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Vigilância Epidemiológica da Sífilis

• Panorama da Sífilis no Brasil e na Bahia

• Sífilis adquirida e em gestante

• Formas de transmissão

• Classificação clínica

• Manifestações clínicas

• Métodos diagnósticos e Fluxogramas

• Tratamento e Monitoramento

• Sífilis congênita

• Classificação clínica

• Investigação laboratorial

• Tratamento

• Seguimento da criança na rede básica de saúde

• Vigilância Epidemiológica

• Medidas de controle

• Definições de caso


Panorama da Sífilis no Brasil

Panorama da Sífilis na Bahia

Fonte: Sesab/Suvisa/DIS e IBGE. Nota: (1) Casos notificados no Sinan até 29/08/2017

Taxa de detecção de sífilis adquirida e em gestante e incidência de sífilis congênita (por 1.000 NV) por ano. Bahia, 2012 a 2016

3,2

4,6

5,8

7,1

9,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

2012 2013 2014 2015 2016

Sífilis adquirida

Sífilis em gestante

Sífilis congênita

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

18,1

6,0

7,5

16,9

14,8

16,1

11,8

8,3

8,2

7,7

38,0

38,4

39,9

30,8

30,8

36,5

39,2

45,3

46,6

52,8

31,6

36,2

27,4

29,5

30,8

28,0

31,6

31,1

33,7

28,2

10,1

18,5

23,3

22,1

22,5

18,9

16,3

14,2

11,0

10,9

Ign/Branco Durante o pré-natal No momento do parto/curetagem Após o parto Não realizado

Panorama da Sífilis na Bahia

Distribuição percentual de casos de sífilis congênita segundo o momento do diagnóstico da sífilis materna por ano de diagnóstico. Bahia, 2007-2016.

(%)

Fonte: Sesab/Suvisa/DIS e IBGE. Nota: (1) Casos notificados no Sinan até 29/08/2017

Panorama da Sífilis Congênita na Bahia

2016

2008

2012

Segundo o tempo de infecção:

1. sífilis adquirida recente (menos de um ano de

evolução)

2. sífilis adquirida tardia (mais de um ano de evolução)

Sífilis adquirida – CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

Nota: Slide cedido pela Drª Ana Gabriela Travassos (Cedap/ Sesab)

História Natural da Sífilis

Sífilis adquirida - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Exames diretos: pesquisa do T. pallidum em lesões

Testes imunológicos: pesquisa de anticorpos anti-T. pallidum

* Treponêmicos: detectam anticorpos específicos produzidos

contra os antígenos do T. pallidum. São os primeiros a se

tornarem reagentes

* Não treponêmicos: detectam anticorpos anticardiolipina,não

específicos para os antígenos do T. pallidum, portanto, não são

produzidos exclusivamente como consequência da sífilis

Sífilis adquirida - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Diagnóstico de Sífilis. Brasília, 2014b. (Serie TELELAB)


OBSERVAÇÕES

- Os testes não treponêmicos tornam-se reagentes cerca de 1 a 3 semanas após o aparecimento do cancro duro

- são esperados títulos baixos nas fases tardias da doença

- títulos baixos (1:1 a 1:4) podem persistir por 1 ano após o tratamento adequado (cicatriz sorológica)


Quando o TR for utilizado como triagem, nos casos reagentes,

deve-se coletar amostra de sangue para realização do teste não

treponêmico. Em gestantes, não aguardar resultado do TNT para

iniciar tratamento!

TESTE TREPONÊMICO

REAGENTE

TESTE NÃO TREPONÊMICO

REAGENTE

DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS

CONFIRMADO

FLUXOGRAMAS PARA O DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS


SERVIÇOS COM ESTRUTURA LABORATORIAL AUTOMATIZADA

* metodologia diferente do primeiro teste realizado


UTILIZA TESTES RÁPIDOS COMO TRIAGEM

PCDT Transmissão Vertical

Fonte: DIAHV/SVS/MS.

(a) Se houver histórico de tratamento adequado e resposta imunológica adequada, pode representar cicatriz sorológica.

Sífilis adquirida e sífilis na gestação ESTADIAMENTO ESQUEMA TERAPÊUTICO ESQUEMA

ALTERNATIVO SEGUIMENTO*

Sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano)

Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo)

Doxiciclina 100 mg, 12/12h, VO, por 15 dias (exceto para gestantes) OU Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias

Teste não treponêmico trimestral (mensal para gestantes) * Se forem utilizadas as drogas alternativas, recomenda-se seguimento bimestral

Sífilis latente tardia (> 1 ano) ou latente com duração desconhecida ou sífilis terciária

Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas Dose total: 7,2 milhões UI

Doxiciclina 100 mg, 12/12h, VO, por 30 dias (exceto para gestantes) OU Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias

Teste não treponêmico trimestral (mensal para gestantes)

Neurosífilis Penicilina G cristalina 18-24 milhões UI/dia, por via endovenosa, administrada em doses de 3-4 milhões UI, a cada 4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias

Ceftriaxona 2g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a 14 dias

Exame de líquor de 6/6 meses até normalização

Segurança e eficácia da administração da penicilina benzatina

• Possibilidade de reação adversa às penicilinas = 0,002%

• Outros medicamentos (p.ex. AINE, lidocaína, etc.) e alimentos (p.ex. frutos

do mar, nozes, corantes, etc.) apresentam maiores riscos de anafilaxia

• A adrenalina é a droga de escolha para tratamento da reação de anafilaxia

(consultar Caderno da Atenção Básica nº 28, Volume II)

OBS: a reação de Jarish-Herxheimer pode ser confundida com quadro de alergia

à penicilina (exacerbação de lesões cutâneas com eritema, dor, prurido,

acompanhado de febre, artralgia e mal-estar após primeira dose do

tratamento)

Sífilis adquirida e sífilis na gestação

Gestantes com alergia confirmada à penicilina

Não há evidência científica de que outros medicamentos consigam

tratar a gestante e o feto, logo impõe-se a dessensibilização e o

tratamento com penicilina benzatina.

Na impossibilidade de realizar a dessensibilização durante a gestação,

utilizar ceftriaxona ou doxiciclina (após o parto).

Sífilis na gestação - TRATAMENTO

PARA FINS DE DEFINIÇÃO DE CASO DE SÍFILIS CONGÊNITA,

CONSIDERA-SE TRATAMENTO INADEQUADO DA MÃE.

Sífilis adquirida e em gestante - MONITORAMENTO

É indicativo de sucesso do tratamento a ocorrência de diminuição dos títulos em torno de 2 diluições em 3 meses, e 4 diluições em 6 meses após a conclusão do tratamento. Exemplo: VDRL inicial era de 1:64, cai para 1:16 com 3 meses e 1:4 em 6 meses Caso haja elevação de títulos em 2 ou mais diluições, persistência ou recorrência de sinais/sintomas, recomenda-se retratamento.

Sífilis em gestante - SEGUIMENTO

Quadro resumo: condutas frente ao teste reagente para sífilis na gestante

Transmissão Vertical da Sífilis

25% das gestações das mulheres infectadas não tratadas adequadamente resultarão em abortos no 2º trimestre ou óbito fetal

11% em morte fetal a termo

13% em partos prematuros ou baixo peso ao nascer

20% dos RN apresentarão sinais sugestivos de sífilis congênita

Sífilis congênita - CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

1. Sífilis congênita precoce (diagnosticada até o 2º ano de vida)

Principais manifestações: prematuridade, baixo peso, rinite sero-

sanguinolenta, hepatoesplenomegalia, sofrimento respiratório com ou

sem pneumonia, icterícia, anemia, rash cutâneo etc.

2. Sífilis congênita tardia (diagnosticada após o 2º ano de vida)

Manifestações comuns: surdez neurológica, anormalidades dentárias,

“fronte olímpica”, retardo mental, hidrocefalia, hipodesenvolvimento

das maxilas, articulações de Clutton (derrame assintomático de

joelhos).

Sífilis congênita – INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Sífilis congênita – EXAMES COMPLEMENTARES

- Hemograma

- Avaliação neurológica (punção liquórica)

- Rx de ossos longos

- Avaliação audiológica e oftalmológica

Sífilis congênita – TRATAMENTO

O esquema de tratamento de escolha para a sífilis congênita varia de

acordo com*:

• Tratamento materno

• Resultado do teste não treponêmico

• Presença de alterações clínicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas

• Presença de alteração liquórica

• Possibilidade de acompanhamento clínico-laboratorial após alta

hospitalar Penicilina G Procaína

OU

Penicilina Cristalina

OU

Penicilina G Benzatina

*BRASIL, 2017b. Quadro 28, págs.184/5

Sífilis congênita - SEGUIMENTO

Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016 (MS)

Portaria nº 1.411 de 3 de novembro de 2016 (Sesab)

SÍFILIS

a. ADQUIRIDA – A 53.9 (desde 2010)

b. CONGÊNITA – A 50.9 (desde 1986)

c. EM GESTANTE – O 98.1 (desde 2005)

Periodicidade da notificação: semanal


Medidas de Prevenção e Controle - Sífilis adquirida (A 53.9)

Estratégias gerais

• Aconselhar e oferecer testagem para sífilis, HIV e hepatites B e C

• Vacinar contra a hepatite B

• Enfatizar a adesão ao tratamento

• Orientar para que a pessoa conclua o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais tiverem

desaparecido

• Oferecer preservativos, orientando o uso em todas as relações sexuais e informando sobre as

técnicas de uso

• Notificar e investigar o caso

• Marcar os retornos para conhecimento dos resultados dos exames e para o controle de cura

• Convocar parcerias sexuais para testagem e tratamento


Medidas de Prevenção e Controle - Sífilis em Gestante (O 98.1 ) Estratégias específicas


Antes da gravidez Durante a gravidez No parto ou curetagem por abortamento

Realizar testagem para sífilis em mulheres que manifestem a intenção de engravidar

Realizar diagnóstico em parcerias sexuais

Iniciar imediatamente tratamento de ambos após o diagnóstico

Realizar uma testagem para sífilis no 1º trimestre da gravidez ou na 1ª consulta, e no início do 3º trimestre (28ª semana)

Na suspeita de sífilis, iniciar imediatamente tratamento tanto das mulheres quanto das parcerias sexuais

Realizar testagem para a sífilis, independentemente de ter sido testada no pré-natal

Tratar a mãe, parceria(s) sexual(is) e recém-nascido(s), no caso de diagnóstico positivo

Encaminhar para seguimento ambulatorial a mãe, parceria(s) sexual(is) e recém-nascido(s)

Vigilância Epidemiológica – definições de caso

Sífilis Adquirida

Todo indivíduo com evidência clínica de sífilis primária ou

secundária, com teste não treponêmico reagente com qualquer

titulação e teste treponêmico reagente, OU indivíduo

assintomático com teste não treponêmico reagente com qualquer

titulação e teste treponêmico reagente.

Sífilis na Gestação

Caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, ou teste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Caso confirmado: 1.Gestante que apresente teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, independente de qualquer evidência clínica de sífilis, realizados durante o pré-natal. 2.Gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio.


Sífilis congênita

1º critério - criança cuja mãe apresente, durante o pré- natal ou no momento do parto, TNT reagente com qualquer titulação e TT reagente e que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado; - criança cuja não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o TT, apresente TNT reagente com qualquer titulação no momento do parto; - criança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o TNT, apresente TT reagente no momento do parto; - criança cuja mãe apresente TT reagente e TNT não reagente no momento do parto, sem registro de tratamento prévio.


Sífilis congênita


2º critério Todo individuo com menos de 13 anos de idade, com pelo menos uma das seguintes evidências sorológicas: - titulações ascendentes; - TNT reagentes após 6 meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); - TT reagentes após 18 meses de idade; - títulos em TNT maiores do que os da mãe, em lactentes; - TNT reagente com pelo menos uma das alterações: clínica, liquórica ou radiológica de sífilis congênita.

Sífilis congênita


3º critério Aborto ou natimorto cuja mãe apresente TNT para sífilis reagente com qualquer titulação ou TT reagente, realizado durante o pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.

Sífilis congênita


4º critério Toda situação de evidência de infecção pelo T. pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra da lesão, biópsia ou necrópsia da criança, aborto ou natimorto. Em caso de apenas evidência sorológica, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida.

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REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites

Virais. Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral as Pessoas com Infecções

Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção

e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual Técnico para

Diagnóstico da Sífilis. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de

Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume 2. 1ª ed. Brasília:

Ministério da Saúde, 2017a.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites

Virais. Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV,

Sífilis e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2017b.

Cristiana de S. Meira Brasileiro

Sanitarista

(71) 3116-0076/57

[email protected]

Programa Estadual de DST/Aids e Hepatites Virais

ATENÇÃO PROFISSIONAIS DE EDUCAÇÃO, ASSISTÊNCIA

SOCIAL E SAÚDE

SEMANA NACIONAL DE MOBILIZAÇÃO para o fortalecimento das atividades do Programa Saúde na Escola (PSE) e do Sistema Único

de Assistência Social (SUAS) no Combate ao Aedes aegypti

23 a 27 de outubro de 2017

Sala Estadual de Coordenação e Controle (SECC)

Gt Arboviroses/DIVEP/SESAB [email protected] (71) 3116-0029 0047

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