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Urol

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Urologia/ Ernesto Reggio - Roberto Gomes Junqueira - Marcelo José Sette - Carlos Henrique Suzuki Bellucci - Odival Timm Junior - Jean Carlo de Freitas Datovo - Tito Macri Bogaz - José Vinícius de Morais - Martim Bottene - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Urologia)

1. Urologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM UROLOGIAErnesto Reggio - Roberto Gomes Junqueira - Marcelo José Sette - Carlos Henrique Suzuki Bellucci - Odival Timm Junior -

Jean Carlo de Freitas Datovo - Tito Macri Bogaz - José Vinícius de Morais - Martim Bottene

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

Ernesto ReggioGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor cola-borador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Roberto Gomes JunqueiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Mé-dico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Marcelo José SetteGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clí-nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Uro-logia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospi-tal, em Nova York.

Carlos Henrique Suzuki BellucciGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâ-mica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.

Odival Timm JuniorGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urolo-gia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianó-polis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Bra-sileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Jean Carlo de Freitas DatovoGraduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e especialista em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Tito Macri Bogaz Graduado em Medicina pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Fa-culdade de Medicina de Catanduva (FAMECA) e em Uro-logia pelo Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto (IUN).

José Vinícius de MoraisGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP) e es-pecialista em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Martim BotteneGraduado e especialista em Cirurgia Geral pela Facul-dade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Subespecialista em Urologia pelo Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto (IUN). Médico urologista da NotreDa-me Intermédica e do Centro Médico e Hospitalar do Gru-po SOBAM (Jundiaí e Vinhedo).

Atualização 2018Martim Bottene

Revisão de conteúdoJoão Guilherme Palma Urushima

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosLuan FortiLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemNadia Mie Uwagoya TairaPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaViviane Aparecida QueirozWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ...................................................... 17

1. Rim .................................................................................18

2. Ureter ......................................................................... 24

3. Bexiga .......................................................................... 26

4. Testículos e escroto................................................. 28

5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais .................................................................... 29

6. Próstata ..................................................................... 30

7. Pênis ..............................................................................32

8. Adrenais ......................................................................33

Resumo .............................................................................35

Capítulo 2 - Imagens em Urologia .................37

1. Introdução .................................................................. 38

2. Radiologia .................................................................. 38

3. Ultrassonografi a ...................................................... 42

4. Tomografi a computadorizada ............................. 43

5. Ressonância magnética .........................................44

6. Medicina Nuclear ..................................................... 45

Resumo ............................................................................ 46

Capítulo 3 - Urina I ............................................47

1. Introdução ..................................................................48

2. Cor e aspecto .............................................................48

3. Odor ............................................................................. 49

4. Densidade .................................................................. 49

5. Parâmetros químicos.............................................. 49

6. Proteinúria .................................................................. 51

7. Sedimento urinário ...................................................53

Resumo ............................................................................ 56

Capítulo 4 - Infecção do trato urinário .........57

1. Defi nição ..................................................................... 58

2. Conceitos .................................................................... 58

3. Etiologia e fi siopatologia .......................................60

4. Classifi cação .............................................................. 62

5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção ................................................................ 62

6. Achados clínicos .......................................................647. Exames complementares ...................................... 668. Diagnóstico diferencial ...........................................679. Tratamento .................................................................6710. Profi laxia .................................................................. 70Resumo ............................................................................72

Capítulo 5 - Cistite aguda ................................73

1. Defi nição ......................................................................742. Anatomia patológica ................................................743. Incidência ....................................................................744. Aspectos clínicos .......................................................745. Diagnóstico diferencial ............................................756. Complicação ..............................................................757. Tratamento ..................................................................758. Profi laxia .....................................................................779. Infecção em gestantes ............................................77Resumo ............................................................................ 78

Capítulo 6 - Pielonefrite ..................................79

1. Pielonefrite aguda ....................................................802. Pielonefrite xantogranulomatosa ...................... 82

3. Pielonefrite enfi sematosa ..................................... 83

Resumo ............................................................................ 85

Capítulo 7 - Litíase urinária ............................ 87

1. Epidemiologia ............................................................882. Etiologia e fi siopatologia .......................................883. Apresentação clínica e tratamento .................... 95Resumo .......................................................................... 102

Capítulo 8 - Urgências urológicas não traumáticas ......................................................103

1. Introdução ................................................................104

2. Cólica renal ...............................................................104

3. Retenção urinária .................................................. 106

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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4. Priapismo ................................................................. 106

5. Escroto agudo ...........................................................111

6. Parafimose ................................................................ 116

7. Fasciite necrosante/síndrome de Fournier ..... 117

Resumo ........................................................................... 119

Capítulo 9 - Traumatismo geniturinário .... 121

1. Trauma renal .............................................................122

2. Trauma ureteral ......................................................127

3. Trauma vesical ........................................................ 130

4. Trauma uretral.........................................................132

5. Fratura de pênis ..................................................... 134

6. Trauma escrotal ......................................................135

Resumo ...........................................................................136

Capítulo 10 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ....................................139

1. Introdução ...............................................................140

2. Incidência .................................................................140

3. Etiologia ...................................................................140

4. Classificação ............................................................ 141

5. Quadro clínico ........................................................ 142

6. Diagnóstico ............................................................. 142

7. Complicações ............................................................143

8. Tratamento ...............................................................143

Resumo ...........................................................................145

Capítulo 11 - Doenças císticas do rim ..........147

1. Introdução ................................................................ 148

2. Doença renal policística autossômica dominante .............................................................. 148

3. Doença renal policística autossômica recessiva ...................................................................152

4. Doença renal cística adquirida ...........................153

5. Nefronoftise e doença medular cística ...........153

6. Rim espongiomedular ..........................................153

7. Esclerose tuberosa .................................................153

8. Doença de von Hippel-Lindau ............................ 154

9. Cisto renal simples ..................................................155

Resumo ...........................................................................157

Capítulo 12 - Abscesso renal .........................159

1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ... 160

2. Abscessos renais corticomedulares ................. 160

3. Abscesso perinefrético ......................................... 161

Resumo ...........................................................................163

Capítulo 13 - Prostatites ................................165

1. Introdução ................................................................ 1662. Prostatite bacteriana aguda – categoria I ..... 1663. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ..... 1674. Prostatite abacteriana crônica ou síndrome da

dor pélvica crônica – categoria III .....................1695. Prostatite inflamatória assintomática –

categoria IV ..............................................................169Resumo .......................................................................... 170

Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna .............................................................. 171

1. Introdução .................................................................1722. Anatomia ...................................................................172

3. Etiopatogenia ...........................................................1734. Fisiopatologia ...........................................................1735. Manifestações clínicas...........................................1746. Diagnóstico ...............................................................1777. Tratamento ................................................................179Resumo .......................................................................... 188

Capítulo 15 - Disfunção erétil ...................... 189

1. Introdução ................................................................ 1902. Classificação ............................................................ 1903. Prevalência .............................................................. 1904. Etiologia ..................................................................... 191

5. Fisiologia da ereção peniana ............................... 191

6. Diagnóstico ...............................................................1937. Tratamento ...............................................................193Resumo .......................................................................... 198

Capítulo 16 - Bexiga neurogênica ................199

1. Introdução ............................................................... 200

Resumo .......................................................................... 210

Capítulo 17 - Bexiga hiperativa .................... 211

1. Introdução .................................................................212

Resumo ...........................................................................217

Capítulo 18 - Incontinência urinária de esforço ...............................................................219

1. Introdução ................................................................220

2. Etiologia e fatores de risco .................................220

3. Avaliação ..................................................................222

4. Tratamento ..............................................................225

Resumo ..........................................................................228

Capítulo 19 - Fístulas urogenitais ............... 229

1. Introdução ................................................................230

2. Etiologia ....................................................................230

3. Quadro clínico .........................................................230

4. Diagnóstico ...............................................................231

5. Tratamento ..............................................................232

Resumo .......................................................................... 233

Capítulo 20 - Urologia Pediátrica ............... 235

1. Estenose da junção ureteropiélica ....................236

2. Válvula da uretra posterior ................................238

3. Alterações do descenso testicular ...................242

4. Hipospádia ..............................................................244

5. Fimose .......................................................................246

6. Enurese ....................................................................246

Resumo ..........................................................................249

Capítulo 21 - Câncer renal .............................251

1. Introdução ................................................................252

2. Apresentação clínica e diagnóstico ..................252

3. Estadiamento ..........................................................254

4. Tratamento .............................................................. 255

5. Carcinoma urotelial do trato urinário superior ....................................................................258

Resumo ..........................................................................260

Capítulo 22 - Câncer de próstata .................261

1. Introdução ................................................................262

2. Epidemiologia e fatores de risco .......................262

3. História natural e quadro clínico .......................263

4. Diagnóstico .............................................................. 263

5. Histologia e graduação ........................................266

6. Estadiamento .......................................................... 267

7. Tratamento ...............................................................270

8. Prognóstico ............................................................. 274

Resumo .......................................................................... 276

Capítulo 23 - Câncer de bexiga ................... 277

1. Introdução ................................................................278

2. Etiologia ....................................................................278

3. Quadro clínico e diagnóstico...............................278

4. Tratamento .............................................................. 281

Resumo ..........................................................................286

Capítulo 24 - Câncer de pênis ...................... 287

1. Introdução ................................................................288

2. Patologia ...................................................................288

3. Apresentação clínica .............................................289

4. Tratamento ............................................................. 291

Resumo ..........................................................................294

Capítulo 25 - Câncer de testículo ................ 295

1. Introdução ................................................................296

2. Diagnóstico ..............................................................296

3. Classificação ............................................................298

4. Estadiamento ..........................................................298

5. Tratamento ..............................................................299

Resumo ..........................................................................302

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário

Carlos Henrique Suzuki BellucciMartim Bottene

Neste capítulo, será revisada a anatomia do trato genitu-rinário (rim, ureter, bexiga, testículos e escroto, próstata, pênis, adrenais), com ênfase aos aspectos cirúrgicos. Enten-der esses conceitos é fundamental para compreender a fi siopatologia de diversas doenças em Urologia e aplicar as diversas possibilidades cirúrgicas, de acordo com a pato-logia em questão. O rim subdivide-se em 3 regiões: pelve (estrutura coletora); medula – porção média do rim; e córtex – porção mais externa. A irrigação arterial intrarrenal res-peita esta sequência: artéria renal → artérias segmentares → artérias lobares → artérias interlobares → artérias arqueadas → artérias interlobulares → arteríolas aferentes. São acessos cirúrgicos laparoscopia, lombotomia (reversa, mediana) e acesso percutâneo. As adrenais localizam-se superome-dialmente aos rins e são envolvidas pela fáscia de Gerota, que se delamina para envolvê-las, e o suprimento arterial é extenso. O ureter drena a urina formada no rim até a bexiga e é dividido em 3 porções: superior, média e inferior. Assim que adentra a pelve, cruza anteriormente os vasos ilíacos, geral-mente na altura da bifurcação dos vasos ilíacos internos e externos. O acesso cirúrgico se faz com incisão dependente da subdivisão-alvo do procedimento: por laparoscopia e aberta. Já a bexiga é um órgão oco, de formato tetraédrico, que se divide em teto, 2 paredes laterais e base (ou assoa-lho). A irrigação arterial vesical é feita pelas artérias vesicais superior, média e inferior (ramos da artéria ilíaca interna – hipogástrica). Anteriormente, relaciona-se com o espaço retropúbico; posteriormente, com o canal anal no homem e com a vagina e a cavidade uterina na mulher; inferiormente, no homem, relaciona-se com a próstata. O acesso cirúrgico se faz por via aberta, endoscópica e videolaparoscópica. Os testículos e o escroto formam uma bolsa localizada na região genital que abriga os testículos, os epidídimos e elementos do funículo espermático. A drenagem venosa é realizada pelo plexo pampiniforme. À esquerda, drena para a veia renal esquerda e, à direita, para a cava inferior. O funículo espermático é formado por ducto deferente, componentes vasculares (artéria testicular, plexo pampiniforme e artéria do ducto deferente), componentes nervosos e componente linfático e muscular (cremáster). A próstata, por sua vez, está localizada inferiormente à bexiga e anteriormente ao canal anal e se divide em 4 zonas: central, periférica (principal local de desenvolvimento para neoplasias malignas), de transição (localizada ao redor da uretra, principal local de desenvolvi-mento da hiperplasia prostática benigna) e posterior. As vias de acesso são aberta (suprapúbica e perineal), videolapa-roscópica ou endoscópica. E o pênis, formado por 2 corpos cavernosos localizados lateralmente e 1 corpo esponjoso localizado medialmente, tem irrigação oriunda da artéria pudenda interna e drenagem pela veia dorsal profunda. Os linfonodos inguinais superfi ciais, localizados acima da fás-cia lata, recebem a drenagem linfática da pele e do prepúcio. Por sua vez, estruturas penianas mais profundas drenam para linfonodos inguinais profundos (abaixo da fáscia lata) e linfonodos ilíacos externos.

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Figura 9 - Incisão muscular durante lombotomia

Figura 10 - Ressecção da 12ª costela durante lombotomia

Figura 11 - Laparotomia transversa Figura 12 - Punção renal percutânea

2. Ureter

A - AnatomiaDidaticamente, o ureter pode ser dividido em 3 porções: superior, mé-dia e inferior. Sua porção superior inicia-se na junção ureteropiélica

Câncer de pênis

Ernesto ReggioMartim Bottene

Neste capítulo, será abordado o câncer de pênis, que tem alta prevalência nos estados da região Norte do Bra-sil e é mais comum em homens de 40 a 70 anos, sendo que os não circuncidados apresentam até 3 vezes mais risco de desenvolverem a doença. Trata-se de neoplasia de valor histórico dentro da Urologia Oncológica. Atual-mente, prevalece em países subdesenvolvidos e costuma ser diagnosticada em fases mais avançadas. Fimose, pre-sença do prepúcio (esmegma – secreção presente no prepúcio), higiene inadequada e antecedentes de múl-tiplas doenças sexualmente transmissíveis (HPV 16 e 18) são fatores de risco bem estabelecidos. As lesões primárias são, em mais de 90%, carcinomas espinocelu-lares, sendo a avaliação histológica obrigatória em caso de suspeita de neoplasia. A lesão neoplásica pode ser verrucosa ou ulcerada, acompanhada de infecção secun-dária com secreção purulenta e odor fétido. Algumas entidades benignas, porém, consideradas pré-malignas, podem confundir o diagnóstico e as condutas corretas, como leucoplaquia, balanite xerótica obliterante, doença de Bowen, eritroplasia de Queyrat e condiloma gigante. O estadiamento deve ser realizado com a avaliação cui-dadosa da região inguinal, acompanhada de tomografi a computadorizada ou ressonância nuclear magnética. O sistema de estadiamento mais utilizado é o TNM. O grau de diferenciação da neoplasia e a profundidade da invasão da lesão são os 2 fatores prognósticos mais importantes para o desenvolvimento de metástases. Outro sistema de estadiamento, mais simples e menos detalhado, é a classifi cação de Jackson. Quanto ao tra-tamento, as lesões pequenas, confi nadas ao prepúcio, podem ser tratadas apenas com postectomia, contudo as taxas de recidiva são maiores. Neoplasias que inva-dem a glande ou a extremidade distal da haste peniana devem ser tratadas com penectomia parcial. Margem de 1,5 a 2cm deve ser respeitada a partir da margem infe-rior da lesão. Tratamentos alternativos com preservação peniana, como radioterapia, laser e crioterapia, têm sido tentados.

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Figura 5 - Ressecção completa próxima à base do pênis

Figura 6 - Uretra posicionada no períneo

Figura 7 - Aspecto final da penectomia total

Pergunta2015 - UFRN 2. Um paciente de 55 anos apre-senta um tumor de 2cm na glande. É submetido a uma penectomia parcial, que revela carcinoma epidermoide, bem diferenciado, T1. O tumor está localizado 8mm além das margens da ressecção (margens livres). A próxima con-duta é:

a) observação rigorosa com exame físico b) radioterapia da haste peniana c) cirurgia de Mohs d) ressecção adicional para obten-ção de 2cm de margens Resposta no final do capítulo

Após o procedimento cirúrgico e a recuperação, a atenção deve estar voltada para a linfadenopatia da região inguinal.

ImportanteComo, após o proce-

dimento cirúrgico e a recuperação no câncer de pênis, há dúvida se

o componente infla-matório/infeccioso é o

responsável pelo aumento dos linfonodos ou se já

há metástase linfonodal, preconizam-se anti-

bioticoterapia por 4 a 6 semanas e reavaliação.

Na presença de linfo-nodomegalia residual,

deve-se, então, proceder a linfadenectomia inguinal

bilateral.

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Principais temas para provas

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QuestõesUrologia


2017 - UNITAU - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Com relação à uretra, assinale a alternativa incorreta: a) a dilatação uretral é o tratamento mais simples para

estenose de uretra b) o principal mecanismo da estenose da uretra mem-

branosa é a fratura de bacia c) excisão com anastomose primária deve ser evitada,

por trazer resultados ruins para o reparo das esteno-ses da uretra anterior

d) o principal mecanismo das estenoses da uretra ante-rior é a queda à cavaleiro

e) estenoses de uretra bulbar podem ser reparadas com enxerto de mucosa bucal

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA2. A vascularização da bexiga tem, em sua origem, a artéria:a) ilíaca internab) femoral profundac) ilíaca superfi ciald) do plexo de Santorini


2016 - UNITAU - CLÍNICA CIRÚRGICA3. Com relação ao ureter, os vasos uterinos são encon-trados:a) lateralmenteb) posteriormentec) medialmented) correndo juntos em uma bainha conjuntae) anteriormente


2016 - UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA4. Durante a realização de adrenalectomia direita, um cuidado especial deve ser tomado com a veia adrenal porque esse vaso, na maior parte das vezes, representa a única drenagem venosa e geralmente é tributário da veia: a) hepática direita b) frênica inferior

c) renal direita d) cava inferior


2016 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA5. Os linfáticos lombares são linfonodos primários e re-gionais de grande interesse para o cirurgião urológico porque drenam os seguintes órgãos:a) bexiga e testículob) rim e bexigac) rim e testículod) rim e próstatae) próstata e bexiga


2016 - UFMA - CLÍNICA CIRÚRGICA6. Com relação à fáscia lombodorsal, assinale a alterna-tiva correta:a) possui 3 camadas e pode ser seccionada sem cortar

os músculos na incisão dorsovertical posterior para acesso renal

b) possui uma única camada e pode ser seccionada sem cortar os músculos na incisão dorsovertical posterior para acesso renal

c) possui 2 camadas e pode ser seccionada sem cortar os músculos na incisão dorsovertical posterior para acesso renal

d) possui 4 camadas e pode ser seccionada sem cortar os músculos na incisão dorsovertical posterior para acesso renal

e) esse acesso não deve ser utilizado para cirurgia renal


2016 - UFMA - CLÍNICA CIRÚRGICA7. Numa via de acesso no processo de posterior para an-terior, as estruturas encontradas no hilo renal são, na ordem correta:a) artéria renal, veia renal e pelve renalb) pelve renal, veia renal e artéria renalc) veia renal, artéria renal e pelve renald) pelve renal, artéria renal e veia renale) artéria renal, pelve renal e veia renal


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ComentáriosUrologia


Questão 1. Estenose de uretra é o estreitamento de qualquer segmento uretral, de etiologia traumática, infl amatória ou idiopática, que compromete o esvazia-mento vesical em diversos níveis até a interrupção com-pleta. Possui uma diversidade de apresentação podendo levar à falência vesical e não raramente os defronta com alterações do trato urinário superior, ou à insufi ciência renal crônica. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Dilatação uretral é de fato o tratamento mais simples para estenose de uretra, porém sua indica-ção é limitada e os resultados são transitórios. b) Incorreta. O principal mecanismo da estenose da ure-tra membranosa é a fratura traumática de bacia.c) Correta. A uretroplastia anastomótica é o melhor tra-tamento para estenose de uretra. A remoção completa do segmento comprometido, com reaproximação das 2 extremidades saudáveis de uretra é o ideal, possibilitan-do os maiores índices de sucesso. d) Incorreta. O principal mecanismo das estenoses da uretra anterior é a queda à cavaleiro. e) Incorreta. Reparo com enxerto de mucosa bucal é um tipo de tratamento de estenose de uretra bulbar.Gabarito = C

Questão 2. As principais artérias que irrigam a bexiga são ramos das artérias ilíacas internas. As artérias ve-sicais superiores suprem as regiões anterossuperiores da bexiga. Nos homens, as artérias vesicais inferiores suprem o fundo e o colo da bexiga. Nas mulheres, as ar-térias vaginais substituem as artérias vesicais inferiores e enviam pequenos ramos para as partes posteroinfe-riores da bexiga. As artérias obturatória e glútea inferior também enviam pequenos ramos para bexiga.Analisando as alternativas:a) Correta. As principais artérias que irrigam a bexiga são ramos das artérias ilíacas internas.b) Incorreta. A artéria femoral profunda é o maior ramo da artéria femoral e a principal artéria da coxa. c) Incorreta. As artérias ilíacas são: ilíaca comum direita e esquerda, ilíaca interna direita e esquerda, ilíaca exter-na direita e esquerda. d) Incorreta. Plexo de Santorini ou plexo venoso prostá-tico é o responsável pela drenagem venosa da próstata e uretra proximal masculina. Gabarito = A

Questão 3. O ureter pélvico, abaixo do cruzamento dos vasos ilíacos, assume trajeto posteromedial para aden-trar a bexiga no trígono vesical. Assim, os vasos uterinos cruzam o ureter anteriormente (Figura a seguir), o que o predispõe a lesões iatrogênicas durante a histerectomia.

Gabarito = E

Questão 4. Questão conceitual de anatomia, essencial aos que almejam realizar cirurgias das glândulas adrenais. A veia adrenal direita é curta e drena quase imediatamente para a veia cava inferior, enquanto a veia adrenal esquer-da é mais longa e drena para a veia renal esquerda.Gabarito = D

Questão 5. A próstata e a bexiga são órgãos que apre-sentam as drenagens linfáticas direcionadas a linfono-dos pélvicos. Apesar da distância anatômica entre rins e os testículos, vale lembrar que esses órgãos apresentam a mesma origem embriológica. Portanto, apresentam drenagens semelhantes para linfonodos da região retro-peritoneal lombar.Gabarito = C

Questão 6. Questão difícil, que trata de uma estrutura ana-tômica pouco familiar aos médicos em geral e que aborda uma incisão (dorsal vertical posterior) praticamente em

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