Virginia Lira da ConceiçãoVirginia Lira da ConceiçãoCoordenação: Carlos Alberto Coordenação: Carlos Alberto

Moreno ZaconetaMoreno Zaconetawww.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

Governo do Distrito FederalSecretaria de Estado De SaúdeHospital Regional da Asa Sul

Residência Neonatologia

INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO

Insuficiência Renal Aguda (IRA)Insuficiência Renal Aguda (IRA) 3,9 de cada 1.000 nascidos vivos *3,9 de cada 1.000 nascidos vivos * 34,5 para 1.000 recém nascidos 34,5 para 1.000 recém nascidos

admitidos *admitidos * 6 a 24 % dos admitidos em UTIN *6 a 24 % dos admitidos em UTIN * Terapia de substituição renal em RN **Terapia de substituição renal em RN ** HRAS - UTINHRAS - UTIN

* Airede; Bello; Weerasinghe, 1997 apud Andreoli, 2004

** Canavaro, 2003 e Rainey; DiGerônimo; Pascual-Baralt, 2000

OBJETIVOS OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPALOBJETIVO PRINCIPAL Relatar Caso Clínico:Relatar Caso Clínico:

RNPT com IRA submetido a Diálise RNPT com IRA submetido a Diálise Peritoneal no HRASPeritoneal no HRAS

OBJETIVOS SECUNDÁRIOSOBJETIVOS SECUNDÁRIOS 1. Discutir o atendimento oferecido1. Discutir o atendimento oferecido 2. Realizar uma revisão bibliográfica:2. Realizar uma revisão bibliográfica:

IRA no RN, dando ênfase à diálise IRA no RN, dando ênfase à diálise peritonealperitoneal

MATERIAL E MÉTODOS MATERIAL E MÉTODOS

Estudo de Caso Clínico Estudo de Caso Clínico Revisão Bibliográfica não Revisão Bibliográfica não

sistematizada peritoneal sistematizada peritoneal

RELATO DE CASO RELATO DE CASO

Filha de VACP, Filha de VACP, Feminino, nascida Feminino, nascida em 01/04/2006, em 01/04/2006, proc. HRPproc. HRP

IG 29 sem, P IG 29 sem, P 1355g, parto 1355g, parto Cesário no HRAS Cesário no HRAS por DPP, BR no por DPP, BR no atoato

APGAR 6 – 8, VPP APGAR 6 – 8, VPP por 30 spor 30 s

HISTÓRIA PERINATAL HISTÓRIA PERINATAL

HRAS (internado por 4dias)HRAS (internado por 4dias) DRL (ODRL (O22 48 h) e icterícia neonatal 48 h) e icterícia neonatal

(fototerapia 24 h)(fototerapia 24 h) HRAN (internado por 3 dias)HRAN (internado por 3 dias)

desconforto respiratório Odesconforto respiratório O22 (CN) (CN) Ecocardio: PCA com moderada Ecocardio: PCA com moderada

repercussão hemodinâmica e com sinais repercussão hemodinâmica e com sinais de hipertensão pulmonar. de hipertensão pulmonar.

HISTÓRIA PERINATALHISTÓRIA PERINATAL

HRP (13 dias) - 19 dias de vidaHRP (13 dias) - 19 dias de vida Queda do estado geral, palidez, Queda do estado geral, palidez,

bradicardia, oligúria, enterorragiabradicardia, oligúria, enterorragia Reposição de volume, Drogas Vasoativas e Reposição de volume, Drogas Vasoativas e

Diurético; Cefepime e Amicacina.Diurético; Cefepime e Amicacina. CPAP nasalCPAP nasal Gasometria: acidose persistenteGasometria: acidose persistente Exames: Sódio 115 mEq /L, Potássio 7,9 Exames: Sódio 115 mEq /L, Potássio 7,9

mEq /L, Uréia 88 mg/dl e Creatinina 2,0 mEq /L, Uréia 88 mg/dl e Creatinina 2,0 mg/dlmg/dl

HDAHDA

20/04/200620/04/2006 20 dias de vida, IGPC 31 semanas + 6 20 dias de vida, IGPC 31 semanas + 6

dias, em CPAP facial, com dobutamina dias, em CPAP facial, com dobutamina 5 5 g / Kg/ min e dopamina 2,5 g / Kg/ min e dopamina 2,5 g/ Kg/ g/ Kg/ minmin Anúrico 24 hAnúrico 24 h

Vasoativas e Restrição hídricaVasoativas e Restrição hídrica Cefepime + AmicacinaCefepime + Amicacina Gasometria Arterial Acidose MistaGasometria Arterial Acidose Mista 2 h após admissão: EOT e VM2 h após admissão: EOT e VM

20/04/200620/04/2006 Radiografia: infiltados pulmonares Radiografia: infiltados pulmonares

bilaterais; abdome com bilaterais; abdome com hipotransparência difusahipotransparência difusa

Exames IniciaisExames Iniciais HCT 34,9 %, Plaquetas normaisHCT 34,9 %, Plaquetas normais Número de Leucócitos adequado e Número de Leucócitos adequado e

Neutrófilos totais diminuídos para idadeNeutrófilos totais diminuídos para idade Hipercalemia (7,5 mEq /L)Hipercalemia (7,5 mEq /L)

20/04/200620/04/2006 Episódios de melena - Vitamina K e Episódios de melena - Vitamina K e

Plasma FrescoPlasma Fresco Anúrico, sem bexiga palpável - dose de Anúrico, sem bexiga palpável - dose de

furosemida (2 mg/ Kg)furosemida (2 mg/ Kg) Após 13 horas da admissão - hipotensoApós 13 horas da admissão - hipotenso Sem infusão de aminas vasoativas Sem infusão de aminas vasoativas

(inadvertido)(inadvertido) Melhora clínica após reinício drogas Melhora clínica após reinício drogas

vasoativasvasoativas

21/04/200621/04/2006 uréia 91 mg/ dl, creatinina 1,5 mg/ dluréia 91 mg/ dl, creatinina 1,5 mg/ dl K 7,1 mEq/ L e Na 122 mEq/ LK 7,1 mEq/ L e Na 122 mEq/ L Gasometria venosa: persistência de Gasometria venosa: persistência de

acidose mistaacidose mista Bicarbonato de sódio (2 mEq /Kg)Bicarbonato de sódio (2 mEq /Kg) Furosemida contínua (4 mg /Kg/ dia)Furosemida contínua (4 mg /Kg/ dia) Cefepime foi trocado para Cefepime foi trocado para

TeicloplaminaTeicloplamina

21/04/2006 21/04/2006 (tarde)(tarde) Diálise Peritoneal Diálise Peritoneal

(hiperpotassemia (hiperpotassemia severa)severa)

Cateter Tenckoff Cateter Tenckoff Pediátrico (à Pediátrico (à beira do leito pela beira do leito pela cirurgia cirurgia pediátrica)pediátrica)

21/04/200621/04/2006 (DP) (DP) Lavagem da cavidade peritoneal com Lavagem da cavidade peritoneal com

solução de diálise isotônica, por três vezessolução de diálise isotônica, por três vezes Volume de 20 ml /KgVolume de 20 ml /Kg Banhos dialíticos hipertônicos e isotônicosBanhos dialíticos hipertônicos e isotônicos Tempo de Permanência 20 minutos. Tempo de Permanência 20 minutos.

2 h após DP: banhos isotônicos2 h após DP: banhos isotônicos Hipotensão – adrenalina e Hipotensão – adrenalina e

hidrocortisona (Noite) hidrocortisona (Noite)

22/04/2006 22/04/2006 (manhã)(manhã) persistência de uremiapersistência de uremia Na 118 mEq /L e K 6 mEq/ LNa 118 mEq /L e K 6 mEq/ L anemia (hemoglobina 8,9 e hematócrito 27 anemia (hemoglobina 8,9 e hematócrito 27

%)%) Concentrado de Hemácias Concentrado de Hemácias Após cerca de 18 h DPApós cerca de 18 h DP

balanço dialítico positivo e piora clínica do balanço dialítico positivo e piora clínica do edemaedema

Banhos isotônicos x hipertônicos (TP 20 min)Banhos isotônicos x hipertônicos (TP 20 min) Drenagem ausente – interrompido diáliseDrenagem ausente – interrompido diálise

22/04/2006 22/04/2006 (tarde)(tarde) Revisão cirúrgica: omentectomiaRevisão cirúrgica: omentectomia Anúrico (4 dias), porém estável com boa Anúrico (4 dias), porém estável com boa

SatOSatO22 perfusão, hipotensão (desconsiderada perfusão, hipotensão (desconsiderada - edema)- edema)

Adrenalina em doses elevadas e dobutamina Adrenalina em doses elevadas e dobutamina (15 (15 g/ Kg/ min)g/ Kg/ min)

Dopamina (5 Dopamina (5 g/ Kg/ min)g/ Kg/ min) 22/04/2006 22/04/2006 (noite)(noite)

Enzima de troca via retal / via oral x Enzima de troca via retal / via oral x SalbutamolSalbutamol

Reinício DP (iso x hiper)Reinício DP (iso x hiper)

23/04/200623/04/2006 (6 horas após DP) (6 horas após DP) K 4,8 mEq /L = sendo suspenso K 4,8 mEq /L = sendo suspenso

salbutamolsalbutamol Piora da azotemia Uréia 117 mg/ dl e Piora da azotemia Uréia 117 mg/ dl e

creatinina 2,2 mg/ dlcreatinina 2,2 mg/ dl Na 121 mEq/ LNa 121 mEq/ L

24/04/200624/04/2006 Hemodinâmica estável, hipervolêmico, Hemodinâmica estável, hipervolêmico,

piora do edemapiora do edema DP e Vazamento discreto orifício do DP e Vazamento discreto orifício do

cateter cateter SatOSatO22 durante a infusão da solução de durante a infusão da solução de

diálise: diálise: parâmetros da VM e parâmetros da VM e volume de volume de infusão (10 ml/ Kg)infusão (10 ml/ Kg)

Exames: eletrólitos normaisExames: eletrólitos normais Iniciada NPT (aminoácidos para nefropata)Iniciada NPT (aminoácidos para nefropata) Dieta Zero (resíduo com grumos marrons)Dieta Zero (resíduo com grumos marrons)

24/04/200624/04/2006 Melena e Sangramento no TOT Melena e Sangramento no TOT

(vitamina K e plasma fresco (vitamina K e plasma fresco congelado)congelado)

Noite: diurese 1,8 ml/ Kg/ h (12 h)Noite: diurese 1,8 ml/ Kg/ h (12 h) Diurético contínuoDiurético contínuo DP: DP: volume (20 ml/ Kg) e banhos volume (20 ml/ Kg) e banhos

dialíticos isotônicosdialíticos isotônicos

25/04/200625/04/2006 Hemocultura Negativa (D5)Hemocultura Negativa (D5) CCIH: Teicoplamina p/ Cefepime CCIH: Teicoplamina p/ Cefepime Voltou a ficar anúricoVoltou a ficar anúrico Manteve balanço dialítico positivo Manteve balanço dialítico positivo

(iso)(iso) DP: retornou iso x hiper; 20 ml /Kg; DP: retornou iso x hiper; 20 ml /Kg;

TP 20 minTP 20 min

26/04/200626/04/2006 Piora importante da anasarcaPiora importante da anasarca Balanço hídrico positivoBalanço hídrico positivo Extravazamento importanteExtravazamento importante Cirurgia Pediátrica: troca por outro Cirurgia Pediátrica: troca por outro

cateter menor poderia agravar o cateter menor poderia agravar o problemaproblema

DP: TP zeroDP: TP zero Balanço negativoBalanço negativo Início da dietaInício da dieta

26/04/200626/04/2006

28/04/200628/04/2006 Exames: uréia 101 mg/ dl e creatinina Exames: uréia 101 mg/ dl e creatinina

2,4 mg/ dl, eletrólitos normais e 2,4 mg/ dl, eletrólitos normais e albumina 2,0 g /dlalbumina 2,0 g /dl

Mantido DP (TP zero e iso x hiper)Mantido DP (TP zero e iso x hiper) balanço da diálise incluindo perda balanço da diálise incluindo perda

através do orifício de cateter de através do orifício de cateter de diálisediálise

Albumina 0,5 g /Kg /dia Albumina 0,5 g /Kg /dia

29/04/200629/04/2006 8º dia de diálise (manhã)8º dia de diálise (manhã) Diurese abundante a partir de 9 hDiurese abundante a partir de 9 h Furosemida contínuaFurosemida contínua Suspenso antibióticos (9º dia de Suspenso antibióticos (9º dia de

antibióticos)antibióticos) Albumina 0,5 g /Kg /dia (2Albumina 0,5 g /Kg /dia (2oo))

30/04/200630/04/2006 diminuição do edemadiminuição do edema pico hipertensivo (PAM 77 mm Hg)pico hipertensivo (PAM 77 mm Hg) Suspender dopamina e diminuir Suspender dopamina e diminuir

dobutamina para 5 dobutamina para 5 g/ kg/ming/ kg/min parâmetros da VMparâmetros da VM

01/05/200601/05/2006 concentrado de hemácias (HB 7,9 g/ dl)concentrado de hemácias (HB 7,9 g/ dl) Eletrólitos normais (sódio 130 e potássio Eletrólitos normais (sódio 130 e potássio

2,6)2,6) da uréia (46 mg/ dl) da uréia (46 mg/ dl) creatinina (1,4 mg/ creatinina (1,4 mg/

dl)dl) DP com solução isotônicas (tarde e noite)DP com solução isotônicas (tarde e noite)02/05/200602/05/2006 Diurese de 10 ml /Kg /hDiurese de 10 ml /Kg /h Balanço hídrico negativoBalanço hídrico negativo

02/05/200602/05/2006 Exames: normalização das escórias renaisExames: normalização das escórias renais Suspensa DPSuspensa DP Ultra-sonografia de Vias Urinárias: normalUltra-sonografia de Vias Urinárias: normal Flebite no PICC (Meropenem e Flebite no PICC (Meropenem e

Teicoplamina)Teicoplamina)03/05/200603/05/2006 diurese 3 ml /Kg /diadiurese 3 ml /Kg /dia retirada do cateter de diálise e extubado retirada do cateter de diálise e extubado

após retorno do centro cirúrgico (48 h após retorno do centro cirúrgico (48 h sem DP)sem DP)

06/05/0606/05/06 HOOD; estável; boa diurese e HOOD; estável; boa diurese e

controles laboratoriais normaiscontroles laboratoriais normais

07/05/200607/05/2006 transferência para o hospital de transferência para o hospital de

origem (HRP)origem (HRP)

DISCUSSÃODISCUSSÃO

Caso clínico descrito um recém-Caso clínico descrito um recém-nascido prematuro que evoluiu com nascido prematuro que evoluiu com insuficiência renal aguda durante insuficiência renal aguda durante um quadro de choque sépticoum quadro de choque séptico

Prematuridade (< 1500 gramas) é Prematuridade (< 1500 gramas) é um fator de risco específico para o um fator de risco específico para o desenvolvimento da IRAdesenvolvimento da IRA CATALDI, L; LEONE, R; MORETTI U. CATALDI, L; LEONE, R; MORETTI U. Potential risk Potential risk factors for the development of acute renal failure in factors for the development of acute renal failure in preterm newborn infants: a case control studypreterm newborn infants: a case control study. . Arch Arch Dis Child. Verona, v. 90, p. 514-519, 2005Dis Child. Verona, v. 90, p. 514-519, 2005

A persistência do canal arterial no A persistência do canal arterial no recém nascido pré-termo determina recém nascido pré-termo determina um desvio do fluxo sanguíneo da um desvio do fluxo sanguíneo da aorta para a pulmonar, diminuindo a aorta para a pulmonar, diminuindo a perfusão em diversos órgãos, dentre perfusão em diversos órgãos, dentre eles os rinseles os rins

Ecocardiograma precocemente nos Ecocardiograma precocemente nos prematuros de muito baixo peso, prematuros de muito baixo peso, independente dos sintomas independente dos sintomas

MARBA, STM; ZIMMERMAN, FCM. Insuficiência Renal no Recém-Nascido Prétermo - Programa de Atualização em Nefrologia (PRORN). Porto Alegre: Artmed /Pan-americana Editora, v. 2, n.2, 2004

O uso excessivo de diuréticos de alça O uso excessivo de diuréticos de alça durante a fase oligoanúrica também pode durante a fase oligoanúrica também pode ter contribuído para a ocorrência da ter contribuído para a ocorrência da insuficiência renalinsuficiência renal

No caso: 1 mg /kg/dose 6/6 hNo caso: 1 mg /kg/dose 6/6 h Teste com diurético, após reposição de Teste com diurético, após reposição de

volumevolume

GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute renal failure in newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n. 10-11, p. 1037-1044, 2000

Prematuros menores de 29 semanas o Prematuros menores de 29 semanas o intervalo entre as doses para deve ser de intervalo entre as doses para deve ser de 24 horas24 horas

DiuréticosDiuréticos Manejo HídricoManejo Hídrico Não altera o curso da IRANão altera o curso da IRA Em doses altas pode não ser benéfico ao Em doses altas pode não ser benéfico ao

pacientepaciente

SEMAMA, DS. SEMAMA, DS. Diuretics in pretem infantsDiuretics in pretem infants. Arch . Arch Pediat. Dijon, v. 13, n. 4, p. 379-387, 2005Pediat. Dijon, v. 13, n. 4, p. 379-387, 2005

Kellum, 1998 apud Kellum, 1998 apud ANDREOLLI, SP. ANDREOLLI, SP. Acute renal Acute renal failure in newbornfailure in newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. . Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 200428, n. 2, p. 112-123, 2004

Ocorreram complicações mecânicas da Ocorreram complicações mecânicas da diálise peritoneal (no período de maior diálise peritoneal (no período de maior ganho ponderal e hipervolemia)ganho ponderal e hipervolemia)

Um bom acesso peritoneal permite taxas Um bom acesso peritoneal permite taxas de infusão e drenagem adequadasde infusão e drenagem adequadas

Neste caso cateter colocado às cegas no Neste caso cateter colocado às cegas no leito por cirurgião pediátricoleito por cirurgião pediátrico

DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Manual de Diálise PeritonealDiálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara , Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003Koogan, 2003

Cateter de Tenckoff (ideal): com auxílio Cateter de Tenckoff (ideal): com auxílio de peritônioscópio, realização de de peritônioscópio, realização de omentectomia parcial e realização de omentectomia parcial e realização de sutura em bolsa em torno do catetersutura em bolsa em torno do cateter

A colocação às cegas deve ser reservada A colocação às cegas deve ser reservada apenas para casos emergenciais em que apenas para casos emergenciais em que o clínico realiza o procedimento o clínico realiza o procedimento

Por outro lado, a omentectomia foi Por outro lado, a omentectomia foi realizada apenas na revisão do cateter realizada apenas na revisão do cateter

DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Manual de Diálise PeritonealPeritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

Diagnóstico dos vazamentos pericateter Diagnóstico dos vazamentos pericateter podem ser difíceis e confundidos com podem ser difíceis e confundidos com alterações na ultrafiltração (nefrologista) alterações na ultrafiltração (nefrologista) **

Remover de líquidos pode-se aumentar o Remover de líquidos pode-se aumentar o gradiente osmótico (concentrado), curta gradiente osmótico (concentrado), curta duração ou volumes maiores para infusão duração ou volumes maiores para infusão ****

Volumes de infusão maiores (piora do DR)Volumes de infusão maiores (piora do DR)

* DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Manual de Diálise PeritonealDiálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, , Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 20032003

** CARVALHO, WB; HIRSCHHEIMER, MR; ** CARVALHO, WB; HIRSCHHEIMER, MR; MATSUMOTO, T. MATSUMOTO, T. Terapia Intensiva PediátricaTerapia Intensiva Pediátrica, São , São Paulo, Atheneu, 2006Paulo, Atheneu, 2006

Uso de albumina para recém nascidos com Uso de albumina para recém nascidos com IRAIRA

um excesso de albumina poderia interferir na um excesso de albumina poderia interferir na diálise peritoneal, pois aumentaria o diálise peritoneal, pois aumentaria o gradiente oncótico, com conseqüente piora a gradiente oncótico, com conseqüente piora a ultrafiltraçãoultrafiltração

IRA (“hipoalbumina” e hipervolemia)IRA (“hipoalbumina” e hipervolemia) Perda Protéica pela DP e o estado Perda Protéica pela DP e o estado

catabolismocatabolismo

ANDREOLLI, SP. ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newbornAcute renal failure in newborn. . Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 20042004

DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

Nutrição adequada melhora evolução da Nutrição adequada melhora evolução da IRA ? *IRA ? *

Inicio dieta enteral o mais precoce possível Inicio dieta enteral o mais precoce possível (fórmulas ou com leite materno) **(fórmulas ou com leite materno) **

No caso dieta enteral foi iniciada no 6º ddiNo caso dieta enteral foi iniciada no 6º ddi

* ANDREOLLI, SP. * ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in Acute renal failure in newbornnewborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. . Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 20042, p. 112-123, 2004

** GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute renal failure in newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n. 10-11, p. 1037-1044, 2000

A diálise peritoneal foi efetiva com A diálise peritoneal foi efetiva com resolução da hiperpotassemia sever, resolução da hiperpotassemia sever, que não apresentava alterações ECGque não apresentava alterações ECG

Na hiperpotassemia elevada Na hiperpotassemia elevada incidência destas alterações incidência destas alterações eletrocardiográficas só é vista em 20 eletrocardiográficas só é vista em 20 % dos pacientes e não exclui o risco % dos pacientes e não exclui o risco de arritmias e óbitode arritmias e óbito

PIVA, JP; GARCIA, PCR. PIVA, JP; GARCIA, PCR. Medicina Intensiva em Medicina Intensiva em PediatriaPediatria. Rio de Janeiro, Revinter, 2005. Rio de Janeiro, Revinter, 2005

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Ecocardio: identificar e tratar Ecocardio: identificar e tratar precocemente os pacientes com precocemente os pacientes com PCA.PCA.

Técnica de colocação do cateter de Técnica de colocação do cateter de diálise peritoneal diálise peritoneal

NefropediatraNefropediatra Dieta enteral precoceDieta enteral precoce

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Diálise Peritoneal é realizável em Diálise Peritoneal é realizável em recém nascidos prematuros no nosso recém nascidos prematuros no nosso serviçoserviço

O fato de a unidade não realizar O fato de a unidade não realizar determinado procedimento ou não determinado procedimento ou não realizá-lo com sucesso, não deve ser realizá-lo com sucesso, não deve ser um fator limitadorum fator limitador