19.09 - Atendimento inicial ao politraumatizado - Dr. Pedro Cuellar

ATENDIMENTO INICIAL ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADOAO POLITRAUMATIZADO

Dr. PEDRO CUELLAR

MESTRE EM CIRURGIA

UFT-2014

Atendimento Inicial ao Atendimento Inicial ao PolitraumatizadoPolitraumatizado

O TRAUMA É UMA DOENÇA DE GRAVIDADE VARIÁVEL COM

ELEVADA INCIDÊNCIA DE MORTE.

Atendimento Inicial ao Atendimento Inicial ao PolitraumatizadoPolitraumatizado

A BUSCA DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA AO POLITRAUMATIZADO INICIA-SE NO ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR(APH).

Atendimento Inicial ao Politraumatizado

POLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADOO traumatizado deve ser considerado como

um paciente prioritário, pela potencialidade de sua gravidade, pois pode ter suas funções vitais deterioradas em curto período de tempo, uma vez que o trauma grave frequentemente produz lesões em vários órgãos dependendo do mecanismo do trauma e da região anatômica do organismo que foi atingida.

Atendimento Inicial ao PolitraumatizadoAtendimento Inicial ao PolitraumatizadoMortalidadeMortalidade

PRIMEIRA GUERRA MUNDIAL(TRANSPORTE 12-16 HORAS)-5,8%.

GUERRA DA CORÉIA(TRANSPORTE DE 4-6 HORAS)-2,4%.

GUERRA DE VIETNÃ(TRANSPORTE 1-4 HORAS)-1,7%.

Atendimento Inicial ao Politraumatizado Distribuição Trimodal da Mortalidade

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Tempo decorrido após o traumaTempo decorrido após o trauma

0 1 2 3 4HorasHoras SemanasSemanas

MortesMortesImediatasImediatas

MortesMortes PrecocesPrecoces

MortesMortesTardiasTardias

2 3 4 5

NúmeroNúmerode Mortesde Mortes

Distribuição Trimodal da MortalidadeDistribuição Trimodal da Mortalidade

Mortes imediatas:Mortes imediatas: TCETCE

trauma raquimedulartrauma raquimedular

coração / aorta / grandes vasoscoração / aorta / grandes vasos

Mortes Precoces:Mortes Precoces: hematoma subdural / epiduralhematoma subdural / epidural

hemopneumotóraxhemopneumotórax

lesões baço / fígadolesões baço / fígado

Fx pélvicasFx pélvicas

lesões múltiplaslesões múltiplas

Mortes tardias:Mortes tardias: sepse / IMOSsepse / IMOS

O InícioO Início

““A partir do momento em que o atendimento prestado no A partir do momento em que o atendimento prestado no

local, com recursos limitados, foi melhor do que o local, com recursos limitados, foi melhor do que o

atendimento que meus filhos e eu recebemos no hospital atendimento que meus filhos e eu recebemos no hospital

existe alguma errada com o sistema, e o sistema tem existe alguma errada com o sistema, e o sistema tem

que mudar .”que mudar .”

~ ~ James Styner, MD, FACS ~James Styner, MD, FACS ~19771977

Principal causa de morte nas primeiras 4 Principal causa de morte nas primeiras 4 décadasdécadas

de vidade vida

EUA:EUA: 60 milhões de traumatismos/ano 60 milhões de traumatismos/ano

30 milhões – tratamento médico30 milhões – tratamento médico

9 milhões – incapacidade9 milhões – incapacidade

300.000 – invalidez permanente300.000 – invalidez permanente

150.000 – mortes150.000 – mortes

Custo: Custo: 400 bilhões de dólares/ano400 bilhões de dólares/ano

TraumaTrauma

ObjetivosObjetivos

•• Aplicar os princípios do exame primário e secundárioAplicar os princípios do exame primário e secundário

•• Identificar as prioridades de tratamentoIdentificar as prioridades de tratamento

•• Fazer a reanimação e monitoração adequadasFazer a reanimação e monitoração adequadas

•• Reconhecer o valor da história do paciente e da Reconhecer o valor da história do paciente e da

biomecânica do traumabiomecânica do trauma

•• Identificar e antecipar-se às ciladasIdentificar e antecipar-se às ciladas

Avaliação e Atendimento Inicial

Atendimento Inicial ao Politraumatizado Atendimento Inicial ao Politraumatizado ObjetivosObjetivos

1-Identificar a sequência e as etapas dos exames primário, secundário e terciário do paciente.

2-Definir via aérea definitiva e conhecer suas indicações.

3-Identificar e tratar as lesões torácicas que trazem risco iminente á vida.

4-Estabelecer as manobras para deter o sangramento e os critérios de reposição volêmica.

Atendimento Inicial ao Politraumatizado Atendimento Inicial ao Politraumatizado ObjetivosObjetivos

5-Entender a necessidade de realizar uma transferência responsável.

6-Valorizar e interpretar adequadamente o mecanismo do trauma.

7-Saber os exames complementários e quando devem ser indicados.

8-Entender as indicações de exploração cervical, torácica e abdominal.

9-Compreender a importância do exame terciário.

AtendimentoAtendimento- Fase Pré-Hospitalar -- Fase Pré-Hospitalar -

•• Controle das vias aéreasControle das vias aéreas

•• Controle dos sangramentos externos e do choqueControle dos sangramentos externos e do choque

•• Imobilização do pacienteImobilização do paciente

• Transporte ao hospital Transporte ao hospital apropriadoapropriado mais próximo mais próximo

•• Notificação prévia do HospitalNotificação prévia do Hospital

•• Coleta de dadosColeta de dados

ObjetivosObjetivos

•• O planejamento prévio é essencialO planejamento prévio é essencial

•• Equipamento, pessoal, serviçosEquipamento, pessoal, serviços

•• Precauções-padrãoPrecauções-padrão

•• Acordos de transferência acertados previamenteAcordos de transferência acertados previamente

•• Revisão periódicaRevisão periódica

PreparaçãoPreparação

AtendimentoAtendimento- Fase Intra-Hospitalar -- Fase Intra-Hospitalar -

Precauções-padrãoPrecauções-padrão

AtendimentoAtendimento- Fase Intra-Hospitalar -- Fase Intra-Hospitalar -

•• Óculos / protetor Óculos / protetor

de facede face

•• MáscaraMáscara

•• LuvasLuvas

•• AventalAvental

•• GorroGorro

•• PropésPropés

Conceitos da Avaliação Inicial

Exame PrimárioExame PrimárioExame PrimárioExame Primário

MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares

ReanimaçãoReanimaçãoReanimaçãoReanimação

ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação Exame Secundário Exame Secundário DetalhadoDetalhado

Exame Secundário Exame Secundário DetalhadoDetalhado

ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação


TratamentoTratamentoDefinitivoDefinitivo


Exame terciárioExame terciário

Vias aéreas com proteção da coluna cervicalVias aéreas com proteção da coluna cervical

Respiração / ventilação / oxigenaçãoRespiração / ventilação / oxigenação

Circulação: parar o sangramento!Circulação: parar o sangramento!

Incapacidade (estado neurológico)Incapacidade (estado neurológico)

A

B

C

D

E Exposição / Controle do ambienteExposição / Controle do ambiente

Exame PrimárioExame Primário

As prioridades são as mesmas As prioridades são as mesmas

para para todostodos os pacientes. os pacientes.

As prioridades são as mesmas As prioridades são as mesmas

para para todostodos os pacientes. os pacientes.

Trabalho Trabalho

dedeEquipeEquipe

Trabalho Trabalho

dedeEquipeEquipe

Exame Primário

Cuidado

Estabelecer e manter a permeabilidade das vias aéreasEstabelecer e manter a permeabilidade das vias aéreas

A Vias Aéreas / Proteção da Coluna CervicalVias Aéreas / Proteção da Coluna Cervical

Exame Primário

Suspeitar de lesão da coluna cervicalSuspeitar de lesão da coluna cervical

•• Proteger a coluna cervicalProteger a coluna cervical

•• Radiografar a coluna cervical quando Radiografar a coluna cervical quando oportunooportuno

CiladasCiladas

•• Trauma multissistêmicoTrauma multissistêmico

•• Trauma contuso acima das clavículasTrauma contuso acima das clavículas

•• Rebaixamento do nível de consciênciaRebaixamento do nível de consciência

B

Avaliar e garantir ventilação e oxigenação adequadasAvaliar e garantir ventilação e oxigenação adequadas

CiladasCiladas

Vias aéreas XVias aéreas X Ventilação Ventilação

CuidadoPneumotóraxPneumotóraxsimplessimples

PneumotóraxPneumotóraxhipertensivohipertensivo


Exame Primário

C

Parar o sangramento e restaurar a volemiaParar o sangramento e restaurar a volemia

Circulação / controle da hemorragiaCirculação / controle da hemorragia

Exame Primário

CiladaCilada

Localização do SangramentoLocalização do Sangramento

Medidas Diagnósticas Auxiliares do Exame PrimárioMedidas Diagnósticas Auxiliares do Exame Primário

D Incapacidade, Estado neurológicoIncapacidade, Estado neurológico

Avaliação Neurológica BasalAvaliação Neurológica Basal

•• Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow

•• Reação pupilarReação pupilar

CiladaCilada

•• Piora neurológicaPiora neurológicaCuidado

Exame Primário


Despir completamente o pacienteDespir completamente o paciente

Cuidado

Hipotermia!Hipotermia!

Exame Primário

CiladasCiladas

Medidas auxil iaresMedidas auxil iares Medidas auxil iaresMedidas auxil iares

Sinais VitaisEletrocardiograma Gasometria arterial

Oximetria de pulso e

detector de CO2

Débito urinário

Sonda nasogástrica / vesical(se não houver contra-indicação)

Medidas Auxiliares ao Exame PrimárioMedidas Auxiliares ao Exame Primário

Procedimentos DiagnósticosProcedimentos Diagnósticos

Medidas Auxiliares ao Exame PrimárioMedidas Auxiliares ao Exame Primário

•• RX tóraxRX tórax

•• RX baciaRX bacia

•• Ultra-som (FAST)Ultra-som (FAST)

•• Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD) Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD)

ObjetivosObjetivos

•• Proteger e garantir a permeabilidade das vias aéreasProteger e garantir a permeabilidade das vias aéreas

•• Ventilar e oxigenarVentilar e oxigenar

•• Parar o sangramento!Parar o sangramento!

•• Tratar agressivamente o choqueTratar agressivamente o choque

•• Proteger da hipotermiaProteger da hipotermia

Reanimação





A

B

C

D


Reavaliação

Considerar TransferênciaConsiderar Transferência

• Não retardar a transferência para a realização de Não retardar a transferência para a realização de

exames complementares, exames complementares, exceto os imprescindíveis:exceto os imprescindíveis:

RX tóraxRX tórax

RX baciaRX bacia

USG / LPD USG / LPD

•• Utilizar o tempo até a transferência para continuar a Utilizar o tempo até a transferência para continuar a

reanimação.reanimação.

PrincípiosPrincípios

Históriae exame físico

completos

Exame SecundárioExame Secundário

Tubos e dedos em todos os orifícios Tubos e dedos em todos os orifícios Tubos e dedos em todos os orifícios Tubos e dedos em todos os orifícios

• Alívio da dor / ansiedade, conforme apropriado

• Administração intravenosa

• Monitoração cuidadosa é fundamental

Tratamento da DorTratamento da Dor

Exame SecundárioExame Secundário

• Ter completado o exame primário

• Ter reavaliado os ABCDEs

• Ter normalizado as funções vitais

Após:

Quando realizar o exame secundário?Quando realizar o exame secundário?

Procedimentos diagnósticos especiais (conforme indicado)

Medidas Auxiliares ao ExameMedidas Auxiliares ao ExameSecundárioSecundário

•• Radiografias de coluna e extremidadesRadiografias de coluna e extremidades

•• Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

•• Urografia excretoraUrografia excretora

•• ArteriografiaArteriografia

•• Endoscopia Endoscopia Pacientes estabilizados Pacientes estabilizados Pacientes estabilizados Pacientes estabilizados

Não atrasar a transferência Não atrasar a transferência Não atrasar a transferência Não atrasar a transferência

Exames SecundáriosExames Secundários

Mecanismos do trauma:

a) mecanismos de lesão.

História do paciente.

Exame físico.

Exames complementares ao exame secundário.

Atendimento InicialAtendimento Inicial





A

B

C

D


Reavaliação

Que pacientes devem ser transferidos?Que pacientes devem ser transferidos?

Aqueles cujas necessidades ultrapassam os recursos Aqueles cujas necessidades ultrapassam os recursos disponíveis na instituiçãodisponíveis na instituição

Transferência para Tratamento Transferência para Tratamento DefinitivoDefinitivo

Quando o paciente deve ser transferido?Quando o paciente deve ser transferido?

Logo que possível, Logo que possível, após completar as medidas de após completar as medidas de estabilizaçãoestabilização

Controle das vias aéreas e da ventilaçãoControle das vias aéreas e da ventilação Controle da hemorragia (cirurgia)Controle da hemorragia (cirurgia)

Controle das vias aéreas e da ventilaçãoControle das vias aéreas e da ventilação Controle da hemorragia (cirurgia)Controle da hemorragia (cirurgia)

Tratamento DefinitivoTratamento Definitivo

TCE.

TRAUMA CERVICAL.

TRAUMA TORÁCICO.

TRAUMA ABDOMINAL.

TRAUMA RAQUIMEDULAR.

CONTROLE DE DANO( ACIDOSE METABÓLICA,

HIPOTERMIA E COAGULOPATIA).

Registro, Considerações Legais

•• Documentação concisa, em ordem cronológicaDocumentação concisa, em ordem cronológica

•• Consentimento para tratamentoConsentimento para tratamento

•• Evidência forenseEvidência forense

©ACS

Exame TerciárioExame Terciário

Lesões despercebidas varia de 9 a 65%.

O exame deve ser realizado em ate 24 horas após a admissão.

Atendimento InicialAtendimento Inicial

BibliografiaBibliografia

SABISTON, DAVID C. TRATADO DE CIRURGIA: AS BASES

BIOLÓGICAS DA PRÁTICA CIRÚRGICA MODERNA. 16. ED.

RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN, 2002.

GOFFI, TÉCNICA CIRÚRGICA , 6 EDICAO . ATHENEU.

GAMA-RODRIGUES, CLINICA CIRÚRGICA. ED. MANOLE.

2008.

FELICIANO, TRAUMA, 4 EDIÇÃO. McGRAW-HILL. 2007.

É impossível para um homem É impossível para um homem aprender aquilo que ele acha que já aprender aquilo que ele acha que já sabe.sabe.

(Epíteto)(Epíteto)

19.09 - Atendimento inicial ao politraumatizado - Dr. Pedro Cuellar

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