Ventilao Pulmonar Mecnica em NeonatologiaEloy Rodriguez Dominguez Filho Hospital Infantil Cndido Fontoura

1. Indique- Desconforto respiratrio grave sem resposta CPAP nasal; - Dois ou mais episdios de apnia por hora, que necessitem de VPP para revert-los; - Acidose metablica ou respiratria (pH < 7,20); e - paCO2 > 65mmHg ou Sat < 89% (ou paO2 < 50 mmHg) em CPAP nasal de +6 cmH2O e FiO2 > 60%.

2. Verifique o funcionamento do Ventilador- Oclua a sada para o paciente no Y do circuito e observe o deslocamento da linha de presso; em caso de falha, verifique: -- escape de gs pelo circuito ou pelo jarro do umidificador; -- vlvula exalatria mal-ajustada ou furada; -- sistema eltrico desligado; -- rede de gases com presso insuficiente para a ciclagem do ventilador; e -- defeito interno do ventilador.

3. Estabelea MetasAdote uma estratgia ventilatria que vise otimizao do volume pulmonar para evitar tanto a atelectasia quanto a hiperinsuflao, tolerando hipercapnia moderada e mantendo os valores de oxigenao arterial dentro de limites estritos, alm de adotar uma atitude agressiva para reduzir o suporte ventilatrio, tendo sempre em mente a extubao traqueal.

Princpios de proteo pulmonar- Menor pico de presso possvel; - Limitar o tempo de uso de FiO2 > 60%; - Ateno PEEP e ao auto-PEEP; - Aceitar a hipercapnia permissiva na fase aguda da doena (paCO2 mxima de 65 mmHg); - nunca postergar a retirada do ventilador e procurar, quando indicado, utilizar terapias auxiliares (surfactante e xido ntrico inalatrio)Este trabalho est licenciado sob uma Licena Creative Commons Atribuio-Uso No-Comercial-Compartilhamento pela mesma Licena 2.5 Brasil. Para ver uma cpia desta licena, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/br/ ou envie uma carta para Creative Commons, 171 Second Street, Suite 300, San Francisco, California 94105, USA.

4. Ajuste os Parmetros do Ventiladora. Trs cenrios clnicos:- Diminuio da complacncia pulmonar: SDR, pneumonia, atelectasia, edema e hemorragia alveolar, hipoplasia pulmonar; - Aumento da resistncia de vias areas: SAM, SPU, taquipnia transitria, DBP, secreo em vias areas e edema intersticial; - Alteraes no controle da respirao, seja muscular ou em SNC: apnia da prematuridade, encefalopatia hipxico-isqumica, frmacos depressores do SNC, ms-formaes neurolgicas.

b. Princpios bsicos- Relao entre ajuste do limite de presso inspiratria e volume corrente: -- maiores limites de presso = maiores volumes-corrente; -- situaes com diminuio da complacncia pulmonar ou aumento de resistncia de vias areas, usam-se maiores limites de presso; -- monitorizao: VC ou observao clnica do movimento torcico (amplitude de movimento torcico de 0,5 cm na altura do tero mdio do esterno ou VC expirado 4-6 mL/kg. - Estabilizao do volume pulmonar pela presso expiratria final positiva: -- PEEP estabiliza o volume pulmonar durante a expirao, prevenindo atelectasias e melhorando o recrutamento alveolar; -- ajuste o PEEP conforme avaliaes peridicas do grau de desconforto respiratrio (retraes torcicas) e pela avaliao radiolgica do volume pulmonar (cpula diafragmtica direita entre 8-9 costelas posteriores na linha hemiclavicular). - Escolha do tempo inspiratrio: -- baseado no princpio da constante de tempo (complacncia x resistncia): 3-5 CTs; -- diminuio de complacncia: tempos inspiratrios curtos (0,2-0,3 s); -- aumento da resistncia: tempos inspiratrios longos (0,5 s). - Escolha do tempo expiratrio -- importante para o adequado esvaziamento alveolar (3-5 CT); -- tempos insuficientes: auto-PEEP e superdistenso alveolar; -- conseqncias: queda da complacncia pulmonar e do VC, compresso dos capilares pulmonares, hipoxemia e hipercapnia.

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- Frequncia respiratria: -- FR volume-minuto ventilao alveolar; -- a seleo da FR relaciona-se diretamente com a manuteno da presso alveolar e arterial de CO2; -- a gasometria (pCO2) guia os ajustes da FR (quando o VC, por meio da PPI, o VP por meio da PEEP e o tempo de enchimento alveolar por meio do Ti, j estiverem acertados).

5. Monitore contnua e adequadamente o Pacientea. Umidificao e aquecimento dos gases b. Condies da cnula traqueal- permeabilidade, fixao e posicionamento da ponta nas vias areas.

c. Aumento do trabalho respiratrio (tiragens e agitao) e cianose d. Estado hemodinmico- pulsos, perfuso, PA, diurese e FC.

e. Gasometria arterial- pH > 7,20 at 6 horas de vida e >7,25 aps; - paCO2 40-60 mmHg; - paO2 50-70 mmHg ou Sat 89-95%.

f. Radiografia de Trax- ponta da cnula entre a 1 e 3 vrtebras torcicas; - volume pulmonar entre 8 e 9 costelas posteriores (linha hemiclavicular D); - presena de enfisema intersticial, pneumotrax e atelectasias.

g. Volume corrente- VC expirado 4-6 mL/kg, obtido atravs do ajuste de PPI, PEEP e Ti.

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6. Paciente com m evoluoa. Sinais de aumento do trabalho respiratrio, apesar da correo da hipoxemia e hipercapnia- vias areas prvias? Verifique posio da cnula e presena de secrees; - instituir protocolo de manipulao mnima; - analgesia: fentanil (inicial 1-2 mcg/kg/hora EV contnuo; aumentar a dose a cada 3 dias, at o mximo de 4 mcg/kg/hora); morfina (ataque 100 mcg/kg EV e, aps uma hora, 10-15 mcg/kg/hora EV contnuo); - sedao: midazolam (0,1-0,5 mg/kg/hora EV contnuo); - considere o uso de ventilao sincronizada: A/C ou SIMV.

b. Persistncia de hipoxemia (Sat < 89% ou paO2 < 50 mmHg)- considere o uso de surfactante exgeno (avaliao radiolgica com comprometimento de parnquima pulmonar); - ajuste do PEEP conforme VP, visto radiografia: volume pulmonar inferior a 8 costelas, ajuste o PEEP um a dois pontos, at o limite de 8 cm H2O; - aps o ajuste do PEEP, se no houver melhora, aumente a FiO2 (evite concentraes > 60% por tempo prolongado: atelectasias por lavagem do nitrognio alveolar, e leso pulmonar por radicais livres); - ajuste a PPI para obter elevao de caixa torcica de 0,5 cm ou VC 4-6 ml/kg; - na persistncia de hipoxemia, excluir hipertenso pulmonar persistente neonatal, PCA, enfisema intersticial ou pneumotrax. Considere adotar ventilao de alta freqncia oscilatria e uso de xido ntrico inalatrio; se estas medidas no forem possveis, eleve o tempo inspiratrio at 1 seg.

c. Persistncia de hipercapnia- verifique a permeabilidade das vias areas: posio da cnula e secreo obstruindo a luz; - afaste edema pulmonar por PCA, enfisema intersticial e pneumotrax; - ajuste a PPI conforme valores de volume corrente e expansibilidade torcica; - diminua a PEEP 1-2 pontos, se o volume pulmonar for maior que 9 costelas ao raio-X;

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- Na ausncia de resposta a estes ajustes, eleve a FR, com ateno aos tempos para no provocar hipoventilao ou auto-PEEP. Em FR > 80, diminua o PEEP para 2 cmH2O; - Se a hipercapnia persistir, cogite o uso de ventilao de lata freqncia oscilatria; - Se o RN apresentar piora sbita do estado cardio-respiratrio (hipoxemia, bradicardia, palidez, m perfuso, agitao e apnia): -- ventilao manual com balo e oxignio a 100%; -- busque por complicaes ventilatrias (hipoventilao, obstruo parcial ou total da cnula, deslocamento da cnula, enfisema intersticial, pneumotrax) ou outras complicaes clnicas (sepse, choque, hemorragia peri-intraventricular); -- verifique o funcionamento do ventilador, ocluindo a via de sada para o paciente; se houver falha, cheque escape de gs pelo circuito ou jarro umidificador, vlvula exalatria furada ou mal-ajustada, sistema eltrico desligado, baixa presso na rede de gases, defeito interno do ventilador.

7. Paciente com boa evoluoa. Objetivo bsico: evite a hiperventilao- expansibilidade torcica > 0,5 cm: diminua a PPI; - VC > 6 mL/kg: diminua a PPI; - VP na radiografia > 9 costelas: diminua a PEEP; - paO2 > 70 mmHg: diminua primeiro a FiO2 e a seguir, a PEEP; - Sat por oximetria de pulso > 95%: diminua primeiro a FiO2 e a seguir, a PEEP; - pCO2 < 40 mmHg: diminua, na seqncia, PPI, FR e PEEP.

b. Persistncia de hiperxia (Sat > 95% ou paO2 > 70 mmHg)- afaste hiperventilao; - se FiO2 > 60%, diminua a concentrao de O2 em 10% cada 15-30 minutos. Cuidado com diminuies abruptas (efeito flip-flop: vasoconstrio pulmonar e hipoxemia de difcil reverso); - se FiO2 < 60% e paCO2 40-60 mmHg: reduza a PEEP 1-2 pontos a cada 15-30 minutos, at o mnimo de 3 cmH20; - se FiO2 < 60% e paCO2 < 40 mmHg, reduza a PPI 1-2 pontos a cada 15-30 minutos, at cerca de 15 cm H2O. Se a expansibilidade torcica mantiver-se adequada, diminua a FR em 2-4 pontos cada 15-30 minutos, alm de continuar com a diminuio da FiO2;

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- se FiO2 < 60% e paCO2 40-60 mmHg persistirem aps ajuste de PEEP e PPI, continue a reduzir a concentrao de oxignio em 10 %, cada 1530 minutos, at 30-40%.

c. Persistncia de hipocapnia- afaste hiperventilao - se PPI > 25 cm H2O, com expansibilidade pulmonar excessiva ou normal e Sat > 95% ou paO2 > 50 mmHg, diminua a presso 1-2 cm H2O a cada 15-30 minutos, at atingir PPI 20-25 cm H20 ou at atingir VC 4-6 mL/kg; - se PPI < 25 cm H2O, com expansibilidade pulmonar normal e Sat 8995% ou paO2 50-70 mmHg, reduza a FR 2-4 pontos cada 15-30 minutos, at atingir FR 15-20 ipm; - se PPI 20-25 cm H2O, com FR 95% ou paO2 > 50 mmHg, diminua a PPI 12 cm H2O a cada 15-30 minutos, at presso mnima de 15 cm H2O ou VC 4-6 mL/kg.

d. Falha na retirada da ventilao mandatria intermitente- especialmente em menores de 1.000g, medida que se diminui a FR (principalmente abaixo de 20 ipm), podem haver episdios de dessaturao e bradicardia, por aumento do trabalho resistivo imposto pela cnula. - Cogitar uso de ventilao assitida-controlada, SIMV ou SIMV-PS.

8. Extube o pacientea. Quadro respiratrio estvel (por seis horas)FR entre 15 e 20 ipm; PPI entre 15 e 20 cmH20; PEEP < 4 cmH20; e FiO2 < 40%

b. Sistemas estveis- Hemodinmico: ausncia de suporte ou infuso mnima de frmacos vasoativos, para manter perfuso, PA e FC nos limites da normalidade; - Infeces sob controle; - Hematcrito mnimo de 35%; - Nveis normais de glicemia, sdio, potssio, clcio e magnsio; eEste trabalho est licenciado sob uma Licena Creative Commons Atribuio-Uso No-Comercial-Compartilhamento pela mesma Licena 2.5 Brasil. Para ver uma cpia desta licena, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/br/ ou envie uma carta para Creative Commons, 171 Second Street, Suite 300, San Francisco, California 94105, USA.

- Neurolgico: capacidade de manter respirao espontnea rtmica e regular; frmacos que provocam depresso do SNC devem estar em retirada ou no em uso.

c. No faa teste com CPAP traqueal, especialmente em RNs de muito baixo peso ao nascer! d. Frmacos na extubao- Xantinas: uso em RNs < 1000g ao nascer -- Cafena (citrato): ataque (24h antes de extubar) 20-40 mg/kg/dia VO ou EV; manuteno (24h ps-ataque) 5-8 mg/kg/dia VO ou EV; -- Aminofilina: ataque (24h antes de extubar) 4-6 mg/kg VO ou EV em 30 minutos; manuteno (12h ps-ataque) 1,5-3 mg/kg/dose VO ou EV lento, 12-12h. - Corticosteride: uso em pacientes intubados por duas semanas ou mais ou falha de extubao prvia por obstruo de VAS. -- Dexametasona: 0,1 mg/kg/dose, trs doses, iniciando-se 4 horas antes da extubao, com intervalos de 8 horas; -- Extubao no planejada: inicie o esquema logo aps a extubao.

e. Cuidados ps-extubao- Jejum duas horas aps o procedimento; - Inalao com Adrenalina pura, imediatamente aps a extubao e a cada 2-4 horas; ateno para efeitos sistmicos.

f. Suportes ventilatrios ps extubao- 1.500g: CPAP nasal ou halo ou oxignio circulante ou cateter nasal, conforme a evoluo da doena de base, o grau de desconforto respiratrio, as alteraes gasomtricas e o estado hemodinmico.Referncias Bibliogrficas:

1. 2.

Miyoshi, M. H. : Insuficincia respiratria no Perodo Neonatal in PRORN Programa de Atualizao em Neonatologia, Ciclo 2, Mdulo 4, Ed. ArtMed/Panamericana, 2004 Carvalho, W. B. et al: Particularidades da Ventilao Pulmonar Mecnica em Pediatria in Ventilao Pulmonar Mecnica em Pediatria e Neonatologia, 2 Edio, 2004

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