Orientação baseada em

evidências no manejo da

hipertensão arterial em

adultos

Relatório dos membros do júri nomeados pelo Comitê da Oitava Junta

Nacional (JNC 8)

IDENTIFICAÇÃO

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA

6ª TURMA (5ª ANO). GRUPO D

CLINICA MEDICA – ALDIMAR SUENE FERNANDES DE MAGALHÃES

ALUNOS:

ANDRE FERRAZ

CAROLINE MAGALHÕES

CLEIDINARIA MALTA

MAURICIO DIAS

RODRIGO PEREIRA

VANESSA CERQUEIRA

INTRODUÇÃO

HAS: é comum na atenção básica

IAM, AVC, IRC e morte se não for detectada precocemente e tratada

adequadamente.

Pacientes: certeza de que o tratamento da HAS reduzirá sua carga de

doença;

Médicos: orientação sobre manejo utilizando a melhor evidência

científica;

INTRODUÇÃO

Abordagem baseada em evidências para recomendar METAS e

medicamentos no tto. da HAS em adultos;

Evidência elaborada a partir de ensaios clínicos randomizados;

As decisões devem considerar e incorporar as características clínicas e as

circunstâncias de cada paciente;

METODOLOGIA

Estudos que relataram os efeitos das intervenções estudadas nos

resultados de:

Mortalidade global, mortalidade relacionada com DCV;

Mortalidade relacionada com DRC;

IM, IC, hospitalização por IC;

Revascularização coronária (bypass da artéria coronária, angioplastia e

colocação de stent coronário), outra revascularização (inclui carótidas,

renais e revascularização da extremidade);

Estágio final da DRC (insuficiência renal resultando em diálise ou

transplante), duplicação do nível de creatinina, redução pela metade da

TFG

METODOLOGIA

Focou > 18 anos e trabalhos que incluíam: DM, DAC, DAP, IC, AVC prévio,

DRC, proteinúria, idosos, homens e mulheres, grupos raciais e étnicos,

fumantes;

QUESTÕES NORTEADORAS DAS

RECOMENDAÇÕES

1. Nos adultos com HAS, iniciar o tto farmacológico anti-hipertensivo com

limites específicos de PA melhoram os resultados?

2. Nos adultos com HAS, o tratamento com anti-hipertensivo com uma

meta de PA determinada resulta em melhoria nos resultados?

3. Nos adultos com HAS, o uso de várias drogas anti-hipertensivas ou

classes de drogas diferem em comparação com os benefícios e danos

nos resultados?

RESULTADOS (RECOMENDAÇÕES)

Recomendações 1 até 5 referem às questões 1 e 2 (relativas a limites e

metas de PA);

Recomendações 6, 7 e 8 referentes a questão 3 (seleção de anti-

hipertensivos);

Recomendação 9 é um resumo das estratégias baseadas na opinião de

especialistas para iniciar a associação de anti-hipertensivos;

RECOMENDAÇÕES

Evidência forte

>/= 60 anos: objetiva PA < 150 /90 mmHg;

30 a 59 anos: meta de PAD <90 mmHg;

Recomendação:

PA < 140/90 mmHg: hipertensos com DM ou DRC não diabéticos e < 60

anos;

RECOMENDAÇÕES

Evidência moderada:

Início com IECA , bloqueadores do receptor da angiotensina, BCC ou

diurético tiazídico na população não negra, incluindo os com DM;

População negra, incluindo os com DM: BCC ou diurético tiazídico como

terapia inicial;

Terapia inicial ou adição de IECA ou bloqueador do receptor de

angiotensina em DRC p/ melhorar o desfecho renal;

Tópico Diretriz de HAS 2014

Metodologia Questões críticas e critérios utilizados na revisão

definidos por grupo de especialistas

Revisão posterior de ensaios clínicos randomizados

com evidências e recomendações conforme

protocolo padronizado.

Definições Definições de hipertensão e pré-hipertensão não

abordados, mas limiares para o tratamento

farmacológico foram definidos

Objetivos do

tratamento

Similar definido para todas as populações de

hipertensos, exceto quando revisão de evidências

oferece suporte a objetivos diferentes para um

determinado sub-grupo

Estilo de vida Modificações de estilo de vida recomendadas

baseado em Recomendações do Grupo de

Trabalho Estilo de Vida

Terapia medicamentosa Seleção entre 4 classes de

medicamentos específicos (IECA,

ARB, diuréticos ou BCC) e as doses

com base em evidência ensaios

clínicos randomizados.

Classes de medicamentos

específicos recomendados com

base na revisão de evidências

para subgrupos raciais, DRC, e

diabéticos.

Tabela de medicamentos e doses

utilizadas nos estudos

Âmbito de tópicos Revisão de evidências de ensaios

clínicos randomizados abordando

um número restrito de perguntas,

(> prioridade)

RECOMENDAÇÕES

RECOMENDAÇÃO 1

Na população em geral com idade ≥ 60 anos, iniciar tratamento

farmacológico para reduzir a pressão arterial (PA) quando PA sistólica

(PAS) ≥ 150 mmHg ou PA diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, com o objetivo de

atingir valores < 150/90mmHg (Recomendação forte - grau A).

Nessa população idosa (≥ 60 anos), se o tratamento farmacológico resulta

em níveis pressóricos menores (por exemplo, PAS< 140 mm Hg) e é bem

tolerado (sem efeitos adversos), a terapia não necessita ser ajustada

(Opinião dos especialistas - grau E).

Reduz acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e doença arterial

coronariana (DAC).

RECOMENDAÇÃO 1

Houve uma discussão quanto a elevação da meta de inferior a 140

mmHg, para inferior a 150mmHg, para pessoas com mais de 60 anos, mas,

as evidencias que sustentavam essa mudança eram insuficientes.

É necessária mais investigação para identificar as metas ideais de PAS

para pacientes com pressão arterial elevada, como em grupos de alto

risco; pessoas negras, pessoas com doenças cardiovasculares, incluindo

acidente vascular cerebral, e aqueles com múltiplos fatores de risco.

RECOMENDAÇÃO 2

Na população geral, em pacientes com < 60 anos, iniciar tratamento

farmacológico para reduzir a pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg para

uma meta < 90 mmHg (Para idades entre 30-59 anos, recomendação forte

- grau A. Para idades entre 18-29 anos, opinião dos especialistas - grau E).

Recomendação 2 é baseada em evidências de alta qualidade a partir de 5

ensaios PAD (HDFP, Hipertensão-Stroke Cooperativos, MRC, ANBP e VA

Cooperative) que demonstram melhorias nos resultados de saúde dos adultos

com idades entre 30 a 69 anos com pressão arterial elevada.

Reduz os eventos vasculares cerebrais, insuficiência cardíaca e mortalidade.

RECOMENDAÇÃO 2

Existem evidências de que não há nenhum benefício no tratamento de

pacientes com o objetivo de menor ou igual a 80 mmHg ou menor que 85

mmHg ou menor em comparação com menor que 90 mmHg.

Em adultos jovens de 30 anos, não há ensaios clínicos randomizados de

boa ou razoável qualidade que avaliaram os benefícios do tratamento de

elevada PAD em resultados de saúde. Diante disto objetivo deve ser a

mesmo que em adultos de 30 a 59 anos de idade.

RECOMENDAÇÃO 3

Na população geral em pacientes com < 60 anos, iniciar tratamento farmacológico para reduzir a pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg para uma meta < 140 mmHg (Opinião dos especialistas - grau E).

Em primeiro lugar, na ausência de quaisquer ensaios clínicos randomizados que compararam o atual padrão PAS de 140 mm Hg com outro padrão maior ou menor nessa faixa etária, não havia nenhuma razão para alterar as atuais recomendações.

Em segundo lugar, nos ensaios PAD que demonstraram o benefício do tratamento para menor que 90 mmHg, muitos dos participantes do estudo que atingiram PAD menor que 90 mm Hg é provável que também tenham conseguido PAS menor que 140 mmHg (Não é possível determinar se os benefícios de resultados nestes ensaios foram devido à diminuição da PAD, PAS, ou ambos).

Em terceiro lugar, dada a meta recomendada de PAS menor que 140 mmHg em adultos com diabetes ou doença renal crônica (recomendações 4 e 5), uma meta PAS semelhante para a população em geral com menos de 60 anos pode facilitar a implementação das diretrizes.

RECOMENDAÇÃO 4

Todo paciente, portador de DRC, com idade ≥ 18 anos.

Tratamento farmacológico:

Se PAS ≥ 140 × 90 mmHg. Nível de evidência E.

Objetivo PAS < 140 × 90 mmHg.

DRC: TFG < 60 mL/min/1.73 m2 e em pessoas de qualquer idade. E/ou

Albuminúria ≥30 mg.

Não há evidência que uma PAS < 130/80mmHg. Reduza a evolução da

DRC.

RECOMENDAÇÃO 4

3 ensaios clínico que tenta relacionar a PAS, TFG, evolução para DRT,

albuminúria e DCV.

AASK e MDRD: utilizando PAM e diferentes alvos por idade. proteinúria > 3

g/24 horas o MDRD indicou benefício PAS <130 /80 mm Hg.

REIN: usando apenas PAD.

Não há recomendação para > 70 anos com TFG inferiores a 60

mL/min/1.73m2. TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO.

RECOMENDAÇÃO 5

Todos paciente com idade ≥ 18 anos com diabetes. Tratamento

farmacológico.

Se PAS ≥ 140 × 90 mmHg. Evidência E.

Objetivo PAS < 140 × 90 mmHg.

Não há ensaios clínicos randomizados.

RECOMENDAÇÃO 5

ACCORD –BP: comparou um objetivo PAS < 120 mmHg com < 140mmHg. Nãohouve diferença na resultado primário: morte cardiovascular, não fatal; IAM,AVC não fatal. Também não houve diferenças em qualquer dos resultadossecundários, com exceção para uma redução dos AVE. No entanto , aincidência de AVE no grupo tratado com PAS < 140 mmHg foi muito menor doque o esperado. Sendo assim: AVE fatal e não fatal entre os 2 grupos foi 0.21 %ao ano. Sendo assim o ACCORD -BP não apresentou provas suficientes pararecomendar PAS <120 mmHg em adultos com diabetes e hipertensão.

UKPDS: Objetivo de PAS <150/85mmHg contra Objetivo de PAS 180/85mmHg.Constato menor taxa AVE , ICC, DM e mortes relacionadas com diabetes. Nãoé possível determinar se uma PAD inferior a 85 mmHg vs 90mmHg isoladamentemelhore os resultados. Além disso UKPDS leva e consideração a PAD e PAS emassociação, por isso não pode ser determinado se o benefícios foram devidosa redução da PAS , PAD, ou ambos.

RECOMENDAÇÃO 6

Na população geral; não negra, incluindo aqueles com

diabetes:

“Inicialmente o tratamento anti-hipertensivo deve

incluir um tipo de diurético tiazídico, bloqueador do

canal cálcio(BCC), inibidor da enzima de conversão da

angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da

angiotensina (BRA). “

RECOMENDAÇÃO 6

Discussão

Foram pesquisadas quatro drogas para tratamento inicial deHipertensão Arterial: Bloqueadores de canal de cálcio, Inibidoresda Enzima conversora da Angiotensina, diuréticos tipo tiazídicos ebloqueadores dos receptores da angiotensina(BRA).

Nos ensaios os diuréticos tipos tiazídicos foram a base da pesquisa.

Diuréticos versus placebo

Ainda teve os B-bloqueadores versus placebo e Bloqueadores decanal de cálcio versus placebo

RECOMENDAÇÃO 6

Discussão

Estudos inclusive financiados pelo governo federal(USA), encontraramque, o controle da Hipertensão Arterial com medicamentos, reduz onúmero de mortalidade e morbidade de eventos cardiovasculares ecerebrovasculares

Os diuréticos tipo tiazídicos foram os melhores para prevenir a falênciacardíaca, (quando usados como droga inicial).

Sendo que os IECA foram mais efetivos que os bloqueadores do canalde cálcio, com o mesmo fim.

Betabloqueadores não é indicado para tratamento inicial poraumentar ao risco de morte cardiovascular quando comparado como BRA.

RECOMENDAÇÃO 6

Por último esta recomendação vale para tratamento inicialda Hipertensão, utilizando em especial os diuréticos tipotiazídicos.

Lembrando que o paciente pode precisar de outra drogapara atingir melhores controles pressóricos, antes deadicionar, maximinizar a primeira droga (dose,etc).

Os diuréticos são apenas os tiazídicos, a recomendação nãoinclui os diuréticos poupadores de potássio.

RECOMENDAÇÃO 7

Na população negra em geral, incluindo aqueles com

diabetes:

“ O tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um

diurético tiazídico ou Bloqueador dos canais de cálcio(CCB). “

(Para população negra em geral: Moderada Recomendação-Grau B; para a população negra com

diabetes: Recomendação Fraca - Grau C)

RECOMENDAÇÃO 7

Discussão

Pessoas negras nem sempre nos estudos, tiveram resultados parecidoscom a população geral, por isso foi feito uma recomendaçãoespecífica

Diurético tiazídico se mostrou também mais efetivo para prevenireventos cardiovasculares e cerebrovasculares.

Preferência Tiazidico sobre os inibidores da enzima conversora deangiotensina (ACEI);

Os Bloqueadores dos canais de cálcio (CCB), quase que se equivalemao diuréticos tipo tiazídico, só perdem na prevenção da falênciacardíaca, mas se equivalem na prevenção de eventoscerebrovasculares e renais.

RECOMENDAÇÃO 7

Discussão

Os Bloqueadores dos canais de cálcio (CCB) sãorecomendados ao invés dos inibidores da enzima conversorade angiotensina (ACEI), pois são mais efetivos para diminuir apressão arterial, e causam menos efeitos adversos.

Não há estudos que relacionam diurético ou CCB versusBetabloqueadores.

A recomendação para pessoas negras com diabetes, é amesma para pessoas negras sem diabetes.

RECOMENDAÇÃO 8

≥ 18 anos + DRC + HAS: Tto inicial deve incluir IECA ou BRA independente

da raça ou presença de DM ( Recomendação B - Mod)

Diminui a piora do dano renal, independente de proteinúria

Não há evidências de diminuição dos eventos cardiovasculares em

paciente com DRC

RECOMENDAÇÃO 8

NEGROS:

- Com DRC e proteinúria: Tto inicial com IECA ou BRA

- Com DRC e sem proteinúria: Menos evidência – Terapias iniciais possíveis:

Diurético tiazídicos, BCC, IECA ou BRA

- Se não for o tto inicial com IECA ou BRA associar se necessário

RECOMENDAÇÃO 8

Em ≥ 75 anos:

- Sem evidências para essa recomendação 8

- Pode usar também diurético tiazídico ou BCC

Monitorizar eletrólitos (↑ K) e ↑creatinina – Se necessário ↓ a dose ou

descontinuar

RECOMENDAÇÃO 9 – Evidência E

Objetivo do tto: Manter a meta da PA

Sem controle em 1 mês: ↑ dose ou adiciona outra classe (Tiazídico, IECA,

BRA ou BCC.

Meta inacessível de PA: Adicionar 3ª droga

Refratária a 3ª droga: Associa e encaminha ao Cardio

Não associar IECA e BRA

LIMITAÇÕES

Compreensão limitada, pois é focado em responder 3 perguntas

específicas:

Em adultos hipertensos com PA limítrofe, o tratamento farmacológico traz

melhores resultados à saúde?

Em adultos hipertensos, o tratamento farmacológico com antihipertensivo para

alcançar uma meta de PA resulta em melhora dos resultados à saúde?

Em adultos hipertensos, usar várias drogas antihipertensivas ou classes diferentes

comparando benefícios e efeitos colaterais em relaçao aos resultados à saúde?

LIMITAÇÕES

Esse documento não inclui estudos observacionais, revisões sistemáticas e

não usou meta análise com base em critérios de inclusão previamente

especificados;

Foi feito com base em ensaios randomizados, pois são o melhor nível de

evidência, com grande número de pacientes e critérios específicos de

inclusão;

Pessoas com PA normal foram excluídas do estudo;

Muitos dos estudos foram feitos quando o risco global de morbidade e

mortalidade global eram maiores que o que são hoje, sendo esse risco

superestimado.

LIMITAÇÕES

Vários estudos focaram em pacientes que tinham apenas

hipertensão sistólica, não sendo possível avaliar o benefício do

tratamento em pacientes com hipertensão sistólica, diastólica, ou

ambas;

Geralmente os pacientes possuem inúmeras comorbidades ou

outros fatores associados;

Não levou em conta aderência e custo do tratamento, embora

considere relevante;

Informações até agosto de 2013;

Enquanto médicos usam custo, aderência e dados observacionais

para basear a decisão terapêutica, a intervenção médica deve,

sempre que possível, ser baseada em primeiro lugar, no que foi

provado pelos estudos, em benefício dos pacientes.

DISCUSSÃO

As recomendações desse guideline diferem das recomendações de

outros guidelines;

Participação de várias organizações no processo de construção de um

trabalho final.

Limitações

CONCLUSÃO

Esse guideline não define novo critério de HAS. Continua acreditando que

PA> 140x90 é o critério;

Para os hipertensos, o benefício de dieta saudável, controle do peso e

exercício físico regular não pode ser esquecido. Tomadas essas

precauções, há melhora da PA e reduz a necessidade de medicações.

OBRIGADO!!!