UTILIDADE DE SCORES DE TRAUMA NA AVALIAÇÃO DO DOENTE POLITRAUMATIZADO · 2018-05-16 ·...
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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
TRABALHO FINAL DO 6ordm ANO MEacuteDICO COM VISTA Agrave ATRIBUICcedilAtildeO DO
GRAU DE MESTRE NO AcircMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO
INTEGRADO EM MEDICINA
ANDREacute FILIPE GONCcedilALVES GOULART
UTILIDADE DE SCORES DE TRAUMA NA
AVALIACcedilAtildeO DO DOENTE POLITRAUMATIZADO
ARTIGO DE REVISAtildeO
AacuteREA CIENTIacuteFICA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTACcedilAtildeO DE
PROF DR JOSEacute CASANOVA
FEVEREIRO2014
Utilidade de scores de trauma na
avaliaccedilatildeo do doente
politraumatizado
Andreacute Filipe Gonccedilalves Goulart1
Joseacute Manuel Pinto da Silva Casanova 2
1 Estudante de Medicina
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
andrefggoulart90hotmailcom
2 Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra
Centro Hospitalar e Universitaacuterio de Coimbra
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 1
Resumo
Scores de trauma satildeo modelos matemaacuteticos desenvolvidos fundamentalmente com
o complexo objetivo da descriccedilatildeo unidimensional da influecircncia de um vasto leque de
condicionantes da gravidade de um traumatismo correlacionando-a com a
probabilidade de ocorrecircncia da multiplicidade de complicaccedilotildees decorrentes do trauma
Tecircm vindo assim a tornar-se ferramentas essenciais na aacuterea da investigaccedilatildeo em
sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e tratamento em traumatologia
facilitando a triagem preacute-hospitalar assim como anaacutelises de garantia de qualidade da
abordagem deste tipo de doentes permitindo a implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
e de promoccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas adequadas
Tendo em conta a diversidade de scores desenvolvidos esta revisatildeo visou a
anaacutelise do desenvolvimento e contribuiccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica dos principais scores de
trauma existentes atualmente a sua descriccedilatildeo detalhada e validade as suas limitaccedilotildees e
a futuros desenvolvimentos possiacuteveis adaptando-se aos avanccedilos meacutedicos verificados ao
longo do tempo tornando-se assim cada vez mais sofisticados e eficazes como
ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica e simultaneamente
mantendo o seu caraacutecter intuitivo e simplicidade da sua utilizaccedilatildeo
Foram entatildeo analisadas vaacuterias fontes bibliograacuteficas recolhidas de vaacuterias bases de
dados contemplando informaccedilatildeo acerca dos principais scores anatoacutemicos (AIS ISS
NISS e ICISS) scores fisioloacutegicos (TS e RTS) e scores combinados (TRISS e ASCOT)
Palavras-chave Scores de trauma iacutendices de gravidade avaliaccedilatildeo prognoacutestica
trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 2
Abstract
Trauma scoring systems are mathematical models developed primarily for the
purpose of complex one-dimensional description of the influence of a wide range of
determinants of severity of an injury correlating it with the probability of occurrence of
the multiple complications of trauma
They are becoming essential tools in the area of public health research through
the study of epidemiology and treatment in traumatology facilitating pre-hospital triage
and analysis of quality assurance of the approach to this type of patient allowing the
implementation of measures to prevent and promote appropriate therapeutic strategies
Given the diversity of scores developed this review aimed to examine the
development and contribution for clinical practice of the major trauma scores currently
develloped their detailed description and validity their limitations and possible future
developments adapting to medical progress achieved over time thus becoming
increasingly sophisticated and effective as clinical decision support and benchmarking
prognostic tools and while maintaining their intuitive character and simplicity
Several bibliographical sources collected from various databases were analyzed
comprising information about the key anatomical scores (AIS ISS NISS and ICISS)
physiological scores (TS and RTS) and combined scores (TRISS and ASCOT)
Key Words Trauma Scoring Systems Injury Severity Scores Outcome prediction
Trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 3
Iacutendice
Iacutendice de Abreviaturas 4
Introduccedilatildeo 5
Material e Meacutetodos 8
1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma 10
2 Aplicaccedilotildees 11
3 Limitaccedilotildees 12
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos 13
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees 17
51 Abbreviated Injury Scale (AIS) 17
52 International Classification of Diseases (ICD) 23
6 Bases de dados 23
7 Scores anatoacutemicos 26
71 Abbreviated Injury Score (AIS) 26
72 Injury Severity Score (ISS) 28
73 New Injury Severity Score (NISS) 33
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS) 35
8 Scores fisioloacutegicos 37
81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) 38
9 Scores combinados 44
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 44
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) 49
Conclusatildeo 52
Bibliografia 56
Anexos 63
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 4
Iacutendice de Abreviaturas
Por ordem alfabeacutetica
ACS ndash American College of Surgeons
AIS ndash Abbreviated Injury Score
AP ndash Anatomic Profile
ASCOT ndash A Severity Classificiation of
Trauma
AUROC ndash Area Under the Receiver
Operating Characteristic curve
ECGw ndash Escala de Coma de Glasgow
FR ndash Frequecircncia Respiratoacuteria
ICD ndash International Classification of
Diseases
ICISS ndash Injury Classification of Diseases
Injury Severity Score
ISS ndash Injury Severity Score
MTOS ndash Major Trauma Outcome Study
NISS ndash New Injury Severity Score
NTDB ndash National Trauma Data Bank
PTZ ndash Politraumatizado
ROC ndash Receiver Operating Characteristic
curve
RTS ndash Revised Trauma Score
SDMO ndash Siacutendrome de Disfunccedilatildeo
MultiOrgacircnica
SDRA ndash Siacutendroma de Dificuldade
Respiratoacuteria Aguda
SRR ndash Survival Risk Ratio
TAS ndash Tensatildeo Arterial Sistoacutelica
TCE ndash Traumatismo Cracircnio-Encefaacutelico
TRISS ndash Trauma and Injury Severity
Score
TS ndash Trauma Score
UCI ndash Unidade de Cuidados Intensivos
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Introduccedilatildeo
Trauma corresponde a qualquer acontecimento acidental ou intencional devido a
fatores externos que cause lesotildees ou alteraccedilotildees orgacircnicas ameaccediladores da vida humana
[2] Este trabalho dedica-se exclusivamente agrave abordagem de situaccedilotildees traumaacuteticas que
causem dano fiacutesico agrave viacutetima
Apesar da eficaacutecia demonstrada pelas medidas preventivas adotadas na maioria
dos paiacuteses desenvolvidos este manteacutem-se como uma das seis principais causas de
mortalidade e morbilidade em todo o mundo [3] especificamente a principal causa em
indiviacuteduos entre 1 e 44 anos de idade [4]
Considerado um dos principais problemas de sauacutede puacuteblica mundial da
atualidade apesar de uma diminuiccedilatildeo progressiva da taxa de mortalidade
correspondente em paiacuteses desenvolvidos e inversamente assumindo uma importacircncia
crescente em paiacuteses em desenvolvimento [1] em 2000 foi responsaacutevel por mais de 6
milhotildees de viacutetimas mortais [2] sendo expectaacutevel que em 2020 corresponda agrave segunda
ou terceira principal causa de morte em todas as faixas etaacuterias [4]
Os acidentes de viaccedilatildeo satildeo a causa subjacente agrave maioria dos doentes
traumatizados e agrave mortalidade registada em 70 dos 39 paiacuteses nos quais se encontram
dados disponiacuteveis [4]
Portugal eacute um dos paiacuteses Europeus com piores taxas de mortalidade e morbilidade
decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo [5] sendo que em 2012 foram registados 580
mortos 2033 feridos graves e 35727 feridos ligeiros o que apesar de tudo
correspondeu a um decreacutescimo desses valores quando comparados com o ano anterior e
promoveu a poupanccedila de cerca de 215 milhotildees de euros de acordo com a ANSR [6]
Apesar disso haacute a realccedilar o facto que por exemplo em 1996 por cada viacutetima mortal de
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acidente de viaccedilatildeo em Portugal 31 indiviacuteduos adquiriram algum grau de morbilidade
[4]
Estas taxas de morbi-mortalidade tecircm repercussotildees significativas a niacutevel da
economia nacional quer por custos no diagnoacutestico e tratamento quer pelo absentismo
laboral e pela incapacidade funcional resultante nos sobreviventes afetando na grande
maioritariamente a classe de indiviacuteduos potencialmente mais produtivos da populaccedilatildeo
[5] Quanto agraves despesas relacionadas com o trauma nos EUA por exemplo excedem
anualmente os 400 biliotildees de doacutelares e apesar disto apenas 4 dos recursos
financeiros gastos em investigaccedilatildeo satildeo utilizados em traumatologia [4]
Hoje eacute reconhecido que tal como para outras patologias tambeacutem para o trauma
existem um conjunto de atitudes que quando realizadas precocemente reduzem as
complicaccedilotildees e a mortalidade associadas [7]
Todas as viacutetimas de trauma severo devem ser alvo de uma abordagem adequada e
sistematizada permitindo a recuperaccedilatildeo integral ou visando minorar as consequecircncias
das suas lesotildees atraveacutes de uma avaliaccedilatildeo adequada e em tempo uacutetil das lesotildees
adquiridas e do estabelecimento de prioridades com um plano diagnoacutestico e de accedilatildeo
correto e bem estabelecido visando a definiccedilatildeo de um plano de tratamento definitivo
[8]
A diminuiccedilatildeo do impacto do trauma eacute uma dos principais objetivos para este
seacuteculo da OMS [9] Sendo assim e aleacutem das inuacutemeras medidas de prevenccedilatildeo
implementadas cada vez mais eficazmente incluindo melhorias na seguranccedila
rodoviaacuteria torna-se essencial a implementaccedilatildeo de sistemas de trauma e de programas de
melhoria da qualidade da abordagem e tratamento do doente traumatizado [9]
Entre outros fatores a melhoria das condiccedilotildees de resgate e transporte de doentes
politraumatizados levou a um aumento do nuacutemero de admissotildees nos centros de trauma
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em condiccedilotildees severas pelo que a avaliaccedilatildeo do estado cliacutenico da gravidade das lesotildees
dos mesmos e do seu prognoacutestico se torna primordial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias de
tratamento tomada de decisotildees quanto ao niacutevel de cuidados exigidos de forma a
melhorar o prognoacutestico destes doentes assim como para otimizar os meios disponiacuteveis
[5]
Sendo assim a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento prestado a
doentes viacutetimas de trauma levou ao desenvolvimento de meacutetodos auxiliares mais
eficazes na prediccedilatildeo do prognoacutestico dos mesmos [10]
Torna-se portanto um preacute-requisito avaliar a gravidade das lesotildees ocorridas apoacutes
um traumatismo de forma a priorizar o tratamento fundamental para a praacutetica cliacutenica
[11]
Este artigo de revisatildeo tem como objetivo a anaacutelise do desenvolvimento e
contribuiccedilatildeo dos principais scores de trauma existentes atualmente para a praacutetica cliacutenica
as suas limitaccedilotildees e a forma como poderatildeo vir a tornar-se uacuteteis no futuro tornando-se
cada vez mais sofisticados e eficazes uma vez que este tipo de informaccedilatildeo eacute cada vez
mais utilizada como facilitador da intercomunicaccedilatildeo precisa entre profissionais de
sauacutede da fundamentaccedilatildeo da decisatildeo cliacutenica e do estudo de complicaccedilotildees
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Material e Meacutetodos
Para a realizaccedilatildeo do presente artigo de revisatildeo foi imprescindiacutevel a pesquisa de
artigos cientiacuteficos e de revisatildeo anteriormente publicados e que abordassem a
epidemiologia do trauma a avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado com especial
destaque agrave utilizaccedilatildeo dos diferentes scores de trauma a sua validaccedilatildeo e agrave comparaccedilatildeo da
capacidade preditiva da mortalidade associada entre os mesmos
A pesquisa foi realizada entre Abril de 2013 e Dezembro de 2013 em bases de
dados eletroacutenicas nomeadamente PubMed Medscape Medline e E-Medicina e
complementada com a consulta de sites oficiais como o Traumaorg e a The American
Association for the Surgery Trauma assim como de algumas obras publicadas
Aquando da anaacutelise do material bibliograacutefico recolhido foram devidamente
analisadas as respetivas referecircncias bibliograacuteficas com o intuito de selecionar fontes
adicionais de informaccedilatildeo relevantes
Foram considerados relevantes todos os artigos publicados nos quais fosse
realizada uma descriccedilatildeo detalhada dos scores de trauma atualmente existentes e que satildeo
aceites globalmente na praacutetica cliacutenica assim como artigos cientiacuteficos que procedessem agrave
comparaccedilatildeo das suas capacidades preditivas com outros iacutendices semelhantes e agrave
validaccedilatildeo destes mesmos scores
Alguns dos dados publicados baseavam-se em estudos realizados em populaccedilotildees
restritas (por exemplo uma cidade ou regiatildeo) e por esse facto natildeo foram considerados
representativos da generalidade da populaccedilatildeo De igual forma estudos que
investigavam coortes de faixas etaacuterias especiacuteficas nomeadamente populaccedilotildees idosas ou
estudos que se limitavam a doentes com lesotildees traumaacuteticas em regiotildees anatoacutemicas
especiacuteficas ou limitados agrave descriccedilatildeo de funccedilotildees orgacircnicas especiacuteficas como a Escala de
Coma de Glasgow foram excluiacutedos Estudos que incidissem sobre a relaccedilatildeo deste tipo
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de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
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1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
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evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
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caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
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hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 27
Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 28
Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na
avaliaccedilatildeo do doente
politraumatizado
Andreacute Filipe Gonccedilalves Goulart1
Joseacute Manuel Pinto da Silva Casanova 2
1 Estudante de Medicina
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
andrefggoulart90hotmailcom
2 Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra
Centro Hospitalar e Universitaacuterio de Coimbra
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 1
Resumo
Scores de trauma satildeo modelos matemaacuteticos desenvolvidos fundamentalmente com
o complexo objetivo da descriccedilatildeo unidimensional da influecircncia de um vasto leque de
condicionantes da gravidade de um traumatismo correlacionando-a com a
probabilidade de ocorrecircncia da multiplicidade de complicaccedilotildees decorrentes do trauma
Tecircm vindo assim a tornar-se ferramentas essenciais na aacuterea da investigaccedilatildeo em
sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e tratamento em traumatologia
facilitando a triagem preacute-hospitalar assim como anaacutelises de garantia de qualidade da
abordagem deste tipo de doentes permitindo a implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
e de promoccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas adequadas
Tendo em conta a diversidade de scores desenvolvidos esta revisatildeo visou a
anaacutelise do desenvolvimento e contribuiccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica dos principais scores de
trauma existentes atualmente a sua descriccedilatildeo detalhada e validade as suas limitaccedilotildees e
a futuros desenvolvimentos possiacuteveis adaptando-se aos avanccedilos meacutedicos verificados ao
longo do tempo tornando-se assim cada vez mais sofisticados e eficazes como
ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica e simultaneamente
mantendo o seu caraacutecter intuitivo e simplicidade da sua utilizaccedilatildeo
Foram entatildeo analisadas vaacuterias fontes bibliograacuteficas recolhidas de vaacuterias bases de
dados contemplando informaccedilatildeo acerca dos principais scores anatoacutemicos (AIS ISS
NISS e ICISS) scores fisioloacutegicos (TS e RTS) e scores combinados (TRISS e ASCOT)
Palavras-chave Scores de trauma iacutendices de gravidade avaliaccedilatildeo prognoacutestica
trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 2
Abstract
Trauma scoring systems are mathematical models developed primarily for the
purpose of complex one-dimensional description of the influence of a wide range of
determinants of severity of an injury correlating it with the probability of occurrence of
the multiple complications of trauma
They are becoming essential tools in the area of public health research through
the study of epidemiology and treatment in traumatology facilitating pre-hospital triage
and analysis of quality assurance of the approach to this type of patient allowing the
implementation of measures to prevent and promote appropriate therapeutic strategies
Given the diversity of scores developed this review aimed to examine the
development and contribution for clinical practice of the major trauma scores currently
develloped their detailed description and validity their limitations and possible future
developments adapting to medical progress achieved over time thus becoming
increasingly sophisticated and effective as clinical decision support and benchmarking
prognostic tools and while maintaining their intuitive character and simplicity
Several bibliographical sources collected from various databases were analyzed
comprising information about the key anatomical scores (AIS ISS NISS and ICISS)
physiological scores (TS and RTS) and combined scores (TRISS and ASCOT)
Key Words Trauma Scoring Systems Injury Severity Scores Outcome prediction
Trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 3
Iacutendice
Iacutendice de Abreviaturas 4
Introduccedilatildeo 5
Material e Meacutetodos 8
1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma 10
2 Aplicaccedilotildees 11
3 Limitaccedilotildees 12
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos 13
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees 17
51 Abbreviated Injury Scale (AIS) 17
52 International Classification of Diseases (ICD) 23
6 Bases de dados 23
7 Scores anatoacutemicos 26
71 Abbreviated Injury Score (AIS) 26
72 Injury Severity Score (ISS) 28
73 New Injury Severity Score (NISS) 33
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS) 35
8 Scores fisioloacutegicos 37
81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) 38
9 Scores combinados 44
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 44
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) 49
Conclusatildeo 52
Bibliografia 56
Anexos 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 4
Iacutendice de Abreviaturas
Por ordem alfabeacutetica
ACS ndash American College of Surgeons
AIS ndash Abbreviated Injury Score
AP ndash Anatomic Profile
ASCOT ndash A Severity Classificiation of
Trauma
AUROC ndash Area Under the Receiver
Operating Characteristic curve
ECGw ndash Escala de Coma de Glasgow
FR ndash Frequecircncia Respiratoacuteria
ICD ndash International Classification of
Diseases
ICISS ndash Injury Classification of Diseases
Injury Severity Score
ISS ndash Injury Severity Score
MTOS ndash Major Trauma Outcome Study
NISS ndash New Injury Severity Score
NTDB ndash National Trauma Data Bank
PTZ ndash Politraumatizado
ROC ndash Receiver Operating Characteristic
curve
RTS ndash Revised Trauma Score
SDMO ndash Siacutendrome de Disfunccedilatildeo
MultiOrgacircnica
SDRA ndash Siacutendroma de Dificuldade
Respiratoacuteria Aguda
SRR ndash Survival Risk Ratio
TAS ndash Tensatildeo Arterial Sistoacutelica
TCE ndash Traumatismo Cracircnio-Encefaacutelico
TRISS ndash Trauma and Injury Severity
Score
TS ndash Trauma Score
UCI ndash Unidade de Cuidados Intensivos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 5
Introduccedilatildeo
Trauma corresponde a qualquer acontecimento acidental ou intencional devido a
fatores externos que cause lesotildees ou alteraccedilotildees orgacircnicas ameaccediladores da vida humana
[2] Este trabalho dedica-se exclusivamente agrave abordagem de situaccedilotildees traumaacuteticas que
causem dano fiacutesico agrave viacutetima
Apesar da eficaacutecia demonstrada pelas medidas preventivas adotadas na maioria
dos paiacuteses desenvolvidos este manteacutem-se como uma das seis principais causas de
mortalidade e morbilidade em todo o mundo [3] especificamente a principal causa em
indiviacuteduos entre 1 e 44 anos de idade [4]
Considerado um dos principais problemas de sauacutede puacuteblica mundial da
atualidade apesar de uma diminuiccedilatildeo progressiva da taxa de mortalidade
correspondente em paiacuteses desenvolvidos e inversamente assumindo uma importacircncia
crescente em paiacuteses em desenvolvimento [1] em 2000 foi responsaacutevel por mais de 6
milhotildees de viacutetimas mortais [2] sendo expectaacutevel que em 2020 corresponda agrave segunda
ou terceira principal causa de morte em todas as faixas etaacuterias [4]
Os acidentes de viaccedilatildeo satildeo a causa subjacente agrave maioria dos doentes
traumatizados e agrave mortalidade registada em 70 dos 39 paiacuteses nos quais se encontram
dados disponiacuteveis [4]
Portugal eacute um dos paiacuteses Europeus com piores taxas de mortalidade e morbilidade
decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo [5] sendo que em 2012 foram registados 580
mortos 2033 feridos graves e 35727 feridos ligeiros o que apesar de tudo
correspondeu a um decreacutescimo desses valores quando comparados com o ano anterior e
promoveu a poupanccedila de cerca de 215 milhotildees de euros de acordo com a ANSR [6]
Apesar disso haacute a realccedilar o facto que por exemplo em 1996 por cada viacutetima mortal de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 6
acidente de viaccedilatildeo em Portugal 31 indiviacuteduos adquiriram algum grau de morbilidade
[4]
Estas taxas de morbi-mortalidade tecircm repercussotildees significativas a niacutevel da
economia nacional quer por custos no diagnoacutestico e tratamento quer pelo absentismo
laboral e pela incapacidade funcional resultante nos sobreviventes afetando na grande
maioritariamente a classe de indiviacuteduos potencialmente mais produtivos da populaccedilatildeo
[5] Quanto agraves despesas relacionadas com o trauma nos EUA por exemplo excedem
anualmente os 400 biliotildees de doacutelares e apesar disto apenas 4 dos recursos
financeiros gastos em investigaccedilatildeo satildeo utilizados em traumatologia [4]
Hoje eacute reconhecido que tal como para outras patologias tambeacutem para o trauma
existem um conjunto de atitudes que quando realizadas precocemente reduzem as
complicaccedilotildees e a mortalidade associadas [7]
Todas as viacutetimas de trauma severo devem ser alvo de uma abordagem adequada e
sistematizada permitindo a recuperaccedilatildeo integral ou visando minorar as consequecircncias
das suas lesotildees atraveacutes de uma avaliaccedilatildeo adequada e em tempo uacutetil das lesotildees
adquiridas e do estabelecimento de prioridades com um plano diagnoacutestico e de accedilatildeo
correto e bem estabelecido visando a definiccedilatildeo de um plano de tratamento definitivo
[8]
A diminuiccedilatildeo do impacto do trauma eacute uma dos principais objetivos para este
seacuteculo da OMS [9] Sendo assim e aleacutem das inuacutemeras medidas de prevenccedilatildeo
implementadas cada vez mais eficazmente incluindo melhorias na seguranccedila
rodoviaacuteria torna-se essencial a implementaccedilatildeo de sistemas de trauma e de programas de
melhoria da qualidade da abordagem e tratamento do doente traumatizado [9]
Entre outros fatores a melhoria das condiccedilotildees de resgate e transporte de doentes
politraumatizados levou a um aumento do nuacutemero de admissotildees nos centros de trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 7
em condiccedilotildees severas pelo que a avaliaccedilatildeo do estado cliacutenico da gravidade das lesotildees
dos mesmos e do seu prognoacutestico se torna primordial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias de
tratamento tomada de decisotildees quanto ao niacutevel de cuidados exigidos de forma a
melhorar o prognoacutestico destes doentes assim como para otimizar os meios disponiacuteveis
[5]
Sendo assim a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento prestado a
doentes viacutetimas de trauma levou ao desenvolvimento de meacutetodos auxiliares mais
eficazes na prediccedilatildeo do prognoacutestico dos mesmos [10]
Torna-se portanto um preacute-requisito avaliar a gravidade das lesotildees ocorridas apoacutes
um traumatismo de forma a priorizar o tratamento fundamental para a praacutetica cliacutenica
[11]
Este artigo de revisatildeo tem como objetivo a anaacutelise do desenvolvimento e
contribuiccedilatildeo dos principais scores de trauma existentes atualmente para a praacutetica cliacutenica
as suas limitaccedilotildees e a forma como poderatildeo vir a tornar-se uacuteteis no futuro tornando-se
cada vez mais sofisticados e eficazes uma vez que este tipo de informaccedilatildeo eacute cada vez
mais utilizada como facilitador da intercomunicaccedilatildeo precisa entre profissionais de
sauacutede da fundamentaccedilatildeo da decisatildeo cliacutenica e do estudo de complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 8
Material e Meacutetodos
Para a realizaccedilatildeo do presente artigo de revisatildeo foi imprescindiacutevel a pesquisa de
artigos cientiacuteficos e de revisatildeo anteriormente publicados e que abordassem a
epidemiologia do trauma a avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado com especial
destaque agrave utilizaccedilatildeo dos diferentes scores de trauma a sua validaccedilatildeo e agrave comparaccedilatildeo da
capacidade preditiva da mortalidade associada entre os mesmos
A pesquisa foi realizada entre Abril de 2013 e Dezembro de 2013 em bases de
dados eletroacutenicas nomeadamente PubMed Medscape Medline e E-Medicina e
complementada com a consulta de sites oficiais como o Traumaorg e a The American
Association for the Surgery Trauma assim como de algumas obras publicadas
Aquando da anaacutelise do material bibliograacutefico recolhido foram devidamente
analisadas as respetivas referecircncias bibliograacuteficas com o intuito de selecionar fontes
adicionais de informaccedilatildeo relevantes
Foram considerados relevantes todos os artigos publicados nos quais fosse
realizada uma descriccedilatildeo detalhada dos scores de trauma atualmente existentes e que satildeo
aceites globalmente na praacutetica cliacutenica assim como artigos cientiacuteficos que procedessem agrave
comparaccedilatildeo das suas capacidades preditivas com outros iacutendices semelhantes e agrave
validaccedilatildeo destes mesmos scores
Alguns dos dados publicados baseavam-se em estudos realizados em populaccedilotildees
restritas (por exemplo uma cidade ou regiatildeo) e por esse facto natildeo foram considerados
representativos da generalidade da populaccedilatildeo De igual forma estudos que
investigavam coortes de faixas etaacuterias especiacuteficas nomeadamente populaccedilotildees idosas ou
estudos que se limitavam a doentes com lesotildees traumaacuteticas em regiotildees anatoacutemicas
especiacuteficas ou limitados agrave descriccedilatildeo de funccedilotildees orgacircnicas especiacuteficas como a Escala de
Coma de Glasgow foram excluiacutedos Estudos que incidissem sobre a relaccedilatildeo deste tipo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 9
de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 10
1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 11
poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 12
evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 13
caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
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hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Resumo
Scores de trauma satildeo modelos matemaacuteticos desenvolvidos fundamentalmente com
o complexo objetivo da descriccedilatildeo unidimensional da influecircncia de um vasto leque de
condicionantes da gravidade de um traumatismo correlacionando-a com a
probabilidade de ocorrecircncia da multiplicidade de complicaccedilotildees decorrentes do trauma
Tecircm vindo assim a tornar-se ferramentas essenciais na aacuterea da investigaccedilatildeo em
sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e tratamento em traumatologia
facilitando a triagem preacute-hospitalar assim como anaacutelises de garantia de qualidade da
abordagem deste tipo de doentes permitindo a implementaccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo
e de promoccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas adequadas
Tendo em conta a diversidade de scores desenvolvidos esta revisatildeo visou a
anaacutelise do desenvolvimento e contribuiccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica dos principais scores de
trauma existentes atualmente a sua descriccedilatildeo detalhada e validade as suas limitaccedilotildees e
a futuros desenvolvimentos possiacuteveis adaptando-se aos avanccedilos meacutedicos verificados ao
longo do tempo tornando-se assim cada vez mais sofisticados e eficazes como
ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica e simultaneamente
mantendo o seu caraacutecter intuitivo e simplicidade da sua utilizaccedilatildeo
Foram entatildeo analisadas vaacuterias fontes bibliograacuteficas recolhidas de vaacuterias bases de
dados contemplando informaccedilatildeo acerca dos principais scores anatoacutemicos (AIS ISS
NISS e ICISS) scores fisioloacutegicos (TS e RTS) e scores combinados (TRISS e ASCOT)
Palavras-chave Scores de trauma iacutendices de gravidade avaliaccedilatildeo prognoacutestica
trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 2
Abstract
Trauma scoring systems are mathematical models developed primarily for the
purpose of complex one-dimensional description of the influence of a wide range of
determinants of severity of an injury correlating it with the probability of occurrence of
the multiple complications of trauma
They are becoming essential tools in the area of public health research through
the study of epidemiology and treatment in traumatology facilitating pre-hospital triage
and analysis of quality assurance of the approach to this type of patient allowing the
implementation of measures to prevent and promote appropriate therapeutic strategies
Given the diversity of scores developed this review aimed to examine the
development and contribution for clinical practice of the major trauma scores currently
develloped their detailed description and validity their limitations and possible future
developments adapting to medical progress achieved over time thus becoming
increasingly sophisticated and effective as clinical decision support and benchmarking
prognostic tools and while maintaining their intuitive character and simplicity
Several bibliographical sources collected from various databases were analyzed
comprising information about the key anatomical scores (AIS ISS NISS and ICISS)
physiological scores (TS and RTS) and combined scores (TRISS and ASCOT)
Key Words Trauma Scoring Systems Injury Severity Scores Outcome prediction
Trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Iacutendice
Iacutendice de Abreviaturas 4
Introduccedilatildeo 5
Material e Meacutetodos 8
1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma 10
2 Aplicaccedilotildees 11
3 Limitaccedilotildees 12
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos 13
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees 17
51 Abbreviated Injury Scale (AIS) 17
52 International Classification of Diseases (ICD) 23
6 Bases de dados 23
7 Scores anatoacutemicos 26
71 Abbreviated Injury Score (AIS) 26
72 Injury Severity Score (ISS) 28
73 New Injury Severity Score (NISS) 33
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS) 35
8 Scores fisioloacutegicos 37
81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) 38
9 Scores combinados 44
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 44
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) 49
Conclusatildeo 52
Bibliografia 56
Anexos 63
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 4
Iacutendice de Abreviaturas
Por ordem alfabeacutetica
ACS ndash American College of Surgeons
AIS ndash Abbreviated Injury Score
AP ndash Anatomic Profile
ASCOT ndash A Severity Classificiation of
Trauma
AUROC ndash Area Under the Receiver
Operating Characteristic curve
ECGw ndash Escala de Coma de Glasgow
FR ndash Frequecircncia Respiratoacuteria
ICD ndash International Classification of
Diseases
ICISS ndash Injury Classification of Diseases
Injury Severity Score
ISS ndash Injury Severity Score
MTOS ndash Major Trauma Outcome Study
NISS ndash New Injury Severity Score
NTDB ndash National Trauma Data Bank
PTZ ndash Politraumatizado
ROC ndash Receiver Operating Characteristic
curve
RTS ndash Revised Trauma Score
SDMO ndash Siacutendrome de Disfunccedilatildeo
MultiOrgacircnica
SDRA ndash Siacutendroma de Dificuldade
Respiratoacuteria Aguda
SRR ndash Survival Risk Ratio
TAS ndash Tensatildeo Arterial Sistoacutelica
TCE ndash Traumatismo Cracircnio-Encefaacutelico
TRISS ndash Trauma and Injury Severity
Score
TS ndash Trauma Score
UCI ndash Unidade de Cuidados Intensivos
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 5
Introduccedilatildeo
Trauma corresponde a qualquer acontecimento acidental ou intencional devido a
fatores externos que cause lesotildees ou alteraccedilotildees orgacircnicas ameaccediladores da vida humana
[2] Este trabalho dedica-se exclusivamente agrave abordagem de situaccedilotildees traumaacuteticas que
causem dano fiacutesico agrave viacutetima
Apesar da eficaacutecia demonstrada pelas medidas preventivas adotadas na maioria
dos paiacuteses desenvolvidos este manteacutem-se como uma das seis principais causas de
mortalidade e morbilidade em todo o mundo [3] especificamente a principal causa em
indiviacuteduos entre 1 e 44 anos de idade [4]
Considerado um dos principais problemas de sauacutede puacuteblica mundial da
atualidade apesar de uma diminuiccedilatildeo progressiva da taxa de mortalidade
correspondente em paiacuteses desenvolvidos e inversamente assumindo uma importacircncia
crescente em paiacuteses em desenvolvimento [1] em 2000 foi responsaacutevel por mais de 6
milhotildees de viacutetimas mortais [2] sendo expectaacutevel que em 2020 corresponda agrave segunda
ou terceira principal causa de morte em todas as faixas etaacuterias [4]
Os acidentes de viaccedilatildeo satildeo a causa subjacente agrave maioria dos doentes
traumatizados e agrave mortalidade registada em 70 dos 39 paiacuteses nos quais se encontram
dados disponiacuteveis [4]
Portugal eacute um dos paiacuteses Europeus com piores taxas de mortalidade e morbilidade
decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo [5] sendo que em 2012 foram registados 580
mortos 2033 feridos graves e 35727 feridos ligeiros o que apesar de tudo
correspondeu a um decreacutescimo desses valores quando comparados com o ano anterior e
promoveu a poupanccedila de cerca de 215 milhotildees de euros de acordo com a ANSR [6]
Apesar disso haacute a realccedilar o facto que por exemplo em 1996 por cada viacutetima mortal de
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acidente de viaccedilatildeo em Portugal 31 indiviacuteduos adquiriram algum grau de morbilidade
[4]
Estas taxas de morbi-mortalidade tecircm repercussotildees significativas a niacutevel da
economia nacional quer por custos no diagnoacutestico e tratamento quer pelo absentismo
laboral e pela incapacidade funcional resultante nos sobreviventes afetando na grande
maioritariamente a classe de indiviacuteduos potencialmente mais produtivos da populaccedilatildeo
[5] Quanto agraves despesas relacionadas com o trauma nos EUA por exemplo excedem
anualmente os 400 biliotildees de doacutelares e apesar disto apenas 4 dos recursos
financeiros gastos em investigaccedilatildeo satildeo utilizados em traumatologia [4]
Hoje eacute reconhecido que tal como para outras patologias tambeacutem para o trauma
existem um conjunto de atitudes que quando realizadas precocemente reduzem as
complicaccedilotildees e a mortalidade associadas [7]
Todas as viacutetimas de trauma severo devem ser alvo de uma abordagem adequada e
sistematizada permitindo a recuperaccedilatildeo integral ou visando minorar as consequecircncias
das suas lesotildees atraveacutes de uma avaliaccedilatildeo adequada e em tempo uacutetil das lesotildees
adquiridas e do estabelecimento de prioridades com um plano diagnoacutestico e de accedilatildeo
correto e bem estabelecido visando a definiccedilatildeo de um plano de tratamento definitivo
[8]
A diminuiccedilatildeo do impacto do trauma eacute uma dos principais objetivos para este
seacuteculo da OMS [9] Sendo assim e aleacutem das inuacutemeras medidas de prevenccedilatildeo
implementadas cada vez mais eficazmente incluindo melhorias na seguranccedila
rodoviaacuteria torna-se essencial a implementaccedilatildeo de sistemas de trauma e de programas de
melhoria da qualidade da abordagem e tratamento do doente traumatizado [9]
Entre outros fatores a melhoria das condiccedilotildees de resgate e transporte de doentes
politraumatizados levou a um aumento do nuacutemero de admissotildees nos centros de trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 7
em condiccedilotildees severas pelo que a avaliaccedilatildeo do estado cliacutenico da gravidade das lesotildees
dos mesmos e do seu prognoacutestico se torna primordial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias de
tratamento tomada de decisotildees quanto ao niacutevel de cuidados exigidos de forma a
melhorar o prognoacutestico destes doentes assim como para otimizar os meios disponiacuteveis
[5]
Sendo assim a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento prestado a
doentes viacutetimas de trauma levou ao desenvolvimento de meacutetodos auxiliares mais
eficazes na prediccedilatildeo do prognoacutestico dos mesmos [10]
Torna-se portanto um preacute-requisito avaliar a gravidade das lesotildees ocorridas apoacutes
um traumatismo de forma a priorizar o tratamento fundamental para a praacutetica cliacutenica
[11]
Este artigo de revisatildeo tem como objetivo a anaacutelise do desenvolvimento e
contribuiccedilatildeo dos principais scores de trauma existentes atualmente para a praacutetica cliacutenica
as suas limitaccedilotildees e a forma como poderatildeo vir a tornar-se uacuteteis no futuro tornando-se
cada vez mais sofisticados e eficazes uma vez que este tipo de informaccedilatildeo eacute cada vez
mais utilizada como facilitador da intercomunicaccedilatildeo precisa entre profissionais de
sauacutede da fundamentaccedilatildeo da decisatildeo cliacutenica e do estudo de complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Material e Meacutetodos
Para a realizaccedilatildeo do presente artigo de revisatildeo foi imprescindiacutevel a pesquisa de
artigos cientiacuteficos e de revisatildeo anteriormente publicados e que abordassem a
epidemiologia do trauma a avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado com especial
destaque agrave utilizaccedilatildeo dos diferentes scores de trauma a sua validaccedilatildeo e agrave comparaccedilatildeo da
capacidade preditiva da mortalidade associada entre os mesmos
A pesquisa foi realizada entre Abril de 2013 e Dezembro de 2013 em bases de
dados eletroacutenicas nomeadamente PubMed Medscape Medline e E-Medicina e
complementada com a consulta de sites oficiais como o Traumaorg e a The American
Association for the Surgery Trauma assim como de algumas obras publicadas
Aquando da anaacutelise do material bibliograacutefico recolhido foram devidamente
analisadas as respetivas referecircncias bibliograacuteficas com o intuito de selecionar fontes
adicionais de informaccedilatildeo relevantes
Foram considerados relevantes todos os artigos publicados nos quais fosse
realizada uma descriccedilatildeo detalhada dos scores de trauma atualmente existentes e que satildeo
aceites globalmente na praacutetica cliacutenica assim como artigos cientiacuteficos que procedessem agrave
comparaccedilatildeo das suas capacidades preditivas com outros iacutendices semelhantes e agrave
validaccedilatildeo destes mesmos scores
Alguns dos dados publicados baseavam-se em estudos realizados em populaccedilotildees
restritas (por exemplo uma cidade ou regiatildeo) e por esse facto natildeo foram considerados
representativos da generalidade da populaccedilatildeo De igual forma estudos que
investigavam coortes de faixas etaacuterias especiacuteficas nomeadamente populaccedilotildees idosas ou
estudos que se limitavam a doentes com lesotildees traumaacuteticas em regiotildees anatoacutemicas
especiacuteficas ou limitados agrave descriccedilatildeo de funccedilotildees orgacircnicas especiacuteficas como a Escala de
Coma de Glasgow foram excluiacutedos Estudos que incidissem sobre a relaccedilatildeo deste tipo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 14
hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 55
doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 2
Abstract
Trauma scoring systems are mathematical models developed primarily for the
purpose of complex one-dimensional description of the influence of a wide range of
determinants of severity of an injury correlating it with the probability of occurrence of
the multiple complications of trauma
They are becoming essential tools in the area of public health research through
the study of epidemiology and treatment in traumatology facilitating pre-hospital triage
and analysis of quality assurance of the approach to this type of patient allowing the
implementation of measures to prevent and promote appropriate therapeutic strategies
Given the diversity of scores developed this review aimed to examine the
development and contribution for clinical practice of the major trauma scores currently
develloped their detailed description and validity their limitations and possible future
developments adapting to medical progress achieved over time thus becoming
increasingly sophisticated and effective as clinical decision support and benchmarking
prognostic tools and while maintaining their intuitive character and simplicity
Several bibliographical sources collected from various databases were analyzed
comprising information about the key anatomical scores (AIS ISS NISS and ICISS)
physiological scores (TS and RTS) and combined scores (TRISS and ASCOT)
Key Words Trauma Scoring Systems Injury Severity Scores Outcome prediction
Trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 3
Iacutendice
Iacutendice de Abreviaturas 4
Introduccedilatildeo 5
Material e Meacutetodos 8
1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma 10
2 Aplicaccedilotildees 11
3 Limitaccedilotildees 12
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos 13
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees 17
51 Abbreviated Injury Scale (AIS) 17
52 International Classification of Diseases (ICD) 23
6 Bases de dados 23
7 Scores anatoacutemicos 26
71 Abbreviated Injury Score (AIS) 26
72 Injury Severity Score (ISS) 28
73 New Injury Severity Score (NISS) 33
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS) 35
8 Scores fisioloacutegicos 37
81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) 38
9 Scores combinados 44
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 44
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) 49
Conclusatildeo 52
Bibliografia 56
Anexos 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 4
Iacutendice de Abreviaturas
Por ordem alfabeacutetica
ACS ndash American College of Surgeons
AIS ndash Abbreviated Injury Score
AP ndash Anatomic Profile
ASCOT ndash A Severity Classificiation of
Trauma
AUROC ndash Area Under the Receiver
Operating Characteristic curve
ECGw ndash Escala de Coma de Glasgow
FR ndash Frequecircncia Respiratoacuteria
ICD ndash International Classification of
Diseases
ICISS ndash Injury Classification of Diseases
Injury Severity Score
ISS ndash Injury Severity Score
MTOS ndash Major Trauma Outcome Study
NISS ndash New Injury Severity Score
NTDB ndash National Trauma Data Bank
PTZ ndash Politraumatizado
ROC ndash Receiver Operating Characteristic
curve
RTS ndash Revised Trauma Score
SDMO ndash Siacutendrome de Disfunccedilatildeo
MultiOrgacircnica
SDRA ndash Siacutendroma de Dificuldade
Respiratoacuteria Aguda
SRR ndash Survival Risk Ratio
TAS ndash Tensatildeo Arterial Sistoacutelica
TCE ndash Traumatismo Cracircnio-Encefaacutelico
TRISS ndash Trauma and Injury Severity
Score
TS ndash Trauma Score
UCI ndash Unidade de Cuidados Intensivos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 5
Introduccedilatildeo
Trauma corresponde a qualquer acontecimento acidental ou intencional devido a
fatores externos que cause lesotildees ou alteraccedilotildees orgacircnicas ameaccediladores da vida humana
[2] Este trabalho dedica-se exclusivamente agrave abordagem de situaccedilotildees traumaacuteticas que
causem dano fiacutesico agrave viacutetima
Apesar da eficaacutecia demonstrada pelas medidas preventivas adotadas na maioria
dos paiacuteses desenvolvidos este manteacutem-se como uma das seis principais causas de
mortalidade e morbilidade em todo o mundo [3] especificamente a principal causa em
indiviacuteduos entre 1 e 44 anos de idade [4]
Considerado um dos principais problemas de sauacutede puacuteblica mundial da
atualidade apesar de uma diminuiccedilatildeo progressiva da taxa de mortalidade
correspondente em paiacuteses desenvolvidos e inversamente assumindo uma importacircncia
crescente em paiacuteses em desenvolvimento [1] em 2000 foi responsaacutevel por mais de 6
milhotildees de viacutetimas mortais [2] sendo expectaacutevel que em 2020 corresponda agrave segunda
ou terceira principal causa de morte em todas as faixas etaacuterias [4]
Os acidentes de viaccedilatildeo satildeo a causa subjacente agrave maioria dos doentes
traumatizados e agrave mortalidade registada em 70 dos 39 paiacuteses nos quais se encontram
dados disponiacuteveis [4]
Portugal eacute um dos paiacuteses Europeus com piores taxas de mortalidade e morbilidade
decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo [5] sendo que em 2012 foram registados 580
mortos 2033 feridos graves e 35727 feridos ligeiros o que apesar de tudo
correspondeu a um decreacutescimo desses valores quando comparados com o ano anterior e
promoveu a poupanccedila de cerca de 215 milhotildees de euros de acordo com a ANSR [6]
Apesar disso haacute a realccedilar o facto que por exemplo em 1996 por cada viacutetima mortal de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 6
acidente de viaccedilatildeo em Portugal 31 indiviacuteduos adquiriram algum grau de morbilidade
[4]
Estas taxas de morbi-mortalidade tecircm repercussotildees significativas a niacutevel da
economia nacional quer por custos no diagnoacutestico e tratamento quer pelo absentismo
laboral e pela incapacidade funcional resultante nos sobreviventes afetando na grande
maioritariamente a classe de indiviacuteduos potencialmente mais produtivos da populaccedilatildeo
[5] Quanto agraves despesas relacionadas com o trauma nos EUA por exemplo excedem
anualmente os 400 biliotildees de doacutelares e apesar disto apenas 4 dos recursos
financeiros gastos em investigaccedilatildeo satildeo utilizados em traumatologia [4]
Hoje eacute reconhecido que tal como para outras patologias tambeacutem para o trauma
existem um conjunto de atitudes que quando realizadas precocemente reduzem as
complicaccedilotildees e a mortalidade associadas [7]
Todas as viacutetimas de trauma severo devem ser alvo de uma abordagem adequada e
sistematizada permitindo a recuperaccedilatildeo integral ou visando minorar as consequecircncias
das suas lesotildees atraveacutes de uma avaliaccedilatildeo adequada e em tempo uacutetil das lesotildees
adquiridas e do estabelecimento de prioridades com um plano diagnoacutestico e de accedilatildeo
correto e bem estabelecido visando a definiccedilatildeo de um plano de tratamento definitivo
[8]
A diminuiccedilatildeo do impacto do trauma eacute uma dos principais objetivos para este
seacuteculo da OMS [9] Sendo assim e aleacutem das inuacutemeras medidas de prevenccedilatildeo
implementadas cada vez mais eficazmente incluindo melhorias na seguranccedila
rodoviaacuteria torna-se essencial a implementaccedilatildeo de sistemas de trauma e de programas de
melhoria da qualidade da abordagem e tratamento do doente traumatizado [9]
Entre outros fatores a melhoria das condiccedilotildees de resgate e transporte de doentes
politraumatizados levou a um aumento do nuacutemero de admissotildees nos centros de trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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em condiccedilotildees severas pelo que a avaliaccedilatildeo do estado cliacutenico da gravidade das lesotildees
dos mesmos e do seu prognoacutestico se torna primordial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias de
tratamento tomada de decisotildees quanto ao niacutevel de cuidados exigidos de forma a
melhorar o prognoacutestico destes doentes assim como para otimizar os meios disponiacuteveis
[5]
Sendo assim a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento prestado a
doentes viacutetimas de trauma levou ao desenvolvimento de meacutetodos auxiliares mais
eficazes na prediccedilatildeo do prognoacutestico dos mesmos [10]
Torna-se portanto um preacute-requisito avaliar a gravidade das lesotildees ocorridas apoacutes
um traumatismo de forma a priorizar o tratamento fundamental para a praacutetica cliacutenica
[11]
Este artigo de revisatildeo tem como objetivo a anaacutelise do desenvolvimento e
contribuiccedilatildeo dos principais scores de trauma existentes atualmente para a praacutetica cliacutenica
as suas limitaccedilotildees e a forma como poderatildeo vir a tornar-se uacuteteis no futuro tornando-se
cada vez mais sofisticados e eficazes uma vez que este tipo de informaccedilatildeo eacute cada vez
mais utilizada como facilitador da intercomunicaccedilatildeo precisa entre profissionais de
sauacutede da fundamentaccedilatildeo da decisatildeo cliacutenica e do estudo de complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 8
Material e Meacutetodos
Para a realizaccedilatildeo do presente artigo de revisatildeo foi imprescindiacutevel a pesquisa de
artigos cientiacuteficos e de revisatildeo anteriormente publicados e que abordassem a
epidemiologia do trauma a avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado com especial
destaque agrave utilizaccedilatildeo dos diferentes scores de trauma a sua validaccedilatildeo e agrave comparaccedilatildeo da
capacidade preditiva da mortalidade associada entre os mesmos
A pesquisa foi realizada entre Abril de 2013 e Dezembro de 2013 em bases de
dados eletroacutenicas nomeadamente PubMed Medscape Medline e E-Medicina e
complementada com a consulta de sites oficiais como o Traumaorg e a The American
Association for the Surgery Trauma assim como de algumas obras publicadas
Aquando da anaacutelise do material bibliograacutefico recolhido foram devidamente
analisadas as respetivas referecircncias bibliograacuteficas com o intuito de selecionar fontes
adicionais de informaccedilatildeo relevantes
Foram considerados relevantes todos os artigos publicados nos quais fosse
realizada uma descriccedilatildeo detalhada dos scores de trauma atualmente existentes e que satildeo
aceites globalmente na praacutetica cliacutenica assim como artigos cientiacuteficos que procedessem agrave
comparaccedilatildeo das suas capacidades preditivas com outros iacutendices semelhantes e agrave
validaccedilatildeo destes mesmos scores
Alguns dos dados publicados baseavam-se em estudos realizados em populaccedilotildees
restritas (por exemplo uma cidade ou regiatildeo) e por esse facto natildeo foram considerados
representativos da generalidade da populaccedilatildeo De igual forma estudos que
investigavam coortes de faixas etaacuterias especiacuteficas nomeadamente populaccedilotildees idosas ou
estudos que se limitavam a doentes com lesotildees traumaacuteticas em regiotildees anatoacutemicas
especiacuteficas ou limitados agrave descriccedilatildeo de funccedilotildees orgacircnicas especiacuteficas como a Escala de
Coma de Glasgow foram excluiacutedos Estudos que incidissem sobre a relaccedilatildeo deste tipo
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 9
de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 10
1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 12
evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
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caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 14
hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 15
o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 16
selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 18
mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 19
Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 20
preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 38
81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 39
Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Iacutendice
Iacutendice de Abreviaturas 4
Introduccedilatildeo 5
Material e Meacutetodos 8
1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma 10
2 Aplicaccedilotildees 11
3 Limitaccedilotildees 12
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos 13
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees 17
51 Abbreviated Injury Scale (AIS) 17
52 International Classification of Diseases (ICD) 23
6 Bases de dados 23
7 Scores anatoacutemicos 26
71 Abbreviated Injury Score (AIS) 26
72 Injury Severity Score (ISS) 28
73 New Injury Severity Score (NISS) 33
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS) 35
8 Scores fisioloacutegicos 37
81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) 38
9 Scores combinados 44
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 44
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) 49
Conclusatildeo 52
Bibliografia 56
Anexos 63
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Iacutendice de Abreviaturas
Por ordem alfabeacutetica
ACS ndash American College of Surgeons
AIS ndash Abbreviated Injury Score
AP ndash Anatomic Profile
ASCOT ndash A Severity Classificiation of
Trauma
AUROC ndash Area Under the Receiver
Operating Characteristic curve
ECGw ndash Escala de Coma de Glasgow
FR ndash Frequecircncia Respiratoacuteria
ICD ndash International Classification of
Diseases
ICISS ndash Injury Classification of Diseases
Injury Severity Score
ISS ndash Injury Severity Score
MTOS ndash Major Trauma Outcome Study
NISS ndash New Injury Severity Score
NTDB ndash National Trauma Data Bank
PTZ ndash Politraumatizado
ROC ndash Receiver Operating Characteristic
curve
RTS ndash Revised Trauma Score
SDMO ndash Siacutendrome de Disfunccedilatildeo
MultiOrgacircnica
SDRA ndash Siacutendroma de Dificuldade
Respiratoacuteria Aguda
SRR ndash Survival Risk Ratio
TAS ndash Tensatildeo Arterial Sistoacutelica
TCE ndash Traumatismo Cracircnio-Encefaacutelico
TRISS ndash Trauma and Injury Severity
Score
TS ndash Trauma Score
UCI ndash Unidade de Cuidados Intensivos
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Introduccedilatildeo
Trauma corresponde a qualquer acontecimento acidental ou intencional devido a
fatores externos que cause lesotildees ou alteraccedilotildees orgacircnicas ameaccediladores da vida humana
[2] Este trabalho dedica-se exclusivamente agrave abordagem de situaccedilotildees traumaacuteticas que
causem dano fiacutesico agrave viacutetima
Apesar da eficaacutecia demonstrada pelas medidas preventivas adotadas na maioria
dos paiacuteses desenvolvidos este manteacutem-se como uma das seis principais causas de
mortalidade e morbilidade em todo o mundo [3] especificamente a principal causa em
indiviacuteduos entre 1 e 44 anos de idade [4]
Considerado um dos principais problemas de sauacutede puacuteblica mundial da
atualidade apesar de uma diminuiccedilatildeo progressiva da taxa de mortalidade
correspondente em paiacuteses desenvolvidos e inversamente assumindo uma importacircncia
crescente em paiacuteses em desenvolvimento [1] em 2000 foi responsaacutevel por mais de 6
milhotildees de viacutetimas mortais [2] sendo expectaacutevel que em 2020 corresponda agrave segunda
ou terceira principal causa de morte em todas as faixas etaacuterias [4]
Os acidentes de viaccedilatildeo satildeo a causa subjacente agrave maioria dos doentes
traumatizados e agrave mortalidade registada em 70 dos 39 paiacuteses nos quais se encontram
dados disponiacuteveis [4]
Portugal eacute um dos paiacuteses Europeus com piores taxas de mortalidade e morbilidade
decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo [5] sendo que em 2012 foram registados 580
mortos 2033 feridos graves e 35727 feridos ligeiros o que apesar de tudo
correspondeu a um decreacutescimo desses valores quando comparados com o ano anterior e
promoveu a poupanccedila de cerca de 215 milhotildees de euros de acordo com a ANSR [6]
Apesar disso haacute a realccedilar o facto que por exemplo em 1996 por cada viacutetima mortal de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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acidente de viaccedilatildeo em Portugal 31 indiviacuteduos adquiriram algum grau de morbilidade
[4]
Estas taxas de morbi-mortalidade tecircm repercussotildees significativas a niacutevel da
economia nacional quer por custos no diagnoacutestico e tratamento quer pelo absentismo
laboral e pela incapacidade funcional resultante nos sobreviventes afetando na grande
maioritariamente a classe de indiviacuteduos potencialmente mais produtivos da populaccedilatildeo
[5] Quanto agraves despesas relacionadas com o trauma nos EUA por exemplo excedem
anualmente os 400 biliotildees de doacutelares e apesar disto apenas 4 dos recursos
financeiros gastos em investigaccedilatildeo satildeo utilizados em traumatologia [4]
Hoje eacute reconhecido que tal como para outras patologias tambeacutem para o trauma
existem um conjunto de atitudes que quando realizadas precocemente reduzem as
complicaccedilotildees e a mortalidade associadas [7]
Todas as viacutetimas de trauma severo devem ser alvo de uma abordagem adequada e
sistematizada permitindo a recuperaccedilatildeo integral ou visando minorar as consequecircncias
das suas lesotildees atraveacutes de uma avaliaccedilatildeo adequada e em tempo uacutetil das lesotildees
adquiridas e do estabelecimento de prioridades com um plano diagnoacutestico e de accedilatildeo
correto e bem estabelecido visando a definiccedilatildeo de um plano de tratamento definitivo
[8]
A diminuiccedilatildeo do impacto do trauma eacute uma dos principais objetivos para este
seacuteculo da OMS [9] Sendo assim e aleacutem das inuacutemeras medidas de prevenccedilatildeo
implementadas cada vez mais eficazmente incluindo melhorias na seguranccedila
rodoviaacuteria torna-se essencial a implementaccedilatildeo de sistemas de trauma e de programas de
melhoria da qualidade da abordagem e tratamento do doente traumatizado [9]
Entre outros fatores a melhoria das condiccedilotildees de resgate e transporte de doentes
politraumatizados levou a um aumento do nuacutemero de admissotildees nos centros de trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 7
em condiccedilotildees severas pelo que a avaliaccedilatildeo do estado cliacutenico da gravidade das lesotildees
dos mesmos e do seu prognoacutestico se torna primordial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias de
tratamento tomada de decisotildees quanto ao niacutevel de cuidados exigidos de forma a
melhorar o prognoacutestico destes doentes assim como para otimizar os meios disponiacuteveis
[5]
Sendo assim a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento prestado a
doentes viacutetimas de trauma levou ao desenvolvimento de meacutetodos auxiliares mais
eficazes na prediccedilatildeo do prognoacutestico dos mesmos [10]
Torna-se portanto um preacute-requisito avaliar a gravidade das lesotildees ocorridas apoacutes
um traumatismo de forma a priorizar o tratamento fundamental para a praacutetica cliacutenica
[11]
Este artigo de revisatildeo tem como objetivo a anaacutelise do desenvolvimento e
contribuiccedilatildeo dos principais scores de trauma existentes atualmente para a praacutetica cliacutenica
as suas limitaccedilotildees e a forma como poderatildeo vir a tornar-se uacuteteis no futuro tornando-se
cada vez mais sofisticados e eficazes uma vez que este tipo de informaccedilatildeo eacute cada vez
mais utilizada como facilitador da intercomunicaccedilatildeo precisa entre profissionais de
sauacutede da fundamentaccedilatildeo da decisatildeo cliacutenica e do estudo de complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 8
Material e Meacutetodos
Para a realizaccedilatildeo do presente artigo de revisatildeo foi imprescindiacutevel a pesquisa de
artigos cientiacuteficos e de revisatildeo anteriormente publicados e que abordassem a
epidemiologia do trauma a avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado com especial
destaque agrave utilizaccedilatildeo dos diferentes scores de trauma a sua validaccedilatildeo e agrave comparaccedilatildeo da
capacidade preditiva da mortalidade associada entre os mesmos
A pesquisa foi realizada entre Abril de 2013 e Dezembro de 2013 em bases de
dados eletroacutenicas nomeadamente PubMed Medscape Medline e E-Medicina e
complementada com a consulta de sites oficiais como o Traumaorg e a The American
Association for the Surgery Trauma assim como de algumas obras publicadas
Aquando da anaacutelise do material bibliograacutefico recolhido foram devidamente
analisadas as respetivas referecircncias bibliograacuteficas com o intuito de selecionar fontes
adicionais de informaccedilatildeo relevantes
Foram considerados relevantes todos os artigos publicados nos quais fosse
realizada uma descriccedilatildeo detalhada dos scores de trauma atualmente existentes e que satildeo
aceites globalmente na praacutetica cliacutenica assim como artigos cientiacuteficos que procedessem agrave
comparaccedilatildeo das suas capacidades preditivas com outros iacutendices semelhantes e agrave
validaccedilatildeo destes mesmos scores
Alguns dos dados publicados baseavam-se em estudos realizados em populaccedilotildees
restritas (por exemplo uma cidade ou regiatildeo) e por esse facto natildeo foram considerados
representativos da generalidade da populaccedilatildeo De igual forma estudos que
investigavam coortes de faixas etaacuterias especiacuteficas nomeadamente populaccedilotildees idosas ou
estudos que se limitavam a doentes com lesotildees traumaacuteticas em regiotildees anatoacutemicas
especiacuteficas ou limitados agrave descriccedilatildeo de funccedilotildees orgacircnicas especiacuteficas como a Escala de
Coma de Glasgow foram excluiacutedos Estudos que incidissem sobre a relaccedilatildeo deste tipo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 9
de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 10
1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 12
evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 13
caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 14
hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 15
o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 16
selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 17
Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 18
mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 19
Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 20
preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 21
A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 37
[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 38
81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 39
Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 41
Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Iacutendice de Abreviaturas
Por ordem alfabeacutetica
ACS ndash American College of Surgeons
AIS ndash Abbreviated Injury Score
AP ndash Anatomic Profile
ASCOT ndash A Severity Classificiation of
Trauma
AUROC ndash Area Under the Receiver
Operating Characteristic curve
ECGw ndash Escala de Coma de Glasgow
FR ndash Frequecircncia Respiratoacuteria
ICD ndash International Classification of
Diseases
ICISS ndash Injury Classification of Diseases
Injury Severity Score
ISS ndash Injury Severity Score
MTOS ndash Major Trauma Outcome Study
NISS ndash New Injury Severity Score
NTDB ndash National Trauma Data Bank
PTZ ndash Politraumatizado
ROC ndash Receiver Operating Characteristic
curve
RTS ndash Revised Trauma Score
SDMO ndash Siacutendrome de Disfunccedilatildeo
MultiOrgacircnica
SDRA ndash Siacutendroma de Dificuldade
Respiratoacuteria Aguda
SRR ndash Survival Risk Ratio
TAS ndash Tensatildeo Arterial Sistoacutelica
TCE ndash Traumatismo Cracircnio-Encefaacutelico
TRISS ndash Trauma and Injury Severity
Score
TS ndash Trauma Score
UCI ndash Unidade de Cuidados Intensivos
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Introduccedilatildeo
Trauma corresponde a qualquer acontecimento acidental ou intencional devido a
fatores externos que cause lesotildees ou alteraccedilotildees orgacircnicas ameaccediladores da vida humana
[2] Este trabalho dedica-se exclusivamente agrave abordagem de situaccedilotildees traumaacuteticas que
causem dano fiacutesico agrave viacutetima
Apesar da eficaacutecia demonstrada pelas medidas preventivas adotadas na maioria
dos paiacuteses desenvolvidos este manteacutem-se como uma das seis principais causas de
mortalidade e morbilidade em todo o mundo [3] especificamente a principal causa em
indiviacuteduos entre 1 e 44 anos de idade [4]
Considerado um dos principais problemas de sauacutede puacuteblica mundial da
atualidade apesar de uma diminuiccedilatildeo progressiva da taxa de mortalidade
correspondente em paiacuteses desenvolvidos e inversamente assumindo uma importacircncia
crescente em paiacuteses em desenvolvimento [1] em 2000 foi responsaacutevel por mais de 6
milhotildees de viacutetimas mortais [2] sendo expectaacutevel que em 2020 corresponda agrave segunda
ou terceira principal causa de morte em todas as faixas etaacuterias [4]
Os acidentes de viaccedilatildeo satildeo a causa subjacente agrave maioria dos doentes
traumatizados e agrave mortalidade registada em 70 dos 39 paiacuteses nos quais se encontram
dados disponiacuteveis [4]
Portugal eacute um dos paiacuteses Europeus com piores taxas de mortalidade e morbilidade
decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo [5] sendo que em 2012 foram registados 580
mortos 2033 feridos graves e 35727 feridos ligeiros o que apesar de tudo
correspondeu a um decreacutescimo desses valores quando comparados com o ano anterior e
promoveu a poupanccedila de cerca de 215 milhotildees de euros de acordo com a ANSR [6]
Apesar disso haacute a realccedilar o facto que por exemplo em 1996 por cada viacutetima mortal de
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acidente de viaccedilatildeo em Portugal 31 indiviacuteduos adquiriram algum grau de morbilidade
[4]
Estas taxas de morbi-mortalidade tecircm repercussotildees significativas a niacutevel da
economia nacional quer por custos no diagnoacutestico e tratamento quer pelo absentismo
laboral e pela incapacidade funcional resultante nos sobreviventes afetando na grande
maioritariamente a classe de indiviacuteduos potencialmente mais produtivos da populaccedilatildeo
[5] Quanto agraves despesas relacionadas com o trauma nos EUA por exemplo excedem
anualmente os 400 biliotildees de doacutelares e apesar disto apenas 4 dos recursos
financeiros gastos em investigaccedilatildeo satildeo utilizados em traumatologia [4]
Hoje eacute reconhecido que tal como para outras patologias tambeacutem para o trauma
existem um conjunto de atitudes que quando realizadas precocemente reduzem as
complicaccedilotildees e a mortalidade associadas [7]
Todas as viacutetimas de trauma severo devem ser alvo de uma abordagem adequada e
sistematizada permitindo a recuperaccedilatildeo integral ou visando minorar as consequecircncias
das suas lesotildees atraveacutes de uma avaliaccedilatildeo adequada e em tempo uacutetil das lesotildees
adquiridas e do estabelecimento de prioridades com um plano diagnoacutestico e de accedilatildeo
correto e bem estabelecido visando a definiccedilatildeo de um plano de tratamento definitivo
[8]
A diminuiccedilatildeo do impacto do trauma eacute uma dos principais objetivos para este
seacuteculo da OMS [9] Sendo assim e aleacutem das inuacutemeras medidas de prevenccedilatildeo
implementadas cada vez mais eficazmente incluindo melhorias na seguranccedila
rodoviaacuteria torna-se essencial a implementaccedilatildeo de sistemas de trauma e de programas de
melhoria da qualidade da abordagem e tratamento do doente traumatizado [9]
Entre outros fatores a melhoria das condiccedilotildees de resgate e transporte de doentes
politraumatizados levou a um aumento do nuacutemero de admissotildees nos centros de trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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em condiccedilotildees severas pelo que a avaliaccedilatildeo do estado cliacutenico da gravidade das lesotildees
dos mesmos e do seu prognoacutestico se torna primordial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias de
tratamento tomada de decisotildees quanto ao niacutevel de cuidados exigidos de forma a
melhorar o prognoacutestico destes doentes assim como para otimizar os meios disponiacuteveis
[5]
Sendo assim a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento prestado a
doentes viacutetimas de trauma levou ao desenvolvimento de meacutetodos auxiliares mais
eficazes na prediccedilatildeo do prognoacutestico dos mesmos [10]
Torna-se portanto um preacute-requisito avaliar a gravidade das lesotildees ocorridas apoacutes
um traumatismo de forma a priorizar o tratamento fundamental para a praacutetica cliacutenica
[11]
Este artigo de revisatildeo tem como objetivo a anaacutelise do desenvolvimento e
contribuiccedilatildeo dos principais scores de trauma existentes atualmente para a praacutetica cliacutenica
as suas limitaccedilotildees e a forma como poderatildeo vir a tornar-se uacuteteis no futuro tornando-se
cada vez mais sofisticados e eficazes uma vez que este tipo de informaccedilatildeo eacute cada vez
mais utilizada como facilitador da intercomunicaccedilatildeo precisa entre profissionais de
sauacutede da fundamentaccedilatildeo da decisatildeo cliacutenica e do estudo de complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 8
Material e Meacutetodos
Para a realizaccedilatildeo do presente artigo de revisatildeo foi imprescindiacutevel a pesquisa de
artigos cientiacuteficos e de revisatildeo anteriormente publicados e que abordassem a
epidemiologia do trauma a avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado com especial
destaque agrave utilizaccedilatildeo dos diferentes scores de trauma a sua validaccedilatildeo e agrave comparaccedilatildeo da
capacidade preditiva da mortalidade associada entre os mesmos
A pesquisa foi realizada entre Abril de 2013 e Dezembro de 2013 em bases de
dados eletroacutenicas nomeadamente PubMed Medscape Medline e E-Medicina e
complementada com a consulta de sites oficiais como o Traumaorg e a The American
Association for the Surgery Trauma assim como de algumas obras publicadas
Aquando da anaacutelise do material bibliograacutefico recolhido foram devidamente
analisadas as respetivas referecircncias bibliograacuteficas com o intuito de selecionar fontes
adicionais de informaccedilatildeo relevantes
Foram considerados relevantes todos os artigos publicados nos quais fosse
realizada uma descriccedilatildeo detalhada dos scores de trauma atualmente existentes e que satildeo
aceites globalmente na praacutetica cliacutenica assim como artigos cientiacuteficos que procedessem agrave
comparaccedilatildeo das suas capacidades preditivas com outros iacutendices semelhantes e agrave
validaccedilatildeo destes mesmos scores
Alguns dos dados publicados baseavam-se em estudos realizados em populaccedilotildees
restritas (por exemplo uma cidade ou regiatildeo) e por esse facto natildeo foram considerados
representativos da generalidade da populaccedilatildeo De igual forma estudos que
investigavam coortes de faixas etaacuterias especiacuteficas nomeadamente populaccedilotildees idosas ou
estudos que se limitavam a doentes com lesotildees traumaacuteticas em regiotildees anatoacutemicas
especiacuteficas ou limitados agrave descriccedilatildeo de funccedilotildees orgacircnicas especiacuteficas como a Escala de
Coma de Glasgow foram excluiacutedos Estudos que incidissem sobre a relaccedilatildeo deste tipo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 10
1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 12
evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 13
caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 14
hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 15
o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 16
selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 17
Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 18
mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 19
Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 20
preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 21
A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Introduccedilatildeo
Trauma corresponde a qualquer acontecimento acidental ou intencional devido a
fatores externos que cause lesotildees ou alteraccedilotildees orgacircnicas ameaccediladores da vida humana
[2] Este trabalho dedica-se exclusivamente agrave abordagem de situaccedilotildees traumaacuteticas que
causem dano fiacutesico agrave viacutetima
Apesar da eficaacutecia demonstrada pelas medidas preventivas adotadas na maioria
dos paiacuteses desenvolvidos este manteacutem-se como uma das seis principais causas de
mortalidade e morbilidade em todo o mundo [3] especificamente a principal causa em
indiviacuteduos entre 1 e 44 anos de idade [4]
Considerado um dos principais problemas de sauacutede puacuteblica mundial da
atualidade apesar de uma diminuiccedilatildeo progressiva da taxa de mortalidade
correspondente em paiacuteses desenvolvidos e inversamente assumindo uma importacircncia
crescente em paiacuteses em desenvolvimento [1] em 2000 foi responsaacutevel por mais de 6
milhotildees de viacutetimas mortais [2] sendo expectaacutevel que em 2020 corresponda agrave segunda
ou terceira principal causa de morte em todas as faixas etaacuterias [4]
Os acidentes de viaccedilatildeo satildeo a causa subjacente agrave maioria dos doentes
traumatizados e agrave mortalidade registada em 70 dos 39 paiacuteses nos quais se encontram
dados disponiacuteveis [4]
Portugal eacute um dos paiacuteses Europeus com piores taxas de mortalidade e morbilidade
decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo [5] sendo que em 2012 foram registados 580
mortos 2033 feridos graves e 35727 feridos ligeiros o que apesar de tudo
correspondeu a um decreacutescimo desses valores quando comparados com o ano anterior e
promoveu a poupanccedila de cerca de 215 milhotildees de euros de acordo com a ANSR [6]
Apesar disso haacute a realccedilar o facto que por exemplo em 1996 por cada viacutetima mortal de
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acidente de viaccedilatildeo em Portugal 31 indiviacuteduos adquiriram algum grau de morbilidade
[4]
Estas taxas de morbi-mortalidade tecircm repercussotildees significativas a niacutevel da
economia nacional quer por custos no diagnoacutestico e tratamento quer pelo absentismo
laboral e pela incapacidade funcional resultante nos sobreviventes afetando na grande
maioritariamente a classe de indiviacuteduos potencialmente mais produtivos da populaccedilatildeo
[5] Quanto agraves despesas relacionadas com o trauma nos EUA por exemplo excedem
anualmente os 400 biliotildees de doacutelares e apesar disto apenas 4 dos recursos
financeiros gastos em investigaccedilatildeo satildeo utilizados em traumatologia [4]
Hoje eacute reconhecido que tal como para outras patologias tambeacutem para o trauma
existem um conjunto de atitudes que quando realizadas precocemente reduzem as
complicaccedilotildees e a mortalidade associadas [7]
Todas as viacutetimas de trauma severo devem ser alvo de uma abordagem adequada e
sistematizada permitindo a recuperaccedilatildeo integral ou visando minorar as consequecircncias
das suas lesotildees atraveacutes de uma avaliaccedilatildeo adequada e em tempo uacutetil das lesotildees
adquiridas e do estabelecimento de prioridades com um plano diagnoacutestico e de accedilatildeo
correto e bem estabelecido visando a definiccedilatildeo de um plano de tratamento definitivo
[8]
A diminuiccedilatildeo do impacto do trauma eacute uma dos principais objetivos para este
seacuteculo da OMS [9] Sendo assim e aleacutem das inuacutemeras medidas de prevenccedilatildeo
implementadas cada vez mais eficazmente incluindo melhorias na seguranccedila
rodoviaacuteria torna-se essencial a implementaccedilatildeo de sistemas de trauma e de programas de
melhoria da qualidade da abordagem e tratamento do doente traumatizado [9]
Entre outros fatores a melhoria das condiccedilotildees de resgate e transporte de doentes
politraumatizados levou a um aumento do nuacutemero de admissotildees nos centros de trauma
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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em condiccedilotildees severas pelo que a avaliaccedilatildeo do estado cliacutenico da gravidade das lesotildees
dos mesmos e do seu prognoacutestico se torna primordial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias de
tratamento tomada de decisotildees quanto ao niacutevel de cuidados exigidos de forma a
melhorar o prognoacutestico destes doentes assim como para otimizar os meios disponiacuteveis
[5]
Sendo assim a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento prestado a
doentes viacutetimas de trauma levou ao desenvolvimento de meacutetodos auxiliares mais
eficazes na prediccedilatildeo do prognoacutestico dos mesmos [10]
Torna-se portanto um preacute-requisito avaliar a gravidade das lesotildees ocorridas apoacutes
um traumatismo de forma a priorizar o tratamento fundamental para a praacutetica cliacutenica
[11]
Este artigo de revisatildeo tem como objetivo a anaacutelise do desenvolvimento e
contribuiccedilatildeo dos principais scores de trauma existentes atualmente para a praacutetica cliacutenica
as suas limitaccedilotildees e a forma como poderatildeo vir a tornar-se uacuteteis no futuro tornando-se
cada vez mais sofisticados e eficazes uma vez que este tipo de informaccedilatildeo eacute cada vez
mais utilizada como facilitador da intercomunicaccedilatildeo precisa entre profissionais de
sauacutede da fundamentaccedilatildeo da decisatildeo cliacutenica e do estudo de complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 8
Material e Meacutetodos
Para a realizaccedilatildeo do presente artigo de revisatildeo foi imprescindiacutevel a pesquisa de
artigos cientiacuteficos e de revisatildeo anteriormente publicados e que abordassem a
epidemiologia do trauma a avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado com especial
destaque agrave utilizaccedilatildeo dos diferentes scores de trauma a sua validaccedilatildeo e agrave comparaccedilatildeo da
capacidade preditiva da mortalidade associada entre os mesmos
A pesquisa foi realizada entre Abril de 2013 e Dezembro de 2013 em bases de
dados eletroacutenicas nomeadamente PubMed Medscape Medline e E-Medicina e
complementada com a consulta de sites oficiais como o Traumaorg e a The American
Association for the Surgery Trauma assim como de algumas obras publicadas
Aquando da anaacutelise do material bibliograacutefico recolhido foram devidamente
analisadas as respetivas referecircncias bibliograacuteficas com o intuito de selecionar fontes
adicionais de informaccedilatildeo relevantes
Foram considerados relevantes todos os artigos publicados nos quais fosse
realizada uma descriccedilatildeo detalhada dos scores de trauma atualmente existentes e que satildeo
aceites globalmente na praacutetica cliacutenica assim como artigos cientiacuteficos que procedessem agrave
comparaccedilatildeo das suas capacidades preditivas com outros iacutendices semelhantes e agrave
validaccedilatildeo destes mesmos scores
Alguns dos dados publicados baseavam-se em estudos realizados em populaccedilotildees
restritas (por exemplo uma cidade ou regiatildeo) e por esse facto natildeo foram considerados
representativos da generalidade da populaccedilatildeo De igual forma estudos que
investigavam coortes de faixas etaacuterias especiacuteficas nomeadamente populaccedilotildees idosas ou
estudos que se limitavam a doentes com lesotildees traumaacuteticas em regiotildees anatoacutemicas
especiacuteficas ou limitados agrave descriccedilatildeo de funccedilotildees orgacircnicas especiacuteficas como a Escala de
Coma de Glasgow foram excluiacutedos Estudos que incidissem sobre a relaccedilatildeo deste tipo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 12
evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 13
caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 14
hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 15
o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 16
selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 17
Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 18
mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 19
Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 20
preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 38
81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 40
Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 41
Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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acidente de viaccedilatildeo em Portugal 31 indiviacuteduos adquiriram algum grau de morbilidade
[4]
Estas taxas de morbi-mortalidade tecircm repercussotildees significativas a niacutevel da
economia nacional quer por custos no diagnoacutestico e tratamento quer pelo absentismo
laboral e pela incapacidade funcional resultante nos sobreviventes afetando na grande
maioritariamente a classe de indiviacuteduos potencialmente mais produtivos da populaccedilatildeo
[5] Quanto agraves despesas relacionadas com o trauma nos EUA por exemplo excedem
anualmente os 400 biliotildees de doacutelares e apesar disto apenas 4 dos recursos
financeiros gastos em investigaccedilatildeo satildeo utilizados em traumatologia [4]
Hoje eacute reconhecido que tal como para outras patologias tambeacutem para o trauma
existem um conjunto de atitudes que quando realizadas precocemente reduzem as
complicaccedilotildees e a mortalidade associadas [7]
Todas as viacutetimas de trauma severo devem ser alvo de uma abordagem adequada e
sistematizada permitindo a recuperaccedilatildeo integral ou visando minorar as consequecircncias
das suas lesotildees atraveacutes de uma avaliaccedilatildeo adequada e em tempo uacutetil das lesotildees
adquiridas e do estabelecimento de prioridades com um plano diagnoacutestico e de accedilatildeo
correto e bem estabelecido visando a definiccedilatildeo de um plano de tratamento definitivo
[8]
A diminuiccedilatildeo do impacto do trauma eacute uma dos principais objetivos para este
seacuteculo da OMS [9] Sendo assim e aleacutem das inuacutemeras medidas de prevenccedilatildeo
implementadas cada vez mais eficazmente incluindo melhorias na seguranccedila
rodoviaacuteria torna-se essencial a implementaccedilatildeo de sistemas de trauma e de programas de
melhoria da qualidade da abordagem e tratamento do doente traumatizado [9]
Entre outros fatores a melhoria das condiccedilotildees de resgate e transporte de doentes
politraumatizados levou a um aumento do nuacutemero de admissotildees nos centros de trauma
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em condiccedilotildees severas pelo que a avaliaccedilatildeo do estado cliacutenico da gravidade das lesotildees
dos mesmos e do seu prognoacutestico se torna primordial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias de
tratamento tomada de decisotildees quanto ao niacutevel de cuidados exigidos de forma a
melhorar o prognoacutestico destes doentes assim como para otimizar os meios disponiacuteveis
[5]
Sendo assim a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento prestado a
doentes viacutetimas de trauma levou ao desenvolvimento de meacutetodos auxiliares mais
eficazes na prediccedilatildeo do prognoacutestico dos mesmos [10]
Torna-se portanto um preacute-requisito avaliar a gravidade das lesotildees ocorridas apoacutes
um traumatismo de forma a priorizar o tratamento fundamental para a praacutetica cliacutenica
[11]
Este artigo de revisatildeo tem como objetivo a anaacutelise do desenvolvimento e
contribuiccedilatildeo dos principais scores de trauma existentes atualmente para a praacutetica cliacutenica
as suas limitaccedilotildees e a forma como poderatildeo vir a tornar-se uacuteteis no futuro tornando-se
cada vez mais sofisticados e eficazes uma vez que este tipo de informaccedilatildeo eacute cada vez
mais utilizada como facilitador da intercomunicaccedilatildeo precisa entre profissionais de
sauacutede da fundamentaccedilatildeo da decisatildeo cliacutenica e do estudo de complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Material e Meacutetodos
Para a realizaccedilatildeo do presente artigo de revisatildeo foi imprescindiacutevel a pesquisa de
artigos cientiacuteficos e de revisatildeo anteriormente publicados e que abordassem a
epidemiologia do trauma a avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado com especial
destaque agrave utilizaccedilatildeo dos diferentes scores de trauma a sua validaccedilatildeo e agrave comparaccedilatildeo da
capacidade preditiva da mortalidade associada entre os mesmos
A pesquisa foi realizada entre Abril de 2013 e Dezembro de 2013 em bases de
dados eletroacutenicas nomeadamente PubMed Medscape Medline e E-Medicina e
complementada com a consulta de sites oficiais como o Traumaorg e a The American
Association for the Surgery Trauma assim como de algumas obras publicadas
Aquando da anaacutelise do material bibliograacutefico recolhido foram devidamente
analisadas as respetivas referecircncias bibliograacuteficas com o intuito de selecionar fontes
adicionais de informaccedilatildeo relevantes
Foram considerados relevantes todos os artigos publicados nos quais fosse
realizada uma descriccedilatildeo detalhada dos scores de trauma atualmente existentes e que satildeo
aceites globalmente na praacutetica cliacutenica assim como artigos cientiacuteficos que procedessem agrave
comparaccedilatildeo das suas capacidades preditivas com outros iacutendices semelhantes e agrave
validaccedilatildeo destes mesmos scores
Alguns dos dados publicados baseavam-se em estudos realizados em populaccedilotildees
restritas (por exemplo uma cidade ou regiatildeo) e por esse facto natildeo foram considerados
representativos da generalidade da populaccedilatildeo De igual forma estudos que
investigavam coortes de faixas etaacuterias especiacuteficas nomeadamente populaccedilotildees idosas ou
estudos que se limitavam a doentes com lesotildees traumaacuteticas em regiotildees anatoacutemicas
especiacuteficas ou limitados agrave descriccedilatildeo de funccedilotildees orgacircnicas especiacuteficas como a Escala de
Coma de Glasgow foram excluiacutedos Estudos que incidissem sobre a relaccedilatildeo deste tipo
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de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
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1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
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evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
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caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
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Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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em condiccedilotildees severas pelo que a avaliaccedilatildeo do estado cliacutenico da gravidade das lesotildees
dos mesmos e do seu prognoacutestico se torna primordial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias de
tratamento tomada de decisotildees quanto ao niacutevel de cuidados exigidos de forma a
melhorar o prognoacutestico destes doentes assim como para otimizar os meios disponiacuteveis
[5]
Sendo assim a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento prestado a
doentes viacutetimas de trauma levou ao desenvolvimento de meacutetodos auxiliares mais
eficazes na prediccedilatildeo do prognoacutestico dos mesmos [10]
Torna-se portanto um preacute-requisito avaliar a gravidade das lesotildees ocorridas apoacutes
um traumatismo de forma a priorizar o tratamento fundamental para a praacutetica cliacutenica
[11]
Este artigo de revisatildeo tem como objetivo a anaacutelise do desenvolvimento e
contribuiccedilatildeo dos principais scores de trauma existentes atualmente para a praacutetica cliacutenica
as suas limitaccedilotildees e a forma como poderatildeo vir a tornar-se uacuteteis no futuro tornando-se
cada vez mais sofisticados e eficazes uma vez que este tipo de informaccedilatildeo eacute cada vez
mais utilizada como facilitador da intercomunicaccedilatildeo precisa entre profissionais de
sauacutede da fundamentaccedilatildeo da decisatildeo cliacutenica e do estudo de complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 8
Material e Meacutetodos
Para a realizaccedilatildeo do presente artigo de revisatildeo foi imprescindiacutevel a pesquisa de
artigos cientiacuteficos e de revisatildeo anteriormente publicados e que abordassem a
epidemiologia do trauma a avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado com especial
destaque agrave utilizaccedilatildeo dos diferentes scores de trauma a sua validaccedilatildeo e agrave comparaccedilatildeo da
capacidade preditiva da mortalidade associada entre os mesmos
A pesquisa foi realizada entre Abril de 2013 e Dezembro de 2013 em bases de
dados eletroacutenicas nomeadamente PubMed Medscape Medline e E-Medicina e
complementada com a consulta de sites oficiais como o Traumaorg e a The American
Association for the Surgery Trauma assim como de algumas obras publicadas
Aquando da anaacutelise do material bibliograacutefico recolhido foram devidamente
analisadas as respetivas referecircncias bibliograacuteficas com o intuito de selecionar fontes
adicionais de informaccedilatildeo relevantes
Foram considerados relevantes todos os artigos publicados nos quais fosse
realizada uma descriccedilatildeo detalhada dos scores de trauma atualmente existentes e que satildeo
aceites globalmente na praacutetica cliacutenica assim como artigos cientiacuteficos que procedessem agrave
comparaccedilatildeo das suas capacidades preditivas com outros iacutendices semelhantes e agrave
validaccedilatildeo destes mesmos scores
Alguns dos dados publicados baseavam-se em estudos realizados em populaccedilotildees
restritas (por exemplo uma cidade ou regiatildeo) e por esse facto natildeo foram considerados
representativos da generalidade da populaccedilatildeo De igual forma estudos que
investigavam coortes de faixas etaacuterias especiacuteficas nomeadamente populaccedilotildees idosas ou
estudos que se limitavam a doentes com lesotildees traumaacuteticas em regiotildees anatoacutemicas
especiacuteficas ou limitados agrave descriccedilatildeo de funccedilotildees orgacircnicas especiacuteficas como a Escala de
Coma de Glasgow foram excluiacutedos Estudos que incidissem sobre a relaccedilatildeo deste tipo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 9
de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 10
1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 12
evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 13
caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 14
hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 15
o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 16
selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 17
Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 18
mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 19
Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 20
preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 21
A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 22
Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 23
52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 38
81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 39
Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Material e Meacutetodos
Para a realizaccedilatildeo do presente artigo de revisatildeo foi imprescindiacutevel a pesquisa de
artigos cientiacuteficos e de revisatildeo anteriormente publicados e que abordassem a
epidemiologia do trauma a avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado com especial
destaque agrave utilizaccedilatildeo dos diferentes scores de trauma a sua validaccedilatildeo e agrave comparaccedilatildeo da
capacidade preditiva da mortalidade associada entre os mesmos
A pesquisa foi realizada entre Abril de 2013 e Dezembro de 2013 em bases de
dados eletroacutenicas nomeadamente PubMed Medscape Medline e E-Medicina e
complementada com a consulta de sites oficiais como o Traumaorg e a The American
Association for the Surgery Trauma assim como de algumas obras publicadas
Aquando da anaacutelise do material bibliograacutefico recolhido foram devidamente
analisadas as respetivas referecircncias bibliograacuteficas com o intuito de selecionar fontes
adicionais de informaccedilatildeo relevantes
Foram considerados relevantes todos os artigos publicados nos quais fosse
realizada uma descriccedilatildeo detalhada dos scores de trauma atualmente existentes e que satildeo
aceites globalmente na praacutetica cliacutenica assim como artigos cientiacuteficos que procedessem agrave
comparaccedilatildeo das suas capacidades preditivas com outros iacutendices semelhantes e agrave
validaccedilatildeo destes mesmos scores
Alguns dos dados publicados baseavam-se em estudos realizados em populaccedilotildees
restritas (por exemplo uma cidade ou regiatildeo) e por esse facto natildeo foram considerados
representativos da generalidade da populaccedilatildeo De igual forma estudos que
investigavam coortes de faixas etaacuterias especiacuteficas nomeadamente populaccedilotildees idosas ou
estudos que se limitavam a doentes com lesotildees traumaacuteticas em regiotildees anatoacutemicas
especiacuteficas ou limitados agrave descriccedilatildeo de funccedilotildees orgacircnicas especiacuteficas como a Escala de
Coma de Glasgow foram excluiacutedos Estudos que incidissem sobre a relaccedilatildeo deste tipo
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de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
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1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 14
hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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de ferramentas com outras complicaccedilotildees que natildeo a mortalidade natildeo foram igualmente
considerados
Natildeo foram definidos limites temporais na pesquisa efetuada mas foram excluiacutedos
todos os artigos que natildeo se apresentavam nas liacutenguas inglesa portuguesa e espanhola
Tendo em conta o grande nuacutemero de escalas existentes atualmente optei pela
revisatildeo apenas das escalas mais divulgadas e melhor validadas incluiacutedas na grande
maioria dos artigos de revisatildeo analisados direcionando posteriormente a anaacutelise de
fontes diretamente relacionadas com as mesmas Decidi assim optar pela revisatildeo das
seguintes escalas Abbreviated Injury Score Injury Severity Score New Injury Severity
Score International Classification of Diseases Injury Severity Score Trauma Score
Revised Trauma Score Trauma and Injury Severity Score e A Severity Classification of
Trauma
Foram revistos um total de 62 fontes bibliograacuteficas para a realizaccedilatildeo desta
revisatildeo
As palavras-chave utilizadas na pesquisa eletroacutenica foram trauma scoring
systems outcome prediction injury severity scoring tools e trauma epidemiology
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1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 15
o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 16
selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 52
Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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1 Definiccedilatildeo de Score de Trauma
O primeiro score de trauma surgiu haacute cerca de 40 anos o Injury Severity Score
(ISS) sendo ainda o mais frequentemente utilizado e desde entatildeo vaacuterios satildeo os scores
que tecircm vindo a ser propostos assim como tecircm sido publicadas muacuteltiplas tentativas no
sentido de os potenciar tendo vindo a tornar-se cada vez mais sofisticados [12]
Scores de trauma satildeo portanto modelos matemaacuteticos desenvolvidos para
descrever a gravidade das lesotildees ou o prognoacutestico de um indiviacuteduo sujeito a um
incidente traumaacutetico utilizando um valor numeacuterico unidimensional [12] baseando-se
em informaccedilatildeo cliacutenica complexa e variada que inclui a descriccedilatildeo e quantificaccedilatildeo de
lesotildees anatoacutemicas da quantificaccedilatildeo do grau de deacutefice fisioloacutegico gerado eou de
comorbilidades preacute-existentes [11]
Na verdade score indica o valor ou percentagem obtida por determinada escala o
sistema de mediccedilatildeo utilizado pelo que a maioria dos scores de trauma tais como o
Trauma Score (TS) ou o ISS deveriam ser intitulados de escalas tal como a Escala de
Coma de Glasgow (ECGw) [13]
As complicaccedilotildees acerca das quais se pretende efetuar uma previsatildeo prognoacutestica
podem ser mortalidade duraccedilatildeo do internamento hospitalar ou na UCI eficaacutecia de
determinado procedimento utilizaccedilatildeo adequada dos recursos entre outras [14]
A classificaccedilatildeo da gravidade dos traumatismos pode surgir em escalas nominais
ordinais (por exemplo a ECGw e muitas classificaccedilotildees de fraturas) ou escalas com
intervalos (cujos pertencentes a um mesmo intervalo possuem uma expectaacutevel
consistecircncia e semelhanccedila a qual nem sempre se verifica) [13]
Os modelos satildeo criados de forma a potenciar a eficaacutecia destas escalas em
comparar grupos de doentes ou em determinar limites a partir dos quais se definem
terapecircuticas criteacuterios de triagem ou anaacutelises comparativas [13] Apesar de cada escala
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 14
hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 17
Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 18
mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 19
Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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poder ser utilizada como modelo preditivo o envolvimento multiorgacircnico de um
traumatismo severo associado a alteraccedilotildees fisioloacutegicas dinacircmicas e complexas requer
mais que uma simples descriccedilatildeo da lesatildeo para a sua caraterizaccedilatildeo [14]
2 Aplicaccedilotildees
Um meacutetodo capaz de quantificar de forma sumaacuteria a gravidade das lesotildees ou de
prever complicaccedilotildees pode aleacutem da importacircncia para a praacutetica cliacutenica do
estabelecimento de um prognoacutestico ser utilizada potencialmente com muacuteltiplos intuitos
[15] nomeadamente
Potenciando a eficaacutecia da triagem preacute-hospitalar [15] atraveacutes da determinaccedilatildeo
do limiar de gravidade de um traumatismo a partir do qual se torna necessaacuterio o acesso
imediato a recursos especializados apenas disponiacuteveis em centros de trauma
qualificados [13]
Contribuindo para a avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo da qualidade dos centros de trauma
(intra e inter-hospitalar) [15] com o objetivo de desenvolver programas de prevenccedilatildeo
identificar fatores que recomendem alteraccedilotildees para a melhoria da operacionalidade
efetividade dotaccedilatildeo de recursos e adesatildeo agraves normas de boa praacutetica dos sistemas
integrados de trauma [7] A Uniatildeo Europeia sugeriu recentemente a referenciaccedilatildeo e
uniformizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nacionais em vaacuterias aacutereas meacutedicas nomeadamente
o Trauma no entanto a existecircncia de grandes diferenccedilas internacionais na
documentaccedilatildeo e nos registos de sauacutede tornam-no num desafio a superar [3] O processo
estatiacutestico de comparaccedilatildeo da mortalidade e desenvolvimento de complicaccedilotildees
inesperadas ajustado ao risco atraveacutes da utilizaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos permite a
afericcedilatildeo da adequaccedilatildeo dos resultados intra-hospitalares com normas nacionais preacute-
estabelecidas sendo que elevadas taxas de mortalidade ou outras complicaccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
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caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 14
hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 38
81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 39
Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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evitaacuteveis devem alertar para a necessidade de avaliaccedilatildeo das causas que poderatildeo estar na
base de tais casos de complicaccedilotildees natildeo-expetaacuteveis [9]
Contribuindo para a investigaccedilatildeo relacionada com a epidemiologia e com
abordagem e tratamento do trauma atraveacutes da estratificaccedilatildeo da probabilidade de
sobrevivecircncia de doentes com padrotildees de lesatildeo distintos em grupos comparaacuteveis
ajustados ao risco para ensaios cliacutenicos prospetivos [15] definindo portanto o Iacutendice
Case-Mix de cada hospital que reflete a relatividade inter-hospitalar conforme a
proporccedilatildeo de doentes com patologias complexas [13]
Tendo em conta todas estas potenciais aplicaccedilotildees torna-se essencial adequar a
escolha do modelo a utilizar consoante a seu complexidade ao objetivo que se pretende
[13]
3 Limitaccedilotildees
A prediccedilatildeo individual da mortalidade em contexto de trauma tem um interesse
controverso para a abordagem inicial do doente politraumatizado [14] e portanto a
decisatildeo cliacutenica natildeo deve ser baseada unicamente em iacutendices de gravidade calculados
estatisticamente [15] Habitualmente e como referido anteriormente este tipo de
meacutetodos satildeo utilizados de forma retrospetiva ou prospetiva como ferramentas de
comparaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da qualidade dos sistemas de trauma [16] No entanto o score
de trauma ideal poderaacute ser aplicado em tempo real para auxiliar a equipa de trauma na
decisatildeo terapecircutica [16] devendo portanto ser minimamente intuitivo compreensiacutevel e
faacutecil de aplicar [11]
Tal como qualquer outra metodologia estas escalas de gravidade tecircm limitaccedilotildees
Entre as vaacuterias limitaccedilotildees oacutebvias deste tipo de scores haacute a salientar que uma descriccedilatildeo
unidimensional que abranja a sua condiccedilatildeo preacutevia (idade e comorbilidades) mecanismo
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caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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caraterizaccedilatildeo e extensatildeo da lesatildeo e ainda a sua condiccedilatildeo fisioloacutegica se torna
extremamente complexa e teraacute obviamente que ignorar alguns aspetos importantes
[11]
Refira-se ainda a atribuiccedilatildeo frequente de um mesmo valor numeacuterico a lesotildees
anatomicamente bastante diacutespares [12]
De igual forma no geral a sua utilidade e validade depende tambeacutem da recolha e
registo completo e pormenorizado da informaccedilatildeo cliacutenica pelos membros das equipas de
trauma o que nem sempre se verifica [1]
Outro aspeto de realce consiste na dificuldade criada pela heterogeneidade das
populaccedilotildees de doentes viacutetimas de trauma agrave realizaccedilatildeo de estudos retrospetivos e
prospetivos implicando a inclusatildeo de criteacuterios bem definidos de inclusatildeo e exclusatildeo
destes doentes potenciando a capacidade deste tipo de estudos em tirar conclusotildees
vaacutelidas e generalizaacuteveis [13]
Apesar das limitaccedilotildees da utilizaccedilatildeo destes meacutetodos descritas especificamente de
seguida estes continuam a ser utilizados na maioria dos centros de trauma uma vez que
a sua validaccedilatildeo como preditores de mortalidade e indicadores de gravidade eacute
reconhecida por vaacuterios estudos [5]
4 Conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Anteriormente agrave anaacutelise da performance destes meacutetodos torna-se necessaacuterio o
esclarecimento de vaacuterios conceitos estatiacutesticos baacutesicos
Os iacutendices de gravidade utilizam muacuteltiplas variaacuteveis independentes (como a idade
ou a gravidade da lesatildeo) de forma a predizer uma uacutenica variaacutevel dependente a
consequecircncia ou complicaccedilatildeo [15] As variaacuteveis dependentes mais comummente
estudadas por estes modelos biomeacutedicos satildeo a mortalidade duraccedilatildeo do internamento
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hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 18
mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 19
Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 20
preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 29
politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 32
Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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hospitalar e em UCIrsquos outras complicaccedilotildees ou a capacidade funcional apoacutes o trauma
[14]
Apoacutes estabelecidas as variaacuteveis estas satildeo posteriormente relacionadas utilizando
essencialmente a teacutecnica de regressatildeo logiacutestica permitindo assim comparar a associaccedilatildeo
entre variaacuteveis de prediccedilatildeo e uma variaacutevel prognoacutestica tendo ainda em conta a
influecircncia de outros fatores modificadores (ou variaacuteveis de confundimento) [14] Este
meacutetodo eacute utilizado preferencialmente quando a variaacutevel a determinar corresponde a uma
dicotomia como a taxa de mortalidade (morte ou sobrevivecircncia) a consequecircncia mais
frequentemente determinada pelos diferentes scores existentes [15] natildeo sendo portanto
especiacutefica de outras complicaccedilotildees apesar de possiacuteveis correlaccedilotildees existentes [14]
Torna-se importante ter em mente que tais modelos preditivos natildeo satildeo
determinantes mas sim modelos probabiliacutesticos mantendo-se ambas as possibilidades
dicotoacutemicas como desfechos possiacuteveis [13]
A teacutecnica de regressatildeo logiacutestica utiliza o meacutetodo de Odds ratio para determinar a
correlaccedilatildeo existente entre as muacuteltiplas variaacuteveis e a consequecircncia em estudo Odds
correspondem ao ratio entre a probabilidade de um determinado evento considerado se
verificar e a probabilidade do mesmo natildeo se verificar Um odds ratio portanto o ratio
de duas odds quando superior a 10 significa o aumento do risco para determinado
acontecimento enquanto quando inferior a 10 corresponde por sua vez a um risco
diminuiacutedo da consequecircncia ou seja um efeito protetor [15]
Eacute portanto possiacutevel criar modelos matemaacuteticos baseados na identificaccedilatildeo de
paracircmetros cliacutenicos que influenciam o prognoacutestico Eacute neste tipo de modelos que se
baseiam os scores de trauma [13]
A regressatildeo logiacutestica permite estimar o risco de desenvolvimento de uma
determinada consequecircncia sendo estas estimativas posteriormente ajustadas consoante
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 31
Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 32
Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 37
[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 39
Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 40
Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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o efeito de outros fatores de risco existentes (ou co-variaacuteveis) incluiacutedas na equaccedilatildeo de
regressatildeo logiacutestica [15]
Os iacutendices de gravidade ou de prognoacutestico nunca seratildeo perfeitos quer pela
dificuldade de quantificar a gravidade das lesotildees quer pela complexidade de modelar
adequadamente a capacidade reativa do organismo agrave lesatildeo [15] Por esta razatildeo vaacuterios
satildeo os scores de trauma que tecircm vindo a surgir demonstrando capacidades preditivas
progressivamente melhores [13]
Segundo ldquoPohlman et al [15]rdquo sendo modelos probabiliacutesticos a sua capacidade
preditiva deve ser avaliada tendo em conta a sua capacidade de discriminaccedilatildeo e
calibraccedilatildeo a sua precisatildeo poder explicativo e validade
Discriminaccedilatildeo corresponde agrave eficaacutecia do modelo em separar os doentes em dois
grupos distintos (sobreviventes e natildeo-sobreviventes) [15] envolvendo conceitos tais
como sensibilidade especificidade valores preditivos falsos positivos e negativos e
concordacircncia [13] Todas estas medidas implicam um formato binaacuterio em que um
determinado cutoff estabelecido determina os doentes previsivelmente sobreviventes ou
natildeo sendo habitualmente utilizado um cutoff de 05 [17]
Testes como a anaacutelise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
correspondente agrave representaccedilatildeo graacutefica de (sensibilidade) (1-especificidade) permitem
avaliar a discriminaccedilatildeo e capacidade de prediccedilatildeo dos modelos para todos os diferentes
cutoffrsquos possiacuteveis representando uma mediccedilatildeo sumaacuteria de todos os resultados possiacuteveis
para a prediccedilatildeo por exemplo da mortalidade [12]
A aacuterea sob a curva ROC (AUROC) mede a capacidade preditiva do modelo isto
eacute corresponde agrave probabilidade de um doente sujeito a traumatismo selecionado ao acaso
ter um risco superior ao de um indiviacuteduo natildeo sujeito a traumatismo igualmente
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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selecionado ao acaso [10] Esta eacute dependente das carateriacutesticas da populaccedilatildeo em estudo
pelo que resultados de estudos diferentes satildeo dificilmente comparaacuteveis [17]
Um modelo perfeito tem uma aacuterea sob a curva de 10 [14] e um resultado de 05
indica a incompetecircncia do mesmo em discriminar os doentes melhor que uma simples
ldquomoeda ao arrdquo [10] A AUROC pode ser influenciada por fatores que influenciem a
mediccedilatildeo dos iacutendices de gravidade (versatildeo do meacutetodo de codificaccedilatildeo utilizada tipo de
meacutetodo estatiacutestico ou a origem dos coeficientes ou ratios de risco de mortalidade) ou
por fatores que influenciem diretamente a complicaccedilatildeo em estudo (distribuiccedilatildeo da
amostra por idades mecanismo de lesatildeo e inclusatildeo ou exclusatildeo de coortes especiacuteficas)
[10] A anaacutelise deste tipo de curvas permite a comparaccedilatildeo de diferentes modelos usados
na mesma populaccedilatildeo de doentes [12]
Calibraccedilatildeo corresponde agrave capacidade de previsatildeo correta independentemente do
risco associado e pode ser avaliada graficamente com a comparaccedilatildeo dos resultados
verificados com o resultado previsto Estatisticamente podem ser utilizadas curvas de
calibraccedilatildeo ou o teste Hosmer-Lemeshow (ou outro teste de ldquogoodness-of-fitrdquo) A
hipoacutetese testada eacute de que os resultados preditos satildeo equiparaacuteveis aos verificados e
portanto P values superiores satildeo desejaacuteveis e refletem uma boa correspondecircncia [13]
O poder explicativo corresponde agrave proporccedilatildeo da probabilidade predita de
determinada complicaccedilatildeo que eacute explicada pelo modelo e natildeo pela variacircncia e que se
reflete pelo coeficiente de determinaccedilatildeo (r2) [15]
A validade de um score de trauma depende da verificaccedilatildeo adequada das medidas
referidas anteriormente e da sua precisatildeo correspondente agrave eficaacutecia do iacutendice de
prognoacutestico em predizer resultados semelhantes aos observados [15]
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 30
fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Outras carateriacutesticas importantes satildeo a criaccedilatildeo de scores generalizaacuteveis ou seja
com a capacidade de manutenccedilatildeo da precisatildeo quando aplicado a qualquer grupo de
doentes de baixo ou alto risco [13]
5 Codificaccedilatildeo de lesotildees
A criaccedilatildeo de scores de trauma implica a catalogaccedilatildeo e codificaccedilatildeo preacutevia das
lesotildees traumaacuteticas individuais e dos dados cliacutenicos de forma universal [18] de forma a
facilitar posteriores registos cliacutenicos de eventos traumaacuteticos por parte de profissionais
de sauacutede treinados [14]
Existem vaacuterios sistemas de codificaccedilatildeo bem estabelecidos atualmente
nomeadamente o sistema AIS e ICD
Para a criaccedilatildeo de iacutendices de prognoacutestico podem ser utilizados qualquer uma destas
classificaccedilotildees no entanto o meacutetodo AIS eacute utilizado preferencialmente pela maior
especificidade na descriccedilatildeo de lesotildees traumaacuteticas [14]
51 Abbreviated Injury Scale (AIS)
O meacutetodo mais avanccedilado de codificaccedilatildeo e o uacutenico especiacutefico da traumatologia
[18] eacute o AIS criado pela Association for the Advancement of Automotive Medicine
(AAAM) e atualmente na sua 6ordf revisatildeo publicada em 2008 [19]
Requerendo profissionais de sauacutede especializados a cada uma das cerca de 2000
lesotildees que integram a sua uacuteltima atualizaccedilatildeo eacute atribuiacutedo um coacutedigo que eacute composto por
6 diacutegitos que as classificam pela sua localizaccedilatildeo (dentro de nove regiotildees corporais
estabelecidas cabeccedila face pescoccedilo toacuterax abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico coluna
vertebral membros superiores membros inferiores ou inespeciacuteficas [20]) tipo de
estruturas anatoacutemicas envolvidas estruturas especiacuteficas e o grau de envolvimento da
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 28
Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 32
Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 39
Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 40
Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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mesma seguidos de uma descriccedilatildeo numeacuterica decimal da gravidade das mesmas que
varia entre 1 e 6 agrave qual corresponde uma descriccedilatildeo nominal [14] (ver tabela 2) pelo que
deve considerar-se tambeacutem como um score anatoacutemico de gravidade
Inicialmente em 1971 foi desenvolvido e publicado com o intuito de definir o
tipo e gravidade das lesotildees decorrentes de acidentes de viaccedilatildeo analisando vaacuterios
paracircmetros tais como dissipaccedilatildeo de energia risco de vida incapacidade funcional
permanente duraccedilatildeo do tratamento e incidecircncia [14] tendo posteriormente vindo a
tornar-se progressivamente mais sofisticado e especiacutefico (ver tabela 1) e incluindo
virtualmente todas as lesotildees possivelmente adquiridas apoacutes um evento traumaacutetico [18]
acompanhando a evoluccedilatildeo dos sistemas de trauma e a criaccedilatildeo e necessidade de
intercomunicaccedilatildeo entre os muacuteltiplos centros
Versatildeo AIS
Alteraccedilotildees implementadas
AIS85 ndash Revisatildeo publicada
em 1985 [21]
Inclusatildeo de informaccedilatildeo descritiva capaz de codificar
traumatismos penetrantes
Implementaccedilatildeo de um sistema numeacuterico uacutenico de
codificaccedilatildeo facilitando o seu uso computorizado
AIS90 ndash Revisatildeo publicada
em 1990 [22]
Versatildeo amplamente utilizada
Inclusatildeo de paracircmetros descritivos essenciais agrave
determinaccedilatildeo de outras complicaccedilotildees como incapacidade
funcional ou agrave descriccedilatildeo de cuidados especiais de lesotildees
penetrantes ou em viacutetimas em idade pediaacutetrica [18]
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Principais limitaccedilotildees [18]
Baixa especificidade dos paracircmetros de descriccedilatildeo para
lesotildees traumaacuteticas
Dificuldade em aplicaacute-lo em sistemas de registo pouco
detalhados demonstrando grande variabilidade
Necessidade de uma descriccedilatildeo mais detalhada da
localizaccedilatildeo anatoacutemica e intra-oacutergatildeo das lesotildees
AIS98 e AIS05 ndash Revisotildees
publicadas em 1998 [23] e
2005 [24]
Ajuste de paracircmetros descritivos principalmente de lesotildees
ortopeacutedicas a niacutevel das extremidades [18]
Atribuiccedilatildeo de codificaccedilatildeo especiacutefica para lesotildees bilaterais
com ajuste do score correspondente agraves mesmas
reconhecendo a maior gravidade quer de risco de vida
quer de incapacidade funcional relativamente a lesotildees
unilaterais [18]
Desenvolvimento de rubricas acessoacuterias constituiacutedas por
lesotildees que surgem frequentemente associadas com maior
impacto no prognoacutestico definitivo como fraturas de ossos
longos e lesotildees nervosas [18]
Ajuste dos graus de gravidade especiacuteficos de cada lesatildeo
com base em fundamentos cliacutenicos atuais adequando-os
por exemplo ao sistema internacional de classificaccedilatildeo de
fraturas da Orthopaedic Trauma Association [25]
facilitando por exemplo a anaacutelise do tipo de lesotildees
adquiridas em acidentes de viaccedilatildeo e permitindo alteraccedilotildees
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 41
Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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preventivas essenciais do design automoacutevel pela induacutestria
competente e gerando tambeacutem a base para criaccedilatildeo de uma
futura escala AIS-dependente de incapacidade funcional
[18]
Uniformizaccedilatildeo desta mesma escala com a ICD10-CM (ver
adiante) e com Organ Injury Scale (OIS) [26] natildeo
abordada nesta revisatildeo por ser especiacutefica de oacutergatildeo com
algumas contingecircncias nomeadamente o facto de esta
uacuteltima ser uma escala que visa descrever lesotildees anatoacutemicas
em oacutergatildeos individuais aleacutem de inadequadamente mais
complexa e detalhada [18]
AIS08 ndash Revisatildeo publicada
em 2008 [19]
Reestruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de lesotildees localizadas agraves
extremidades peacutelvis e outras localizaccedilotildees importantes no
que diz respeito a outras complicaccedilotildees natildeo-fatais como
incapacidades funcionais definitivas [18]
Desenvolvimento de meacutetodos de mapeamento para a
correspondecircncia das lesotildees codificadas com o AIS05 agraves
codificadas com o AIS98 [19]
Criaccedilatildeo de um meacutetodo preciso de localizaccedilatildeo das lesotildees e
um meacutetodo de descriccedilatildeo da causa das mesmas ambos
localizados apoacutes a descriccedilatildeo nominal de severidade da
mesma [19]
Tabela 1 - Modificaccedilotildees desenvolvidas nas diferentes versotildees do meacutetodo de codificaccedilatildeo AIS
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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A inclusatildeo destes vaacuterios paracircmetros descritivos tornou no entanto a codificaccedilatildeo
mais complexa e exaustiva o que motivou a criaccedilatildeo de versotildees eletroacutenicas com a
possibilidade de escolha da sua utilizaccedilatildeo [18]
Tal como as versotildees precedentes esta eacute considerada uma ferramenta essencial que
continuaraacute a ser utilizada como ldquogold standardrdquo para a criaccedilatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo
do prognoacutestico estando inclusivamente em estudo a sua possiacutevel adequaccedilatildeo para a
codificaccedilatildeo de lesotildees infligidas por combate em contexto militar [18]
Segundo ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo de forma a refletir a atualidade da
abordagem e tratamento de doentes politraumatizados na investigaccedilatildeo meacutedica do
trauma a mais recente versatildeo AIS08 eacute a mais adequada No entanto em sistemas de
registo previamente estabelecidos baseados no AIS98 existem vaacuterias limitaccedilotildees agrave
comparaccedilatildeo destes dados com outros derivados do AIS05 ou AIS08 pela magnitude das
alteraccedilotildees verificadas entre as mesmas quer em nuacutemero de lesotildees codificadas quer pela
codificaccedilatildeo de lesotildees por muacuteltiplas outras causas como afogamento quer por alteraccedilotildees
ao grau de gravidade atribuiacutedo a muacuteltiplas lesotildees
Assim foram criados meacutetodos de mapeamento do leacutexico AIS95 ao AIS05 e 08
como referido anteriormente com o intuito de correspondecirc-los diretamente de forma
relativamente faacutecil e que demonstraram uma comparabilidade razoaacutevel segundo
ldquoPalmer and Franklyn [27]rdquo sendo que o mapeamento retroacutegrado (isto eacute AIS05 para
AIS 98) demonstrou uma performance superior ao do mapeamento anteroacutegrado
expectaacutevel pelo maior nuacutemero de lesotildees codificadas e maior complexidade nas versotildees
mais recentes levando a presumir a sua preferecircncia
No entanto a criaccedilatildeo consecutiva de versotildees atualizadas e a desatualizaccedilatildeo da
informaccedilatildeo cliacutenica utilizada em meacutetodos anteriores torna este processo iloacutegico e pouco
praacutetico
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Verificou-se tambeacutem a existecircncia de coacutedigos para os quais natildeo existia qualquer
equivalente na ferramenta de mapeamento nomeadamente um total de 156 coacutedigos
AIS98 enviesando assim resultados obtidos a partir do mesmo Vaacuterios estudos como
ldquoPalmer Franklyn [28]rdquo tecircm vindo a desenvolver novos meacutetodos de mapeamento que
os englobem
Uma outra limitaccedilatildeo eacute a existecircncia de coacutedigos inespeciacuteficos em versotildees anteriores
isto eacute a constituintes do leacutexico AIS98 aos quais corresponde mais do que um coacutedigo em
versotildees mais recentes Uma possiacutevel soluccedilatildeo seria a anexaccedilatildeo a cada lesatildeo codificada de
uma descriccedilatildeo nominal por extenso facilitando a recodificaccedilatildeo e reduzindo a
inespecificidade de algumas lesotildees [27]
Gravidade AIS
Descriccedilatildeo nominal
correspondente
Exemplos
Coacutedigo Lesatildeo
1 Lesatildeo ligeira 4502121 costela simples
2 Lesatildeo moderada 4502202 2-3 rsquos costela
sem vollet
3 Lesatildeo grave 4502303
gt3 rsquos costela
HT esq
+
gt3 rsquos costela
HT dir
sem vollet
4 Lesatildeo severa 4502604
Vollet costal
unilateral
5 Lesatildeo criacutetica 4502665
Vollet costal
bilateral
6
Lesatildeo teoricamente incompatiacutevel
com a vida 4130006
Obliteraccedilatildeo
bilateral alargada
da cavidade
toraacutecica
Tabela 2 - Abbreviated Injury Scale Adaptado de [14]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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52 International Classification of Diseases (ICD)
O sistema de codificaccedilatildeo ICD atualmente na sua 10ordf revisatildeo (ICD10-CM) [29] eacute
composto da codificaccedilatildeo de inuacutemeras condiccedilotildees meacutedicas incluindo lesotildees fiacutesicas
traumaacuteticas e eacute essencialmente utilizado para o registo em bases de dados
administrativas a niacutevel mundial [14] Classifica apenas nominalmente as lesotildees sem
aferir acerca da sua gravidade [10] O caacutelculo de estimativas de sobrevivecircncia baseadas
no ICD requer a aplicaccedilatildeo de meacutetodos empiacutericos de afericcedilatildeo da gravidade associada ao
trauma [30]
Modelos baseados neste tipo de sistemas mostraram uma eficaacutecia superior aos
baseados no sistema AIS no entanto satildeo extremamente complexos [31]
6 Bases de dados
Num sistema de trauma o registo de dados eacute fundamental ao permitir a anaacutelise da
incidecircncia prevalecircncia geograacutefica causas e gravidade das lesotildees adquiridas
identificaccedilatildeo do acesso aos cuidados eficaacutecia do tratamento e desvios das normas ou
resultados e custos associados dados essenciais ao estabelecimento de um plano de
accedilatildeo adequado [7]
A existecircncia de registos cliacutenicos incompletos como referido anteriormente eacute uma
das principais limitaccedilotildees agrave criaccedilatildeo avaliaccedilatildeo validaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos modelos de
prognoacutestico existentes que exigem muacuteltiplas variaacuteveis indispensaacuteveis para o seu
funcionamento A inexistecircncia de informaccedilatildeo relativa a paracircmetros cruciais ao caacutelculo
destes iacutendices leva muitas vezes agrave exclusatildeo destes doentes da amostra em estudo
enviesando assim os resultados obtidos [13]
O surgimento de bases de dados para registo cliacutenico investigaccedilatildeo e afericcedilatildeo da
qualidade na maioria dos centros de trauma credenciados cada vez mais alargadas a
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 52
Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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vaacuterios sistemas de trauma e contendo mesmo dados de muacuteltiplos paiacuteses permitiu uma
melhoria substancial da adequaccedilatildeo e aplicabilidade dos iacutendices de gravidade existentes
combatendo a perda de um elevado nuacutemero de dados e a necessidade de utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas de imputaccedilatildeo muacuteltipla ou ateacute mesmo da utilizaccedilatildeo de valores teoacutericos
aproximados natildeo observados que podem influenciar uma avaliaccedilatildeo incorreta da
capacidade preditiva destes mesmos iacutendices [32]
No entanto os sistemas de registo existentes possuem grande variabilidade em
termos da qualidade e plenitude de informaccedilatildeo que o constituem dos recursos humanos
especializados que os preenchem e da sua sofisticaccedilatildeo e versatilidade [13]
Bases de dados administrativas natildeo criadas com o intuito de serem utilizadas para
investigaccedilatildeo biomeacutedica e portanto incompletas do ponto de vista de dados cliacutenicos
fisioloacutegicos importantes tecircm um valor limitado pela inconsistecircncia e inadequaccedilatildeo
inerente limitando o seu uso em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [13]
Todas estas contingecircncias devem ser tidas em conta aquando da realizaccedilatildeo de
estudos retrospetivos e comparativos baseados em informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda nos mais
variados sistemas de registo [32]
O Major Trauma Outcome Study (MTOS) [33] um estudo multicecircntrico
retrospetivo de epidemiologia e prognoacutestico associado ao trauma coordenado pelo
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS) realizado entre 1982 e
1987 englobou informaccedilatildeo cliacutenica proveniente de 139 hospitais norte-americanos e
contendo cerca de 80544 viacutetimas de trauma permitiu a colaboraccedilatildeo interinstitucional
para a criaccedilatildeo deste tipo de meacutetodos e foi a base para a criaccedilatildeo de muacuteltiplos sistemas de
registo de trauma internacionalmente Este utiliza o meacutetodo TRISS (ver adiante) para
estimar a probabilidade de sobrevivecircncia para cada doente politraumatizado [34]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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A National Trauma Data Bank (NTDB) corresponde ao maior e mais completo
sistema nacional de armazenamento de dados criado em 1997 pelo ACS e utiliza a
plataforma National TRACS para a recolha dos dados referentes a todos os doentes que
ingressam em muacuteltiplos centros de trauma de niacutevel I e II (cerca de 900 centros [35])
existentes nos EUA distribuiacutedos por muacuteltiplos estados nos uacuteltimos anos [18] Em
2010 continha mais de 3 milhotildees de casos de viacutetimas de trauma [35] Todos os dados
incluiacutedos satildeo examinados de forma rigorosa [30] Verifique-se que sendo todos os
membros integrantes centros de trauma verificados este sistema eacute robusto e
representativo relativamente a centros de trauma semelhantes mas natildeo em relaccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo geral [30] por segundo ldquoSchluter Nathens [35]rdquo incluir um nuacutemero
desproporcional de hospitais centrais que recebem doentes mais jovens e com maior
prevalecircncia de lesotildees severas
Na Europa ensaios cliacutenicos retrospetivos visando a comparaccedilatildeo do tratamento e
prognoacutesticos associados ao trauma natildeo eacute realizado de forma sistemaacutetica pela
significativa variabilidade de criteacuterios de inclusatildeo formatos de codificaccedilatildeo e
informaccedilatildeo constituinte verificada entre os registos existentes [32] O UK Trauma
Audit and Research Network (TARN) [36] e o Trauma Registry of the German
Society of Trauma Surgery (DGU-TR) [37] satildeo os sistemas de registo mais completos
e melhor estabelecidos entre muitos outros existentes Nos uacuteltimos anos tecircm-se
verificado vaacuterios desenvolvimentos no sentido de criar o European Trauma Registry
apesar de ainda natildeo existir um consenso internacional quanto agrave sua extensatildeo e
constituiccedilatildeo [32]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 51
Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 52
Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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7 Scores anatoacutemicos
Iacutendices de prognoacutestico que medem a gravidade de lesotildees anatoacutemicas tecircm sido
maioritariamente utilizados para estudos epidemioloacutegicos retrospetivos [13] A sua
principal vantagem comparativamente a scores fisioloacutegicos eacute o caraacutecter constante das
lesotildees adquiridas possibilitando posterior descriccedilatildeo pormenorizada das mesmas com
base em informaccedilatildeo cliacutenica fundamentada [14]
71 Abbreviated Injury Score (AIS)
Como referido anteriormente o score AIS eacute um meacutetodo simples de prediccedilatildeo da
gravidade de lesotildees individuais adquiridas relativamente agrave globalidade do organismo e
independentemente da etiologia do traumatismo atraveacutes da atribuiccedilatildeo de um score
uacutenico e natildeo modificaacutevel e logo natildeo relacionaacutevel com a terapecircutica e evoluccedilatildeo da
mesma baseado em informaccedilatildeo cliacutenica descritiva de caraacuteter anatoacutemico e natildeo
fisioloacutegico e com terminologia padronizada e bem estabelecida possivelmente obtida
atraveacutes de diferentes bases de dados [24]
A importacircncia deste mesmo score reside essencialmente na sua utilizaccedilatildeo como
base para vaacuterios modelos de prediccedilatildeo nomeadamente o ISS e por sua vez outros
dependentes do mesmo [38]
Enquanto score anatoacutemico classificando individualmente cada lesatildeo e apesar de
no espetro de lesotildees adquiridas por um determinado doente politraumatizado a lesatildeo
com o AIS maacuteximo (maxAIS) estar fortemente relacionada com a mortalidade este tipo
de escalas (AIS e ISS) ignora a influecircncia no prognoacutestico das muacuteltiplas lesotildees infligidas
concomitantemente nomeadamente fraturas muacuteltiplas de ossos longos [39] Torna-se
entatildeo essencial a criaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de scores que tenham em conta muacuteltiplas lesotildees
Este modelo apresenta ainda outras limitaccedilotildees tais como
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Segundo ldquoRingdal Skaga [40]rdquo existe uma substancial variabilidade inter e
intra-codificadores independente do niacutevel de experiecircncia do codificador pelo
elevado nuacutemero de coacutedigos pela sua complexidade e pela dificuldade em criaacute-
los com base na anaacutelise de registos cliacutenicos complexos [41] pelo que
resultados de modelos baseados em versotildees do modelo AIS devem ser
analisados cautelosamente quanto agrave sua precisatildeo eficaacutecia e fiabilidade A
implementaccedilatildeo de medidas como formaccedilatildeo de profissionais especializados em
codificaccedilatildeo ajustar os recursos humanos disponiacuteveis ou a criaccedilatildeo de sistemas
informaacuteticos de registo adequados poderiam potenciar este tipo de modelos
demonstrando assim a necessidade de criaccedilatildeo de programas de melhoria da
qualidade da investigaccedilatildeo em trauma [40]
A escala ordinal foi criada teoacuterica e subjetivamente por cliacutenicos experientes e
natildeo por anaacutelise empiacuterica de dados cliacutenicos demonstrando alguma
inconsistecircncia por exemplo por um determinado grau de gravidade natildeo estar
igualmente relacionado com o risco de morte em duas regiotildees distintas do
corpo [13] e portanto scores de trauma derivados do AIS tecircm menor eficaacutecia
[24]
Esta natildeo eacute uma verdadeira escala intervalar uma vez que por exemplo o
aumento da taxa de mortalidade do grau 1 de gravidade para o grau 2 eacute menor
que o aumento do grau 3 para o grau 4 [42]
A limitaccedilatildeo de recursos em centros de trauma para o registo e tratamento de
dados cliacutenicos torna a codificaccedilatildeo com o AIS e os meacutetodos preditivos dele
dependentes por vezes inaplicaacutevel e limitando a sua utilizaccedilatildeo e difusatildeo
globalmente [10]
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Vaacuterios modelos derivados do AIS foram criados com base em versotildees
anteriores maioritariamente AIS98 pelo que modelos baseados na sua versatildeo
mais recente AIS05 teratildeo que optar por outras estrateacutegias de comparaccedilatildeo
direta com tais instrumentos [43] Observou-se que a meacutedia dos iacutendices de
gravidade obtidos pelo ISS ou pelo New Injury Severity Score (NISS ver
adiante) diminuiu com a utilizaccedilatildeo do AIS08 pela diminuiccedilatildeo de cerca de 5
dos scores de gravidade atribuiacutedos maioritariamente em lesotildees localizadas agrave
cabeccedila e toacuterax [44] Mais precisamente foi demonstrado que utilizando como
definiccedilatildeo de trauma severo um ISS gt15 o nuacutemero de doentes classificados
como tal utilizando o AIS05 e AIS08 diminui cerca de 8 e 24
respetivamente quando comparado ao AIS98 [27]
A incapacidade de predizer de forma mais precisa a mortalidade ou outras
complicaccedilotildees da lesatildeo em causa [41] Apesar de tudo o score atribuiacutedo tem
uma forte correlaccedilatildeo com a taxa de mortalidade associada No entanto esta
correlaccedilatildeo natildeo eacute linear o que implica que a sobrevivecircncia natildeo eacute a uacutenica
determinante do score correspondente a cada lesatildeo [18]
72 Injury Severity Score (ISS) (Anexo 1)
O ISS eacute o iacutendice de gravidade anatoacutemico mais simples e amplamente divulgado
sendo utilizado haacute mais de 30 anos como modelo na aacuterea da investigaccedilatildeo em
traumatologia e aplicado como modelo de ajuste de risco permitindo assim a
comparaccedilatildeo de prestadores com realidades diferentes [20]
Tem como principal vantagem a combinaccedilatildeo de iacutendices anatoacutemicos com iacutendices
de gravidade [34] Assim segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo atribui a cada doente
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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politraumatizado um score ordinal global da gravidade das suas lesotildees baseado no
sistema AIS (e criado trecircs anos apoacutes a sua introduccedilatildeo) sendo que a cada lesatildeo eacute
concedido o score correspondente desta mesma escala e satildeo classificadas consoante a
regiatildeo a que pertencem das seis regiotildees corporais estabelecidas cabeccedila e pescoccedilo face
toacuterax abdoacutemen (incluindo conteuacutedo peacutelvico) extremidades (incluindo bacia) e lesotildees
externas (cutacircneas)
Subsequentemente dentro das trecircs regiotildees corporais mais severamente
traumatizadas eacute escolhida a lesatildeo com o maior score sendo estes elevados ao quadrado
(x2) e somados para produzir o score ISS (a
2+ b
2 + c
2) [42] (ver exemplo em Anexo 1)
Este mesmo score assume valores entre 1 e 75 e portanto a scores mais elevados
correspondem lesotildees mais severas Caso seja atribuiacutedo a uma lesatildeo um AIS de 6 (lesatildeo
teoricamente incompatiacutevel com a vida) corresponde automaticamente a esse mesmo
doente um ISS maacuteximo de 75 [20]
Comprovou-se em vaacuterios estudos uma correlaccedilatildeo apesar de natildeo-linear com a
mortalidade associada mais eficazmente para traumatismos natildeo penetrantes e variaacutevel
consoante a versatildeo AIS utilizada segundo ldquoCopes Champion [42]rdquo De igual forma e
apesar de ter sido desenvolvido no sentido da prediccedilatildeo da mortalidade foi comprovada
a sua eficaacutecia como preditor de risco de outras complicaccedilotildees entre as quais duraccedilatildeo do
internamento em UCI duraccedilatildeo total do internamento incapacidade funcional (apesar da
dificuldade em analisar este paracircmetro numa fase aguda inicial [20]) ou falecircncia
multiorgacircnica poacutes-traumaacutetica [15]
Segundo ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um ISS ge 16 demonstrou associar-se
a uma mortalidade de 10 num estudo realizado em 24192 doentes pelo que este
cutoff deve servir de criteacuterio para o reencaminhamento para centro de trauma
qualificados Apesar de tudo como ferramenta de triagem este meacutetodo demonstrou
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 30
fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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fraca credibilidade natildeo sendo esse a sua principal aplicaccedilatildeo mas sim em estudos de
anaacutelise de qualidade e efetividade de centros de trauma e de eficaacutecia de estrateacutegias de
triagem
Tal como qualquer iacutendice de gravidade e apesar de construiacutedo com o intuito de
aproximar lesotildees diferentes numa escala uacutenica que permitisse a sua comparaccedilatildeo
tambeacutem o ISS tem limitaccedilotildees afetando o seu poder preditivo nomeadamente
O facto do mesmo ter como base o AIS cujas limitaccedilotildees o afetam
indiretamente Aleacutem disso as sucessivas revisotildees do meacutetodo AIS tecircm
influecircncia e devem ser valorizadas aquando da utilizaccedilatildeo do ISS Por exemplo
a definiccedilatildeo de trauma severo utilizada por muitos sistemas de registo tem como
base um ISS gt15 devendo por isso ser reavaliada consoante a versatildeo AIS
utilizada uma vez que a proporccedilatildeo de casos que preenchem este criteacuterio
diminuiu em grande escala com a utilizaccedilatildeo da versatildeo AIS 2008 limitando a
capacidade de prognoacutestico da gravidade individual de doentes
politraumatizados o recrutamento consistente da informaccedilatildeo cliacutenica e
enviesando futuros estudos comparativos nomeadamente de eficaacutecia inter-
hospitalar dos centros de trauma A soluccedilatildeo reside no estabelecimento de novos
cutoffrsquos com semelhantes taxas de mortalidade estimadas [44]
A sua incapacidade de integrar muacuteltiplas lesotildees mas apenas as trecircs mais
severas nas trecircs regiotildees mais afetadas ignorando a influecircncia cumulativa da
totalidade dos ferimentos [20] Esta carateriacutestica eacute particularmente importante
em lesotildees penetrantes por arma de fogo pelas muacuteltiplas lesotildees localizadas em
lesotildees muacuteltiplas num uacutenico oacutergatildeo e em populaccedilotildees com maior prevalecircncia de
TCE ou fraturas muacuteltiplas dos membros inferiores [13]
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 52
Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Muacuteltiplos padrotildees de lesatildeo distintos podem compartilhar um mesmo ISS [38]
sem necessariamente o mesmo risco de vida associado Por exemplo um
doente com uma rutura espleacutenica (AIS 4) associado a um pneumotoacuterax (AIS 3)
teraacute uma diferente probabilidade de sobrevivecircncia que um doente com uma
rutura aoacutertica (AIS 5) e uma fratura de costela (AIS 2) apesar de um mesmo
score total de 7 [34]
Este sistema considera como igualmente severas duas lesotildees distintas com um
mesmo AIS independentemente da sua localizaccedilatildeo e portanto do risco de
vida associado [38] demonstrando heterogeneidade significativa da gravidade
dentro de cada coorte ISS [42] assim como baixo poder discriminativo para
traumatismos da cabeccedila e pescoccedilo [15]
Apesar de considerado um modelo contiacutenuo e monotoacutenico tal natildeo se verifica
Apenas 44 valores de ISS satildeo possiacuteveis dentro dos 75 teoricamente propostos
e natildeo distribuiacutedos uniformemente [14] Destes valores alguns satildeo possiacuteveis
para duas combinaccedilotildees de soma dos quadrados dos AIS pelo que deveriam
idealmente ser descritos nominalmente [14] Da mesma forma a mortalidade
associada natildeo se relaciona de forma estritamente crescente com ISS crescentes
isto eacute a taxa de mortalidade de um conjunto de lesotildees com um ISS de 16 pode
ser superior agrave de outro conjunto com um ISS de 17 [15] Este aspeto pode
dever-se a carateriacutesticas intriacutensecas da amostra de doentes como comprovado
por ldquoCopes Champion [42]rdquo apoacutes anaacutelise dos intervalos de confianccedila das
taxas de mortalidade observadas Assim devem ser evitadas anaacutelises
estatiacutesticas parameacutetricas que assumam um distribuiccedilatildeo contiacutenua e normal dos
resultados isto eacute deve ser analisada a mediana dos resultados ISS obtidos e
natildeo a sua meacutedia [20]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Como score exclusivamente anatoacutemico natildeo toma em consideraccedilatildeo paracircmetros
fisioloacutegicos comorbilidades do doente (que atua excluindo a idade como fator
independente na prediccedilatildeo prognoacutestica especialmente em idosos [20])
circunstacircncias da lesatildeo (idade consumo de drogas ou aacutelcool) e qualidade da
abordagem meacutedica ao doente que influenciam em grande escala a
sobrevivecircncia e recuperaccedilatildeo completa do mesmo [20] Torna-se importante
num meacutetodo de ajuste de risco avaliar e controlar estes paracircmetros de forma a
evitar vieses em estudos comparativos que possam comprometer os resultados
obtidos
Sem utilidade como ferramenta de triagem tal como qualquer outro score
anatoacutemico quer por natildeo incluir uma avaliaccedilatildeo fisioloacutegica quer pela
necessidade de uma investigaccedilatildeo completa e morosa com recurso a exames
complementares de diagnoacutestico informaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas e por vezes post-
mortem para a descriccedilatildeo completa e pormenorizada das lesotildees adquiridas
muitas vezes natildeo detetadas ou avaliadas incorretamente numa abordagem
inicial [20]
Este tipo de meacutetodos implica a criaccedilatildeo de um sistema intra-hospitalar de
codificaccedilatildeo especiacutefica de lesotildees traumaacuteticas incluindo pessoal especializado e
com experiecircncia com elevados custos associados e com a necessidade de
avaliaccedilatildeo da variabilidade intra e inter-hospitalar da eficaacutecia da codificaccedilatildeo e
caraterizaccedilatildeo das lesotildees [20] limitando assim a sua implementaccedilatildeo
A comparaccedilatildeo de taxas de mortalidade morbilidade ou incapacidade funcional
atraveacutes da utilizaccedilatildeo do score ISS para o controlo do iacutendice case-mix deve assim ser
analisado com cuidado pelas suas limitaccedilotildees intriacutensecas [42]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Apesar de tudo o meacutetodo ISS provou ser um excelente meacutetodo em estudos
retrospetivos de comparaccedilatildeo da gravidade global do trauma em populaccedilotildees diferentes
temporo-espacialmente assim como em estudos de anaacutelise de custo Haacute que referir
ainda que se comprovou que doentes com ISS mais elevados estatildeo em maior risco de
baixa qualidade na prestaccedilatildeo de cuidados demonstrando a importacircncia deste tipo de
estudos [20]
73 New Injury Severity Score (NISS) (Anexo 1)
Tendo em conta a limitaccedilatildeo do meacutetodo ISS em que de entre muacuteltiplas lesotildees
adquiridas numa mesma regiatildeo corporal apenas a lesatildeo com o iacutendice de gravidade mais
severo eacute tida em consideraccedilatildeo para a estimativa do estado de gravidade global doente
politraumatizado foi entatildeo proposta por ldquoOsler Baker [45]rdquo uma modificaccedilatildeo a este
mesmo meacutetodo com a criaccedilatildeo do modelo NISS em 1997 que consiste na soma dos
quadrados dos trecircs scores das lesotildees mais severas independentemente da regiatildeo
corporal em que se localizam (ver exemplo em Anexo 1) Manteacutem-se a convenccedilatildeo de
que um AIS de 6 atribuiacutedo a qualquer lesatildeo equivale por sua vez a um NISS 75
Pela forma como satildeo calculados natildeo eacute possiacutevel a obtenccedilatildeo de valores de NISS
inferiores ao ISS para um mesmo doente mas a igualdade pode verificar-se [31]
Valores superiores de NISS verificaram-se em doentes com maior prevalecircncia de lesotildees
ao niacutevel da cabeccedila membros e coluna e menor prevalecircncia de lesotildees ao niacutevel do toacuterax e
abdoacutemen combinadas [31] demonstrando uma menor da heterogeneidade da gravidade
atribuiacuteda a cada coorte de valores comparativamente ao ISS Aleacutem disso de acordo
com alguns autores este demonstrou vantagens praacuteticas (mais faacutecil de calcular e natildeo
requer a divisatildeo corporal em regiotildees) e cliacutenicas (atribui a mesma importacircncia agraves lesotildees
independentemente da regiatildeo) [46]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Este meacutetodo partilha algumas das limitaccedilotildees do ISS nomeadamente o facto de
natildeo ter em conta paracircmetros fisioloacutegicos a necessidade de investigaccedilatildeo meacutedica para a
correta descriccedilatildeo das lesotildees em causa e a necessidade de um sistema de codificaccedilatildeo
hospitalar efetivo Este eacute de igual forma influenciado pela versatildeo AIS utilizada para
codificaccedilatildeo de lesotildees Segundo ldquoTohira [10]rdquo o modelo ISS derivado do AIS 98
mostrou-se significativamente menos eficaz na prediccedilatildeo prognoacutestica de doentes
politraumatizados que o derivado do AIS 2008 Por sua vez o NISS tal como o
ASCOT (ver adiante) ou o TRISS (ver adiante) mostrou uma eficaacutecia preditiva
semelhante pelo que quando utilizado o AIS 98 para codificaccedilatildeo cliacutenica deve ser
utilizado o meacutetodo NISS
Apesar de comprovada a sua maior eficaacutecia na prediccedilatildeo da mortalidade associada
a traumatismos natildeo-penetrantes [31] os resultados de vaacuterios estudos comparativos da
capacidade preditiva de ambos estes scores satildeo conflituosos natildeo sendo unacircnime a sua
superioridade estatiacutestica relativamente ao seu precedente [38] pela grande variedade de
vieses que influenciam os seus resultados No estudo realizado por ldquoHarwood
Giannoudis [31]rdquo aplicado numa populaccedilatildeo alargada com as mesmas carateriacutesticas das
viacutetimas europeias de trauma natildeo penetrante sujeitas na meacutedia a traumatismo moderado
e incluindo valores de ISS bastante abrangentes a curva ROC demonstrou eficaacutecia
sobreponiacutevel ao ISS se natildeo superior na prediccedilatildeo da mortalidade e restantes variaacuteveis
prognoacutesticas validando o seu uso particularmente em doentes com traumatismos natildeo
penetrantes e com lesotildees ortopeacutedicas [31] Segundo ldquoTohira [10]rdquo apoacutes a anaacutelise de 16
estudos comparativos de ambos os meacutetodos o meacutetodo NISS teraacute melhor capacidade
preditiva em traumatismos natildeo-penetrantes que o ISS e vice-versa para traumatismos
penetrantes
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 43
muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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ldquoOsler Baker [45]rdquo recomendam a substituiccedilatildeo do meacutetodo ISS pelo NISS na
mediccedilatildeo prognoacutestica baseada no AIS No entanto mostrar-se-aacute uma enorme dificuldade
nesta substituiccedilatildeo pela influecircncia do meacutetodo TRISS (ver adiante) ISS-dependente
detentor dum papel fundamental em investigaccedilatildeo na aacuterea da traumatologia [31]
74 International Classification of Diseases Injury Severity Score (ICISS)
Um desenvolvimento recente nesta aacuterea foi a criaccedilatildeo do ICISS proposto por
ldquoOsler Rutledge [47]rdquo em 1996 Este meacutetodo de classificaccedilatildeo de lesotildees baseado no
ICD eacute mais comummente utilizado por rotina pelas instituiccedilotildees hospitalares ao inveacutes
do meacutetodo AIS mais complicado e que requer pessoal especializado adicional [17]
Resulta do caacutelculo de ratios de risco de sobrevivecircncia (SRRrsquos) para cada coacutedigo
constituinte do ICD isto eacute uma estimativa especiacutefica de cada amostra da probabilidade
de sobrevivecircncia calculada pela razatildeo entre o nuacutemero de sobreviventes apoacutes uma
determinada lesatildeo codificada e o nuacutemero total de doentes que a apresentaram
determinados em sistemas de registo alargados norte-americanos Eacute entatildeo calculado
pelo produto dos SRRrsquos correspondentes a todas as lesotildees adquiridas por um indiviacuteduo
politraumatizado [30] e assume valores entre 0 e 1 sendo os ICISS mais baixos
correspondentes a lesotildees mais severas e em maior nuacutemero [38]
Estudos de validaccedilatildeo do meacutetodo ICISS utilizam na sua grande maioria bases de
dados administrativas nas quais natildeo figura informaccedilatildeo acerca do mecanismo e
gravidade de lesatildeo ou acerca dos grupos etaacuterios comparativamente agraves bases de dados de
registo especiacuteficas de trauma utilizadas pelos meacutetodos baseados no AIS as quais
possuem criteacuterios de exclusatildeo de doentes viacutetimas de traumatismo minor pelo que
demonstram taxas de mortalidade consecutivamente mais baixas demonstrando a
heterogeneidade dos estudos realizados e a necessidade de uma avaliaccedilatildeo e comparaccedilatildeo
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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criteriosa dos mesmos antes da ilaccedilatildeo de conclusotildees acerca da validade dos meacutetodos
[10]
Segundo ldquoTohira [10]rdquo a comparaccedilatildeo das AUROCrsquos de 11 estudos comparativos
da capacidade preditiva deste com meacutetodos AIS-dependentes nomeadamente ISS NISS
demonstraram a sua superioridade Relativamente ao meacutetodo TRISS a escassez de
estudos tornou a comparaccedilatildeo inconclusiva
Tambeacutem ldquoKilgo Meredith [30]rdquo comprovaram maior capacidade preditiva
comparativamente aos meacutetodos AIS-dependentes ISS e NISS
Pelo contraacuterio ldquoCinelli Brady [16]rdquo natildeo demonstraram melhor capacidade
preditiva do mesmo
Segundo ldquoLefering [17]rdquo estaacute por provar se esta diferenccedila se deve agrave sua
capacidade preditiva ou agrave ineficaacutecia do meacutetodo ISS
Este meacutetodo tem algumas vantagens em relaccedilatildeo ao ISS nomeadamente o facto de
representar uma variaacutevel contiacutenua e inclui todas as lesotildees adquiridas O meacutetodo de
codificaccedilatildeo ICD-9 estaacute tambeacutem bem estabelecido natildeo requerendo pessoal especializado
para a sua utilizaccedilatildeo assumindo apesar de tudo que pessoal natildeo-cliacutenico pode aplicar e
interpretar os dados obtidos corretamente [15]
No entanto a sua implementaccedilatildeo revela algumas dificuldades pela inconsistecircncia
entre as versotildees do mesmo utilizadas nomeadamente o ICD-9 e ICD-10 [17]
De referir ainda que este meacutetodo natildeo considera o efeito cumulativo de muacuteltiplas
lesotildees e o produto dos diferentes SRRrsquos constituinte da sua foacutermula assume uma
questionaacutevel independecircncia estatiacutestica [17]
A sua complexidade e a variabilidade do seu meacutetodo computacional satildeo tambeacutem
grandes limitaccedilotildees agrave demonstraccedilatildeo de superioridade tal que motive a substituiccedilatildeo de
meacutetodos mais divulgados como o TRISS pelo ICISS [10] Segundo ldquoCinelli Brady
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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[16]rdquo tal complexidade reflete-se na morosidade da sua aplicaccedilatildeo sendo que cada
doente do seu estudo apresentava no maacuteximo 15 lesotildees codificadas
8 Scores fisioloacutegicos
Este tipo de iacutendices tem como base a resposta fisioloacutegica do organismo agrave lesatildeo e
satildeo meacutetodos poderosos de prediccedilatildeo da mortalidade associada ao trauma Utilizando
paracircmetros cliacutenicos como frequecircncia respiratoacuteria tensatildeo arterial sistoacutelica deacutefice de
bases entre outros satildeo utilizados comummente como ferramentas de triagem e de
auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica por equipas de emergecircncia meacutedica principalmente se puderem
ser aplicados de forma simples raacutepida e eficaz e como meacutetodo de avaliaccedilatildeo
prognoacutestica em investigaccedilatildeo [14]
Estes paracircmetros satildeo no entanto difiacuteceis de utilizar para a criaccedilatildeo de modelos
cliacutenicos de prognoacutestico pelo seu caraacutecter agudo e dinacircmico em constante mudanccedila
espontacircnea ou em resposta agrave terapecircutica ao contraacuterio das lesotildees anatoacutemicas adquiridas
ou agraves comorbilidades natildeo modificaacuteveis A soluccedilatildeo passa pela utilizaccedilatildeo dos valores de
um determinado periacuteodo especiacutefico habitualmente aqueles recolhidos agrave admissatildeo do
doente visto que o estudo da variaccedilatildeo temporal dos mesmos se torna impraticaacutevel [14]
Estes resultados natildeo refletem muitas vezes a situaccedilatildeo cliacutenica de cada doente sendo
tambeacutem dependentes de outros fatores como a idade sexo raccedila comorbilidades
gravidez entre muitas outras variaacuteveis de confundimento
Como referido anteriormente e apesar de considerado o iacutendice de gravidade
melhor estabelecido e mais utilizado a Escala de Coma de Glasgow (ECGw) por ser
especiacutefica de oacutergatildeo natildeo seraacute desenvolvida nesta revisatildeo
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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81 Trauma Score (TS) e Revised Trauma Score (RTS) (Anexo 2)
O Trauma Score (TS) criado em 1980 [48] atraveacutes da revisatildeo do Triage Index
eacute um score fisioloacutegico utilizado durante muitos anos como ferramenta de triagem e
avaliaccedilatildeo prognoacutestica de doentes politraumatizados baseado nos paracircmetros cliacutenicos
fisioloacutegicos derivados da avaliaccedilatildeo das funccedilotildees circulatoacuteria (atraveacutes da tensatildeo arterial
sistoacutelica TAS e do tempo de preenchimento capilar) respiratoacuteria (frequecircncia
respiratoacuteria FR e expansatildeo toraacutecica) e do sistema nervoso central (Escala de Coma de
Glasgow ECGw) obtidos agrave admissatildeo de acordo com a tabela 3
Paracircmetro Score Paracircmetro Score
FR (ciclosmin) ECGw
10-24 4 14-15 5
25-35 3 11-13 4
ge36 2 8-10 3
1-9 1 5-7 2
0 0 3-4 1
Expansatildeo Toraacutecica TAS (mmHg)
Normal 1 ge90 4
Diminuiacuteda 0 70-89 3
Nenhuma 0 50-69 2
1-49 1
0 0
Preenchimento
capilar
Normal 2
Retardado 1
Nenhum 0
Tabela 3 ndash Trauma Score Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 39
Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Somados os valores obtidos era atribuiacutedo um score variaacutevel entre 1 (pior
prognoacutestico) e 16 (melhor prognoacutestico) acompanhado preferivelmente da anexaccedilatildeo de
informaccedilatildeo acerca do tipo mecanismo e localizaccedilatildeo das lesotildees adquiridas com
incremento da sua efetividade [13]
Provou-se uma elevada credibilidade do seu uso entre os seus vaacuterios utilizadores
assim como eficaacutecia preditiva da mortalidade quer para traumatismos penetrantes e natildeo-
penetrantes [48] tendo mesmo sido utilizado em contexto militar [13]
No entanto verificou-se [49] em contexto de triagem preacute-hospitalar algumas
dificuldades na avaliaccedilatildeo inicial do doente nomeadamente ao avaliar o preenchimento
capilar e a expansatildeo toraacutecica principalmente em periacuteodo noturno e se retrativa
respetivamente Aleacutem disso o facto de se tratar de variaacuteveis dicotoacutemicas torna-as
limitativas [13]
Vaacuterios estudos [50] demonstraram fraca sensibilidade deste modelo enquanto
ferramenta de triagem nomeadamente uma anaacutelise retrospetiva da associaccedilatildeo entre TS e
ISS que incluiu 898 doentes PTZ de Portland Oregon e indicou que um TS lt12
selecionou corretamente 66 dos doentes com uma taxa de sobre-triagem de 8 (ie
doentes selecionados com ISS lt15) Segundo o MTOS [33] este iacutendice tambeacutem
demonstrou subestimar a gravidade de TCErsquos
Tendo em conta estas limitaccedilotildees o TS foi revisto visando o seu desenvolvimento
e avaliaccedilatildeo empiacuterica e procurando facilitar a sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de
triagem atraveacutes da exclusatildeo do preenchimento capilar e expansatildeo respiratoacuteria a adoccedilatildeo
e introduccedilatildeo de cinco intervalos reconhecidos da ECGw assim como para FR e tensatildeo
arterial sistoacutelica (TAS) com taxas de mortalidade equivalentes agravequelas relativas aos
intervalos da ECGw atribuindo a cada um deles um valor entre 0 e 4 (ver tabela 3)
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Surgiu assim em 1989 o Revised Trauma Score (RTS) [49] o iacutendice fisioloacutegico
mais utilizado (ver exemplo em Anexo 2) Foi adotada uma versatildeo de triagem deste
meacutetodo o Triage-RTS (T-RTS) calculado pela simples soma dos trecircs valores referidos
anteriormente variando entre 0 e 12 e rastreando eficazmente para centros de trauma
cerca de 972 de todos os casos fatais [13]
Segundo o estudo de validaccedilatildeo realizado com base no MTOS um T-RTS le11
demonstrou uma sensibilidade de 59 e especificidade de 82 para ISS gt15
requerendo reencaminhamento urgente para um centro de trauma no miacutenimo de niacutevel 2
apesar da elevada taxa de falsos positivos [50]
ldquoRaux Sartorius [51]rdquo demonstraram tambeacutem a sua relaccedilatildeo com ISS gt15 assim
como com internamentos prolongados em UCI e ocorrecircncia de hemorragia maciccedila
O RTS propriamente dito dirigido a estudos retrospetivos calcula-se a partir da
soma do resultado da multiplicaccedilatildeo de cada variaacutevel (ver tabela 4) por coeficientes preacute-
estabelecidos distintos derivados do MTOS nomeadamente
Estes foram introduzidos de forma a potenciar a validade deste modelo sem
subestimar TCE sem alteraccedilotildees sisteacutemicas Pode gerar-se entatildeo um nuacutemero natildeo-
inteiro variaacutevel entre 0 (pior prognoacutestico) e 78408 (melhor prognoacutestico) sendo que
valores inferiores a 4 identificam necessidade de transferecircncia para um centro de trauma
[5] Foi calculada a probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) para cada nuacutemero inteiro (ver
tabela 5) aproximando-se cada score obtido ao nuacutemero mais proacuteximo [49] Segundo
ldquoLefering [17]rdquo esta Ps pode ser calculada ainda atraveacutes da seguinte equaccedilatildeo logiacutestica
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Em que e = 27182818 correspondente agrave base do logaritmo neperiano a constante
de Euler
No estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo realizado por ldquoChampion Sacco [49]rdquo
testando a sua credibilidade em dois sistemas alargados de registo cliacutenico em trauma o
Washington Center Database e o MTOS um RTS le 11 identificou eficazmente 972
das viacutetimas mortais e a maioria dos doentes viacutetimas de traumatismo severo [49]
Dos 264 falsos-positivos identificados 167 correspondiam a doentes com lesotildees
severas numa uacutenica regiatildeo corporal Este estudo demonstrou ainda uma especificidade
de 82 e uma sensibilidade de 59 no envio de doentes com um RTS le 11 [49]
Aleacutem duma ligeira melhoria na capacidade de prediccedilatildeo da mortalidade
demonstrou ainda uma maior facilidade da sua aplicaccedilatildeo em triagem preacute-hospitalar
maior eficaacutecia na caraterizaccedilatildeo de TCE e maior fiabilidade na aplicaccedilatildeo enquanto
meacutetodo de avaliaccedilatildeo da qualidade da abordagem em trauma relativamente ao TS [49]
Tambeacutem ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstraram uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um RTS lt55 e complicaccedilotildees como Siacutendrome Dificuldade Respiratoacuteria Aguda
(SDRA) Siacutendrome Disfunccedilatildeo MultiOrgacircnica (SDMO) ou mortalidade
Segundo ldquoLichtveld Spijkers [52]rdquo em viacutetimas de trauma severo alteraccedilotildees ao T-
RTS calculado em ambiente preacute-hospitalar verificadas agrave admissatildeo constituem um fator
predictor independente de mortalidade e prognoacutestico
Anteriormente utilizado como parte integrante do passo 1 do Field triage decision
scheme da ACS apoacutes revisatildeo do mesmo foi no entanto eliminado na sua versatildeo de
2006 motivado pela inclusatildeo simultacircnea das variaacuteveis que o determinam tornando
assim pouco praacutetica e redundante o seu caacutelculo em contexto de trauma enquanto
minimamente complexo e consumidor de tempo [50]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Relativamente a este esquema de decisatildeo aleacutem de doentes com paracircmetros
fisioloacutegicos anormais eacute de realccedilar ainda a importacircncia da avaliaccedilatildeo de lesotildees
anatoacutemicas mecanismo de lesatildeo idade (lt5 e gt55 anos) e comorbilidades mesmo com
paracircmetros fisioloacutegicos normais que podem motivar por si soacute o encaminhamento para
um centro de trauma [49]
Aleacutem disso num estudo de validaccedilatildeo deste meacutetodo levado a cabo por ldquoMoore
Lavoie [53]rdquo foi revelada uma relaccedilatildeo pouco fidedigna dos trecircs paracircmetros
constituintes com a mortalidade motivada pela categorizaccedilatildeo inadequada das mesmas
de forma ajustada agrave probabilidade de sobrevivecircncia associada a cada intervalo da
ECGw comummente utilizados na praacutetica cliacutenica e adequados como ferramenta de
triagem mas com repercussotildees na sua eficaacutecia enquanto ferramenta de avaliaccedilatildeo e
comparaccedilatildeo prognoacutestica em investigaccedilatildeo com influecircncia na eficaacutecia do seu procedente
o meacutetodo TRISS (ver adiante) ao qual deve muita da sua importacircncia
Outras limitaccedilotildees deste meacutetodo estatildeo relacionadas com limitaccedilotildees intriacutensecas agrave
ECGw nomeadamente a inadequada classificaccedilatildeo das funccedilotildees neuroloacutegicas dum doente
politraumatizado previamente intubado e ventilado mecanicamente principalmente a
resposta verbal ou de doentes sob o efeito de terapia anesteacutesica ou de aacutelcool ou drogas
[15]
Num estudo realizado por ldquoVoskresensky Rivera-Tyler [54]rdquo verificou-se que
97 de todos os programas de transporte aeacutereo de doentes politraumatizados nos
EUA referem a administraccedilatildeo de bloqueantes neuromusculares e sedativos seguidos
de intubaccedilatildeo a todos os doentes independentemente da ECGw ou da duraccedilatildeo do
transporte Assim parte dos paracircmetros cliacutenicos avaliados agrave admissatildeo podem encontrar-
se adulterados por esta situaccedilatildeo originando potencialmente Ps mais baixas e taxas de
sobreviventes inesperados falaciosamente elevadas ou provocando a exclusatildeo de
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
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62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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muitos destes doentes dos registros de trauma afetando seriamente a validade e
fiabilidade dos iacutendices de gravidade deles decorrentes [54]
As alternativas propostas natildeo prejudicando a sua capacidade preditiva satildeo a
utilizaccedilatildeo apenas da melhor resposta motora [15] ou a utilizaccedilatildeo dos dados recolhidos
no terreno [54]
ECGw TAS (mmHg) FR (ciclosmin) Valor atribuiacutedo
13-15 gt 89 10-29 4
9-12 76-89 gt 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 4 - Revised Trauma Score Adaptado de [13]
Valor mais proacuteximo Ps
()
8 99
7 97
6 92
5 81
4 61
3 36
2 17
1 7
0 3
Tabela 5 ndash Probabilidade de sobrevivecircncia
para RTS
Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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9 Scores combinados
Apesar das suas limitaccedilotildees scores anatoacutemicos continuam a ser mais utilizados
No entanto a sua correlaccedilatildeo com a complicaccedilatildeo em causa provou ser superior quando
combinados com iacutendices fisioloacutegicos e informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades do
doente sendo essa a base do meacutetodo TRISS [39] Por sua vez este tipo de meacutetodos
pela sua complexidade revelam grandes dificuldades na sua utilizaccedilatildeo [31]
91 Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (Anexo 3)
Este meacutetodo de regressatildeo logiacutestica surgiu em 1981 e resulta de uma combinaccedilatildeo
do ISS com o RTS agrave admissatildeo e a idade do doente (utilizada como marcador de maior
probabilidade de comorbilidades) com ponderaccedilatildeo por coeficientes distintos de
adaptaccedilatildeo ao tipo de mecanismo de lesatildeo (ver tabela 6) baseados no MTOS originando
uma estimativa da probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) variaacutevel entre 0 e 100 [55]
(ver exemplo em Anexo 3) A maioria dos sistemas de registo de trauma utiliza o
TRISS como iacutendice de prognoacutestico em estudos de ajuste de risco [12] permitindo a
identificaccedilatildeo de doentes politraumatizados major com complicaccedilotildees inesperadas
comparando-os entre instituiccedilotildees e entre diferentes paiacuteses avaliando a sua performance
e o impacto de mudanccedilas na abordagem preacute-hospitalar destes doentes
Segundo ldquoChampion [13]rdquo este calcula-se pela funccedilatildeo logiacutestica
Sendo que
A idade eacute ponderada em 0 se lt55 anos ou 1 se ge55 Este meacutetodo natildeo eacute vaacutelido
para doentes com menos de 12 anos de idade [1]
Novamente a base do logaritmo neperiano (ou natural) [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Tabela 6 ndash Coeficientes de regressatildeo do TRISS Adaptado de [13]
Se o doente tiver lt15 anos de idade o coeficiente b3 (-17430) para traumatismos
natildeo penetrantes eacute utilizado independentemente do mecanismo [13]
Diferentes coeficientes podem ser utilizados de forma a ajustar-se agrave amostra
populacional do estudo em causa [1]
Entatildeo usando anaacutelise de regressatildeo logiacutestica o meacutetodo TRISS correlaciona o RTS
com o ISS criando uma linha arbitraacuteria S50 sobre a qual a probabilidade de
sobrevivecircncia eacute de 50 [34] Por convenccedilatildeo PTZ sobreviventes com uma Ps lt50
(abaixo da linha) satildeo sobreviventes inesperados e viacutetimas mortais de trauma com Ps
gt50 (acima da linha) satildeo consideradas mortes inesperadas [1] e devem ser analisados
individualmente
Este iacutendice pode assim ser utilizado em duas metodologias diferentes
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados preliminares (PEF) isto eacute todos os
sobreviventes e mortes inesperadas identificados pela comparaccedilatildeo da anaacutelise
prognoacutestica de qualquer amostra populacional com o sistema MTOS (utilizando os
seus coeficientes preacute-estabelecidos) satildeo objeto de revisatildeo paritaacuteria por meacutedicos
especialistas
Avaliaccedilatildeo baseada em resultados verificados (DEF) permitindo a
comparaccedilatildeo da performance de centros de trauma distintos ou com estudos
normativos por exemplo de implementaccedilatildeo protocolar de terapecircuticas [38] Neste
uacuteltimo caso satildeo utilizados coeficientes derivados da amostra em estudo [34]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
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Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Segundo ldquoSousa Paiva [5]rdquo demonstrou-se uma relaccedilatildeo estatiacutestica significativa
entre um TRISS lt84 com a mortalidade associada de forma independente com uma
AUROC de 0887 Este demonstrou de igual forma relaccedilatildeo com outras complicaccedilotildees
como internamento em UCI SDRA ou SDMO Uma idade avanccedilada associada a um
TRISS baixo revelou ainda um aumento do risco de morte
Segundo ldquoGabbe Cameron [55]rdquo estudos recentes demonstraram que este iacutendice
possui uma boa capacidade discriminativa no entanto revelou algum deacutefice da
capacidade preditiva
O meacutetodo TRISS possui muacuteltiplas outras limitaccedilotildees
Na praacutetica o facto de muitos centros de trauma natildeo utilizarem o meacutetodo de
codificaccedilatildeo AIS torna-o inaplicaacutevel [30]
As limitaccedilotildees intriacutensecas aos meacutetodos ISS e RTS mantecircm-se e o seu impacto
deve ser reconhecido [38] Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo dos mesmos implica um TRISS
constituiacutedo por 8-10 variaacuteveis (consoante nuacutemeros de lesotildees utilizadas no ISS) e a
ausecircncia frequente de informaccedilatildeo acerca de uma delas torna-o incalculaacutevel [14] Por
exemplo segundo ldquoChampion Copes [33]rdquo no MTOS 111 da amostra populacional
natildeo possuiacutea informaccedilatildeo relativa a todas as variaacuteveis necessaacuterias ao caacutelculo do RTS
nomeadamente 57 natildeo inclui a descriccedilatildeo da FR agrave admissatildeo
Segundo ldquoLinn [20]rdquo daacute demasiada ecircnfase a dados cliacutenicos iniciais em constante
mudanccedila e fortemente influenciados pela qualidade da abordagem preacute-hospitalar e
duraccedilatildeo do tempo de transporte e pode natildeo se ajustar adequadamente agrave dicotomia
estabelecida para a idade com um uacutenico escalatildeo aos 55 anos uacutetil unicamente em
ferramentas de triagem o que natildeo se verifica
Por sua vez e citando ldquoGabbe Cameron [55]rdquo aleacutem da incapacidade em
distinguir entre diferentes traumatismos penetrantes a divisatildeo dicotoacutemica do
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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mecanismo lesional eacute demasiado simplista e demonstra a carecircncia de sensibilidade em
identificar alguns tipos de lesatildeo dos quais satildeo esperados lesotildees com menores
probabilidades de sobrevivecircncia como acidentes de viaccedilatildeo por ciclomotor
Segundo ldquoKim [38]rdquo foi criado para a prediccedilatildeo da mortalidade como a uacutenica
consequecircncia em PTZ menosprezando outras consequecircncias como incapacidades
funcionais definitivas
Citando ldquoRogers Osler [56]rdquo os coeficientes utilizados anteriormente
estabelecidos em 1987 [57] e posteriormente revistos unicamente em 1995 [58] tecircm
como base informaccedilatildeo cliacutenica incluiacuteda no MTOS estudo constituiacutedo por doentes
tratados na deacutecada de 80 nos EUA refletindo o sistema de sauacutede do mesmo e a sua
qualidade e sendo influenciados pelas limitaccedilotildees do mesmo estudo incluindo segundo
ldquoSchluter [59]rdquo uma populaccedilatildeo de viacutetimas traumaacuteticas natildeo-representativa da populaccedilatildeo
geral ou a exclusatildeo de casos com informaccedilatildeo cliacutenica invaacutelida ou incompleta com um
efeito draacutestico nas estimativas resultantes pelo que requerem uma atualizaccedilatildeo baseada
em informaccedilatildeo cliacutenica mais recente
Tal como referido por ldquoBoyd Tolson [57]rdquo ldquoAs improvements in trauma care
over time result in decreased mortality the coefficients can be expected to changerdquo
Assim posteriormente agrave sua uacuteltima revisatildeo os avanccedilos na abordagem de viacutetimas de
trauma e a distribuiccedilatildeo do tipo de lesotildees apresentadas agrave admissatildeo requerem uma
revisatildeo dos mesmos com base numa das bases de dados existentes atualizadas e
representativas com teacutecnicas de imputaccedilatildeo de dados instituiacutedas proposto em 2009 por
ldquoSchluter Nathens [35]rdquo
Citando tambeacutem ldquoSenkowski and McKenney [34]rdquo um cutoff de sobrevivecircncia de
50 para caraterizaccedilatildeo do Iacutendice Case-Mix pode ser estatiacutestica e clinicamente
inapropriado
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Sendo um meacutetodo relativamente complexo a criaccedilatildeo de ferramentas
computorizadas de caacutelculo do mesmo facilitam o seu uso [16] Aleacutem disso e apesar da
frequente criaccedilatildeo de meacutetodos alternativos a atualizaccedilatildeo do TRISS tornar-se-ia uma
soluccedilatildeo mais conveniente e menos dispendiosa pela sua importacircncia enquanto iacutendice de
gravidade mais divulgado e utilizado Segundo ldquoCinelli Brady [16]rdquo a adequaccedilatildeo dos
coeficientes utilizando informaccedilatildeo cliacutenica atualizada baseada por exemplo no NTDB
promoveria uma melhoria do poder preditivo deste meacutetodo
Estudos comparativos deste meacutetodo demonstraram resultados discordantes
sugerindo a necessidade de modificaccedilotildees com o intuito de potenciar a sua capacidade
preditiva [16]
Segundo o estudo realizado por ldquoCinelli Brady [16]rdquo a inclusatildeo adicional de
informaccedilatildeo relativa agraves comorbilidades dos doentes associada a uma estratificaccedilatildeo mais
rigorosa da idade eacute uma potencial modificaccedilatildeo do TRISS principalmente em idosos
grupo etaacuterio no qual foi demonstrado a associaccedilatildeo de idades avanccediladas com maior
prevalecircncia de comorbilidades a taxas de mortalidade superiores
Como referido anteriormente foi comprovada a superioridade estatiacutestica do NISS
face ao ISS pelo que a sua substituiccedilatildeo no meacutetodo TRISS seria aconselhaacutevel tendo jaacute
atualmente sido proposta esta modificaccedilatildeo e criaccedilatildeo do meacutetodo NTRISS [13] Segundo
ldquoDomingues Cde de Sousa [60]rdquo este meacutetodo demonstrou maior sensibilidade e
especificidade apesar de manter uma fraca calibraccedilatildeo pelo teste de Hosmer-Lemeshow
No entanto vaacuterios outros estudos comparativos natildeo foram consensuais quanto agrave sua
superioridade
Apesar das muacuteltiplas tentativas para o desenvolvimento de um novo iacutendice capaz
de o suplantar ou da correccedilatildeo de algumas das deficiecircncias do TRISS apesar de teacutecnicas
estatiacutesticas mais avanccediladas terem sido desenvolvidas o modelo original ocupa ainda
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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uma posiccedilatildeo dominante em investigaccedilatildeo prognoacutestica em traumatologia [54] requerendo
apesar de tudo uma anaacutelise criacutetica dos resultados obtidos de acordo com a populaccedilatildeo em
estudo [33]
92 A Severity Classification Of Trauma (ASCOT) (Anexo 4)
Tendo em conta as principais limitaccedilotildees do meacutetodo TRISS a utilizaccedilatildeo do ISS e a
fraca capacidade preditiva para alguns tipos de trauma tal como traumatismos toraco-
abdominais penetrantes a sua formulaccedilatildeo foi modificada com a substituiccedilatildeo do mesmo
por trecircs (A B e C) dos quatros componentes do meacutetodo Anatomic Profile (AP) um
score anatoacutemico com maior capacidade descritiva da influecircncia global de muacuteltiplas
lesotildees que o score ISS igualmente baseado nos iacutendices de gravidade do AIS agrupando
as lesotildees de cada doente em quatro componentes A (lesotildees severas ndash AIS ge 3 ndash
afetando a cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal) B (lesotildees severas no toacuterax e face anterior
do pescoccedilo) C (restantes lesotildees severas noutras localizaccedilotildees) e D (lesotildees minor ou
moderadas ndash AIS le2) natildeo desenvolvido nesta revisatildeo originando o meacutetodo ASCOT
desenvolvido por ldquoChampion Copes [61]rdquo em 1990 tambeacutem ele baseado no MTOS
A utilizaccedilatildeo do AP permite a consideraccedilatildeo da influecircncia de todas as lesotildees
consideradas severas (AIS 3-5) tornando-se assim mais eficaz em doentes com
muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal [34] Excluem-se portanto doentes com
prognoacutesticos bastante bons (AIS = 1 ou 2) ou bastantes reservados (AIS = 6 ou RTS =
0) [34] O componente D do AP (correspondente a lesotildees minor) foi excluiacutedo pela fraca
relaccedilatildeo com a mortalidade [38]
Outra modificaccedilatildeo verificada eacute a do caraacutecter dicotoacutemico da idade no TRISS
transformada numa variaacutevel contiacutenua distribuiacuteda por 5 categorias ordinais [13]
melhorando o controlo sobre variaacutevel [34]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo probabilidade de sobrevivecircncia (Ps) eacute calculada
pela seguinte foacutermula (ver exemplo em Anexo 4)
Em que o coeficiente k eacute calculado a partir de oito componentes incluindo k1=
principal mecanismo de lesatildeo (penetrante ou contuso) k2= ECGw k3= TAS k4= FR
k5= A correspondente ao AP da cabeccedila ceacuterebro e medula espinhal k6= B AP do toacuterax
e face anterior do pescoccedilo k7= outras lesotildees severas k8= idade Tal como para o
TRISS cada componente individual eacute calibrado e ajustado de forma diferente por
coeficientes fixos preacute-definidos (ver tabela 7) consoante o mecanismo de lesatildeo
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Tabela 7 ndash Coeficientes k Adaptado de [1]
Sendo assim k calcula-se da seguinte forma
Tal como no RTS a ECGw TAS e FR satildeo classificados de 0-4
A B e C correspondem agrave raiz quadrada da soma dos quadrados de todos os scores
AIS=3 4 ou 5 na cabeccedila e face posterior do pescoccedilo no toacuterax e face anterior do
pescoccedilo e nas outras regiotildees corporais respetivamente
Idade eacute classificada por grupos etaacuterios nomeadamente 0 = 0-54 anos 1 = 55-64
anos 2 = 65-74 anos 3 = 75-84 anos 4 = ge85
Este meacutetodo segundo ldquoTohira Jacobs [30]rdquo obteve constantemente AUROCrsquos
ligeiramente superiores aos modelos TRISS e ISS para qualquer dos mecanismos
lesionais no entanto a diferenccedila natildeo eacute clinicamente significativa
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Segundo ldquoChampion Copes [62]rdquo este meacutetodo revelou grande capacidade
preditiva em traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e em traumatismos natildeo-penetrantes Aleacutem
disso mostrou correlacionar-se mais eficazmente com outros paracircmetros prognoacutesticos
como incapacidade funcional duraccedilatildeo do internamento e recursos utilizados [38]
Os resultados da avaliaccedilatildeo independente realizada por ldquoChampion Copes [62]rdquo
do meacutetodo ASCOT comparativamente ao meacutetodo TRISS revelaram a sua maior
legitimidade ao ponderar de forma mais eficaz traumatismos cracircnio-encefaacutelicos e
toraacutecicos e ao assumir muacuteltiplas lesotildees numa uacutenica regiatildeo corporal demonstrando ainda
melhor capacidade preditiva e calibraccedilatildeo das probabilidades de sobrevivecircncia apesar de
AUROCrsquos em ambos superiores a 091 natildeo significativamente diferentes mas
verificando-se valor de H-L estatisticamente mais ajustados
A maior complexidade contribui para a dificuldade na sua aceitaccedilatildeo e na
substituiccedilatildeo do TRISS
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 52
Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Conclusatildeo
Scores de trauma apesar de imperfeitos satildeo considerados ferramentas essenciais
na aacuterea da investigaccedilatildeo em sauacutede puacuteblica atraveacutes do estudo de epidemiologia e
tratamento em traumatologia facilitando a triagem preacute-hospitalar e anaacutelises de garantia
de qualidade da abordagem destes doentes permitindo a implementaccedilatildeo de estrateacutegias
de melhoria da organizaccedilatildeo dotaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de recursos em sistemas de trauma
centralizados e multidisciplinares e implementaccedilatildeo de programas de boa praacutetica cliacutenica
incluindo novas terapecircuticas visando a diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade associada a
este flagelo em crescimento progressivo da aacuterea meacutedica que representa a populaccedilatildeo de
viacutetimas de trauma com um impacto social cada vez mais substancial
Antes de tudo urge realccedilar que a probabilidade de sobrevivecircncia determinada por
este tipo de iacutendices natildeo tem um valor absoluto e determinista e casos de mortes
inesperadas acontecem frequentemente devendo estes ser analisados corretamente sem
inferir conclusotildees baseadas em casos individuais mas permitindo a comparaccedilatildeo dos
resultados institucionais com padrotildees regionais nacionais ou internacionais
previamente estabelecidos
Modelos progressivamente mais sofisticados e com capacidades preditivas
melhores tornaacute-los-atildeo ferramentas de apoio agrave decisatildeo cliacutenica e de afericcedilatildeo prognoacutestica
cada vez mais aperfeiccediloadas e apropriadas agrave praacutetica cliacutenica
Novos scores de trauma satildeo sugeridos com cada vez maior frequecircncia tal como
surgem novas atualizaccedilotildees de sistemas previamente existentes sendo que nem todos satildeo
aceites pela comunidade meacutedica A adoccedilatildeo de um uacutenico sistema comum a todos
sistemas alargados de registo de trauma seraacute uma mais-valia futura para a investigaccedilatildeo
nesta aacuterea
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
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melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
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O meacutetodo ISS apesar de corresponder ao score mais frequentemente utilizado
demonstrou natildeo representar uma escolha oacutetima na prediccedilatildeo prognoacutestica e vaacuterias
alternativas tecircm sido propostas
O meacutetodo TRISS apesar de todas as limitaccedilotildees documentadas demonstrou ser de
momento a melhor metodologia para avaliaccedilatildeo do prognoacutestico em PTZ agrave admissatildeo
num centro de trauma em parte devido agrave inexistecircncia de uma alternativa crediacutevel pelo
que os profissionais de sauacutede devem estar familiarizados com estes sistemas de
monitorizaccedilatildeo da gravidade Servindo o mesmo como um uacutetil ponto de partida nesta
aacuterea um dos principais objetivos futuros passa pela criaccedilatildeo de um iacutendice acessiacutevel
vaacutelido e reprodutiacutevel que ultrapasse tais limitaccedilotildees e que permita a sua implementaccedilatildeo
e validaccedilatildeo internacional normalizando globalmente a qualidade e estrateacutegias de
abordagem nesta aacuterea
Scores fisioloacutegicos demonstram instabilidade e satildeo altamente influenciados pela
qualidade da abordagem preacute-hospitalar e tempo de duraccedilatildeo do transporte pelo que satildeo
iacutendices de prognoacutestico pouco fidedignos Por sua vez variaacuteveis como a idade
mecanismo de lesatildeo ou a classificaccedilatildeo anatoacutemica das lesotildees satildeo menos instaacuteveis e a sua
inclusatildeo mostrou-se muito uacutetil No entanto o melhor meacutetodo de as quantificar e de
ajustar o prognoacutestico em estudo consoante a sua influecircncia ponderada e possiacuteveis
interaccedilotildees entre as diversas lesotildees ainda natildeo eacute unacircnime e especialmente quanto agrave
classificaccedilatildeo anatoacutemica as limitaccedilotildees na aplicaccedilatildeo de estrateacutegias de codificaccedilatildeo como o
AIS ou o ICD satildeo evidentes Por este motivo deveratildeo ser tomadas medidas futuramente
no sentido de uma classificaccedilatildeo mais adequada de todos estes componentes
Ainda como possiacuteveis melhorias futuras haacute a referir a potencial inclusatildeo de outras
variaacuteveis tais como a introduccedilatildeo de paracircmetros descritivos das comorbilidades
inerentes aos doentes PTZ que demonstraram desde jaacute uma importante influecircncia na
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 54
melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 55
doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 54
melhoria da capacidade preditiva de meacutetodos mais sofisticados nos quais se incluem
ou a inclusatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos atualmente em estudo cuja avaliaccedilatildeo na fase
aguda do trauma tem demonstrado resultados promissores na correlaccedilatildeo com a
gravidade e probabilidade de desenvolvimento de complicaccedilotildees do mesmo ou ateacute a
inclusatildeo de paracircmetros caracterizadores da possiacutevel morbilidade decorrente de um
traumatismo mais do que a mortalidade associada ao mesmo
Por outro prisma outro objetivo baacutesico na criaccedilatildeo deste tipo de instrumentos eacute a
da potenciaccedilatildeo da sua aplicabilidade e caraacutecter intuitivo que estatildeo alienados agrave
simplicidade absolutamente necessaacuteria procurando com isso natildeo comprometer a sua
validade estatiacutestica Recentes avanccedilos tecnoloacutegicos satildeo obviamente facilitadores deste
processo no entanto a progressiva inclusatildeo de mais paracircmetros podem vir a tornar-se
contraproducentes demonstrando a necessidade de encontrar um equiliacutebrio entre uma
eficaz capacidade preditiva e a simplicidade utilidade e prontidatildeo que deles se espera
no auxiacutelio agrave decisatildeo cliacutenica
Sendo a criaccedilatildeo de modelos adequados e de anaacutelises estatisticamente vaacutelidas
dependente de sistemas de registo de trauma e outras bases de dados semelhantes
tambeacutem estes devem ser destacados pela sua importacircncia nesta aacuterea
Mesmo quando aplicados corretamente e realizando uma anaacutelise e interpretaccedilatildeo
dos resultados de forma cuidada e apropriada estudos retrospetivos baseados em
iacutendices de gravidade devem ser avaliadas cautelosamente com o intuito de detetar
possiacuteveis vieses Centros de trauma e hospitais terciaacuterios tecircm uma maior prevalecircncia de
lesotildees severas e doentes politraumatizados natildeo sendo representativa da populaccedilatildeo natildeo-
hospitalizada e tal facto deve ser tido em conta aquando da comparaccedilatildeo destas duas
populaccedilotildees Outros fatores determinantes de vieacutes satildeo informaccedilotildees cliacutenicas
negligenciadas referentes agrave exclusatildeo dos sistemas de registo de viacutetimas mortais ou a
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 55
doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 55
doentes traumatizados minor natildeo admitidos ao SU O mapeamento computorizado do
leacutexico ICD para o meacutetodo AIS pelos elevados custos deste uacuteltimo assim como
estrateacutegias de imputaccedilatildeo muacuteltipla satildeo importantes desenvolvimentos futuros
Os principais objetivos futuros nesta aacuterea de investigaccedilatildeo em trauma passam pela
combinaccedilatildeo de modelos com elevada capacidade preditiva demonstrada por uma
avaliaccedilatildeo cientiacutefica rigorosa e baseada em estudos contemporacircneos com sistemas
adequados e bem estabelecidos de registo de trauma atraveacutes da evicccedilatildeo da negligecircncia
de informaccedilatildeo cliacutenica e do registo incompleto dos dados recolhidos aquando da
abordagem inicial do doente contendo metodologias de codificaccedilatildeo ajustadas
implementadas e pelo desenvolvimento de iacutendices de gravidade que se correlacionem
adequadamente com muacuteltiplas outras complicaccedilotildees igualmente importantes
habitualmente negligenciadas nomeadamente incapacidades funcionais definitivas e
limitativas da qualidade de vida destes doentes e que refletem de forma tatildeo ou mais
eficaz a performance cliacutenica de sistemas de trauma bem estabelecidos
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 56
Bibliografia
1 Trauma Scoring In Greaves I Porter K Ryan J editors Trauma Care Manual
Great Britain Arnold 2001 p 300-309
2 Norouzi V et al Calculation of the probability of survival for trauma patients
based on trauma score and the injury severity score model in fatemi hospital in
ardabil Arch Trauma Res 2013 2(1) p 30-5
3 Engel DC Standardizing data collection in severe trauma call for linking up
Crit Care 2012 16(1) p 105
4 Course Overview The Purpose History and Concepts of the ATLS Program for
Doctors In American College of Surgeons Comittee on Trauma editor
Advanced Trauma Life Suport Program For Doctors Student Course Manual
Chicago American College of Surgeons 2004 p 1-10
5 Sousa AN et al Trauma scores in the management of politrauma patients
which one and what for Acta Med Port 2011 24(6) p 943-50
6 Autoridade Nacional de Seguranccedila Rodoviaacuteria VIacuteTIMAS EM PORTUGAL
CONTINENTAL ANO 2012 (Valores Provisoacuterios) Janeiro 2013
7 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Organizaccedilatildeo dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao
Doente Traumatizado Circular Normativa Nordm 07DQSDQCO 31032010
8 Ordem dos Meacutedicos Normas de Boa Praacutetica em Trauma Lisboa 2009
9 Mock C ea Guidelines for essential trauma care 2004 World Health
Organization Geneva
10 Tohira HJ I Mountain D Gibson N Yeo A Systematic review of
predictive performance of injury severity scoring tools Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2012 20 p 63
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 57
11 MP Revell PP A Abudu JCT Fairbank Trauma scores and trauma outcome
measures Trauma 2003 5 p 61-70
12 Lefering R Trauma scoring systems Curr Opin Crit Care 2012 18(6) p 637-
40
13 Champion HR Trauma scoring Scand J Surg 2002 91(1) p 12-22
14 Kilgo PD Meredith JD Osler TM Injury Severity Scoring and Outcomes
Research In Feliciano DV Mattox KL Moore EE editors Trauma 6th ed
United States of America McGraw-Hill 2008 p 83-90
15 Pohlman TH et al Trauma Scoring Systems eMedicine [Online] Actualizado a
22082012 Disponiacutevel em [httpemedicinemedscapecomarticle434076-
overviewaw2aab6b3]
16 Cinelli SM et al Comparative results of trauma scoring systems in fatal
outcomes Conn Med 2009 73(5) p 261-5
17 Lefering R Trauma Score Systems for Quality Assessment Eur J Trauma
2002 28 p 52-63
18 Gennarelli TA and E Wodzin AIS 2005 a contemporary injury scale Injury
2006 37(12) p 1083-91
19 Gennarelli TA Wodzin E editors Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
Barrington IL Association for the Advancement of Automotive Medicine
2008
20 Linn S The injury severity score - importance and uses Ann Epidemiol 1995
5(6) p 440-6
21 The Abbreviated Injury Scale 1985 revision AAAM Arlington Heights IL
1985
22 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision AAAM Des Plaines IL 1990
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 58
23 The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision Update 1998 AAAM Des
Plaines IL 1998
24 Gennarelli TA Wodzin E editors AIS 2005 Barrington IL Association for the
Advancement of Automotive Medicine 2005
25 Marsh JL Slongo TF Agel J et al Fracture and dislocation classification
compendium - 2007 Orthopaedic Trauma Association classification database
and outcomes committee J Orthop Trauma 200721(10 Suppl)S1 133
[Online] Disponiacutevel em [httpotaorgresearchfracture-and-dislocation-
compendium]
26 Esposito TJ et al American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) past present and future J Trauma Acute Care Surg 2013
74(4) p 1163-74
27 Palmer CS and M Franklyn Assessment of the effects and limitations of the
1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map using a large population-based
dataset Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 19(1) p 1
28 Palmer CS et al Development and validation of a complementary map to
enhance the existing 1998 to 2008 Abbreviated Injury Scale map Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2011 19 p 29
29 Centers for Disease Control and Prevention International Classification of
Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) [Online]
Disponiacutevel em [httpwwwcdcgovnchsicdicd10cmhtm]
30 Kilgo PD JW Meredith and TM Osler Incorporating recent advances to
make the TRISS approach universally available J Trauma 2006 60(5) p 1002-
8 discussion 1008-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 59
31 Harwood PJ et al Which AIS based scoring system is the best predictor of
outcome in orthopaedic blunt trauma patients J Trauma 2006 60(2) p 334-
40
32 Ringdal KG et al The Utstein template for uniform reporting of data
following major trauma a joint revision by SCANTEM TARN DGU-TR and
RITG Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008 16 p 7
33 Champion HR et al The Major Trauma Outcome Study establishing
national norms for trauma care J Trauma 1990 30(11) p 1356-65
34 Senkowski CK and MG McKenney Trauma scoring systems a review J Am
Coll Surg 1999 189(5) p 491-503
35 Schluter PJ et al Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009
revision J Trauma 2010 68(4) p 761-70
36 Trauma Audit and Research Network TARN [Online] Disponiacutevel em
[httpswwwtarnacuk]
37 Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery Traumaregister der
Deutsche Gesellschaft fuumlr Unfallchirurgie [Online] Disponiacutevel em
[httpwwwtraumaregisterdedeindexhtm]
38 Kim YJ Injury severity scoring systems a review of application to practice
Nurs Crit Care 2012 17(3) p 138-50
39 Poole GV et al Abbreviated Injury Scale does not reflect the added morbidity
of multiple lower extremity fractures J Trauma 1996 40(6) p 951-4
discussion 954-5
40 Ringdal KG et al Abbreviated Injury Scale not a reliable basis for
summation of injury severity in trauma facilities Injury 2013 44(5) p 691-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 60
41 Chawda MN et al Predicting outcome after multiple trauma which scoring
system Injury 2004 35(4) p 347-58
42 Copes WS et al The Injury Severity Score revisited J Trauma 1988 28(1)
p 69-77
43 Salottolo K et al The impact of the AIS 2005 revision on injury severity
scores and clinical outcome measures Injury 2009 40(9) p 999-1003
44 Tohira H et al Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury
severity characterization and quality assessment of trauma care J Trauma
2011 71(1) p 56-62
45 Osler T SP Baker and W Long A modification of the injury severity score
that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma 1997 43(6) p
922-5 discussion 925-6
46 Aydin SA et al Should the New Injury Severity Score replace the Injury
Severity Score in the Trauma and Injury Severity Score Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg 2008 14(4) p 308-12
47 Osler T et al ICISS an international classification of disease-9 based injury
severity score J Trauma 1996 41(3) p 380-6 discussion 386-8
48 Champion HR et al Trauma score Crit Care Med 1981 9(9) p 672-6
49 Champion HR et al A revision of the Trauma Score J Trauma 1989 29(5)
p 623-9
50 Sasser SM et al Guidelines for field triage of injured patients
Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage MMWR
Recomm Rep 2009 58(RR-1) p 1-35
51 Raux M et al What do prehospital trauma scores predict besides mortality J
Trauma 2011 71(3) p 754-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 61
52 Lichtveld RA et al Triage Revised Trauma Score change between first
assessment and arrival at the hospital to predict mortality Int J Emerg Med
2008 1(1) p 21-6
53 Moore L et al Statistical validation of the Revised Trauma Score J Trauma
2006 60(2) p 305-11
54 Voskresensky IV et al Use of scene vital signs improves TRISS predicted
survival in intubated trauma patients J Surg Res 2009 154(1) p 105-11
55 Gabbe BJ PA Cameron and R Wolfe TRISS does it get better than this
Acad Emerg Med 2004 11(2) p 181-6
56 Rogers FB et al Has TRISS become an anachronism A comparison of
mortality between the National Trauma Data Bank and Major Trauma Outcome
Study databases J Trauma Acute Care Surg 2012 73(2) p 326-31 discussion
331
57 Boyd CR MA Tolson and WS Copes Evaluating trauma care the TRISS
method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma 1987 27(4) p
370-8
58 Champion HR WJ Sacco and WS Copes Injury severity scoring again J
Trauma 1995 38(1) p 94-5
59 Schluter PJ The Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised Injury
2011 42(1) p 90-6
60 Domingues Cde A et al The role of the New Trauma and Injury Severity
Score (NTRISS) for survival prediction Rev Esc Enferm USP 2011 45(6) p
1353-8
61 Champion HR et al A new characterization of injury severity J Trauma
1990 30(5) p 539-45 discussion 545-6
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 62
62 Champion HR et al Improved predictions from a severity characterization of
trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS) results of an
independent evaluation J Trauma 1996 40(1) p 42-8 discussion 48-9
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
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Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 63
Anexos
Anexo 1 ISS e NISS
Anexo 2 RTS e T-RTS
Anexo 3 TRISS
Anexo 4 ASCOT
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 64
Anexo 1 ISS e NISS
Doente X 45 anos sexo feminino viacutetima de atropelamento por veiacuteculo ligeiro
Quadro 1 Exemplo do caacutelculo dos scores ISS e NISS Adaptado de [1]
Localizaccedilatildeo Coacutedigo AIS Score AIS AIS2
Cabeccedila e Pescoccedilo
parietal com afundamento 150404 3 9
Hematoma subdural ligeiro 140652 4 16
Face
Escoriaccedilotildees ligeiras 210202 1 1
Toacuterax
3 costelas hemi-toacuterax drt sem vollet 450220 2 4
Abdoacutemen e conteuacutedo peacutelvico
Nenhuma
Bacia e Extremidades
exposta do raacutedio 752804 3 9
exposta da ulna 753204 3 9
Lesotildees externas
Nenhuma
ISS = 16 + 4 + 9 = 29
NISS = 16 + 9 + 9 = 34
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 65
Anexo 2 RTS e T-RTS
Doente X apresentado no Anexo 1
Agrave admissatildeo apresentava FR ndash 28 ciclosmin TAS ndash 140 ECGw ndash O1 M4 V2 = 7
RTS = (α x 02908) + (β x 07326) + (micro x 09368)
T-RTS = α + β + micro
Neste caso
RTS = (4 x 02908) + (4 x 07326) + (2 x 09368) = 59672
Ps (RTS asymp 6) = 92
T-RTS = 4 + 4 + 2 = 10
Quadro 2 Exemplo do caacutelculo dos scores RTS e T-RTS Adaptado de [1]
FR (ciclosmin) 0 1-5 6-9 ge30 10-29
Score (α) 0 1 2 3 4
TAS (mmHg) 0 1-49 50-75 76-89 ge90
Score (β) 0 1 2 3 4
ECGw (total) 3 4-5 6-8 9-12 13-15
Score (micro) 0 1 2 3 4
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 66
Anexo 3 TRISS
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Idade 0 se lt55 anos 1 se ge55 anos
Sendo assim
b = -04499 + (08085 x 59672) + (-00835 x 29) + (-17430 x 0) asymp 19531
asymp 08758 x 100 = 8758
Quadro 3 Exemplo do caacutelculo do score TRISS Adaptado de [1]
Coeficientes de regressatildeo b0 b1 b2 b3
Traumatismo penetrante -25355 09934 -00651 -11360
Traumatismo natildeo-penetrante -04499 08085 -00835 -17430
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 67
Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]
Utilidade de scores de trauma na avaliaccedilatildeo do doente politraumatizado
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Anexo 4 ASCOT
Doente X apresentado nos Anexos 1 e 2 Traumatismo natildeo-penetrante RTS = 59672
ISS = 29 45 anos
Em que
(base do logaritmo neperiano)
Coeficientes fixos k0 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
Traumatismo penetrante -11350 10626 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
Traumatismo natildeo-penetrante -11570 07705 06583 02810 -03002 -01961 -02086 -06355
ECGw TAS e FR ndash codificados (0-4) tal como para o RTS
Idade 0-54 anos = 0 55-64 = 1 65-74 = 2 75-84 = 3 ge85 = 4
A = radic
B = radic
C = radic
Sendo assim
A = radic = 5
B = 0
C = radic = 42426
k = -11570 + (07705 x 2) + (06583 x 4) + (02810 x 4) + (-03002 x 5) + (-01961 x 0)
+ (-02086 x 42426) + (-06355 x 0)
k asymp 17552
asymp 08526 x 100 = 8526
Quadro 4 Exemplo do caacutelculo do score ASCOT Adaptado de [1]