Revista Científica Indexada Linkania Júnior - ISSN: 2236-6652

PERÍODO PARA O INÍCIO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE PACIENTES SUBMETIDOS Á

CIRURGIAS ORTOPÉDICAS.

Miriã dos Santos Nascimento

Fisioterapeuta graduada Pela Universiadade Mogi das Cruzes, pós graduada em reabilitação neurofuncional pela Universidade

Municipal de São Caetano do Sul.

Orientador : Prof. Mestre Eduardo Filoni

RESUMO:

Atualmente na literatura encontramos diversos benefícios para pacientes que são

submetidos à fisioterapia imediata após procedimentos cirúrgicos relacionados à

ortopedia, com isto o objetivo deste trabalho foi verificar a frequência de pacientes

ortopédicos submetidos a fisioterapia ainda no ambiente hospitalar. O índice de

indicação médica para fisioterapia após alta e o intervalo entre a indicação médica e o

inicio do tratamento junto a um fisioterapeuta. A amostra foi composta por 25 pacientes,

onde foi constatado que 11 pacientes tiveram acesso a fisioterapia ainda no ambiente

hospitalar, que 3 não receberam indicação médica para fisioterapia após a alta

hospitalar e que o intervalo entre o procedimento cirúrgico e o inicio do tratamento

fisioterapêutico chegava a até 125 dias, estes dados variam de acordo com o serviço de

saúde procurado.

ABSTRACT:

Currently in the literature, we found several benefits for patients who are

undergoing physical therapy immediately after surgical procedures related to

orthopedics, with this, the objective of this study was to determine the frequency of

patients undergoing orthopedic physiotherapy still in hospital, the rate of medical

indication for physiotherapy after discharge and the interval between the beginning and

the medically indicated treatment from a physiotherapist. The sample consisted of 25

patients, where it was found that 11 patients who still had access to physiotherapy in the

hospital environment, that 3 did not receive medical indication for physiotherapy after

discharge and that the interval between surgery and the start of physical therapy reached

until 125 days. These data vary according to health service sougth.

Palavras chave: cirurgia ortopédica, fisioterapia, , mobilização precoce, serviços de

saúde.

Keywords: orthopedic surgery, physiotherapy, early mobilization, health services

INTRODUÇÃO:

No contexto da biomecânica musculoesquelética, definimos lesão como o

dano causado por traumatismo físico ou mecânico sofrido pelos tecidos do corpo. As

lesões ortopédicas podem ser traumáticas como, por exemplo, contusões, entorses,

fraturas ou as luxações. Consideramos também como lesão musculoesquelética àquelas

que são degenerativas do sistema locomotor nomeadas como reumatológicas

(MARCOS 2009; OLIVEIRA & BRAGA, 2010).

Um dos métodos de tratamento para as lesões traumáticas ou reumatologias é o

processo cirúrgico, que consiste em uma técnica invasiva de correção ou substituição

tecidual. Com o volume cirúrgico crescente em nosso serviço, deparamo-nos com o

problema da demora no tempo de recuperação dos pacientes operados (VEADO &

FLORA, 1994). Esta demora pode ser atribuída a complicações pós-operatórias visto

que o trauma tecidual causado por procedimentos cirúrgicos, e a reação inflamatória

decorrente deste processo podem causar complicações aos pacientes (FERREIRA &

BELEZA, 2007).

Uma das complicações pós-operatórias mais conhecidas é a síndrome do

imobilismo, esta síndrome ocorre visto que o período de recuperação pós-cirurgia

ortopédica (residencial ou hospitalar) demanda um período de imobilização para

recuperação e consolidação do tecido ósseo e muscular, sendo que esse imobilismo, se

não receber o tratamento e os cuidados devidos podem acarretar sequelas e limitações

físicas e até psicológicas ao paciente (SANTOS, 2007). Como resultado de uma lesão

ou cirurgia, a imobilização proporciona alterações bioquímicas e histológicas no tecido

periarticular das articulações sinovias, que podem resultar em fibrose das mesma

(HUGHESTON, 1985) , além disso, a diminuição do movimento articular pode gerar no

tecido muscular atrofia fraqueza, além de aumentar a incidência de novas rupturas

(SORRENTI, 2006). Estudos experimentais concluem que os tecidos perdem

resistência rapidamente em resposta à redução da carga. A recuperação completa da

resistência após a restauração da carga é muito mais lenta e frequentemente incompleta

quando indivíduos passam por longos períodos de imobilização (NEUMANN, 2006).

A literatura não indica um padrão estabelecido de método ideal para a

reabilitação de pós-operatórios e iniciação de movimentos terapêuticos, visto que

movimentos precoces e tardios são recomendados, com relato de sucesso em cada

método, entretanto a mensuração das propriedades mecânicas do tecido músculo

esquelético consiste em uma ferramenta de grande utilidade, pois por meio dela são

fornecidos conhecimentos adicionais relevantes sobre as consequentes adaptações e

alterações nas diferentes demandas funcionais (LARSON & SIMONIAN, 1995 ;

CAIZZO, 2002)

Apesar de existirem poucos protocolos de fisioterapia precoce em pós-operatório

ortopédico estudos demonstram diversos benéficos sobre a fisioterapia nestes

indivíduos, como uso de crioterapia, termoterapia, TENS, cinesioterapia, exercícios de

contrações isométricas, mobilização articular e uso de C.P.M , tendo como resultados:

controle de edema, otimização da cicatrização, diminuição do período inflamatório ,

previne a perda de massa óssea e de massa muscular, evita o aumento da densidade do

liquido sinovial, o encurtamento dos tendões , fibrose capsular , além de manter e

melhorar a amplitude de movimento , promove o alinhamento correto entre as fibras de

colágeno, minimiza a aderência cicatricial entre os tecidos vizinhos, entre outros

benefícios que levam o individuo a retornar precocemente ás suas atividades de vida

diária (MARCOS, 2009; SILVA et.al. 2010; MONTEIRO, 2008; DENIS et.al. 2012 ;

PER & RENSTROM, 1999; FARIAS & NETO, 2008; STADNICK & AGUIAR, 2002;

MATIAS & BIAZUS, 2012)

Os benefícios adquiridos pela fisioterapia podem desenvolver independência

funcional no paciente submetido a cirurgias ortopédicas ainda na fase hospitalar, além

de diminuir a fase de internação (OLDMEADOW et.al. 2002), na fase domiciliar é de

suma importância que o individuo procure atendimento fisioterapêutico para dar

continuidade no trabalho iniciado no hospital para que haja mais sucesso no tratamento,

uma vez que os tecidos biológicos reagem ao estresse mecânico que lhes é imposto e a

ausência deles pode resultar em respostas adaptativas negativas para a recuperação dos

mesmos (MUELLER & MALUF, 2002).

OBJETIVOS:

Os objetivos gerais deste trabalho são:

Verificar a frequência de pacientes de pós-operatório ortopédico que

tiveram acompanhamento fisioterapêutico durante a fase pós-operatória

hospitalar, e após a alta hospitalar, e quanto tempo levou para estes

indivíduos iniciarem a fisioterapia ambulatorial.

Objetivos específicos:

Comparar o tempo de início das sessões de fisioterapia entre pacientes

atendidos pelo sistema público e privado.

Verificar a satisfação dos pacientes sobre o tempo entre o intervalo da

cirurgia e o inicio da fisioterapia ambulatorial.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo quanti-qualitativo descritivo. Foram incluídos neste

trabalho indivíduos que tivessem passado por cirurgias ortopédicas por trauma direto ou

indireto, correção de defeito congênito, para correção articular por doenças

reumatológicas ou reparação tecidual por lesão de uso excessivo, atendidos no

ambulatório de fisioterapia da Universidade Mogi das Cruzes – Campos Villa Lobos -

SP .

Os critérios de exclusão foram: pacientes que tenham apresentado complicações

no procedimento cirúrgico ou que tenham problemas de saúde que possam ter

aumentado o período de internação médica ou o período de repouso recomendado,

pacientes que não soubessem dizer com precisão pelo menos o mês e o ano dos fatos

questionados, questionários que não foram preenchidos na integra ou de participantes

que não tenham assinado o termo de consentimento livre esclarecido – TCLE (ANEXO

1) .

Procedimentos:

Foi elaborado um questionário pelo pesquisador (ANEXO 2) , composto por 13

questões, sendo 3 questões fechadas e 9 abertas , os questionários foram distribuídos

ao pacientes que tenham se submetido a cirurgias ortopédicas que atendiam aos

critérios acima citados. No caso de indivíduos não alfabetizados o questionário foi

aplicado pelo pesquisador em forma de entrevista com o máximo de cuidado para que

não houvesse influencia nas respostas.

Após o período de aplicação do questionário foram excluídos os indivíduos que

atenderam aos critérios de exclusão, e com os demais foram avaliados e comparados os

seguintes itens:

Tipo de cirurgia

Instituição responsável pelo procedimento (cirurgia e tratamento ambulatorial)

Tempo de internação

Acesso ou não á fisioterapia no período hospitalar

Indicação médica para fisioterapia ambulatorial

Inicio da fisioterapia ambulatorial

RESULTADOS:

Foram entrevistados 31 pacientes sendo que 06 foram excluídos dos resultados

desta pesquisa visto que os mesmos apresentaram complicações pós-operatórias (sepse,

rejeição de materiais cirúrgicos e complicações cardiorrespiratórias), resultando assim

em 25 pacientes (contabilizados nos resultados). A média de idade dos pacientes

estudados foi de 46,72 anos, sendo 12 indivíduos do sexo feminino e 13 do sexo

masculino.

Os pacientes foram divididos conforme a lesão ortopédica que resultou no

processo cirúrgico, as classificações foram realizadas de acordo com o relato dos

pacientes sobre o procedimento cirúrgico realizado e o membro envolvido no mesmo.

Tabela 1. Classificação de lesões relacionadas ao motivo das cirurgias.

Tipo de lesão relacionada ao processo cirúrgico Número de pacientesArtroplastias 5

Correções de mal formação congênitas de MMII 2Fraturas de MMSS 2Fraturas de MMII 6Hérnia de Disco 2

Lesões ligamentares e meniscais de joelhos 4S.T. C 1

Lesões musculares e ligamentares MMSS 3

Entre os pacientes foram encontradas três instituições responsáveis pelo

procedimento cirúrgico (internação hospitalar, cirurgia e alta médica para iniciar

fisioterapia).

Tabela 2. Instituições responsáveis pelos processos cirúrgicos.

Instituição responsável pelos processos cirúrgicos Número de pacientesAtendimento Particular 2

Convênio médico 15S.U. S 8

Com relação ao período de internação hospitalar para realização da cirurgia foi

analisado quantos pacientes foram atendidos ou orientados por um fisioterapeuta antes

ou depois do procedimento cirúrgico correlacionando com a instituição responsável pelo

processo.

Conforme ilustrado no Gráfico 1. O índice de pacientes submetidos à

fisioterapia antes e depois da cirurgia não apresenta grandes variações, com exceção dos

pacientes do Sistema Único de Saúde (S.U.S.) onde nenhum paciente teve acesso ao

atendimento fisioterapêutico durante a internação pré-cirurgica, em contra partida o

serviço particular apresentou o melhor índice atendimento onde todos os pacientes

foram atendidos pela fisioterapia durante a internação antes e depois da cirurgia.

Gráfico1. Pacientes submetidos à fisioterapia durante a internação hospitalar conforme

a instituição responsável pelo processo cirúrgico.

Atendimento Particular

Convenio médico

S.U.S

2

5

0

2

5

4

Pacientes Submetidos a Fisioterapia Durante a Internação Hospitalar

A.F.P.O A.F.A.C

A.F.A.C. = Atendimento fisioterapêutico antes da cirurgia / A.F.P. O = Atendimento fisioterapêutico pós-operatório.

O tempo médio de internação hospitalar foi de 6,16 dias, sendo o maior período de

internação o relacionado à paciente que não tiveram acesso ao atendimento

fisioterapêutico durante a internação.

Tabela 3. Comparação entre o tempo médio de internação hospitalar e o acesso ao

atendimento fisioterapêutico.

Atendimento fisioterapêutico Tempo médio de Internação (dias)Pacientes com acesso a fisioterapia hospitalar 2.3Pacientes sem acesso a fisioterapia hospitalar 2.7

Após o período de hospitalização foi avaliado quantos pacientes apresentaram

indicação médica para o tratamento fisioterapêutico ambulatorial, dos 25 pacientes

entrevistados quatro (16%) não tiveram indicação médica para fisioterapia.

Tabela 4. Pacientes de pós-operatório ortopédico com indicação médica para

fisioterapia ambulatorial.

Tipo de lesão relacionada ao processo cirúrgico

Total de Pacientes

Pacientes com Indicação para fisioterapia (%)

Artroplastias 5 100%Correções de mal formação congênitas

de MMII 2 50%

Fratura de MMSS 2 50%Fraturas de MMII 6 83%

Hérnia de Disco e espondilolistese 2 100%Lesões ligamentares e meniscais de

joelhos 4 100%

S.T.C. 1 100%Lesões musculares e ligamentares

MMSS 3 100%

Com relação aos pacientes indicados pelo médico para atendimento

fisioterapêutico após a alta hospitalar, foi avaliado o tempo médio (dias) entre a

realização da cirurgia e a indicação médica para iniciar o tratamento fisioterapêutico

ambulatorial, a média da amostra foi de 32,12 dias de intervalo.

Os pacientes foram separados conforme a instituição responsável e foi verificado

o intervalo de indicação médica equivalente a cada instituição, os resultados estão

ilustrados no Gráfico 2 Onde podemos concluir que a indicação médica para tratamento

fisioterapêutico no Sistema Único de Saúde é mais lenta relacionada aos outros

serviços.

Gráfico 2. Média de dias após a cirurgia para indicação médica para tratamento

fisioterapêutico ambulatorial.

Aten. Particular

Convenio médico

S.U.S

30

30,16

52,28

Tempo Médio (dias) para Indicação Médica para Fisioterapia Ambulatorial.

Tempo médio (dias) para indicação

Após a indicação médica foi avaliado o tempo médio (dias) para o inicio da

primeira sessão de fisioterapia conforme a instituição prestadora do serviço, os

resultados foram ilustrados através do Gráfico 3.

Podemos observar que o intervalo entre a indicação médica e o inicio do

tratamento com um fisioterapeuta foi maior entre os pacientes que buscaram

atendimento junto ao Sistema Único de Saúde (S.U.S.) e que o menor intervalo foi

sobre os atendimentos realizados em organizações privadas (laboratórios de

universidades, atendimentos voluntários, entre outros).

Gráfico 3. Tempo médio (dias) para início do primeiro atendimento fisioterapêutico após a indicação médica conforme instituição responsável.

Atend. Particular

Convenio Médico

Org. Privadas

S.U.S

5.5

15.12

5

19.75

Tempo médio (dias) para inicio da primeira terapia

Foi calculado o intervalo total entre o procedimento cirúrgico e o início da

primeira sessão de fisioterapia ambulatorial , o valor envolve o intervalo médico para

indicação do tratamento fisioterapêutico e a o intervalo para a primeira sessão após a

indicação médica.

Os resultados foram ilustrados através do gráfico 4. Onde podemos observar que

o maior intervalo foi o relacionado a cirurgias de fraturas de MMII (125,75 dias) e o

menor intervalo encontrado foi o de pacientes submetidos a artroplastia de MMII (11

dias).

Gráfico 4. Média de dias após a cirurgia ortopédica para o inicio da fisioterapia ambulatorial conforme a lesão relacionada e o tipo de cirurgia.

L.M = Lesão muscular / L. L.M = Lesão ligamentar e muscular/ M.F.C = Mal formação congenita

S.T.C

L.M. MMSS

L. L.M de joelhos

Hernia de Disco

Fraturas de MMII

Fratura de MMSS

M.F.C MMII

artroplástias

40

25.33

21.5

60

125.75

43

87

11

Média de intervalo (dias) após a cirurgia ortopédica para inicio da Fisioterapia Ambu-

latorial

Foi verificado entre os participantes o maior e o menor intervalo correspondente

a cada lesão, que pode ser verificado no gráfico 5 , onde o menor intervalo corresponde

a artroplastia e o maior a um paciente de fratura de MMII.

Gráfico 5. Maior e menor intervalo (dias) entre a cirurgia e o início do tratamento fisioterapêutico.

Artroplastias

M.F.C. MMII

Fraturas de MMSS

Fraturas de MMII

Hernia de disco

L.L e L.M de joelhos

L.M de MMSS

S.T.C

4

8

30

14

9

15

5

40

30

62

57

150

20

45

60

40

Maior e menor intervalo (dias) após a cirurgia ortopédica para início da Fi-

sioterapia.

Maior intervalo Menor intervalo

L.M = Lesão muscular / L. L.M = Lesão ligamentar e muscular/ M.F.C = Mal formação congenita

Sobre a opinião dos pacientes com relação ao intervalo para o início da fisioterapia, através da ilustração do Gráfico 6. Podemos verificar que a grande maioria dos pacientes acredita não ter demorado a iniciar o tratamento fisioterapêutico ambulatorial.

Além de opinarem sobre o intervalo para intervenção fisioterapêutica os pacientes ainda deveriam justificar sua opinião através de uma pergunta aberta.

Gráfico5. Opinião dos pacientes sobre o início da fisioterapia ambulatorial com relação ao intervalo entre a alta médica e o primeiro atendimento fisioterapêutico.

38%

21%

42%

Opinião dos Pacientes Sobre Início da Fisioterapia

Pacientes que acreditam ter demorado para iniciar a fisioterapiaNão sabem Acreditam que não ter demorado para iniciar a fisioterapia

As justificativas dos pacientes foram relatadas em um texto livre, os motivos foram

classificados e ilustrados através das Tabelas 5 e 6.

Tabela 5. Justificativa pela qual os pacientes acreditam ter demorado a iniciar a fisioterapia ambulatorial.

Motivo pelo qual os pacientes acreditam ter demorado a iniciar a fisioterapia

Total (%)

Acredita que teria melhorado rápido se tivesse feito fisioterapia antes. 33.33%Demorou a encontrar vagas (S.U. S). 33.33%

Estaria melhor hoje se tivesse feito fisioterapia (não recebeu indicação médica). 11.11%

Convênio médico demorou para providenciar o atendimento. 22.22%

Tabela 6. Justificativa pela qual os pacientes acreditam não ter demorado á iniciar a fisioterapia ambulatorial.

Motivo pelo qual os pacientes acreditam não ter demorado a iniciar a fisioterapia

Total (%)

Próprio paciente demorou a procurar o atendimento. 30%Sentia muita dor. 20%

Estava engessado – imobilizado. 10%Acha que foi rápido por se tratar de atendimento público 40%

DISCUSSÃO:

Atualmente na literatura encontramos diversos trabalhos que comprovam os

benefícios da fisioterapia ortopédica, sabe-se que quanto mais precoce for o início do

tratamento menores são as possibilidades de complicações ao paciente, no entanto na

prática clinica e durante a realização deste trabalho encontramos indivíduos que iniciam

o tratamento fisioterapêutico tardiamente trazendo consigo as complicações inerentes as

cirurgias ortopédicas além da possibilidade de complicações resultantes do imobilismo

prolongado do membro ou até mesmo de todo o sistema musculo esquelético.

Um dos fatores que promovem o imobilismo do paciente é o tempo de

internação, nos resultados de nosso trabalho constatamos que 44% dos indivíduos

tiveram acesso à fisioterapia hospitalar e o tempo médio de internação dos mesmos foi

de aproximadamente 6 dias, ROACHE et. Al. 1998, realizou um estudo com 173

pacientes de pós-operatório ortopédico, onde os todos participantes tiveram acesso

diariamente a duas sessões de fisioterapia, com duração de 15 min. de atendimento

durante todo período de internação , como resultado os pacientes apresentaram melhora

na mobilidade, maior índice de independência para marcha no dia da alta hospitalar e

diminuição no tempo de internação.

Baseados no estudo de ROACHE et. Al. 1998, podemos considerar a

possibilidade que nossa amostra provavelmente poderia ter apresentado um período de

internação menor caso a frequência de fisioterapia durante a internação tivesse sido

maior, e com isso os gastos com a internação e a possibilidade de complicações

ortopédicas também diminuiriam.

MUNIZ et. al. 2007, relata em seu estudo um grupo de pacientes idosos

hospitalizados em um hospital público com fratura proximal de fêmur onde a maior

parte dos pacientes (61,80%) foi submetido á fisioterapia durante a internação, o

tratamento fisioterapêutico era realizado uma vez ao dia diante de indicação médica

para tal. Mediante a estes dados podemos classificar o médico ortopedista como peça

principal para realização de fisioterapia no ambiente hospitalar visto que a grande

maioria dos fisioterapeutas dependem do consentimento e indicação médica para o

atendimento destes pacientes.

Ainda sobre o estudo de MUNIZ et. al. 2007, verificamos que o volume de

atendimento fisioterapêuticos durante a hospitalização foi positivo ( maior que 50%),

porem quando comparamos estes dados ao nosso estudo verificamos que na amostra do

S.U.S durante a internação nenhum paciente recebeu atendimento de um fisioterapeuta

antes da cirurgia, e após o procedimento cirúrgico somente 50% destes pacientes

realizaram fisioterapia.

No estudo de SELLA et. al. 2009, sobre fisioterapia em pacientes submetidos á

osteossíntese em fraturas expostas de tíbia notou-se que 96% dos ortopedistas

realizavam o encaminhamento de seus pacientes para fisioterapia após a cirurgia, a

liberação dos fisioterapeutas para iniciarem o tratamento com descarga parcial de peso

sobre o membro operado variava entre 07 e 59 dias de P.O., no entanto na realização de

nosso trabalho constatamos que a liberação médica para iniciar a fisioterapia foi de no

mínimo 30 dias e que 88 % da amostra recebeu indicação para tratamento junto a um

fisioterapeuta. SELLA et. al. 2009, relata que os critérios médicos para indicação da

fisioterapia eram a dor do paciente, o tipo de material usado na cirurgia e os exames de

imagem de P.O., e que a dificuldade da indicação era a diferença na concordância

literária sobre quando inicia a descarga de peso parcial no membro operado.

Estudos como o de BARBOSA et. al. 2006, citam que a mobilização precoce e a

descarga de peso imediata podem levar a não consolidação de tecidos ósseos e uma

mobilização tardia pode evoluir para uma contratura ou rigidez articular, diante destas

vertentes podemos considerar que o conhecimento do médico e do fisioterapeuta sobre o

processo cicatricial de cada tecido é primordial para iniciar um programa

fisioterapêutico imediato ao P.O, além de levarmos em conta que a descarga de peso

não é a única ação á ser realizada em um P.O ortopédico imediato, deve ser observados

outros princípios como o fortalecimento do membro contralateral e de outros segmentos

corporais, orientações sobre posicionamentos, mobilizações passivas, orientações sobre

uso de órteses e auxiliares de marcha, controle da dor e principalmente a prevenção do

imobilismo (NIELSEN & KAGAMIHARA, 1992; FERNANDES & MACEDO, 2009).

Conforme OLDMAEDOW et. al. 2007, a presença de um fisioterapeuta no ambiente

hospitalar também promove ao paciente maior segurança sobre seu estado físico e sua

recuperação futura.

Após a alta médica os indivíduos em sua maioria ficam no aguardo de

orientações médicas sobre os próximos procedimentos a serem realizados afim de

alcançar sua recuperação, a indicação médica para fisioterapia ambulatorial deve ser

imediata, conforme KOTTKE et. al. 1994, é comum o encaminhamento de pacientes

para fisioterapia dois meses ou mais após a lesão original, quando fibroses e contratura,

mobilização dolorosa, atrofia muscular e fraqueza, e vigoroso edema já estão

instalados. Desta forma podemos supor que grande parta dos pacientes participantes

deste estudo iniciaram a fisioterapia com comorbidades associadas á lesão P.O. , visto

que a média de dias para indicação médica após a cirurgia para fisioterapia foi de 32,12

dias, e quando avaliamos os dados do S.U.S. o intervalo pode chagar ate 52,28 dias.

MACHADO & FAYER 2008, afirmam que 80% das guias para tratamentos

fisioterapêuticos são geradas por médicos ortopedistas e que 52,4% dos participantes de

seu trabalho demoraram no mínimo um mês após a consulta inicial para conseguir uma

guia de solicitação para fisioterapia sendo que alguns indivíduos necessitaram de até

três retornos ao médico antes da indicação para tratamento fisioterapêutico. Após

conseguir a guia médica os participantes do trabalho de MACHADO & FAYER 2008,

demoravam até um mês para iniciar a terapia.

Podemos considerar que o caminho do paciente até a fisioterapia ambulatorial é

repleto de estágios, o paciente muitas vezes depende do retorno médico após a alta

hospitalar para ser avaliado e muitas vezes ira realizar de vários retornos médicos até

receber a guia com solicitação do atendimento, é acrescentado ainda o período em que o

paciente irá procurar um serviço de saúde para realizar o tratamento. Conforme avaliado

no nosso trabalho dependendo do serviço de saúde o intervalo para iniciar o tratamento

pode variar, sendo que no S.U. S. encontramos um intervalo de 19,75 dias enquanto no

atendimento particular ou atendimentos de O.N.G. o tempo era de até 5,5 dias.

O estudo de MACHADO & NOGUEIRA 2008, mostraram que a falta de vagas

nos serviços públicos de saúde é um dos motivos para demora no inicio do tratamento

junto ao fisioterapeuta, a ortopedia é o maior motivo de procura do serviço de

fisioterapia público, há escassez de profissionais cadastrados para esse tipo de

atendimento causa um desequilíbrio com a demanda causando filas de espera para o

inicio do tratamento. MACHADO e NOGUEIRA 2008 constataram isso quando

compararam o intervalo de espera para iniciar o tratamento entre a rede particular onde

o intervalo foi de cinco dias, enquanto que na rede pública municipal e estadual foi

maior, o que demonstra maior agilidade nos serviços privados o que corrobora com as

informações encontradas em nosso trabalho.

Conforme SOUZA & RIBEIRO 2011, uma rede de serviços bem articulada é

importante para um tratamento contínuo e sem barreiras de acesso entre o paciente e o

serviço necessário, portanto através de um serviço de saúde melhor articulado (médico e

fisioterapeuta) os pacientes teriam um acesso mais rápido aos atendimentos

ambulatórias após a hospitalização. SOUZA & RIBEIRO 2011, também referem em seu

trabalho à necessidade de maior número de profissionais aptos para a atual demanda,

visto que hoje a quantidade de pacientes é muito superior da demanda de profissionais

existentes no serviço público de saúde.

É certo que um intervalo moroso irá acarretar em disfunções funcionais, em

nosso estudo alguns pacientes chegaram á intervalos com a média de 125 dias

totalizando a alta hospitalar, a espera para indicação médica e o aguardo para a primeira

terapia, supondo que estes indivíduos permaneceram imobilizados e já apresentaram um

déficit de atendimento fisioterapêutico desde a internação hospitalar podemos ponderar

a existência de distúrbios causados pelo imobilismo do membro operado ou de todo um

sistema.

MELO 2006, cita que o sistema musculo esquelético é o mais afetado durante a

imobilização hospitalar ou segmentar, ocorrem atrofias de fibras musculares I e II,

redução na endurance muscular, entre outras complicações. MELO 2006, também

discorre em seu trabalho de articulações do membro inferior (MMII) podem perder até

61,1° de amplitude de movimento (ADM) a partir de sua 32º semana de imobilização,

em nosso trabalho pacientes com cirurgias de MMII apresentaram até 31,25 semanas de

aguardo para iniciar a fisioterapia, o que nos leva a crer em possíveis perdas de ADM

severas nestes indivíduos.

Além da perda de ADM podemos considerar também a perda de massa óssea

que segundo FERRANDO 1996, ocorre a partir do 5º dia de imobilização, devemos

analisar cuidadosamente as possibilidades de perda de massa óssea em quase toda a

nossa amostra visto que só o período de internação dos indivíduos já foi superior a 5

dias e se considerarmos os demais intervalos a ideia de perda de massa óssea e quase

certa.

Apesar de considerarmos diversas falhas no processo de recuperação dos

pacientes de nossa amostra quando avaliamos a opinião dos mesmos sobre o serviço

(tempo para iniciar a fisioterapia) encontramos um índice considerável de satisfação

(42%) onde os indivíduos não consideraram moroso o serviço de saúde responsável por

providenciar a fisioterapia, ainda encontramos indivíduos que não sabem qualificar este

intervalo como demorado ou rápido (21%).

Conforme DEVEREUX et. al. 2012, em um estudo que avaliava a opinião de

pacientes sobre os serviços de fisioterapia incluindo a demora para encontrar vagas ,

80,6% de sua amostra estava satisfeita com os serviços prestados de fisioterapia em

hospitais , sendo que quando separados por tipo de instituição , 88,5% dos pacientes

dos hospitais de ensino estavam satisfeitos, em comparação a 77% dos pacientes nos

hospitais públicos e 75,7% do pacientes nos hospitais privados , logo podemos

considerar que não só o serviço publico de saúde apresenta indivíduos insatisfeitos mais

os serviços privados também , o que também constatamos em nosso trabalho quando

22,22% dos indivíduos de serviços privados consideraram que o serviço demorou para

disponibilizar atendimentos com o fisiotepeuta.

MACHADO & NOGUEIRA 2006, em seu estudo realizado com 376 pacientes

selecionados em três clínicas de fisioterapia da rede particular, municipal e estadual

avaliaram a satisfação dos mesmos sobre os serviços de fisioterapia e concluíram que os

pacientes estavam satisfeitos (75,5%) sobre os serviços prestados incluindo o tempo de

espera para o início das terapias. Muitas vezes indivíduos do S.U. S apresentam

grandes períodos de espera por uma vaga para fisioterapia (como verificado em nosso

trabalho), mais pela provável falta de conhecimento sobre as complicações de um

imobilismo prolongado os pacientes podem se apresentar satisfeitos simplesmente por

conseguir uma vaga de atendimento independente do tempo que o mesmo tenha que

aguardar.

Conforme HARRIS et. al. 1999, é cada vez mais comum o uso da opinião de

pacientes para conceituar os serviços de fisioterapia e de saúde em geral. A falta de

conhecimento da população sobre os benefícios de um programa de fisioterapia precoce

podem levar a opiniões positivas sobre os sistemas de saúde mesmo quando o mesmo é

moroso, alguns indivíduos de nossa amostra acreditavam que não haviam demorado,

pois estavam com dores, ainda estavam imobilizados ou até mesmos por que os próprios

pacientes demoraram a procurar o serviço, o que demonstra a falta de conhecimento

sobre os objetivos da fisioterapia.

Mesmo após a alta hospitalar podemos verificar os reflexos negativos sobre a

falta de atendimento fisioterapêutico ainda no âmbito hospitalar, pois as orientações

dadas neste período pelo fisioterapeuta podem promover maior compreensão aos

indivíduos sobre os benefícios de uma reabilitação precoce e despertar maior interesse

sobre o tratamento, evitando cenários como o encontrado em nosso trabalho onde uma

quantidade considerável de pacientes demoraram a procurar a fisioterapia mesmo com

autorização médica, ou mesmo com a demora do médico ou do sistema de saúde para

providenciar atendimento fisioterapêutico os pacientes em sua maioria estavam

satisfeitos com o sistema.

CONCLUSÃO:

Mesmo com os diversos benefícios oferecidos pela fisioterapia precoce em pós-

operatórios ortopédicos concluímos através deste trabalho que a frequência de pacientes

submetidos a programas de reabilitação precoce ainda é muito pequena, principalmente

quando avaliamos sistemas de saúde pública.

A quantidade de indivíduos com acesso a fisioterapia no ambiente hospitalar é

pequena, e após a alta hospitalar estes indivíduos demoram a iniciar a fisioterapia

ambulatorial, ao analisarmos os serviços de saúde o maior déficit foi correspondente ao

S.U.S. onde alguns indivíduos aguardavam até 19,75 dias para conseguirem uma vaga.

Apesar da morosidade dos sistemas de saúde 42% estavam satisfeitos com o

intervalo entre a cirurgia ortopédica e o início da fisioterapia.

Sugerimos, portanto maiores estudos que avaliem os motivos da demora médica

para a indicação ao tratamento fisioterapêutico e a falta de atendimento no P.O imediato

durante a internação.

ANEXO I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES

TERMO DE CONSENTIMENTO

O senhor(a) está sendo convidado á participar da pesquisa “ Período para o início de tratamento fisioterapêutico de pacientes submetidos á cirurgias ortopédicas”, de responsabilidade da pesquisadora Miriã dos Santos Nascimento graduanda do curso de Fisioterapia, sob a orientação do profº Eduardo Filoni.

Essa pesquisa tem por objetivo verificar se os pacientes que são submetidos a cirurgias

ortopédicas tem acesso ao tratamento fisioterapêutico dentro do hospital e se após a alta médica

estes pacientes dão inicio imediato a fisioterapia .Será aplicado utilizado um questionário de

entrevista pessoal, que irá levantar dados sobre sua cirurgia e sobre os tratamentos realizados

após a mesma.

O pesquisador estará á disposição para esclarecer duvidas sobre a pesquisa através do telefone :

11- 98484-7087.

É garantida a confidencialidade das informações geradas, assim como a privacidade do

voluntário da pesquisa, logo seus dados pessoais não serão publicados. Caso você concorde em

prosseguir como voluntário nessa pesquisa, saiba que é livre para interromper sua participação

no momento em que assim desejar, assim como tem o direito de sanar quaisquer dúvidas que

venha a lhe ocorrer durante a pesquisa.

Dados do pesquisador:

Miriã dos Santos Nascimento , estudante de fisioterapia da Universidade Mogi Das Cruzes

campos Villa Lobos , telefone para contato 11-98484-7087, endereço para correspondências:

Rua Vicenti Mazetti 335 , Jaraguá CEP : 05187030 São Paulo- SP.

Dados do comitê de ética da Universidade Mogi das Cruzes :

Secretário do CEP :Srta. Poliana Maiolino das Neves Carvalho ,Localização: Universidade de

Mogi das Cruzes , Prédio II, Sala 21-21 1º andar Horário de Atendimento: segunda a sexta-

feira das 14h às 20h . Tel./Fax: (011) 4798-7085 , E-mail: cep@umc.br.

Eu, _________________________________________________________________

RG:______________________ declaro ter sido informado e concordo em participar

como voluntário do projeto de pesquisa acima descrito. ____/____/2012

ANEXO II

Questionário:

Nome:______________________________________________________________________

Idade: _____________ Estado civil: _________________ Profissão:____________________

1 – O Senhor (a) já fez algum tipo de cirurgia Ortopédica?

( ) sim ( ) não

2- Aproximadamente qual a data da cirurgia?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3- Qual foi o motivo e o tipo de cirurgia?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4- Sua cirurgia teve alguma complicação? Qual?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5- Através de qual sistema o Senhor (a) realizou a cirurgia?

( ) sist. Público ( ) sist.. Privado ( ) Convênio Médico ( ) Atendimento Particular

6- Antes da cirurgia (enquanto estava internado) foi atendido (a) ou orientado (a) por algum fisioterapeuta?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ATENÇÃO: O questionário abaixo é destinado à pesquisa cientifica, portanto não serão divulgados dados pessoais, favor não deixar nenhuma questão em branco, coloque datas ou pelo menos mês e ano , caso exista alguma duvida sobre alguma questão favor procurar o pesquisador. Não é necessário citar nome de hospitais, clinicas ou médicos.

7- Após a cirurgia (enquanto estava internado) foi atendido (a) ou orientado (a) por algum fisioterapeuta?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8- Quantos dias ficou internado após a cirurgia ?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9- Depois do período hospitalar, o médico lhe encaminhou para um tratamento com um fisioterapeuta? Quanto tempo depois da cirurgia?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10 – Quanto tempo depois da indicação médica começou o tratamento da fisioterapia?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11- Através de qual instituição o Senhor (a) realizou (ou realiza) fisioterapia?

( ) sist. Público ( ) sist.. Privado ( ) Convênio Médico ( ) Atendimento Particular

( ) ONG

12– O Senhor (a) acredita que demorou para começar a fisioterapia depois que recebeu alta hospitalar? Por quê?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Obrigado por responder a este questionário!

REFERENCIAS:

1. MARCOS, F. Reparo do ligamento da patela: efeito comparativo da

mobilização precoce e da imobilização. Dissertação para Mestrado em

Biologia Geral e Aplicada. Universidade Estadual Paulista Júlio de

Mesquita Filho. 81f.Botucatu – SP , 2009.

2. OLIVEIRA, A; BRAGA, D. Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos

na clínica de ortopedia da Universidade Paulista. J. Health Sci. Inst. Jundiaí

– SP ,v. 28, n.4, p. 356-8. 2010.

3. VEADO, M.A; FLÒRA, W. Reabilitação pós-cirúrgica do ombro. Rev.

Bras. Ortop. Vol. 29, Nº 9- Setembro, 1994.

4. FERREIRA, C.H.J; BELEZA, A.C.S. Abordagem fisioterapêutica na dor

pós-operatória: A eletroestimulação nervosa transcutânea (ENT). Rev. Col.

Bras. Cir. Vol. 34 - Nº 2, Mar. / Abr. 2007.

5. SANTOS, A.C. Atuação da Fisioterapia no pós-operatório de fratura

diafisária de fêmur com o uso da técnica da haste intramedular bloqueada em

fase hospitalar. Revista Digital – Lecturas: EF y Deportes. Buenos Aires,

ano 11 N°10, 4 Janeiro, 2007.

6. HUGHESTON, J.C. Complications of anterior cruciate ligament surgery.

Orthop. Clin. North. Am. 16: p. 237-240. 1985.

7. SORRENTI, S.J Achilles tendon rupture: effect of early mobilization in

rehabilitation after surgical repair. Foot Ankle Int. Jun;27(6) p.407-10.

2006.

8. NEUMANN, D.A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético:

Fundamentos para a reabilitação física. , Ed. 1º Editora Guanabara

Koogan, Rio de Janeiro, p. 145-398. 2006.

9. LARSON, R.V; SIMONIAN, P.T. Semitendinosus augmentation of acute

patellar tendon repair with immediate mobilization. Am. J. Sports. Med.

Jan-feb ; 23(1) p. 82-86. 1995.

10. CAIZZO, V.J. Plasticity of skeletal muscle phenotype: mechanical

consequences. Muscle Nerve. Dec;26(6): p. 740-68. 2002.

11. SILVA, K.N.G. IMOTO, A.M. COHEN,M.PECCIN, M.S. Reabilitação Pós-

operatória dos Ligamentos Cruzado Anterior e Posterior – Estudo de Caso.

Acta Ortop Bras. 18(3):166-9;2010.

12. MONTEIRO, C.R. Protocolo de reabilitação em pós-cirurgico do ligamento

cruzado anterior. Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso

de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida. Rio de Janeiro, 2008.

13. DENIS, M; MOFFET, H; CARON, F; OUELLET, D; PAQUET. J;

NOLET, L. Effectiveness of Continuous Passive Motion and Conventional

Physical Therapy After Total Knee Arthroplasty: A Randomized Clinical

Trial. Rev Physical Therapy . Volume 86 . NuM. 2 August 11, 2012.

14. PER, A.F.H. RENSTROM, S. A. Lesões ligamentares do tornozelo. Rev.

Bras. Med. Esporte. Vol. 5, Nº 1 – Jan/Fev, 1999.

15. FARIAS, S.H; NETO, W.L. Atuação da fisioterapia sobrea os efeitos do

imobilismo no sistema osteomioarticular. REV. Lato & Sensu, Belém, v. 9,

n. 2, p. 47-53, nov. 2008.

16. STADNICK, E; AGUIAR, A.S.J. Efeito do exercício isométrico no período

de redução fechada por tração esquelética balanceada em fraturas diafisárias

de fêmur e tíbia. Trabalho para conclusão de curso de Fisioterapia da

Universidade do Sul de Santa Catarina para obtenção do título de bacharel

em fisioterapia. Tubarão-SC. UNISUL, p.15.2002.

17. MATIAS, D.A; BIAZUS, J.F. Associação de haste intramedular e

cinesioterapia na reabilitação precoce de fratura da diáfise de fêmur.

Disponível em: <www.portaldasaudebrasil.com/artigosPSB/traum110>.

Acesso em 18 janeiro 2012.

18. OLDMEADOW, L.B; MCBURNEY, H; ROBERTSO, V.J. Hospital stay

and discharge outcomes after knee arthroplasty: Implications for

physiotherapy practice. Australian Journal of Physiotherapy , Vol. 48.

2002.

19. MUELLER, M.J; MALUF, K.S. Tissue adaptation to physical stress: A

proposed “Physical Stress Theory” to guide physical therapist practice,

education and research. Rev Phys. Ther. 82: 383-403.2002.

20. ROACH, K.E. ALLY, D. FINNERLY, B WATKINS, D. LITWIN, B.A.

JANR- HOOVER , B.WATSON, T.CURTIS, K.A. The Relationship

Between Duration of Physical Therapy Services in the Acute Care Setting

and Change in Functional Status in Patients With Lower-Extremity

Orthopedic Problems. Rev Physical Therapy . Volume 78. Number 1.

January 1998.

21. BARBOSA, R.I. MARCOLINO, A.M. FONSECA, M.C.R. MAZZER,N.

ZATITI,S.C. Avaliação funcional retrospectiva de pacientes com fratura

proximal de úmero fixadas com placa com parafuso de ângulo fixo para

região proximal do úmero. Revista ACTA ORTOP BRAS, VOL. 16 pag.

89-92 .2006.

22. MUNIZ,C.F. ARNAUT,A.C. YOSHIDA, M. TRELHA,C.S. Caracterização

dos idosos com fratura de fêmur proximal atendidos em hospital escola

público. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v.8, n.2, p.33-38,

jun.2007.

23. KOTTKE , F.J. LEHMANN, J.F. Tratado de medicina física e reabilitação

de Krusen. Volume II quarta edição. vol. 2, 4ª ed. São Paulo: Ed.Manole

Ltda, Pag.740-742. 1994.

24. MACHADO N.P; NOGUEIRA, L.T. Avaliação da Satisfação dos usuários

de serviços de Fisioterapia. Rev Bras Fisioterapia. São Carlos, v. 12, n. 5,

p. 401-8, set./out. 2008.

25. SOUZA, A.R.B; RIBEIRO, K.S.Q.S. Rede Assistencial em Fisioterapia no

Município de João Pessoa: uma Análise a Partir das Demandas da Atenção

Básica. Revista Brasileira de Ciências da Saúde. Volume 15 Número 3

Páginas 357-368, 2011.

26. MACHADO, G.L.C; FAYER, V.A. Análise do perfil do serviço de

fisioterapia do setor secundário do SUS de Juiz de Fora/MG. Trabalho de

Conclusão de Curso Faculdade de Medicina da Universidade Federal de

Juiz de Fora, 63 pag. Juiz de Fora. 2008.

27. OLDMEADOW, L.B; BEDI, H.S; BURCH, H.T; SMITH, J.S; LEAHY,E.S;

GOLDWASSER, M. Experienced physiotherapists as gatekeepers to hospital

orthopaedic outpatient care. Rev MJA, Volume 186 Number 12 , 18 June

2007.

28. SELLA; V.R.G; MACHADO, P.C.D; FERNANDES, A; LIMONGE, W.R;

REIS, F.B; FALOPPA, F.A. Visão do ortopedista brasileiro sobre a

descarga parcial de peso em ortostase nas fraturas expostas da diáfise da

tíbia após osteossíntese. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 13, n. 6, p. 514-

20, nov./dez. 2009

29. FERNANDES, R.F; MACEDO, C.S.G. Eficácia da fisioterapia na

funcionalidade e dor de indivíduos com lesão no joelho submetidos a

procedimento cirúrgico. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama, v. 13, n. 1,

p. 9-13, jan./abr. 2009.

30. NIELSEN, J.; KAGAMIHARA, Y. The regulation of disynaptic reciprocal

Ia inhibition during cocontraction of antagonistic muscles in man. J Physiol.

v. 456, p. 373-391, 1992.

31. DEVEREUX ;I.C.N. JACQUERYE; A. KITTEL; F. ELSAYED; E. AL-

AWA; B. Benchmarking of patient satisfaction with physical rehabilitation

services in various hospitals of Jeddah. Life Science Journal, 9 (3).2012.

32. HARRIS; L.E. SWINDLE ; R,W. MUNGAI; S.M. Measuring patient

satisfaction for quality improvement. Med Care.;37:1207–13. 1999.

33. MELO, A.C.R. Avaliação de um programa de atividade física terapêutica

para pacientes em tratamento conservador de fratura do membro inferior .

Tese doutorado em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília .

Brasilia, 2006.

34. FERRANDO, A.A; LANE, H.W; STUART, C.A; STREET, J.D; WOLF,

R.R. Prolonged bed rest decreases skeletal muscle and whole body protein

synthesis. Am J Physiol Endocrinol Metab April 1, 270:(4) ; 1996 .