pacientes com oftalmopatia ativa avaliados prospectivamente antes e após
o tratamento específico, o uso da termografia infravermelha auxiliou
consideravelmente no seguimento desses pacientes, possibilitando registrar
todas as temperaturas e fotos de cada avaliação. Assim,
para esclarecer a real utilidade da termografia infravermelha no seguimento
dos pacientes com oftalmopatia de Graves em atividade, seriam necessários
novos estudos prospectivos, com padronização do tratamento e do tempo de
reavaliação.
57
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ANEXOS
ANEXO 1: Folha de rosto e aprovação do CEP
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ANEXO 2: Parecer consubstanciado do CEP
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