Universo Visual (Edição 88)

universovisual.com.brOUTUBRO/NOVEMBRO 2015 | ano XIII | no 88 | Jobson Brasil

CAPAEncontro anual dos oftalmologistas brasileiros rene mais de 6 mil pessoas em Florianpolis. Saiba tudo o que aconteceu no XXXVIII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

INOVAONovos tratamentos

a laser melhoram a viso de pacientes com doenas graves da retina

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CONSELHO EDITORIAL 2015

Publisher & EditorFlavio Mendes Bitelman

Editora ExecutivaMarina Almeida

Editor ClnicoMarcos Pereira de vila

EDITORES COLABORADORES

Oftalmologia GeralNewton Kara JosRubens Belfort Jr.

AdministraoCludio ChavesCludio LottenbergMarinho Jorge ScarpiSamir Bechara

CatarataCarlos Eduardo ArietaEduardo SorianoMarcelo VenturaMiguel PadilhaPaulo Csar Fontes

Cirurgia RefrativaMauro CamposRenato Ambrsio Jr.Wallace ChamonWalton Nos

Crnea e Doenas ExternasAna Luisa Hfling-LimaDenise de FreitasHamilton MoreiraJos lvaro Pereira GomesJos Guilherme PecegoLuciene BarbosaPaulo DantasSrgio Kandelman

EstrabismoAna Teresa Ramos MoreiraCarlos Souza DiasClia NakanamiMauro Plut

GlaucomaAugusto Paranhos Jr.Homero Gusmo de AlmeidaMarcelo HatanakaPaulo Augusto de Arruda MelloRemo Susanna Jr.Vital P. Costa

Lentes de ContatoAdamo Lui NettoCsar LipenerCleusa Coral-GhanemEduardo MenezesNilo Holzchuh

Plstica e rbitaAntnio Augusto Velasco CruzEurpedes da Mota MouraHenrique KikutaPaulo Gis Manso

RefraoAderbal de Albuquerque AlvesHarley BicasMarco Rey de FariaMarcus Safady

RetinaJac LavinskyJuliana SallumMarcio NehemyMarcos vilaMichel Eid Farah NetoOswaldo Moura Brasil

TecnologiaPaulo Schor

UveteCludio SilveiraCristina MuccioliFernando Orfice

Jovens TalentosAlexandre Ventura Bruno FontesPaulo Augusto Mello FilhoPedro Carlos CarricondoRicardo HolzchuhSilvane Bigolin

Editora Marina AlmeidaDiretora de arte Ana Luiza VilelaGerentes comerciais e de marketing Claudia Toledo Pimenta e Silvia QueirogaGerente administrativa Juliana Vasconcelos

Colaboradores desta edio: Bruno de M. Cordeiro, Epaminondas Mendes Jnior, Fabio N. Kanadani e Nilson Lopes da Fonseca Jnior; Flvia Lo Bello, Jos Vital Monteiro e Sabrina Duran (texto); Antnio Palma (reviso).

Importante: A formatao e adequao dos anncios s regras da Anvisa so de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.

Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman

Redao, administrao, publicidade e correspondncia:Rua Cnego Eugnio Leite, 920 Pinheiros, So Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001Tel. (11) 3061-9025 Fax (11) 3898-1503 E-mail: [email protected]

Assinaturas: (11) 3971-4372Computer To Plate e Impresso: Ipsis Grfica e Editora S.A.

Tiragem: 16.000 exemplares

As opinies expressas nos artigos so de responsabilidade dos autores.

Nenhuma parte desta edio pode ser reproduzida sem a autorizao da Jobson Brasil.

A revista Universo Visual publicada sete vezes por ano pela Jobson Brasil Ltda., Rua Cnego Eugnio Leite, 920 Pinheiros, So Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001.

A Jobson Brasil Ltda. edita as revistas View, Universo Visual e Host&Travel by Auroraeco viagens.

Edio 88 ano XIII Outubro/Novembro de 2015

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editoriais

Edio 88 Outubro/Novembro 2015

Sumrio06 EntrevistaEleito como novo presidente do CBO, Homero Gusmo de Almeida fala sobre os planos para sua gesto

10 CapaSucesso absoluto! XXXVIII Congresso Brasileiro de Oftalmologia leva mais de seis mil pessoas a Santa Catarina

16 Gesto Medidas regulatrias e a transmisso de conhecimento na oftalmologia

20 Inovao Novas tcnicas de tratamento a laser em doenas da retina trazem esperana a pacientes

28 Em pauta Como tratar Vascularizao Fetal Persistente

36 GlaucomaH espao para o uso de anti-VEGF na cirurgia de glaucoma?

40 Lentes de contatoDerrubando os mitos sobre a radiao ultravioleta

46 Plstica ocular Ectrpio palpebral e formas de tratamento

50 Notcias e produtos

56 Eventos

64 Dicas da redao

65 Agenda

Com uma programao marcada pela inovao no formato de diversas atividades, a 38 edio do Congresso Brasileiro de Oftalmologia reuniu em Florianpolis mais de 6 mil pessoas, entre oftalmologistas, expositores da indstria farmacutica e acompanhantes. O nmero superlativo demonstra o quanto a oftalmologia brasileira caminha a passos largos em busca da excelncia e se abre cada vez mais a discusses sobre preveno e tratamento de doenas, inovaes e implementao de polticas pblicas para garantir maior acesso da populao

a tratamento oftalmolgico.Mas o caminho ainda longo. Segundo dados do censo oftalmolgico elaborado

pelo CBO em 2014, mais de um milho de brasileiros, hoje, so cegos, e outros quatro milhes tm deficincia visual. Ainda segundo o documento, dos 5.570 municpios do pas, apenas 848 oferecem atendimento oftalmolgico adequado populao. Esses e outros dados revelam uma desigualdade importante, tanto no acesso da populao ao tratamento oftalmolgico quanto na qualidade desse tratamento.

Ns da Universo Visual estivemos presentes em Florianpolis acompanhando tudo bem de perto. Aqui nesta edio, relatamos todos os detalhes. Assim, esperamos que nosso trabalho possa contribuir como ferramenta de conhecimento na luta de melhorar as condies da sade ocular da populao brasileira.

Boa leitura!

Flavio Mendes Bitelman Publisher [email protected]

Balano geral

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Caros colegas,

A disponibilidade de tecnologias embora parea ter se universalizado pelo acesso imediato ao conhecimento sofre restries legais especficas de cada pas atravs de seus rgos regulatrios como a ANVISA no Brasil e o FDA nos EUA. O artigo sobre o tema destaca o papel fundamental, na viabilizao do uso das tecnologias, das sociedades multinacionais como a PAAO presidida at recentemente pela Professora Ana Lusa Hofling-Lima.

O combate cegueira tem tido grandes vitrias com o uso do laser no tratamento das doenas retina h vrias dcadas. Nos de-poimentos de trs professores brasileiros de grande destaque internacional, pioneiros nos ltimos anos nas novas tecnologias, podemos ver que os novos equipamentos (e suas novas siglas!), ampliaram as indicaes e melhoraram os resultados da laserterapia tradicional.

O ectrpio palpebral e a cirurgia do glaucoma aparecem com grande frequncia no dia a dia do consultrio. As tcnicas corretivas utilizadas pelo oftalmologista especialista em oculoplstica possibilitam a combinao da esttica e da funo. O uso dos anti-VEGF na cirurgia do glaucoma parece ter resultados animadores conforme demostrado em levantamento recente de resultados no Brasil.

Excelente entrevista do presidente do CBO recm-eleito, professor Homero Gusmo de Almeida, mostrando as conquistas e os desafios da nossa especialidade. As suas metas e planos so grandiosos e sob sua clarividncia, liderana, e capaci-dade realizadora a oftalmologia brasileira, unida ao seu redor, alcanar grandes vitrias e avanos. Amigo Homero, conte com todos oftalmologistas brasileiros.

Boa leitura a todos!

Marcos vila Editor Clnico

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6 universovisual OUTUBRO/NOVEMBRO 2015

entrevista Homero Gusmo de Almeida

O novo presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), eleito no incio de se-tembro no XXXVIII Congresso Brasieliro de Oftalmologia, Homero Gusmo de Almeida, formou-se em Medicina em 1970 na Univer-sidade Federal de Minas Gerais (UFMG), onde tambm fez a especializao em Oftalmologia (1974) e doutorado (1977), no servio ento dirigido pelo legendrio Hilton Rocha. No mesmo ano foi para Londres como bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) para o Curso de Ps-Doutoramento no Moorfields Eye Hospital (1977-1979).

De volta ao Brasil, foi o chefe do Departamento de Glaucoma do Instituto Hilton Rocha de 1979 a 1992, onde foi um dos fundadores e presidente da Associao Mdica do Instituto Hilton Rocha (1980/82). Professor Adjunto da Clnica Oftalmolgica UFMG desde 1983. Foi fundador (1981) e segundo presidente da Sociedade Brasileira de Glaucoma (1983-1985) e tambm foi presidente da So-ciedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares (2004-2006). Desde janeiro de 1992 diretor do Instituto de Olhos de Belo Horizonte, instituio que idealizou e construiu juntamente com seus scios Cleber Godinho e Elisabeto Ribeiro Gonalves e, entre outros cargos que ocupou no CBO, foi vice-presidente da entidade em duas ocasies: 1995-1997 e 2007-2009.

Nesta entrevista, o tambm ex-editor clnico desta revista, Gusmo de Almeida, fala de seus planos para dirigir a entidade mxima da oftalmologia brasileira nos prximos dois anos.

Novo presidente do CBO. Primeiras palavras...JOS VITAL MONTEIRO

Homero Gusmo de AlmeidaDi

vulg

ao

Universo Visual - Quais os principais objetivos da sua gesto na Presidncia do CBO?

Homero Gusmo de Almeida - O CBO e ser sempre um desafio. Agora, mais do que nunca em face das turbulncias na poltica e na economia do pas. E temos que combater o insistente fantasma que assom-bra o exerccio da nossa profisso, a legalizao da op-tometria no mdica!

As interfaces de atuao do CBO so vrias e todas merecem constante ateno e aprimoramento. Dizem que administrar priorizar e obviamente teremos prio-ridades na nossa gesto. E a primeira delas fortalecer

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o relacionamento do CBO com as Sociedades Estaduais de Oftalmologia. O oftalmologista o nosso personagem principal e as sociedades esto muito mais prximas dele do que o CBO. Neste processo, vamos disponibili-zar apoio para uma melhor percepo da populao em geral da importncia do trabalho mdico no cuidado do nosso sentido mais valioso: a viso. Esclarecer que esse cuidado vai muito alm da receita de um par de cu-los! Ao mesmo tempo vamos dar suporte jurdico ao criar uma rede que tenha conexo contnua com as sociedades em busca de uma uniformidade e rapidez s necessidades dos colegas nesta rea. Tudo cen-tralizado numa coordenao nica - o Departamento Jurdico do CBO. Mais: estamos criando um Ncleo de Apoio de Ensino em Oftalmolo-gia (NAEO), que disponibilizar pro-fissionais/professores itinerantes, que iro aos Estados/Cidades/Ser-vios para repassar conhecimento e experincia, segundo critrios rgidos de necessidades. Isto se tor-na especialmente importante em face da expanso e criao recente de novos Cursos de Especializao. A qualidade o ativo mais precioso do CBO. E ela bem-vinda sob os mais diversos olhares: sem dvida, em primeiro lugar, est o paciente! Em segundo, ns: o que nos dife-rencia de invasores. Em terceiro, o principal beneficiado est o governo, embora ele no se d conta disto: o trabalho mdico de qualidade inferior (para dizer o mnimo) significa novas consultas, novos retornos, novas cirurgias, sequelas e, no raramente, invalidez e cegueira!

Universo Visual - Seu antecessor, Milton Ruiz Al-ves, teve como ponto central de sua gesto o Projeto Mais Acesso Sade Ocular, cuja base a insero da assistncia oftalmolgica na ateno primria do SUS. Como resultado mais palpvel, houve a assina-tura de convnio com o Ministrio da Sade pelo qual o CBO se responsabilizar por um curso sobre sa-de ocular para mdicos de Sade da Famlia. Haver continuidade nos dois, projeto e programa?

Homero Gusmo de Almeida - O professor Mil-

ton Ruiz Alves fez um trabalho primoroso frente do CBO. Foi responsvel por substancial ampliao dos cursos de especializao para atender principalmen-te s necessidades regionais deste nosso enorme pas. Elaborou um plano ambicioso para aprimorar a ateno oftalmolgica bsica populao! Nada mirabolante, mas mesmo assim, com todas as dificuldades frente burocracia e miopia governamental, conseguiu elaborar um programa de capacitao` do mdico da ateno bsica em reas de vazio assistencial, nas regies Nor-te e Nordeste. Este programa encontra-se em fase de

execuo... e aguarda agora as mudanas que se processaro com o novo ministro! Sem d-vida daremos continuidade aos programas em andamento, no h por que ser de outra maneira. Mas eu convido todos os colegas a uma reflexo: se corresponder-mos s necessidades do governo, que legitimamente consiste em atender populao brasileira no segmento mais desassistido, que a consulta bsica com refrao e prescrio de culos, estare-mos sinalizando que o mdico oftalmologista capaz de cobrir as necessidades da populao. A desassistncia promovida pelo Sistema nico de Sade a porta de entrada de solues paliativas,

equivocadas e eleitoreiras! Aqui a porta de entrada de profissionais no mdicos. Mas, curiosamente, nos sen-timos muito vontade: a proteo ao exerccio da nossa profisso coincide com um atendimento de qualidade populao brasileira: nada mais hipocrtico e nobre que essa natural vocao do mdico (sem ironia!)!

Universo Visual - Seu antecessor tambm creden-ciou vrios cursos de especializao em oftalmologia e realizou duas edies do Exame de Suficincia dire-cionado aos mdicos que exerciam oftalmologia sem ter passado por residncia/especializao. Tal polti-ca ser mantida?

Homero Gusmo de Almeida - J abordamos al-guns aspectos desta sua pergunta. No h por que negar a colegas que no tiveram a especializao for-

A qualidade o ativo mais precioso

do CBO. E ela bem-vinda sob os mais

diversos olhares: sem dvida,

em primeiro lugar, est o paciente!


entrevista Homero Gusmo de Almeida


mal o acesso qualificao e acreditao junto ao CBO. Apenas manteremos o rigor necessrio para atender ao quesito qualidade: o selo inegocivel do CBO!

Universo Visual - Como pretende enfrentar os de-safios do universo da Sade Suplementar?

Homero Gusmo de Almeida - As gestes anterio-res j fizeram um belo trabalho, por intermdio da in-corporao da Federao das Cooperativas Estaduais de Servios Administrativos em Oftalmologia (FeCOOESO), que construiu um ncleo dinmico, respeitado e eficien-te de negociao com os agentes da Sade Complemen-tar. Hoje a Comisso de Sade Suplementar (CSS-CBO) tem um papel fundamental no relacionamento mdico/clnicas/prestadores de servio! A medicina evolui cele-remente, e os custos tambm! Tudo isso exige negocia-o e vigilncia constantes. um balco de negcios! Mas sem jamais perder de vista que h um item inego-civel: a viso dos nossos pacientes!

Universo Visual - Os congressos do CBO passaram por vrias mudanas. Este movimento ser mantido?

Homero Gusmo de Almeida - Mudanas, inova-es so sempre bem-vindas. As inovaes que aconte-ceram no ltimo congresso em Florianpolis parece que foram um sucesso! Vamos analisar o retorno, mas no temos dvida, em qualquer circunstncia inovao o caminho.

Universo Visual - Palavras finais?Homero Gusmo de Almeida - H um aspecto que

gostaria de abordar: todos os oftalmologistas brasileiros esto associados ao CBO? Infelizmente, no! Muitos co-legas no se do conta de que o CBO o nosso Coletivo! Nada somos sozinhos! E o CBO, lamentavelmente, s lembrado quando uma necessidade individual se apre-senta! comum o comentrio de que o CBO ausente e nada ou quase nada faz por ns! Sabemos que no assim, basta olharmos o passado do CBO, em qualquer perspectiva temporal que escolhamos: cursos de espe-cializao, congressos, proteo profissional e quanta coisa mais! Mas desafios, novos e velhos, esto a vis-ta de todos, a exigirem ateno permanente e cuidados permanentes do nosso Conselho. Agora, a participao e o envolvimento de todos so necessrios, indispensveis mesmo. Mas vejam vocs, o CBO importante at mes-mo para os colegas que no so associados: muito dos aguerridos colegas que se fazem presentes com cidas

exigncias ao CBO nas redes sociais no so associados! Lembrando que eu no sou presidente, mas estou presi-dente do CBO, vou parafrasear aqui um chamamento de John F. Kennedy aos americanos: antes de perguntar o que o CBO est fazendo por ns, devemos perguntar o que podemos fazer pelo CBO! Isso resume perfeio o que dissemos h pouco: a eficincia do CBO depende da ativa participao de cada um de ns! Dentro do contex-to, quero publicar aqui uma transcrio livre e inspira-da que nosso colega Elisabeto Ribeiro Gonalves (alis, ex-presidente do CBO) fez do texto do pastor luterano alemo Martin Niemller, inspirado em poema de Vladi-mir Maiakovski:

O ELOGIO DA OMISSO

Primeiro, levaram os comunistas...Pensei: justo, so uns arrivistas!

Depois foi a vez dos estudantesMas isso fui h muito tempo antes...

Dias aps os padres, os operrios,Artesos e agitadores vrios.

Mas nada disso me alcana:Sempre me agachei ao zunir da lana.

Enfim, o mdico, o artista, o advogado,Que ousavam pensar: algo deve ser mudado!

Continuei quieto, fugindo ao precipcio,Pois s trabalhar e calar so o meu ofcio.

Um dia me levaram, sombrios, sem alarde:E s ento me dei conta... mas j era tarde!



capa

E ntre os dias 2 e 5 de setembro, o centro da ci-dade de Florianpolis (SC) foi tomado por uma multido de mais de seis mil pessoas, vindas de vrias cidades do Brasil e de outros pases para o XXXVIII Congresso Brasileiro de Oftalmologia. Entre o pblico participante do evento estavam mais de quatro mil oftalmologistas, residentes, professores e estu-dantes de medicina, mais de 200 acompanhantes, 1.392 ex-positores da indstria farmacutica e mais de 400 pessoas integrantes de grupos de trabalho. Realizado no CentroSul, centro de convenes localizado no centro da cidade, o congresso fez com que os hotis da regio, assim como os restaurantes e txis ficassem disputados. Foi uma das maiores edies do evento, segundo seus organizadores.

Com uma programao marcada pela inovao no for-mato de diversas atividades, a 38 edio do congresso levou aos participantes discusses sobre preveno e trata-mento de doenas oftalmolgicas, inovaes tecnolgicas, tcnicas cirrgicas e implementao de polticas pblicas para garantir maior acesso da populao a tratamento oftalmolgico.

FUNDAMENTOS DA OFTALMOLOGIAEmbora a programao oficial do congresso tenha co-

meado no dia 2 de setembro, as atividades de formao

tiveram incio um dia antes, com o curso Fundamentos da Oftalmologia. Atividade indita no histrico de con-gressos do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), o curso abordou 12 subespecialidades, divididas em 21 mdulos com 1h45 de durao cada um: oncologia ocular, catarata, crnea, estrabismo, cirurgia refrati-va, refrao, retina, uvetes/Aids, rbita, propedutica, glaucoma e neuro-oftalmologia.

Ao tornarem o curso independente do evento, os or-ganizadores procuraram facilitar a vida do congressista e otimizar a programao cientfica. O curso Fundamentos da Oftalmologia, ao concentrar a transmisso dos conhe-cimentos bsicos das vrias subespecialidades em uma atividade paralela ao evento, abre ao mdico oftalmo-logista a alternativa de aproveitar melhor seu tempo e aos organizadores do congresso a possibilidade de ra-cionalizar a programao cientfica de modo indito, explicou o coordenador da atividade, Paulo Augusto de Arruda Mello.

Alguns dos temas discutidos foram as ceratouvetes herpticas, sfilis, retinites virais, toxocarase e uvetes infecciosas na subespecialidade uvetes; diferentes tipos de obstruo de vias lacrimais, celulite orbitria e trau-ma orbitrio na subespecialidade rbita; e diagnstico e tratamento dos tumores mais importantes em superfcie

Evento contou com inovaes na grade cientfica para garantir maior dinamismo e interatividade entre congressistas e palestrantes

Congresso Brasileiro de Oftalmologia leva mais de seis mil pessoas a Santa Catarina

SABRINA DURAN

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ocular, tumores malignos das plpebras, tumores uveais, tumores da retina e da rbita na subespe-cialidade oncologia.

PROGRAMAS DE TVOutras duas inovaes na grade cientfica que

lotaram as salas onde aconteceram foram as compe-ties Retina Jeopardy e Clnica do Dr. House, ambas inspiradas em programas de TV norte-americanos.

A primeira, baseada na gincana de perguntas e respostas Jeopardy, bastante popular nos Estados Unidos, garantiu pelo menos uma hora de ateno (e tenso competitiva) entre participantes do jogo e plateia. A competio tinha como objetivo apre-sentar questes relacionadas a aspectos clnicos das doenas de retina que deveriam ser respondidas pe-los membros dos quatro times participantes. O apre-sentador e comentador do jogo, Professor Willian Mieler, da Universidade de Illinois (EUA), dava uma breve descrio da doena, apresentava imagens e aguardava o sinal do grupo que primeiro apertasse o boto para responder.

O jogo demorou alguns minutos at engatar as regras da competio no so muito familiares ao pblico brasileiro. Mas uma vez compreendida, a

Acima, eleito por chapa nica, Homero Gusmo de Almeida o novo presidente

do CBO. Abaixo, Ayrton Roberto Branco Ramos e Joo Luiz Lobo Ferreira,

presidentes do congresso, comemoram o sucesso do evento.

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capacapa


Cada grupo tinha um tempo controlado de quatro minutos para fazer a anamnese. Em seguida, o grupo tinha acesso a alguns slides que resumiam o exame oftalmolgico bsico do paciente. Para completar a investigao, os especialistas tinham direito a pedir outros dois exames complementares, que podiam ou no estar disponveis para consulta naquele momento. Os casos no eram bvios e causaram muitas dvidas nos participantes tanto nos competidores quanto na plateia, que comentava as perguntas feitas, as respostas dadas pelos pacientes-atores e os resultados dos exames apresentados, cogitando possveis diagnsticos. Ao todo foram apresentados quatro casos. Os mais difceis de serem diagnosticados foram uma coroidite tuberculosa em uma paciente de 43 anos e a sndrome de Irvine-Gass em um paciente de 60 anos.

A ideia das gincanas, alm de atividades cientficas feitas em formato de entrevistas e Roda Viva, foi pensada pelos organizadores do evento para garantir dinamismo e maior interao entre participantes e moderadores das atividades.

CATARATA E AULA MAGNAComo j tradio no evento anual, o lanamento do

livro com o tema do congresso foi tambm um dos mais concorridos dos quatro dias. Coordenado pelos relatores Marco Antnio Rey de Faria e Walton Nos, e com apoio cientfico de Paulo Augusto de Arruda Mello, o livro Ca-tarata traz 124 captulos divididos ao longo de mais de 637 pginas e organizados em oito grandes temas: Bsico, Diretriz de tratamento de catarata, Tcnicas, Complica-es, Doenas associadas e cirurgias combinadas, Casos especiais, Novas tecnologias no pr-operatrio, no periope-ratrio e no ps-operatrio e Enquete sobre catarata. O captulo Tcnicas traz 10 DVDs das cirurgias, complicaes e aparelhos evidenciados na obra.

Em sua apresentao, Rey de Faria fez um agradecimen-to especial aos mais de 300 colaboradores, que fizeram esta grande doao oftalmologia brasileira. Segundo o relator, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) pre-tende atualizar o livro pelo menos a cada dois anos.

Walton Nos focou sua breve apresentao tambm no agradecimento aos especialistas pelo trabalho incrvel que realizaram na publicao. J Paulo Augusto de Arruda Mello, que alm de apoiador cientfico foi tambm autor de captulo, ressaltou que a importncia na busca pela inova-o e pioneirismo deve estar acompanhada por prudncia. Para isso preciso buscar evidncia, e por isso que no h espao para achismos.

O lanamento do livro foi seguido pela aula magna com o

Acima, coordenado pelos relatores Marco Antnio Rey de Faria e Walton Nos, e com apoio cientfico de

Paulo Augusto de Arruda Mello, o livro Catarata traz 124 captulos divididos ao longo de mais de

637 pginas e organizados em oito grandes temas.Abaixo, Adamo Lui Neto e colegas durante

a eleio do novo presidente do CBO.

disputa fluiu. As questes tratavam dos mais diversos te-mas: sndrome de Kearns-Sayre, neurorretinopatia macular aguda, placas de Kyrieleis, coroidite por Cryptococcus, vrus West Nile, nocardiose, doena de Gaucher, entre outros, que Mieler comentava brevemente acrescentando suas prprias consideraes.

J a gincana Clnica do Dr. House conseguiu atrair ainda mais pblico do que sua semelhante Retina Jeopardy. As cadeiras no foram suficientes, e dezenas de congressistas tiveram que se sentar no cho ou permanecer em p ao longo da atividade. Inspirada na srie de TV americana House, os participantes da competio viveram momen-tos dignos do protagonista da srie, que sempre se v s voltas com a soluo de casos mdicos nada bvios. Quatro grupos, de trs pessoas cada, precisavam dar o diagnstico dos pacientes interpretados por atrizes e atores contrata-dos. Todos os casos apresentados eram reais, e os atores e atrizes ensaiaram para reproduzir as respostas dadas pelos pacientes aos mdicos que os atenderam um dia.

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capa

tema Catarata: o que h de verdade nas novas tecnologias, proferida por Rey de Faria. O especialista foi enftico ao falar da doena como a principal causa de cegueira revers-vel, atingindo cerca de 40% da populao mundial. Temos cerca de 600 mil novos pacientes ao ano no Brasil. Enquanto no h tratamento clnico para a catarata, todo tratamen-to cirrgico, disse o oftalmologista, que professor do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e foi presidente da Sociedade Bra-sileira de Cirurgia de Catarata e Implantes Intraoculares de 2008 a 2010 e presidente do CBO de 2011 a 2013.

E foi justamente sobre a eficcia de certas tecnologias que ele falou por cerca de 40 minutos para uma plateia lotada. Rey de Faria estimou que ele mesmo, aos 63 anos, poderia ser, em breve, um candidato cirurgia de cata-rata. Como eu gostaria que fosse feita esta cirurgia em mim?, questionou-se. As incises eu gostaria que fossem mnimas, num lugar bem planejado e localizado. Gostaria que a capsulorhexis ficasse centrada, circular, que a borda da lente fosse resistente. Gostaria que fosse usada a menor quantidade de energia ultrassnica possvel, e ter a menor refrao residual e menor risco possvel.

Com este roteiro de uma boa cirurgia apresentado, e considerando que o astigmatismo o grande inimigo do oftalmologista no resultado final da cirurgia de catarata, Rey de Faria discutiu a eficcia de alguns aparelhos para marcao de eixo. O problema a ser solucionado : que grau de astigmatismo temos que corrigir, e em que eixo? Na apresentao feita pelo especialista, diferentes apa-relhos deram medies de eixo diferentes para o mesmo olho. Alm do conforto para o paciente, o aparelho pre-cisa garantir preciso para o desempenho do cirurgio, disse o especialista.

Ele citou a chegada recente ao mercado norte-ame-ricano de novos equipamentos que fazem biometria in-traoperatria. Eles fazem aberrometria e refrao durante a cirurgia. Voc pode, com isso, planejar antes a cirurgia. Os equipamentos tm algumas limitaes, mas pelo que vi em aulas ainda no utilizei , so interessantes. H tra-balhos independentes que mostram a acurcia da cirurgia com esses novos equipamentos, relatou o oftalmologista.

Como tema final de sua aula magna, Rey de Faria falou do laser de femtossegundo, que apareceu na ltima dca-da. Um tema polmico, pontuou. Ele apresentou alguns estudos sobre o equipamento e estabeleceu achados co-muns das pesquisas:l a cirurgia auxiliada pelo femto diminui o uso de energia

ultrassnica;

Acima, durante cerimnia de abertura, o CBO assinou um acordo de cooperao tcnica com o

Ministrio da Sade para qualificar profissionais mdicos da Ateno Bsica em assuntos relacionados

sade ocular. Abaixo, associados do CBO votam para eleger o novo presidente da entidade.

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l no h diferena entre femto e faco convencional rela-tiva a perda endotelial, reduo do edema de crnea e qualidade da capsulorhexis;

l a segurana entre os dois mtodos semelhante;l so necessrios mais estudos randomizados, contro-

lados, com nmero de pacientes maior e com maior tempo de acompanhamento para se ter uma concluso melhor;

l o preo do espao necessrio limita o uso do novo equi-pamento.O oftalmologista terminou sua apresentao dizendo

que a evoluo tecnolgica precisa ser constante para me-lhorar o nosso desempenho, mas necessrio que tambm exista uma reduo de custo para o cirurgio.

ATENO POPULAOSegundo dados do censo oftalmolgico elaborado pelo

CBO em 2014, mais de um milho de brasileiros, hoje, so cegos, e outros quatro milhes tm deficincia visual. Ain-da segundo o documento, dos 5.570 municpios do pas, apenas 848 oferecem atendimento oftalmolgico ade-quado populao; do total de especialistas que prestam atendimento, 57% esto na Regio Sudeste do pas para efeitos comparativos, enquanto h um especialista para cada 8.601 habitantes na Regio Sudeste, na Regio Norte h um oftalmologista para cada 30.491 habitantes. Esses e outros dados revelam uma desigualdade importante,

tanto no acesso da populao ao tratamento oftalmol-gico quanto na qualidade desse tratamento.

Como medida prtica para enfrentar esse quadro, o CBO, durante esta edio do congresso, assinou um acor-do de cooperao tcnica com o Ministrio da Sade para qualificar profissionais mdicos da Ateno Bsica em assuntos relacionados sade ocular. De acordo com a assessoria do CBO, o convnio vai capacitar os mdicos para atendimentos oftalmolgicos, principalmente em regies de vazios assistenciais.

A assinatura do convnio fez eco fala, na cerimnia de abertura, do presidente do CBO, Milton Ruiz Alves. Ele ressaltou que nos 74 anos de vida do conselho, os objeti-vos continuavam sendo os mesmos a dar direo e fora aos trabalhos da entidade: defender e melhorar a sade da populao e seu acesso assistncia oftalmolgica, representar a oftalmologia brasileira e contribuir para o exerccio tico da profisso.

Ayrton Ramos, presidente da XXXVIII edio do con-gresso, na mesma ocasio ressaltou que apesar do pro-fundo avano tecnolgico na oftalmologia, com implantes de lentes intraoculares, faco, vitrectomia, novas drogas e exames para melhor diagnstico e tratamento, estes avanos esto acessveis a apenas uma pequena parce-la da populao. Ramos estimulou os especialistas ali presentes a buscarem cada vez mais o atendimento s populaes vulnerveis.

Oftalmologistas lotaram as salas de aula, e fizeram desta edio uma das maiores da histria do CBO.

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gesto

Experincias compartilhadasA transmisso do conhecimento na oftalmologia j no mais avenida de mo nica

interessante observar como medidas regulat-rias dos diferentes pases produzem efeitos no desenvolvimento da cincia e da prtica oftal-molgicas. No Congresso Pan-Americano ficou evidente que as diferenas nas legislaes dos EUA, do Brasil e dos demais pases participantes fazem com que determinados pontos tenham desenvolvimento notvel em alguns pases e estejam praticamente estag-nados em outros.

A observao de Ana Lusa Hofling-Lima, ex-presidente da Associao Pan-Americana de Oftalmologia (APAO) sobre um dos aspectos do ltimo Congresso Pan-Americano de Of-talmologia, realizado em agosto, em Bogot (Colmbia). De acordo com ela, no multinacional congresso promovido pela APAO ficou evidente que existem desigualdades inusitadas no desenvolvimento cientfico e tecnolgico em diversas reas. Desta forma, torna-se cada vez mais comum que os mdicos oftalmologistas dos pases que classicamente comandavam o avano da medicina com novos procedi-mentos ou tratamentos tenham que obter conhecimentos sobre procedimentos que em seus respectivos pases no

JOS VITAL MONTEIRO

ANA LUSA HOLFING LIMA: Sempre que um procedimento novo introduzido, principalmente envolvendo novas tecnologias, existe o processo de aprimoramento dos equipamentos. No caso do laser em cirurgias de catarata, so vrios equipamentos de diferentes fabricantes com caractersticas distintas.

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so autorizados com os colegas de pases que, embora tenham recursos menores, tm legislaes que permitem a realizao, e o consequente acmulo do conhecimento e da massa crtica, desses mesmos procedimentos.

Um dos exemplos mais atuais desta situao o caso do cross-linking do colgeno da crnea, que ainda no foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e que, portanto, pouco conhecido na prtica pelos mdicos oftalmologistas norte-americanos que, por isto, assistiram com muita ateno s apresentaes que seus colegas brasileiros, argentinos, colombianos e europeus fizeram em Bogot sobre o tema. A literatura sobre o as-sunto vasta e informaes histricas so importantes.

Ana Lusa lembra que a tcnica do cross-linking do colgeno da crnea foi desenvolvida por pesquisadores de Dresden (Alemanha) na primeira dcada do sculo e vem sendo divulgada desde 2003 na comunidade mdica. A tcnica modifica as ligaes das fibras de colgeno da crnea e favorece o enrijecimento do tecido, de tal forma que as modificaes progressivas da curvatura da crnea, caractersticas do ceratocone, possam ser interrompidas.

Este procedimento modificou completamente a evoluo do tratamento do ceratocone. No passado, cabia ao mdico oftalmologista acompanhar a evoluo da doena at o momento em que o transplante de crnea fosse indicado, ao passo que atualmente a interrupo da evoluo das alteraes corneanas favorece a reabilitao visual dos pacientes afetados muito antes que elas se tornem graves. A oftalmologista ressalta tambm que os estudos sobre evoluo e anlise das complicaes do procedimento so muito bem documentados em diferentes comunidades oftalmolgicas e que em Bogot ficou demonstrado que

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a experincia de vrios pases latino-americanos muito parecida com a existente na Europa, onde o cross-linking feito em larga escala.

A experincia europeia grande, a latino-americana em geral e a brasileira em particular razovel e a norte--americana, pequena, afirma a oftalmologista.

MEDICAES COMBINADASAs medicaes combinadas na oftalmologia so impor-

tantes em duas situaes: na associao de antibiticos com corticoides e na combinao de drogas hipotensoras oculares para uso crnico e controle do glaucoma.

Ana Lusa informa que a FDA aprova duas combina-es voltadas para o controle do glaucoma: o Combigan (timolol com brimonidina 0,2) e Cosopt (timolol com dor-zolamida), mas que ainda no aprovou a combinao de medicamentos anlogos de prostaglandina com outras drogas hipotensoras, que j existem no Brasil e em outros pases. Informa tambm que o Cosopt aprovado nos EUA no contm conservante, alternativa inexistente no Brasil.

Afirma que o fenmeno social de envelhecimento da populao traz modificaes da incidncia de doenas crnicas como o glaucoma e a catarata. As medicaes combinadas atendem necessidade de melhorar a adeso dos pacientes aos tratamentos prolongados e sua validao sempre esteve ligada s provas de que as combinaes tivessem estabilidade e que a ao fosse idntica ao uso isolado das drogas. Depois de assegurados tais aspectos, o prximo passo seria garantir a segurana das medicaes combinadas, passos que em alguns pases so dados mais rapidamente do que em outros.

Os estudos sobre a qualidade de vida dos pacientes comprovam a necessidade da disponibilizao desses medicamentos para a populao. Provavelmente, a consa-grao do tratamento combinado em vrios pases leve as agncias reguladoras dos vrios pases a reverem posies em casos isolados e a uniformizarem o registro e a auto-rizao desse tipo de medicao por todo o continente. Temos que levar em considerao que a terapia trplice (timolol, brimonidina e dorzolamida), que aprovada no Mxico, Bolvia e outros pases, no existe nos EUA nem no Brasil, declarou.

Outro exemplo que a ex-presidente da APAO cita de de-fasagem entre as legislaes brasileira e norte-americana relacionada com procedimentos oftalmolgicos o caso da cromovitrectomia (uso de corantes nas cirurgias da retina) na qual, segundo ela, os brasileiros so inovado-res, enquanto os norte-americanos muito conservadores,

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principalmente pela pouca disponibilidade de corantes que podem ser utilizados naquele pas.

A especialista tambm afirma que houve o caso do uso do laser na cirurgia de catarata, s que desta vez com o sinal invertido: enquanto nos EUA o procedimento foi aprovado com relativa rapidez pela FDA, no Brasil a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) foi bastante cautelosa e sua autorizao demorou mais do que os mdicos oftal-mologistas interessados esperavam.

Para Ana Lusa, a cirurgia de catarata com a utilizao de laser em algumas de suas etapas uma realidade que faz parte da evoluo da tecnologia e da prpria cincia. Ressalta, entretanto, que a cirurgia sem a utilizao do laser consagrada e que os dados acumulados at o momento no permitem criar expectativas de que haja diferena de qualidade entre os resultados apresentados pelas duas formas da cirurgia.

Esclareceu que sempre que um procedimento novo introduzido, principalmente envolvendo novas tecnologias, existe o processo de aprimoramento dos equipamentos. No caso do laser em cirurgias de catarata, so vrios equi-pamentos de diferentes fabricantes com caractersticas distintas. Assim sendo, o atraso da ANVISA na autorizao permitiu que os equipamentos aprovados para uso no Brasil j fossem de uma gerao mais moderna, o que aumentou a segurana em sua utilizao em relao s mquinas da gerao tecnolgica anterior, mesmo ressaltando que isto no implique a transformao da utilizao do laser na alternativa por excelncia para a cirurgia de catarata.

O Congresso Pan-Americano de Oftalmologia foi uma grande festa cientfica envolvendo vrias naes. As diferen-as foram evidenciadas, assim como as semelhanas. Nos antigos congressos pan-americanos, vamos com grande frequncia os latino-americanos aprendendo e os norte--americanos ensinando, tal era a defasagem na oftalmologia dos pases. Em Bogot no foi bem assim. Ainda existe a possibilidade norte-americana de desenvolvimento e custeio de pesquisas em muitas reas, mas em outras no, num saudvel processo pelo qual a Associao Pan-Americana de Oftalmologia tambm tem parte de responsabilidade. Acredito que as diferentes realidades nacionais nunca se-ro totalmente homogeneizadas no continente, mas a rica troca de experincias que vimos em Bogot e que veremos cada vez mais nos eventos pan-americanos mostra que a transmisso do conhecimento na oftalmologia j no mais avenida de mo nica. E todos estamos orgulhosos por participar desta realidade, concluiu a oftalmologista, ex-presidente da APAO (2013-2015).

A cirurgia de catarata com a utilizao de laser em algumas de suas etapas uma realidade que faz parte da evoluo da tecnologia e da prpria cincia.

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inovao

E ntre as principais doenas da retina est a retinopatia diabtica, que atinge cerca de 5% a 6% da populao brasileira. Existem cerca de 15 a 20 milhes de pacientes diabticos no pas; desses, quatro milhes de indivduos (30%) so portadores de retinopatia diabtica. Outra doen-a da retina de alta prevalncia a degenerao macular relacionada idade (DMRI), que acomete cerca de 20% a 35% da populao acima de 60 anos de idade.

Outras patologias da retina mais frequentes so o edema de mcula diabtica (EMD), com prevalncia global de 21 milhes de pessoas, e a ocluso venosa da retina (prevalncia global de 16 milhes). Um dado importante que a prevalncia dessas doenas est associada com o aumento da idade. Estima-se que a populao com mais de 60 anos de idade deva dobrar ate 2030, o que resultar em aumento dessas doenas. Dessa maneira, consultas peridicas com o oftalmolo-gista tornam-se imprescindveis a partir dos 40 anos, orienta Jos Augusto Cardillo, oftalmologista do Servio de Retina e Vtreo da USP de Ribeiro Preto e do Servio de Farmacologia Ocular da UNIFESP-EPM.

Sabe-se que 8% dos casos de cegueira so conse-

quentes retinopatia diabtica e cerca de 10% dos casos de cegueira legal, ou seja, viso pior do que 20/200 em ambos os olhos, so em decorrncia da DMRI, diz o pro-fessor livre-docente de Oftalmologia, Cirurgia de Retina e Vtreo da Universidade Federal de So Paulo, Mauricio Maia, diretor do Servio de Cirurgia Vitreorretiniana do Instituto Brasileiro de Combate Cegueira de Assis e Presidente Prudente, SP, ressaltando que a retinopatia diabtica deve ser prevenida com o controle rigoroso do diabetes. Mas sabe-se que tal controle muito difcil em nosso pas, pois cerca de metade de nossa populao nem sabe que portadora de diabetes, afirma.

Em relao s modalidades existentes para o trata-mento dessas doenas, Daniel Lavinsky, professor de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, esclarece que atualmente se utiliza a fototerapia a laser, que inclui fotocoagulao a laser e fotoestimulao em doenas como retinopatia diabtica proliferativa (fotocoagulao), edema macular diabtico e secundrio ocluso venosa, associados ou no terapia antian-giognica, e coriorretinopatia serosa central crnica (fotoestimulao). As aplicaes de laser tm o objetivo primordial de evitar a piora da retinopatia e maculopatia,

FLVIA LO BELLO

Tcnicas de tratamento a laser em doenas da retina

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porm com mtodos otimizados de fotoestimulao trmica com laser de Pascal ou micropulso pode-se esperar melhora na acuidade visual, enfatiza.

Na opinio de Maia, a fotocoagulao a laser ain-da tem um papel fundamental para o tratamento da retinopatia diabtica e, juntamente com os antian-giognicos, so padro ouro para o tratamento da doena. Entretanto, novamente ressalto que o mais importante para evitar a progresso da retinopatia diabtica o controle rigoroso do diabetes, bem como da hipertenso arterial sistmica, uma comorbidade que est muito frequentemente associada ao diabetes sistmico, alerta.

Alm das novidades tcnicas de Pascal e micropulso, Lavinsky informa que existem mtodos mais recentes ainda em fase experimental de terapia seletiva ao epi-tlio pigmentado, seja com micropulsos (SRT) ou com nanopulsos (2RT). Essas tcnicas consistem na ablao seletiva das clulas do EPR que se regeneram ou se multiplicam e refazem a barreira hematorretiniana externa, principalmente em casos em que h dano a clulas do EPR, como CSC e drusas, mas tambm edema macular diabtico, acrescenta o mdico.

E m termos de preveno da progresso da doena, de acordo com Mauricio Maia, atualmente o tratamento padro ouro a terapia intravtrea com os antiangiognicos. Em relao degenerao macular relacionada idade, existem duas formas da doena: a forma seca, que atinge cerca de 80% a 90% das pessoas, e a forma mida ou exsudativa, que acomete cerca de 10% da populao.

A preveno da progresso da DMRI na forma seca deve ser feita nos casos da presena de drusas moles confluentes pigmentadas, as quais tm um retardo na sua evoluo em cerca de 20% a 30% em seu risco original com a utilizao contnua da combinao dos antioxidantes: vitamina A; vitamina C; vitamina E; zinco; lutena; zeaxantina. Tal formulao pode ser encontrada em vrias medicaes no mercado e previne a progresso da doena.

Quanto ao tratamento da forma exsudativa, ou seja, da forma mida da doena, o mesmo deve ser realizado com antiangiognicos intravtreos, estando aprovados trs antiangiognicos para uso no nosso pas, revela o mdico. Essas trs medicaes so o aflibercepte ou Eylia, aprovado pela Anvisa para utilizao intraocular, o Lucentis (ranibizumabe), tambm aprovado pela Anvisa para uso intraocular, alm do Avastin (bevacizumabe), aprovado pela Anvisa para tratamento do cncer colorretal metasttico, sendo sua utilizao intravtrea legalizada no Brasil como uma forma de tratamento off label, isto , fora da bula da medicao, mas dentro da legalidade.

Prevenindo a progresso

da DMRI



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JOS CARDILLO: Laser aplicado de uma forma coagulativa (considerando micropulso e endpoint management como fotoestimulao), porm seletiva, geralmente oferece aos pacientes mais graves um padro de resposta mais rpida, eficaz, duradoura e igualmente segura

MAURICIO MAIA: O laser de micropulso est indicado

atualmente em vrias doenas retinianas, mas ainda carece de estudos

que padronizem sua aplicao, e hoje considerado por muitos o padro

ouro para o tratamento da coroidopatia central serosa subfoveal refratria

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o a progresso da retinopatia proliferativa para casos mais severos de descolamento tracional da retina, preservando a viso dos pacientes. Vrias outras doenas da retina podem se beneficiar da aplicao do laser, como as roturas retinianas, a vasculopatia polipoidal da coroide, alm das ocluses venosas da retina, emenda.

Na verdade, mesmo na era da farmacomodulao com anti-VEGF e anti-inflamatrios em formulao convencional ou em dispositivos de liberao controlada, o laser ainda se faz necessrio, reitera Cardillo, dizendo que o exemplo prtico e mais representativo que embasa esta evidncia foi obtido do recm-publicado Estudo T, que comparou a eficcia e segurana do Eylia x Lucentis x Avastin. Mes-mo em regime de tratamento farmacolgico exclusivo nos seis primeiros meses, com reavaliao mensal e seguindo um rgido protocolo de retratamento, 37% dos pacientes tratados com Eylia, 50% com Lucentis e 65% com Avastin, que se apresentavam no baseline com viso de 20/50 ou pior, necessitaram de tratamento adicional ou resgate com laser, comenta.

O especialista afirma que em pacientes com edema crnico, o prognstico com qualquer terapia piora muito e torna-se quase imprevisvel. Como resultado, nesta situao em especfico, ele diz que sempre faz um teste teraputico inicial com trs doses mensais de anti-VEGF. Aos respon-dedores mantenho com anti-VEGF terapia, porm, quando assim classifico o paciente como no respondedor, fao opo imediata por tratamento combinado com laser e, neste caso, prefiro a tcnica de grid convencional com pulso curto e baixa potncia (micropulso ou endpoint ma-nagement apenas em casos iniciais). Igualmente, nesta situao clnica, ele considera muito frequentemente, alm da combinao com laser, uma possvel troca do anti-VEGF por corticoide, por entender que o EMD em fases avanadas mais responsivo terapia anti-inflamatria que anti-VEGF.

Segundo Cardillo, o laser assim aplicado de uma forma coagulativa (considerando micropulso e endpoint manage-ment como fotoestimulao), porm seletiva, geralmente oferece aos pacientes mais graves um padro de resposta mais rpida, eficaz, duradoura e igualmente segura. Nesses casos crnicos, a terapia a laser funcionaria no apenas como um adjunto, reduzindo a necessidade e frequncia do anti-VEGF ou corticoide, mas para uma considervel proporo de pacientes como terapia de resgate ou, mais ainda, arrisco dizer como a nica opo de terapia dispo-nvel (pacientes crnicos respondem muito mal ao uso de anti-VEGF), opina. Entretanto, ele se refere ao uso racional do laser, baseado em tcnicas seletivas e otimizado para os

BENEFCIOS DO TRATAMENTO COM LASERDe acordo com Maia, a efetividade do laser nas doenas da

retina extremamente elevada. Sabe-se que para os pacientes que apresentam edema macular diabtico, que so a maioria dos portadores da retinopatia diabtica, a utilizao do laser macular diminui a perda visual severa dos pacientes em cerca de 30% a 40% da sua chance original. Alm disso, o laser tambm pode ser usado na retinopatia proliferativa atravs da panfotocoagu-lao, ou seja, a realizao de laser em toda a retina, que evita



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O conhecimento do real potencial da laserterapia em edema macular diabtico (EMD) ainda se faz desconhecido pela maioria dos retinlogos e so oportunos alguns esclarecimentos pontuais. Aprendemos e herdamos nosso conhecimento de fotocoagulao a laser dos antigos e clssicos estudos ETDRS. Diferentemente do que se propaga, os estudos do ETDRS mostraram em pacientes com viso inicial menor que 20/40 um potencial de melhora de viso em dez letras (duas linhas) de 40%.

Mais recentemente, o DRCR network mostrou que 29% dos pacientes tratados com a tcnica ETDRS modificado obtiveram uma melhora de 15 ou mais letras de viso. O uso de tcnicas otimizadas, com lasers modernos e mais seletivos (laser vermelho de micropulso em alta densidade), propiciou um avano bastante significativo. Em estudo prospectivo e randomizado, publicado no IOVS, nosso grupo obteve impressionantes 48% de melhora de 15 ou mais letras em um ano de seguimento. Resultados estes no muito diferentes dos 50% de melhora de 15 ou mais letras obtidos no Estudo T com aplicaes mensais de Lucentis.

Atualmente dividimos a laserterapia macular em trs grupos: 1) a tradicional fotocoagulao focal e em grade, seguindo os parmetros sugeridos pelo ETDRS e por Joseph Olk (ETDRS modificado); 2) grid de baixa potncia e pulso reduzido,

onde se observam discretas marcas de coagulao, porm localizadas e seletivas; e 3) fotoestimulao com micropulso (Iridex) ou endpoint management (Topcon-Pascal). Neste caso, o laser graduado e entregue de forma a provocar apenas uma fotoestimulao do epitlio pigmentar da retina sem deixar absolutamente nenhum sinal de tratamento.

Porm, em complemento, qualquer abordagem de tratamento do EMD pressupe bom controle clnico, glicmico e, logicamente, quando aplicvel, extensa e completa fotocoagulao, abrangendo todo o polo posterior at extrema periferia. O foco teraputico do EMD deve estar na sua preveno ou tratamento inicial, na qual a terapia farmacolgica com anti-VEGF me parece mais segura e racional (tenho opo pessoal pelo uso de Eylia). Mesmo assim, a ainda injustificvel necessidade de mltiplas injees mensais nos faz combinar em muitos casos a fotoestimulao seletiva a laser com as tecnologias de micropulso (Iridex) ou endpoint management (Topcon) com o objetivo nico de reduzir o nmero total de aplicaes.

Jos Augusto Cardillo, Centro de Referncia em Sade, Ensino e Pesquisa - Hospital de Olhos de Araraquara. Servio de Retina e Vtreo da USP/Ribeiro Preto. Servio de Farmacologia Ocular da UNIFESP-EPM.

Laserterapia no tratamento de edema de macula diabtica

protocolos de tratamento modernos, e no antiga abor-dagem do EDTRS ou mesmo a tcnica do ETDRS modificado por Olk, que ficaram obsoletos com tantas alternativas recentes e sabidamente mais eficazes, salienta

LASER DE MICROPULSO, PASCAL E TERAPIA FOTODINMICA

A terapia fotodinmica, segundo Lavinsky, vem sendo cada vez menos utilizada no Brasil devido dificuldade de obteno da verterporfirina; contudo ainda tem indicao em algumas situaes, entre as quais na coriodopatia po-lipoidal e em casos crnicos de coriorretinopatia serosa central, principalmente nos refratrios fotoestimulao a laser. Conforme explica Maia, a terapia fotodinmica consiste no emprego da verterporfirina endovenosa e, aps

15 minutos, realizada a aplicao de laser sobre a regio onde se deseja realizar o procedimento. Ele ressalta que a terapia fotodinmica est indicada nos casos de vascu-lopatia polipoidal da coroide, nos quais os plipos esto justafoveolares, os quais se deve aplicar a verterporfirina venosa seguida do laser e, 15 minutos aps a aplicao inicial, entregue a uma potncia de 50 milijoules durante 45 segundos sobre a rea subfoveal ou justafoveal, deno-minada laser de meia fluncia.

Na retinopatia central serosa crnica que apresenta coroidopatia central serosa na regio extrafoveal, o oftal-mologista enfatiza que a terapia de escolha a observao clnica, pois 90% dos pacientes iro melhorar esponta-neamente; entretanto, cerca de 10% dos pacientes no melhoram e necessitam da fotocoagulao a laser conven-



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cional. De acordo com o mdico, em casos refratrios de coroidopatia central serosa, para as leses justafoveais e subfoveais, a terapia que deve ser realizada a com laser de micropulso, que promove a fotoestimulao da retina e, portanto, no resulta em queimaduras retinianas, esti-mulando o epitlio pigmentar da retina a drenar (absorver) o lquido subfoveal.

Maia esclarece que o laser de micropulso tem a capa-cidade de ser entregue em pulsos de microssegundo e, com isso, no aumenta a temperatura da retina e apenas realiza uma fotoestimulao. Nos casos em que nenhum destes tratamentos est indicado, nos quais os vazamentos subfoveal ou justafoveal esto presentes e a terapia com micropulso no foi efetiva, a sim a terapia fotodinmica deve ser realizada com uso da verterporfirina endovenosa associada metade da fluncia, ou seja, 45 segundos a uma potncia de 50 milijoules, salienta.

O especialista revela que o laser de micropulso est indicado atualmente em vrias doenas retinianas, mas ainda carece de estudos que padronizem sua aplicao, e hoje considerado por muitos o padro ouro para o trata-mento da coroidopatia central serosa subfoveal refratria. Uma outra indicao da terapia fotodinmica (PDT) em casos refratrios de membrana neovascular sub-retiniana, em especial as membranas neovasculares sub-retinianas clssicas que persistem com fluido sub-retiniano aps a aplicao de todos os antiangiognicos. Nesses casos, a terapia combinada de antiangiognicos corticoides tambm est indicada, mas so situaes de exceo.

J o laser de Pascal consiste na aplicao de vrios dis-paros de laser para fotocoagulao de forma controlada, resultando em menos dor e em sesses mais rpidas ao paciente, cuja queimadura controlada de forma eletrni-ca, portanto muito mais moderna. Esta tcnica facilita a

realizao da panfotocoagulao, tornando o procedimento menos doloroso e mais rpido. Tal tratamento est indica-do para retinopatia diabtica proliferativa, explica Maia.

NOVAS TECNOLOGIAS DE LASERMaia diz que alm dessas tcnicas existe o laser Navilas,

que um tipo de panfotocoagulao guiada eletronicamente a laser, automatizada e que possui a vantagem da maior preciso, como se a retina fosse mapeada atravs de um GPS. A imagem da retina colocada num software do com-putador, os pontos so marcados e o laser aplicado de uma forma mais inovadora, moderna e com muito mais preciso, tendo o beneficio de um laser mais controlado e minimi-zando a possibilidade de leses na fvea e iatrognicas.

H, ainda, a fotocoagulao com laser de diodo, que nos permite a realizao da termoterapia transpupilar, ainda muito til em leses como melanomas de retina iniciais, complementa o mdico. A termoterapia trans-pupilar (TTT) usa um laser de diodo por cerca de 60 a 90 segundos na retina coroide, resultando em inibies de coroidianos, como o melanoma maligno da coroide. De acordo com o oftalmologista, o laser de diodo tambm o preferencial para o tratamento perifrico atravs da ablao/fotocoagulao dos pacientes que apresentam retinopatia da prematuridade.

O laser de micropulso, segundo o especialista, tambm pode ser usado para o tratamento das outras doenas edematosas da retina, como o edema macular diabtico e o edema macular devido ocluso de veia central da retina; entretanto, o tratamento para essas patologias no de primeira escolha, sendo o preferencial a terapia com os antiangiognicos. Contudo, pode ser realizada em casos de exceo, como ltima alternativa teraputica. Existem vrios lasers de micropulsos, sendo que o mais indicado o laser amarelo, pois possui espectro de absoro macular menor e um perfil de segurana terico mais adequado, orienta.

O mdico destaca que, em geral, o tratamento atual para as doenas edematosas da retina realizado com os antiangiognicos intravtreos ou corticoides, de acordo com a etiologia, e que as novas terapias de fotocoagulao da retina esto cada vez menos agressivas, poupando tecido retiniano e levando a menos dor durante a terapia. Novas tecnologias esto cada vez mais modernas e a tendncia do laser de micropulso, que resulta numa fotoestimulao da retina e no coagulao, de que a terapia seja expandida, os parmetros para as doenas especficas sejam mais bem determinados e o tratamento seja realizado com indicaes mais precisas no futuro, finaliza Maia.



em pauta

A Vascularizao Fetal Persistente (VFP), an-teriormente conhecida como Persistncia Hiperplsica do Vtreo Primitivo (PHVP), um espectro de doenas que podem se apresentar sem efeitos clnicos ou com morbidade severa. Esta condio decorre da insuficincia da vascularizao hialoide de se submeter involuo programada normal.

Durante o desenvolvimento, esta vascularizao fetal alimenta o cristalino em desenvolvimento e o vtreo.1 Quaisquer anormalidades ao longo do caminho involucio-nal produz as diversas manifestaes da VFP. Estas so tipicamente categorizadas como anterior, posterior ou combinada. Dentro do diagnstico diferencial de leuco-coria congnita, VFP deve ser diferenciado de retinoblas-toma e de retinopatia da prematuridade, juntamente com outras condies potencialmente srias. O subtipo posterior teve, historicamente, resultados cirrgicos e visuais muito pobres.

A VFP tipicamente se apresenta como uma malforma-

o congnita unilateral e idioptica. O mdico Morton F. Goldberg, durante a palestra Edward Jackson Memorial de 1997, introduziu o termo vascularizao fetal per-sistente para substituir vtreo primrio hiperplsico persistente, que ele considerava um termo imprprio por sua incapacidade de incluir toda a vasculaturizao fetal intraocular, em vez de apenas os vasos ps-lenticulares. VFP indica que pelo menos parcial, e possivelmente total, a persistncia dessa vascularizao intraocular permanece aps o nascimento.2 Desde a introduo dessa definio mais ampla e inclusiva, clnicos tm sido mais capazes de estratificar a entidade da doena e administrar suas vrias manifestaes.

EMBRIOGNESEO sistema vascular hialoide comea a se formar na

quarta para quinta semana de gestao, quando a artria hialoide entra no clice ptico inferiormente a partir da artria dorsal oftlmica primitiva, um ramo da cartida

Como tratar Vascularizao Fetal PersistenteTratamento bem sucedido requer follow-up meticuloso de especialistas em oftalmopediatria, retina e lentes de contato

Adaptado do artigo How to Treat Persistent Fetal Vasculature, da Review of Ophthalmology, fevereiro de 2015.

Nicholas C. Farber Oftalmologista peditrico que atende no Centro Mdico SUNY Downstate no Brooklyn, N.Y.

Eric M. ShrierAssistente de retina na Downstate Medical Center

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interna. Ela continua anteriormente e estende-se para o polo posterior do cristalino. Os ramos do vaso prprio hialoide ramificam-se da artria hialoide na cavidade vtrea; em correlao, a tnica vasculosa lentis, uma rede capilar que tambm se ramifica a partir da artria hialoide, cobre a superfcie do cristalino no momento em que o feto tem de 8 a 9 mm de comprimento.3 O aspecto posterior desta ltima rede se conecta vascularizao coroidal atravs do vaso anular na borda anterior do clice ptico fetal, formando os vasos iridohialoides. Estes vasos estendem-se radialmente ao longo do equador do cristalino.2 A membrana pupilar composta da progresso anterior da tnica vasculosa lentis. Juntamente com as fibrilas e clulas mesenquimais, esta vascularizao constitui o vtreo primitivo por volta de dois a trs meses de gestao (40 a 60 mm de comprimento). Nota: a vascularizao hialoide no contm veias. Toda drenagem ocorre atravs dos vasos coroidais.

Nesta fase, o desenvolvimento da vascularizao retinia-na comea e coincide com a regresso da hialoide. O vtreo

secundrio comea a se formar entre a retina e aspecto mais posterior do vtreo primrio. Assim que o sistema hialoide regride, o vtreo secundrio avascular expande em direo ao cristalino, empurrando a vasa hyaloidea propria centralmente em direo artria hialoide.

A formao do vtreo tercirio abrange a formao das znulas e a regresso dos vasos iridohialoides. A regresso vascular fetal, hipoteticamente, ocorre como uma combinao de apoptose e de ativao dos macr-fagos, comeando com os vasos menores e progredindo para os maiores. O estgio final a ocluso da artria hialoide por volta do terceiro trimestre.2,4 Os mecanismos de persistncia para estas caractersticas fetais ainda so desconhecidos, mas imagina-se ser uma combinao de desregulao da apoptose atravs da expresso de gene inadequada com nveis irregulares de VEGF, angiopoieti-na-2 e bFGF, entre outros, bem como um possvel tempo anormal para a expresso normal desses genes e fatores de crescimento. 2,4 A mudana de nomenclatura de PHVP

Figura 1: Vascularizao Fetal Persistente apresentando-se como leucocoria com tecido fibrovascular retrolenticular.

Figura 2: Manifestaes de MRI de VFP incluindo persistncia da artria hialoide no canal de Cloquet, proliferao fibrovascular posterior para o cristalino e hemorragia vtrea.

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em pauta


para VFP reflete a incluso da patologia ao longo deste sistema: a vascularizao, ris, cristalino, vtreo, retina, mcula e nervo ptico. 2

ACHADOS CLNICOSA persistncia de qualquer um dos elementos da vas-

cularizao fetal pode ser um fenmeno isolado, ou pode ser encontrada de forma combinada. Seja como for, dividir a patologia em anterior, posterior ou subtipos combina-dos proporciona ao clnico e ao paciente terapias e diag-nsticos dicotmicos. O dr. Adrian Hunt e colegas definiram o subtipo anterior como a presena de uma opacidade retrolenticular, processos ciliares alongados ou catarata. A VFP posterior inclua achados de membrana vtrea elevada do nervo ptico, dobra retiniana ou displasia, descolamento da retina ou hipopla-sia do nervo ptico.7

A Vascularizao Fetal Persis-tente tambm pode ser vista em conjunto com outras alteraes ocu-lares, incluindo anomalia do disco da glria-da-manh, anomalia de Peters, hipoplasia macular, micro-crnea e microftalmia.2 A VFP ge-ralmente unilateral, e uma srie de casos estudados pelo mdico Zane F. Pollar e colegas descreveu 84% de seus pacientes VFP com microf-talmia unilateral e apenas 2% com a doena bilateral. A VFP associada a sndromes sistmicas muitas vezes bilateral, mas nesta srie de ca-sos, aqueles pacientes com doena bilateral no tinham outros achados sistmicos.5 Sndromes notveis associadas VFP incluam: doena de Norrie, que se apresenta com displasia retiniana, hipoplasia do nervo ptico, surdez e retardo mental; trissomia 13 (sndrome de Patau) com achados clnicos incluindo lbio leporino ou fenda palatina, polidactilia e defeitos cardacos; e a sndrome de Walker-Warburg, que pode se apresentar com hidrocefalia, argiria, displasia retiniana e descolamento congnito da retina.2

O dr. Pollard tambm descobriu que 3% das crianas nascidas a termo possuem alguns resqucios clinicamen-te detectveis do sistema hialoide. 5 Mais comumente,

uma membrana pupilar persistente pode, por vezes, ser observada em exame clnico como restos filiformes da tnica vasculosa lentis anterior. Descrita ocasionalmente como estrelas pigmentadas na superfcie anterior do cristalino, esta entidade tambm pode ser vista causando deformidade na pupila e ectopia congnita ou ectrpio uveal. Se esses remanescentes vasculares so perfundidos, hifema espontneo pode ocorrer. A forma mais severa da membrana pupilar persistente provoca obscurecimento completo da pupila com a subsequente reduo da viso

e potencial amblyopia.2

Durante o desenvolvimento, a regresso dos vasos iridohialoides permite o crescimento dos ligamen-tos zonulares. Com a persistncia da vascularizao iridohialoide, o clni-co pode ver vasos superficiais no es-troma da ris com possveis hairpin loops perto do esfncter pupilar. Se, subsequentemente, as znulas no se desenvolvem corretamente, pode ocorrer a subluxao do cristalino, tipicamente longe do vaso.2 Artrias iridohialoides persistentes tambm tm sido associadas com a ausncia da fvea e, consequentemente, bai-xa viso.2 Esses vasos anormais per-sistentes tambm podem ser iden-tificados com o uso da angiografia fluorescenica. Processos ciliares alongados secundrios trao da membrana fibrovascular so um achado comum em VFP anterior, e j foram entendidos um dia como patognicos.

Uma cmara anterior rasa tam-bm pode ser encontrada e pode at mesmo evoluir para um glaucoma fulminante de ngulo fechado. A etiologia inclui sinquia anterior perifrica, sinquia posterior e deslocamento anterior do diafragma do cristalino-ris, todos secundrios ao tecido fibrovascular em localizaes ectpicas. Em contraste com as mais comumente encontra-das microftalmias, crianas com esta complicao podem apresentar-se com olhos de tamanho normal ou buphthal-mos secundrios para o glaucoma congnito. Estes olhos muitas vezes comeam pequenos e, em seguida, aumentam.

A persistncia do tecido fibrovascular lenticular posterior pode ter vrias aparncias dentro do espectro maior da

A persistncia de qualquer um dos

elementos da vascularizao fetal pode ser um fenmeno isolado, ou pode ser encontrada de forma combinada.

Seja como for, dividir a patologia em anterior, posterior ou subtipos

combinados proporciona ao clnico e ao paciente terapias e diagnsticos

dicotmicos

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em pauta

VFP. A mais comumente reconhecida, o ponto de Mitten-dorf, apresenta-se como uma pequena opacidade retro-lenticular paracentral, facilmente vista com retinoscopia ou com lmpada de fenda. Esta opacidade representa o trmino anterior da artria hialoide. Quando visto com vasos perifricos spoke-like, este achado muitas vezes chamado de configurao de estrela-frgil. Na forma mais dramtica, toda a superfcie posterior do cristalino pode estar coberta com tecido fibroso to grosso quanto 1mm.2 Esta variante deve ser diferenciada do retinoblastoma, descolamento retiniano comple-to, retinopatia da prematuridade e doena de Coats, j que a gesto de cada entidade nica. Em VFP, os vasos so geralmente regulares e a anastomose pode ser vista. A invaso do cristalino com o tecido fibrovascular pode causar hemor-ragia lenticular se a perfuso per-sistir. Formao de catarata pode tambm variar amplamente de ine-xistente para parcial ou completa. A formao de catarata tambm pode variar amplamente de no--existente a parcial ou completa. A catarata parcial tambm pode progredir em qualquer momento da vida. A persistncia da artria hialoide pode ser vista dentro do canal de Cloquet conectando o nervo ptico parte posterior do cristalino com uma perfuso rema-nescente varivel.

Leucocoria uma apresentao comum para VFP e pode resultar de uma membrana pupilar completa, da formao de catarata, da adeso do revestimento fibrovascular cpsula posterior do cristalino ou de uma crnea opaca secundria ao glaucoma (ver figura 1). As crianas tambm podem apresentar primeiro estrabismo ou ambliopia.

Um sinal posterior comum de VFP a papila de Berg-meister emanando do nervo ptico. Isoladamente, esse achado no costuma apresentar sequela visualmente sig-nificativa. No entanto, a no fixao congnita da retina (tambm chamada de descolamento retiniano em tenda), que uma forma mais severa de VFP posterior, tem con-sequncias visuais graves. A trao causada pela adeso da vascularizao fetal retina, com ou sem a presena de fluido sub-retiniano. O sinal estrela-frgil pode ser visto

no pico do descolamento em tenda, e os vasos spoke-like vizinhos podem ser vistos bem em angiofluoresceinografia.

A no-fixao retiniana mais comum no quadrante temporal inferior, e o tecido fibrovascular epirretiniano frequentemente encontrado em torno da rea. Trao macular, degenerao e formao da membrana tambm podem ser encontradas e so muitas vezes associadas a morbidade visual grave. O nervo ptico tambm pode ser hipoplsico ou displsico.2,5 A ambliopia pode ser um sintoma presente em VFP devido a uma grave, mas ante-

riormente desconhecida, anomalia posterior isolada posterior anoma-lia isolada, sem um componente anterior bvio.

DIAGNSTICOO meio mais comum para o diag-

nstico a visualizao direta do vascular persistente remanescente. A ultra-sonografia pode ser extre-mamente til para ajudar no diag-nstico, especialmente na presena de uma visualizao pobre do seg-mento posterior. A ultrassonografia B-scan pode ajudar na excluso de massas e do descolamento de reti-na. Alm disso, o TC com contraste ir aumentar o tecido fibrovascu-lar persistente. Calcificaes no B-scan ou na TC devem alertar o clnico para a possibilidade de reti-noblastoma, pois este um achado

frequente que indica malignidade e no normalmente encontrado em VFP. TC em crianas, no entanto, s deve ser pedida quando for absolutamente necessria, devido possibilidade de aumento do risco de malignidade.10 MRI superior em distinguir estruturas e morfologia de tecidos moles e morfologia e no carrega o risco associado ra-diao da TC (ver figura 1).5 Angiofluoresceinografia outro exame complementar que pode delinear vascularizao anormal. Por exemplo, os vasos iridohialoides aparecem como radialmente orientados a vasos de ris com uma curva fechada ao redor da pupila. Vasos formando uma estrela-frgil tambm podem fluorescer.2,5

PROGNSTICO E TRATAMENTOPor causa do seu amplo aspecto de apresentao, existe

uma vasta gama de tratamentos potenciais resultados

O meio mais comum para o diagnstico a visualizao direta do vascular persistente

remanescente. A ultra-sonografia pode ser

extremamente til para ajudar no diagnstico,

especialmente na presena de uma visualizao pobre

do segmento posterior

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para a VFP. A VFP anterior mais comumente tratada com observao, lensectomia e gesto do glaucoma, seja medicamentosa ou cirrgica. A VFP posterior geralmente associada a um resultado visual pobre, in-dependentemente da interveno, devido a anormali-dades do nervo ptico e da retina.7,8 A doena bilateral tambm tipicamente associada a um pior prognstico devido alta prevalncia de componente posterior.8 O doutor Hunt e seus colegas descobriram que os olhos sem doena posterior muitas vezes tenderam em direo viso de contar dedos ou melhor; este resultado, no entanto, no foi estatisticamente significativo.4 Apesar da tendncia para o resultado visual pobre, possvel obter uma viso til, mesmo com a combinao de VFP anterior e posterior.8 A idade poca do diagnstico pode predizer o resultado visual final, com a deteco precoce e o tratamento levando a um aumento da probabilidade de viso til.5 Em um estudo, pacientes ps-cirrgicos que apresentavam uma mdia de 2,4 meses alcana-ram uma acuidade visual final de 20/200 ou melhor, ao passo que aqueles que apresentavam uma mdia de 4,3 meses alcanaram 20/300 ou pior.7 Alm disso, aqueles que receberam a interveno cirrgica antes de 77 dias de idade tenderam a manter viso til remanescente.7

Em 1955, em sua palestra Jackson Memorial, o doutor Algernon Reese descreveu uma abordagem cirrgica em dois estgios para VFP. Seu objetivo inicial era evitar a enucleao, ao contrrio de reabilitao visual, com os passos iniciais incluindo lensectomia e remoo de qual-quer membrana retrolenticular.6 Anteriormente, uma tcnica a cu aberto foi utilizada a fim de minimizar as complicaes hemorrgicas desses vasos possivelmente perfundidos. Hoje, no entanto, as tcnicas cirrgicas da retina permitem o passo nico, os procedimentos fechados. O descolamento progressivo da retina, que muitas vezes ocorre como contrao de tecido fibro-vascular e arrasta a retina perifrica, tem indicao de interveno cirrgica como um esforo para preservar o globo. Para glaucoma de ngulo fechado e hemorragia intraocular persistente tambm se considera a cirur-gia.7 Em uma tentativa de evitar tecido fibrovascular perifrico, alguns cirurgies vtreo-retinianos defendem uma abordagem translimbal ou transpupilar ao invs da tradicional vitrectomia via pars plana. No entanto, taxas de complicaes semelhantes foram relatadas tanto em uma quanto na outra aproximao.

Uma seleo adequada do paciente essencial pa-ra o tratamento cirrgico bem sucedido. A cirurgia

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASMary-Sinclair M, et al. Varied manifestations of persistent

hyperplastic primary vitreous with graded somatic mosaic deletion of a single gene. Molecular Vision 2014;20:215-230

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1997;95:487-549. 6. Reese A. Persistent Hyperplastic Primary Vitreous. The

Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthal1955;40:317-331. 7. Hunt A, et al. Outcomes in persistent hyperplastic primary

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Primary Vitreous. Ophthalmology1999;106:280-284. 10. Pearce M, et al. Radiation exposure from CT scan in

childhood and subsequent risks of leukaemia and brain tumours: A retrospective cohort study. The Lancet 2012;380:499-505.

deve ser evitada em pacientes com prognstico visual pobre, incluindo o envolvimento severo do nervo ptico ou hipoplasia foveal. Correo refrativa e terapia para tratamento da ambliopia tambm so importantes para a reabilitao visual, especialmente em casos unilate-rais. Infelizmente, a densidade da ambliopia, nestes casos, muitas vezes torna a adeso difcil. Mesmo aps a cirurgia, hemorragia vtrea, glaucoma e descolamento regmatognico de retina podem ocorrer.8 Estas com-plicaes potenciais exigem um acompanhamento ao longo da vida e, mesmo nas situaes mais ideais, o resultado visual pode ser decepcionante. Por fim, a VFP requer cuidado e folow-up meticulosos e pode envolver oftalmologistas peditricos, cirurgies vtreo-retinianos e especialistas em lente de contato.

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glaucoma


O glaucoma uma neuropatia ptica crnica, progressiva, caracterizada por alteraes estruturais tpicas no disco ptico e na ca-mada de fibras nervosas da retina, com per-das funcionais correspondentes no campo visual. Ele atinge cerca de 10% da populao mundial e protagonista dentre as principais causas de cegueira irreversvel no mundo. Apesar de um expressivo avano no diagnstico, conduo e tratamento desta doena, a reduo da presso intraocular (PIO) ainda a maneira mais eficaz no controle do glaucoma.

Mesmo diante de terapias eficazes na reduo da PIO, como uso de medicamentos tpicos e laser, por exemplo, parte dos pacientes portadores de glaucoma tm que ser submetidos a procedimentos cirrgicos invasivos. Houve nos ltimos anos, um avano significativo nas tcnicas cirrgicas da trabeculectomia e esclerotomia profunda no penetrante, alm da chegada de diversos novos dispo-

H espao para o uso de anti-VEGF na cirurgia de glaucoma?

Fabio N. KanadaniChefe da Oftalmologia do Instituto de Olhos Cincias Mdicas, Doutor pela UNIFESP

Bruno de M. CordeiroEspecializando do Instituto de Olhos Cincias Mdicas

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Figura 1: Fibrose conjuntival acentuada em paciente submetido trabeculectomia

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H espao para o uso de anti-VEGF na cirurgia de glaucoma?

sitivos como o Trabecutome, iStent, Ex-press e outros. Em relao s cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas,

apesar de eficazes no controle da PIO, o sucesso cirrgico depende de muitas variveis. Este grupo de cirurgias apre-senta um carter antifisiolgico. Imaginem que uma fstula artificialmente criada, onde o humor aquoso caminha por um flap escleral e atinge uma regio despreparada para receb-lo. Neste local, forma-se a bolha filtrante, comumente chamada de bleb. H um certo antagonismo do organismo em relao a este trauma cirrgico. Se por um lado desejvel que a cicatrizao ocorra, por outro, ela no deve intensa o suficiente para fechar totalmente esta fstula. mesmo no existindo maneiras de prever a resposta cicatricial individual, grande parte do insucesso cirrgico ocorre na presena de uma cicatrizao e fibrose acentuadas (figura 1).

Os principais processos envolvidos na cicatrizao e recuperao da ferida operatria consistem na formao de cogulos, inflamao, angiognese e fibrose. A falncia das bolhas filtrantes tende a se iniciar na camada epis-cleral com a cicatrizao do flap escleral, espessamento da conjuntiva e consequente ocluso da via secundria de drenagem do humor aquoso. O desenvolvimento da fibrose conjuntival e episcleral ocorre em resposta mi-grao progressiva de fibroblastos, deposio de colgeno e angiognese no local da fstula. Esta proliferao de fibroblastos mxima entre o terceiro e quinto dia aps o trauma cirrgico. importante destacar que alguns gru-pos de pacientes esto mais predispostos a uma falncia precoce da bolha filtrante, como por exemplo, os pacientes que j passaram por cirurgias oculares prvias, fizeram uso crnico de drogas hipotensores oculares tpicas, aqueles portadores de glaucoma neovascular, uvetico ou traumtico, afrodescendentes e jovens.

Na tentativa de contornar esse problema e melhorar a taxa de sucesso cirrgico, algumas drogas tm sido utilizadas como adjuvantes na modulao da cicatrizao, como o 5-Fluorouracil (5-FU) e a Mitomicina C (MMC) . O 5-FU um medicamento antineoplsico, anlogo da pirimidina, que atua por inibio seletiva da sntese de DNA nas fases S e G2 do ciclo de diviso celular, o que faz com que somente as clulas que se encontram neste estgio do ciclo sejam afetadas. Seu efeito mais suave que o da MMC e indicado nos nos casos que apresentam menor chance de falha teraputica. O 5-FU tem como inconveniente a necessidade de realizar injees subcon-juntivais seriadas no ps-operatrio imediato. J a MMC, um antimetablito que atua em nvel celular por meio do bloqueio da replicao de DNA e RNA, isolada do

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glaucoma

38 universovisual SETEMBRO 2015

Streptomyces caespitosus e impede a sntese de colgeno e de outras protenas necessrias no processo de repli-cao celular. Ao contrrio do 5-FU, sua ao independe de qual fase do ciclo de diviso celular em que as clulas expostas se encontram e, alm disso, cerca de 100 vezes mais potente que o 5-FU, tendo seu uso mais indicado nos casos refratrios.

Apesar de terem se provado eficazes, tanto o 5-FU quanto a MMC no exercem uma ao celular seletiva. Ambas as drogas esto associados a compli-caes importantes como catarata, efuso uveal, hipotonia, endoftalmi-te, toxicidade ao epitlio corneano, vazamentos, blebite, outras.

Alm das drogas j citadas, estudos recentes colocam as dro-gas que atuam contra o fator de crescimento do endotlio vascular (anti-VEGF) como drogas promis-soras no manejo ps-operatrio do glaucoma. Elas vem ganhando destaque no controle do glaucoma neovascular, por meio da reduo de neovasos de ris e ngulo e, tambm, como adjuvante da MMC ou 5-FU nas cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas. Vale ressal-tar que o estmulo primrio para a angiognese a deficincia no suprimento sanguneo, resultando em hipxia tissular e a liberao de fatores pr-angiognicos, como o VEGF e o fator de crescimento de fibroblastos.

O papel dos anti-VEGF foi sugerido com base na ob-servao de complicaes encontradas em cirurgias colorretais nos pacientes que receberam bevacizumab sistemicamente. Dentre estes efeitos colaterais, desta-cam-se o atraso da cicatrizao da ferida operatria e a deiscncia tardia de anastomoses. Li et al, (IOVS 2009) encontraram no humor aquoso nveis de VEGF mais altos em pacientes glaucomatosos quando comparados com pacientes no glaucomatosos e significativamente mais altos aps cirurgias oculares. Um estudo, realizado por ONeill et al, (IOVS 2010) relatou a existncia de um bloqueio na proliferao vascular e uma inibio da atividade dos fibroblastos com o uso de anti-VEGF sendo, este ltimo, um efeito dose dependente. Em ou-tro estudo realizado em coelhos, Memarzadeh et al, (IOVS 2009) evidenciaram um aumento significativo no tempo de sobrevivncia da bolha filtrante, no grupo que

recebia bevacizumab subconjuntival no ps-operatrio em comparao com os grupos que recebiam somente 5-FU ou soluo salina (controle). Observaram tambm um melhor aspecto morfolgico das bolhas filtrantes. Histoquimicamente, comprovaram uma reduo no de-psito de colgeno, menor celularidade, diferenciao de fibroblastos e atividade mittica nos olhos tratados com bevacizumab.

O primeiro relato do uso de anti-VEGF em humanos como modulador da cicatrizao foi feito por Kahook et al. (Ophthal- mic Surg Lasers Imaging 2006). Seus resultados demonstraram uma reduo significativa da PIO e vascularizao local aps reviso cirrgica com agulhamento e inje-o subconjuntival de anti-VEGF, procedimento que se mostrou efi-caz durante o acompanhamento de seis meses.

Apesar da escassa literatura em relao ao uso de anti-VEGF nas cirurgias fistulizantes anti--glaucomatosas, parece-nos que o seu uso deve ser adjuvante aos anti-mitticos, no como droga isolada. Em recente levantamento pessoal, retrospectivo, de 131 olhos submetidos trabeculectomia on-

de 67 foram submetidos a injees de MMC e anti-VEGF subconjuntivais e 64 somente a MMC, observou-se uma menor prevalncia de intervenes ps-operatrias no primeiro grupo. Os pacientes que no utilizaram o anti-VEGF apresentaram uma maior necessidade de lise de sutura do flap escleral, massagens e uso de hipotensores oculares.

Lembrando que a angiognese essencial no processo de reparo tissular, e que a falha no processo cicatricial uma das maiores limitaes das cirurgias antiglauco-matosas, acreditamos existir um espao para o uso de anti-VEGF aditivamente MMC em casos mais propensos falha cirrgica. evidente que mais ensaios clnicos multicntricos so necessrios para avaliar os reais be-nefcios da associao de anti-VEGF com os antimeta-blicos no tratamento cirrgico do glaucoma, alm da necessidade de se definir o regime de tratamento mais adequado, estabelecer a melhor via de administrao destas drogas, identificar os seus efeitos colaterais, avaliar o tempo de ao destes medicamentos e a sua segurana a longo prazo.

Apesar da escassa literatura em relao ao uso de anti-VEGF nas cirurgias fistulizantes anti-glaucomatosas,

parece-nos que o seu uso deve ser adjuvante aos

anti-mitticos, no como droga isolada



lentes de contato

M uitas pessoas acham que so cuidadosas quanto ao fato de evitar o sol durante os horrios de pico nos meses de vero, usar culos de sol ao se expr a uma luz solar intensa e aplicar protetor solar na praia ou na piscina. Embora todas sejam boas atitudes, a prtica dessas aes pode fazer com que as pessoas tenham uma falsa sensao de segurana, pelo menos, quando se trata de seus olhos. A realidade que os olhos ficam expostos radiao ultravioleta (UV) durante todo o ano. Durante certos meses, essa exposio atinge o pico em horrios inesperados como, por exemplo, no incio da manh, quando muitas pessoas acham que seguro sair de casa sem proteo solar.

A radiao UV solar dividida em trs bandas de com-primento de onda: UVA (315-400nm), UVB (280-315nm) e UVC (100-280nm). A camada de oznio da atmosfera absorve todos os raios UVC e cerca de 90 % dos raios UVB, porm a maior parte dos raios UVA atinge a superfcie terrestre. A radiao UV o principal fator de risco no desenvolvimento do cncer de pele, que o mais comum nos Estados Unidos e no Reino Unido. A radiao UVA contribui para o envelhecimento da pele. Os raios UVB desempenham um papel importante na produo de vi-

tamina D por meio da absoro drmica; no entanto, uma exposio prolongada a esses raios gera efeitos danosos, como, por exemplo, queimaduras solares. Tanto os raios UVA quanto os UVB podem causar dano celular, levando morte celular programada, tambm conhecida como apoptose.1

Alm da luz solar, as cmaras de bronzeamento, lumi-nrias solares e sol

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