Urgências e emergências na atenção primária à saúde

URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

JOÃO MAZZONCINI DE AZEVEDO MARQUES26/09/2013

Objetivos da Aula

• Aspectos relevantes das urgências e emergências na atenção primária à saúde

as ações relativas às urgências/emergências na APS como uma parte das redes de atenção à saúde do SUS

o papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências

• Ao final da aula vocês devem ser capazes de

conceituar o que são as Redes de Atenção à Saúde (RAS) do SUS

definir o que são emergências e urgências

descrever o papel da Rede de Atendimento às Urgências dentro do SUS

conceituar o papel da APS dentro da Rede de Atendimento às Urgências

• descrever os aspectos de estrutura física, de recursos humanos e organizacionais necessários para os serviços de APS desenvolverem ações de atendimento à demanda espontânea, incluindo atendimento às urgências e emergências

• descrever os princípios da triagem por classificação de risco em geral e do protocolo de Manchester – adaptado a APS – em particular

• dar exemplos da aplicação do protocolo de Manchester para classificação de risco de situações de urgência e emergência na APS

• saber qual texto do Ministério da Saúde detalha esses aspectos do atendimento à demanda espontânea e de urgências/emergências na APS

Objetivos da Aula


as urgências/emergências na APS como parte de redes de atenção à saúde


manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS

Rede de Atenção às Urgências

• Emergência é todo caso em que há ameaça iminente à vida, sofrimento intenso ou risco de lesão permanente, havendo necessidade de tratamento médico imediato. Alguns exemplos de emergências são a parada cardiorrespiratória, hemorragias volumosas e infartos que podem levar a danos irreversíveis e até ao óbito.

• Urgência é uma situação que requer assistência rápida, no menor tempo possível, a fim de evitar complicações e sofrimento. São exemplos de urgência: dores abdominais agudas e cólicas renais.

CONCEITO DE REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE - MS 2010PORTARIA GM/MS Nº 4.279 DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010

“A Rede de Atenção à Saúde (RAS) é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, os quais, integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. “

ELEMENTOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

• A POPULAÇÃO E A REGIÃO DE SAÚDE

• A ESTRUTURA OPERACIONAL

• O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE

FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2010)

• DA GESTÃO DA OFERTA

• PARA GESTÃO DE BASE POPULACIONAL

Necessidades de saúde conforme estratificação de riscos crônicos agudos

Cuidados de Saúde fornecidos em etapas (“stepped care models”)

Colaboração entre os níveis/serviços de atenção cuidados para cada pessoa conforme diretrizes pactuadas aproximação entre serviços (presencial e virtual, apoio matricial) baseadas em evidências científicas negociando as preferências de cada pessoa

ADAPTADO DE MENDES (2011)


Complexo Regulador

Registro Eletrônico em Saúde

Sistema de Transporte em Saúde

Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Sistema de Assistência Farmacêutica

Teleassistência

Sistema de Informação em Saúde

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ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

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s)ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

POPULAÇÃO DE UMA REGIÃO DE SAÚDE

Marcos Legais das Redes de Atenção às Urgências

• Portaria nº 2.048/GM, de 05/11/2002 (Regulamenta o atendimento das urgências e emergências)

• Portaria nº 1.863/GM, de 29/09/2003 (Institui a Política Nacional de Atenção às Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão)

• Portaria nº 1.864/GM, de 29/09/2003 (Institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro: SAMU- 192)

• Portaria nº 2.072/GM, de 30/10/2003 (Institui o Comitê Gestor Nacional de Atenção às Urgências)

• Portaria nº 1.828/GM, de 02/09/2004 (Institui incentivo financeiro para adequação da área física das Centrais de Regulação Médica de Urgência em estados, municípios e regiões de todo o território nacional)

• Portaria nº 2.657/GM, de 16/12/2004 (Estabelece as atribuições das centrais de regulação médica de urgências e o dimensionamento técnico para a estruturação e operacionalização das Centrais SAMU-192)

• Decreto 7.508, de 28/06/2011 (Estabelece a obrigatoriedade de existência de Rede de Atenção á Urgência para constituir-se uma região de saúde)

GOVERNANÇAColegiados de

Gestão Regional

FONTE: MENDES (2009)


Ações da Central de Regulação de Urgências (Complexo Regulador)

• Registrar e dar respostas a todas as solicitações recebidas

• Identificar a alternativa assistencial mais adequada à necessidade do usuário, fundamentada em protocolos clínicos e balizada pela alocação de recursos e fluxos de referência pactuados

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

• Exercer a autoridade sanitária no ordenamento da disponibilidade dos recursos assistenciais existentes

• Referenciar a demanda quando os recursos pactuados no seu território forem insuficientes para garantir o acesso assistencial

• Disponibilizar relatórios ou quaisquer informações necessárias às atividades de gestão – Planejamento, Regulação (avaliação, controle e auditoria), etc

CONTEXTO HISTÓRICO: Ribeirão e Região

1999 2012

Aglomeração HC-UE**

2000

Comitê Regional de Urgência

Central de Regulação de Urgência

2003

PNAU

2005

Complexo Regulador

2011

Decreto 7.508: RRAS Reformulação da PNAU

(SANTOS et al, 2003; BRASIL, 2003 e 2011)

Desencadeou o debate:**Desempenho APS e atribuição da UPA – até hoje sem organização para receber a

demanda

SAMU Regional

Objetivos da Aula





Rede de Atenção às Urgências

O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências

• Política Nacional de Atenção às Urgências

• Atenção Primária/Saúde da Família

“acolhimento dos usuários com quadros agudos ou crônicos agudizados de sua área de cobertura, cuja complexidade seja compatível com esse nível de assistência.”

“atenção às urgências de baixa gravidade em todos os municípios brasileiros.”

“UBS como um dos componentes da rede de atendimento pré-hospitalar fixo.” (Brasil MS 2010)


• Características Fundamentais da APS

Acessibilidade Longitudinalidade Demanda Espontânea Integralidade Urgências/Emergências Coordenação

• Aspectos Derivativos

Centrado na família Competência cultural Orientado para a comunidade (Starfield 2001)


• Ambiente físico da UAPS

Entrada para ambulância

Salas de atendimento (privacidade para entrevista e exame físico) médico de enfermagem de dentistas

mobiliários equipamentos instrumentosmacas cadeiras de rodas (Brasil MS 2010)


• Recursos Humanos

“As UBS e USF deverão contar com profissionais da equipe de saúde presentes durante todo o período de funcionamento da unidade. Dessa maneira, é preciso garantir o cumprimento da carga horária estabelecida tanto para os profissionais como para a abertura e fechamento da UBS, de forma que os usuários não deixem de ser acolhidos ou ter acesso aos serviços por esse motivo.”

(Brasil MS 2010)

O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências• Materiais para atendimento às urgências/emergências

1 torpedo de oxigênio de 1 m3, com válvula, fluxômetro, umidificador de 250 ml e 2 m de tubo de intermediário de silicone;

1 maleta tipo de “ferramentas” de 16” com alça para carregar; 1 caixa organizadora com pelo menos oito divisórias; 10 pacotes de gazes estéreis; 10 ampolas de água destilada de 10 ml; 5 seringas de 5 ml sem agulha; 5 seringas de 10 ml sem agulha; 10 agulhas 40 x 12; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 14 g; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 16 g; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 18 g; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 20 g; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 22 g; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 24 g; 1 rolo de esparadrapo comum; (Brasil MS 2010)


• Materiais para atendimento às urgências/emergências

1 garrote; 3 equipos para soro simples; 3 conexões de duas vias; 3 frascos de soro fisiológico 0,9% de 500 ml; 1 sistema bolsa-máscara autoinflável adulto com máscara transparente (AMBU); 1 sistema bolsa-máscara autoinflável pediátrico com máscara transparente (AMBU); 1 sistema bolsa-máscara autoinflável neonatal com máscara transparente (AMBU); 2 máscaras de nebulização adulto; 2 máscaras de nebulização pediátrico; 3 cateteres para oxigênio tipo óculos; 1 aparelho para nebulização 2 medidores de pico de fluxo (Peak Flow) reutilizáveis; 1 colar cervical adulto e 1 colar infantil (Brasil MS 2010)

O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências• Medicamentos que devem estar à disposição nas Unidades Básicas de

Saúde/Saúde da Família/postos de saúde utilizados para o atendimento às urgências/ emergências clínicas

10 ampolas de adrenalina;10 ampolas de atropina;1 frasco de hidrocortisona de 100 mg;1 frasco de hidrocortisona de 500 mg;5 ampolas de glicose 50%;5 ampolas de soro fisiológico 0,9%;Frascos de soro fisiológico 0,9% e soro glicosado 5%;3 ampolas de terbutalina;3 frascos de prometazina;2 ampolas de diazepam;1 ampola de haloperidol;1 frasco de ipratrópio;1 frasco de fenoterol;1 cartela de dinitrato de isossorbida 5mg, via sublingual

O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências• Medicamentos que devem estar à disposição nas Unidades Básicas de Saúde/Saúde

da Família/postos de saúde utilizados para o atendimento às urgências/ emergências clínicas

1 cartela de Ácido Acetil Salicílico 5 ampolas de Tiamina; Medicamentos antihipertensivos, antibióticos (para administrar primeira dose na própria UBS nos casos de pneumonia

em crianças), analgésicos (enteral e parenteral), antitérmicos (enteral e parenteral).

• Equipamento de proteção individual:

Máscaras descartáveis; Luvas de procedimentos e estéreis descartáveis; Óculos; Avental. (Brasil MS 2010)


• Organização do atendimento à Demanda Espontânea

Todos em situação de urgência/emergência atendidos de imediato pela equipe

Situações que não forem urgência/emergência atender de imediato agendar consulta

• Prever tempo na agenda para a demanda espontânea cerca de 40%

(Brasil MS 2010)


• Acolhimento com classificação de risco (médico e enfermeiro)

facilita a gestão da demanda espontânea

avalia os pacientes desde a sua chegada ao serviço

método de triagem

não fornece diagnóstico

fornece uma prioridade clínica

priorizar o atendimento dos casos mais graves

reduz a morbimortalidade das doenças mais graves

reduz a iatrogenia da gestão dos serviços

(Brasil MS 2010)


• Acolhimento com classificação de risco eficiente

Capacitação das equipes de APS

Capacitação das equipes das UPAS e Hospitais

Capacitação da equipe da central de regulação

• Todas as equipes de todos os serviços da rede de saúde com os mesmos critérios

(Brasil MS 2010)


• Sistemas de Triagem por Classificação de Risco

• Todos validados para serviços de urgência/emergência

• Melhor utilização de recursos, mortalidade e hospitalização:

Austrália – NTS (AUSTRÁLIA, 2007) Canadá – CTAS (BULLARD et al, 2008) Estados Unidos – ESI (GILBOY et al, 2011) Espanha – MAT (JIMÉNEZ, 2003) Inglaterra – Manchester Triage System (MACKWAY-

JONES, 2005) (Brasil MS 2010)


• Destaca o protocolo de Manchester

• Já adotado em algumas regiões do Brasil

primeiro contato com o paciente já permite a atribuição de uma prioridade clínica para ele

seleciona os pacientes com maior prioridade, sem fazer quaisquer presunções sobre o diagnóstico

decisões tomadas no primeiro contato seguem cinco passos

(Brasil MS 2010)


• Fluxogramas de atendimento com classificação de risco adaptados para a APS brasileira

sugestão do manejo global pelo clínico geral

encaminhar, tratar, observar, orientar, marcar consulta, orientar grupo, realizar visita domicliar etc

sugestão de manejo específico (medicação a ser utilizada) de acordo com cada diagnóstico sindrômico

sugestões serão descritas nos boxes das prioridades clínicas (vermelho, laranja, amarelo, verde e azul)

(Brasil MS 2010)


• O enfermeiro no processo de classificação de risco

atribuir a priorização exata aos doentes

primeiro contato clínico

avaliação rápida

tomada de decisões rápida

delegação de tarefas (Brasil MS 2010)


• O papel da equipe de enfermagem (enfermeiro e auxiliares de enfermagem)

Prestar ou facilitar os primeiros socorros

Prestar informações sobre o atendimento à demanda espontânea

Gerir a sala de espera primeiro contato e primeira avaliação informar a respeito do tempo de espera Informar a respeito da necessidade de reavaliação

Organizar a disposição dos pacientes no serviço acomodar pacientes que necessitam permanecer no serviço

para observação para administração de medicação que estejam esperando remoção para outro serviço que sejam suspeitos de doenças infectocontagiosas de transmissão

aérea (meningite, por exemplo) (Brasil MS 2010)


• Mesclando a classificação de risco com a vulnerabilidade social

• Classificação de risco

é importante para a sua finalidade básica (manejo das urgências/emergências clínicas)

é importante para facilitar o diagnóstico das vulnerabilidades da comunidade de uma família de uma pessoa

Uma criança sofre maus-tratos domiciliares e procura o serviço devido a uma queimadura de cigarro intencional, o que não caracteriza uma urgência clínica, mas uma situação de vulnerabilidade que deverá ser acompanhada por toda a equipe, e até por outras instituições, como, conselho tutelar, escola etc. Esse caso, apesar de ser classificado inicialmente como “Verde/Pouco Urgente”(por se tratar de uma queimadura superficial e de pequena extensão), apresenta um grande risco na questão de vulnerabilidade social e demandará diversas ações multiprofissionais, sendo que essas ações devem ser desencadeadas durante o acolhimento para que tal oportunidade de intervenção não venha a ser perdida.

(Brasil MS 2010)

Objetivos da Aula





Manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS

• Anafilaxia e reações anafilactoides

Cinco tipos de reação alérgica

tipo I – hipersensibilidade imediata

tipo II – citotóxica

tipo III – complexo imune

tipo IV – hipersensibilidade tardia

(Scwalm et al 2013, Brasil MS 2010)


Anafilaxia – reação tipo I

reação sistêmica

rápida evolução

ativação de imunoglobulina E (IgE)

liberação maciça de histamina

taxa de mortalidade de 1%

Reação anafilactoide

sem mediação de IgE


Anafilaxia – reação tipo I


Anafilaxia – manifestações clínicas

insuficiência respiratória edema laríngeo laringospasmo broncospasmo

sintomas cardiovasculares hipotensão colapso cardiovascular arritmias cardíacas


Anafilaxia – manifestações clínicas

reações dermatológicas prurido urticária angioedema

reações gastrointestinais vômitos cólicas diarréia

conjuntivite


• Intoxicações agudas por plantas tóxicas e medicamentos

• Intoxicação é a manifestação clínica do efeito nocivo, resultante da interação de uma substância química com um organismo vivo

• O termo envenenamento é mais empregado nas exposições às toxinas de origem natural, como animais peçonhentos e plantas.

• Efeito nocivo

Diminui perceptivamente a capacidade do organismo em manter sua homeostasia, quer sejam efeitos reversíveis ou irreversíveis;

Produz, numa exposição prolongada, um transtorno da capacidade funcional e/ou da capacidade do organismo em compensar nova sobrecarga;

Aumenta a suscetibilidade aos efeitos indesejáveis de outros fatores, tais como os químicos, físicos, biológicos ou socioambientais.

(Brasil MS 2010)


• em torno de 100 mil substâncias químicas estão em contato com o homem

• 1.000 novos produtos entram anualmente no mercadomedicamentos,agrotóxicos,produtos químicos de uso doméstico solventes gases e metais plantas tóxicas


• em qualquer caso suspeito ou confirmado de evento toxicológico, deve-se entrar em contato com o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIAT)

OBRIGADO!

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