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GOVERNO DO ESTADO DO PARÁHOSPITAL REGIONAL PÚBLICO DO ARAGUAIA

MANUAL DE PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃOSETOR: BUCOMAXILO

ASSUNTO:PROCEDIMENTOS DE INTERNAÇÃODATA ELAB:20/04/2015

REVISÃO Nº: 0ODATA:

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EXECUTOR: Médicos Pág

As orientações sobre a internação representam um importante capítulo dentro do sistema organizacional do Serviço,pelo fato de nortearem estagiários e residentes com os procedimentos adotados internamente pelo HUWC, e deste com as demais esferas de atenção do Sistema Único de Saúde. Esta seção abordará os seguintes passos:

Identificação do perfil do paciente; Admissão e cadastro do paciente no HRPA; Internação propriamente dita.

1. Identificação do perfil do paciente atendido pelo Serviço de CTMBF do HRPA:

a. Paciente Interno: i. Paciente cadastrado no Hospital pela CTBMF; ii. Paciente encaminhado de outro serviço do Hospital para o de CTBMF.

b. Paciente Externo: i. Unidade Básica de Saúde (Rede conveniada do SUS); ii. Livre demanda (UFC, Instituições de Ensino Superior, Hospitais).

AUTORES:

ELABORADO POR: ANTONIO A F S FRANCOFABIO A S SILVAJULIANA F TESSAROLO

REVISADO POR:ANTONIO A F S FRANCOFABIO A S SILVAJULIANA F TESSAROLO

VALIDADO POR: RODOLFO SKRIVAN

APROVADO POR:PEDRO RIBEIRO ANAISSE

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2. Processo de admissão e cadastro do paciente no HRPA: a. Paciente interno: i. Preenchimento de uma Guia de Transferência (Anexo 1) pelo Serviço de origem, para o Serviço de CTBMF e posterior marcação de consulta. b. Paciente Externo: i. Unidade Básica de Saúde/Serviço Único de Saúde (UBS/SUS): I. Agendamento da consulta na própria UBS. Com o encaminhamento do paciente da UBS por meio de receituário (Anexo 2) e Guia de Autorização de Consulta (Anexo 3), o paciente terá sua consulta agendada para o serviço de CTBMF.

ii. Livre demanda:I. Preenchimento de receituário convencional, carimbado e assinado apenas pelo

preceptor, solicitando a abertura do prontuário na mesma data (Anexo 4). Paraabertura de cadastro no HRPA o mesmo deverá estar munido de CPF e decomprovante de residência.

3. Protocolo de internação propriamente dito:

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a. Registro fotográfico do paciente, dos exames complementares ou outros documentos importantes para que sejam arquivados e o caso melhor acompanhado.i. Paciente: I. Frontal II. Perfil III. Crânio-caudal

IV. Intra-oralOBS. O item i.III só será realizado se houver notadamente assimetria facial.

ii. Outros documentosI. Exames por imagemII. Exames hematológicosIII. Exames histopatológicosIV. Laudos, pareceres, etc.OBS. Os itens ii.II, III e IV só serão fotografados em casos específicos, onde haja realnecessidade.

b. Documentação necessária para a efetivação da internação do paciente: i. Pacientes residentes no município de Fortaleza:

I. Ficha de anamnese (Anexo 5) – 1 via*A Anamnese deve ser preenchida na consulta inicial com o paciente. Deve-se registrar a queixa principal e a história da doença atual, ressaltando possível fator

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etiológico, tempo de evolução, sinais e sintomas, atendimentos anteriores e possíveis tratamentos realizados em outros locais. Deve incluir ainda informações acerca de possível comprometimento sistêmico, hábitos nocivos a saúde, presença de alergiasa medicamentos e cirurgias realizadas. É relevante ainda anotar se o paciente encontra se sob cuidados médicos, se está gestante ou toma qualquer medicamento.A história familiar também é importante. Deve-se coletar o máximo de informações para que se possa estabelecer um correto diagnóstico e um adequado plano de tratamento. Em casos específicos, outras informações são importantes, como naqueles de cirurgia para expansão da maxila, onde o ajuste do aparelho expansor deve ser verificado.

II. Evolução Clínica (Anexo 6) – 1 via* A primeira evolução clínica do paciente deve ser feita na consulta inicial; a segundaevolução no leito, nos instantes que antecedem a cirurgia. A terceira, na sala decirurgia, imediatamente antes de iniciar o procedimento cirúrgico. A quarta evoluçãodeve ser logo após a cirurgia. A quinta, no 1o dia pós-operatório (DPO); e assubseqüentes devem ser realizadas a cada retorno ambulatorial desses pacientes.

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* Primeira evolução: Durante a consulta inicial faz-se uma descrição resumida daanamnese, dando ênfase aos detalhes de maior importância, do exame físico geral elocorregional, dos exames por imagem. Finaliza dando o diagnóstico e a proposta detratamento cirúrgico. Caso haja necessidade de solicitação de qualquer tipo de examepré-operatório ou avaliação de outra especialidade médica ou serviço de saúde dohospital (fisioterapia, nutrição, psicologia), este deverá ser realizado neste momentoda evolução juntamente com o preenchimento do documento com este fim.* Segunda evolução: deve ser feita no leito, antes da cirurgia. Descreve o quadro atualque o paciente apresenta neste momento, como por exemplo o aumento da dor,trismo ou edema, reação a algum medicamento, presença de alterações em exameshematológicos e por imagem não vistos anteriormente.* Terceira evolução: realizada na sala de cirurgia, imediatamente antes doprocedimento operatório. Atesta o bom estado do paciente a ser submetido à cirurgiaou estabelece os motivos pelo qual a cirurgia foi cancelada.* Quarta evolução: realizada após a cirurgia, sendo o paciente então encaminhado paraa Sala de Recuperação. Descreve possíveis intercorrênciasocorridas durante acirurgia. Aproveita-se ainda este momento para determinar as condutas a seremrealizadas no seguimento do paciente internado, como possíveis avaliações por outrasespecialidades, solicitação de exames por imagem pós-operatórios, etc.* Quinta evolução: deve ser feita no 1º DPO. Avalia o estado de saúde do paciente,

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enfatizando se o presente quadro sintomático é compatível com o ato operatório.Após alta hospitalar, as próximas evoluções serão feitas no ambulatório, nas consultasde retorno para acompanhamento dos pacientes.III. Requisição de exames complementares (Anexo 7) – 1 via* Deve-se solicitar, para todos os pacientes:- Exames hematológicos: hemograma completo, tempo de tromboplastina parcial,tempo de protrombina, tempo de sangramento, glicemia em jejum, uréia ecreatinina;- Exames radiográficos: póstero-anterior e perfil de tórax;* Os exames radiográficos de face devem ser solicitados de acordo com a cirurgia a serrealizada.* O eletrocardiograma deve ser solicitado rotineiramente no pré-operatório depacientes masculinos e femininos aparentemente saudáveis, com mais de 40 e 50anos, respectivamente, ou com histórico familiar de alteração cardíaca.* É importante ressaltar que o formulário para requisição de exames deve serparticularizado por área de interesse, ou seja, devemos preencher um solicitandoexames hematológicos (laboratório de análises clínicas), outro para examesradiográficos (radiologia), outro para eletrocardiograma (cardiologia) e assimsucessivamente.* Pacientes de qualquer idade reconhecidamente portadores de alterações sistêmicas e

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aqueles com mais de 60 anos deverão ser submetidos a uma avaliação pneumológica ecardiológica antes de terem seus procedimentos cirúrgicos sob anestesia geralagendados.

* Exames especiais comotomografia computadorizada, ressonância magnética,arteriografia e cintiolografia óssea devem ser solicitadosem guia especial com estafinalidade(Anexo 16).IV. Laudo para solicitação de internação hospitalar – AIH – (Anexo 8) – 3 vias* Esse laudo deve ser preenchido com os dados da instituição e pessoais do paciente,deve ser descrito os principais sinais/sintomas observados durante a anamnese,esclarecendo-se o provável diagnóstico, a cirurgia a ser realizada, com seu respectivocódigo, assim como justificando-se a causa da internação. Não esquecer de colocar oCPF, o nome do profissional, carimbo e assinatura do mesmo.V. Prescrição (Anexo 9) – 2 vias* Esta deve ser feita inicialmente no momento da internação do paciente, para quefique sob os cuidados da equipe de Enfermagem. Caso haja necessidade de algumexame laboratorial ou radiográfico adicional, estes deverão constar nesta prescrição.Logo após o término da cirurgia uma nova prescrição será elaborada constandomedicações, nutrição e cuidados pós-operatórios. Caso o paciente fique internadomais de um dia, a prescrição será feita diariamente até às 8:00h da manhã e deverá

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variar de acordo com as necessidades do paciente. Na alta hospitalar, seráconfeccionada uma prescrição em receituário comum, em duas vias, e entregue aopaciente juntamente com as recomendações pós-operatórias.VI. Aviso de cirurgia (Anexo 10) – 1 via* Deve conter a cirurgia prevista, assim como o tipo de procedimento, a complexidadeda cirurgia, se há necessidade de reserva de UTI ou de solicitação de materiais de altocusto, de modo a reduzir o risco de imprevistos relacionados à infra-estrutura edisponibilidade de materiais durante/após a cirurgia.VII. Solicitação de acompanhante (Anexo 11) – 1 via* A permanência de acompanhantes é concedida por lei diante das seguintescircunstâncias:- Crianças e adolescentes até 18 anos de idade;- Idosos acima de 60 anos de idade;- Pacientes incapacitados.* Deve-se, portanto, preencher a guia de solicitação de acompanhante, não esquecendode redigir os motivos.

ii. Pacientes provenientes de outros municípios

I. Ficha de referência e contra-referência (Anexo 12) expedida pelo município de

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origem;I. Demais documentos acima solicitados.Esses documentos deverão ser entregues no Setor de Internação do HRPA, Exceção se faz ao aviso de cirurgia, que deverá ser deixado no Centro Cirúrgico do HRPA.

c. Protocolo para Alta Hospitalari. Para alta hospitalar, é necessário que sejam preenchidos os seguintes formulários:I. Resumo de Alta (Anexo 13) – 1 via* Deve constar no Resumo de Alta uma síntese da história do paciente, incluindomotivo da procura, principais achados durante o exame físico, o tipo de cirurgiarealizada e a condição sob a qual foi feita, tipo de anestesia (local ou geral), além daevolução e possíveis complicaçõestrans/pós-cirúrgicas.* Importante esclarecer a terapêutica e os cuidados a serem seguidos, além de orientar acerca de como se dará o acompanhamento do paciente.* A prescrição domiciliar deverá ser feita em duas vias e entregue para o paciente. O restante dos documentos ficarão na própria secretaria responsável pela enfermaria a qual o paciente está internado.* É importante observar qual o tempo de acompanhamento pós-operatório para cadapaciente (Anexo 15).

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a.Condução do paciente ao serviço de internação do HRPA

i. A equipe da internação ficará responsável pela reserva do leito e pelo encaminhamento dopaciente e seus familiares ao serviço social;ii. Deve ser entregue à pessoa responsável da internação todos os documentos listadosanteriormente;iii. Anotar o leito do paciente e a enfermaria.

b. Ir à Secretaria do Centro Cirúrgico:i. Entregar o Aviso de Cirurgia até o limite de 14:00 horas do dia anterior ao da cirurgia.

c. Conferir os materiais e/ou instrumentos para a realização da cirurgia:

i. Cirurgias que necessitam de placas e parafusos de titânio:I. Ligar para o representante da distribuidora de materiais cirúrgicos até às 11:00 horasdo dia anterior ao da cirurgia;II. Informar ao representante o nome da cirurgia a ser realizada, conferir se o código aser utilizado confere com o da ficha de internação e se este dever ser alterado ou não;

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III. Solicitar ao representante o tipo de sistema de fixação a ser utilizado (2.0, 1.5 ou 2.4)ou materiais extras (ex: malha de titânio, chave em cruz, parafusos de fixaçãointermaxilar).

ii. Cirurgias que necessitem de bloqueio maxilo-mandibular:I. Conferir na central de esterilização de materiais a existência de barras de Erich e fiode aço 1.0;

iii. Cirurgias de disjunção palatina:I. Conferir na central de esterilização de materiais a existência da chave de ativação doaparelho expansor, além de pelo menos 2 brocas 701 e 702 ou 703 para peça reta;II. Caso inexista algum dos itens acima, ligar primeiro para o ortodontista responsável(chave de ativação).III. Verificar a estabilidade e o ajuste do aparelho.

iv. Cirurgias ortognáticas:I. Conferir na central de esterilização de materiais a existênciados seguintes itens:* 3 brocas 701 e 702 ou 703 para peça reta;* Brocas de desgaste maxicuti;* Minisserras cirúrgicas;

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* Paquímetro;* Localizador de forame mandibular;* Fios de aço para bloqueio maxilo-mandibular;* Guias cirúrgicos (colocar na véspera para esterilizar).

v. Cirurgias que necessitam de exodontia:I. Conferir na central de esterilização de materiais a presençade alavancas, fórceps epelo menos 2 brocas 701 e 702 ou 703 para peça reta;

vi. Para todas as cirurgias as quais forem indicados:I. Conferir na central de esterilização de materiais a existência de 2 cabos de motores e2 peças retas;II. Lembrar os preceptores de levar, pelo menos, 2 motores elétricos para uso da peçareta e das minisserras no trans-operatório.

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ASSUNTO:CIRURGIA DOS DENTES INCLUSOSDATA ELAB:20/04/2015


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1. Observações:

a. Caso a exodontia seja indicada para ser realizada a nível ambulatorial, o paciente deverá ser encaminhado ao ambulatório de Cirurgia Buco-Dentária do Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, para ter seu caso resolvido.

b. Pacientes com quadros de pericoronarite ativa deverão primeiro tratar a infecção para depois serem submetidos a remoção dentária.

2. Anamnese:a. A sequência da anamnese deve seguir o modelo descrito no protocolo de internação(página 2). vale ressaltar o motivo que o levou a remover o dente retido (indicação ortodôntica, quadros prévios de pericoronarite, dor, sensação de apertamento ou movimentação dentária, etc). Caso haja histórico de quadros anteriores de pericoronarite, anotar número de episódios, quando ocorreu pela última vez, grau de severidade e medicações empregadas anteriormente. Fato a ser indagado também é a presença de dor na área da articulação têmporo-mandibular quando o paciente fica de boca aberta por muito tempo.

3. Exame físico:

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a. Será direcionado à procura de sinais de possível quadro inflamatório-infeccioso na área dos dentes a serem removidos. Além disso, é importante atentar para o grau de abertura bucal e a visibilidade da área a ser operada.

4. Exames complementares:

a. Exames hematológicosi. Deve seguir as orientações contidas no protocolo de internação (página 3).

b. Exames por imagem

i. Radiografia panorâmica (todos os casos);ii. Radiografia periapical (casos específicos);iii. Tomografia computadorizada (relação com nervo alveolar inferior – De acordo com osparâmetros de Gay Scoda, 2000).

* Obs.: De posse dos exames por imagem, deverá ser anotado na ficha o tipo de inclusão, de acordo com as classificações de Miller-Winter e Pell e Gregory.

5. Procedimentos operatórios:AUTORES:





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a. Solicitar intubação nasotraqueal e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintesmedicamentos por via endovenosa:i. Dexametasona 10mg – 1 ampola;ii. Cefazolina 1g – 1 ampola.b. Passar éter com auxílio de gaze na pele que margeia o couro cabeludo, colocar uma toca no paciente e fixá-la por meio de micropore;c. Fazer o turbante utilizando 2 ataduras de 10cm e tiras de esparadrapo, de modo a possibilitar amovimentação da cabeça sem risco de extubar o paciente.d. Antissepsia intra-bucal com clorexidina 0,12% ou povidine tópico (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo) e extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidinedegermante (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo);e. Aposição de campos estéreis;f. Colocação de tampão em orofaringe (feito com 4 gazes abertas amarradas e cortadas as asas dos nós);g. Infiltração de solução anestésica contendo vasoconstritor nas faces vestibular e palatina/lingual do dente a ser removido, com propósitos de vaso constrição;

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h. Abordagem cirúrgica superior:i. Incisão linear sobre o rebordo (tuber da maxila), com intra-sulcular no dente segundo molar erelaxante na mesial do mesmo com bisturí número 3 e lâmina número 15 (Figura 1).* Obs.: Há a possibilidade de se fazer incisões intra-sulculares associadas à linear sobre o rebordo quando em dentes erupcionados ou semi-inclusos sem achados clínicoradiográficos de dificuldade operatória (Figura 1).

Abordagem cirúrgica inferior:i. Palpação da borda anterior do ramo mandibular para a realização da incisão sobre o mesmo.Esta incisão linear sobre o rebordo deve seguir a divergência do ramo mandibular, medindoaproximadamente 2 cm posterior à face distal do segundo molar. Esta incisão deve seguir intrasulcularmenteno segundo molar até atingir a face mesial do mesmo onde será realizada incisãorelaxante em direção ao fundo de sulco.

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ii. Descolamento muco-periosteal;iii. Osteotomia com brocas cirúrgicas em instrumentos rotatórios sob irrigação abundante comsoro fisiológico 0,9% (broca esféricas nº 6 ou 8) (Figura 2);iv. Odontossecção com broca cirúrgica em instrumentos rotatórios sob irrigação abundante comsoro fisiológico 0,9% (tronco-cônica 702, 703 ou zecrya)(Figura 3);* Obs. 1: A realização de osteotomias e o tipo de odontossecção vai depender daposição e do tipo de inclusão do dente, não sendo,necessariamente, umprocedimento realizado em todos os casos(Figura 3).* Obs. 2: A osteotomia e odontosecção serão realizadas com peças de mão sob baixarotação.v. Luxação e remoção do dente com elevadores retos ou curvos (Figura 4);vi. Regularização das bordas das feridas com lima para osso;vii. Irrigação abundante com soro fisiológico da cavidade cirúrgica;viii. Sutura interrompida simples com fio de vicryl 4.0.

6. Complicações pós-operatórias:a. Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema, dor, dificuldade de abertura bucal, e

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possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicosimportantes, e procurar atendimento.É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante asprimeiras horas pós-operatórias.b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, alveolite seca, alveolite úmida.

7. Prescrição hospitalar e domiciliar, evolução e alta hospitalar:a. Devem seguir as orientações contidas no protocolo de internação.

8. Recomendações pós-operatorias:a. Orientações convencionais (*Ver próxima página).

RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS – CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS1- Não dirigir, manipular máquinas ou ingerir bebida alcoólica até 24 horas após a cirurgia.2- Morder uma gaze depois da cirurgia por 30 minutos.3- Alimentação liquida à pastosa, fria ou gelada por 48 horas.4- Não recomendamos fumar durante o pós-operatório (pelo menos sete dias depois da cirurgia).

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5- Repouso absoluto por 2 dias, não realizar esforço físico por 7 dias.6- Evitar calor excessivo, lugares quentes e fornos, por 2 dias.7- Escovar normalmente os dentes, no mínimo 3 vezes ao dia, com escova de cerdas macias, mas com cuidado na regiãodos pontos, onde se deve passar levemente uma haste de algodão umedecida com a solução de bochecho (Periogard®).8- Não fazer bochechos nas primeiras 24 horas. No 2º dia de pós-operatório, bochechar uma colher das de sopa decolutório bucal (Periogard®), por 2 minutos, 3 vezes ao dia, durante 10 dias.9- Fazer compressa com bolsa de gelo na face da região operada por 30 minutos, com descanso de 30 minutos, somente nasprimeiras 24 horas.10- Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema (inchaço), dor, dificuldade de abertura bucal, e possivelmenteuma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar seudentista.11- É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.

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12- Após a remoção do dente é normal “aparecer” um “buraco” após o último dente, isto deve-se a ausência do denteremovido.13- Dormir com dois travesseiros no primeiro dia.14- Tomar apenas as medicações prescritas pelo dentista.15- Retornar com 7 dias para remoção dos pontos.16- Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial:

Figura 1 – Incisões de acesso para terceiros molares.

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ASSUNTO:CIRUGIADOS CISTOS DOS MAXILARESDATA ELAB:30/01/14


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EXECUTOR: MÉDICOS Pág

1. Classificação dos cistos:

a. Lesões de Tecido Molei. Cistos Palatinos do Recém-nascidoii. Cisto Nasolabialiii. Cisto da Papila Incisivaiv. Cisto Epidermóidev. Cisto Dermóidevi. Cisto do Ducto Tireoglossovii. Cistos Linfoepiteliaisviii. Cistos Heterotópicos Oraisix. Cisto Gengival do Adultox. Cisto de Erupção

b. Lesões de Tecido Duroi. Cisto do Ducto Nasopalatinoii. Cisto Palatino Medianoiii. Cistos Odontogênicos InflamatóriosI. Cisto RadicularII. Cisto Residual

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III. Cisto Paradentárioiv. Cisto DentígeroI. Cisto Folicular Inflamatóriov. Cisto Periodontal LateralI. Cisto Odontogênico Botrióidevi. Cisto Odontogênico Glandular

* Obs.: De acordo com a classificação da OMS, 1992 e modificada pela classificação para tumores odontogênicos publicada em 2005 (OMS, 3a edição).

2. Anamnese:a. A sequência da anamnese deve seguir o modelo descrito no protocolo de internação (página 2). Valeressaltar o motivo que o levou a procurar atendimento (tumefação, dor, drenagem de secreção purulenta,parestesia, ausência de erupção dentária, movimentação e/ou inclinação dentária, além de trauma na região afetada), tempo de evolução e quadros infecciosos anteriores. Caso o quadro encontre-se com infecção ativa, o mesmo deverá ser tratado antes de qualquer procedimento cirúrgico.

3. Exame físico:AUTORES:





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a. Terá o propósito de localizar adequadamente a lesão, procurar sinais de possível quadro inflamatório infeccioso na área (como a presença de fístula), verificar a ausência de dentes (em especial, terceiros molares inferiores e caninos superiores), além de verificar a consistência do osso que recobre a lesão.Além disso, é importante atentar para o grau de abertura bucal e a visibilidade da área a ser operada.

4. Exames complementares:a. Exames hematológicosi. Deve seguir as orientações contidas no protocolo de internação (página 3).

b. Exames por imagemi. Lesões de Tecidos MolesI. Tomografia Computadorizada com janela para tecido moleII. UltrassonografiaIII. Imagem por Ressonância Magnética

* Obs.: A indicação para tais exames está restrita a casos que suscitem dúvida.ii. Lesões de Tecidos DurosI. Lesões < 3cm:

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* Radiografias convencionais: periapical, oclusal superior ou inferior e panorâmica.

* Obs.: Radiografia oclusal deverá ser indicada especialmente em lesões localizadas atéa região de primeiro molar inferior.

* Obs.: Caso a radiografia panorâmica não esteja disponível, deverão ser solicitadas,para lesões em região posterior da mandíbula, as radiografias póstero-anterior de mandíbula e lateral oblíqua do lado comprometido (direita ou esquerda).II. Lesões > 3cm:* Radiografias convencionais;* Tomografia Computadorizada com contraste (em cortes coronais e axiais para reconstrução tridimensional).

* Obs.: O exame de TC é especialmente indicado em lesões extensas localizadas em região posterior de maxila, bem como em casos de perda de cortical óssea.

c. Teste de sensibilidadei. Em casos suspeitos de cisto radiculare, o teste de sensibilidade com frio, empregando o Endofrost ou similar deve ser realizado.

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d. Biópsiai. Punção aspirativa prévia à biópsia:utilizar seringa descartável de 20mL com o auxílio de duasagulhas descartáveis 40 X 12 (uma acomplada a seringa para aspirar o conteúdo cístico e outra,não acoplada, para evitar o desconforto do procedimento).ii. Biópsia Incisional (lesões <3cm)iii. Biópsia Excisional (lesões>3cm)I. Convencional;II. Convencional + Ostectomia com broca cirúrgica (quando se pensar tratar-se de uma lesão agressiva).

III. Obs.: Os procedimentos de punção aspiratória e biópsia deverão ser realizados no ambulatório de Cirurgia Buco-Dentária do Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem.

5. Considerações acerca do tratamento:a. Obs.: Lesões menores que 3cm, as quais serão tratadas sem biópsia, e aquelas cujo tratamento incluirá marsupialização ou descompressão deverão ser encaminhados para o ambulatório de Cirurgia Buco-Dentária do Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, para terem seus procedimentos realizados.

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b. Acesso Cirúrgico x Localizaçãoi. Extra-oral: cisto do ducto tireoglosso, cisto linfoepitelial cervical, cisto dermóide e/ou cistonão-odontogênico localizado abaixo do músculo genióideo).ii. Intra-oral: demais cistos odontogênicos e não-odontogênicos.

c. Modalidades de tratamentoi. Lesões Agressivas (cisto odontogênico glandular e cisto odontogênico botrióide):I. Enucleação + ostectomia com broca cirúrgica (lesões <3cm);II. Marsupialização + enucleação+ ostectomia com broca cirúrgica (lesões > 3cm).ii. Lesões Não-agressivas (demais cistos odontogênicos):I. Enucleação (lesões <3cm);II. Marsupialização + enucleação (lesões > 3cm).

* Obs. A marsupialização poderá ser indicada como terapia única apenas em pacientes com até 12 anos de idade, cujas famílias se comprometam em retornar para reavaliações periódicas.Obs.: O tempo de marsupializaçãodeverá ser suficiente para que a radiografia de controle evidencie pelo menos 60% de redução da área radiolúcida. A troca de gazes deverá ser realizada em ambiente ambulatorial a cada 3 dias.iii. Cistos Não-odontogênicosI. Enucleação

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6. Procedimentos operatórios:

Cisto Nasolabiala. Solicitar intubação nasotraqueal e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintesmedicamentos por via endovenosa:i. Dexametasona 10mg – 1 ampola;ii. Cefazolina 1g – 1 ampola.b. Passar éter com auxílio de gaze na pele que margeia o couro cabeludo, colocar uma toca no paciente e fixá-la por meio de micropore;c. Fazer o turbante utilizando 2 ataduras de 10cm e tiras de esparadrapo, de modo a possibilitar amovimentação da cabeça sem risco de extubar o paciente.d. Antissepsia intra-bucal com clorexidina 0,12% ou povidine tópico (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo) e extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidinedegermante (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo);e. Aposição de campos estéreis;f. Colocação de tampão úmido em orofaringe (feito com 4 gazes abertas amarradas e cortadas as asas dos nós);g. Infiltração em fundo de vestíbulo de xylocaína a 2%, com propósitos de vasoconstrição;

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h. Incisão com bisturi frio no tecido sobrejacente a tumefação;i. Descolamento tecidual com completa separação entre mucosa oral e epitélio cístico, periósteo e epitélio cístico, bem como mucosa nasal e epitélio cístico;j. Enucleação;k. Inspeção quanto à presença de possível comunicação com a fossa nasal. Caso presente, suturar com fiovycril 4.0;l. Reposicionamento do retalho muco-periosteal;m. Sutura com fio vycril 4.0 nas incisões intra-bucais;n. Remoção do tampão orofaringeano.

Cisto do Ducto Nasopalatinoa. Repetir procedimentos de a-f listados na descrição anterior;b. Incisão intrasulcular com bisturi frio, em extensão proporcional às dimensões da lesão;c. Desinserção das papilas gengivais;d. Descolamento e rebatimento da mucosa palatina de recobrimento;e. Enucleação do cisto;f. Reposicionamento do retalho palatino;g. Sutura com fio vycril 4.0 nas papilas gengivais;h. Remoção do tampão orofaringeano.

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Cisto Dermóide, Cisto Heterotópico Oral (acima da musculatura geniohioideia)a. Repetir procedimentos de a-f listados anteriormente;b. Infiltração em assoalho bucal e língua de Xylocaína a 2%;c. Identificação do ducto excretor de Warthon;d. Incisão linear com bisturi frio abrangendo região ventral de ponta de língua, continuando-se até assoalho de boca;e. Divulsão tecidual com concomitante reparação do feixe vásculo-nervoso lingual, se necessário;f. Enucleação;g. Sutura com fio vycril 4.0;h. Avaliação da função salivar através da estimulação mecânica (ordenha) do par de glândulas sublingual e submandibular;i. Remoção do tampão orofaringeano.

Cisto Dermóide, Cisto Heterotópico Oral (inferior à musculatura geniohioideia)a. Repetir procedimentos de a-f listados anteriormente;;* Obs.: Na colocação dos campos, deixar visível a comissura bucal do lado homolateral.b. Infiltração em assoalho bucal e em pele de recobrimento submandibular/submentual de Xylocaína a 2%;c. Incisão com bisturi frio em pele e teidoelularsubutâneo até o músculo platisma;

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d. Dissecção até a camada superficial da fáscia cervical profunda, individualização e incisão do músculo platisma;e. Incisão da fáscia cervical profunda;* Obs.: Estar atento neste momento aos espasmos da comissura labial do lado operado, o que chama atenção para a proximidade com o ramo mandibular do nervo facial;* Obs.: Atentar para o risco de lesão da artéria e veia faciais. Caso aconteça fazer a ligadura com fio de algodão 2.0.f. Exposição da lesão cística;g. Enucleação;h. Sutura, com fio vycril 4.0, dos planos profundosdivulsionados;i. Sutura com fio de nylon 5.0 na pele de revestimento submandibular/submentual;j. Colocação de curativo compressivo sobre a área de incisão.k. Remoção do tampão orofaringeano.* Obs.: Armstrong et al. (2006) sugeriram, além da abordagem intra-bucal e extra-bucal em separado,uma combinação de ambas em casos onde o cisto situe-se em uma perspectiva trans-geniohioideia.

Cistos dos maxilares com comportamento biológico não-agressivo (inclui: cistos inflamatórios, cistodentígero e cisto periodontal lateral)

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Obs.: Casos extensos deverão ser submetidos a marsupialização à nível ambulatorial, como terapiaisolada ou prévia a enucleação.Obs.: Dentes com comprometimento pulpar ou em íntima associação a lesão deverão ser tratadosendodônticamente previamente ao seu tratamento.a. Repetir procedimentos de a-f listados anteriormente;b. Infiltração em fundo de vestíbulo de Xylocaína a 2%;c. Incisãosulcular com uma ou duas incisões relaxantes com bisturi frio;Obs.: Quando se optar por incisões relaxantes, as mesmas devem se localizar a uma distância de 1-2dentes anterior e/ou posterior a margem da lesão evidenciada radiograficamente.d. Descolamento e rebatimento de retalho mucoperiosteal total;e. Ostectomia com broca cirúrgica esférica para acesso à lesão, se necessário;f. Enucleação;g. Remoção de dente incluso ou parcialmente erupcionado, que esteja em íntima associação com à lesão,cujo prognóstico seja desfavorável à erupção espontânea ou induzida (inclui: desinclusões cirúrgicoortodônticase auto-transplantes);

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h. Regularização das margens ósseas produzidas pela cavidade cística com lima para osso;i. Irrigação profusa da loja cirúrgica com solução fisiológica a 0,9%;j. Sutura com fio vycril 4.0;k. Remoção do tampão orofaringeano.

Cistos dos maxilares com comportamento biológico agressivo (inclui: cisto odontogênico glandular e cisto odontogênico botrióide)* Obs.: Casos extensos deverão ser submetidos a marsupialização à nível ambulatorial, como terapiaisolada ou prévia a enucleação.* Obs.: Dentes em íntima associação a lesão deverão ser extraídos.a. Repetir procedimentos de a-f listados anteriormente;b. Infiltração em fundo de vestíbulo de Xylocaína a 2%;c. Incisãosulcular com uma ou duas incisões relaxantes com bisturi frio;* Obs.: Quando se optar por incisões relaxantes, as mesmas devem se localizar a uma distância de 1-2dentes anterior e/ou posterior a margem da lesão evidenciada radiograficamente.d. Descolamento e rebatimento de retalho mucoperiosteal total;e. Ostectomia com broca cirúrgica esférica para acesso à lesão, se necessário;f. Enucleação da lesão;g. Remoção de dente incluso ou parcialmente erupcionado associado à lesão;

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h. Ostectomia periférica com broca esféricadi tipo maxicut;i. Regularização das margens ósseas produzidas pela cavidade cística com lima para osso;j. Irrigação profusa da loja cirúrgica com solução fisiológica a 0,9%;k. Sutura com fio vycril 4.0;l. Remoção do tampão orofaringeano.

7. Complicações pós-operatórias:a. Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema, equimose, dor, dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar atendimento.É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia.

8. Prescrição hospitalar e domiciliar, evolução e alta hospitalar:b. Devem seguir as orientações contidas no protocolo de internação.

9. Recomendações pós-operatorias:* Orientações convencionais (*Ver próxima página).

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10. Acompanhamento:a. Os pacientes submetidos a marsupialização deverão retornar a cada 3 dias para a troca de gazes até que asbordas da ferida estejam epitelizadas. Passado este período, deverão retornar a cada 3 meses até ocompleto reparo da lesão ou quando se decidir por um segundo tempo cirúrgico (enucleação ouenucleação + ostectomia de parede com broca).b. Os pacientes submetidos a um procedimento cirúrgico único deverão retornar com 7 ou 10 dias, para a remoção dos pontos, 6 meses, 1 ano. Depois deste período inicial, passarão a ser acompanhados anualmente por 5 anos.c. Nos casos onde um dente incluso foi mantido na esperança de sua erupção espontânea ou induzida por técnicas ortodônticas, os pacientes deverão ser vistos a cada 3 meses.d. Naqueles pacientes onde dentes foram mantidos e cujos ápices mantinham relação com lesões de baixa agressividade, o teste de sensibilidade deverá ser realizado 60 e 120 dias após o ato operatório.e. O acompanhamento radiográfico deverá ser feito com radiografias convencionais. Apenas em casos raros ou localizados em região posterior da maxila, a tomografia computadorizada deverá também ser solicitada.

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PARA: ______________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS – CISTOS DOS MAXILARES

1. Não dirigir, manipular máquinas ou ingerir bebida alcoólica até 48 horas após a alta hospitalar.2. Fazer compressa com bolsa de gelo na face da região operada por 30 minutos, com descanso de 30 minutos, somente nas primeiras 24 horas.3. Alimentação liquida à pastosa, fria ou gelada por 48 horas.4. Ingerir alimentos de consistência macia por pelo menos 7 dias.5. Não realizar esforço físico por 7 dias.6. Não recomendamos fumar durante o pós-operatório (pelo menos sete dias depois da cirurgia).7. Evitar calor excessivo, lugares quentes e fornos, por 2 dias.8. Escovar normalmente os dentes, no mínimo 3 vezes ao dia, com escova de cerdas macias mas com cuidado na região dos pontos, onde se deve passar levemente uma haste de algodão umedecida com a solução de bochecho (Periogard®).9. Não fazer bochechos nas primeiras 24 horas. No 2º dia de pós-operatório, bochechar uma colher das de sopa de colutório bucal (Periogard®), por 02 minutos, de 12 em 12 horas, durante 14 dias.

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10. É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.11. Após a cirurgia, aproximadamente entre 7 a 10 dias, poderá apresentar edema (inchaço), dor, dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar seu dentista.12. Dormir com dois travesseiros no primeiro dia.13. Se for dormir de lado, deitar com a face não operada.14. Tomar apenas as medicações prescritas pelo dentista.15. Retornar com 10 dias para remoção dos pontos.16. Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial: (85)

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ASSUNTO:CIRURGIA DOS TUMORES DOS MAXILARESDATA ELAB:30/01/14


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EXECUTOR: MÉDICO Pág

Classificação dos tumores benignos odontogênicos:

a. Epitélio odontogênico com estroma fibroso maduro sem ectomesênquima odontogênico:i. Ameloblastoma sólido / tipo multicístico;ii. Ameloblastoma periférico / tipo periférico;iii. Ameloblastoma, tipo desmoplásico;iv. Ameloblastoma, tipo unicístico;v. Tumor odontogênico escamoso;vi. Tumor odontogênico epitelial calcificante;vii. Tumor odontogênico adenomatóide;viii. Tumor odontogênico ceratocístico.

b. Epitélio odontogênico com ectomesênquima odontogênico com ou se a formação de tecido duro:i. Fibroma ameloblástico;ii. Fibrodentinomaameloblástico;iii. Fibro-odontomaameloblástico;iv. OdontomaI. Odontoma, tipo composto;II. Odontoma, tipo complexo.v. Odontoameloblastoma;

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vi. Tumor odontogênico cístico calcificante;vii. Tumor dentinogênico de células fantasmas.

c. Mesênquima e/ou ectomesênquima odontogênico com ou sem epitélio odontogênico:i. Fibroma odontogênico;ii. Mixoma / mixofibroma odontogênico;iii. Cementoblastoma

d. Lesões ósseas relacionadas:i. Fibroma ossificante;ii. Displasia fibrosa;iii. Displasias ósseas;iv. Lesão central de células gigantes;v. Querubismo;vi. Cisto ósseo aneurismáticovii. Cisto ósseo simples.viii. Fibroma desmoplásico

Obs.: De acordo com a classificação modificada para tumores odontogênicos publicada em 2005 (OMS, 3ª edição). Modificada porque as lesões malignas foram retiradas por não serem tratadas

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pela Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-facial e o fibroma desmoplásico não consta nesta classificação.

2. Anamnese:a. A sequência da anamnese deve seguir o modelo descrito no protocolo de internação (página 2). Vale ressaltar o motivo que o levou a procurar atendimento (tumefação, dor, drenagem de secreção purulenta, parestesia, ausência de erupção dentária, movimentação e/ou inclinação dentária, além de trauma na região afetada), tempo de evolução e quadros infecciosos anteriores. Caso o quadro encontre-se com infecção ativa, o mesmo deverá ser tratado antes de qualquer procedimento cirúrgico.

3. Exame físico:a. Terá o propósito de localizar adequadamente a lesão, procurar sinais de possível quadro inflamatório infeccioso na área (como a presença de uma ou múltiplas fístulas), verificar a ausência de dentes (em especial, terceiros molares inferiores e caninos superiores), além de verificar a consistência do osso que recobre a lesão. É importante ficar atento ao grau de abertura bucal e a visibilidade da área a ser operada.


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b. Exames por imagemi. Região anterior da maxila e mandíbula:I. Lesões <3 cmRadiografias convencionais: periapicais, oclusal e panorâmica.II. Lesões >3 cmRadiografias convencionais: periapicais, oclusal, panorâmica;Tomografia computadorizada (cortes coronais, axiais e sagitais), se necessário.

ii. Região posterior da maxila e mandíbula:I. Lesões <3 cmRadiografias convencionais: periapicais, panorâmica.Tomografia computadorizada (cortes coronais, axiais e sagitais), se necessário.II. Lesões >3 cmRadiografias convencionais: panorâmica;Tomografia computadorizada (cortes coronais, axiais e sagitais), se necessário.Obs.: Radiografia oclusal deverá ser indicada especialmente em lesões localizadas atéa região de primeiro molar inferior.

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Obs.: Caso a radiografia panorâmica não esteja disponível, deverão ser solicitadas,para lesões em região posterior da mandíbula, as radiografias póstero-anterior de mandíbula e lateral oblíqua do lado comprometido (direita ou esquerda).Obs.: O exame de TC é especialmente indicado em lesões extensas localizadas em região posterior dos maxilares, bem como em casos de perda de cortical óssea.

c. Prototipagemi. Em casos onde seja necessário a colocação de placa de reconstrução, OBRIGATORIAMENTEdeverá ser solicitado tomografia computadoriza para confecção de protótipo.

d. Teste de sensibilidadei. Dentes que se pretende manter e cujos ápices apresentam relação com as lesões tumorais,deverão ter sua sensibilidade testada para o frio, empregando o Endofrost ou similar, antes eapós o procedimento cirúrgico.

e. Biópsiai. Punção aspirativa prévia à biópsia: deverá ser realizada em todas as lesões que se suspeite conterlíquido em seu interior.ii. Biópsia Incisional (lesões >2cm)iii. Biópsia Excisional (lesões< 2cm)

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I. Enucleação;II. Enucleação + Ostectomia com broca cirúrgica (quando se pensar tratar-se de uma lesão agressiva).III. Obs.: Os procedimentos de punção aspiratória e biópsia deverão ser realizados noambulatório de Cirurgia Buco-Dentária do Curso de Odontologia da Faculdade deFarmácia, Odontologia e Enfermagem.IV. Obs. Lesões menores que 2cm cujas características clínicas e/ou imaginológicas simulem lesões malignas deverão ser submetidas a bióspiaincisional.

5. Considerações acerca do tratamento:

a. Obs.: Lesões menores que 2cm, as quais serão tratadas sem biópsia, e as lesões (tumor odontogênico ceratocístico e ameloblastomaunicístico) cujaopção terapêutica poderá incluir amarsupialização, deverão ser encaminhados para o ambulatório de Cirurgia Buco-Dentária do Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, para terem seus procedimentos realizados.

b. Acesso Cirúrgico x Localizaçãoi. Extra-oral: lesões localizadas em região de ângulo/ramo mandibular, cujo tratamento deveráser feito por meio de recontorno e ressecção com ou sem continuidade óssea.

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Intra-oral: todas as demais formas de tratamento empregadas em lesões localizadas na maxila ena mandíbula (regiões sínfise e corpo).

c. Comportamento biológico x forma de tratamento:

Agressividade baixa:

a. Definição: lesões bem diferenciadas, normalmente com cápsula bem definida, e com pouca tendência a reincidência. Ex.:Odontoma, tumor odontogênico adenomatóide, fibro-odontomaameloblástico,cementoma verdadeiro, displasia óssea focal, etc.

b. Forma de tratamentoi. Enucleação* Obs.: Dentes inclusos com rizogênese incompleta associadas a lesões extra-folicularesdeverão ser mantidas e acompanhados.* Dentes erupcionados associados a lesões deverão ser mantidos, se possível.ii. Recontorno* Indicado para displasia fibrosa causando deformidade facial evidente e alguns casos dedisplasia óssea florida.iii. Controle periódico

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* Reservado para a displasia fibrosa, displasia óssea focal e florida assintomáticas, além do querubismo.* Dentes erupcionados associados a lesões deverão ser mantidos, se possível.iv. Acesso cirúrgico e estímulo ao sangramento* É um procedimento exclusivo para o cisto ósseo simples.v. AcompanhamentoI. 1º ano: 6 meses e 12 meses,II. 2º, 3º, 4º e 5º anos: anual.

Agressividade moderada:a. Definição: lesões de limites pouco definidos, por normalmente serem desprovidas de cápsula, e com alguma tendência a recorrência. Ex.: Lesão central de células gigantes, fibroma ossificante, tumor odontogênico epitelial calcificante, fibroma odontogênico central, fibroma ameloblástico, mixoma odontogênico, cisto ósseo aneurismático, etc.

b. Forma de tratamentoi. Enucleação seguida de ostectomia de parede com broca* Obs: Dente incluso com rizogênese incompleta associado uma lesão extra-foliculardeverá ser mantido e acompanhado, se possível.* Obs.: Dentes erupcionados associados a lesão deverão ser extraídos.

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ii. AcompanhamentoI. 1º ano: 6 meses e 12 mesesII. 2º, 3º, 4º e 5º anos: anualiii. TO ceratocísticoI. Lesões < 3 cm: enucleação seguida de ostectomia de parede com broca.II. Lesões > 3 cm: marsupialização seguida de enucleação + ostectomia de parede combroca.* Obs.: O tempo de marsupializaçãodeverá ser suficiente para que a radiografia de controle evidencie pelo menos 60% de redução da área radiolúcida. A troca de gazes deverá ser realizada em ambiente ambulatorial a cada 3 dias.* Obs.: Dente incluso deverá ser mantido, se possível.* Obs.: Dentes erupcionados associados a lesão deverão ser submetidos a tratamentoendodôntico, se possível.iv. AmeloblastomaunicísticoI. Lesões < 3 cm: enucleação seguida de ostectomia de parede com broca.II. Lesões > 3 cm: marsupialização por 6 meses seguida de enucleação + ostectomia deparede com broca.* Obs.: Dentes inclusos e erupcionados associados a lesão deverão ser extraídos.20Agressividade elevada

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a. Definição: Lesões de limites pouco definidos, de natureza infiltratia e com altos índices de recorrência quando tratadas conservadoramente. Ex.:Ameloblastoma sólido ou multicístico, fibroma desmoplásico, etc.

b. Forma de tratamentoi. Ressecção com ou sem defeito de continuidade* Dentes inclusos ou erupcionados associados a lesãodeerão ser extraídosii. AcompanhamentoI. 1º ano: 6-12 mesesII. 2º – 10º ano: anual.6. Procedimentos operatórios:

Lesões tratadas por acesso intra-orala. Solicitar intubação nasotraqueal e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintesmedicamentos por via endovenosa:i. Dexametasona 10mg – 1 ampola;ii. Cefazolina 1g – 1 ampola.

b. Passar éter com auxílio de gaze na pele que margeia o couro cabeludo, colocar uma toca no paciente e fixá-la por meio de micropore;

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c. Fazer o turbanteutilizando 2 ataduras de 10cm e tiras de esparadrapo, de modo a possibilitar amovimentação da cabeça sem risco de extubar o paciente.

d. Antissepsia intra-bucal com clorexidina 0,12% ou povidine tópico (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo) e extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidine degermante (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo);

e. Aposição de campos estéreis;

f. Colocação de tampão úmido em orofaringe (feito com 4 gazes abertas amarradas e cortadas as asas dos nós);g. Infiltração em fundo de vestíbulo de xylocaína a 2%, com propósitos de vaso constrição;

h. Incisão sulcular com 1 ou 2 incisões relaxantes com bisturi frio* Obs.: Quando se optar por incisões relaxantes, as mesmas devem se localizar a uma distância de 1-2 dentes anterior e/ou posterior a margem da lesão evidenciada radiograficamente.

i. Descolamento e rebatimento de retalho mucoperiosteal total;

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j. Tratamento propriamente dito:

i. Enucleação ou;ii. Enucleação + ostectomia com broca do tipo maxicutt nas paredes ósseas ou;iii. Recontorno com broca do tipo maxicutt ou;iv. Ressecção com ou sem continuidade óssea empregando brocas no 702 ou serras na confecçãodas osteotomias e brocas do tipo maxicutt na regularização das paredes.

k. Reposicionamento do retalho muco-periosteal;

l. Sutura com fio vycril 4.0;

m. Remoção do tampão orofaringeano.

Lesões tratadas por acesso extra-orala. Repetir procedimentos de a-f listados anteriormente;* Obs.: Na colocação dos campos, deixar visível a comissura bucal do lado homolateral. b. Infiltração em pele de recobrimento da região submentual/ submandibular/retromandibularde Xylocaína a 2%, de acordo com a localização da lesão;

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c. Incisão com bisturi frio em pele e tecido celular subcutâneo

d. Acesso Cirúrgicoi. SubmandibularI. Dissecção até a camada superficial da fáscia cervical profunda, individualização e incisão do músculo platisma;* Obs.: Estar atento neste momento aos espasmos da comissura labial do lado operado,o que chama atenção para a proximidade com o ramo mandibular do nervo facial;* Obs.: Atentar para o risco de lesão da artéria e veia faciais. Caso aconteça fazer aligadura com fio de algodão 2.0.III. Incisão da cinta ptérigomassetérica e periósteoii. RetromandibularI. Incisão através da fusão do músculo platisma, sistema músculo-aponeuróticosuperficial e cápsula parótida;II. Dissecção romba em direção a borda posterior da mandíbula;* Obs.: Nesta fase normalmente há interferência do nervo facial. É interessante identificar, dissecar e retrair o ramo mandibular marginal.III. Incisão da cinta ptérigomassetérica e descolamento do músculo masséter;

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e. Exposição da lesão tumoral;

f. Tratamento propriamente dito:i. Ressecção com ou sem continuidade óssea empregando brocas no 702 ou serras na confecçãodas osteotomias e brocas do tipo maxicutt na regularização das paredes;ii. Recontorno com broca do tipo maxicutt.

g. Sutura, com fio vycril 4.0, dos planos profundosdivulsionados;

h. Sutura com fio de nylon 5.0 na pele de revestimento submentual / submandibular/retromandibular;

i. Colocação de curativo compressivo sobre a área de incisão.

j. Remoção do tampão orofaringeano.

7. Complicações pós-operatórias:a. Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema, equimose, dor, dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou

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exercícios físicos importantes, e procurar atendimento.É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia, cicatriz hipertrófica/queilóide (acesso extraoral).

8. Prescrição hospitalar e domiciliar, evolução e alta hospitalar.a. Devem seguir as orientações contidas no protocolo de internação.8. Recomendações pós-operatorias:a. Orientações convencionais (*Ver próxima página).

9. Acompanhamento:a. Os pacientes submetidos a marsupialização deverão retornar a cada 3 dias para a troca de gazes até que as bordas da ferida estejam epitelizadas. Passado este período, deverão retornar com 3 e 6 meses, quando deverão ser submetidos à ostectomia de parede com broca. b. Os pacientes submetidos a remoção de lesões de agressividade moderada e elevada deverão retornar para controle por um período mínimo de 10 anos.

c. Nos casos onde um dente incluso foi mantido na esperança de sua erupção espontânea ou induzida por técnicas ortodônticas, os pacientes deverão ser vistos a cada 3 meses.

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d. O acompanhamento radiográfico deverá ser feito com radiografias convencionais. Apenas em casos raros ou localizados em região posterior da maxila, a tomografia computadorizada deverá também ser solicitada.

PARA: ______________________________________________________________RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS – TUMORES ODONTOGÊNICOS1. Não dirigir, manipular máquinas ou ingerir bebida alcoólica até 48 horas após a alta hospitalar.2. Fazer compressa com bolsa de gelo na face da região operada por 30 minutos, com descanso de 30 minutos, somente nas primeiras 24 horas.3. Alimentação liquida à pastosa, fria ou gelada por 48 horas.4. Ingerir alimentos de consistência macia por pelo menos 14 dias.5. Não realizar esforço físico por 14 dias.6. Não recomendamos fumar durante o pós-operatório (pelo menos sete dias depois da cirurgia).7. Evitar calor excessivo, lugares quentes e fornos, por 2 dias.

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8. Escovar normalmente os dentes, no mínimo 3 vezes ao dia, com escova de cerdas macias mas com cuidado na região dos pontos, onde se deve passar levemente uma haste de algodão umedecida com a solução de bochecho (Periogard®).9. Não fazer bochechos nas primeiras 24 horas. No 2º dia de pós-operatório, bochechar uma colher das de sopa de colutório bucal (Periogard®), por 02 minutos, de 12 em 12 horas, durante 14 dias.10. É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.11. Se existirem pontos externos, utilizar protetor solar caso for expor-se ao sol, 30 minutos antes.12. Após a cirurgia, aproximadamente entre 7 e 10 dias, poderá apresentar edema (inchaço), dor, dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar seu dentista.13. Dormir com dois travesseiros no primeiro dia.14. Se for dormir de lado, deitar com a face não operada.15. Tomar apenas as medicações prescritas pelo dentista.16. Retornar com 10 dias para remoção dos pontos.

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17. Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial:

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ASSUNTO: ANAMNESE E EXAME CLÍNICO PARA FRATURAS DO COMPLEXO BUCO-MAXILO-FACIAL

DATA ELAB:30/01/14


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1. Anamnese:a. A sequência da anamnese deve seguir o modelo geral descrito no protocolo de internação (página 2).Depois de ter conhecimento do paciente ser vítima de trauma de face, devemos nos ater inicialmente as informações referentes ao trauma propriamente dito, incluindo: quando (data do trauma e do 1ºatendimento), como (direção e intensidade da força) e onde aconteceu (condições do local: estrada de terra, asfalto). A etiologia do trauma (acidente automobilístico, motociclístico, agressão física, por arma de fogo, etc), a presença de traumas associados (crânio, tórax, etc) e o grau de consciência, além de um histórico de episódios eméticos são relevantes. Além disso, devemos indagar o doente acerca da presença de dor, parestesia, episódios de hemorragia (epistaxe), alteração de oclusão, diplopia, etc. Por fim, obter informações sobre a presença de dentes (dentado, parcialmente dentado ou desdentado), cronologia de erupção (decídua, mista, permanente) e higiene oral (boa, regular, deficiente).

2. Exame físico:* Obs.: O exame físico deverá ser realizado em ambiente bem iluminado, utilizando-se depalpação bidigital e bilateral simultaneamente.a. Será iniciado avaliando possível comprometimento do tecido mole (laceração, abrasão, equimose,hematoma, enfisema, contusões, feridas puntiformes, feridas cortantes, feridas perfuro-cortantes, feridas perfuro-contusas, feridas corto-contusas, mordedura humana ou animal, ferimentos por projéteis de armas de fogo). Posteriormente se verificará a presença de assimetria facial, paralisia, edema, equimose,hematoma, distopia, telecanto, dificuldade de movimentação

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DATA ELAB:30/01/14


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ocular, má-oclusão, perda de substância,exposição de tecido ósseo, limitação de abertura bucal, dor à palpação, degrau, presença de corpo estranho, rinoliquorréia, otoliquorréia, etc.* Obs.: É fundamental preencher adequadamente a ficha de trauma(Anexo 20) usada no serviçode CTBMF-HUWC com fins de levantamento de dados.



b. Exames por imagemi. Serão individualizados no decorrer dos capítulos sobre os diversos tipo de trauma.

c. Prototipagemi. Em casos de seqüelas de traumatismos , quando possível será solicitado tomografiacomputadoriza para confecção de protótipo.

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ASSUNTO: FRATURA DE NARIZ DATA ELAB:30/01/14


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1. Anamnese:a. A sequência da anamnese deve seguir o modelo geral descrito no protocolo de internação (página 2) e aquela presente na ficha de trauma (Anexo 20). Em especial, nestes casos, pesquisar a presença de obstrução nasal, episódios de epistaxe, além de história de trauma nasal prévio. É fundamental saber a forma e possíveis desvios do nariz anteriores a fratura. Em alguns casos, deverá ser solicitado que o paciente traga uma foto recente para comparação.

2. Exame físico:a. O exame físico seguirá os passos descritos no protocolo inicial de trauma do complexo buco-maxilo-facial(página 23). Especificamente para casos suspeitos de fratura nasal devemos estar alertas a presença de laceração, ruptura da mucosa, equimose e hematoma intenso, além de possível edema palpebral e hemorragia subconjuntival. A palpação poderá evidenciar instabilidade com ou sem deslocamento nasal, depressão óssea, crepitação e mais raramente, enfisema subcutâneo.* Obs.: É fundamental preencher adequadamente a ficha de trauma usada no serviço de HRPA com fins de levantamento de dados.

3. Exames complementares:a. Exames hematológicosi. Deve seguir as orientações contidas no protocolo de internação (página 3).b. Exames por imagemi. Radiografias

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I. Póstero-anterior de face;II. Póstero-anterior oblíqua de face (Waters);III. Perfil de face.ii. Tomografia computadorizada (quando percebe-se o envolvimento do complexo naso-orbitoetmoidal).

4. Considerações acerca do tratamento

a. Indicações:i. Fraturas com desvio e/ou instabilidade;ii. Tempo de evoluçãoI. Os casos só serão tratados no serviço com até 15 dias de ocorrido o trauma. Depoisdisso, deverão ser encaminhados para o Serviço de Cirurgia Plástica do HospitalUniversitário Walter Cantídio para tratamento.iii. Comprometimento estético e funcional.

b. Tipos de Redução da fraturai. FechadaI. Indicações:* Fraturas unilaterais ou bilaterais dos ossos nasais;* Fraturas com desvio menor que a metade da profundidade da ponte nasal.ii. Aberta

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I. Indicações:* Fratura/desvio intenso do osso nasal/septo;* Desvio da pirâmide nasal excedendo metade da profundidade da ponte nasal;* Fraturas septais abertas;* Deformidade persistente após redução fechada;* Fraturas cominutivas que necessitam de enxertos ou osteossíntese comminiplacas.

Procedimentos operatórios:Redução Fechada

a. Solicitar intubação orotraqueal e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintesmedicamentos por via endovenosa:i. Dexametasona 10mg – 1 ampola;ii. Cefazolina 1g – 1 ampola.

b. Passar éter com auxílio de gaze na pele que margeia o couro cabeludo, colocar uma toca no paciente efixá-la por meio de micropore;

c. Antissepsia extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidinedegermante (saber previamente se o

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paciente é alérgico a iodo);

d. Aposição de campos estéreis;e. Introduzir instrumento comprido e arredondado (elevador de Digman ou Asch) na fossa nasal e aplicar força de dentro para fora e, ao mesmo tempo, direcionar a redução da fratura com a mão no sentido contrário;f. Curativo interno com gaze seca, devendo ser mantido por 7-10 dias;g. Contenção externa com gase gesso coberto com micropores, devendo ser mantido por pelo menos 7 dias.Redução Abertaa. Os casos deverão ser encaminhados para o Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Walter Cantídio para tratamento.

6. Complicações pós-operatórias:a. Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema, equimose, dor. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar atendimento.É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.

b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia, deformidade residual, obstrução nasalpersistente, anosmia.

7. Prescrição hospitalar e domiciliar, evolução e alta hospitalar:

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a. Devem seguir as orientações contidas no protocolo de internação.

7. Recomendações pós-operatorias:a. Orientações convencionais (*Ver próxima página);

b. Evitar assoar o nariz;

c. Espirrar de boca aberta;

a. Descongestionante nasal após a remoção do curativo interno.

8. Acompanhamento:

a. Remoção do tamponamento nasal com 7-10 dias;

b. Os pacientes deverão ser acompanhados clinicamente e com radiografias convencionais (póstero-anterior de face, póstero-anterio oblíqua de face de Waters e perfil de face) nos períodos de 7 dias, 30 dias e 1 ano.

PARA: ______________________________________________________________RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS– FRATURA DE NARIZ

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1. Não dirigir, manipular máquinas ou ingerir bebida alcoólica até 48 horas após a alta hospitalar.2. Fazer compressa com bolsa de gelo na face da região operada por 30 minutos, com descanso de 30 minutos, somente nas primeiras 24 horas.3. Evitar calor excessivo, lugares quentes e fornos, por 2 dias.4. Alimentação normal.5. Escovar os dentes normalmente.6. Não realizar esforço físico por 7 dias.7. Evitar assoar vigorosamente o nariz.8. Se for espirrar, fazê-lo de boca aberta.9. É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias. Caso persista,entulhar o nariz com gaze ou pano seco limpo e entrar em contato conosco.10. Caso o nariz esteja entulhado com gaze, não retire por conta própria. Aguarde recomendações da equipe.11. Se existirem pontos externos, utilizar protetor solar caso for expor-se ao sol, 30 minutos antes.

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12. Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema (inchaço), dor, dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar seu dentista.13. Dormir com dois travesseiros no primeiro dia.14. Tomar apenas as medicações prescritas pelo dentista.15. Retornar com 10 dias para remoção dos pontos.16. Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

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ASSUNTO: FRATURA DE MANDÍBULA DATA ELAB:30/01/14


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1. Classificação das fraturas:

a. Severidade da fraturai. Simplesii. Compostaiii. Complexa

b. Tipo de fraturai. Galho verdeii. Cominutivaiii. Impactadaiv. Expostav. Patológica

c. Presença de dentesi. Dentadoii. Parcialmente dentadoiii. Desdentado

d. Localização das fraturasi. Sínfiseii. Parassínfise

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iii. Corpoiv. Ângulov. Ramo* Obs.: As fratura de côndilo serão discutidas no capítulo seguinte.

2. Considerações sobre a localização das fraturas:a. Fraturas de sínfise:i. Vertical: sem desvios significativos(desalinhamento dentário);ii. Oblíqua: cavalgamento dos incisivos;I. Obs.: Pode estar associada a fratura bilateral de côndilo.

b. Fraturas de parassínfise:i. Fraturas verticais e oblíquas comportam-se de maneira desfavorável;ii. Podem esta associada a fratura de côndilo contralateral;iii. Fraturas bilaterais podem constituir estado de urgência.

c. Fraturas de corpo :i. Fraturas verticais e oblíquas mostram tendência de desvio dos cotos anterior e posterio compossível mordida aberta anterior e lateral;ii. Podem estar associadasà fraturas de ângulo e côndilo.

d. Fraturas de ângulo:

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i. Fratura vertical: desvio no sentido vertical e medial;ii. Fratura oblíqua para anterior: fratura favorável;iii. Fratura obliqua pra distal: deslocamento vertical do coto proximal.

e. Fratura de ramo:i. Desvios pouco significativos;ii. Fraturas de processo coronóide são raras e não apresentam desvios significativos.

3. Anamnese:a. A sequência da anamnese deve seguir o modelo geral descrito no protocolo de internação (página 2) e aquela presente na ficha de trauma(Anexo 20). Verificar a história de otorragia. Devemos recordar com o paciente como era a sua oclusão antes da fratura. Caso o paciente tenha modelos confeccionados com fins ortodônticos, solicitar que traga em consulta posterior ou no dia da internação.

4. Exame físico:a. O exame físico seguirá os passos descritos no protocolo inicial de trauma do complexo buco-maxilofacial(página 23). É importante atentar para a presença de equimose intra-oral, dor à palpação em áreas da base da mandíbula, dificuldade de abrir a boca e a presença de mordida aberta anterior. Além disso, nunca esquecer da possibilidade de fraturas por contragolpe, quando detectarmos lacerações em região mentual.* Obs.: É fundamental preencher adequadamente a ficha de trauma usada no serviço de HRPA

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com fins de levantamento de dados


b. Exames por imagemi. Fratura de sínfise, parassínfise e corpo:I. Panorâmica. Em sua ausência, solicitar póstero-anterior de mandíbula e lateral oblíqua de mandíbula e oclusal inferior.ii. Fratura de ângulo:I. Panorâmica e póstero-anterior de mandíbula. Na ausência de panorâmica, pósteroanterior de mandíbula e lateral oblíqua de mandíbula.iii. Fratura complexa da mandíbulaI. Panorâmica e póstero-anterior de mandíbula.* Obs.: A tomografia computadorizada (cortes coronais, axiais e sagitais) deverá ser solicitada sempre que as radiografias convencionais não permitirem um diagnóstico adequado do caso.

c. Prototipagemi. Em casos de seqüelas de fratura de mandíbula, deverá ser solicitada tomografia computadorizada para confecção de protótipo.

6. Considerações acerca do tratamento:AUTORES:





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a. Todos os casos serão tratados de forma aberta e com o uso de fixação interna adequada.

b. Os casos onde esteja indicada a colocação de barras de Erich ou que goteiras devam ser confeccionadas, deverão ser encaminhados a disciplina de Cirurgia Buco-Dentária do Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem.

c. Acesso cirúrgico x localização:i. Intra-oral: será a preferência para as fraturas simples de sínfise, parassínfise, corpo, ângulo eramo mandibular.ii. Extra-oral: deverá ser restrita a fraturas complexas e casos de fratura de ângulo, em especial, oude outras localizações, com grande deslocamento.

d. As fraturas infectadas deverão ser tratadas com placas de reconstrução do sistema 2.4 fixadas na base da mandíbula e com os parafusos distantes do foco infeccioso.

e. As fraturas com longos bizéis poderão eventualmente serem tratadas por meio da técnica de lagscrew,empregando 2 ou 3 parafusos.

f. Dentes associados a fratura:i. Quando manter: falta de contato direto com a boca, ausência de pericoronarite, não interferena redução da fratura.ii. Quando remover: presença de mobilidade grosseira, dentes com pericoronarite, impede a

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redução da fratura, presença de raízes fraturadas, dentes com ápices radiculares expostos, atrasoexcessivo no tratamento da fratura.

g. Nas fraturas em crianças é importante:i. Avaliar a o tipo de dentição.ii. Ter conhecimento de que a fixação interna adequada, quando empregada, deve ser cercada decuidados em virtude da pouca altura da mandíbula, presença de dentes e proximidade do nervoalveolar inferior.

7. Procedimentos operatórios:Acesso Intra-Oral (fraturas de sínfise, parassínfise, corpo e ângulo)a. Solicitar intubação nasotraqueal e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintesmedicamentos por via endovenosa:i. Dexametasona 10mg – 1 ampola;ii. Cefazolina 1g – 1 ampola.


c. Fazer o turbanteutilizando 2 ataduras de 10cm e tiras de esparadrapo,de modo a possibilitar amovimentação da cabeça sem risco de extubar o paciente.

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d. Antissepsia intra-bucal com clorexidina 0,12% ou povidine tópico (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo) e extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidinedegermante (saber previamentese o paciente é alérgico a iodo);


f. Colocação de tampão úmido em orofaringe (feito com 4 gazes abertas amarradas e cortadas as asas dosnós);

g. Infiltração em fundo de vestíbulo de xylocaína a 2%, com propósitos de vasoconstrição;

h. Incisão a 5mm da linha muco-gengival com bisturi eletrônico em extensão suficiente para expor a fratura e colocar material de fixação.

i. Descolamento e rebatimento de retalho mucoperiosteal total;* Obs.: Em alguns casos, o nervo mentual deverá ser dissecado para permitir a liberação do retalho.

j. Manipulação dos cotos fraturados;* Obs.: Casos tardios deverão ter suas extremidades liberadas do tecido de graulação.

k. Bloqueio maxilo-mandibular:i. Preguiçoso: o paciente deve ser dentado para permitir tal técnica.

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ii. Barras de Erich;iii. Parafusos para bloqueio (IMF).

l. Fixação da fratura com 2 mini-placas de titânio do sistema 2.0, uma na zona de tensão com 4 furos e parafusos monocorticais e outra de 6 furos e parafusos bicorticais na área de compressão.* Obs.: Fraturas parassinfisárias bilaterais ou que demonstrem instabilidade deverão ser fixadas com 1 mini-placa de titânio do sistema 2.0 (parafuso monocortical) na banda de tensão e 1 placa dereconstrução do sistema 2.4 (parafusos bicorticais) na zona de compressão.* Obs.: Fraturas de ângulo sem deslocamento em pacientes do sexo feminino deverão ser tratadas pela técnica de Champy.* Obs.: Para a colocação de 2 placas nas fraturas de ângulo, faz-se necessário o uso do trocárter.

m. Liberação do bloqueio maxilo-mandibular e verificação da oclusão;

n. Reposicionamento do retalho muco-periosteal;

o. Sutura com fio vycril 4.0;

p. Remoção do tampão orofaringeano.

Acesso Extra-Oral (fraturas complexas, ângulo e ramo mandibular)a. Repetir procedimentos de a-f listados anteriormente;

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* Obs.: Na colocação dos campos, deixar visível a comissura bucal do lado homolateral.

b. Infiltração em pele de recobrimento da região submentual/ submandibular/retromandibularde Xylocaínaa 2%, de acordo com a localização da fratura;

c. Incisão com bisturi frio em pele e tecido celular subcutâneo

d. Acesso Cirúrgicoi. Submandibular (sínfise, parassínfise, corpo e ângulo)I. Dissecção até a camada superficial da fáscia cervical profunda, individualização e incisão do músculo platisma;II. Incisão da fáscia cervical profunda;* Obs.: Estar atento neste momento aos espasmos da comissura labial do lado operado, o que chama atenção para a proximidade com o ramo mandibular do nervo facial;* Obs.: Atentar para o risco de lesão da artéria e veia faciais. Caso aconteça fazer aligadura com fio de algodão 2.0.III. Incisão da cinta ptérigomassetérica e periósteoii. Extensão retromandibular (ângulo e ramo)30I. Incisão através da fusão do músculo platisma, sistema músculo-aponeurótico superficial e cápsula parótida;

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II. Dissecção romba em direção a borda posterior da mandíbula;* Obs.: Nesta fase normalmente há interferência do nervo facial. É interessante identificar, dissecar e retrair o ramo mandibular marginal.III. Incisão da cinta ptérigomassetérica e descolamento do músculo masséter;

e. Manipulação dos cotos fraturados;* Obs.: Casos tardios deverão ter suas extremidades liberadas do tecido de graulação.

f. Bloqueio maxilo-mandibular:i. Preguiçoso: o paciente deve ser dentado para permitir tal técnica.ii. Barras de Erich;iii. Parafusos para bloqueio (IMF).

g. Fixação da fratura com 2 mini-placas de titânio do sistema 2.0 ou uma placa de reconstrução do sistema2.4.

h. Liberação do bloqueio maxilo-mandibular e verificação da oclusão;

i. Sutura, com fio vycril 4.0, dos planos profundosdivulsionados;

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j. Sutura com fio de nylon 5.0 na pele de revestimento submentual / submandibular/retromandibular;

k. Colocação de curativo compressivo sobre a área de incisão;

l. Remoção do tampão orofaringeano.

9. Complicações pós-operatórias:a. Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema, equimose, dor, dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar atendimento.É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.

b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia, união tardia/não-união dos cotos fraturados,má-oclusão dentária, lesão nervosa, disfunção da articulação têmporo-mandibular, cicatriz hipertrófica/queilóide (acesso extra-oral).



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b. Se realizada incisão extra-oral, prescrever pomada com colagenase por 30 dias e aplicação de protetor solar na região incisada 30 minutos antes de SE expor ao sol por 6 meses.

10. Acompanhamento:a. Remoção dos pontos extra-orais com 5 dias e os intra-orais com 7-10 dias;

b. Os pacientes deverão ser acompanhados clinicamente e com radiografias convencionais (panorâmica) nos períodos de 7 dias, 30 dias e 1 ano;

c. Caso haja relato de pequenos desvios de oclusão, relatado pelo paciente nos primeiros dias de pós operatório,a terapia com elásticos deverá ser instituída. Para isto, serão fixados bráquetes aos dentes adiante dos primeiro molares, inclusive. Nestes casos, os retornos deverão ser semanais durante 60 dias.

PARA: ______________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS–FRATURA DE MANDÍBULA

1. Não dirigir, manipular máquinas ou ingerir bebida alcoólica até 48 horas após a alta hospitalar.

2. Fazer compressa com bolsa de gelo na face da região operada por 30 minutos, com descanso de

30 minutos, somente nas primeiras 24 horas.AUTORES:





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3. Alimentação liquida à pastosa, fria ou gelada por 48 horas.

4. Ingerir alimentos de consistência macia por pelo menos 14 dias.

5. Não realizar esforço físico por 14 dias.

6. Não recomendamos fumar durante o pós-operatório (pelo menos sete dias depois da cirurgia).

7. Evitar calor excessivo, lugares quentes e fornos, por 2 dias.

8. Escovar normalmente os dentes, no mínimo 3 vezes ao dia, com escova de cerdas macias mas

com cuidado na região dos pontos, onde se deve passar levemente uma haste de algodão

umedecida com a solução de bochecho (Periogard®).

9. Não fazer bochechos nas primeiras 24 horas. No 2º dia de pós-operatório, bochechar uma colher

das de sopa de colutório bucal (Periogard®), por 02 minutos, de 12 em 12 horas, durante 14 dias.

10. É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-

operatórias.

11. Se existirem pontos externos, utilizar protetor solar caso for expor-se ao sol, 30 minutos antes.

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12. Após a cirurgia, aproximadamente entre 7 e 10 dias, poderá apresentar edema (inchaço), dor,

dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não

realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar seu dentista.

13. Dormir com dois travesseiros no primeiro dia.

14. Se for dormir de lado, deitar com a face não operada.

15. Tomar apenas as medicações prescritas pelo dentista.

16. Retornar com 10 dias para remoção dos pontos.

17. Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o Serviço de Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial:

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ASSUNTO: FRATURA DE CÔNDILO MANDIBULAR DATA ELAB:30/01/14


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Anamnese:a. A sequência da anamnese deve seguir o modelo geral descrito no protocolo de internação (página 2) e aquela presente na ficha de trauma (Anexo 20). Verificar a história de ruídos Articulares, limitação de abertura bucal, sintomatologia pré-auricular e otorragia. Devemos recordar com o paciente como era a sua oclusão antes da fratura, relatando aspectos de possíveis maloclusões prévias.

2. Exame físico:a. O exame físico convencional seguirá os passos descritos no protocolo inicial de trauma do complexo buco-maxilo-facial (página 23).* Obs.: É fundamental preencher adequadamente a ficha de trauma usada no serviço deCTBMF-HRPA com fins de levantamento de dados.b. Em virtude da especificidade deste tipo de traumatismos é importante se avaliar os seguintes aspectos:i. Dor (No ouvido ou Pré-auricular);ii. Limitação dos movimentos mandibulares (abertura e lateralidade);iii. Desvio do mento (Para o lado fraturado);iv. Retroposicionamento mandibular (Fraturas bilaterais)Mordida aberta anterior (Contato prématuroposterior);v. Fratura das cúspides vestibulares dos molares superiores.

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b. Exames por imagemi. Radiografia panorâmica;ii. Radiografia PA de mandíbula;iii. Radiografia Lateral oblíqua de mandíbula (direita e esquerda);iv. Radiografia AP de côndilos (Imagem reversa de Towne);v. Tomografia computadorizada em cortes axiais, coronais e sagitais em janela para tecidos duros** Obs.: A tomografia computadorizada deverá ser solicitada sempre que as radiografiasconvencionais não permitirem um diagnóstico adequado do caso, em fraturas comgrandes deslocamentos ou em casos associados a fraturas de terço médio de face.4. Considerações acerca do tratamento:a. Os casos poderão ser tratados de forma aberta ou fechada segundo os critérios descritos a seguir.

b. As barras de Erich deverão ser instaladas previamente à realização do procedimento cirúrgico (dia anteriorà cirurgia).

c. Acesso cirúrgico x localização:i. Pré-auricular: será a preferência para as fraturas nas quais se faz necessária uma manipulação

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intra-articular.ii. Retro-mandibular:será a preferência para o processo de manipulação, redução e fixação dosegmento fraturado.iii. Intra-oral: será o acesso indicado para os casos tratados por cirurgia assistida por vídeo.

d. Nas fraturas em crianças é importante:i. Avaliar a o tipo de dentição.ii. Ter conhecimento de que a fixação interna adequada, quando empregada, deve ser cercada decuidados em virtude da pouca altura da mandíbula, presença de dentes e proximidade do nervoalveolar inferior.iii. O tratamento conservador em um paciente portando dentição decídua ou mista pode serdificultado em razão da não possibilidade de instalação de barras de Erich.

5. Tratamento Aberto:a. São indicações absolutas para redução aberta:i. Deslocamento do côndilo para o interior da fossa craniana média;ii. Deslocamento extracapsular lateral do côndilo;iii. Presença de corpos estranhos dentro da cápsula articular;iv. Obstrução mecânica impedindo a função da articulação têmporo-mandibular ;v. Fraturas expostas que requerem tratamento imediato;vi. Fraturas bilaterais associadas com fratura de terço médio da face ou com outras fraturasmandibulares.

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b. Representam indicações relativas para redução aberta:i. Fraturas condilares bilaterais em pacientes edêntulos quando o bloqueio não é possível devido àsevera atrofia;ii. Fraturas condilares unilaterais ou bilaterais quando o bloqueio não está recomendado devido àcondição médica ou quando a fisioterapia não é possível.

c. Técnicai. Solicitar intubação nasotraqueal e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintesmedicamentos por via endovenosa:I. Dexametasona 10mgII. Cefazolina 1gIII. Dipirona 1gii. Passar éter com auxílio de gaze na pele que margeia o couro cabeludo, colocar uma toca nopaciente e fixá-la por meio de micropore;iii. Fazer o turbante utilizando ataduras de 10cm e tiras de esparadrapo,de modo a possibilitar amovimentação da cabeça sem risco de extubar o paciente;iv. Antissepsia intra-bucal com clorexidina 0,12% ou povidine tópico (saber previamente se opaciente é alérgico a iodo) e extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidinedegermante (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo);v. Aposição de campos estéreis;vi. Marcação da incisão utilizando palito umedecido em tinta (azul de metileno);

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vii. Infiltração de solução anestésica com vasoconstrictor;viii. Acesso cirúrgico de acordo com a descrição para os acessos pré-auricular e retro-mandibulardescritos pelos autores Eduard Ellis III e Michael Zide (2006):

Acesso retro-mandibular:I. Incisão linear de 3-5 cm localizada pelo menos 1,5cm abaixo da borda inferior damandíbula;II. Eletrocoagulação dos vasos sub-dérmicos;III. Divulsãosub-cutâneo;IV. Tunerização do músculo platisma utilizando tesoura metzenbaum delicada;V. Incisão do músculo platisma utilizando como referência a ponta da tesoura;VI. Incisão da cinta pterigomassetérica indo até o periósteo mandibular.

Acesso pré-auricular:I. Incisão linear de aproximadamente 3 cm em região pré-auricular;II. Eletrocoagulação dos vasos subdérmicos;III. Dissecção acima do arco zigomático ao nível da camada superficial da fáscia temporal;IV. Dissecção abaixo do arco zigomático ao longo do canal auditivo externo para a mesmaprofundidade;V. Incisão oblíqua através da camada superficial da fáscia temporal;VI. Dissecção através da incisão em direção inferior para expor a cápsula articular;VII. Incisão vertical através dos tecidos superficiais da cápsula a frente do conduto auditivo

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externo;* Após a retração dos tecidos superficiais da articulação temporomandibular, umatesoura delicada é usada para entrar na cápsula. O ponto inicial de entrada é um pouco abaixo do arco zigomático, continuando paralelo ao contorno da fossa articular;VIII. Incisão através do ligamento lateral do disco articular, entrando no espaço articularinferior.ix. Abordagem do sítio da fratura e manipulação dos cotos fraturados objetivando a redução dafratura. Os casos tardios poderão necessitar de refratura dos segmentos e ainda remoção dotecido de granulação entre os cotos fraturados;x. Bloqueio maxilo-mandibular (O ideal é através das barras de Erich uma vez que as mesmasserão utilizadas para a fisioterapia pós-operatória);xi. Fixação funcionalmente estável (Sistema 2.0);* Em função da grande variabilidade de possibilidades de apresentações das fraturas existem váriasformas de fixação. O ideal é a aplicação de duas placas com dois parafusos em cada lado dafratura em cada placa ou ainda uma placa quadrangular para fratura condilar;xii. Liberação do bloqueio maxilo-mandibular e verificação da oclusão;xiii. Revisão da hemostasia local;xiv. Sutura interrompida simples por planos, utilizando-se vycril 4.0 nos planos sub-cutâneos enylon 5.0 no plano cutâneo;xv. Realização de curativo cutâneo pré-auricular.OBS: Para as fraturas bi-laterais, é suficiente que o tratamento aberto seja aplicado apenas em um dos côndilos, podemos aplicar o tratamento fechado no côndilo contra-lateral.

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5. Tratamento Fechado:a. Técnicai. Instalação de barras de Erich;ii. Bloqueio maxilo-mandibular com elásticos por 1 semana;iii. Fisioterapia com elásticos por 3 semanas:I. 3 séries de: 10 protrusões, 10 lateralidades (E), 10 lateralidades (D), 10 aberturasmáximas. Executadas 3 vezes por dia.


b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia, união tardia/não-união dos cotos fraturados,má-oclusão dentária, lesão nervosa, disfunção da articulação têmporo-mandibular, alterações no crescimento facial (crianças), anquilose, sialocele (acesso extra-oral), cicatriz hipertrófica/queilóide (acesso extra-oral).


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8. Recomendações pós-operatórias:a. Orientações convencionais (*Ver próxima página);

b. Se realizada incisão extra-oral, prescrever pomada com colagenase por 30 dias e aplicação de protetor solar na região incisada 30 minutos antes de expor ao sol.

11. Acompanhamento:a. Avaliar a amplitude dos movimentos bordejantes (abertura, protrusão e lateralidades D e E);

b. Avaliar a qualidade funcional (mastigação);

c. Remoção dos pontos extra-orais com 5 dias e os intra-orais com 7-10 dias;

d. Os pacientes deverão ser acompanhados após 7 dias (clínico e radiográfico), 15 dias (clínico), 1 mês(clínico), 2 meses (clínico), 6 meses (clínico e radiográfico) e 1 ano (clínico e radiográfico).

PARA: ______________________________________________________________RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS– FRATURA DE CÔNDILO MANDIBULAR1. Não dirigir, manipular máquinas ou ingerir bebida alcoólica até 48 horas após a alta hospitalar.

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2. Fazer compressa com bolsa de gelo na face da região operada por 30 minutos, com descanso de 30 minutos, somente nas primeiras 24 horas.3. Alimentação liquida à pastosa, fria ou gelada por 48 horas.4. Ingerir alimentos de consistência macia por pelo menos 14 dias.5. Não realizar esforço físico por 14 dias.6. Não recomendamos fumar durante o pós-operatório (pelo menos sete dias depois da cirurgia).7. Evitar calor excessivo, lugares quentes e fornos, por 2 dias.8. Escovar normalmente os dentes, no mínimo 3 vezes ao dia, com escova de cerdas macias mas com cuidado na região dos pontos, onde se deve passar levemente uma haste de algodão umedecida com a solução de bochecho (Periogard®).9. Não fazer bochechos nas primeiras 24 horas. No 2º dia de pós-operatório, bochechar uma colher das de sopa de colutório bucal (Periogard®), por 02 minutos, de 12 em 12 horas, durante 14 dias.10. É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.11. Se existirem pontos externos, utilizar protetor solar caso for expor-se ao sol, 30 minutos antes.

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12. Após a cirurgia, aproximadamente entre 7 e 10 dias, poderá apresentar edema (inchaço), dor, dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar seu dentista.13. Dormir com dois travesseiros no primeiro dia.14. Se for dormir de lado, deitar com a face não operada.15. Tomar apenas as medicações prescritas pelo dentista.16. Retornar com 10 dias para remoção dos pontos.17. Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial:

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ASSUNTO: FRATURA DE FRONTAL DATA ELAB:30/01/14


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1. Anamnesea. A sequência da anamnese deve seguir o modelo geral descrito no protocolo de internação e aquela presente na ficha de trauma. Inicialmente, verificar o nível de consciência de acordo com a escala de coma de Glasgow descrita abaixo. Verificar história de epistaxe, saída de líquido erossanguinolento pelo nariz, obstrução nasal, deficiência de acuidade visual, além de parestesiasupraorbitária.

2. Exame Físicoa. O exame físico seguirá os passos descritos no protocolo inicial de trauma do complexo buco-maxilo-facial.É importante verificar a presença de lacerações de tecido mole e deformidade óssea na região do frontal, equimose conjuntival, lesões no globo ocular e, em especial, a rinorréia.* Obs.: É fundamental preencher adequadamente a ficha de trauma usada no serviço deCTBMF-HRPA com fins de levantamento de dados.

3. Exames Complementaresa. Exames hematológicosi. Deve seguir as orientações contidas no protocolode internação .b. Exames por imagemi. Radiografias convencionais:I. Póstero-anterior de crânioII. Lateral de crânioIII. Tomografia computadorizada (cortes coronais, axiais e sagitais) - OBRIGATÓRIA

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4. Considerações acerca do tratamento

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*Exploração com mínima manipulação da mucosa

5. Procedimentos operatórios

a. No pré-operatório não esquecer:i. Solicitar na Central de Materiais e Esterilização (CME) o alicate e os clipes de Raney para a cirurgia;ii. Realização da tricotomia na área a ser incisada.Acesso Coronal

b. Solicitar intubação orotraqueal e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintesmedicamentos por via endovenosa:i. Dexametasona 10mg – 1 ampola;ii. Cefazolina 1g – 1 ampola.

c. Antissepsia extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidinedegermante (saber previamente se opaciente é alérgico a iodo);

d. Aposição e fixação de campos estéreis com fios agulhados 2.0 de algodão;

e. Infiltração em na área da incisão xylocaína a 2%, com propósitos de vasoconstrição;

f. Incisão com bisturi frio estendendo-se de uma linha temporal superior a outra;

AUTORES:





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g. Descolamento das margens anterior e posterior (1 ou 2cm) para possibilitar controle de sangramento pormeio da colocação dos clipes de Raney;

h. Dissecação digital na superfície subgaleal;

i. Incisão do periósteo 3 a 4 cm antes do traço de fratura para criar um retalho pericraniano;

j. Exposição subperiosteal das áreas periorbitais;

k. Redução da fratura

l. Fixação com miniplacas de titânio do sistema 1,5 ou 2,0.

i. Caso haja cominução, os pequenos fragmentos ósseos devem ser desprezados e substituídos pormalha de titânio.

m. Sutura da camada superficial da fáscia temporal com fio vycril 4.0;

n. Sutura dos tecidos subcutâneos/gálea com fio vycril 4.0;o. Sutura da pele com fio de nylon 5.0.

AUTORES:





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6. Complicações pós-operatórias:a. Após a cirurgia, poderá apresentar edema, equimose e dor. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar atendimento.É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.

b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia, pneumoencéfalo, sinusite, osteomielite,meningite, abscesso epidural/peridural/cerebral, cicatriz hipertrófica/queilóide (acesso extra-oral).

7. Prescrição hospitalar e domiciliar, evolução e alta hospitalar.a. Devem seguir as orientações contidas no protocolo de internação.


b. Prescrever pomada com colagenase por 30 dias e aplicação de protetor solar na região incisada 30minutos antes de se expor ao sol por 6 meses.

8. Acompanhamento:a. Remoção dos pontos com 5 dias;

b. Os pacientes deverão ser acompanhados clinicamente e com radiografias convencionais nos períodos de 7 dias, 30 dias e 1 ano.

AUTORES:





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PARA: ______________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS – FRATURA DE FRONTAL


2. Fazer compressa com bolsa de gelo na face da região operada por 30 minutos, com descanso de 30

minutos, somente nas primeiras 24 horas.


4. Alimentação normal.

5. Escovar os dentes normalmente.


7. Evitar assoar vigorosamente o nariz.

8. Se for espirrar, fazê-lo de boca aberta.

9. É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.

Caso persista, entulhar o nariz com gaze ou pano seco limpo e entrar em contato conosco.

AUTORES:





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10. Caso o nariz esteja entulhado com gaze, não retire por conta própria. Aguarde recomendações da

equipe.


12. Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema (inchaço), dor, dificuldade de abertura

bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou

exercícios físicos importantes, e procurar seu dentista.




16. Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-

Maxilo-Facial

AUTORES:





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ASSUNTO: FRATURA DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO-ORBITÁRIO DATA ELAB:30/01/14


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Classificação das fraturas: baseada no padrão de segmentação e deslocamento.a. Baixa Energia:i. Pouco ou nenhum deslocamento;ii. Fraturas incompletas de uma ou mais articulações.

b. Energia Média:i. Fratura completa de todas as articulações com deslocamento de leve a moderado;ii. Pode haver cominução.

c. Alta Energia:i. Cominução da porção lateral da órbita e deslocamento lateral com segmentação do arcozigomático.* OBS: Parede superior do teto da órbita: compete ao Neurocirurgião.

2. Anamnese:a. A sequência da anamnese deve seguir o modelo geral descrito no protocolo de internação e aquela presente na ficha de trauma. É importante ficar atento a queixas relativas a parestesia na área do nervo infra-orbitário, epistaxe, obstrução nasal, dificuldade de abrir a boca, além de diplopia,dificuldade de movimentação do globo ocular e perda progressiva da visão, estes último com indicação de parecer da ofatlmologia.

3. Exame físico:

AUTORES:





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a. O exame físico seguirá os passos descritos no protocolo inicial de trauma do complexo buco-maxilo-facial . É importante atentar para a presença de lesões no tecido mole sobrejacente ao ossozigomático, depressão da bochecha, edema periorbital, equimose periorbital e subconjuntival, distopia,enoftalmia, afundamento na região pré-auricular (casos de fraturas isoladas do arco zigomático) eequimose em fossa canina. Além disso, avaliar a presença de depressão ou degrau na margem infraorbitária e nas áreas das suturas fronto-zigomática e zigomática-maxilar. Não esquecer de avaliar também o grau de limitação de abertura bucal, aferido a partir da distância interincisal e classificado em: Grau I: 1 a 5 mm; Grau II: 6 a 10 mm; Grau III: 11 a 20 mm; Grau IV: 21 a 30 mm; e Grau V: mais de 31 mm.* Obs.: Realizar sempre o teste da bandeira inglesa.* Obs.: Em casos de suspeita de encarceramento de conteúdo orbitário, fazer o teste de ducção forçada.* Obs.: É fundamental preencher adequadamente a ficha de trauma usada no serviço de CTBMF-HRPA com fins de levantamento de dados.


b. Exames por imagemi. Radiografias convencionais:I. Póstero-anterior oblíqua de face (Waters);II. Póstero-anterior de face;

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III. Submento-vértex (Hirtz)IV. Tomografia computadorizada (cortes coronais, axiais e sagitais) deverá ser solicitada sempre que as radiografias convencionais não permitirem um diagnóstico adequado do caso.

c. Prototipagemi. Em casos de seqüelas de fratura do complexo zigomático-orbitário, deverá ser solicitada tomografia computadorizada para confecção de protótipo.

5. Considerações acerca do tratamento:a. Todos os casos serão tratados de forma aberta e com o uso de fixação interna adequada.

b. Nos casos onde haja fratura do osso frontal ou ossos constituintes da parede medial da órbita quecomprometa a estabilidade do osso zigomático a ser tratado, o retalho coronal deverá ser confeccionado.

c. Casos onde hajam dúvidas acerca do comprometimento da visão, devem ser imediatamente encaminhados ao Serviço de Oftalmologia do HRPA para avaliação.

6. Procedimentos operatórios:a. Solicitar intubação nasotraqueal em narina contrária a da fratura e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintes medicamentos por via endovenosa:i. Dexametasona 10mg – 1 ampola;

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ii. Cefazolina 1g – 1 ampola.


c. Fazer o turbante utilizando 2 ataduras de 10cm e tiras de esparadrapo,de modo a possibilitar amovimentação da cabeça sem risco de extubar o paciente.

d. Antissepsia intra-bucal com clorexidina 0,12% ou povidine tópico (saber previamente se o paciente éalérgico a iodo) e extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidinedegermante (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo);


f. Colocação de tampão úmido em orofaringe (feito com 4 gazes abertas amarradas e cortadas as asas dos nós);

g. Infiltração com xylocaína a 2%, com propósitos de vasoconstrição na área a ser incisada.

Acesso Intra-Oral (pilar zigomático-maxilar):* Acesso preferido quando é possível tratar a fratura e deixá-la com estabilidade suficiente empregando um único acesso.

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h. Incisão a 5mm da linha muco-gengival com bisturi eletrônico estendendo-se de canino ao 1º molarhomolateral;

i. Descolamento e rebatimento de retalho mucoperiosteal total;* Obs.: Ter cuidado na área do nervo infra-orbitário.

j. Redução da fratura com lambote (corpo do osso zigomático com deslocamento inferior, posterior ou com rotação medial) ou parafuso de Carrol-Girard (rotação lateral);* Obs.: Casos tardios deverão ter suas extremidades liberadas do tecido de granulação.

k. Fixação da fratura com 1 ou 2 mini-placas de titânio do sistema 2.0;

l. Reposicionamento do retalho muco-periosteal;

m. Sutura com fio vycril 4.0;

n. Remoção do tampão orofaringeano.

Acesso Superciliar (área da sutura fronto-zigomática)* Obs.: Normalmente utilizado de maneira associada com o acesso intra-oral.

a. Repetir procedimentos de a-f listados anteriormente;

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b. Infiltração em pele de recobrimento da região com xylocaína a 2%;

c. Incisão com bisturi frio com cerca de 1,5cm de extensão na pele;

d. Dissecção do tecido incisado;

e. Incisão do periósteo;

f. Exposição dos cotos fraturados;

g. Redução da fratura de acordo com o item j do acesso intra-oral;

h. Fixação da fratura com 1 mini-placa de titânio do sistema 2.0;

i. Sutura, com fio vycril 4.0, dos planos profundos divulsionados;

j. Sutura com fio de nylon 5.0 na pele;

k. Colocação de curativo compressivo sobre a área de incisão;

l. Remoção do tampão orofarigeano.

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Acesso Infra-orbitário* Obs.: Normalmente utilizado de maneira associada com o acesso intra-oral.

e. Repetir procedimentos de a-f listados anteriormente;

f. Proteção do globo – tarsorrafia temporária (fio de seda 4.0).* Obs.: Importante para retrair a pálpebra inferior superiormente para ajudar nadissecação;

g. Infiltração em pele de recobrimento da região com xylocaína a 2%;

h. Incisão com bisturi frio em pele 2mm abaixo da linha ciliar da pálpebra inferior;

i. Dissecção em direção a margem infra-orbitária com cerca de 1cm de extensão;* Obs.: Deve-se ter o cuidado de evitar lesão do tarso palpebral.

j. Dissecção vertical, tunelização e incisão com bisturi eletrônico do músculo orbicular do olho;

k. Incisão e descolamento do periósteo;

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l. Exposição dos cotos fraturados;

m. Inspeção da integridade do assoalho orbital (apenas nos casos suspeitos);i. Tratamento do assoalho orbitário:I. Defeitos < 5mm de diâmetro: nenhum tratamento;II. Defeitos > 5mm de diâmetro: reconstrução com malha de titânio.* Obs. As fraturas isoladas do tipo blow-out seguem o mesmo princípio descritoanteriormente.

n. Redução da fratura de acordo com o item j do acesso intra-oral;

o. Fixação da fratura com 1 mini-placa de titânio do sistema 1.5 ou 2.0;

p. Sutura, com fio vycril 4.0, dos planos profundos divulsionados;

q. Sutura com fio de nylon 5.0 na pele;

r. Colocação de curativo compressivo sobre a área de incisão;

s. Remoção do tampão orofaringeano.

Acesso Coronal

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* Fraturas complexas de alta energia ou correção secundária das deformidades zigomáticas.* Obs. De acordo com a descrição da página 59.

7. Complicações pós-operatórias:a. Após a cirurgia, poderá apresentar edema, equimose e dor. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar atendimento.É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.

b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia, parestesiainfra-orbitária, má união e assimetria, enoftalmo,diplopia, cicatriz hipertrófica/queilóide (acesso extra-oral).



b. Remover curativo compressivo e suspensão palpebral com 48 de pós-operatório;

c. Se realizada incisão extra-oral, prescrever pomada com colagenase por 30 dias e aplicação de protetorsolar na região incisada 30 minutos antes de SE expor ao sol por 6 meses.

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b. Os pacientes deverão ser acompanhados clinicamente e com radiografias convencionais (panorâmica) nos períodos de 7 dias, 30 dias e 1 ano;

c. A tomografia computadorizada deverá ser solicitada em casos de fraturas complexas e quando dautilização da malha de titânio para verificar o posicionamento da mesma.

RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS – FRATURA DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO-ORBITÁRIO1. Não dirigir, manipular máquinas ou ingerir bebida alcoólica até 48 horas após a alta hospitalar.2. Fazer compressa com bolsa de gelo na face da região operada por 30 minutos, com descanso de 30 minutos, somente nas primeiras 24 horas.3. Alimentação liquida à pastosa, fria ou gelada por 48 horas.4. Ingerir alimentos de consistência macia por pelo menos 14 dias.5. Não realizar esforço físico por 14 dias.6. Não recomendamos fumar durante o pós-operatório (pelo menos sete dias depois da cirurgia).7. Evitar calor excessivo, lugares quentes e fornos, por 2 dias.

AUTORES:





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8. Escovar normalmente os dentes, no mínimo 3 vezes ao dia, com escova de cerdas macias mas com cuidado na região dos pontos, onde se deve passar levemente uma haste de algodão umedecida com a solução de bochecho (Periogard®).9. Não fazer bochechos nas primeiras 24 horas. No 2º dia de pós-operatório, bochechar uma colher das de sopa de colutório bucal (Periogard®), por 02 minutos, de 12 em 12 horas, durante 14 dias.10. É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.11. Se existirem pontos externos, utilizar protetor solar caso for expor-se ao sol, 30 minutos antes.12. Após a cirurgia, aproximadamente entre 7 e 10 dias, poderá apresentar edema (inchaço), dor, dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar seu dentista.13. Dormir com dois travesseiros no primeiro dia.14. Se for dormir de lado, deitar com a face não operada.15. Tomar apenas as medicações prescritas pelo dentista.16. Retornar com 10 dias para remoção dos pontos.17. Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial:

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ASSUNTO: FRATURA DO COMPLEXO FRATURA DO COMPLEXO NASO-ÓRBITO-ETMOIDAL

DATA ELAB:30/01/14


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Classificação das Fraturasa. Markowitz (de acordo com a inserção do tendão cantal medial e grau de cominução da fratura):i. Tipo I – Mantém a inserção do tendão em um grande segmento fraturado.ii. Tipo II – Presença de cominução, porém a inserção do tendão se mantém num segmento ósseoconsiderável.iii. Tipo III –mínimo permanece aderido ao osso.* Obs.: Em fraturas NOE bilaterais, os lados são clasificados e tratados de acordo com Markowitz.

2. Anamnesea. A sequência da anamnese deve seguir o modelo geral descrito no protocolo de internaçãoaquela presente na ficha de trauma ou perda da sensação olfatória (disosmia e anosmia), dor periorbital e dificuldade de movimentar o globo ocular. Nos casos de relatos de redução da acuidade visuOftalmologia.

3. Exame físicoa. O exame físico seguirá os passos descritos no protocolo inicial de trauma do complexo buco. É importante ficar atento a equimose periorbital e subconjuntival,proptose, ptose, aumento da distância intercantal e/ou interpupilar, telecanto traumático, deformidade nasal (dorso nasal ampliado), crepitação e sensibilidade à palpação, mobilidade dos ossos nasais. Prestar atenção na possibilidade de extravasamento de fluido cérebro no movimento do globo ocular (teste da bandeira inglesa). Ainda no exame físico, fazer:

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DATA ELAB:30/01/14


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i. Medição da distância intercantalI. Homem normal: 28,6mm a 34,5 mmII. Mulher normal: 28,6mm a 33,0mmii. Teste de Retesamento

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DATA ELAB:30/01/14


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Exames complementares:a. Exames hematológicosi. Deve seguir as orientações contidas

b. Exames por imagemi. Tomografia computadorizada (cortes coronais, axiais e sagitais)

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DATA ELAB:30/01/14


POP 11


5. Considerações acerca do tratamento:a. Todos os casos serão tratados de forma aberta e com o uso de fixação interna adequada.

b. Em casos de extravazamento de fluido cérebro-espinhal, solicitar parecer da Neurocirurgia.

5. Procedimentos operatórios

Acesso Coronal:a. Solicitar intubação orotraqueal e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintesmedicamentos por via endovenosa:i. Dexametasona 10mg – 1 ampola;ii. Cefazolina 1g – 1 ampola.

b. Antissepsia extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidinedegermante (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo);c. Aposição e fixação de campos estéreis com fios agulhados 2.0 de algodão;

d. Infiltração em na área da incisão xylocaína a 2%, com propósitos de vasoconstrição;

e. Incisão com bisturi frio estendendo-se de uma linha temporal superior a outra;* Obs.: Algumas vezes é necessário estender a incisão inferiormente sobre a prega préauricular

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DATA ELAB:30/01/14


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para facilitar o acesso.

f. Descolamento das margens anterior e posterior (1 ou 2cm);

g. Hemostasia com eletrocoagulação e por meio da colocação dos clipes de Raney;

h. Dissecação digital na superfície subgaleal;

i. Incisão do periósteo 3 a 4 cm antes da margem supra-orbitária, adiante da linha temporal superior para evitar sangramento;

j. Dissecação subperioteal das áreas periorbitais;

k. Liberação do feixe supra-orbitário;

l. Incisão da camada superficial da fáscia temporal iniciando-se na raiz do osso zigomático, tomando direção anterior e superior em 45º, em direção a incisão anterior, bilateralmente.

m. Dissecação imediatamente abaixo da fáscia temporal superficial;

n. Incisão do periósteo da parte superior do arco zigomático e borda posterior do corpo do osso zigomático;

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DATA ELAB:30/01/14


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o. Descolamento subperiosteal das paredes da cavidade orbitária;

p. Redução aberta e fixação na junção naso-frontal, margem infra-orbitátia e pilar maxilar com miniplacas do sistema 1.5 ou 2.0.i. AmarriaTransnasal:* Obs.: Indicado na avulsão do tendão medial ou quando o tendão medial está inseridoem um pequeno fragmento ósseo.ii. Técnica cirúrgica:* Fixação de placa em região frontal e dobra para o interior da órbita.* Apreensão do tendão por meio de fio de aço e passagem por anel da placa;* Passagem do complexo fio-tendão pelo septo nasal;* Fixação na parede medial do lado oposto ou em outra placa fixada no osso frontalcom esta finalidade.

q. Sutura da camada superficial da fáscia temporal com fio vycril 4.0;

r. Sutura dos tecidos subcutâneos/gálea com fio vycril 4.0;

s. Sutura da pele com fio de nylon 5.0.

Acesso Intra-Oral (pilar zigomático-maxilar):AUTORES:





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DATA ELAB:30/01/14


POP 11


* Obs.: Normalmente utilizado de maneira associada com o acesso coronal e infraorbitário.a. Incisão a 5mm da linha muco-gengival com bisturi eletrônico estendendo-se de canino ao 1º molarhomolateral;

b. Descolamento e rebatimento de retalho mucoperiosteal total;* Obs.: Ter cuidado na área do nervo infra-orbitário.

c. Exposição dos cotos fraturados;

d. Fixação da fratura com 1 mini-placa de titânio do sistema 1.5 ou 2.0;

e. Reposicionamento do retalho muco-periosteal;

f. Sutura com fio vycril 4.0;

Acesso Infra-orbitário* Obs.: Normalmente utilizado de maneira associada com o acesso coronal e intra-oral.a. Proteção do globo – tarsorrafia temporária (fio de seda 4.0).* Obs.: Importante para retrair a pálpebra inferior superiormente para ajudar nadissecação;

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DATA ELAB:30/01/14


POP 11



c. Incisão com bisturi frio em pele 2mm abaixo da linha ciliar da pálpebra inferior;

d. Dissecção em direção a margem infra-orbitária com cerca de 1cm de extensão;* Obs.: Deve-se ter o cuidado de evitar lesão do tarso palpebral.

e. Dissecção vertical, tunelização e incisão com bisturi eletrônico do músculo orbicular do olho;

f. Incisão e descolamento do periósteo;

g. Exposição dos cotos fraturados e do assoalho orbital;

i. Tratamento do assoalho orbitário:I. Defeitos < 5mm de diâmetro: nenhum tratamento;II. Defeitos > 5mm de diâmetro: reconstrução com malha de titânio.

h. Fixação da fratura com 1 mini-placa de titânio do sistema 1.5 ou 2.0;

i. Sutura, com fio vycril 4.0, dos planos profundos divulsionados;

j. Sutura com fio de nylon 5.0 na pele;AUTORES:





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DATA ELAB:30/01/14


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k. Colocação de curativo compressivo sobre a área de incisão.

6. Complicações pós-operatórias:a. Após a cirurgia, poderá apresentar edema, equimose e dor. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar atendimento.É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia, anosmia, hiposmia, dacriocistite, hipogeusia,defeitos de contorno, cicatriz hipertrófica/queilóide (acesso extra-oral).


b. Prescrever descongestionantes nasais por 48h;

c. Recomendar a lavagem do nariz com solução fisiológica em spray.

7. Recomendações pós-operatorias:a. Orientações convencionais (*Ver página 51);


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DATA ELAB:30/01/14


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c. Prescrever pomada com colagenase por 30 dias as áreas de pele incisada e aplicar protetor solar nestas áreas 30 minutos antes de se expor ao sol por 6 meses.


b. Os pacientes deverão ser acompanhados clinicamente e com tomografias computadorizadas nos períodos de 7 dias, 30 dias e 1 ano.

RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS – FRATURA DO COMPLEXO NASO-ÓRBITO-ETMOIDAL





4. Alimentação normal.

5. Escovar os dentes normalmente.


7. Evitar assoar vigorosamente o nariz.AUTORES:





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DATA ELAB:30/01/14


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8. Se for espirrar, fazê-lo de boca aberta.


Caso persista, entulhar o nariz com gaze ou pano seco limpo e entrar em contato conosco.

10. Caso o nariz esteja entulhado com gaze, não retire por conta própria. Aguarde recomendações da

equipe.


12. Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema (inchaço), dor, dificuldade de abertura

bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou

exercícios físicos importantes, e procurar seu dentista.




16. Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-

Maxilo-Facial

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ASSUNTO: FRATURA DE MAXILA DATA ELAB:30/01/14


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1. Classificação das fraturas

a. Le Fort IPassam pela parede lateral do seio, parede lateral nasal e pelo terço inferior do septo, e se separam nas placas pterigóideas.

b. Le Fort II:Se estende desde a parte inferior da sutura nasofrontal,passando pelos ossos nasais da maxila até a sutura zigomático maxilar e inclui o terço médio inferior da órbita.

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c. Le Fort III:Se estende da sutura nasofrontal ao longo da parede medial da órbita pela fissura orbital superior, parede lateral da órbita para a estende ao longo do ossod. Fratura AlveolarFratura do rebordo alveolar com deslocamento lateral.e. Fratura VerticalPassa por um dos lados do septo nasal através das partes finas da apófise palatina da maxila e doosso palatino e da parte

2. Anamnesea. A sequência da anamnese deve seguir o modelo geral descrito no protocolo de internação aquela presente na ficha de trauma liquorréia, redução ou per movimentar o globo ocular. Nos casos de relatos de redução da acuidade visual, solicitar imediatamente parecer da Oftalmologia.

3. Exame físicoa. O exame físico seguirá os passos descritos no protocolo inicial de trauma do complexo buço-maxilo facial.Observar a presença de equimose periorbital e subconjuntival, enoftalmia, aumento da distância intercantal e/ou interpupilar (distância intercantal masculina: 28,6mm a 34,5 mm ;feminina:28,6mm a 33,0mm) afundamento na região temporal (arco zigomático), crepitação e sensibilidade à palpação nas regiões fronto-nasal, frontofluido cérebro-espinhal. Lembrar de avaliar se há limitação no movimento do globo ocular (teste da bandeira inglesa). Inspecionar a porção alveolar da maxila e a região da rafe palatina mediana. Observar cuidadosamente a oclusão na pesquisa de mordida aberta anterior.

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4. Exames complementares:a. Exames hematológicosi. Deve seguir as orientações contidas

b. Exames por imagemi. Radiografias convencionais:I. PósteroII. PósteroIII. SubmentoIV. Perfil de face;V. Tomografia computadorizada (cortes coronais, axiais e sagitais) deverá ser solicitada sempre que as radiografias convencionais não permitirem um diagnóstico adequado do caso.

5. Considerações acerca do tratamentoa. Todos os casos serão tratados de forma aberta e com o uso de fixação interna adequada.

b. Casos onde hajam dúvidas acerca do comprometimento da visão, devem ser imediatamente encaminhados ao Serviço de Oftalmologia.

6. Procedimentos operatórios:

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POP 12


a. Solicitar intubação submento-oro-traqueal e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintes medicamentos por via endovenosa:i. Dexametasona 10mg – 1 ampola;ii. Cefazolina 1g – 1 ampola.

b. Antissepsia intra-bucal com clorexidina 0,12% ou povidine tópico (saber previamente se o paciente éalérgico a iodo) e extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidinedegermante (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo);c. Aposição de campos estéreis de acordo com o acesso escolhido;

d. Colocação de tampão úmido em orofaringe (feito com 4 gazes abertas amarradas e cortadas as asas dos nós);

e. Infiltração com xylocaína a 2%, com propósitos de vasoconstrição nas áreas a serem incisadas.

Fratura de Maxila do Tipo Le Fort I

Acesso Intra-Oral (pilar zigomático-maxilar):

f. Incisão a 5mm da linha muco-gengival com bisturi eletrônico estendendo-se de 1º molar de um lado ao outro;

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g. Descolamento e rebatimento de retalho mucoperiosteal total;* Obs.: Ter cuidado na área do nervo infra-orbitário.

h. Exposição da fratura;

i. Bloqueio maxilo-mandibular;

j. Redução e fixação da fratura com 4 ou mais mini-placas de titânio do sistema 2.0;

k. Liberação do bloqueio maxilo-mandibular e verificação da oclusão;

l. Reposicionamento do retalho muco-periosteal;

m. Sutura com fio vycril 4.0;

n. Remoção do tampão orofaringeano.

Fratura de Maxila do Tipo Le Fort II e Le Fort III

Acesso Intra-Oral* Obs.: Normalmente empregado em associação com acesso coronal e infra-orbitário.Ver descrição anterior.

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Acesso Infra-orbitário* Obs.: Normalmente empregado em associação com acesso coronal e intra-oral.

a. Proteção do globo – tarsorrafia temporária (fio de seda 4.0).* Obs.: Importante para retrair a pálpebra inferior superiormente para ajudar nadissecação;


c. Incisão com bisturi frio em pele 2mm abaixo da linha ciliar da pálpebra inferior;

d. Dissecção em direção a margem infra-orbitária com cerca de 1cm de extensão;* Obs.: Deve-se ter o cuidado de evitar lesão do tarso palpebral.

e. Dissecção vertical, tunelização e incisão com bisturi eletrônico do músculo orbicular do olho;

f. Incisão e descolamento do periósteo;

g. Exposição dos cotos fraturados;

h. Inspeção da integridade do assoalho orbital (apenas nos casos suspeitos);

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i. Tratamento do assoalho orbitário:I. Defeitos < 5mm de diâmetro: nenhum tratamento;II. Defeitos > 5mm de diâmetro: reconstrução com malha de titânio.* Obs. As fraturas isoladas do tipo blow-out seguem o mesmo princípio descritoanteriormente.

i. Redução e fixação da fratura com 1 mini-placa de titânio do sistema 1.5 ou 2.0;

j. Sutura, com fio vycril 4.0, dos planos profundosdivulsionados;

k. Sutura com fio de nylon 5.0 na pele;

l. Colocação de curativo compressivo sobre a área de incisão.

m. Remoção do tampão orofaringeano.

Acesso Coronala. Aposição e fixação de campos estéreis com fios agulhados 2.0 de algodão;

b. Infiltração em na área da incisão xylocaína a 2%, com propósitos de vasoconstrição;

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c. Incisão com bisturi frio estendendo-se de uma linha temporal superior a outra;* Obs.: Algumas vezes é necessário estender a incisão inferiormente sobre a prega préauricularpara facilitar o acesso.

d. Descolamento das margens anterior e posterior (1 ou 2cm);

e. Hemostasia com eletrocoagulação e por meio da colocação dos clipes de Raney;

f. Dissecação digital na superfície subgaleal;

g. Incisão do periósteo 3 a 4 cm antes da margem supra-orbitária, adiante da linha temporal superior para evitar sangramento;

h. Dissecação subperiotealdas áreas periorbitais;

i. Liberação do feixe supra-orbitário;

j. Incisão da camada superficial da fáscia temporal iniciando-se na raiz do osso zigomático, tomando direção anterior e superior em 45º, em direção a incisão anterior, bilateralmente.

k. Dissecação imediatamente abaixo da fáscia temporal superficial;

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l. Incisão do periósteo da parte superior do arco zigomático e borda posterior do corpo do osso zigomático;

m. Exposição dos traços de fratura;

n. Bloqueio maxilo-mandibular;

o. Redução e fixação das áreas fraturadas (na junção naso-frontal, margem infra-orbitátia, fronto-zigomática e zigomático-temporal) com mini-placas de titânio do sistema 1.5 ou 2.0;

p. Liberação do bloqueio maxilo-mandibular e verificação da oclusão;

q. Sutura da camada superficial da fáscia temporal com fio vycril 4.0;

r. Sutura dos tecidos subcutâneos/gálea com fio vycril 4.0;

s. Sutura da pele com fio de nylon 5.0.

7. Complicações pós-operatórias:a. Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema, equimose, dor, dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou

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exercícios físicos importantes, e procurar atendimento.É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.

b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia, união tardia/não-união dos cotos fraturados,má-oclusão dentária, lesão nervosa, disfunção da articulação têmporo-mandibular, alterações nocrescimento facial (crianças), cicatriz hipertrófica/queilóide (acesso extra-oral).


b. Prescrever descongestionantes nasais por 48h;

c. Recomendar a lavagem do nariz com solução fisiológica em spray.



c. Prescrever pomada com colagenase por 30 dias as áreas de pele incisada e aplicar protetor solar nestas áreas 30 minutos antes de se expor ao sol por 6 meses.

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b. Os pacientes deverão ser acompanhados clinicamente e por radiografias convencionais e/ou tomografias computadorizadas nos períodos de 7 dias, 30 dias e 1 ano.

RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS – FRATURA DE MAXILA




3. Alimentação liquida à pastosa, fria ou gelada por 48 horas.

4. Ingerir alimentos de consistência macia por pelo menos 14 dias.


6. Não recomendamos fumar durante o pós-operatório (pelo menos sete dias depois da cirurgia).


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8. Escovar normalmente os dentes, no mínimo 3 vezes ao dia, com escova de cerdas macias mas com

cuidado na região dos pontos, onde se deve passar levemente uma haste de algodão umedecida com a

solução de bochecho (Periogard®).

9. Não fazer bochechos nas primeiras 24 horas. No 2º dia de pós-operatório, bochechar uma colher das

de sopa de colutório bucal (Periogard®), por 02 minutos, de 12 em 12 horas, durante 14 dias.



12. Após a cirurgia, aproximadamente entre 7 e 10 dias, poderá apresentar edema (inchaço), dor,

dificuldade de abertura bucal, e possivelmente uma febre baixa. Diante destes acontecimentos não

realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar seu dentista.


14. Se for dormir de lado, deitar com a face não operada.



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17. Qualquer dúvida ou problema entrar em contato com o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-

Maxilo-Facial:

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ASSUNTO: DANOS AOS TECIDOS MOLES DO COMPLEXOBUCO-MAXILO-FACIAL

DATA ELAB:30/01/14


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1. Classificação:a. Abrasãob. Contusõesc. Feridas puntiformesd. Feridas cortantese. Feridas perfuro-cortantesf. Feridas perfuro-contusasg. Feridas corto-contusash. Mordidas humanas e por animaisi. Ferimentos por projéteis de armas de fogo (PAF)

2. Anamnesea. A sequência da anamnese deve seguir o modelo geral descrito no protocolo de internação e aquela presente na ficha de trauma Embora estejamos avaliando lesões de partes moles, não esquecer de investigar a sua possível relação com traumas subjacentes. Ter muito cuidado nas lacerações de terço médio da face com história de derrame de líquor pelo nariz e disosmia. Nos traumas em região mentual, perguntar acerca de sangramento auditivo.

b. Identificar necessidade de imunização antitetânica:i. Pacientes imunizados (três doses) e que receberam dose de reforço nos últimos 10 anos: não háa necessidade.

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ii. Pacientes imunizados, que receberam dose de reforço nos últimos 10 anos, mas a ferida é propensa a infecção (adubo, terra, tecidos desvitalizados, feridas profundas): 0,5mL IM de acina antitetânica.iii. Pacientes imunizados, que não receberam dose de reforço nos últimos 10 anos: 0,5mL IM de vacina antitetânica para qualquer ferimento.iv. Pacientes imunizados, que não receberam dose de reforço nos últimos 05 anos, e a ferida é propensa a infecção: 0,5mL IM de vacina antitetânica.v. Pacientes não imunizados: imunoglobulina antitetânica (250ui, adultos; 125ui, crianças).

3. Exame físicoa. O exame físico seguirá os passos descritos no protocolo inicial de trauma do complexo buco-maxilo-facial (página 23). Procurar observar no couro cabeludo evidências de fraturas de crânio. Em lesões envolvendo a pálpebra e o aparelho nasolacrimal é importante solicitar avaliação oftalmológicae inspecionar comprometimento do sistema lacrimal. Devemos inspecionar cuidadosamente tanto externa como internamente as lesões nasais, com atenção especial ao possível hematoma em septo nasal. É fundamental, em alguns casos, realizar uma inspeção do canal auditivo e membrana timpânica buscando sinais de equimose, laceração, abrasão, hematoma e avulsão tecidual.Por fim, verificar a viabilidade dos ramos do nervo facial, solicitando ao paciente que: corrugue a testa, oclua a rima palpebral e sorria forçadamente.

4. Exames complementares:a. Exames hematológicosi. Deve seguir as orientações contidas no protocolo de internação.

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b. Exames por imagem* Devem ser solicitados apenas quando se suspeita de fratura em algum dos ossos quecompõe a região buco-maxilo-facial.

5. Considerações acerca do tratamento:a. Avaliar inicialmente se é possível realizar o tratamento em nível ambulatorial (feridas simples) ou emcentro cirúrgico com anestesia geral (lacerações extensas e profundas).

b. Couro cabeludo e fronte: fechamento primário; enxerto dividido de pele (defeitos avulsivos compericrânio intacto).

c. Sobrancelhas: nunca raspar; fechamento primário evitando dano aos folículos capilares.

d. Pálpebra e aparelho nasolacrimal:i. Conjuntiva e tarso são fechados com suturas absorvíveis com o nó posicionado internamente;ii. Fechamento do músculo orbicular;iii. Fechamento da pele.

e. Nariz: drenar hematomas em septo nasal; tamponamento nasal (retirar de 7 a 10 dias); lacerações do nariz externo devem ser fechadas com suturas não absorvíveis 5-0; enxertos de osso, cartilagem e/ou pele em defeitos avulsivos.

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f. Orelha: drenar hematomas; fechamento primário em danos não avulsivos; reinserção microvascular ou reconstrução em danos avulsivos.g. Lábios: fechamento primário em camadas (tecidos mais profundos, mucosa e pele); retalhos cirúrgicos em defeitos avulsivos.6. Procedimentos operatórios:a. Anestesia: pode ser local (lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000) ou geral, dependendo do casoemquestão, conforme discutido previamente;

b. Limpeza da ferida com sabão anti-séptico neutro e cremoso, e com soro fisiológico para impedir apermanência de corpos estranhos, podendo ser feita sob anestesia prévia;

c. Remoção de corpos estranhos: deve ser feita com uma pinça de preensão sem deixar nenhum corpoestranho no interior da ferida;

d. Debridamento: remoção de tecidos cianóticos ou isquêmicos utilizando-se de bisturi ou tesouras paratecidos moles;

e. Hemostasia: é feita através de compressão ou ligaduras, com o fim de eliminar o sangramento, devendo ser executada de modo cuidadoso para não lesar estruturas nobres;

f. Fechamento primário das feridas com suturas:AUTORES:





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i. Ferimentos extensos e irregulares: o ponto inicial deve ser realizado no centro do ferimento eos demais dividindo os espaços restantes simetricamente.ii. Ferimentos transfixantes que atingem pele e mucosa: sutura inicia em mucosa e seguem emdireção à pele.

g. Curativo: gaze com micropore (7 dias).

Mordidas humanas e/ou animais:i. Profilaxia anti-tetânica, anti-rábica e antibiótica (amoxicilina com clavulonato de potássio,preferencialmente);ii. Sequencia de tratamento convencional (item 6.b).

7. Complicações pós-operatórias:a. Após a cirurgia, até 7 a 10 dias, poderá apresentar edema, equimose, dor, Diante destes acontecimentos não realizar trabalhos ou exercícios físicos importantes, e procurar atendimento.É possível ocorrer leve sangramento no local da cirurgia durante as primeiras horas pós-operatórias.

b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia e cicatriz hipertrófica/queilóide (acesso extraoral).

8. Prescrição hospitalar e domiciliar, evolução e alta hospitalar.Devem seguir as orientações contidas no protocolo de internação.

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8. Recomendações pós-operatorias:a. Limpeza diária com solução de peróxido de hidrogênio diluído;

b. Antibiótico tópico (pomada de neomicina sobre a sutura, 8/8horas, 7 dias);

c. Aplicar protetor solar nestas áreas 30 minutos antes de se expor ao sol por 6 meses.


b. Os pacientes deverão ser acompanhados clinicamente nos períodos de 7 dias, 30 dias e 1 ano.

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ASSUNTO: LESÕES POR ARMA DE FOGO DATA ELAB:30/01/14


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1. Classificação de acordo com Gugala e Lindsey:a. Velocidade – Baixa(Menor que 2000pés/s) ou Alta(Maior que 2000 pés/s);b. Energia - Alta ou Baixa energia;c. Envolvimento de estruturas vitais – Neural ou Vascular;d. Tipo de ferimento – Não-perfurante, penetrante, perfurante e avulsivo;e. Fratura – Extra-articular ou intra-articular.Obs: Os ferimentos por projéteis de alta velocidade serão suturados e aguardará um período de 3 a 6meses para procedimentos de enxertia óssea.

2. Classificação de Monson (lesões penetrantes do pescoço):a. Zona I – desde as clavículas até a cartilagem cricóide;b. Zona II – cartilagem cricóide até o ângulo mandibular;c. Zona III – região da base de crânio até o ângulo mandibular.

3. Anamnesea. A sequência da anamnese deve seguir o modelo geral descrito no protocolo de internação (página 2) e aquela presente na ficha de trauma (Anexo 20). É fundamental procurar saber o calibre da arma e adireção do disparo. As demais perguntas serão orientadas a partir do tipo de trauma que pode estarassociado ao trajeto do projétil (nariz, mandíbula, etc).

b. Identificar necessidade de imunização antitetânica:i. Pacientes imunizados (três doses) e que receberam dose de reforço nos últimos 10 anos: não há

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a necessidade.ii. Pacientes imunizados, que receberam dose de reforço nos últimos 10 anos, mas a ferida é propensa a infecção (adubo, terra, tecidos desvitalizados, feridas profundas): 0,5mL IM de vacina antitetânica.iii. Pacientes imunizados, que não receberam dose de reforço nos últimos 10 anos: 0,5mL IM de vacina antitetânica para qualquer ferimento.iv. Pacientes imunizados, que não receberam dose de reforço nos últimos 05 anos, e a ferida é propensa a infecção: 0,5mL IM de vacina antitetânica.v. Pacientes não imunizados: imunoglobulina antitetânica (250ui, adultos; 125ui, crianças).

4. Exame físicoa. O exame físico seguirá os passos descritos no protocolo inicial de trauma do complexo buco-maxilo-facial .Verificar inicialmente se há deficiência ventilatória, mas também o edema na área acometida,dificuldade de abertura bucal, epistaxe, lesão de tecido mole, lesões ósseas, perda de tecido mole e de estrutura óssea. Por fim, verificar se há envolvimento dos ramos do nervo facial.

5. Exames complementares:a. Exames hematológicosi. Deve seguir as orientações contidas no protocolo de internação

b. Exames por imagemi. Radiografias convencionaisii. Tomografia computadorizada (cortes coronais, axiais e sagitais)

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iii. Angiografia;iv. Radiografia da coluna espinhal e do tórax;v. Angiografia tomográfica computadorizada;vi. Esofagoscopia rápida pela ingestão de bário;vii. Ultra-sonografia.

5. Considerações acerca do tratamento:

Tratamento Emergencial (estabilização do paciente):a. Princípios geraisi. Suporte de vida avançado;Exames específicos para lesõesvasculares severas na região dopescoço.

ii. Possibilidade de diversas lesões(entrada e saídas múltiplas);iii. Solicitar pareceres: Neurologia, Otorrinolaringologia, Oftalmologia.

b. Vias aéreasi. Entubação(preferência: nasal ou por nasofibroscopia);ii. Cricotiroidotomia;iii. Traqueostomia(Lesões traqueais).

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c. Controle da hemorragiai. Pressão e compressão direta;ii. Clampeamento.

d. Nutrição por meio de sonda nasogástrica;

e. Profilaxia para tétano

f. Antibioticoterapia (Cefazolina 1g, endovenosa, de 6/6h).

11. Procedimentos operatórios:a. Solicitar entubaçãonasotraqueal e pedir que após induzida a anestesia sejam feitos os seguintesmedicamentos por via endovenosa:i. Dexametasona 10mg – 1 ampola;ii. Cefazolina 1g – 1 ampola.


c. Fazer o turbante utilizando 2 ataduras de 10cm e tiras de esparadrapo;

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d. Antissepsia intra-bucal com clorexidina 0,12% ou povidine tópico (saber previamente se o paciente éalérgico a iodo) e extra-bucal com clorexidinadegermante 2% ou povidinedegermante (saber previamente se o paciente é alérgico a iodo);


f. Colocação de tampão úmido em orofaringe (feito com 4 gazes abertas amarradas e cortadas as asas dos nós);

g. Infiltração com xylocaína a 2%, com propósitos de vasoconstrição na área a ser incisada;

h. A remoção do projétil deve ser ponderada ao risco de maior dano;

i. Remoção intra-articular deve ser considerada, dado o maior risco de toxicidade ao chumbo,como também o potencial de deterioração da articulação a longo prazo;ii. Balas revestidas por latão ou cobre causam neurotoxicidade;iii. Fragmentos de bala são importantes evidências criminais.

i. Debridamento conservador dos tecidos necrosados e remoção dos ferimentos;

j. Lavagem da ferida com solução salina;

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k. Remoção de restos dentários desvitalizados ou abalados, ou corpos estranhos;

l. Restabelecimento da oclusão e relação maxilo-mandibular (quando necessário);

m. Redução dos segmentos fraturados;

n. Fixação rígida:

i. Em caso de perda significante de substância a fixação é feita com placas de reconstrução oumalhas de titânio;ii. Enxertos ósseos são necessários para lesões avulsivas e segmentos mal-adaptados ou cominuídosque precisem ser substituídos;I. Primário: terços superior e médio da face;II. Secundário: mandíbula;

o. Instalação de Drenos;

p. Sutura por planos dos tecidos moles;i. Enxertos de pele ou retalhos primários;I. Devem ser empregados em ferimentos relativamente limpos. Caso contrário o fechamento tardio ou os enxertos devem ser postergados até a fase inicial de cicatrização da ferida;* Obs.: Tratamento conservador do tecido mole: debridamento tardio(24 a 48 hs)

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permite melhor visualização e manutenção do tecido considerado “limite”;

q. Curativo compressivo.


b. Outras: deiscência de sutura, infecção local, hemorragia, união tardia/não-união dos cotos fraturados,má-oclusão dentária, lesão nervosa, disfunção da articulação têmporo-mandibular, alterações nocrescimento facial (crianças), cicatriz hipertrófica/queilóide (acesso extra-oral).


11. Recomendações pós-operatorias:a. Limpeza diária das feridas com solução de peróxido de hidrogênio diluído;b. Antibiótico tópico (pomada de neomicina sobre a sutura, 8/8horas, 7 dias);c. Após a cicatrização do tecido mole estar completa, devemos aplicar protetor solar nestas áreas 30 minutos antes de se expor ao sol por 6 meses.

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b. Os pacientes deverão ser acompanhados clinicamente nos períodos de 7 dias, 30 dias e 1 ano.

c. Solicitar, se necessário, acompanhamento fonoaudiológico e psicológico.

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ASSUNTO: CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR DATA ELAB:30/01/14


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As orientações quanto aos critérios para indicação de alta hospitalar são fundamentais para o correto e menos dispendioso funcionamento do serviço.

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Resultado:

Ao final da avaliação pós-operatória para indicação da alta hospitalar, o profissional assistente deverá somar os pontos obtidos e decidir seguindo as opções abaixo:

SOMATÓRIO O QUE FAZER?0 - 3 Permanência hospitalar para indicar tratamentos específicos ao caso.4 - 7 Permanência hospitalar para observar e/ou indicar tratamentos específicos ao

caso.8 - 12 Alta hospitalar.

Em adição, abaixo segue o modelo para preenchimento dos quesitos discutidos anteriormente:

CRITÉRIO 0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos

Sinais vitais Instáveis ( ) ( ) Estáveis p/ 1h ( ) Sinais vitais Instáveis ( ) ( ) Estáveis p/ 1h ( )

Ambulação Impossibilitado ( ) Com auxílio ( ) Normalmente ( )

Náusea/Vômito < 1h ( ) > 1h ( ) Ausente ( )

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Dor - ( ) Relato ( ) Ausente ( )

Sangramento Persistente ( ) Compatível ( ) Ausente ( )

Micção Ausente ( ) Espontânea ( )TOTAL

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ASSUNTO: ANEXOS DATA ELAB:30/01/14


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ANEXO 1: Guia de transferência.

ANEXO 2: Receituário de encaminhamento para o HRPA.

ANEXO 3: Guia de autorização de Consulta do HRPA.

ANEXO 4: Solicitação de abertura de prontuário.

ANEXO 5: Anamnese e Exame Físico.

ANEXO 6: Evolução Clínica.

ANEXO 7: Requisição de Exames Complementares.

ANEXO 8: Laudo para Solicitação/Autorização de Internação Hospitalar.

ANEXO 9: Prescrição.

ANEXO 10: Aviso de Cirurgia.

ANEXO 11: Solicitação de acompanhante.

ANEXO 12: Ficha de referência e contra-referência.

ANEXO 13: Resumo de Alta.

ANEXO 14: Prescrição domiciliar.

ANEXO 15: Retorno para acompanhamento ambulatorial.

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ANEXO 16: Solicitação de Tomografia Computadorizada.

ANEXO 18: Código de Procedimentos e CID.

ANEXO 19: Autorização para realização de exames laboratoriais

ANEXO 20: Ficha de Trauma Buco-Maxilo-Facial

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