UQM Mod 4 [Modo de Compatibilidade]files.fisiologica.webnode.com.br/200000085-7c1947d134/UQM Mod...

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HemoglobinaHemoglobina

HemoglobinaHemoglobina•• A hemoglobina é uma molécula tetramérica composta de 2 pares de cadeias A hemoglobina é uma molécula tetramérica composta de 2 pares de cadeias globínicas, cada uma delas ligada a um grupamento heme.globínicas, cada uma delas ligada a um grupamento heme.

•• O adulto normal apresenta três hemoglobinas diferentes:O adulto normal apresenta três hemoglobinas diferentes:

Hb AHb A Hb FHb F Hb AHb A22

αα22ββ22 αα22γγ22 αα22δδ22

96 96 –– 98% 0,5 98% 0,5 –– 1% 2 1% 2 ––3,5%3,5%

2

Cromossomo 16Cromossomo 16 Cromossomo 11Cromossomo 11

α2 α1Gγ Aγ δ β

αα

γγ

α

α

β

β

α

α

δ

δ

Hb FetalHb Fetal αα2 2 γγγγγγγγ22 0 0 –– 1%1%

Hb AHb A αα2 2 ββ22 96 96 –– 98%98%

Hb A2Hb A2 αα2 2 δδ22 2,5 2,5 –– 3,5%3,5%

α2 α1 Gγ Aγ δ β

Paciente Paciente normalnormal

•• A síntese do grupamento heme é realizada nas mitocôndrias tendo como A síntese do grupamento heme é realizada nas mitocôndrias tendo como coenzima o fosfato de piridoxina (B6) estimulado pela eritropoetina. coenzima o fosfato de piridoxina (B6) estimulado pela eritropoetina.

•• O núcleo de porfirina combinaO núcleo de porfirina combina--se com o se com o Fe Fe +2+2 formando o heme, que se liga formando o heme, que se liga às cadeias de globina.às cadeias de globina.

Glicina + B6+ Succinil-CoA

δ- ALA

Protoporfirina

Uroporfirinogênio

Coproporfirinogênio

Porfobilinogênio

Fe••

HemeFe

Mitocôndria

Grupamento Heme.Grupamento Heme.

3


AnemiasAnemias

4

AnemiaAnemia•• É definida como uma diminuição de hemoglobina e ou hemácias no sangue É definida como uma diminuição de hemoglobina e ou hemácias no sangue periférico.periférico.

•• Os valores mínimos aceitáveis são de 12,0 g/dl para as mulheres e 13,5 g/dl Os valores mínimos aceitáveis são de 12,0 g/dl para as mulheres e 13,5 g/dl para os homens. (OMS)para os homens. (OMS)

•• A anemia não se constitui um diagnóstico, mas sim um sinal da presença de A anemia não se constitui um diagnóstico, mas sim um sinal da presença de doença.doença.

Anemia.Anemia.

VELOCIDADE DE

INSTALAÇÃOGRAVIDADE IDADE

FATORES PRINCIPAIS

Adaptação Adaptação Cardiovascular.Cardiovascular.

Anemia leve Anemia leve ou intensa ou intensa (9 g/dl).(9 g/dl).

Compensação Compensação cardiovascular cardiovascular diminuída diminuída no idoso.no idoso.

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SintomasSintomas

•• Dispnéia aos esforços, fraqueza, letargia, palpitações e cefaléia.Dispnéia aos esforços, fraqueza, letargia, palpitações e cefaléia.

•• Em idosos pode haver insuficiência cardíaca, angina, claudicação intermitente e Em idosos pode haver insuficiência cardíaca, angina, claudicação intermitente e confusão mental.confusão mental.

SinaisSinais

•• Gerais Gerais →→ palidez de mucosas palidez de mucosas (Hb < 9,0 g/dl), taquicardia, (Hb < 9,0 g/dl), taquicardia, cardiomegalia, sopro sistólico.cardiomegalia, sopro sistólico.

•• Específicos Específicos →→ coiloníquia (Fe), coiloníquia (Fe), icterícia, úlceras de perna e icterícia, úlceras de perna e deformidades ósseas.deformidades ósseas.

Anemia.Anemia.

Constatação da anemia.

Contagem dehemácias

Índiceshematimétricos

Morfologiadas hemácias

Dosagem dehemoglobina

Anemia. Diagnóstico.Anemia. Diagnóstico.

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Índices hematimétricos. Índices hematimétricos.

VGM =VGM = Ht Ht (fl)(fl)HmHm

HGM =HGM = Hb Hb (g/dl)(g/dl)HmHm

CHGM =CHGM = Hb Hb (%)(%)HtHt

VGM VGM -- Volume médio das hemácias.Volume médio das hemácias.

HGM HGM -- Quantidade média de Hb, em peso, Quantidade média de Hb, em peso, nas hemácias. nas hemácias.

CHGMCHGM-- Concentração média de Hb Concentração média de Hb nas hemácias.nas hemácias.

RDW RDW -- Distribuição gráfica das hemácias deDistribuição gráfica das hemácias deacordo com o volume globular.acordo com o volume globular.

0

50

100

50 60 70 80 90 100 110

Distribuição das hemáciasDistribuição das hemácias pelo VGM pelo VGM (RDW).(RDW).

(VG)(VG)

(N(Noo relativo)relativo)

7

Índices hematimétricos. Índices hematimétricos.

RDWRDW

Determina a heterogeneidade do volume globular Determina a heterogeneidade do volume globular das hemácias graficamente.das hemácias graficamente.

Identifica fragmentação, aglutinação Identifica fragmentação, aglutinação e dupla população eritrocitária.e dupla população eritrocitária.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 15 30 45 60 75 90 105

120

135

150

165

VGMVGM

VGM normal VGM normal -- RDW normal.RDW normal.

8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 15 30 45 60 75 90 105

120

135

150

165

VGM aumentado VGM aumentado -- RDW normal.RDW normal.

VGMVGM

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 15 30 45 60 75 90 105

120

135

150

165

VGM diminuído VGM diminuído -- RDW normal.RDW normal.

VGMVGM

9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 15 30 45 60 75 90 105

120

135

150

165

Variação do VGM.Variação do VGM.

VGMVGMbaixobaixo

VGMVGMnormalnormal

VGMVGMaltoalto

Morfologia eritrocitária.Morfologia eritrocitária.

Macrócito Macrócito →→ Hepatopatia, Hepatopatia, alcoolismo macroalcoolismo macro--ovalócitos na A. ovalócitos na A. megaloblástica.megaloblástica.

Micrócito Micrócito →→ Deficiência de ferro, Deficiência de ferro, talassemias alfa e beta, anemia talassemias alfa e beta, anemia sideroblástica, ADC.sideroblástica, ADC.

AnisocitoseAnisocitose

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Estomatócito Estomatócito →→ Hepatopatia, Hepatopatia, alcoolismo.alcoolismo.

Equinócito Equinócito →→ Hepatopatia,Hepatopatia,póspós--esplenectomia.esplenectomia.

PoiquilocitosePoiquilocitose

H. em lágrima → Deficiência de ferro, talassemia, mielofibrose, hematopoese extra-medular.

H. em foice → Doenças falciformes.


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Microesferócito → MEH, anemias hemolíticas, septicemia.

Eliptócito → Eliptocitose hereditária.


H. fragmentadas H. fragmentadas →→ CID, SHU, PTT, CID, SHU, PTT, microangiopatia,queimaduras, microangiopatia,queimaduras, válvulas cardíacas..válvulas cardíacas..

H. em alvo H. em alvo →→ Deficiência de ferro, Deficiência de ferro, hepatopatia, hemoglobinopatia C, hepatopatia, hemoglobinopatia C, póspós--esplenectomia.esplenectomia.


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Fatores que diminuem a resposta de reticulócitos.Fatores que diminuem a resposta de reticulócitos.

Doenças da MO Doenças da MO →→ hipoplasia, infiltração hipoplasia, infiltração por carcinoma, mieloma, leucemia aguda.por carcinoma, mieloma, leucemia aguda.

Deficiência de ferro, vitamina B12 ou Deficiência de ferro, vitamina B12 ou folato.folato.

Falta de eritropoetina Falta de eritropoetina →→ nefropatia.nefropatia.

Diminuição do consumo de O2 pelos Diminuição do consumo de O2 pelos tecidos tecidos →→ mixedema, deficiência protéica.mixedema, deficiência protéica.

Doença inflamatória crônica ou maligna.Doença inflamatória crônica ou maligna.

Eritropoese ineficaz Eritropoese ineficaz →→ talassemia major, anemia megaloblástica, talassemia major, anemia megaloblástica, mielodisplasia, mielofibrose.mielodisplasia, mielofibrose.

Reticulócitos.Reticulócitos.

Avaliação da eritropoese.Avaliação da eritropoese.Eritropoese ineficazEritropoese ineficaz

•• 10 a 15% dos eritroblastos morrem ainda na MO.10 a 15% dos eritroblastos morrem ainda na MO.

•• Pode ocorrer nas anemias crônicas.Pode ocorrer nas anemias crônicas.

4 dias4 dias 120 dias120 dias

NormalNormal

HipoplásicaHipoplásica

Hiperplasia Hiperplasia eritróideeritróide

EritropoeseEritropoeseineficazineficaz

SPSPMOMO

•• Atividade eritroblástica MO.Atividade eritroblástica MO.•• Massa eritróide circulante.Massa eritróide circulante.•• Sobrevida de eritrócitos.Sobrevida de eritrócitos.

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Inclusões eritrocitárias.Inclusões eritrocitárias.

Classificação das Anemias.Classificação das Anemias.

Índiceshematimétricos

Morfologiadas hemácias

Classificação das Anemias

Macrocítica

Normocítica eNormocrômica

Microcítica eHipocrômica

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Classificação das Anemias.Classificação das Anemias.MacrocíticaMacrocítica

VGM > 95 flVGM > 95 fl

Megaloblástica: Megaloblástica: deficiência deficiência de B12 ou folato.de B12 ou folato.

Não megaloblástica: Não megaloblástica: álcool, álcool, hepatopatia, aplasiahepatopatia, aplasia..

Normocítica eNormocítica eNormocrômicaNormocrômica

VGM 80 VGM 80 –– 95 fl95 fl

HGM > 26 pgHGM > 26 pg

Anemias hemolíticas.Anemias hemolíticas.

ADC (alguns casos).ADC (alguns casos).

Hemorragia aguda.Hemorragia aguda.

Nefropatia.Nefropatia.

Insuficiência medular:Insuficiência medular:quimioterapia, infiltração.quimioterapia, infiltração.

Microcítica e Microcítica e hipocrômicahipocrômica

VGM < 80 flVGM < 80 fl

HGM < 27 pgHGM < 27 pg

Deficiência de ferro.Deficiência de ferro.

Beta talassemia.Beta talassemia.

ADC (alguns casos). ADC (alguns casos).

Envenenamento por Envenenamento por chumbo.chumbo.

Anemia sideroblástica.Anemia sideroblástica.

Anemia Anemia Microcítica e HipocrômicaMicrocítica e Hipocrômica..AspectosAspectos llaboratoriaaboratoriaisis..

•• VGM de 50 a 79 fl.VGM de 50 a 79 fl.

•• HGM de 21 a 29 pg.HGM de 21 a 29 pg.

•• CHGM de 24 a 31 g/dl.CHGM de 24 a 31 g/dl.

•• Anisocitose e poiquilocitose em graus variados.Anisocitose e poiquilocitose em graus variados.

•• Avaliação do metabolismo do ferro.Avaliação do metabolismo do ferro.

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•• Deficiência de ferro.Deficiência de ferro.

•• Beta talassemia.Beta talassemia.

•• ADC (alguns casos). ADC (alguns casos).

•• Envenenamento por chumbo.Envenenamento por chumbo.

•• Anemia sideroblástica.Anemia sideroblástica.

Anemia Anemia Microcítica e HipocrômicaMicrocítica e Hipocrômica..Diagnóstico diferencial.Diagnóstico diferencial.


•• A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia (500 milhões de A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia (500 milhões de pessoas).pessoas).

•• É a causa mais comum de anemia microcítica e hipocrômica.É a causa mais comum de anemia microcítica e hipocrômica.

•• Este aspecto é provocado por Este aspecto é provocado por um defeito na síntese de um defeito na síntese de hemoglobina.hemoglobina.

•• Os principais Os principais diagnósticos diferenciaisdiagnósticos diferenciaissão: talassemia e anemia são: talassemia e anemia de doença crônica.de doença crônica.

Heme Globina

Hemoglobina

+

Ferro Protoporfirina

Deficiência de FerroDeficiência de FerroInflamação crônicaInflamação crônicaDoença malignaDoença maligna

Anemia Anemia sideroblásticasideroblástica

Talassemia Talassemia αα ou ou ββ

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Sintomas gerais Sintomas gerais

•• Glossite indolor.Glossite indolor.•• Estomatite angular (queilose).Estomatite angular (queilose).•• Unhas friáveis ou em colher.Unhas friáveis ou em colher.•• Disfagia.Disfagia.•• Perversão do apetite.Perversão do apetite.

Em crianças:Em crianças:

•• Irritabilidade.Irritabilidade.•• má função cognitiva.má função cognitiva.•• ↓↓↓↓↓↓↓↓ desenvolvimento psicomotor.desenvolvimento psicomotor.


Distribuição do ferro no organismo.Distribuição do ferro no organismo.

QuantidadeQuantidadeferro no adultoferro no adulto


Ferritina e Ferritina e hemossiderinahemossiderina

MioglobinaMioglobina

TransferrinaTransferrina

OutrasOutras

HomemHomem(g)(g)

2,42,4

11(0,3 (0,3 -- 1,5)1,5)

0,150,15

0,0040,004

0,020,02

MulherMulher(g)(g)

1,71,7

0,30,3(0 (0 -- 1)1)

0,120,12

0,0030,003

0,0150,015

%%

6565

3030

3,53,5

0,10,1

0,50,5

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Ferro funcionalFerro de depósito

Ferro de transporte

Hemáciascirculantes

SistemaMonócito/Macrófago Células musculares etc

TratoGI

Hepatócitos

MO

Hoffman , 2005Hoffman , 2005

FERRITINAFERRITINA

•• Apoferritina + ferro.Apoferritina + ferro.•• Complexo hidrossolúvel.Complexo hidrossolúvel.•• Hidroxifosfato de ferro.Hidroxifosfato de ferro.•• 20% de ferro.20% de ferro.•• Fe Fe +3+3

HEMOSSIDERINA HEMOSSIDERINA

•• Complexo insolúvel.Complexo insolúvel.•• Agregados de ferritina.Agregados de ferritina.•• 37% de ferro.37% de ferro.•• Fe Fe +3+3

Fe +2Fe +2 Fe +3Fe +3


Vitamina CVitamina C

CeruloplasminaCeruloplasmina

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O ferro na dieta.O ferro na dieta.

•• Está presente nos alimentos como hidróxidos férricos, complexos Está presente nos alimentos como hidróxidos férricos, complexos protéicos férricos e complexos hemeprotéicos férricos e complexos heme--proteínas.proteínas.

•• As carnes oferecem melhor absorção deste elemento do que vegetais, As carnes oferecem melhor absorção deste elemento do que vegetais, ovos e laticínios.ovos e laticínios.

•• Uma dieta média contém de 10 a 15 mg de ferro / dia, onde 5 a 10% Uma dieta média contém de 10 a 15 mg de ferro / dia, onde 5 a 10% são normalmente absorvidos.são normalmente absorvidos.

•• Em estados carenciais esta absorção pode aumentar para 20 a 30%.Em estados carenciais esta absorção pode aumentar para 20 a 30%.

Fatores que favorecem Fatores que favorecem a absorçãoa absorção

•• Ferro heme.Ferro heme.

•• Forma ferrosa (FeForma ferrosa (Fe+2+2).).

•• Ácidos (HCl, Vitamina C).Ácidos (HCl, Vitamina C).

•• Agentes solubilizantes (açúcares, aa).Agentes solubilizantes (açúcares, aa).

•• Deficiência de ferro.Deficiência de ferro.

•• Aumento da eritropoese.Aumento da eritropoese.

•• Gravidez.Gravidez.

Fatores que diminuem Fatores que diminuem a absorçãoa absorção

•• Ferro inorgânico.Ferro inorgânico.

•• Forma férrica (FeForma férrica (Fe+3+3).).

•• Álcalis (antiácidos, secr. pancreáticas).Álcalis (antiácidos, secr. pancreáticas).

•• Agentes precipitantes (fitatos, Agentes precipitantes (fitatos,

fosfatos).fosfatos).

•• Excesso de ferro.Excesso de ferro.

•• Diminuição da eritropoese.Diminuição da eritropoese.

•• Infecção.Infecção.

•• Chá, café, mate.Chá, café, mate.

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•• Perda crônica de sanguePerda crônica de sangueUterinaUterinaGastrintestinal (úlcera, varizes esofágicas, uso de aspirina, carcinoma Gastrintestinal (úlcera, varizes esofágicas, uso de aspirina, carcinoma gástrico, de ceco, colo ou reto, ancilostomose, colite, pólipos, gástrico, de ceco, colo ou reto, ancilostomose, colite, pólipos, diverticulose etc.diverticulose etc.

•• Hematúria, hemoglobinúria, hemossiderose pulmonar.Hematúria, hemoglobinúria, hemossiderose pulmonar.

•• Aumento da demanda (gravidez, crescimento, menarca).Aumento da demanda (gravidez, crescimento, menarca).

•• Tratamento com eritropoetina.Tratamento com eritropoetina.

•• Má absorção (enteropatia gastrectomia parcial)Má absorção (enteropatia gastrectomia parcial)

•• Dieta carente.Dieta carente.

Causas da deficiência de ferro.Causas da deficiência de ferro.

Anemia ferropriva.Anemia ferropriva.

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Metabolismo do ferro.Metabolismo do ferro.ExcessoExcessode ferrode ferro

Ferro medularFerro medular

Transferrina (Transferrina (µµg/dl)g/dl)

Ferritina (Ferritina (µµg/dl)g/dl)

Receptor de transferrinaReceptor de transferrina

Ferro séricoFerro sérico

Saturação de transferrinaSaturação de transferrina

EritrócitosEritrócitos

4+4+

< 300< 300

> 250> 250

5.55.5

200200

> 60> 60

NormaisNormais

3 3 -- 4+4+

< 300< 300

> 250> 250

5.55.5

> 150> 150

> 50> 50

NormaisNormais

2 2 -- 3+3+

330 330 ±± 3030

100 100 ±± 6060

5.5 5.5 ±±1,51,5

115 115 ±± 5050

35 35 ±± 1515

NormaisNormais

1+1+

330 330 -- 360360

< 25< 25

5.55.5

<115<115

3030

NormaisNormais

0 0 -- traçostraços

360360

< 20< 20

5.55.5

<115<115

<30<30

NormaisNormais

00

390390

1010

1010

<60<60

<15<15

NormaisNormais

00

410410

<10<10

1414

<40<40

<10<10

MicroMicro--HipoHipo

DepósitosDepósitosaumentadosaumentados

NormalNormal Depósitos Depósitos reduzidosreduzidos

Depleção Depleção de ferrode ferro

EritropoeseEritropoesedeficientedeficiente

AnemiaAnemiaferroprivaferropriva

Ferro circulanteFerro circulante

Ferro de transporteFerro de transporte

Ferro de depósitoFerro de depósito

Hoffman , 2005Hoffman , 2005

Anemia na gravidez.Anemia na gravidez.

Valores hematológicos durante a gravidezValores hematológicos durante a gravidez

Volume plasmático (ml)Volume plasmático (ml)

Volume de hemácias (ml)Volume de hemácias (ml)

Volume sanguíneo (ml)Volume sanguíneo (ml)

Hematócrito (%)Hematócrito (%)

Não grávida Não grávida

2.6002.600

1.4001.400

4.0004.000

3535

2020

3.1503.150

1.4501.450

4.6004.600

3232

3030

3.7503.750

1.5501.550

5.3005.300

2929

4040

3.8503.850

1.6501.650

5.5005.500

3030

semanassemanas

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Balanço do ferro no 1º ano de vida.Balanço do ferro no 1º ano de vida.

Peso (kg)Peso (kg)

Hemoglobina (g/dl)Hemoglobina (g/dl)

Hemoglobina total (g)Hemoglobina total (g)

Volume sanguíneo (ml)Volume sanguíneo (ml)

Ferro na Hb (mg)Ferro na Hb (mg)

Ferritina (mg)Ferritina (mg)

Ferro corporal (mg)Ferro corporal (mg)

NascimentoNascimento

3,33,3

20,020,0

5858

290290

198198

6060

258258

1 ano1 ano

10,510,5

12,312,3

9898

800800

335335

7373

408408

NascimentoNascimento

1,51,5

20,020,0

2727

135135

9090

2727

117117

1 ano1 ano

9,59,5

12,312,3

8989

720720

300300

6767

367367

A termoA termo PrematuroPrematuro

Balanço do ferro na gravidez.Balanço do ferro na gravidez.

Perda p/ o feto Perda p/ o feto

Perda p/ placenta e cordãoPerda p/ placenta e cordão

Perda no partoPerda no parto

Perda normalPerda normal

Usado na expansão do volume sanguíneoUsado na expansão do volume sanguíneo

TotalTotal

Reutilização pósReutilização pós--partoparto

Total de perdaTotal de perda mg / 9 mesesmg / 9 meses

mg / diamg / dia

MédiaMédia

270270

9090

150150

170170

450450

11301130

450450

680680

2,52,5

IntervaloIntervalo

(200 (200 -- 370)370)

(30 (30 -- 170)170)

(90 (90 -- 310)310)

(150 (150 -- 200)200)

(200 (200 -- 600)600)

(670 (670 -- 1650)1650)

(200 (200 -- 600)600)

(470 (470 -- 1050)1050)

(1,7 (1,7 -- 4,0)4,0)

Quantidade (mg)Quantidade (mg)

FerroFerro

24

Talassemia beta minor.Talassemia beta minor.

Talassemia beta minor.Talassemia beta minor.

• VGM e HGM baixos.

• Contagem de Hm elevada.

• Anemia discreta (> 10 g/dl).

• Presença de ponteado basófilo.

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Principais causasPrincipais causas

•• Doenças inflamatórias crônicas.Doenças inflamatórias crônicas.

•• Infecções (abcesso pulmonar, tuberculose, osteomielite, pneumonia, Infecções (abcesso pulmonar, tuberculose, osteomielite, pneumonia,

endocardite bacteriana.endocardite bacteriana.

•• Não infecciosas ( artrite reumatóide, LES, doenças do tecido conectivo, Não infecciosas ( artrite reumatóide, LES, doenças do tecido conectivo,

Doença de Crohn).Doença de Crohn).

•• Doenças malignas. Doenças malignas.

Anemia de Doenças Crônicas.Anemia de Doenças Crônicas.

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Anemia de Doenças Crônicas.Anemia de Doenças Crônicas.Características laboratoriaisCaracterísticas laboratoriais

•• Normocitose e normocromia ou discreta microcitose e hipocromia.Normocitose e normocromia ou discreta microcitose e hipocromia.

•• VGM raramente menor que 75 fl.VGM raramente menor que 75 fl.

•• Morfologia normal dos eritrócitos.Morfologia normal dos eritrócitos.

•• Anemia discreta (Hb > 9,0 g/dl), não progressiva e diretamente Anemia discreta (Hb > 9,0 g/dl), não progressiva e diretamente

relacionada à gravidade da doença.relacionada à gravidade da doença.

•• Ferro sérico e transferrina diminuídos.Ferro sérico e transferrina diminuídos.

•• Ferritina normal ou aumentada.Ferritina normal ou aumentada.

•• Ferro medular normal (reticuloendotelial), e baixo nos eritroblastos.Ferro medular normal (reticuloendotelial), e baixo nos eritroblastos.

Anemia de Doenças Crônicas.Anemia de Doenças Crônicas.PatogeniaPatogenia

•• Diminuição da liberação de ferro dos macrófagos.Diminuição da liberação de ferro dos macrófagos.

•• Diminuição da sobrevida das hemácias.Diminuição da sobrevida das hemácias.

•• Resposta medular inadequada Resposta medular inadequada –– ILIL--1, TNF.1, TNF.

•• Não responde a terapia com ferro.Não responde a terapia com ferro.

•• Tratamento com EPO.Tratamento com EPO.

•• Associação com outras causas de anemia. Associação com outras causas de anemia.

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Anemia Sideroblástica.Anemia Sideroblástica.

•• Anemia refratária com defeito na síntese do heme. Anemia refratária com defeito na síntese do heme.

•• Presença de sideroblastos em anel.Presença de sideroblastos em anel.

•• Sideroblastos Sideroblastos →→ precursores eritróides apresentando acúmulo de ferro precursores eritróides apresentando acúmulo de ferro

mitocondrial.mitocondrial.

•• Eritropoese ineficaz.Eritropoese ineficaz.

•• Níveis aumentados de ferro tecidual.Níveis aumentados de ferro tecidual.

•• Microcitose e hipocromia em graus Microcitose e hipocromia em graus

variados.variados.

•• Dupla população eritrocitária.Dupla população eritrocitária.


28


29

Diagnóstico laboratorial.Diagnóstico laboratorial.

VGM e VGM e

HGMHGM

Ferro séricoFerro sérico

TIBCTIBC

Receptor de transferrinaReceptor de transferrina

FerritinaFerritina

Depósito (MO)Depósito (MO)

Ferro no eritroblastoFerro no eritroblasto

Eletroforese de HbEletroforese de Hb

Deficiência de FeDeficiência de Fe

↓↓ Proporcional Proporcional

à anemiaà anemia

BaixoBaixo

↑↑

↑↑

BaixaBaixa

AusenteAusente

AusenteAusente

NN

ADCADC

N ou N ou ↓↓

↓↓

↓↓

N ou N ou ↓↓

N ou N ou ↑↑

PresentePresente

AusenteAusente

NN

TalassemiaTalassemia

αα ou ou ββ

MuitoMuito

BaixoBaixo

NN

NN

VariávelVariável

NN

PresentePresente

PresentePresente

↑↑ Hb A2Hb A2

AnemiaAnemia

sideroblásticasideroblástica

Baixo ouBaixo ou

altoalto

↑↑

NN

NN

↑↑

PresentePresente

SideroblastosSideroblastos

NN

Anemias Macrocíticas.Anemias Macrocíticas.

•• Hemoglobina de 7,0 a 8,0 g/dl, ao diagnóstico.Hemoglobina de 7,0 a 8,0 g/dl, ao diagnóstico.

•• VGM de 96 a 130 fl.VGM de 96 a 130 fl.

•• HGM de 33 a 56 pg.HGM de 33 a 56 pg.

•• CHGM normal.CHGM normal.

•• MacroMacro--ovalocitose e hiperovalocitose e hiper--segmentaçãosegmentação

dos neutrófilos.dos neutrófilos.

30

Deficiência de Vit. B12Deficiência de Vit. B12e/ou folatoe/ou folato

Condição Condição megaloblásticamegaloblástica

Vit. B12 e folatoVit. B12 e folatonormaisnormais

Avaliação da funçãoAvaliação da funçãomedularmedular

Contagem deContagem dereticulócitosreticulócitos

•• Def. de Vit. B12.Def. de Vit. B12.•• Def. de folato.Def. de folato.

ReticulócitosReticulócitosnormaisnormais

ReticulócitosReticulócitosaumentadosaumentados

•• Anemia hemolíticaAnemia hemolítica•• Hepatopatia.Hepatopatia.

Anemias Macrocíticas.Anemias Macrocíticas.

Anemias macrocíticas.Anemias macrocíticas.

Causas de anemia megaloblásticaCausas de anemia megaloblástica

•• Deficiência de vitamina BDeficiência de vitamina B1212..

•• Deficiência de folato.Deficiência de folato.

•• Anomalias do metabolismo de vitamina Anomalias do metabolismo de vitamina BB1212 ou de folato (def. de TCII, ou de folato (def. de TCII, drogas antifolato).drogas antifolato).

•• Deficiências enzimáticas adquiridas Deficiências enzimáticas adquiridas (alcoolismo, tratamento com hidroxiuréia e outros citostáticos.(alcoolismo, tratamento com hidroxiuréia e outros citostáticos.

31

Aspectos nutricionaisAspectos nutricionais Vitamina BVitamina B1212 FolatoFolato

Ingestão normalIngestão normal 7 7 –– 30 30 µµgg 200 200 –– 250 250 µµgg

Principais fontesPrincipais fontes Produtos animaisProdutos animais Maioria dos alimentosMaioria dos alimentos(Fígado, vegetais)(Fígado, vegetais)

CozimentoCozimento Pouco afetadaPouco afetada DestruídoDestruído

Necessidade / diaNecessidade / dia 1 1 –– 2 2 µµgg 100 100 –– 150 150 µµgg

DepósitosDepósitos 2 2 –– 3 mg 3 mg 10 10 –– 12 mg12 mg(2 a 4 anos)(2 a 4 anos) (4 meses)(4 meses)

AbsorçãoAbsorçãoLocalLocal ÍleoÍleo Duodeno e jejunoDuodeno e jejunoMecanismoMecanismo Fator intrínsecoFator intrínseco Conversão a metilConversão a metil--THFTHFLimiteLimite 2 2 –– 3 3 µµg/diag/dia 50 50 ––80% do conteúdo 80% do conteúdo

da dietada dieta



Causas de deficiência de vitamina BCausas de deficiência de vitamina B12.12.

NutricionalNutricional

•• Vegetarianismo estrito.Vegetarianismo estrito.

MáMá--absorçãoabsorção

•• Causas gástricas Causas gástricas -- Anemia perniciosa, falta congênita ou anormalidade do Anemia perniciosa, falta congênita ou anormalidade do FI, gastrectomia parcial ou total.FI, gastrectomia parcial ou total.

•• Causas intestinais Causas intestinais –– diverticulose jejunal, estenose, ressecção ileal, diverticulose jejunal, estenose, ressecção ileal, doença de Crohn.doença de Crohn.

32

Anemias macrocíticas.Anemias macrocíticas.Causas de deficiência de folatoCausas de deficiência de folato

NutricionalNutricional

•• Idade avançada, pobreza, fome,dietas especiais etc.Idade avançada, pobreza, fome,dietas especiais etc.

MáMá--absorçãoabsorção

•• Sprue tropical, enteropatia induzida por glúten, gastrectomia parcial, Sprue tropical, enteropatia induzida por glúten, gastrectomia parcial, ressecção jejunal ou doença de Crohn.ressecção jejunal ou doença de Crohn.

Excesso de utilizaçãoExcesso de utilização

•• Gravidez e lactação, anemias hemolíticas, mielofibrose, carcinomas, Gravidez e lactação, anemias hemolíticas, mielofibrose, carcinomas, tuberculose, AR.tuberculose, AR.

Outras causasOutras causas

•• Hepatopatia, uso de anticonvulsivantes, alcoolismo.Hepatopatia, uso de anticonvulsivantes, alcoolismo.


Aspectos clínicosAspectos clínicos

•• Instalação insidiosa com sintomatologia progressiva.Instalação insidiosa com sintomatologia progressiva.

•• Icterícia leve Icterícia leve →→ eritropoese ineficaz.eritropoese ineficaz.

•• Glossite dolorosa.Glossite dolorosa.

•• Estomatite angular.Estomatite angular.

•• Perda de peso.Perda de peso.

•• Púrpura.Púrpura.

•• Esterilidade.Esterilidade.

•• Neuropatia (BNeuropatia (B1212).).

•• Espinha bífida.Espinha bífida.

33

Aspectos laboratoriaisAspectos laboratoriais

•• Anemia macrocítica (VGM > 95).Anemia macrocítica (VGM > 95).

•• MacroMacro--ovalócitos.ovalócitos.

•• Reticulócitos baixos.Reticulócitos baixos.

•• Plaquetopenia.Plaquetopenia.

•• Hipersegmentação de neutrófilos.Hipersegmentação de neutrófilos.

•• Medula com maturação megaloblástica.Medula com maturação megaloblástica.

•• LDH aumentada.LDH aumentada.


Outras causas de macrocitose.Outras causas de macrocitose.

•• AlcoolismoAlcoolismo•• HepatopatiaHepatopatia•• MixedemaMixedema•• Síndromes mielodisplásicasSíndromes mielodisplásicas•• Drogas citotóxicasDrogas citotóxicas•• GravidezGravidez•• TabagismoTabagismo•• ReticulocitoseReticulocitose•• MielomaMieloma•• NeonatalNeonatal

34

Tratamento da anemia megaloblásticaTratamento da anemia megaloblástica

DeficiênciaDeficiência Vitamina B12Vitamina B12 FolatoFolato

CompostoComposto HidroxicobalaminaHidroxicobalamina Ácido fólicoÁcido fólico

ViaVia IMIM VOVO

DoseDose 1000 1000 µµgg 5 mg5 mg

Dose inicialDose inicial 6 x 1000 (3 semanas)6 x 1000 (3 semanas) Diariamente (120 dias)Diariamente (120 dias)

ManutençãoManutenção 1000 1000 µµg / 3 mesesg / 3 meses Depende da doençaDepende da doençade base (lifetime).de base (lifetime).

ProfiláticoProfilático Gastrectomia ouGastrectomia ou Gravidez, AH graves,Gravidez, AH graves,ressecção ileal.ressecção ileal. Hemodiálise, prematuridade.Hemodiálise, prematuridade.

Anemias macrocíticas.Anemias macrocíticas.Hb (g/dl)

Hb (g/dl)

•

•

Reticulócitos (%)

Reticulócitos (%)

Hidroxicobalamina 1 mg IM

15

10

5

0

30

20

10

0

• • • • • • • • • • • ••

•

• • •

••

•

• • ••

• ••

•

0 2 4 6 8 10 12 14 60 dias

Reticulócitos

Hb

35

Plaquetas (x109/l)

••

Leucócitos (x109/l)

200

100

0

15

10

5

0

• • • •• • • • • • •

•

•• • • • •

•

•

••

•

•• •

0 2 4 6 8 10 12 14 60 dias

300

400

• ••

Plaquetas

Leucócitos

Hidroxicobalamina 1 mg IM

37

•• Morfologia extremamente variável.Morfologia extremamente variável.

•• Análise da resposta medular (contagem de reticulócitos).Análise da resposta medular (contagem de reticulócitos).

•• Dosagem de bilirrubinas (indireta).Dosagem de bilirrubinas (indireta).

•• Pesquisa de urobilinogênio.Pesquisa de urobilinogênio.

•• Avaliação da função renal.Avaliação da função renal.

Anemia Normocrômica e Normocítica.Anemia Normocrômica e Normocítica.

Avaliação da funçãoAvaliação da funçãomedularmedular

Contagem deContagem dereticulócitosreticulócitos

ReticulócitosReticulócitosnormaisnormais

ReticulócitosReticulócitosaumentadosaumentados

•• Anemia hemolíticaAnemia hemolítica•• HemorragiaHemorragia

•• A. aplásticaA. aplástica

•• InfiltraçãoInfiltração

Anemia Normocrômica e Normocítica.Anemia Normocrômica e Normocítica.

38

Anemias Hemolíticas.Anemias Hemolíticas.

•• Resultam do aumento do ritmo de destruição dos eritrócitos não Resultam do aumento do ritmo de destruição dos eritrócitos não compensado pela produção da MO. compensado pela produção da MO.

•• A intensidade da anemia depende se a hemólise é gradual ou abrupta e da A intensidade da anemia depende se a hemólise é gradual ou abrupta e da quantidade de células destruídas.quantidade de células destruídas.

•• Os pacientes podem apresentarOs pacientes podem apresentar--se assintomáticos ou muito se assintomáticos ou muito descompensados.descompensados.

Mecanismos de hemólise.Mecanismos de hemólise.

HemáciasHemácias

Hemoglobina Hemoglobina

•• Hemólise intravascular Hemólise intravascular –– 10% 10% -- Destruição das hemácias na circulação.Destruição das hemácias na circulação.

MetaMeta--hemalbumina hemalbumina

•• Hemoglobinemia.Hemoglobinemia.•• HemoglobinúriaHemoglobinúria•• Hemossiderinúria Hemossiderinúria

Rim Rim

•• Hemólise extravascular Hemólise extravascular –– 90% 90% -- Hemácias Hemácias anormais ou senescentes são fagocitadas pelos anormais ou senescentes são fagocitadas pelos macrófagos esplênicos e hepáticos.macrófagos esplênicos e hepáticos.

39


Destruição normal dos eritrócitos.Destruição normal dos eritrócitos.

GlobinaGlobina

AminoácidosAminoácidosFerroFerro

TransferrinaTransferrina

ProtoporfirinaProtoporfirina

BilirrubinaBilirrubina

BilirrubinaBilirrubinanão conjugadanão conjugadaAminoácidos Aminoácidos

MacrófagoMacrófago


Achados laboratoriaisAchados laboratoriais

Aumento da destruição de eritrócitosAumento da destruição de eritrócitos

•• Aumento da bilirrubina indireta.Aumento da bilirrubina indireta.•• Aumento de urobilinogênio.Aumento de urobilinogênio.•• Diminuição das haptoglobinas.Diminuição das haptoglobinas.•• LDH aumentada.LDH aumentada.

Aumento da produção de eritrócitosAumento da produção de eritrócitos

•• ReticulocitoseReticulocitose•• Hiperplasia eritróideHiperplasia eritróide

Alterações de eritrócitosAlterações de eritrócitos

•• Macrocitose, microesferócitos, eliptócitos, hemácias fragmentadas.Macrocitose, microesferócitos, eliptócitos, hemácias fragmentadas.•• Aumento da fragilidade osmótica.Aumento da fragilidade osmótica.

40


Características clínicasCaracterísticas clínicas

•• Palidez das mucosasPalidez das mucosas

•• Icterícia.Icterícia.

•• Esplenomegalia.Esplenomegalia.

•• Úlceras de perna.Úlceras de perna.

•• Cálculos de bilirrubina.Cálculos de bilirrubina.


HereditáriasHereditárias

Membrana Membrana -- Esferocitose hereditária, eliptocitose.Esferocitose hereditária, eliptocitose.

Metabolismo enzimático Metabolismo enzimático -- Deficiência de G6PD, PK.Deficiência de G6PD, PK.

Hemoglobina Anormal Hemoglobina Anormal -- (Hb S, Hb C, Hb instáveis.)(Hb S, Hb C, Hb instáveis.)

41

AdquiridasAdquiridas

Imunológica Imunológica -- Anticorpos quentes e frios, reações transfusionaisAnticorpos quentes e frios, reações transfusionaisDHRN, TMO (DIVH), associada com drogas.DHRN, TMO (DIVH), associada com drogas.

Síndrome de fragmentação Síndrome de fragmentação -- Válvulas cardíacas, PTT, SHU, Septicemia porVálvulas cardíacas, PTT, SHU, Septicemia pormeningococo, prémeningococo, pré--eclâmpsia, CID.eclâmpsia, CID.

Infecções Infecções -- Malária, clostrídio.Malária, clostrídio.

Agentes químicos e físicos Agentes químicos e físicos -- Drogas, queimaduras, substâncias domésticas.Drogas, queimaduras, substâncias domésticas.


•• Icterícia flutuante.Icterícia flutuante.•• Esplenomegalia.Esplenomegalia.•• Anemia variável.Anemia variável.•• Reticulocitose.Reticulocitose.•• Policromatofilia.Policromatofilia.

•• EritroblastosEritroblastos emem circulaçãocirculação..•• PresençaPresença dede microesferócitosmicroesferócitos nono SPSP..•• DiagnósticoDiagnóstico atravésatravés dada curvacurvadede fragilidadefragilidade osmóticaosmótica..

Microesferocitose Hereditária.Microesferocitose Hereditária.

42

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8

100100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0

NaCl %NaCl %

Lise %

Lise %

EsferocitoseHereditária

Variação Normal

Anemia HemolíticaAnemia Hemolítica Infecciosa: Malária.Infecciosa: Malária.

• Hemólise intravascular.

• CID.

• Trombocitopenia na fase aguda.

• ADC na malária crônica.

• Hiperesplenismo → anemia → neutropenia

• Diseritropoese.

• Deficiência de folato.

43

Anemia Hemolítica.Causas físicas: Anemia Hemolítica.Causas físicas: Queimaduras.Queimaduras.

EsferócitoEsferócito

Hem. emHem. emlágrimalágrima

EsquizócitoEsquizócito

Marcos FleuryFaculdade de Farmácia – UFRJ

[email protected]

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