VENTILAÇÃO MECÂNICAEnfª. Res. Hirla Vanessa AraújoEnfª. Res. Gabriela FreireEnfª. Res. Mayara InácioEnfª. Res. Rebeka Melo

PRONTO SOCORRO CARDIOLÓGICO DE PERNAMBUCO PROF° LUIZ TAVARES

SEMANA DE ENFERMAGEM

RECIFE – PE2014

Objetivos

• Descrever brevemente a história da ventilação

pulmonar;

• Conhecer quais as principais situações para o uso de

ventilação mecânica;

• Comparar e contrastar os parâmetros modos de

ventilação mecânica comumente usados;

• Descrever os cuidados de enfermagem ao paciente

submetido à ventilação pulmonar mecânica;

• Descrever os princípios gerais do desmame.

• Caracterizar a pneumonia hospitalar e

apresentar os critérios indicados para o

diagnóstico;

• Descrever a epidemiologia destacando a

pneumonia associada a ventilação mecânica;

• Caracterizar os níveis de prevenção que

evitam a PAV;

Objetivos

Histórico da ventilação mecânica• 1970: o pediatra Dr. Joseph D’Ower, em decorrência da obstrução laríngea

pela difteria, desenvolve um aparato para desobstrução da laringe;

• 1900: são iniciados estudos para desenvolvimento de ventiladores mecânicos;

• 1906: a Drager cria o primeiro respirador de resgate – o Pulmotor;

• 1910: o mpedico Chavalier cria o modelo atual de laringoscópio;

• 1916: Ivan Magill desenvolveu o tubo endotraqueal metálico;

• 1926: criado em NY o comitê de reanimação – objetivo – criar o primeiro

ventilador mecânico;

• 1927: o primeiro ventilador mecânico;

Histórico da ventilação mecânica• O comitê doa $5000 para a pesquisa de Philip Drinker;

• 1933: Bragg-Pulsador, criado pelo físico Willian Henry Bragg: efetuava

compressões intratorácicas intermitentes, empregado em neurocirurgias

• 1951: Kentaro Takaoka , médico brasileiro, cria o primeiro ventilador portátil;

• 1952: epidemia de pólio em Copenhagen; Carl-Gunnar Engstron, médico e

engenheiro suíço, cria o ventilador invasivo por pressão positiva;

• 1956: Forest Bird médico engenheiro e aeronauta, cria o Bird Mark-7;

• 1972: Takuo Aoyagi cria o oxímetro de pulso;

• 1976: Steve Jobs cria o computador que será utilizado em ventiladores;

• 1983: primeiro ventilador com pressão de suporte;

• 1987: a intermed lança o primeiro ventilador brasileiro: o inter-7

PULMOTOR

1º Modelo de Laringoscópio Tubo endotraqueal metálico

Primeiro ventilador portátil

Pulmão de Aço

Epidemia de pólio

Mark-7

INDICAÇÕES

•Apnéia;•Hipoxemia e/ou acidose metabólica

aguda;•Desconforto respiratório;•Atelectasia;•Fadiga muscular;•Supressão inspiratória intencional;•Diminuir consumo de O2;•Permitir adequada expansão e ventilação

pulmonar;

INDICAÇÕES

Estratégias Ventilatórias

Hiperventilação

Hipertensão Craniana

Hipoventilação controlada com

hipercapnia permissiva

SDRA

Parâmetros

• Fração inspirada de O2 (FiO2):

▫ É ajustada para manter a SaO2 > 90%;

▫ Nível elevado de FiO2 < 60% para evitar toxicidade;

▫ As alterações na FiO2 são feitas de acordo com a

gasometria e a SaO2.

• Volume corrente:

▫ É a quantidade de ar a ser entregue a cada respiração;

▫ Recomenda-se de 5 a 8ml/kg de peso corporal.

Parâmetros • Frequência Respiratória:

▫ Ventilação Minuto = FR x VC;

▫ Ajustes em qualquer um desses parâmetros afetam a PaCO2:

• PEEP:

▫ Impedir o colabamento dos pulmões;

▫ É prática comum utilizar baixos níveis de PEEP (5cmH2O) no paciente

intubado;

▫ A PEEP é aumentada quando são necessários níveis de FiO2 superiores

a 50% para atingir valores aceitáveis de SaO2 (90%) ou PaO2 (> 60-70

mmHg).

Quanto VM, PaCO2. Quanto VM, PaCO2!

Parâmetros

• Pico de fluxo:

▫ Velocidade do fluxo de gás expresso em litros/min.

• Limite de pico de pressão inspiratória (PPI):

▫ Alarme de alta pressão.

• Sensibilidade:

▫ Controla a quantidade de esforço do paciente necessária para

iniciar uma inspiração;

▫ Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor é o esforço

do paciente para inspirar.

Parâmetros

•Relação Tempo Inspiratório: Expiratório

(I:E)

▫A maioria dos ventiladores opera com um

tempo inspiratório curto e um tempo

expiratório longo;

▫Em casos de complacência reduzida, a

relação I:E pode ser invertida:

Melhora a oxigenação prevenindo o colapso

alveolar.

Modos ventilatórios

Modos a volume: Frequência respiratória, tempo e o volume corrente

A/C SIMV

Modos a pressão: PPI máxima

PVC PSV IRV APRV VGPO PEEP CPAP BIPAP (não invasivo)

Modos a volume

•Modo controlado: Todos os valores devem ser predeterminados:

Frequência respiratória, Volume corrente

Indicações: apnéicos, comprometimento SNC, parada cardiorespiratória, supressão respiratória intencional (sedação e bloqueio neuromuscular), esforço respiratório é contra indicado.

Desvantagens: utilizado por tempo prolongado, enfraquece os músculos respiratórios.

Assistido ou Assistido/Controlado•O paciente é responsável pelo inicio do

ciclo inspiratório•O aparelho fornece volume corrente•Os valores são igualmente

predeterminados como no modo controlado.

•Nesse caso do disparo do respirador é por ativação mista

•FR < valores predeterminados, retorno ao modo controlado

SIMV: Modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada•Respiração espontânea

Frequência respiratória Volume corrente

▫Possibilita que o cliente realize respiração espontânea.

•Vantagens: evita sedativos e relaxantes musculares.

▫Previne a atrofia e fraqueza dos músculos inspiratórios▫Reduz efeitos colaterais cardiovasculares

Alguns conceitos

•Resistência: normalmente é tão pequena que mínimas alterações na pressão transportam grandes volumes de ar.

•Complacência: NORMAL: 100 ml/cmH2O SAR adulto : 20 a 30 ml/cm H2O

•Complacência estática: vias respiratórias de pequeno calibre e alvéolos

CE= vc/platô de pressão – PEEP •Complacência dinâmica: parede torácica e

a complacência pulmonarCD= vc/ PPI - PEEP

Modos a pressão Modo de ventilação com pressão

controlada: PCV : respirações a pressão pré ajustada. pressões médias das vias respiratórias e

intratorácicas

Indicações : complacênciaRisco de Barotrauma Hipoxemia persistente

•Vantagens: picos de pressão inspiratória reduzem o risco de barotrauma.

•Desvantagens: A assincronia Cliente- ventilador, exige sedação/paralisia.

•Cuidados de enfermagem: Monitorar o volume corrente Barotrauma Instabilidade hemodinâmica

PSV: Ventilação com pressão de suporte Incrementa ou auxilia esforços respiratórios

espontâneos Nível constante de pressão positivaControle do tempo inspiratório e expiratório desmame associado ao SIMV

Indicações: desmameAlguns casos de assincronia

Não indicados para clientes com broncospasmos agudo

•Vantagens: trabalho respiratório e conforto do cliente.

• Cuidados de enfermagem: ▫Monitorar a FR, VC pelo menos a cada hora▫Monitorar a complacência que podem causar

alterações no volume corrente

IRV: ventilação com relação inversa

• inverte a relação I:E de modo que o tempo inspiratório é igual ou maior que o expiratório.

Indicações: cliente com condições caracterizadas pela diminuição da complacência

• Vantagens: tempo inspiratório melhora as trocas gasosas e a do tempo expiratório evita o colapso alveolar.

•Desvantagens: requer sedação/paralisia, pode se desenvolver autoPEEP

•Cuidados de enfermagem:▫Geralmente utilizado com a PCV▫Monitorar autoPEEP, barotrauma ▫Monitorar instabilidade hemodinamica

APTV: Modo de ventilação com escape de pressão das vias respiratórias (BiPAP)• Trata-se de um modo disparado pelo tempo, limitado a

pressão. • São estabelecidos a maior e a menor pressão• Possibilita selecionar dois níveis pressóricos de pressão

positiva: IPAP, EPAP

Indicações: para clientes com hipoventilação noturna

Doença neuromuscularDeformidade da parece torácica Apneia obstrutiva do sonoDPOC

•Vantagens: garante a entrega de VC enquanto limita pressões

•Desvantagens: requer conhecimentos sofisticados do modo e análise da forma de onda

CPAP: Modo de pressão positiva contínua nas vias respiratórias•Fornece pressão durante todo o ciclo

Indicações: para clientes com respiração espontânea para melhorar a oxigenação.

Como um modo de desmame. Para ventilação mecânica noturna (apneia do

sono)

•Vantagens: não há necessidade de via respiratória artificial

•Desvantagens: desconforto do clientes ou claustrofobia. Uso de máscara facial aumenta o risco de aspiração e reinalação do CO2

•Cuidados de enfermagem:▫Observar secreções espessas ou abundantes▫Tosse seca pode ser contraindicação relativas ao BiPAP▫Distensão gástrica, vazamentos de ar pela boca e risco

de aspiração

DESMAME

•O que é?•Progressiva readaptação à ventilação

espontânea•Rápido e fácil;•Depende do tipo de doença. Ex: DPOC,

trauma múltiplo, IAM.

VCV VCV A SIMV PSV

TT máscara facial

DESMAME•Condições para Considerar o Desmame da

Ventilação Mecânica:

DESMAME

•Os métodos mais usados de demame são: Abrupto, Peça em T, PSV, SIMV;

•Desmame em Tubo-T:

Usar 10% de O2 de 5 a 10 minutos, a cada 30 a 180 minutos Observar se ocorre aparecimento de sinais de fadiga (12h)Respirar espontaneamente por 2h consecutivas

DESMAME

•Vantagens:

Rápido e não requer muitos aparelhos;

•Desvantagens:

Resistência imposta pelo tubo traqueal;Incapacidade de garantir volume mínimo;Falta de controle sobre a FiO2.

DESMAME

•Desvantagens:

Ausência de monitorização;Colapso alveolar devido à ausência de

PEEP/Maior necessidade de supervisão devido à

falta de alarmes;

DESMAME

•Desmame pela SIMV:

Ajusta-se inicialmente a frequência do aparelho que é predeterminado pela necessidade do doente

Reduções da frequência graduais de 1 a 3 em cada etapa

Boa gasometria e condições clínicas de fadiga ausentes

Quando se obtiver frequência 0 ou próxima de 0

DESMAME•Vantagens:

Menor assistência do terapeuta devido à presença de alarmes;

Possibilidade de incorporação da PSV e CPAP;Suporte psicológico para o paciente;

•Desvantagens:

Aumento do trabalho respiratório devido ao tubo traqueal;

Colapso alveolar devido à ausência de PEEP;É um método lento;

DESMAME

•Desmame por PSV:

Injeta pressão positiva no tubo

Reduz gradativamente (2-4 cmH2O)

FR < 35 irm Sem sinal de esforço

DEMAME

•Vantagens:

Compensa a resistência do tubo traqueal;Pode incorporar SIMV, PSV e PEEP;Padrão de fluxo mais fisiológico;

• Desvantagens:

Insuficiência de manutenção da ventilação alveolar;

Colapso alveolar devido à ausência de PEEP;

DESMAME

•Avaliação de índices preditivos para o desmame:

DESMAME

•Sinais de intolerância à Desconexão da VM:

PNEUMONIA HOSPITALAR

•É aquela pneumonia que se desenvolve a partir de 48h após a admissão hospitalar.

•Critérios diagnósticos: I) Radiografia com novo ou persistente infiltrado pulmonar II) Temperatura corporal maior que 38ºC ou menor que 36ºC III) Aspiração com secreção purulenta

EPIDEMIOLOGIA

PREVENÇÃO

EDUCAÇÃO

VIGILÂNCIA

FATORES DE

RISCO

TRANSMISSÃO

EDUCAÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE

“ A educação permanente compreende o treinamento contínuo em serviço, visando à capacitação e à qualificação dos recursos humanos para a execução de suas atividades laborais, que, direta ou indiretamente, devem refletir os objetivos finais da instituição.Os programas de treinamento, orientação e acompanhamento visam corrigir desvios ou sanar deficiências de desempenho. Entretanto, os resultados somente serão alcançados se os envolvidos participarem da análise e decisão sobre as mudanças.” (DELAGEB e SILVAC, 2011)

VIGILÂNCIA DA PAV E MICROBIOLÓGICA

•Não se deve realizar culturas de vigilância rotineiras de pacientes, equipamentos e artigos.

•Cálculo do indicador:

PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO TRATAMENTO

1. Intubação e ventilação mecânica• Redução no tempo de exposição;• Instituir e seguir protocolos de desmame

precoce;• Dar preferência a intubação orotraqueal em

vez de nasotraqueal;• Manutenção da pressão do balonete do tubo

traqueal (maior ou igual a 20cm de H2O;• Não são recomendas as trocas periódicas dos

circuitos respiratórios durante o uso no mesmo paciente;

PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO TRATAMENTO

2.Trocadores de umidade e calor

3. Aspiração de secreções respiratórias

4. Traqueostomia

5. Cabeceira elevada

6. Nutrição enteral

PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO TRATAMENTO

7. Modulação da colonização: Higiene oral com anti-sépticos orais;

8. Profilaxia de úlcera de estresse

9. Controle da glicemia (80 -100 mg/dL)

PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DE MICRORGANISMOS

1. Transmissão bacteriana pessoa a pessoa Lavagem das mãos e precauções padrão

2. Cuidados com os equipamentos respiratórios

• Realizar a troca no mesmo paciente, quando estiverem visivelmente sujos ou com mau funcionamento mecânico;

3.Umidificadores de oxigênio• Entre tratamentos num mesmo paciente, limpe,

desinfete, enxágue e realize a secagem;

PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DE MICRORGANISMOS

4.Materiais de nebulização • Realizar desinfecção de baixo nível diariamente ou

pasteurização seguida de secagem com ar comprimido.5. Ambu• Entre o uso de diferentes pacientes, esterilize ou

realize desinfecção de alto nível.6. Cuidados com pacientes com traqueostomia• Quando trocar o tubo da traqueostomia, use avental,

técnica asséptica e o novo tubo deve ter passado por desinfecção de alto nível.

• Não há recomendação ao uso de agente microbiano tópico

5 MILLION LIVES CAMPAING: BUNDLE DA VENTILAÇÃO

• É um grupo de práticas baseadas em evidências que quando implementadas em conjunto resultam em reduções significativas na incidência de PAV. Possui quatro componentes principais, são eles:

1. Elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus.

2. Interrupção diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação.

3. Profilaxia de úlcera péptica. 4. Profilaxia de trombose venosa profunda (a

menos que seja contra indicado).

REFERÊNCIAS• Brunner & Suddarth, Tratado de enfermagem médico cirúrgica/ [editores] Suzanne C. Smeltzer...[et

al.]; [revisão técnica Isabel Cristina Fonseca da Cruz, Ivone Evangelista Cabral; tradução Fernando

Diniz Mundim, José Eduardo Ferreira de Figueiredo]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4v:

11th ed.

• Morton, Patricia Gonce, 1952-Fundamentos dos cuidados críticos em enfermagem: uma abordagem

holística/Patricia Gonce Morton, Dorrie K. Fontaine; tradução: Maiza Ritomy Ide.-1. ed. – Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2014.

• PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009.

• 5 Milion Lives Campaing. Getting Started Kit: Prevent Ventilator Associated Pneumonia. Cambridge, MA:

Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)

• Sociedade Paulista de Infectologia. Diretrizes sobre pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV).

Office Editora e publicidade Ltda; 2006.

• DELAGEB, D.G.A. ;SILVAC, G.A.D. Prevenção e controle das infecções hospitalares: um desafio em

Instituições de saúde de juiz de fora. Revista Baiana de Saúde Pública v.35, n.4, p.984-1000, out./dez. 2011

• Agência Nacional de Vigilância Sanitária | Anvisa. Critérios diagnósticos de infecção relacionada à

assistência à saúde. 1ª edição; 2013

OBRIGADA!