Volume 34 - Número 3 - Julho/Setembro, 2015 · Volume 34 - Número 3 - Julho/Setembro, 2015...

Volume 34 - Número 3 - Julho/Setembro, 2015

Órgão oficial da

ASTM CODENT GAEDOW 34(3): 95-144 ISSN 0101-7772

Serviço deInformações Medley

www.medley.com.br0800 7298000

©Medley 2015. ®Marca Registrada. PYLORIPAC ANC PG SIMPLES 2015 - 050520744 - Abril/2015. Material destinado aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.

NA LUTA CONTRAO H.pylori

É REFERÊNCIA1,3

Referências: 1. Dados IMS PMB. fevereiro/2014 - Classe A02B2. 2. Dados Close Up MAT - fevereiro/2014. 3. Lista de medicamentos de Referência da Anvisa, http://www.anvisa.gov.br, acesso em 11/02/2015.

PyloriPac® IBP - lansoprazol + claritromicina + amoxicilina. Indicações: alívio dos sintomas dispépticos relacionados à infecção por Helicobacter pylori e sua erradicação; pacientes com úlceras ativas

ou histórico de úlcera há um ano. Contraindicações: pacientes com histórico de reação alérgica às penicilinas, hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou a outros macrolídeos; distúrbios eletrolíticos, problemas cardíacos, hipocalemia, insuficiência hepática grave e insuficiência renal. Não deve ser coadministrado com atazanavir, astemizole, cisaprida, pimozida, terfenadina, midazolam, alcaloides de ergot, lovastatina ou sinvastatina. Precauções e advertências: cautela em pacientes idosos, com disfunção hepática e/ou insuficiência renal moderada a severa. Possibilidade de resistência cruzada com outros macrolídeos. No caso de anafilaxia, a terapia deve ser descontinuada. Recomenda-se monitoramento cuidadoso da glicose. O uso prolongado pode resultar em um crescimento excessivo de organismos não susceptíveis. O uso durante a gravidez e lactação deve ser considerado apenas quando os benefícios potenciais justificarem os riscos. Esse medicamento pode causar tontura e fadiga, nessas condições, a capacidade de reação pode estar diminuída. Deve-se evitar dirigir veículos e operar máquinas. Atenção diabéticos: contém açúcar. Interações

medicamentosas: lansoprazol: teofilina, sucralfato, fármacos que dependam do pH gástrico; claritromicina: teofilina, carbamazepina, digoxina, rifabutina, indutores da CYP3A4 e P450, etravirina, ritonavir, omeprazol, itraconazol, colchicina, zidovudina, fenitoína e valproato, atazanavir, sequinavir; amoxicilina: probenecida, alopurinol, contraceptivos orais. Reações adversas: diarreia, cefaleia, tontura, náusea, constipação, dores abdominais, vômito, flatulência e dispepsia, fadiga, mialgia, rash cutâneo, insônia, disguesia, paladar alterado, teste de função hepática anormal e hiperidrose. Posologia: PyloriPac®: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, 1 comprimido de claritromicina 500 mg e 2 cápsulas de amoxicilina 500 mg, ingeridos a cada 12 horas, em jejum, durante 7, 10 ou 14 dias. PyloriPac® IBP: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, uma vez ao dia, de 1 a 2 semanas. Após o uso de lansoprazol, iniciar o esquema tríplice ingerido a cada 12 horas, em jejum, durante 7 dias. Pode-se também utilizar 1 cápsula de lansoprazol 30 mg por 1 a 2 semanas e após o esquema de eliminação do H.pylori, para complementação do tratamento e cicatrização da úlcera péptica. USO ADULTO. Registro no M.S: 1.0181.0319. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

45.15C_Anucio_PYLORIPAC.indd 1 15/04/15 16:22

Gastroenterologia Endoscopia Digestiva

Gastroenterologia Endoscopia Digestiva

A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão oficial de circulação trimestral da SOBED (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD (Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982, durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o

nº 1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.

Indexada nas seguintes bases de dados

LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDE

Editor ChefePaulo Roberto Arruda Alves (SP)

Editores ResponsáveisPaulo Roberto Arruda Alves – Endoscopia Digestiva

José Galvão Alves – GastroenterologiaRoberto José de Carvalho Filho - HepatologiaNelson Adami Andreollo - Cirurgia Digestiva

Tomás Navarro Rodriguez - Motilidade Digestiva

Editores AssociadosArnaldo J. Ganc (SP)

Jaime Natan Eisig (SP)Eduardo Luiz Rachid Cançado (SP)

Marcelo Averbach (SP)Sânzio S. Amaral (SP)

Conselho Editorial – BrasilAdmar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Magalhães (SP), Artur Parada (SP), Bruno Zilberstein (SP), Claudio Coy (SP), Deborah Crespo (PA), Decio Chinzon (SP), Edmundo Pessoa Lopes (PE), Edna Strauss (SP), Edson Pedro da Silva (SC), Everson Artifon (SP), Flair Carrilho (SP), Flavio Quilici (SP), Henrique Coelho (RJ), Hugo Cheinquer (RS), Ismael Maguilnik (RS), João Carlos Andreolli (SP), João Galizzi Filho (MG), José Galvão Alves (RJ), Julio Cesar U. Coelho (PR), Lix A.R. Oliveira (SP), Lorete M.S. Kotze (PR), Lúcia Câmara Castro Oliveira (RJ), Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG), Luiz Pimenta Modena (SP), Luiz Roberto Lopes (SP), Márcio M. Tolentino (SP), Marcus Túlio Haddad (RJ), Mario Pessoa (SP), Martha Pedroso (SP), Maurício Fernando de Almeida Barros (SP), Orlando J.M. Torres (MA), Paulo Bittencourt (BA), Paulo R. Ott Fontes (RS), Paulo Roberto Savassi Rocha (MG), Paulo Sakai (SP), Ramiro Mascarenhas (BA), Raymundo Paraná (BA), Ricardo A. Refinetti (RJ), Roberto Dantas (SP), Sérgio Gabriel Barros (RS), Tomas Navarro

Rodriguez (SP), Venâncio A.F. Alves (SP), Vera Lúcia Andrade (MG), Walton Albuquerque (MG)

Editores InternacionaisDaniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda),

Helena Cortez Pinto (Portugal), Jorge Daruich (Argentina)

Expediente Editorial Coordenadora Geral: Fátima Lombardi dos SantosEndereço da Secretaria Editorial da Revista GED:

Av. Brigadeiro Faria Lima, 2.391, Conj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SPTel.: (11) 3813-1610 – Fax: (11) 3032-1460

E-mail: [email protected] Tiragem: 8.350 exemplares

Periodicidade: trimestralCirculação: nacional para todos os associados da SOBED, FBG, SBH, CBCD e SBMD

Números anteriores e separatas: [email protected]

Editoração Eletrônica, Distribuição, Impressão e Publicidade

E-mail: [email protected].: (11) 3186-5600



©Medley 2015. ®Marca Registrada. PYLORIPAC ANC PG SIMPLES 2015 - 050520744 - Abril/2015. Material destinado aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.

NA LUTA CONTRAO H.pylori

É REFERÊNCIA1,3

Referências: 1. Dados IMS PMB. fevereiro/2014 - Classe A02B2. 2. Dados Close Up MAT - fevereiro/2014. 3. Lista de medicamentos de Referência da Anvisa, http://www.anvisa.gov.br, acesso em 11/02/2015.

PyloriPac® IBP - lansoprazol + claritromicina + amoxicilina. Indicações: alívio dos sintomas dispépticos relacionados à infecção por Helicobacter pylori e sua erradicação; pacientes com úlceras ativas

ou histórico de úlcera há um ano. Contraindicações: pacientes com histórico de reação alérgica às penicilinas, hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou a outros macrolídeos; distúrbios eletrolíticos, problemas cardíacos, hipocalemia, insuficiência hepática grave e insuficiência renal. Não deve ser coadministrado com atazanavir, astemizole, cisaprida, pimozida, terfenadina, midazolam, alcaloides de ergot, lovastatina ou sinvastatina. Precauções e advertências: cautela em pacientes idosos, com disfunção hepática e/ou insuficiência renal moderada a severa. Possibilidade de resistência cruzada com outros macrolídeos. No caso de anafilaxia, a terapia deve ser descontinuada. Recomenda-se monitoramento cuidadoso da glicose. O uso prolongado pode resultar em um crescimento excessivo de organismos não susceptíveis. O uso durante a gravidez e lactação deve ser considerado apenas quando os benefícios potenciais justificarem os riscos. Esse medicamento pode causar tontura e fadiga, nessas condições, a capacidade de reação pode estar diminuída. Deve-se evitar dirigir veículos e operar máquinas. Atenção diabéticos: contém açúcar. Interações

medicamentosas: lansoprazol: teofilina, sucralfato, fármacos que dependam do pH gástrico; claritromicina: teofilina, carbamazepina, digoxina, rifabutina, indutores da CYP3A4 e P450, etravirina, ritonavir, omeprazol, itraconazol, colchicina, zidovudina, fenitoína e valproato, atazanavir, sequinavir; amoxicilina: probenecida, alopurinol, contraceptivos orais. Reações adversas: diarreia, cefaleia, tontura, náusea, constipação, dores abdominais, vômito, flatulência e dispepsia, fadiga, mialgia, rash cutâneo, insônia, disguesia, paladar alterado, teste de função hepática anormal e hiperidrose. Posologia: PyloriPac®: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, 1 comprimido de claritromicina 500 mg e 2 cápsulas de amoxicilina 500 mg, ingeridos a cada 12 horas, em jejum, durante 7, 10 ou 14 dias. PyloriPac® IBP: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, uma vez ao dia, de 1 a 2 semanas. Após o uso de lansoprazol, iniciar o esquema tríplice ingerido a cada 12 horas, em jejum, durante 7 dias. Pode-se também utilizar 1 cápsula de lansoprazol 30 mg por 1 a 2 semanas e após o esquema de eliminação do H.pylori, para complementação do tratamento e cicatrização da úlcera péptica. USO ADULTO. Registro no M.S: 1.0181.0319. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

45.15C_Anucio_PYLORIPAC.indd 1 15/04/15 16:22

SumárioSumário

ISSN 0101-7772

Artigo Original 95 Estudo do perfil de pacientes

pediátricos que se submeteram à colonoscopia em um hospital de referência Study of pediatric patients profile who submitted colonoscopies in a reference hospital

Joana Tássia Pinheiro de Figueiredo, nasser Câmara magalhães, Joana Thayne Pinheiro de Figueiredo, gabriel moreira FurTado de Queiroz, Joana rayane Pinheiro de Figueirêdo, Claudia regina nunes eloi da luz

101 Epidemiologia dos adenomas serrilhados em uma casuística do Hospital Alemão Oswaldo Cruz em São Paulo Epidemiology of serrated adenomas in German Hospital Oswaldo Cruz’s series in São Paulo

lila graziella marTins Ferreira biCalho, renzo FeiTosa ruiz, mauro mendes PiColo, Paulo roberTo arruda alves

107 Análise das indicações, achados e complicações da endoscopia digestiva alta em uma população pediátrica Analysis of indications, complications and found the upper digestive endoscopy in a pediatric population

amériCo de oliveira silvério, marília Terra vieira, suzana FonseCa Coelho e Faria, José eduardo mekdessi, yara roCha Ximenes

115 Reprocessamento de endoscópios em Hospitais de Salvador - BA Reprocessing of endoscopes in Hospitals in Salvador - BA

eliana auXiliadora m. CosTa

Relato de Caso 123 Estudo do gene da lectina ligadora

de manose em doador falecido e transplante de fígado - relato de caso

Gene study of mannose-binding lectin in deceased donor and liver transplantation - case report

Carlos eduardo Jerônimo da silva, sylene ramPChe, norma Thomé JuCá, heloise Caroline de souza lima4, olival Cirilo luCena da FonseCa neTo Cláudio moura laCerda

128 Peritonite por Neisseria meningitidis sorotipo C: relato de caso Neisseria meningitidis peritonitis serotype C: case report

João kleber de almeida genTile, denis FeiTosa ruiz, vlassios marangos Junior, maria luiza zanCanaro, andré augusTo CasTello andrade, hamilTon ribeiro brasil

131 Insuficiência hepática aguda secundária à infecção pelo vírus Epstein-Barr Acute liver failure after infection by Epstein-Barr virus

riTa Chelly FéliX Tavares, veroniCa melo benevides Queiroga, alessandra maria monT alverne Pierre, TiCiana moTa esmeraldo ChrisTiane Takeda, ivelise regina CaniTo brasil

Revisão de Literatura 135 Discinesia da vesícula biliar Gallbladder Dyskinesia Tissiana gonçalves da roCha, marTa Carvalho

galvão, José galvão alves

Imagem em Foco 143 Linfoma folicular do duodeno

Follicular lymphoma of the duodenum Clarissa sanTos souza, bruno da CosTa marTins,

lívia dos reis PandolFi, sônia nadia Fylyk, Paulo roberTo arruda alves

Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Bruno Zilberstein • Vice-Presidente: Delta Madureira Filho • 1º Secretário: Carlos Eduardo Jacob • 2º Secretário: Marco Túlio Costa Diniz • Diretor Financeiro/ Tesoureiro: Marco Aurélio Santo • 2º Tesoureiro: Fernando Antonio Siqueira Pinheiro • Sede: Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 278 – 6º andar – salas 10 e 11 • 01318-901 – São Paulo – SP - Tel: (+5511) 3266 6201 - Fax: (+5511) 3288 8174. e-mails: [email protected] - [email protected] - www.cbcd.org.br

Diretoria das Sociedades

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)

Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Maria do Carmo Friche Passos • Vice-Presidente: James Ramalho Marinho • Secretário Geral: Ricardo Correa Barbuti • 1º Secretária: Eponina Maria O. Lemme • Diretor Financeiro: Celso Mirra de Paula e Silva • Coordenador do FAPEGE: Luciana Dias Moretzshon • Presidente Eleito 2016-2018: Flávio Antonio Quilici - Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel: (11) 3813-1610/ 3813-1690.Fax: (11) 3032-1460 – e-mail: [email protected] – site: www.fbg.org.br

Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH)Diretoria 2014-2015: Presidente: Edison Roberto Parise • 1º Vice-Presidente: Cláudio G. Figueiredo Mendes • Secretária Geral: Edna Strauss • Secretário Adjunto: Hugo Cheinquer • 1º Tesoureiro: Isaac Altikes • Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391 cj. 102 | São Paulo - SP - CEP 01452-000 | Telefone: (11) 3812-3253 • (11) 3032-3125 (fax) | [email protected]

Diretoria da SBMD - Gestão 2015-2016: Presidente:Joaquim Prado Pinto de Moraes Filho • Vice presidente:Tomás Navarro Rodriguez • Secretária geral: Angela C. G. Marinho Falcão Primeira secretária: Claudia Cristina de Sá • Primeiro tesoureiro: Luiz Henrique de Souza Fontes • Segundo tesoureiro: Roberto Luiz Silva Oliveira • Diretor cíentifico: Gerson Ricardo de Souza Domingues • Vice-diretor cientifico: Lúcia Câmara Castro Oliveira Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – e-mail: [email protected] – site: www.sbmd.org.br

Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD)

Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)

Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Ramiro Robson Fernandes Mascarenhas • Vice-Presidente: Admar Borges da Costa Júnior • 1º Secretário: Paulo Fernando Souto Bittencourt • 2º Secretário: Julio Cesar Souza Lobo • 1º Tesoureiro: José Celso Ardengh • 2º Tesoureiro: Maria Elizabeth Cardoso de Castro • Presidente Eleito 2017-2018: Flávio Hayato Ejima (DF) Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – cj. 14 – 01409-001 – São Paulo- SP – Tel/Fax: (11) 3148-8200/ 3148-8201 – e-mail: [email protected] – site: www.sobed.org.br .

Referências: 1) Bula do Produto 2) Montalto M, Nucera G, Santoro L, Curigliano V, Vastola M, Covino M, Cuoco L, Manna R, Gasbarrini A and Gasbarrini G. E� ect of exogenous b galactosidase in patients with lactose malabsorption and intolerance: a crossover double-blind placebo-controlled study. European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 489-493. 3) Pereira Filho, D e Furlan, SA. Prevalência de intolerância à lactose em função da faixa etária e do sexo: experiência do Laboratório Dona Francisca, Joinville (SC). Revista Saúde e Ambiente / Health and Environment Journal, v. 5, n. 1, jun 04.

01 - Lactanon Anúncio 21x28.indd 1 13/04/15 17:11

A GED, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia – FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva – CBCD e da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a divulgação de trabalhos que contribuam para o progresso da Gastroenterologia, da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da Cirurgia Digestiva e da Motilidade Digestiva.

São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000 – São Paulo, SP, e-mail [email protected]), forem aceitas pelo Con-selho Editorial e não tenham sido previamente publicadas e nem o venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos. Serão aceitos artigos escritos na língua portuguesa. A critério do Con-selho Editorial, poderão ser considerados manuscritos em língua inglesa e castelhana.

A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International Co mmittee for Medical Journal Editors, disponível na Internet (http:// www.i cmje.org).

Conteúdo da GED

EditoriaisDestinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica, atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam a necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial ou, mediante convite, por outros especialistas.

Artigos OriginaisDe pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a aprovação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital, serviço ou instituição onde o trabalho foi realizado. Os artigos devem ser estruturados com os seguintes itens: Resumo e Unitermos, Su mmary e Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências (acompanhado de unitermos). O título do Artigo Original deverá ser bilíngue (português e inglês).Introdução – Em que se apresenta a justificativa para o estudo, com referências relacionadas ao assunto e o objetivo do artigo.Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra utilizada; b) mencionar se há consentimento informado; c) iden-tificação dos métodos, aparelhos e procedimentos utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados pelos leitores; d) breve descrição e referências de métodos publicados mas não conhecidos amplamente; e) descrição de métodos novos ou modificados; f) se for o caso, referir a análise estatística utilizada, bem como os programas empregados.Resultados – Em que serão apresentados os resultados em sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações; recomenda-se evitar repetição excessiva de dados em tabelas

ou ilustrações e no texto. No texto, números menores que 10 serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão expressos em algarismos arábicos.Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações dos achados, confrontando com dados da literatura; c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo; d) as conclusões decorrentes do estudo.Referências – As Referências devem ser numeradas na ordem em que são citadas primeiramente no texto. Elas devem seguir as regras do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www.i cmje.org. Alguns exemplos mais comuns são apresentados a seguir.

Exemplos: 1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos os

autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros, seguidos por et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al. Genetic prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.

3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o conteúdo: With TK. Bile pigments. New York: Academic Press, 1968.

4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.

5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2

Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico não constar dessa lista, grafar o nome por extenso.

Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados sequencialmente com algarismos arábicos.

Figuras – Serão aceitas figuras em preto e branco. Figuras coloridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para o conteúdo científico do trabalho; nesses casos, o ônus de sua publicação caberá aos autores.

Artigos de Revisão Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da publicação, fizerem parte da linha de pesquisa do autor, comprovada pela presença de artigos originais na bibliografia e citados no texto.

Informações aos AutoresModificado em setembro de 2012

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Relato de CasoDevem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens: 1) Resumo e Unitermos, Su mmary e Keywords; 2) Introdução; 3) Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6) Referências. O título do Relato de Caso deverá ser bilíngue (português e inglês).Cartas ao EditorCartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas para publicação se promoverem discussão intelectual sobre determinado artigo de publicação recente. Devem conter título informativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia será enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, com convite para submeter uma réplica que será publicada junto com a carta.Conflito de interessesConforme determinação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde (196/96) o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio de formulário próprio (Divulgação de potencial conflito de interesses), qualquer potencial conflito de interesse relacionado ao artigo submetido. A presente exigência visa informar sobre relações profissionais e/ou financeiras (como patrocínios e participação societária) com agentes financeiros relacionados aos produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos no artigo, os quais podem teoricamente influenciar as interpretações deste. A existência ou não de conflito de interesses declarado estará ao final de todos os artigos publicados.

Bioética de experimentos com seres humanosExperimentos envolvendo seres humanos devem seguir reso- lução específica do Conselho Nacional de Saúde (196/96), dispo- nível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resolu- ções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo de consentimento informado e a proteção da privacidade dos voluntários.

Bioética de experimentos com animaisExperimentos envolvendo animais devem seguir resoluções específicas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de 10/7/1934).

Ensaios clínicosArtigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão possibilitar todas as informações necessárias à sua adequada avaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores deverão refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).

Revisão pelos paresTodos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores, os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s) editor(es) decidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios de avaliação incluem originalidade, contribuição para corpo de conhecimento da área, adequação metodológica, clareza e atualidade. Os artigos aceitos para publicação poderão sofrer revisões editoriais para facilitar sua clareza e entendimento sem alterar seu conteúdo.

Direitos autoraisTodas as declarações contidas nos artigos serão da inteira responsabilidade dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a deter os direitos autorais do material. Assim, todos os autores

dos artigos submetidos à GED devem encaminhar um Termo de Transferência de Direitos Autorais. O autor responsável pela correspondência receberá 20 separatas impressas do artigo e o arquivo correspondente em formato pdf.

Como eNvIar o artIgo

O(s) autor(es) deve(m) encaminhar:• Carta de apresentação assinada por todos os autores ou pelo

primeiro autor em nome dos demais, contendo: 1) informação à respeito de submissão prévia ou dupla ou submissão de qualquer parte do artigo atual; 2) uma declaração de relações, financeiras ou não, que possam levar a conflito de interesses; 3) uma declaração de que o artigo foi lido e aprovado por todos os coautores e que os critérios necessários para a declaração de autoria (consultar Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) foram alcançados por todos os autores e que cada autor afirma que os dados do manuscrito são verdadeiros; 4) nome, endereço, telefone e e-mail do autor para correspondência; ele será o responsável pela comunicação com os outros autores a respeito de revisões e provas gráficas.

• Termo de Divulgação de Potencial Conflito de Interesses.• Termo de Transferência de Direitos Autorais.• Três cópias do artigo, digitado em espaço duplo, impressas em

papel tamanho carta em somente um dos lados, com margens de 2,5 cm e espaço duplo, numerando as páginas no canto superior direito; as legendas das figuras, as figuras propriamente ditas e as tabelas devem vir ao final, anexadas a cada cópia; assinalar no texto os locais adequados para inserção de figuras e tabelas.

• Três conjuntos de figuras em cópia fotográfica brilhante.• Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspondente

ao artigo, e os arquivos correspondentes a fotos ou figuras.

Como preparar o CD

• CD formatado compatível com IBM/PC;• Usar editor de texto Microsoft Word para Windows;• O arquivo de texto deve conter somente o texto, da página-título

até as referências, e as tabelas;• As figuras não devem ser incluídas no mesmo arquivo do texto;• Colocar no CD a última versão do artigo, idêntica à versão

impressa; • Etiquetar o CD informando o programa e a versão utilizados, bem

como o nome do arquivo.

A submissão do artigo pelo correio eletrônico (e-mail) possibilita maior agilidade no procedimento de revisão. Para isso, será necessário o envio dos arquivos contendo o texto e as figuras para o e-mail da GED ([email protected]).

Mensagem aos editores com identificação dos autores deve ser enviada, acompanhada dos endereços convencional e eletrônico e de informações sobre o formato utilizado. O artigo deverá ser enviado em anexo, como attachment, no formato Word para Windows. As figuras deverão estar nos formatos jpeg ou tiff.

Informações aos Autores

Inovando para o seu bem-estar.www.facebook.com/estilonovaRua Dr. Sampaio Ferraz, 453 | CAMPINAS/SP | CEP 13024-431 | Tel.Fax +55 19 3323 4000 | SAC 0800.026 22 74

www.nqfarma.com.br

esomeprazol magnésioPORQUE NO TRATAMENTO DA DRGE

POTÊNCIA É FUNDAMENTAL! 1-4

APRESENTAÇÕES:20 mg - 14 e 28 comprimidos revestidos.40 mg - 14 e 28 comprimidos revestidos.

POSOLOGIA: 20 mg a 40 mg ao dia.8

CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida ao esomeprazol, benzoimidazóis ou a qualquer outro componente da formulação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: em comum com o uso de outros inibidores da secreção ácida ou antiácidos, a absorção de cetoconazol e itraconazol pode diminuir durante o tratamento com esomeprazol. O esomeprazol inibe sua principal enzima de metabolização, CYP2C19.ESOP (esomeprazol magnésio). APRESENTAÇÕES: comprimidos revestidos de 20mg e 40mg. Embalagem contendo 14 e 28 comprimidos revestidos. INDICAÇÕES: é indicado para o tratamento de doenças ácido pépticas e alívio dos sintomas de azia, regurgitação ácida e dor epigástrica. Também é efetivo para a erradicação de Helicobacter pylori associado com os antibióticos corretos. - Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): - Tratamento da esofagite de refluxo erosiva; - Tratamento de manutenção para prevenir a recidiva de esofagite; - Tratamento dos sintomas da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), tais como: pirose/azia (queimação retroesternal), regurgitação ácida e dor epigástrica; - Pacientes que precisam de terapia contínua com anti-inflamatórios não hormonais (AINH): - Tratamento dos sintomas gastrintestinais altos associados à terapia com AINH; - Cicatrização de úlceras gástricas associadas à terapia com AINH, incluindo COX-2 seletivos; - Prevenção de úlceras gástricas e duodenais associadas ao tratamento com AINH, incluindo COX-2 seletivos, em pacientes de risco; - Tratamento da úlcera duodenal aasociada ao Helicobacter pylor; - Erradicação de Helicobacter pylori em associação com um tratamento antibacteriano adequado; - Condições patológicas hipersecretoras incluindo síndrome de Zollinger-Ellison e hipersecreção idiopática; - Manutenção da hemostasia e prevenção de ressangramento de úlceras gástrica e duodenal após tratamento com esomeprazol sódico iv. CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida ao esomeprazol, benzoimidazóis ou a qualquer outro componente da formulação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: na presença de qualquer sintoma de alarme (ex.: perda de peso não intencional significativa, vômito recorrente, disfagia, hamatêmese ou melena) e quando há suspeita ou presença de úlcera gástrica, a malignidade deve ser excluída, pois o tratamento com Esop pode aliviar os sintomas e retardar o diagnóstico. Os pacientes sob tratamento prolongado (particulatmente aqueles tratados por mais de um ano) devem ser mantidos sob supervisão médica constante. Pacientes em tratamento de uso conforme a necessidade devem ser instruídos a contatar o seu médico se os seus sintomas mudarem de característica. Quando prescrever Esop para uso quando necessário, as implicações de interações com outros medicamentos, devido à ocilações nas concentrações plasmáticas de esomeprazol devem ser consideradas. Quando prescrever Esop para erradicação de Helicobacter pylori, deve-se considerar possíveis interações medicamentosas para todos os componentes da terapia tripla. A claritromicina é um potente inibidor do CYP3A4 e, portanto, as contraindicações e interações da claritromicina devem ser consideradas quando a terapia tripla é utilizada em pacientes tratados concomitantemente com outros fármacos metabolizadores via CYP3A4, como a cisaprida. Não é recomendada a administração concomitante de esomeprazol com fármacos como o atazanavir e o nelfinavir. Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose, e má absorção de glicose-galactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase não devem receber este medicamento. Uso durante a gravidez e lactação: categoria de risco na gravidez: B. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Efeitos de esomeprazol na farmacocinética de outros fármacos: como ocorre com outros inibidores da bomba de prótons, a acidez intragástrica reduzida durante o tratamento com esomeprazol pode elevar ou reduzir a absorção das substâncias se o mecanismo da absorção for influenciado pelos níveis da acidez gástrica. Em comum com o uso de outros inibidores da secreção ácida ou antiácidos, a absorção de cetoconazol e itraconazol pode diminuir durante o tratamento com esomeprazol. O esomeprazol inibe sua principal enzima de metabolização, CYP2C19. Foi relatada a interação de omeprazol com alguns fármacos antiretrovirais. Não são conhecidos a importância clínica e os mecanismos dessas interações relatadas. O aumento do pH gástrico durante o tratamento com omeprazol pode alterar a absorção do fármaco anti-retroviral. Para alguns fármacos antiretrovirais, como atazanavir e nelfinavir, níveis séricos reduzidos foram relatados quando administrados juntamente com omeprazol e administração concomitante não é recomendada. Para outros fármacos antiretrovirais, como saquinavir, níveis séricos elevados foram relatados. Existem também alguns fármacos antiretrovirais para os quais níveis séricos inalterados foram relatados quando administrados como omeprazol. Devido aos efeitos farmacodinâmicos similares e às propriedades farmacocinéticas de omeprazol e esomeprazol, não é recomendada administração concomitante com esomeprazol e fármacos antiretrovirais, como atazanavir e nelfinavir. Foi demonstrado que o esomeprazol não apresenta efeitos clinicamente relevantes na farmacocinética de amoxicilina ou quinidina. Estudos que avaliaram a administração concomitante de esomeprazol e naproxeno (AINH não seletivo) ou rofecoxibe (AINH COX-2 seletivo) não identificaram interação clinicamente relevante. REAÇÕES ADVERSAS: comuns: dor de cabeça, dor na barriga, diarreia, gases, enjoo, vômito e prisão de ventre. Incomuns: inchaço periférico, dificuldade para dormir, tontura, sensação de queimação/dormência na pele, sonolência, vertigem, boca seca, aumento da quantidade das enzimas do fígado (este efeito só pode ser visto quando um exame de sangue é realizado) e reações na pele (dermatite, coceira, urticária e erupções da pele). Raras: diminuição dos glóbulos brancos do sangue (leucopenia), diminuição das células de coagulação no sangue (trombocitompenia), reações de hipersensibilidade ao medicamento (inchaço, reações/choque anafilático), diminuição de sódio no sangue (hiponatremia), agitação, confusão, depressão, desordens do paladar; visão turva, broncoespasmo, inflamação na mucosa da boca (estomatite), infecção gastrointestinal fúngica (candidíase gastrointestinal), inflamação do fígado (hepatite) com ou sem icterícia (presença de coloração amarela na pele e nos olhos) queda de cabelo, sensibilidade da pele à luz (fotossensibilidade), dores nas articulações, dor muscular, mal-estar, aumento da trasnpiração e febre. POSOLOGIA: Adultos: Doença do Refluxo gastroesofágico (DRGE): - Tratamento da esofagite de refluxo erosiva: 40mg uma vez ao dia por 4 semanas. Um tratamento adicional de 4 semanas é recomendado para pacientes com esofagite não cicatrizada ou que apresentam sintomas persistentes. - Tratamento de manutenção para prevenir a recidiva em pacientes com esofagite: 20mg uma vez ao dia; - Tratamento dos sintomas das doenças de refluxo gastroesofágico (DRGE), tais como pirose/azia (queimação retroesternal), regurgitação ácida e dor epigástrica: 20mg uma vez ao dia para os pacientes que não apresentam esofagite. Se o controle dos sintomas não for obtido após 4 semanas, o pacientes deve ser investigado. Uma vez resolvidos os sintomas da DRGE, o controle dos sintomas pode ser obtido usando-se Esop na dose de 20mg/dia, quando necessário. Pacientes que precisam de terapia contínua com anti-inflamatórios não hormonais (AINH): - Tratamento dos sintomas gastrointestinais altos associados à terapia com AINH: 20mg uma vez ao dia em pacientes que precisam de terapia com AINH. Se os sintomas não forem controlados após 4 semanas, o paciente deve ser investigado; - Cicatrização de úlceras gástricas associadas à terapia com AINH: a dose é de 20mg uma vez ao dia por 4 a 8 semanas. Alguns pacientes podem precisar da dose de 40mg, uma vez ao dia, por 4 a 8 semanas. - Prevenção de úlceras gástricas e duodenais associadas à terapia com AINH em pacientes de risco: 20mg uma vez ao dia. Tratamento da úlcera duodenal associada ao Helicobater pylori erradicação do Helicobater pylori: - 20mg de Esop com 1g de amoxicilina e 500mg de claritromicina, todos duas vezes ao dia, por 7 dias. Não há necessidade da continuidade do tratamento com drogas antisecretoras para a cicatrização e resolução dos sintomas de úlcera. Crianças 12-18 anos: Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): - Tratamento da esofagite de refluxo erosiva: 40mg uma vez ao dia por 4 semanas. Um tratamento adicional de 4 semanas é recomendado para os pacientes com esofagite não cicatrizada ou aqueles que apresentam sintomas persistentes. - Tratamento dos sintomas da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE): 20mg uma vez ao dia para os pacientes que não apresentam esofagite. Se o controle dos sintomas não for obtido após 4 semanas, o paciente deve ser investigado. Uma vez resolvidos os sintomas da DRGE, Esop pode ser usado na dose de 20mg/dia e sob supervisão médica. - O tratamento com Esop para crianças (12 – 18 anos) deve ser limitado a 8 semanas. Cada comprimido de esomeprazol magnésio triidratado 22,3mg e 44,5mg, equivale respectivamente a esomeprazol 20mg e 40mg. Se o paciente esquecer de tomar uma dose Esop, deve-se tomá-lo assim que lembrar, mas se estiver próximo ao horário da próxima dose, não é necessário tomar a dose esquecida, deve-se apenas tomar a próxima dose, no horário habitual. Insuficiência hepática: para os pacientes com insuficiência hepática de leve a moderada. Para os pacientes com insuficiência hepática grave, uma dose máxima diária de 20mg de Esop não deve ser excedida. Registro MS nº 1.2675.0164. Detentora: NOVA QUÍMICA FARMACÊUTICA LTDA. Fabricado por: EMS S/A - Hortolândia – SP. “SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.

Referências: 1) Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(7):927–935. 2) Hassan-Alin M, Andersson T, Niazi M, Rohss K. A pharmacokinetic study comparing single and repeated oral doses of 20 mg and 40 mg omeprazole and its two optical isomers, S-omeprazole (esomeprazole) and R-omeprazole, in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol. 2005;60(11):779–784. 3) Nasseri-Moghaddam S, Mofid A, Ghotbi MH, Razjouyan H, Nouraie M, Ramard AR, Zaer-Rezaie H, Habibi R, Rafat-Zand K, Malekzadeh R Epidemiological study of gastro-oesophageal reflux disease: reflux in spouse as a risk factor. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jul; 28(1):144-53. 4) Sugano et al. Safety and efficacy of long-term esomeprazole 20 mg in Japanese patients with a history of peptic ulcer receiving daily non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMC Gastroenterology 2013, 13:54. 5) Scott LJ, Dunn CJ, Mallarkey G, Sharpe M. Esomeprazole: a review of its use in the management of acid-related disorders. Drugs. 2002;62(10):1503-38. 6) Wilder-Smith C, Backlund A, Eckerwall G, Lind T, Fjellman M, Röhss K. Effect of increasing esomeprazole and pantoprazole doses on acid control in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease: a randomized, dose-response study. Clin Drug Investig. 2008;28(6):333-43. 7) Revista ABC Farma Abril/2015. 8) Bula do Produto.

EFICÁCIA E TOLERABILIDADE NO TRATAMENTO DA DRGE E PARA A ERRADICAÇÃO DA INFECÇÃO POR H. PYLORI EM PACIENTES COM ÚLCERA DUODENAL5

TERAPIA DE 1ª LINHA PARA O TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS RELACIONADOS COM A HIPERACIDEZ GÁSTRICA5

ESOMEPRAZOL QUANDO COMPARADO AO PANTOPRAZOL, PROPORCIONA MAIOR CONTROLE ÁCIDO EM PACIENTES COM DRGE6

GED is the official journal of the Brazilian Society of Digestive Endoscopy – SOBED, the Brazilian Federation of Gastroenterology – FBG, the Brazilian Society of Hepatology – SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD, and of the Brazilian Society of Digestive Motility – SBMD, and the purpose of the journal is to publish papers that may contribute towards the progress of Gastroenterology, Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000 – São Paulo, SP, Brazil, e-mail [email protected]), which are accepted by the Editorial Board, and which have not been previously or will not be concomitantly published in other journals may be published.

Papers drafted in the Portuguese language will be accepted. At the discretion of the Editorial Board, papers in the Spanish and in the English language may also be accepted.

GED adopts the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals of the International Co mmittee for Medical Journal Editors, available in the Internet (http://www.i cmje.org).

geD CoNteNtS

EditorialsIntended to present polemic, current, and impacting topics whenever GED editors feel the need to present their view in a synthetic manner, whether or not such topics are presented in GEDpublished papers. Editorials are written by the editors and/or by Editorial Board members, or by invited specialists.

Original ArticlesClinical and/or experimental research papers should present the approval of the research given by the Ethics Co mmittee of the hospital, clinic, or institution were the study was carried out. The following items must be included: Su mmary (and keywords), Introduction, Methods, Results, Conclusions, References, and Summary and Keywords. The title of the Original Article must be bilingual (Portuguese and English).Introduction – Presents the justification for the study, with references related to the topic and the objective of the paper.Methods – Presenting: a) description of the sample used; b) mention whether or not an informed consent has been obtained; c) identification of methods, devices, and procedures used in order to permit reproduction of the results by the readers; d) brief description and references to methods that have been published but that

are not broadly know; e) description of new methods or of modified methods; f) mention the statistical analysis or the software used, as the case may be.Results – Presenting results in a logical sequence, in text format with tables and illustrations; authors should avoid excessive information repetition in the tables and illustrations and in the text. In the text, numbers below ten will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will be written in Arabic numbers.Discussion – Emphasis will be given to: a) original and major aspects of the paper, without repetition of the aspects previously presented; b) relevance and limitations of the findings, comparing them to information in the literature; c) connection of the conclusions to the objectives of the study; d) conclusions arising out of the study.References – Bibliographic references should appear in the order in which they are first quoted in the text. They should follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www. i cmje.org. Some of the more usual example are presented.

Examples:

1. Standard paper in journals (all authors must be listed; if they are more than six, list the first six followed by et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of response to hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.

3. Book with author(s) responsible for the full text With TK. Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.

4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The

non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.

5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.

The titles of journal should be abbreviated according to the Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not included in such list, write the name in full.Tables – Tables should have a su mmarized title, with explanatory co mments at the foot of the table. They should be sequentially numbered with Arabic numbers.Figures – Black and white figures will be accepted. Color figures may be published when they are essential for the scientific contents of the paper; in such case, the cost of publishing colored figures will be covered by the authors.

Informations to Authors

anuncio FBG.indd 1 14/09/2015 07:57:41

Letters to the EditorLetters sent to the editor(s) will be considered for publication if they carry an intellectual discussion regarding a recently published article. They should have an informative title and not more than 500 words. If accepted, a copy will be sent to the author of the paper that raised the discussion, with an invitation to submit a reply to be published together with the letter.

Conflict of interestsAs determined by the Sanitary Surveillance Agency (RDC 102/2000) and by the National Health Council (196/96) author(s) should inform explicitly in the adequate form (Disclosure of potential conflict of interests) about any potential conflict of interests related to the paper submitted. This requirement is intended to inform about professional and/or financial relations (with sponsorships and corporate interests) with financial agents related to medical drugs or equipment involved in the paper, which may theoretically influence the interpretation of the paper. The existence or non-existence of a declared conflict of interests shall be included at the end of all articles published.

Bioethics of experiments involving human beingsExperiments involving human beings shall follow the specific resolution of the National Health Council available in the Internet address (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resoluções/Reso/ 96de96.doc), including the signature of an informed consent and the protection to volunteer privacy.

Bioethics of experiments involving animalsExperiments involving animals shall follow specific resolutions (Law 6,638, of May 8, 1979, and Decree 24,645, of July 10, 1934).

Clinical AssaysArticle containing results of clinical assays should disclose all information required for their proper evaluation, as previously established. Authors shall refer to the “CONSORT” (www.consort. statement.org).

Review by peersAll articles submitted shall be evaluated by two analysts, who shall issue a fundamented opinion to be used by the editors to decide whether or not the paper will be accepted. Evaluation criteria include originality, contribution to the body of knowledge in the area, methodological adequacy, clarity, and contemporaneity. Articles accepted for publication may have editorial revisions to improve clarity and understanding without changing its contents.

CopyrightsAll statements contained in the articles will be under the full responsibility of the authors. After and article is accepted, GED becomes the owner of copyrights of the material. Thus, all authors of the articles submitted to GED should also send a Deed of Copyright Assignment. The author incharge of receiving letters from the readers will receive 20 printed copies of the article and the corresponding pdf file.

How to send a paper

The author(s) should send:

• A letter of submission signed by all authors or by the first author to appear in the list on behalf of all authors, containing: 1) information regarding a prior or double submission of any part of the paper being submitted; 2) a declaration of relations, financial or otherwise, that could lead to a conflict of interests; 3) a declaration that the article has been read and approved by all coauthors and that the criteria to claim authorship (see Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) have been met by all authors and that each author represents that the information in the manuscript is true; 4) name, address, telephone number, and e-mail of the author who will receive letters; this author will be responsible to co mmunicate revisions and print proofs to the other authors.

• Deed of Disclosure of a Potential Conflict of Interests.

• Deed of Copyright Assignment.

• Three copies of the paper typed in double space, printed

in letter-sized paper only on the front (without printing on the back), margins of 2.5 cm and double space, with pages numbered in the upper right corner; figure legends, figures, and tables should be placed at the end, attached to each copy; indicate in the text the place to insert figures and tables.

• Three sets of figures in shiny photographic copies.

• A CD containing the text file only, with the paper text, and the files containing photographs or figures.

How to prepare the CD• Formatted CD compatible with IBM/PC;

• Use Microsoft Word for Windows text software;

• The text file to contain only the text, from the title page to the references, and the tables;

• Figures are not to be included in the text file;

• Place in the CD the lest version of the paper, identical to the printed version submitted;

• Label the CD informing the software and the version used, and the filed name.

Submission of a paper by e-mail allows for greater efficiency of the revision procedures. For that purpose, the text and the figures files shall be sent to the GED e-mail ([email protected]).Messages to the editors with identification of the authors should be sent together with conventional and electronic addresses, and together with information about the format used. The paper shall be sent as an attachment, as a Word for Windows file. Figures shall be in the jpeg or tiff formats.

Informations to Authors

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

34(3

):95-

100

Artigo Original

GED gastroenterol. endosc. dig. 2015: 34(3) :95-100

1. Acadêmico do Curso de Medicina – Universidade Estadual do Ceará (UECE). 2. Acadêmico do Curso de Medicina – Universidade Nilton Lins (UNL). 3. Médica pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). 4. Médica Especialista em Gastropediatria e Professora da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal do Maranhão. Endereço para correspondência: Joana Thayne Pinheiro de Figueiredo - Rua Deputado Moreira da Rocha n°1303 – apto. 801 - Meireles – Fortaleza – CE - CEP 60160-060 / e-mail: [email protected]. Recebido em: 03/08/2015. Aprovado em: 18/08/2015.

Estudo do perfil de pacientes pediátricos que se submeteram à colonoscopia em um hospital de referência

Joana Tássia Pinheiro de Figueiredo¹, nasser Câmara magalhães¹, Joana Thayne Pinheiro de Figueiredo², gabriel moreira FurTado de Queiroz², Joana rayane Pinheiro de Figueirêdo³, Claudia regina nunes eloi da luz4

Study of pediatric patients profile who submitted colonoscopies in a reference hospital

Resumo

Introdução: A colonoscopia faz parte da rotina na investigação de crianças com sangramento retal, suspeita de doença inflamatória intestinal, diarreia crônica e outros sintomas abdominais. Objetivos: Este estudo tem, como objetivo, quantificar o número de endoscopias realizadas e estabelecer o perfil das crianças que tiveram a indicação de realizar colo-noscopia no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos no Maranhão, bem como sua relação com a queixa principal, os achados endoscópicos e o tratamen-to. Metodologia: Trata-se de um estudo analítico e transversal com 32 crianças de 8 a 13 anos, que foram submetidas à colonoscopia no Hospital Infan-til Dr. Juvêncio Mattos, de janeiro de 2010 a feverei-ro de 2012. Resultados: Observou-se 37 achados endoscópicos e histopatológicos uma vez que cinco pacientes apresentavam duas patologias associa-das. Foi diagnosticada Doença de Crohn em duas crianças e retocolite ulcerativa inespecífica em qua-tro crianças. Oito pacientes apresentavam hiperplasia nodular linfoide. Evidenciou-se ainda quatro casos de colite alérgica e um caso de colite relacionada à oxiuríase. Houve também retocolite associada à hiperplasia nodular linfoide em uma criança com síndrome de cutis laxa. Os pólipos foram achados

em 10 pacientes, sendo os mais frequentes princi-palmente entre as idades de 1 a 5 anos. Em sete pacientes, a colonoscopia foi normal. Conclusão: Desta forma, a colonoscopia vem se firmando como um método adequado para o diagnóstico de lesões colorretais e tendo, inclusive, o valor terapêutico em alguns casos.

Unitermos: Gastroenterologia Pediátrica, Colonos-copia, Doenças Colorretais.

Summary

Introduction: The colonoscopy is part of the routine in-vestigation of children with rectal bleeding and suspected inflammatory bowel disease, chronic diarrhea and other abdominal symptoms. Objective: This research aims to quantify the number of endoscopies performed and esta-blish the profile of the children who had the indication to perform colonoscopy at Children’s Hospital Dr. Juvêncio Mattos and his relationship with the chief complaint, en-doscopic findings and treatment. Methods: It is a study analytical, cross with 32 children from three months to thirteen years old who underwent colonoscopy at Chil-dren’s Hospital Dr. Juvêncio Mattos from January 2010 to February 2012. Results: There were 37 endoscopic and

1795

34(3

):95-

100


Estudo do perfil de pacientes pediátricos que se submeteramà colonoscopia em um hospital de referência

histopathological findings, since five patients had two comor-bidities. Crohn’s disease was diagnosed in two children and ulcerative colitis in four children. Eight patients had nodular lymphoid hyperplasia. It was also revealed four cases of al-lergic colitis and one case of colitis-related oxyuriasis. The-re have also been associated with colitis nodular lymphoid hyperplasia in a child with Cutis Laxa Syndrome. Polyps were found in 10 patients , the most frequent, mainly between the ages 1-5 years.In seven patients, colonoscopy was normal.Conclusion: Thus, the colonoscopy has been established itself as a suitable method for the diagnosis of colorectal le-sions and in some cases, therapeutic value.

Keywords: Pediatric Gastroenterology, Colonoscopy, Colo-rectal Diseases.

Introdução

A colonoscopia é um importante procedimento diagnóstico e, em alguns casos, terapêutico, possibilitando o diagnóstico histológico e a remoção endoscópica de pólipos colônicos. Está indicada na pesquisa de lesões mucosas além do alcance do retossigmoidoscópio rígido ou mesmo do flexível, localiza-das nas porções proximais dos cólons ou no íleo terminal.1

É comumente aceita como o procedimento de escolha para detecção e tratamento de lesões colônicas. Atualmente faz parte da rotina na investigação de crianças com sangramento retal, suspeita de doença inflamatória intestinal (DII), diarreia crônica e outros sintomas abdominais.2

O sangramento retal constitui a indicação mais comum de colonoscopia3,4 em crianças e a etiologia varia de acordo com o grupo etário. No lactente, a enterorragia está geralmente associada à colite por alergia à proteína do leite de vaca e, como geralmente há comprometimento da mucosa retal, mui-tas vezes é suficiente a biópsia retal às cegas para avaliação histológica, não havendo necessidade de colonoscopia.3

Na suspeita de pólipo juvenil, condição mais comum de san-gramento retal na criança em idade pré-escolar, a colonos-copia total é indicada uma vez que 20% está localizado na parte proximal do cólon. A hiperplasia nodular linfoide está ocasionalmente associada a sangramento retal no lactente e pré-escolar. Ao contrário de pacientes adultos, linfonodos proeminentes constituem achados normais no íleo terminal.3

Outras indicações incluem avaliação de diarreia crônica, com ou sem dor abdominal, principalmente para afastar doença inflamatória intestinal, rastreamento de câncer e colonoscopia terapêutica.3

Os pólipos intestinais são a causa mais comum de sangra-mento retal entre as crianças entre 2 e 6 anos de idade. São geralmente únicos e benignos.

Existem, no entanto, diversas síndromes que apresentam pólipos múltiplos distribuídos pelo trato gastrointestinal, e a maioria delas com potencial maligno. Importantes estudos de genética molecular têm ampliado o conhecimento acerca destas síndromes e contribuído para o desenho de uma con-duta clínica mais apropriada a cada uma delas.

A colonoscopia tem destacado papel diagnóstico na tera-pêutica e no acompanhamento dos casos. A polipectomia simples ou múltipla com alça diatérmica é procedimento terapêutico rotineiramente executado nos centros de en-doscopia pediátrica.5

As doenças inflamatórias do intestino são doenças crônicas, de etiologia desconhecida, mas capazes de desenvolver uma reação inflamatória na mucosa digestiva de natureza imuno-lógica. Elas são representadas por três doenças: a retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI), a doença de Crohn (DC) e a colite indeterminada.6

Na retocolite ulcerativa inespecífica, apenas o colo é acome-tido; na doença de Crohn, qualquer parte do trato digestivo pode ser acometida. A colite indeterminada é a situação de acometimento do cólon por um processo inflamatório de difícil caracterização entre RCUI e DC.7

São doenças emergentes e crescentes dentro da gastrope-diatria, e o médico pediatra deve estar atento. A qualquer mo-mento, ele poderá se ver à frente de uma criança com uma destas doenças e deverá estar preparado para elaborar seu diagnóstico e instituir tratamento inicial e sequencial.7

O presente estudo objetiva, portanto, quantificar o número de endoscopias realizadas e estabelecer o perfil das crianças que tiveram a indicação de realizar colonoscopia no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos, bem como sua relação com a queixa principal, os achados endoscópicos e o tratamento.

Métodos

Trata-se de um estudo analítico e transversal, em que os dados foram coletados através da consulta direta ao pron-tuário no Serviço de Arquivo Médico do Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos (HIJM), mediante aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, protocolo 01312212.9.0000.5086, e da Secretaria de Saúde do Estado do Maranhão. Foram avalia-dos os dados de trinta e duas crianças, com idade variando

1896

34(3

):95-

100


J. t. P. De FIgueIreDo, N. C. magalhãeS, J. t. P. De FIgueIreDo, g. m. F. De QueIroz, J. r. P. De FIgueIrêDo, C. r. N. e. Da luz

entre oito meses e treze anos, submetidas à colonoscopia no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos, de janeiro de 2010 a fevereiro de 2012. A apresentação dos resultados foi de forma tabular e gráfica. A tabulação e a análise dos resul-tados foram realizadas por meio de planilhas e gráficos no programa do Microsoft Office Excel 2007.

As crianças foram internadas um dia antes do exame no Hos-pital Infantil Dr. Juvêncio Mattos. Durante as 48 horas que precederam o exame, as crianças receberam dieta líquida e pastosa sem resíduos.

No internamento, foi utilizado óleo rícino (laxol), uma colher de sobremesa, de 30 em 30 minutos, até evacuar líquido. Na manhã do exame, 6 horas antes, foi feito manitol a 20% (15 a 20ml/kg) diluído em refrigerante sabor limão ou gua-raná, foi ingerido no máximo em 2 horas. Realizou-se clister evacuador, Fleet Enema, ½ ou um frasco via retal ou Minilax (Sorbitol + Sulfato Sódico). E antes do Manitol, usou-se Me-toclopramida (0,1 mg/kg em crianças menores que 6 anos e 2,5 mg em crianças maiores que 6 anos) ou Bromoprida (0,5 mg/kg/dia) por via oral.

As colonoscopias foram realizadas em sala de endoscopia sob anestesia geral. Utilizaram-se colonoscópios infantis da marca Fujinon modelo EC-250 LP-5. As biópsias foram feitas com a pinça PB 1801004. A fonte de luz, modelo EPX-201.

Após toque retal para relaxamento esfincteriano e avaliação de mucosa de canal anal e mucosa de reto, introduziu-se o colonoscópio até o nível do ceco, permitindo inspeção com-pleta dos cólons.

A progressão e a posição do aparelho foram avaliadas pelas características endoscópicas dos diversos segmentos colôni-cos, bem como pela visualização da luz do aparelho transmi-tida através da parede abdominal.

Resultados

A quantidade de exames colonoscópicos realizados nas 32 crianças está correlacionada com a faixa etária e representada na figura 1. Cinquenta e nove por cento das crianças eram do sexo masculino com predomínio para a faixa etária entre 1 e 5 anos (figura 2). Cinco pacientes tinham duas patologias associadas, perfazendo 37 acha-dos endoscópicos (figura 3)

Entre as diversas indicações para a realização de colonos-copia, as principais queixas entre as crianças submetidas ao exame foram sangramento intestinal baixo (24%), presen-te em 18 crianças, e diarreia (21,3%), em 16 crianças. Oito crianças apresentavam diarreia associada a sangramento retal. As indicações para a realização do exame estão apre-sentadas na tabela 1.

1997

Figura 1 - Perfil dos pacientes que se submeteram à colonoscopia segundo a faixa etária.

Figura 2 - Perfil dos pacientes que se submeteram à colonoscopia segundo sexo.

Tabela 1 - Perfil dos pacientes que se submeteram à colonoscopia segundo a indicação do exame colonoscópio.

20–

15–

10–

5–

0Até 1 ano

5 46

17

1 a 5 anos 6 a 8 anos 9 a 13 anos

70%–

60%–

50%–

40%–

30%–

20%–

10%–

0FemininoMasculino

41%

59%

Indicações Quantidade %

Sangramento retal 18 24%

Anemia 12 16%Diarreia 16 21,3%

Constipação 06 8%

Dor abdominal 13 17,3%

Distensão abdominal 04 5,3%

Perda de peso 05 6,7%

Fístulas anorretais 01 1,4%

Total 75 100%

34(3

):95-

100



Os achados colonoscópios das 32 crianças estão representa-dos na figura 3. Foram observados ainda quatro casos de colite alérgica e um caso de colite relacionada à oxiuríase. Oito crian-ças tiveram o diagnóstico de hiperplasia nodular linfoide através do exame endoscópico. Em uma destas crianças com síndrome de cutis laxa, houve a associação de hiperplasia nodular linfoide à retocolite. A colonoscopia foi normal em sete crianças, apesar das queixas de diarreia, dor abdominal, distensão abdominal, anorexia e, em alguns casos, constipação, fazendo diagnóstico diferencial com síndrome do intestino irritável.

Os pólipos foram os achados mais frequentes, principalmente nas idades entre 1 e 5 anos, como representado na figura 3. No exame das 10 crianças que evidenciaram pólipo na colonosco-pia, o tipo histológico mais frequente foi o hamartoma (tabe-la 2), 50% dos pólipos destes pacientes localizam-se no reto (tabela 3). Neste estudo, não houve relato de complicações.

Discussão

O presente estudo mostra a experiência do Serviço de Gas-troenterologia Pediátrica do Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos na realização de colonoscopia em crianças. Apon-tou-se a importância do procedimento endoscópico para o diagnóstico e tratamento de doenças gastrointestinais em crianças.

Os critérios seguidos para indicações para a colonoscopia diagnóstica na infância são: anemia não explicada; avaliação de sangramento gastrintestinal não explicado, como melena ou enterorragia; diarreia crônica; avaliação de inflamação in-testinal;2,8 avaliação de imagem radiográfica anormal; iden-tificação intraoperatória de lesão que não está aparente na cirurgia e obtenção de tecido colônico ou ileal para diag-nóstico.

Com relação às indicações para colonoscopia terapêutica, temos: polipectomias; dilatação de lesões estenóticas; trata-mento de sangramento por anomalias vasculares, ulcerações ou pós-polipectomias; redução de volvo de sigmoide e retira-da de corpo estranho.2

Dividindo didaticamente as patologias encontradas nos pa-cientes deste estudo, temos o sangramento por via retal como a indicação mais frequente da colonoscopia. Este sin-toma ocorreu em 18 crianças (24% dos pacientes) princi-palmente entre 1 e 5 anos de idade. Diante desse quadro, a colonoscopia teve um papel decisivo, uma vez que os locais e as causas das hemorragias foram satisfatoriamente escla-recidos. Outros trabalhos publicados apontam resultados em concordância com a prevalência desta indicação.3,9 Kawa-kami e col., em 2004, evidenciaram, em um estudo clínico com 46 crianças, a prevalência de enterorragia como queixa principal, correspondendo a 67,4% das indicações de colo-noscopia.

O pólipo foi detectado, através de biópsia, em oito casos de pólipo juvenil solitário, um caso de polipose juvenil colônica, um caso de polipose adenomatosa. Um pólipo inflamatório foi achado em criança com RCUI. A faixa etária mais comprome-tida foi entre 1 e 5 anos. A principal localização dos pólipos foi no reto, presente em cinquenta por cento dos pacientes com o diagnóstico.

O paciente em que o exame colonoscópico mostrou polipo-se juvenil colônica realizou-se colectomia devido à presença de múltiplos pólipos. O tratamento cirúrgico indicado envolve colectomia total ou proctocolectomia total restaurativa com bolsa ileal.10 Esta é uma das indicações do procedimento cirúrgico, uma vez que não há a possibilidade de fazer uma

2098

Figura 3 - Perfil dos pacientes que se submeteram à colonoscopia segundo achados colonoscópios x idade.

Tabela 2 – Perfil dos pacientes que se submeteram à colonoscopia segundo o estudo histopatológico dos pólipos.

Tabela 3 – Perfil dos pacientes que se submeteram à colonoscopia segundo a localização dos pólipos.

Até 1 ano

6 –

5 –

4 –

3 –

2 –

1 –

0 1 a 5 anos

1 a 5 anos Pólipo RCUI Hiperplasia linfoide D. Crohn D. Crohn Retocolite

6 a 8 anos 9 a 13 anos

Tipo histológico Número de casosHamartoma 08

Adenoma 01Inflamatório 01

Total 10

Localização Número de criançasPólipo retal 05

Pólipo em cólon ascendente 01Pólipo em cólon descendente 01

Pólipo em sigmoide 01Polipose colônica 02

Total 10

34(3

):95-

100


J. t. P. De FIgueIreDo, N. C. magalhãeS, J. t. P. De FIgueIreDo, g. m. F. De QueIroz, J. r. P. De FIgueIrêDo, C. r. N. e. Da luz

21

limpeza adequada do cólon com as polipectomias, pelo ex-cessivo número delas. Já os demais pacientes que apresen-tavam pólipos juvenis únicos foram submetidos apenas a polipectomias.

A polipose adenomatosa familiar (PAF), detectada em um paciente que referia sangramento retal e diarreia, sintomas prevalentes também no trabalho de Silva e col. em 2007, no qual 44 pacientes foram estudados, 62,5% apresentavam sangramento intestinal e 60% apresentavam alteração do hábito intestinal (60%).

Esta patologia é definida como uma doença hereditária de caráter autossômica dominante, igualmente distribuída entre os sexos. Origina-se, principalmente, a partir da mutação na linhagem de células germinativas no gene da polipose ade-nomatosa coli (PAC), resultando em formação de centenas de pólipos colorretais.11

A PAF é a mais comum das síndromes polipoides adeno-matosas da infância. A investigação diagnóstica deverá ser iniciada sempre que houver história familiar positiva e/ou sintomas gastrointestinais com sangramento retal e diarreia. A cirurgia é o único tratamento efetivo na cura da PAF e o único que previne o inevitável risco de câncer colorretal.5

A Doença Inflamatória Crônica Intestinal Inespecífica foi diag-nosticada em quatro casos de retocolite ulcerativa inespecífi-ca (RCUI). É uma doença inflamatória que acomete de modo contínuo a mucosa do reto e do colo, e se traduz clinicamente com um quadro de diarreia sanguinolenta.7

No grupo pediátrico, o quadro clínico pode surgir a partir de um ano de idade, mas o pico de ocorrência se situa entre 11 e 13 anos. Ressaltamos o grande atraso no diagnóstico que pode ser de até quatro anos, fator de agravamento do estado nutricional do paciente.7 A doença de Crohn foi diagnosti-cada em duas crianças que apresentavam queixa de dor abdominal e sangramento retal.12

A dor abdominal é a queixa predominante em todas as casuísticas (80%); ela é referida para todo o abdômen ou apenas em fossa ilíaca direita. O outro sinal que se segue à dor é a diarreia (70%) e poderá ser contínua ou intermi-tente, pouco frequente por dia, mas muito volumosa (lesão em delgado) ou em grande número ao dia, mas em pequeno volume (lesão de colo) com muco e/ou sangue. Tenesmo e urgência indicam lesão de reto e sigmoide. Evacuação notur-na pode ocorrer em doença de Crohn. É sempre indicativa do comprometimento do colo.7

A abordagem terapêutica nessas crianças com doença infla-matória intestinal - doença de Crohn e retocolite ulcerativa inespecífica - incluiu uma recuperação do estado nutricio-nal e o uso de medicações como: prednisona, mesalazina, e azatioprina. Em pacientes com doença de Crohn, houve a associação de infliximab.9

Neste trabalho, foi observado um caso de colite relacio-nada à oxiuríase e quatro casos de colite alérgica, com predominância na faixa etária de 1 a 5 anos. A causa mais importante da colite, no primeiro ano de vida, é a alergia alimentar, sendo as proteínas do leite de vaca e da soja os alérgenos principalmente implicados, podendo inclusive serem veiculados pelo leite materno.15

O estudo histopatológico da mucosa retal deve sempre ser realizado e se constitui no método diagnóstico mais importante, embora não patognomônico para o esclareci-mento da etiologia da colite. Assim sendo, além de outras possíveis anormalidades morfológicas, a presença de um infiltrado eosinofílico na mucosa retal, associado a mani-festações clínicas pertinentes, sugere fortemente a sus-peita diagnóstica de colite alérgica.13

Neste estudo, evidenciou-se hiperplasia nodular linfoide em oito crianças. As queixas mais prevalentes foram diar-reia, dor abdominal e, principalmente, sangramento retal, presente em cinco pacientes. Além disso, esta patologia pôde ser vista em associação à doença de Crohn, à pre-sença de pólipo juvenil, à colite alérgica e à retocolite.

Na colonoscopia aparecem pequenas tumorações que variam do amarelo ao vermelho, com áreas centrais páli-das ou com sangramento, com diâmetro entre 1 e 7mm.14 O exame histológico desses nódulos demonstra linfono-dos aumentados com a presença de grande centro ger-minativo.15 Com relação à conduta na HNL, na maioria das vezes, não requer tratamento.

A retocolite foi detectada em um paciente de 13 anos, sexo masculino, com diagnóstico de síndrome de cutis laxa. O sintoma principal que levou à indicação de colonoscopia foi um quadro de diarreia mucossanguinolenta.

Ao exame colonoscópio, apresentou retocolite, sendo ob-servado no histopatológico uma associação do achado à hiperplasia linfoide e à área de tecido de granulação.16

Histopatologicamente, as lesões apresentam um infiltrado granulomatoso peculiar em toda a derme. Neste estudo,

99

34(3

):95-

100



22

tal achado foi observado na biópsia da mucosa do reto do paciente.17 O paciente em estudo apresentou melhora do quadro clínico com o uso de prednisona, mesalazina e azatioprina.

Conclusão

Finalmente, tendo em vista o que foi exposto, percebe-se que a colonoscopia vem se firmando como método adequado para avaliar as lesões colorretais em pacientes pediátricos, tendo valor diagnóstico e inclusive terapêutico. É um exame que permite a observação de todo o cólon, a remoção de pólipos e outras lesões eventualmente encontradas. Quando bem in-dicado, e realizado com algumas recomendações e feito por profissionais com experiência, é uma técnica segura e eficaz.

Referências1. Neto JRT et al. Avaliação do preparo intestinal para videocolo-

noscopia em crianças. Rev bras. colo-proctol., 2008, v.28, n.2, p. 210-214.

2. Morsoletto EM, Monnerat MMC. Colonoscopia: indicações, contra-indicações e preparo do cólon. SILVA, M.G.D.; In: MIL-WARD, G. Endoscopia pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara, 2004. p. 165-67.

3. Kawakami E, Portorreal A, Scuissiatto ML et al. Preparo intes-tional para colonoscopia com picossulfato sódico e citrato de magnésio em crianças e adolescentes. Arq. Gastroenterol., v.41, n.1, jan./mar., p.33-36, 2004.

4. Nahas SC, Marques CFS, Araújo AS et al. Colonoscopia como método diagnóstico e terapêutico das moléstias do instestino grosso: análise de 2.567 exames. Arq. Gastroenterol. vol.42 no.2 São Paulo Apr./June 2005.

5. Silva MGD, Raphael AB. Pólipos intestinais. Silva, MGD.; In:

Milward, G. Endoscopia pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara, 2004. p. 209-220.

6. Catapani WR. Doença inflamatória intestinal. Rev Bras Med; 66(11)nov. 2009.

7. Waisberg J, Matheus CO, Pimenta J. Infectious endocarditis from Streptococcus bovis associated with colonic carcinoma: case report and literature review. Arq. Gastroenterol., v.39, n.3, p. 177-180, 2002.

8. Gómez LJ, Barrio J, Izquierdo R et al.A retrospective study of pediatric endoscopy as performed in an adult endoscopy unit. Rev esp enferm dig (Madrid) Vol. 102. N.° 2, pp. 100-107, 2010.

9. Suehiro RM, Aikawa NE, Carvalho JF et al. Terapia com agen-tes biológicos na criança e no adolescente. Rev. paul. pediatr. vol.28 no.2 São Paulo June 2010.

10. Oncel M et al. Colonic Surgery in Pacients with Juvenile Poli-posis Syndrome: a case series. Dis Colon Rectum 2005; 48: p 49-56.

11. Silva ARBM, Parra RS, Rolo JG et al. Polipose múltipla familiar. Análise de 44 casos tratados no Hospital das Clínicas da FM-RP-USP. Rev bras. colo-proctol. vol.27 no.3 Rio de Janeiro July/Sept. 2007.

12. Araújo GLS, Telles MAS, Lima FEA et al. Análise histológica e histoquímica de fatores prognósticos em pacientes com re-tocolite ulcerativa. Rev bras. colo-proctol. vol.29 no.1 Rio de Janeiro Jan./Mar. 2009.

13. Diaz NJ, Patricio FS, Neto UF. Colite alérgica: características clínicas e morfológicas da mucosa retal em lactentes com en-terorragia. Arq. Gastroenterol. vol.39 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2002.

14. Uesugui D,Neto UF. Hiperplasia nodular linfóide intestinal (HNLI). The Elect J Ped Gast Nut Liv Dis, 7(1), March 2003.

15. Chandra S. Benign nodular lymphoid hyperplasia of colon: a report of two cases. Indian J Gastroenterol; 22(4): 145-6, 2003 Jul-Aug.

16. Nascimento GM, Nunes CSA, Menegotto PF et al. Cútis laxa - relato de caso. An. Bras. Dermatol. vol.85 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2010.

17. Roberti MRF, Tuma CA. Cútis laxa granulomatosa – Relato de caso. An. Bras. Dermatol. vol.82 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2007.

100

34(3

):101

-106

Artigo Original

1. Médica Estagiária do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. 2. Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Extraído do Trabalho de Conclusão de Curso no Estágio de Endoscopia Digestiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, SP. Endereço para correspondência: [email protected]. Recebido em: 02/10/2014. Aprovado em: 12/12/2014.

Epidemiologia dos adenomas serrilhados em uma casuística do Hospital Alemão Oswaldo Cruz em São Paulo

lila graziella marTins Ferreira biCalho,1 renzo FeiTosa ruiz,2 mauro mendes PiColo,2 Paulo roberTo arruda alves2

Epidemiology of serrated adenomas in a German Hospital Oswaldo Cruz’s series in São Paulo

Resumo

Introdução: Pólipos serrilhados representam um grupo heterogêneo de pólipos que são lesões pre-cursoras para carcinomas colorretais serrilhados.1 Estes desenvolvem através da via serrilhada, carac-terizada por metilação do DNA e mutação do gene BRAF.1 A classificação histológica dos pólipos serri-lhados tem evoluído ao longo das duas últimas déca-das para distinguir três subtipos: pólipo hiperplásico (PH), adenoma serrilhado séssil (ASS) e adenoma serrilhado tradicional (AST).1 Objetivos: Avaliar a epidemiologia dos adenomas serrilhados em pacien-tes submetidos à colonoscopia no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em uma casuística, nos anos de 2013 e 2014. Métodos: Foram avaliados 5720 pacien-tes submetidos à colonoscopia por diversas indica-ções, sendo que 139 deles tinham adenomas serri-lhados. Resultados: A idade média dos pacientes que apresentaram adenomas serrilhados foi de 63 anos, sendo mais comum no sexo feminino. O seg-mento intestinal mais acometido foi o cólon direito e o tamanho médio dos adenomas foi de 0,2 cm, sendo mais comuns as lesões sésseis. Conclusão: Os adenomas serrilhados possuem uma aparência endoscópica distinta dos adenomas convencionais, sendo muitas vezes sutil. Colonoscopia eficaz re-quer identificação precisa destas lesões e manejo adequado, já que possuem risco de evolução para câncer colorretal.

Unitermos: Adenomas Serrilhados, Epidemiologia e Casuística.

Summary

Introduction: Serrated polyps represent a heteroge-neous group of polyps that are precursor lesions to co-lorectal serrated carcinomas.1 These developed through the serrated means, characterized in DNA methylation and BRAF gene.1 The histological classification of serra-ted polyps have evolved over the past two decades to distinguish three subtypes: hyperplastic polyps (HP), sessile serrated adenoma (SSA) and traditional serrated adenoma (TSA).1 Aims: To evaluate the epidemiology of serrated adenomas in patients undergoing colonosco-py at the Hospital Alemão Oswaldo Cruz, by one single examinator, in the years 2013 and 2014. Methods: We evaluated 5720 patients undergoing colonoscopy for dif-ferent indications, with 139 of them had serrated adeno-mas. Results: The mean age of patients with serrated adenomas was 63 years and is more common in females. The most affected intestinal segment was the right co-lon and the average size of adenomas was 0.2 cm, more common sessile lesions. Conclusion: The serrated adenomas have a distinctive endoscopic appearance of conventional adenomas, often subtle. Effective colonos-copy requires accurate identification of these lesions and appropriate management, as they have risk for develo-ping colorectal cancer.

Keywords: Serrated Adenomas , Epidemiology and Pa-tients, Casuistry.


23101

Epidemiologia dos adenomas serrilhados em uma casuísticado Hospital Alemão Oswaldo Cruz em São Paulo


Introdução

O câncer colorretal (CCR) é o terceiro câncer mais frequen-temente diagnosticado no mundo. Durante muito tempo ape-nas uma via de carcinogênese colorretal era conhecida. Nos últimos anos, uma nova via alternativa, através dos adenomas serrilhados, foi descrita, correspondendo a cerca de 10% a 30% de todos os CCRs.2

Estes representam um grupo de pólipos serrilhados com po-tencial para evoluir para câncer colorretal, através de um ca-minho molecular diferente da sequência adenoma-carcinoma tradicional, chamada via serrilhada.3 Pólipos serrilhados são clinicamente e molecularmente diversos e têm, como carac-terística comum, a morfologia das criptas luminais, caracteri-zadas por arquitetura glandular serrilhada.2

As alterações moleculares observadas nos pólipos serrilha-dos são compostas por mutações BRAF e mutações KRAS (códons 12 e 13), associadas à hipermetilação da região, que promove alguns genes denominados CIMP (CPG Ilha Me-thylation Promotor).4

De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) publicados em 2010, os pólipos serrilhados são agora classificados em três subtipos principais: pólipos hiperplási-cos (PH), adenoma serrilhado séssil (ASS), com ou sem dis-plasia, e adenoma serrilhado tradicional (AST).5

Pólipo Hiperplásico (PH)São o subtipo mais comum de pólipos serrilhados (80-90%), normalmente diminutos e localizados no cólon distal e reto,6 sendo mais prevalentes em homens.4

São caracteristicamente pálidos e sésseis, muitas vezes com uma aparência translúcida, de modo que podem ser menos visíveis com a insuflação.1 Desenvolvem em uma idade mais jovem que os adenomas convencionais, mas sua frequência não parece aumentar significativamente após os 50 anos de idade.2

Sua aparência macroscópica é muitas vezes do tipo IIa da classificação de Paris e são menores que 5 mm de tamanho.4 À cromoendoscopia, a abertura da cripta é em forma de estrela, correspondendo ao tipo II na classificação Kudo.4 Na histologia, caracterizam-se pela presença de criptas retas que se prolongam simetricamente a partir da superfície do

pólipo até a muscular da mucosa, sem distorção significa-tiva.5 As criptas são tipicamente mais largas na superfície do pólipo em comparação com a base, e não mostram ra-mificação horizontal ou irregular.5

Os pólipos hiperplásicos (PHs) são subdivididos em três subtipos: microvesicular, células caliciformes e pobres em mucina, baseando-se nas características do epitélio de re-vestimento.5

Os pólipos hiperplásicos representam o subtipo mais inó-cuo dos pólipos serrilhados, mas ainda há questões não resolvidas sobre a sua possível evolução para pólipos mais avançados.

Adenoma Serrilhado Séssil (ASS)Representa 15 a 20% das lesões serrilhadas, sendo os tipos mais comuns de adenomas serrilhados.1 São mais frequentes em mulheres, com idade média de 60 anos.4

O uso da denominação adenomatosa leva a confusão, uma vez que eles não estão necessariamente sujeitos à displa-sia. No entanto, alguns autores utilizam essa denominação a fim de enfatizar seu risco degenerativo.4

Localizam-se preferencialmente no cólon proximal, são geralmente planos (classificação IIa de Paris), muitas vezes com a aparência de mucosa redundante, alterando o contorno de um dobra ou estendido sobre a mesma.1

Uma característica distintiva do adenoma serrilhado séssil é a camada de muco aderente à superfície da lesão, dando à mesma uma aparência amarelada em contraste com a mucosa ao redor.1 Observa-se ainda a presença de bolhas e detritos sobre a lesão e perda do padrão vascular da mucosa normal.

Estudos recentes utilizando cromoscopia com magnifica-ção têm tentado definir características endoscópicas dos ASS para permitir sua diferenciação em tempo real. Kimu-ra et al. verificaram que uma modificação na classificação de Kudo, um novo tipo II-O (open) da classificação de Pit-Pattern era específica, mas não sensível para ASS.1

Nos ASS, a zona de proliferação é deslocada a partir da base para os lados das criptas, resultando na maturação de células epiteliais para a superfície e para a base, levan-do à dilatação da base da cripta.1

24

34(3

):101

-106

102

l. g. m. F. BICalho, r. F. ruIz, m. m. PIColo, P. r. a. alveS


Adenoma Serrilhado Tradicional (AST)Os adenomas serrilhados tradicionais são mais raros, repre-sentando menos de 1% de todos os pólipos colorretais e 2-5% de todos os pólipos serrilhados.1

Localizam-se geralmente mais distalmente, são mais volu-mosos e tendem a ser pediculados ou sésseis.10 Geralmente presentes em pacientes na sexta década de vida, sem distin-ção de sexo.4

À cromoendoscopia, os adenomas serrilhados tradicionais estão associados ao tipo II, IIIs ou IIIL da classificação de Pit-Pattern, com uma superfície ligeiramente lobular e aver-melhada.4

Nos AST, a zona de proliferação é representada por múltiplas pequenas formações de criptas ectópicas ao lado das criptas originais e ao longo das projeções vilosas recém-formadas do pólipo.1

Adenocarcinoma Serrilhado (ACS)Os adenocarcinomas serrilhados localizam-se predominante-mente no ceco (52%) e no reto (33%). Estima-se que 16% dos cânceres colorretais proximais são serrilhados, enquanto essa proporção no cólon distal é de apenas 6%.

A hipótese é de que adenocarcinomas serrilhados proximais (principalmente MSI-H) surgem de ASS e ACS distais (MSI--L e MSS) são originários de AST. Demonstrou-se um maior risco de progressão maligna de adenomas serrilhados para adenocarcinomas em mulheres, explicada pela deficiência de estrogênio na pós-menopausa e diminuição do nível de fola-to; porém, isso precisa ser melhor investigado.

Síndrome de Polipose SerrilhadaSegundo a OMS (Organização Mundial da Saúde) caracte-riza-se pela presença de, pelo menos um dos seguintes cri-térios:5,7,8

• presença de, pelo menos, cinco pólipos serrilhados proxi-mais ao cólon sigmoide, dos quais dois ou mais são maio-res que 10 mm.

• qualquer número de pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmoide em um indivíduo com história familiar de parentes de primeiro grau com Síndrome da Polipose Ser-rilhada.

• presença de 20 ou mais pólipos serrilhados de qualquer tamanho distribuídos por todo o cólon.5,7,8

Sua incidência é estimada em 1 por 100.000 indivíduos. Afeta ambos os sexos e, muitas vezes, é diagnosticada em torno de 55 a 65 anos de idade. O risco de câncer é cinco vezes maior do que na população em geral.

Fatores de riscoO tabaco parece ter uma influência maior no número de póli-pos serrilhados, mas paradoxalmente não tem qualquer influ-ência sobre os casos de câncer que podem desenvolver-se a partir deles.4 Idade, obesidade e diabetes foram identificados como fatores de risco para adenomas serrilhados sésseis.

A ingestão de álcool, fibras, cálcio, o uso de anti-inflamatórios não hormonais, história familiar de câncer colorretal e índice de massa corpórea elevado mostraram associações inconsis-tentes com lesões serrilhadas distais.5

A atividade física e a ingestão de folato foram inversamente associadas ao risco de lesões serrilhadas distais.5 Pacientes com diabetes mellitus e hipertensão arterial desenvolvem pólipos adenomatosos tradicionais com mais frequência do que pólipos serrilhados.3

Foi demostrado que a presença de pólipos serrilhados pode aumentar em até três vezes o risco de desenvolvimento de um adenoma em estágio avançado ou um câncer sincrônico.4

Alguns fatores estão associados a um risco aumentado de malignidade em pólipos serrilhados, tais como: tamanho ≥ 10mm, multiplicidade, morfologia séssil, histologia de adeno-ma serrilhado, presença de displasia e localização proximal.

ColonoscopiaA prevalência dos adenomas serrilhados sésseis (ASS) foi estimada entre 1% a 16% das colonoscopias.8 A primeira hipótese para tais discrepâncias é uma identificação insufi-ciente de ASS por gastroenterologistas e ASS diagnostica-dos como pólipos hiperplásicos por patologistas.8

Nos últimos anos, porém, o desenvolvimento de endoscópios de alta definição, cromoendoscopia e critérios de qualidade para colonoscopia resultou em uma taxa de identificação maior de lesões serrilhadas. Nesse meio tempo, os patologis-tas chegaram a um acordo sobre os critérios de diagnóstico para ASS.8

A detecção de lesões serrilhadas é claramente dependente do endoscopista, indicando que conhecimentos e habilidades específicas são necessárias para a sua detecção e reconhe-

25

34(3

):101

-106

103



cimento. Reconhecimento da lesão requer familiaridade com sua aparência endoscópica característica, permitindo ao exa-minador distinguir visualmente a lesão da mucosa normal.1

Recomendações consensuais são de que todas as lesões serrilhadas devem ser removidas na colonoscopia, com ex-ceção de diminutos pólipos hiperplásicos presentes no reto e sigmoide, que devem ser ressecados aleatoriamente e envia-dos para histologia5 (figura 1).

Vigilância colonoscópicaRecomendações de vigilância para pólipos serrilhados foram incorporadas recententemente pela United States Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer e Sociedade Euro-peia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE), defendendo um controle endoscópico baseado no tamanho, número e pre-sença de displasia4,8 (tabela 1).

Os pólipos hiperplásicos típicos, pequenos (< 10 mm de diâmetro), localizados no retossigmoide, são lesões de baixo risco e não exigem a intensificação da vigilância colonoscó-pica (intervalo de 10 anos). Adenomas serrilhados sésseis sem displasia, menores que 10 mm de tamanho, podem ser submetidos a vigilância em intervalo de 5 anos.8

Pólipos serrilhados com qualquer uma destas três caracterís-ticas (tamanho ≥ 10 mm, presença de displasia ou adenoma serrilhado tradicional) são considerados como lesões de alto risco e exigem vigilância colonoscópica em 3 anos.8

Após a ressecção fragmentada de um ASS, os indivíduos de-vem ter uma colonoscopia repetida em 3-6 meses para ava-liar o sítio da polipectomia para pólipo residual ou recorrente. Intervalos de vigilância podem exigir a modificação com base na idade, história familiar ou pessoal de câncer colorretal e comorbidades.

O grupo de maior risco para desenvolvimento de câncer colorretal são os pacientes que satisfazem aos critérios para a Síndrome de Polipose Serrilhada, em que a colo-noscopia deve ser realizada anualmente,8 com a intenção

Tabela 1 - Vigilância colonoscópica das lesões serrilhadas, segundo United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer e Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE).

Pólipos serrilhados

United States Multi-Society ESGE

PH > 10 mm ou proximal: 5 anos 10 anos

ASS sem displasia

< 3 lesões ou < 1 cm: 5 anos

≥ 3 ou > 1 cm: 3 anos

10 anos

ASS com displasia 3 anos 3 anos

AST 3 anos 3 anos

Polipose Serrilhada 1 ano 1 ano

26

Pólipo Serrilhado

<5mmColón proximal

SéssilPálido

Mulher meia idade

<5mmRetossigmoide

Pólipo hiperplásico

Nenhumaintervenção

Considerar curto intervalo de vigilância

Remoção bem sucedida

CâncerInvasivoDisplasia

ASSResidual

Nova colonoscopia

Remoção sem

sucesso

Adenoma Serrilhado Tradicional

Adenoma Serrilhado

Séssil (ASS)

PólipoMisto

RessecçãoCirúrgica

Passíveis de Polipectomia

Margem

Negativa Positiva

Sim

Não

<5mmColón distalPediculado

Figura 1. Algoritmo de manejo dos pólipos serrilhados.3

34(3

):101

-106

104

l. g. m. F. BICalho, r. F. ruIz, m. m. PIColo, P. r. a. alveS


de remover todas as lesões serrilhadas proximais ou todos os pólipos serrilhados ≥ 5 mm. Se o controle endoscópico da Polipose Serrilhada não é viável, a cirurgia está indica-da. Os procedimentos cirúrgicos mais comuns são hemi-colectomia direita ou colectomia subtotal. Vigilância anual endoscópica do cólon residual e/ou do reto está indicada.

Objetivo

Avaliar a epidemiologia dos adenomas serrilhados em pa-cientes submetidos à colonoscopia no Hospital Alemão Oswaldo Cruz (São Paulo/SP), em uma casuística, nos anos de 2013 e 2014.

Metodologia

Foram avaliados retrospectivamente 5.720 pacientes submetidos à colonoscopia, por um médico especialista, nos anos de 2013 e 2014 no Hospital Alemão Oswaldo Cruz em São Paulo, com objetivo de caracterizar os dados epi-demiológicos dos portadores de, pelo menos, um adenoma serrilhado, sua tipologia e diagnósticos associados.

Casuística e Resultados

Dentre os pacientes examinados, por um único colonosco-pista, no período 2013-2014, exclusivamente no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, 139 (2,43%) apresentaram adeno-mas serrilhados.

As indicações da colonoscopia nestes pacientes foram:

rastreamento/assintomáticos (40%), controle pós-polipec-

tomia (34,8%), sangramento (7,2%), dor abdominal (7,2%),

controle pós-colectomia (6,5%), alteração do hábito intes-

tinal (2,9%), anemia (0,7%) e doença diverticular (0,7%).

A idade média dos pacientes que apresentaram adenomas

serrilhados foi de 63 anos (32-89 anos), sendo que apenas

10 deles tinham idade inferior a 50 anos. Com relação ao

gênero, 79 pacientes foram do sexo feminino e 59 do sexo

masculino.

Os segmentos acometidos (mais de um em alguns pacien-

tes) foram cólon direito (45% dos casos), transverso (16%)

e cólon esquerdo (39%).

As conformações dos adenomas serrilhados encontrados foram: sésseis (49%), lesões planas (41,5%), pediculadas (8%) e tumor polipoide (1,5%).

O tamanho médio dos adenomas foi de 0,2 cm (0,3-6 cm). Destes, 55 apresentaram tamanho igual ou maior a 10 mm (39,8%).

Quanto à displasia, 10 pacientes apresentaram displasia de alto grau em, pelo menos, uma das lesões, totalizando 7,2% e 2 pacientes apresentaram adenocarcinoma serrilhado no diagnóstico inicial, totalizando 1,5%. Nos demais estava presente displasia de baixo grau ou ausência de displasia.

Dentre os pacientes que apresentaram adenomas serrilha-dos, foram encontrados 315 adenomas, entre tradicionais e serrilhados. A associação entre adenomas serrilhados e tubulares estava presente em 34 pacientes, e entre serri-lhados e vilosos em 6 pacientes.

Discussão

A incidência de adenomas serrilhados ainda é baixa se comparada aos adenomas convencionais, mas, uma vez encontrados, devem ser ressecados pois podem evoluir para câncer colorretal. Endoscopistas devem estar familiari-zados com as características endoscópicas dos adenomas serrilhados e seu manejo. Devido ao seu aspecto plano e translúcido, na maioria das vezes, técnicas de cromosco-pia podem auxiliar na detecção das lesões serrilhadas. Da mesma forma, patologistas devem estar familiarizados com as características histológicas que distinguem ASS de PH e devem usar os critérios da OMS para diagnosticar correta-mente os subtipos de pólipos serrilhados.

Os adenomas serrilhados sésseis são mais prevalentes no cólon direito e mais comuns em mulheres com idade média de 60 anos. No nosso estudo, a idade média dos pacientes acometidos foi 63 anos, com predominância no sexo femi-nino e localização preferencial no cólon direito, em concor-dância com os dados da literatura.

A conformação das lesões serrilhadas mais comuns encon-tradas foram sésseis (49% dos casos), cujos tamanhos varia-ram entre 0,3-6 cm, com presença ou ausência de displasia. Mesmo diminutos, adenomas serrilhados podem apresentar

27

34(3

):101

-106

105



displasia e evoluir para adenocarcinoma, retificando a real importância de sua detecção e exérese. Apesar dos grandes avanços na descrição das lesões serrilhadas e compreensão progressiva de suas características moleculares e comporta-mento clínico, estudos prospectivos para estabelecer reco-mendações e diretrizes de manejo terapêutico baseado em evidências são necessários.

Conclusão

As lesões serrilhadas possuem uma aparência endoscópica distinta dos adenomas convencionais, podendo ser muitas vezes sutil. Colonoscopia eficaz requer compreensão da apa-rência típica das lesões serrilhadas, seguida por identificação precisa dessas lesões.

O adenocarcinoma serrilhado é um subtipo descrito recente-mente de câncer colorretal (CCR), que representa cerca de 10% de todos os cânceres colorretais, seguindo um caminho alternativo em que os pólipos serrilhados substituem o ade-noma tradicional como lesão precursora do CCR.

A avaliação do risco de câncer colorretal em pacientes com ASSs leva em conta suas características, como número, localização, tamanho e histologia dos pólipos. A presença de grandes pólipos serrilhados (> 10 mm) está fortemente asso-ciada com neoplasia avançada e câncer colorretal.

Os adenomas serrilhados ainda apresentam baixa incidên-cia em relação aos adenomas convencionais, mas devem ser diagnosticados com precisão e ressecados, já que apresen-tam risco de desenvolvimento para câncer colorretal.

Referências

1. Serrated polyps of the large intestine: current unders-tanding of diagnosis, pathogenesis, and clinical ma-nagement Christophe Rosty • David G. Hewett • Ian S. Brown • Barbara A. Leggett • Vicki L. J. Whitehall. J Gastroenterol (2013) 48:287–302 DOI 10.1007/s00535-012-0720-y.

2. Serrated polyps and their alternative pathway to the

colorectal cancer: a systematic review. Szylberg Ł1,

Janiczek M1, Popiel A1, Marszałek A2- Gastroente-

rol Res Pract. 2015; 2015: 573.814.Publicado on-line

2015 abril 7. doi: 10,1155 / 2015/573814.

3. Management of Serrated Adenomas and Hyperplastic

Polyps - Valerie P. Bauer, M.D.1 and Harry T. Papa-

constantinou, M.D.2 - Clin Colon Rectal Surgery – Nov

2008; volume 21: 273–279.

4. Endoscopic and histologic characteristics of serrated

lesions Driffa Moussata, Gilles Boschetti, Marion Chau-

venet, Karine Stroeymeyt, Stéphane Nancey, Françoise

Berger,Thierry Lecomte, Bernard Flourié- World J Gas-

troenterol 2015 March 14; 21(10): 2896-2904 ISSN

1007-9327 (print) ISSN 2219-2840.

5. Serrated Lesions of the Colorectum: Review and Re-

commendations From an Expert Panel. Am J Gas-

troenterol. 2012 September ; 107(9): 1315–1330.

doi:10.1038/ajg.2012.161.

6. Serrated pathway in colorectal carcinogenesis Letícia

Yamane, Cristovam Scapulatempo-Neto, Rui Manuel

Reis, Denise Peixoto Guimarães. World J Gastroenterol

2014 March 14; 20(10): 2634-2640.

7. Serrated lesions and hyperplastic (serrated) polyposis

relationship with colorectal cancer: classification and

surveillance recommendations - Janina Orlowska, MD

- Gastrointestinal Endoscopy Volume 77, No. 6 : 2013.

8. Sessile serrated adenoma: From identification to re-

section Benoît Bordac¸ ahar a, Maximilien Barret a,b,

Benoît Terris b,c, Marion Dhoogea,b, Johann Dreanic

a,b, Frédéric Prat a,b, Romain Coriat a,b,∗,1, Stanislas

Chaussadea,b. Digestive and Liver Disease 47 (2015)

95–102.

9. Sessile serrated adenomas versus conventional adeno-

mas. Different polyps in different populations? - Micha-

lopoulos G1, Vrakas S, Ntouli V, Lamprinakos S, Makris

K, Tzathas C.- Indian J Gastroenterol. 2015 Apr 29.

10. Pathogenesis and Management of Serrated Polyps:

Current Status and Future Directions Joseph C. An-

derson - Gut and Liver, Vol. 8, No. 6, November 2014,

pp. 582-589.

28

34(3

):101

-106

106

Artigo Original

1. Professor Assistente do Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás) e da Universidade Federal de Goiás e Médico Endoscopista do Instituto do Aparelho Digestivo (IAD). 2. Acadêmicas do Curso de Medicina PUC-Goiás. 3. Médico Endoscopista e Diretor Técnico do IAD. 4. Médica Patologista do Laboratório CAPC de Goiânia. Endereço para correspondência: Américo de Oliveira Silvério - Rua SB-41, quadra 41, lote 9, Condomínio Portal do Sol 2, Goiânia – Goiás – Brasil - CEP 74.884-651/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 17/06/2015. Aprovado em: 22/07/2015.

Análise das indicações, achados e complicações da endoscopia digestiva alta em uma população pediátrica

amériCo de oliveira silvério,1 marília Terra vieira,2 suzana FonseCa Coelho e Faria,2 José eduardo mekdessi,3 yara roCha Ximenes4

Analysis of indications, complications and found the upper digestive endoscopy in a pediatric population

Resumo

Introdução: A endoscopia digestiva com aparelhos flexíveis de fibras óticas começou a ser realizada na década de 60 em adultos e, em meados dos anos 70, nas crianças. Desde então, as técnicas e habilidades do método avançaram bastante a ponto do procedimen-to ser indicado pela maioria dos gastroenterologistas pediátricos para fins diagnósticos e terapêuticos. Objetivo: Avaliar as indicações, achados e complica-ções da endoscopia digestiva alta em uma população pediátrica atendida no Instituto do Aparelho Digestivo de Goiânia. Métodos: Foram avaliados dados referentes à identificação, achados endoscópicos e a ocorrência de complicações decorrentes do exame e/ou sedação de pacientes, com idade de zero a treze anos, submetidos à endoscopia digestiva alta (EDA). Resultados: Duran-te o período foram realizados 312 exames de EDA em um grupo que teve média de idade de 6,4 ± 4,0 anos, variando de 9 meses a 13 anos, dos quais 156 (50,0%) eram do gênero masculino. A dor abdominal (DA) foi a principal indicação, sendo o motivo para realização do exame em 129 (41,3%) pacientes, seguida da suspeita de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) em 110 pacientes (35,3%) e da suspeita de alergia alimentar (AA), não incluindo a suspeita de esofagite eosinofílica (EoE) em 21(6,7%). Dentre os achados endoscópicos, a

esofagite péptica isolada ou associada a outros achados estava presente em 252 (80,8%) pacientes; a duodenite isolada ou não foi observada em 128 (41,0%) pacientes e a gastrite isolada ou não em 56 (17,9%). O exame foi normal em 26 (8,3%) pacientes, dos quais 18 (69,2%) eram do sexo feminino e 8 (30,8%) masculino. A DA foi a indicação para a realização do exame em 17 (65,4%) destes pacientes, seguida por suspeita de DRGE em 5 (19,2%) pacientes. Não foram observadas complicações relacionadas nem ao procedimento anestésico, nem tão pouco ao procedimento endoscópico. Conclusão: No presente estudo, 91,7% da população apresentaram alterações endoscópicas, sugerindo que a nossa popu-lação foi adequadamente triada. No presente estudo, a principal indicação do exame foi a DA (41,3%), segui-da da suspeita de DRGE (35,3%) e da suspeita de AA (6,7%).

Unitermos: Endoscopia Digestiva Alta, Pediatria, Acha-dos Endoscópicos.

Summary

Introduction: Endoscopy with flexible fiber optic de-vices began to be held in the 60s in adults and in the


29

34(3

):107

-114

107



mid 70s in children. Since then, techniques and abilities of this method made significant progress, the point of the procedure is indicated by most pediatric gastroenterolo-gists for diagnostic and therapeutic purposes. Aim: Eval-uate the indications, findings and complications of upper endoscopy in a pediatric population treated at the Institute of Digestive Goiânia. Methods: We avaluate data about identification, endoscopic and complications arising from the examination and / or sedation of patients aged from zero to thirteen years who underwent upper endoscopy (EDA). Results: In the period 312 EDA were performed, the mean age of the group was 6.4 ± 4.0 years, ranging from 9 months to 13 years, of whom 156 (50.0%) were male. Abdominal pain (DA) was the main indication being the reason for the examination in 129 (41.3%) patients, followed by suspected gastroesophageal reflux disease (GERD) in 110 patients (35.3%) and suspected food aller-gy (AA), not including the suspected eosinophilic esoph-agitis (EoE), 21 (6.7%). Among the endoscopic findings, peptic esophagitis alone or associated with other findings was present in 252 (80.8%) patients; duodenitis alone or not was observed in 128 (41.0%) patients and gastritis alone or not in 56 (17.9%). The examination was normal in 26 (8.3%) patients, of whom 18 (69.2%) were female and 8 male (30.8%). The DA was the indication for the examination in 17 (65.4%) of these patients followed for suspected GERD in 5 (19.2%) patients. No complications related to EDA or anesthetic procedure were observed. Conclusion: In this study, 91.7% of the population had endoscopic changes, suggesting that our population has been adequately screened. In the present study, the main indication for examination was the DA (41.3%), followed by suspected GERD (35.3%) and suspicion of AA (6.7%).

Keywords: Upper Digestive Endoscopy, Pediatrics, Endoscopic Findings.

Introdução

A endoscopia digestiva com aparelhos flexíveis de fibras óticas começou a ser realizada na década de 60 em adul-tos e, em meados da década de 70, nas crianças.1 Nes-ta mesma década, a endoscopia digestiva alta (EDA) já mostrava superioridade na localização de sangramento também na faixa etária pediátrica quando comparada às técnicas radiológicas.1-4

Com o uso de aparelhos modernos de pequeno calibre e endoscopistas pediátricos treinados, atualmente pode-se realizar o procedimento com aceitável segurança mesmo em recém-nascidos com peso entre 1,5 e 2 kg.5

Na faixa etária pediátrica, a endoscopia difere significa-tivamente da adulta em vários aspectos, incluindo o tipo de sedação. Neste grupo é muito mais frequente a ne-cessidade de anestesia geral, especialmente em crianças pequenas pois se trata de uma população pouco colabo-rativa e que necessita de maiores cuidados para a reali-zação do exame. Além disso, há uma discrepância entre os achados endoscópicos uma vez que, nas crianças, as queixas funcionais são mais significativas e, ao contrário dos adultos, o achado de câncer é raro. Especialmente no grupo pediátrico o achado de aspecto endoscópico de mucosa normal não exclui a possibilidade de alteração pa-tológica, sendo indispensável realização de biópsia.2,5

Franciosi e cols.6 realizaram uma análise retrospectiva de crianças e adolescentes submetidos à EDA durante os anos de 1985, 1995 e 2005. Os autores observaram di-ferenças significativas nas características dos pacientes submetidos a esse exame, principalmente no que se re-fere a sua indicação. Em 1985 era mais restrito a doenças de maior gravidade quando comparado com os exames realizados nos anos de 1995 e 2005.

Neste período, houve um aumento de doze vezes na taxa de indicação da EDA que poderia ser explicado por uma significativa ampliação do número de gastropediatras e ambulatórios direcionados a esse grupo de pacientes e pelo aprimoramento da tecnologia e da experiência de profissionais direcionados a essa faixa etária.6

Ao longo dos últimos 40 anos, a endoscopia pediátrica evoluiu de um procedimento pouco utilizado para uma rotina ambulatorial. Por se tratar de um procedimento de história recente, a literatura mundial é pobre em publica-ções que avaliem os achados endoscópicos em pacientes adolescentes ou mesmo em crianças, resultando em uma carência de informações e experiência nesta faixa etária.

Neste contexto, propõe-se pesquisar as indicações, acha-dos e complicações da endoscopia digestiva alta em uma população pediátrica atendida no Instituto do Aparelho Digestivo de Goiânia.

30

34(3

):107

-114

108


a. o. SIlvérIo, m. t. vIeIra, S. F. C. FarIa, J. e. mekDeSSI, Y. r. XImeNeS

Metodologia

O presente trabalho é do tipo corte transversal no qual foram avaliados os achados dos exames de endoscopia digestiva alta no Instituto do Aparelho Digestivo de Goiânia, de pacientes com idade de zero a treze anos, realizados du-rante o período de janeiro de 2014 a março de 2014.

Coletamos dados referentes à identificação (nome, sexo e idade), as indicações, os achados endoscópicos, a necessidade de procedimentos terapêuticos e avaliamos a ocorrência de complicações decorrentes do exame.

Os cálculos estatísticos foram feitos utilizando o programa Epi Info 3.5.2 (Centers for Disease Control Epidemiology Program Office, Atlanta, Georgia). Para avaliar a associa-ção entre variáveis categóricas qualitativas foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson, com a correção pelo teste de Yates, quando necessário. Utilizamos o teste de Kruskal-Wallis para testar a correlação de variáveis quan-titativas independentes. Os resultados foram expressos como média ± desvio-padrão (dp) e o nível de significân-cia utilizado em todos os testes fixado em 5%.

O presente protocolo foi avaliado e aprovado pelo comi-tê de ética em pesquisa do Hospital Geral de Goiânia Dr. Alberto Rassi.

Resultados

Durante o período de 01 de janeiro a 31 de março do cor-rente ano foram realizados 312 exames de EDA em crian-ças e adolescentes com idade menor ou igual a treze anos, os quais compuseram nosso grupo de estudo.

A média de idade do grupo foi de 6,4 ± 4,0 anos, variando de 9 meses a 13 anos, com a mediana de 6,0 anos, dos quais 156 (50,0%) eram do gênero masculino. A média de idade foi de 6,7 ± 4,4 anos nos pacientes masculinos e de 6,0 ± 3,5 anos nos femininos (p=0,14).

Em relação às indicações, a dor abdominal (DA) foi a prin-cipal, sendo o motivo para realização do exame em 129 (41,3%) pacientes, seguida da suspeita de doença do refluxo gastresofágico (DRGE) em 110 pacientes (35,3%) e da suspeita de alergia alimentar (AA), não incluindo a

suspeita de esofagite eosinofílica (EoE), em 21 (6,7%). As demais indicações estão na tabela 1.

A média de idade dos 129 (41,3%) pacientes submeti-dos à EDA por DA foi de 7,3 ± 2,8 anos, dos quais 65 (50,4%) do gênero masculino e 64 (49,6%) do feminino (p=0,42). Não houve diferença entre a média de idade dos pacientes em relação ao gênero (masculino 7,9 ± 2,8 e feminino 7,4 ± 2,7; p=0,74). A tabela 2 resume os acha-dos endoscópicos dos pacientes submetidos à EDA por apresentarem DA.

31

Tabela 1. Indicações da realização do exame.

Tabela 2. Achados da endoscopia digestiva alta em pacientes com dor abdominal.

Indicações No. de pacientes (%)

Dor abdominal 129 (41,3)

DRGE 110 (35,3)

Alergia alimentar 21 (6,7)

Doença péptica 15 (4,8)

Esofagite eosinofílica 14 (4,5)

Diarreia crônica 8 (2,6)

Sintomas dispépticos 6 (1,9)

Doença celíaca 4 (1,3)

Controle pós-operatório * 2 (0,6)

Hemorragia digestiva 1 (0,3)

Pólipo gástrico 1 (0,3)

Corpo estranho gástrico 1 (0,3)

Achados No. de pacientes (%)

Esofagite 49 (38,0)

Esofagite e duodenite 25 (19,4)

Esofagite e gastrite 22 (17,1)

Normal 17 (13,2)

Gastrite 8 (6,2)

Duodenite 4 (3,1)

EoE 3 (2,3)

TPE 1 (0,8)

DRGE = doença do refluxo gastresofágico| *= um controle pós-operatório de cirurgia de atresia de esôfago e um de cirurgia antirrefluxo.

EoE = Esofagite eosinofílica/ TPE = Tecido pancreático ectópico.

34(3

):107

-114

109



Quanto aos pacientes submetidos à EDA por suspeita de DRGE, a média de idade foi de 5,7 ± 5,1 anos, sendo 56 (50,9%) do gênero masculino e 54 (49,1%) do feminino. Não houve diferença entre a média de idade dos pacientes em relação ao gênero (masculino 6,1 ± 6,1 e feminino 5,2 ± 3,9; p=0,55). A tabela 3 resume os achados endoscópi-cos deste grupo de pacientes.

Em relação aos 21 (6,7%) pacientes com suspeita de AA, a média de idade foi de 4,9 ± 3,1 anos, sendo 9 (42,9%) do gênero masculino e 12 (57,1%) do feminino (p=0,49). A média de idade dos pacientes do gênero masculino foi significativamente maior que a do feminino (6,4 ± 3,0 e 3,8 ± 2,7 respectivamente; p=0,05). Os achados endoscópi-cos deste grupo são apresentados na tabela 4.

Ao avaliarmos os achados endoscópicos, observamos que a esofagite péptica isolada ou associada a outros achados estava presente em 252 (80,8%) pacientes; a duodenite isolada ou não foi observada em 128 (41,0%) pacientes e a gastrite isolada ou não em 56 (17,9%). A tabela 5 apre-senta os achados endoscópicos do grupo estudado.

Nos 252 pacientes que apresentavam achados endoscó-picos de esofagite, a média de idade foi de 6,2 ± 4,2 anos. O achado foi significativamente mais prevalente nos pa-cientes do gênero masculino (52,8%) que nos do feminino (47,2%) [p = 0,04; OR = 1,8 (IC 95% variando de 0,97 a 3,36)], e a média de idade destes pacientes foram signifi-cativamente maior que nos pacientes do gênero feminino (6,7 ± 4,6 anos e 5,6 ± 3,5 anos respectivamente, p = 0,03). As indicações de exame que resultaram neste acha-do foram a suspeita de DRGE com 98 (38,9%) pacientes e DA com 97 (38,5%). A tabela 6 apresenta as indicações para a realização de EDA que resultaram no diagnóstico de esofagite.

32

Tabela 6. Indicações das endoscopia digestiva alta que resultaram em esofagite.


DRGE 98 (38,9)

Dor abdominal 97 (38,5)

Alergia alimentar 19 (7,5)

Doença péptica 11 (4,4)

Diarreia crônica 8 (3,2)


Sintomas dispépticos 4 (1,6)

Doença celíaca 2 (0,8)

Controle pós-operatório * 2 (0,8)

Hemorragia digestiva 1 (0,4)

Pólipo gástrico 1 (0,4)

Corpo estranho gástrico 1 (0,4)

Tabela 5. Achados da endoscopia digestiva alta nos 312 pacientes.


Esofagite e duodenite 119 (38,1)Esofagite 88 (28,2)

Esofagite e gastrite 43 (13,8)Normal 26 (8,3)Gastrite 13 (4,1)

EoE 11 (3,5)

Duodenite 9 (2,9)

TPE 3 (2,6)

Corpo estranho 1 (0,3)


DRGE = doença do refluxo gastresofágico/ *= um controle pós-operatório de cirurgia de atresia de esôfago e um de cirurgia antirrefluxo.

Tabela 3. Achados da endoscopia digestiva alta em pacientes com suspeita de doença do refluxo gastroesofágico.


Esofagite e duodenite 59 (53,6)Esofagite 27 (24,5)

Esofagite e gastrite 12 (10,9)Normal 5 (4,5)

EoE 3 (2,7)

Gastrite 2 (1,8)

Duodenite 1 (0,9)

TPE 1 (0,9)


Tabela 4. Achados da endoscopia digestiva alta em pacientes com suspeita de alergia alimentar.


Esofagite e duodenite 13 (61,9)Esofagite e gastrite 4 (19,0)

Esofagite 2 (9,5)Gastrite 1 (4,8)

EoE 1 (4,8)

EoE = Esofagite eosinofílica.

34(3

):107

-114

110



O exame foi normal em 26 (8,3%) pacientes, dos quais 18 (69,2%) eram do sexo feminino e 8 (30,8%) masculino [p=0,04; OR = 0,41 (IC 0,15 a 1,04)]. A média de idade destes pacientes foi de 7,5 ± 2,6 anos, não houve diferen-ça nas médias de idade em relação ao gênero (p=0,66). A dor abdominal foi a indicação para a realização do exame em 17 (65,4%) desses pacientes, seguida por suspeita de DRGE em 5 (19,2%) pacientes (tabela 7).

Todos os exames foram realizados sob anestesia ou sedação profunda pelo mesmo médico endoscopista. Os pacientes com idade inferior ou igual aos dez anos foram submetidos à anestesia inalatória sob máscara, utilizando o anestésico Sevoflurano. Aqueles com idade superior a esta foram submetidos ao exame sob sedação profunda, via injetável, com o Propofol.

Não foram observadas complicações relacionadas nem ao procedimento anestésico, nem tampouco ao procedimen-to endoscópico.

Discussão

A EDA alcançou progressos nos últimos anos que incre-mentaram de maneira significativa a investigação e o tra-tamento de lesões do trato gastrointestinal. Atualmente é o procedimento diagnóstico mais frequente em crianças.

O avanço das técnicas mudou também o panorama das indicações e, consequentemente, os achados ao longo dos anos. Antes do advento da EDA pediátrica em 1970, a maioria das dores abdominais recorrentes era classificada como dor funcional de origem psicogênica; gradualmente as etiologias orgânicas tornaram-se proeminentes e che-garam a maiores proporções.7

Franciosi e cols.6 estudaram crianças submetidas EDA pela primeira vez nos anos de 1985, 1995 e 2005 e concluí-ram que tanto as características das crianças submetidas à endoscopia quanto às práticas endoscópicas mudaram ao longo dos últimos 20 anos. Houve um aumento de 12 vezes (7,9 - 95,2 procedimentos por 100.000 crianças por ano) durante este intervalo de 20 anos (p <0,001). Por conseguinte, não é de estranhar que houvesse uma redu-ção na proporção de indivíduos submetidos à EDA com um alto índice de gravidade para indicações do exame ao longo do período (p <0,005).

Os autores observaram que a proporção de doentes com hemorragia gastrointestinal diminuiu significativamente de 34% a 5% ao longo deste período (p <0,001), e, em con-traste, a proporção de exames realizados para avaliar dor abdominal recorrente (DAR) aumentou de 23% para 43% (p <0,01).6

De fato, nos trabalhos mais recentes, a DA é a indicação mais comum para a realização de EDA em pediatria.1,2,8 No presente estudo, a principal indicação do exame foi a DA (41,3%), seguida da suspeita de DRGE (35,3%) e de AA (6,7%).

Dor Abdominal Recorrente (DAR)A definição de DAR foi proposta por Apley e Naish, em 1958, como a ocorrência de, no mínimo, três episódios de dor abdominal, durante pelo menos três meses, graves o suficiente para afastar a criança das atividades diárias.9,10

A DAR é a causa mais comum de dor recorrente em esco-lares, sua prevalência pode atingir de 10-45% nessa faixa etária.9,11 Pode ser de origem orgânica ou funcional. Esta última é definida pelo critério de Roma III como uma dor recorrente ou contínua, com critérios insuficientes para classificar outros distúrbios gastrintestinais e na ausên-cia de processos inflamatórios, anatômicos, metabólicos ou neoplásicos que expliquem os sintomas.9 Como a dor abdominal isolada nesta faixa etária é, na maioria das ve-zes, funcional, a endoscopia digestiva alta deve ser consi-derada quando ela sugere uma etiologia orgânica.1,12

Farzaneh e cols.7 avaliaram pacientes submetidos à EDA por apresentarem DAR acompanhada de sinais de aler-ta preestabelecidos (anemia, sangramento gastrintestinal, déficit de crescimento, vômitos persistentes, dor que cau-

33

Tabela 7. Indicações para realização do exame no grupo de pacientes com endoscopia digestiva alta normal.


Dor abdominal 17 (65,4)DRGE 5 (19,2)

Doença péptica 2 (7,7)Doença celíaca 1 (3,8)


DRGE = doença do refluxo gastroesofágico.

34(3

):107

-114

111



sa despertar noturno, perda de peso acentuada e sensibi-lidade localizada em região epigástrica). Estes sinais foram detectados em um exame clínico e físico completos com foco na intensidade e tempo da dor abdominal, e que su-geriam etiologia orgânica, encontraram alterações endos-cópicas em 84% dos pacientes.7

No presente estudo, observamos alterações ao exame en-doscópico em 112/129 (86,8%) pacientes cuja EDA fora indicada por dor abdominal (tabela 2). Diante dos dados apresentados, podemos inferir que, apesar de não existi-rem critérios bem definidos para a indicação de EDA em pacientes pediátricos com DAR, nossa amostra foi ade-quadamente triada, tendo em vista que encontramos alte-rações na maioria dos casos.

A presença de sinais endoscópicos de esofagite foi a al-teração com maior prevalência entre os pacientes cuja in-dicação para o exame fora por DAR, sendo observado em 49/129 (38%) pacientes. Nosso achado é semelhante ao observado por Farzaneh e cols.,7 que foi de (40%), toda-via, difere de estudos brasileiros que apresentaram predo-mínio do diagnóstico de gastrite,1,5 talvez refletindo dife-renças em critérios de indicação do exame endoscópico. Mesmo com altos índices de alterações endoscópicas ob-servadas, esta indicação é a que mais apresenta achados macroscópicos normais (13,7%) quando comparamos com a DRGE (4,5%) e AA (0%), que foram as outras duas principais indicações para a realização da EDA na nossa população. Reforçando a necessidade de uma criteriosa triagem para a indicação de EDA em pacientes com DAR.

Refluxo Gastresofágico O refluxo gastroesofágico (RGE) é uma das principais con-dições gastroenterológicas entre as crianças. Na maioria dos casos é resultado da imaturidade dos mecanismos de barreira anatômicos antirrefluxo. Embora seja muito preva-lente, a maior parte das crianças não evolui com compro-metimento do crescimento e desenvolvimento.

Todavia, nos casos em que ocorre o RGE patológico, os pacientes podem cursar com déficit de crescimento, dor abdominal, irritabilidade, hemorragia digestiva, broncoes-pasmo, pneumonias de repetição, complicações otorrino-laringológicas e até síndrome da morte súbita.13,14

A presença de RGE associada à pirose sugere a presen-ça de DRGE. A EDA tem especial papel no diagnóstico diferencial da DRGE com outras doenças pépticas e não pépticas, tais como a esofagite eosinofílica (EoE), a eso-fagite fúngica, a úlcera duodenal, a gastrite por H. pylo-ri, a gastroenteropatia eosinofílica, as más-formações e neoplasias, capazes de produzir sintomas semelhantes aos da DRGE.

A endoscopia, além de possibilitar a avaliação macroscó-pica da mucosa esofágica, permite a coleta de material para estudo histopatológico. Portanto, possibilita o diag-nóstico de doença do refluxo não erosiva (com alterações edematosas e/ou hiperêmicas) ou das complicações eso-fágicas decorrentes da DRGE (esofagite erosiva, estenose péptica ou esôfago de Barrett).1,5,13,14

Na população pediátrica, diferentemente da adulta, o aspecto normal da mucosa do esôfago não exclui o diag-nóstico de esofagite; sendo assim, é indispensável a bi-ópsia da mucosa para o diagnóstico de esofagite péptica, principalmente em crianças pequenas.5

Ao avaliarmos os achados da EDA, observamos que a eso-fagite péptica isolada ou associada a outras alterações endoscópicas estava presente em 252/312 (80,8%) pacien-tes. As indicações de exame que mais comumente resulta-ram neste achado foram a suspeita de DRGE com 98/252 (38,9%) pacientes e DA com 97/252 (38,5%) (tabela 5).

Dentre os 110 (35,3%) pacientes, que realizaram o exame por apresentarem suspeita de DRGE, 98 (89,1%) apresen-tavam achados compatíveis com esofagite péptica isolada ou associada a outras alterações endoscópicas, e apenas 5 (4,5%) apresentaram exame normal (tabela 3). A prevalência de esofagite por nós encontrada foi maior que a relatada na literatura, que varia entre 10-50% em diferentes estudos,19

talvez seja reflexo de uma triagem mais adequada dos paci-entes estudados por nós.

Alergia AlimentarAs Alergias Alimentares (AA) são mais comuns no grupo pediátrico. Possui extrema importância devido às reper-cussões gastrintestinais e nutricionais que elas podem causar principalmente em crianças mais novas.5,14 A literatura define AA como um efeito adverso à saúde decorrente de uma res-posta imune específica que ocorre após exposição a um de-

34

34(3

):107

-114

112



terminado alimento.17 Ocorre alteração da motilidade do trato gastrintestinal devido à liberação de substâncias resultantes da provocação antigênica, com posterior reação de hipersen-sibilidade e degranulação de mastócitos.

Com isso, pode haver êmese, promovendo refluxo gastroe-sofágico. Nesses casos, a endoscopia contendo biópsias de esôfago e duodeno permite diferenciar se a esofagite foi cau-sada por DRGE ou se está associada à AA.5,14

Não existem dados conclusivos quanto à prevalência de AA em crianças porque vários estudos aplicam diferentes critérios de inclusão, definições e métodos diagnósticos.16

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 2009 e 2010 encontrou uma prevalência de AA de 8%, sendo 2,4% alergia a múltiplos alimentos e 3,1% AA severa. Sampson e cols.17 observaram que o leite (2,5%), seguido de ovo (1,3%) e do amendoim (0,8%), são os principais alimentos causadores de AA nos EUA em crianças menores de 5 anos.17

No presente trabalho, a suspeita de AA na indicação para EDA correspondeu a 21/312 pacientes (6,7%). Destes paci-entes, o principal achado foi esofagite associada à duodenite (61,9%) (tabela 4).

Com o observado em outros estudos, não encontramos dif-erenças na prevalência entre os gêneros nos pacientes com suspeita de AA [9/21 (42,9%) do gênero masculino e 12/21 (57,1%) do feminino (p=0,49)].15,18 Todavia, a média de idade dos pacientes do gênero masculino foi significativamente maior que a do feminino (6,4 ± 3,0 anos e 3,8 ± 2,7 anos respectivamente; p=0,05).

Conclusão

No presente estudo, a principal indicação do exame foi a dor abdominal (41,3%), seguida da suspeita de doença do re-fluxo gastresofágico (35,3%) e da suspeita de alergia alimen-tar (6,7%). Foram observadas alterações endoscópicas em 91,7% da população, o que sugere que a nossa população foi adequadamente triada.

Em uma análise crítica das indicações do exame, sugerimos individualizar cada caso em função de histórico clínico detal-hado e, com isso, otimizar os resultados.

Ao avaliarmos os achados endoscópicos observamos que a esofagite péptica isolada ou associada a outras alterações endoscópicas estava presente em 252 (80,8%) pacientes; a duodenite isolada ou não foi observada em 128 pacientes (41,0%) e a gastrite isolada ou não em 56 (17,9%).

A dor abdominal foi a principal indicação para a realização da EDA (41,3%); estes pacientes, apesar de apresentarem uma alta porcentagem de alterações endoscópicas (86,8%), foram também os que mais apresentavam exames normais (13,7%).

Portanto, a solicitação de endoscopia por esta indicação em pacientes pediátricos deve ser precedida de uma criteriosa avaliação clínica.

Referências

1. Ferreira CT, Berti MR, Pires ALG, Wieczorek C, Alves J. Endoscopia digestiva alta em pediatria: indicações e re-sultados. J Pediatr (Rio J) 1998; 74:39-44.

2. Souza DS, Cipolotti R, Filho MNS. Achados das endos-copias digestivas altas em crianças e adolescentes de Sergipe. Rev Paul Pediatr 2008,26(4):361-64 .

3. Cleveland K, Ahmad N, Bishop P, Nowicki M. Upper gas-trointestinal bleeding in children: an 11-year retrospecti-ve endoscopic investigation. World J Pediatr 2012; 8(2): 123-128.

5. Angeli CA, Nunes DA, Pretto FM, Oliveira M, Silva MF, Neto Cantalice AF et al. Endoscopia digestiva alta em pediatria: indicações, resultados e complicações de 525 exames. Revista AMRIGS 2002;46:129-34.

4. Armonyotion S, Aanpreung P. Clinical Effectiveness of an Anesthesiologist-Administered Intravenous Sedation Outside of the Main Operating Room for Pediatric Upper Gastrointestinal Endoscopy in Thailand. International Journal of Pediatrics 2010, Article ID 748564, 6 pages.

6. Franciosi JP et al. Changing Indications for Upper Endos-copy in Children over a 20 Year Period. J Pediatr Gastro-enterol Nutry, 2010 October, 51(4): 443-447.

7. Motamed F, Norouzi S, Najafi M, Khodadad A, Farahmand F, Mossahebi S, Bateni GH. Upper Endoscopic Findings in Children with Recurrent Abdominal Pain: High Preva-lence of Hiatus Hernia. Iran J Pediatr 2012; (3): 309-313.

8. Machado RS, Viriato A, Portorreal AC. Avaliação da li-

35

34(3

):107

-114

113



docaína tópica como pré-medicação para a endos-copia digestiva alta em crianças. Rev Paul Pediatr 2009;27(4):424-9.

9. Chiou FK, How CH, Ong C. Recurrent abdominal pain in childhood. Singapore Med J. 2013; 54(4): 195-200.

10. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1000 school children. Arch Dis Child 1958; 33 (168): 165-170.

11. Plunkett A, Beattie RM. Recurrent abdominal pain in chil-dhood. J R Soc Med 2005; 98(3): 101-106.

12. Duarte MA, Mota JAC, Dor abdominal recorrente. J Pe-diatr 2000.76 (2): 165-172.

13. Norton RC, Penna FJ. Refluxo gastroesofágico. J Pediatr (Rio J). 2000;76(Supl 2):S218-24.

14. Ferreira CT, Carvalho E, Sdepanian VL, Morais MB, Vieira MC, Silva LR. Gastroesophageal reflux disease: exagge-

rations, evidence and clinical practice. J Pediatr (Rio J). 2014;90(2):105-118.

15. Barbieri D. Doenças inflamatórias intestinais. J Pediatr (Rio J) 2000;76:S173-80.

16. Sicherer SH, Sampson HA. Food Allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol (New York). 2014; 133(2).

17. Ferreira CT, Seidman E. Food Allergy: a practical upda-te from gastroenterological viewpoint. J Pediatr (Rio J). 2007; 83(1):7-20.

18. Sampson HA. Food Allergy – accurately indentifying clini-cal reactivity. Allergy 2005; 60(79): 19-24.

19. Gupta RS, Springston EE, Warrier MR, Smith B, Kumar R, Pongracic J, et al. The Prevalence, severity, and dis-tribution of childhood food allergy in the United States. Pediatrics 2011; 128(1):9-17.

36

34(3

):107

-114

114

Artigo Original

1. Doutora em Saúde Pública, Profa. Adjunta da Universidade do Estado da Bahia. Endereço para correspondência: Rua Piauí, nº 269, apto. 902 - Pituba - Salvador - BA. CEP: 41.830-270/ e-mail: [email protected] ou [email protected]. Recebido em: 18/02/2015. Aprovado em: 22/07/2015.

Reprocessamento de endoscópios em Hospitais de Salvador - BA

eliana auXiliadora m. CosTa1

Reprocessing of endoscopes in Hospitals in Salvador - BA

Resumo

Contexto: Os equipamentos endoscópicos são essen-ciais para o diagnóstico e tratamento de várias doenças e contribuem de forma decisiva para a prevenção e tra-tamento de diversas patologias. Entretanto, a utilização desses dispositivos trouxe, para além dos benefícios, risco de transmissão de infecção do que qualquer outro produto para saúde. Objetivo: Este estudo objetivou analisar o reprocessamento de endoscópios em Serviços de Endoscopia na cidade de Salvador- BA. Método: Trata-se de um estudo ecológico, do tipo de agregados institucionais, em que se estudou três importantes servi-ços de endoscopia em funcionamento dentro de hospi-tais da cidade de Salvador. As variáveis estudadas foram a estrutura organofuncional desses serviços e as con-dições técnicas do reprocessamento. Os dados foram obtidos por meio da observação direta “in loco” e da en-trevista semiestruturada com profissionais responsáveis. Resultados: Os resultados apontaram que, à luz das variáveis estudadas, apenas um serviço possuiu con-dições técnicas de reprocessamento de endoscópios adequadas, e os outros dois necessitam de adequações. Conclusão: Esses resultados ratificam a problemática que envolve o reprocessamento dos equipamentos en-doscópicos e apontam lacunas nas condições organo-funcionais dos serviços estudados, de forma a potencia-

lizar os riscos para os pacientes, profissionais de saúde e desafios para os órgãos fiscalizadores.

Unitermos: Endoscópios, Reprocessamento.

Summary

Context: Endoscopic devices are essential for diagno-sis and treatment of several diseases, and contribute decisively for the prevention and treatment of various pathological conditions. Along with the many benefits they provide, endoscopes also represent higher risk of infectious contamination than any other medical equipment. Objectives: This study offers an analysis of reprocessing practices in endoscopy services in the city of Salvador, BA. Method: It is an ecological study, based on institutional aggregates, covering endoscop-ic services currently available in three large hospitals in Salvador. The variables considered were the organi-zation of the service in its functional structure and the technical conditions for reprocessing. Results: The results show that only one of the observed services presents adequate technical conditions for reprocess-ing of endoscopes, while the remaining two services


37

34(3

):115

-122

115



need adjustment. Conclusion: As for the functional or-ganization of the services, the study identifies flaws that enhance risks to patients and health professionals and, therefore, require closer scrutiny and control.

Keywords: Endoscopes, Reprocessing.

Introdução

O acelerado desenvolvimento tecnológico na área da saúde ocorrido nas últimas décadas tem impulsionado o incremento de diversos produtos na assistência hospitalar, dentre eles, os equipamentos endoscópicos. Endoscópios flexíveis foram introduzidos nos anos 60 e, desde então, são utilizados em todo o mundo para detectar, diagnosticar e tratar diversas condições médicas, contribuindo de forma decisiva para a prevenção e trata-mento de diversas patologias. Entretanto, a despeito do avanço considerável na assistência hospitalar possibilita-da pelo advento desses equipamentos, a utilização destes dispositivos trouxe, para além dos evidentes benefícios, o risco de transmissão de infecção do que qualquer outro produto para a saúde.1-3

Segundo a literatura, vários microrganismos estão envolvi-dos com infecções associadas a endoscópios, a exemplo do vírus da Hepatite B e C, Salmonella sp, Pseudomonas aeruginosa, mycobacterias, fungos, parasitas, entre ou-tros,2,4-7 apontando para os riscos infecciosos relacionados com esses procedimentos e tornando a prevenção das in-fecções após procedimentos endoscópicos um objetivo importante para a segurança dos pacientes.7

As infecções relacionadas aos endoscópios podem ocor-rer por meio de várias formas de transmissão e inclui: a) transmissão de microrganismos de paciente a paciente através do equipamento contaminado; b) a partir do trato gastrointestinal para órgãos suscetíveis do corpo, atra-vés da corrente sanguínea durante endoscopia, e c) do paciente para profissionais da endoscopia e, talvez, dos profissionais para pacientes.3

Até hoje, a maioria dos episódios de transmissão de patógenos relacionados com endoscopia tem sido associados com falência dos processos de limpeza,

desinfecção, enxague ou estocagem desses aparelhos. Não há casos relatados de transmissão de infecção quan-do o reprocessamento do endoscópio é realizado segundo protocolos bem estabelecidos.1-7

O reprocessamento de endoscópios é um processo de multipassos que confere a endoscópios contaminados segurança para o próximo reuso. Inclui meticulosa limpe-za, completa imersão em um desinfetante de alto nível, enxague com água potável, irrigação dos canais internos com álcool a 70%, secagem e estocagem.1,2,4-8

Alguns fatores podem contribuir para falhas no reproces-samento de endoscópios tais como: estrutura complexa do endoscópio que dificulta a limpeza e desinfecção (exis-tência de canais, ângulos fechados, juntas, comprimento longo); ausência de protocolos padronizados e correta-mente implementados; número insuficiente de aparelhos para atender à demanda de procedimentos realizados; falta de treinamento dos profissionais responsáveis pela limpeza e desinfecção dos equipamentos; contaminação da água usada para enxaguar os equipamentos, dentre outros.1,4-11

Dados de infecção associados a procedimentos endoscó-picos têm sido frequentemente publicados. A Associação Americana de Endoscopia Gastrintestinal estima uma taxa de 1 infecção para cada 1,8 milhões de procedimentos endoscópicos realizados nos Estados Unidos.7-10 Esta in-cidência, embora considerada baixa em relação ao núme-ro de procedimentos realizados, constitui a infecção mais frequente relacionada com o uso de produtos médicos e supõe-se que a verdadeira incidência de transmissão de infecção pode não ser identificada em virtude do inade-quado ou inexistente sistema de vigilância e monitora-mento de eventos adversos após esses exames, fato que dificulta a avaliação do risco real de infecção para pacien-tes submetidos a endoscopias.3,5,7-8,10

A Unidade de Endoscopia é um serviço que pode estar ou não localizado dentro de um ambiente hospitalar, com-posto por várias áreas, nas quais devem ser realizados procedimentos endoscópicos em condições de segurança para pacientes e equipe de saúde.11-12 Esta unidade ne-cessita ser gerenciada por um responsável técnico, com múltiplas funções, desde a elaboração de protocolos para o reprocessamento dos endoscópios, escritos, atualizados

38

34(3

):115

-122

116


e. a. m. CoSta

e aplicados, à provisão de todos os recursos humanos e materiais necessários para o adequado desenvolvimento dessas atividades, incluindo equipamentos de proteção individual para os trabalhadores que realizam a limpeza e desinfecção dos aparelhos.11-12

No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (An-visa,) expediu normativa para os serviços de endoscopia no país, na qual regula as condições estruturais e orga-nizacionais para esses serviços, diferenciando-os em três tipos: Tipo I (aquele que realiza procedimentos endoscó-picos sem sedação, com ou sem anestesia tópica); Tipo II (aquele que, além dos procedimentos do tipo anterior, realiza procedimentos sob sedação consciente) e Tipo III (realiza procedimentos endoscópicos sob qualquer tipo de sedação ou anestesia).

Dentre as várias recomendações, essa norma obriga o re-gistro de intercorrências e eventos adversos decorrentes desses procedimentos.13 Entretanto, a despeito dessa le-gislação, são poucos os dados nacionais acerca da reali-dade dos serviços de endoscopia no nosso país, incluindo infecções e outros eventos adversos.

Estudo realizado em Goiânia com objetivo de analisar a es-trutura física dos serviços de endoscopia constatou que a maioria das unidades estudadas (95%) possuía um fluxo de reprocessamento inadequado e deficiências estruturais que potencializavam o risco químico e bioló-gico, tanto para os profissionais quanto para os pacientes atendidos nesses serviços.12

Outro estudo brasileiro que analisou o reprocessamento de 60 endoscópios em serviços que utilizavam a solução de glutaraldeído como desinfetante de alto nível, identifi-cou falhas em todas as etapas do reprocessamento dos aparelhos estudados e, ratificando a literatura sobre esta temática, concluiu ser imperativo o estabelecimento de protocolos para assegurar qualidade da desinfecção e prevenção de infecção cruzada durante exames endoscó-picos.14

Dada à relevância dos problemas relacionados com o uso de equipamentos endoscópicos para a saúde coletiva sumarizados nesta introdução, este estudo procura responder a seguinte questão norteadora: como se dá o reprocessamento de equipamentos endoscópicos em

serviços de endoscopia? Neste sentido, tem como objetivo analisar o reprocessamento de endoscópios em Serviços de Endoscopia na cidade de Salvador, BA.

Método

Trata-se de um estudo ecológico, do tipo de agregados institucionais. Os estudos ecológicos tomam o agregado como unidade operativa e os agregados institucionais utili-zam instituições coletivas como referência para a definição de sua base de dados.15

Definiu-se como agregados institucionais os serviços de endoscopia em funcionamento dentro de hospitais da cidade de Salvador, BA. Optou-se por esses serviços pela inferência de que, ao pertencerem a uma estrutura hospi-talar, apresentam a possibilidade de adotar boas práticas de reprocessamento de endoscópios.

Esses serviços foram levantados por meio dos dados da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, através do seu Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar, que informou a existência de 20 serviços de endoscopia funcionando em instituições hospitalares. Cada serviço de endoscopia foi contatado por telefone quando foi informado deste estudo, do sigilo dos dados e agendada visita para a coleta de dados, realizada por duas estudantes do curso de Enfermagem da Universidade Estadual da Bahia, treinadas para esta atividade.

Os dados empíricos foram obtidos por meio da obser-vação direta “in loco” dos serviços de endoscopia e da entrevista semiestruturada com os profissionais responsá-veis pelo reprocessamento dos endoscópios.

Dos 20 serviços de endoscopia identificados, apenas 3 (15%) concordaram em participar desta pesquisa. Os que não participaram alegaram “não ter condições para rece-ber instituições de pesquisa”, “falta de tempo do gerente” e “receio da publicação dos seus dados”.

Neste estudo, a variável dependente foi a adequação do reprocessamento dos equipamentos endoscópicos segun-do o padrão ouro definido, e as variáveis independentes foram as condições passíveis de influenciar esse processo,

39

34(3

):115

-122

117



tais como: estrutura organofuncional da sala de limpeza e desinfecção dos endoscópios e as condições técnicas da limpeza, desinfecção, enxágue, secagem e armazenamen-to dos endoscópios.

Considerou-se como padrão ouro de reprocessamento de endoscópios as normatizações ditadas na literatura e mais especificamente, a normativa da Anvisa para serviços de endoscopia no país.13 As recomendações dessa normativa subsidiaram a elaboração de um formulário aplicado nos agregados institucionais.

Cada questão do formulário foi pontuada com o número hum (1), que significou conformidade da resposta com a norma da Anvisa, e com o número zero (0), que cor-respondeu à inadequação da resposta, segundo a norma referida, totalizando 14 questões.

A exemplo do estudo realizado por autores,16 cada serviço de endoscopia avaliado recebeu um escore, segundo o seu correspondente grau de condição técnica de repro-cessamento de endoscópios e deste modo, foram clas-sificados em 3 níveis: 0) Condição de reprocessamento de endoscópios inadequada; 1) Condição de reproces-samento de endoscópios necessitando adequação; 2) Condição de reprocessamento de endoscópios adequada, conforme tabela 1:

Cada entrevistado concordou em participar desse estudo e assinou um termo de consentimento livre e esclarecido.

Esta pesquisa fez parte do Programa de Bolsas de Inicia-ção Científica da Universidade Estadual da Bahia (UNEB) ano 2012 - 2013, sendo aprovada pelo Comitê de Ética dessa instituição.

Resultados

Iniciamos a descrição dos resultados dos dados empíricos deste estudo com a caracterização dos agregados institu-cionais estudados, conforme quadro 1.

No quadro acima, observa-se que os agregados institucio-

nais estudados são serviços de endoscopia que funcionam

dentro de importantes organizações hospitalares, todas de

grande porte e consideradas de referência para os cuida-

dos assistenciais da cidade de Salvador.

Apesar da amostra de serviços endoscópicos ser estatisti-

camente baixa (15%), possui grande relevância do ponto

de vista da saúde coletiva, uma vez que esses serviços

estão localizados em hospitais que atendem a uma grande

demanda populacional.

O SE 1 funciona dentro do maior hospital público do

estado, considerado de referência para procedimentos

endoscópicos em todo o estado da Bahia, tendo uma

unidade exclusiva para o atendimento de gastroenterolo-

gia, inclusive com internamento hospitalar.

O SE 2 está localizado numa instituição hospitalar priva-

da, com atendimento exclusivo a convênios de saúde de

primeira linha e considerado de alta qualidade assisten-

cial. O SE 3 funciona dentro de uma grande organização

hospitalar, dita filantrópica, mas conveniada, referência de

alta tecnologia para a região Nordeste.

40

Tabela 1. Escore de Classificação dos Serviços de Endoscopia (SE) - Salvador, 2013.

Classificação dos SE segundo

Reprocessamento de Endoscópios

Escore final

Condição de RPM adequada 81 a 100%

Condição de RPM necessitando adequação 41 a 80%

Condição de RPM inadequada 0 a 40%

Quadro 1. Caracterização dos Serviços de Endoscopias estudados. Salvador, 2013.

Serviço de Endoscopia

(SE)

Entidade mantenedora do hospital e

características

Número de leitos

SE 1Público Estadual. Referência estadual para procedimentos

endoscópicos.615

SE 2 Privado. Considerado hospital de alta qualidade assistencial. 203

SE 3Filantrópico.

Considerado referência para alta tecnologia assistencial.

297

34(3

):115

-122

118


e. a. m. CoSta

O quadro 2 apresenta os dados das variáveis de estrutura

organofuncional dos Serviços de Endoscopia analisados.

Dos 3 serviços, nenhum apresentou adequação para todas

as variáveis acima estudadas. Em todos os serviços, existe o

responsável técnico.

A estrutura física e presença de equipamentos e aparelhos

necessários para a realização dos procedimentos endoscó-

picos foram adequados em todos os serviços.

Em nenhum serviço, a sala de desinfecção está dotada com

um sistema de ventilação recomendada pela legislação

vigente. Em apenas um serviço (SE 2) existe lavadora ultras-

sônica obrigatória para a lavagem de produtos canulados.

No SE 3, a cuba de lavagem dos endoscópios não possui di-

mensões compatíveis para a total imersão dos mesmos. No

SE 1, não existem torneiras com dispositivo para lavagem de

produtos canulados.

O quadro 3 apresenta os dados das condições técnicas do

reprocessamento dos endoscópios dos serviços estudados.

Observa-se que o SE 2 e SE 3 apresentaram adequação

em todas as variáveis do processamento de endoscópios,

exceto para as condições de armazenamento após desin-

fecção, inadequada no SE 3. Por sua vez, o SE 1 apresentou

inadequações em todas as variáveis, com exceção do uso

da solução germicida e condições de armazenamento, que

são adequadas.

Apresentamos a seguir a classificação dos agregados insti-

tucionais estudados segundo o grau da condição técnica de

reprocessamento de endoscópios.

41

Quadro 2. Caracterização dos Serviços de Endoscopia (SE) estudados segundo as variáveis de estrutura organofuncionais analisadas - Salvador, 2013.

VariáveisAgregados

institucionais

Existência de Responsável

Técnico

Estruturafísica

adequada

Presença de equipamentos

e aparelhos necessários

Presença de pias distintas para

higienização das mãos e pias para a descontaminação

dos aparelhos

Sala de reprocessamento

com sistema de ventilação

adequado

Cubas adequadas

para lavagem de endoscópio

Existência de torneiras de limpeza

com dispositivos

para materiais canulados

Existência de lavadora ultrassônica

Total

SE 1 1(1,7%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 0 1 (7,1%) 0 0 5 (35,7%)

SE 2 1 (1,7%) 1(7,1%) 1(7,1%) 0 0 1(7,1%) 1(7,1%) 1(7,1%) 6 (42,8%)

SE 3 1(1,7%) 1(7,1%) 1(7,1%) 1(7,1%) 0 0 1(7,1%) 0 5 (35,7%)

Quadro 3. Caracterização dos Serviços de Endoscopia (SE) estudados segundo as condições técnicas de reprocessamento dos endoscópios - Salvador, 2013.

VariáveisAgregados

institucionais

Existência de POPs escritos, atualizados e disponíveis

Endoscópios reprocessados

segundo classificação de

risco

Endoscópios semi-críticos

são submetidos à desinfecção de alto nível

A solução germicida é adequada

A solução germicida é

monitorada no mínimo 1 vez

ao dia

Os endoscópios são armazenados verticalmente

em armário com revestimento impermeável e

ambiente climatizado

Total

SE 1 0 0 0 1 (7,1%) 0 1 (7,1%) 2(14,2%)

SE 2 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 6(42,8%)

SE 3 1 ( 7,1%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1( 7,1%) 1( 7,1%) 0 5(35,7%)

34(3

):115

-122

119



Na tabela 2, dos 3 serviços de endoscopia estudados, 2 (66,7%) apresentaram condições técnicas de reprocessa-mento de endoscópios necessitando adequação (SE 1 e SE 3), e um com condição técnica adequada (SE 2).

Discussão

Os dados acerca do reprocessamento de endoscópios dos serviços avaliados revelaram inadequações das variáveis independentes estudadas, majoritariamente das variáveis de estrutura organofuncional, que avaliam as condições consideradas estruturais e indispensáveis para a realiza-ção dos procedimentos endoscópicos e seu consequente reprocessamento.

Todos os serviços deste estudo possuem um responsável técnico conforme normatizado pela legislação vigente. A es-trutura física relacionada aos ambientes (sala de recepção de pacientes; sala de consulta/procedimento; sala para recuperação, exceto para as endoscopias sem sedação e sala para processamento de equipamentos) e aos equi-pamentos (tanto os endoscópios, em número a permitir atender à demanda de exames e as etapas do reproces-samento, como todos os materiais imprescindíveis para a segurança da assistência, incluindo materiais e medica-mentos a serem utilizados numa possível ressuscitação cardiopulmonar), também estavam adequados nos servi-ços de endoscopia estudados.

Os requisitos do sistema de climatização da sala de lim-peza e desinfecção dos endoscópios ditados pela norma regulatória,13 como vazão mínima de ar total de 18m3/h/m2, diferencial de pressão negativa entre ambientes adjacen-tes a essa sala, exaustão forçada de todo ar da sala para o

exterior e ar de reposição proveniente de ambientes vizi-nhos, estão ausentes em todos os serviços de endoscopia pesquisados, apontando para os riscos químicos a que estão submetidos os profissionais que realizam o proces-samento de endoscópios nessas unidades e configurando uma infração sanitária grave nestes serviços.

Na sala de reprocessamento, as cubas destinadas à lim-peza dos equipamentos possuem profundidade suficiente para a completa imersão dos aparelhos em 2 dos servi-ços (66,6%), o SE 1 e SE 2 e ausente no SE 3. Presença de lavadora ultrassônica recomendada para a lavagem de produtos com conformações complexas, como os endos-cópios, apenas no SE 2. Ademais, as torneiras de limpeza com dispositivos de adaptação para lavagem de canais, válvulas e conectores estão presentes em 2 serviços (66,6%), o SE 2 e SE 3 e ausente no SE 1, de modo que, apenas o SE 2 possui estrutura organofuncional para o efetivo processo de limpeza.

As inadequações acima apontadas fragilizam o processo de limpeza dos equipamentos no SE 3 e SE 1, uma vez que a limpeza requer completa imersão dos aparelhos no detergente enzimático, além de uso de artefatos que per-mitam o acesso aos lumens, válvulas e articulações desses equipamentos para a efetiva remoção da carga orgânica oriunda dos procedimentos endoscópicos, principalmente dos colonoscópios.

Neste sentido, autores alertam7,8,17 que o bioburden encontrado em gastroscópios flexíveis após uso clínico va-ria de 105 a 1010 CFU/ml, com os mais altos níveis encon-trados nos canais de sucção. Eles afirmam que a limpeza deve ser realizada logo após o término dos exames para prevenir a secagem das secreções e permitir a remoção

42

Tabela 2. Caracterização dos Serviços de Endoscopia (SE) estudados, segundo as condições técnicas de reprocessamento dos endoscópios. Salvador, 2013.

Agregados Institucionais

Condições técnicas adequadas

N (81 a 100%)

Condições técnicas necessitando adequações

N (41 a 80%)

Condições técnicas inadequadasN (0 a 40%)

SE 1 – 7 (50%) –

SE 2 12 (85,7%) – –

SE 3 – 10 (71,4%) –

34(3

):115

-122

120


e. a. m. CoSta

das mesmas, o que pode favorecer a redução da carga orgânica em 4 logs ou 99,9%.

Ratificamos que falências no processo de limpeza com-prometem as etapas posteriores do reprocessamento de produtos, uma vez que a solução germicida (duran-te desinfecção) e o agente esterilizante não conseguem atuar sobre a carga orgânica depositada sobre produtos inadequadamente limpos.2,18,19 Portanto, o artigo “que não é limpo, não é esterilizado”, sendo esta a expressão má-xima na área do reprocessamento de produtos. Assim, é questionável a eficiência da limpeza e do produto final do processamento dos endoscópios dos serviços SE 1 e SE 3 deste estudo.

Os dados das condições técnicas de reprocessamento de endoscópios demonstrados no Quadro 3 revelaram ade-quações dos serviços SE 2 e SE 3 para todas as variáveis, exceto para as condições de armazenamento dos endos-cópios após exames, inapropriada no SE 3. Esses resulta-dos contestam os dados do quadro anterior uma vez que, sem a limpeza efetiva, a etapa posterior de desinfecção dos endoscópios é de eficácia questionada.

O SE 1 possui adequação apenas para o uso correto da solução germicida e armazenamento dos endoscópios e inadequações relativas à ausência de normas escritas, atualizadas e disponíveis sobre os processos de descon-taminação dos aparelhos, ausência de uma rotina de pro-cessamento de endoscópios segundo a classificação de risco dos mesmos e falta de monitoramento da concentra-ção microbiocida da solução germicida usada para desin-fecção dos equipamentos.

O reprocessamento de endoscópios tem sido objeto de recomendações nacionais e internacionais e constitui parte integrante do programa de segurança e qualidade desses serviços, e inclui, necessariamente, uma norma escrita e datada, revista a cada 3 anos, que estabeleça as diretrizes com todas as etapas envolvidas nos proces-samentos desses equipamentos.11 Para tanto, a classifica-ção dos endoscópios, segundo o risco de transmissão de infecção, é passo fundamental e norteador das atividades de descontaminação desses aparelhos.

Os endoscópios que entram em contato com membranas mucosas, como os gastroscópios e colonoscópios, portam

um risco moderado de transmissão de infecção se con-taminados durante uso. São classificados como artigos semicríticos e devem ser submetidos no mínimo a desin-fecção de alto nível após cada utilização.

Endoscópios que acessam áreas do corpo considera-das estéreis como artroscópios, laparoscópios, bron-coscópios, pinças de biópsias e papilótomos e afins, possuem alto risco de transmissão de infecção, são considerados artigos críticos e devem ser esterilizados antes do uso.6-8,10,11

De modo geral, há um consenso na literatura de que o reprocessamento dos endoscópios pode ser dividido em três importantes estágios: 1) Limpeza do aparelho com es-covação dos canais internos; 2) Imersão em desinfetante de alto nível por tempo específico seguido de enxágue com água potável; 3) Irrigação dos canais internos com álcool a 70%, seguido de secagem com ar comprimido.6-8,10-11

As recomendações acima descritas estão ausentes no SE 1, mas padronizadas em forma de rotinas opera-cionais nos serviços SE 2 e SE 1, de modo a favorecer a uniformização das etapas do reprocessamento de endos-cópios, orientação dos profissionais responsáveis por es-sas atividades e a prevenção de erros e eventos adversos.

A solução germicida para desinfecção dos endoscópios estava adequada nos 3 serviços estudados, bem como o monitoramento diário da concentração efetiva mínima re-comendado pela legislação vigente, exceto para o SE 1, que não realiza este importante controle.

A desinfecção de alto nível, recomendada para endoscó-pios semicríticos, deve ter atividade biocida contra fun-gos, bactérias, vírus, microbactérias e alguns esporos. São considerados desinfetantes de alto nível as soluções de glutaraldeído a 2%, ortoftalaldeído a 0,55%, ácido peracé-tico 1%, peróxido de hidrogênio 7,5%. A concentração, o tempo de exposição ao agente desinfetante e a realização de testes diários para avaliação da concentração da ação microbiocida da solução desinfetante são cruciais para a eficiência desse processo. Em oposto, a diluição inapro-priada do germicida, resultante da inadequada secagem do aparelho antes da imersão nesta solução e a exposição insuficiente ao desinfetante, pode resultar em falência da desinfecção.6-8,10,11

43

34(3

):115

-122

121



A estocagem é um fator importante para a manutenção dos endoscópios. Esses equipamentos devem ser arma-zenados na posição vertical para evitar a retenção de líquidos residuais nos canais e consequente crescimen-to microbiano.6-8,10,11 Observou-se que as condições de estocagem dos endoscópios nos serviços estudados estava adequada, exceto para o SE 3.

Conclusões

Pelo exposto, à luz das variáveis estudadas, dos agre-gados institucionais pesquisados, apenas o SE 2 possui condições técnicas de reprocessamento de endoscópios adequadas e os outros dois, SE 1 e SE 3, necessitam de adequações. O SE 1 foi o que apresentou menor percen-tual de adequação em relação aos outros, apontando pro-blemas no atendimento dos procedimentos endoscópicos do serviço público, uma vez que este serviço é de referên-cia estadual nesta área.

Esses resultados ratificam a problemática que envolve o reprocessamento dos equipamentos endoscópicos já anteriormente citados e apontam lacunas nas condições organofuncionais dos serviços, de forma a potencializar os riscos para os pacientes, profissionais de saúde e desafios para os órgãos fiscalizadores.

Referências

1. FunK S. E., Reaven N. L. High-level endoscope disinfection pro-cesses in emerging economies: financial impact of manual process versus automated endoscope reprocessing. Journal of Hospital Infection 2014: 86(4):250-54.

2. Spinzi G., Fasoli R., Centenaro R., Mindi G. Reprocessing in di-gestive endoscopy units in Lombardy: results of regional survey. Digestive and Liver Disease 2008; 40: 890-96.

3. Wuh S. B. Health care-associated transmission of Hepatitis B and C in endoscopy units. Clin Liver Dis 2010; 14(1):61-8.

4. Heeg P. Reprocessing endoscopes: material recomendatios with a special emphasis on cleaning – The German perspective. Journal of Hospital Infection 2004;56 S 23-26.

5. Muscarella L. F. Evaluation of the risk of transmission os bacterial biofilms and Clostridium difficile during gastrointestinal endoscopy. Gastroenterol Nurs 2010; 33(1):28-35.

6. Heudorf V., Exner M. German guidelines for reprocessing en-doscopes and endoscopy accessories: guidelines compliance in Frankfurt /Main, German. Journal of Hospital Infection 2006; 64:69-75.

7. Kovaleva J., Peters F. T. M., Mei H. C., Gedener J. E. Transmission

of Infection by Flexible Gastrointestinal Endoscopy and Bronchos-copy. CMR 2013; 26(2): 231-54.

8. Peterson B. T., Chennat J., Cohen J., Cotton P.B., Greenwad D. A., Kowalski T. E. et al. Multisociety Guidelines on Reprocessing Flexible Gastrointestinal Endoscopes: 2011. Infect Control Hosp Epidemiol 211;32:527-37.

9. Hubner N., Assadian O., Polderack R., Duty O., Schwarzer H., Môller H. et al. Endowashers: an overlooked risk for possible pos-endoscopic infection. GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2011; 6(1).

10. Muscarella, L.F. Inconsistencies in Endoscope-reprocessing and infection control guidelines: the importance of endos-copy drying. American Journal os Gastroenterology 2006; 101:2147-54.

11. Costa C., Pina, E., Ferreira, E., Ramos S., Cremers. M.I., Figueire-do, P. et. al. Reprocessamento em endoscopia digestiva. GE J Port Gastrenterol 2012;19(5):241-50.

12. Barbosa, J. M., Silva e Souza, A. C., Ribeiro, L. C. M., Neves, H.C.C., Pires, F.V., Tipple, A.F.V. Estrutura física das unidades de endosco-pia: a realidade do reprocessamento. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2012;14(1):142-9. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v14/n1/v14n1a16.htm.

13. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC No. 6 de 10 de março de 2013. Dispõe sobre os requisitos de Boas Práti-cas de Funcionamento para os serviços de endoscopia com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais. Brasília, Diário Oficial da União, Março, 4, 2013.

14. Brabosa, J. M., Souza, A. C.S., Tipple, A.F.V., Pimenta, F.C., Leão, L.S.N.O., Silva, S.R.M.C. Endoscope Reprocessing using Glutaral-dehyde in Endoscopy Services of Goiânia, Brazil. Arq Gastroenterol 2010;47(3):219-24.

15. Almeida Filho, Naomar; Rouquayrol. Maria Zélia. Elementos de Metodologia Epidemiológica. In: Rouquayrol, Maria Zélia; Almei-da Filho, Naomar. Epidemiologia & saúde. 6ª. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.

16. Souza LEP, Vieira da Silva LM, Hartz Z. Conferência de Consenso sobre a imagem-objetivo da descentralização da atenção à saúde no Brasil. In: Hartz Z, Vieira da Silva LM. Avaliação em Saúde. Dos Modelos Teóricos à Prática na Avaliação de Programas e Sistemas de Saúde. Salvador: Edufba; Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005.

17. Rutala WA, Weber DJ. Reprocessing endoscopes: United States perspectives. J Hosp Infect 2004;56 Supl 2:527-39.

18. Graziano KU, Balsamo AC, Lopes CLBC, Zotelii MFM, Couto AT, Paschoal MLH. Critérios para avaliação das dificuldades na limpe-za de artigos de uso único. Rev Latino-am Enf 2006; 14(1): 70-6.

19. Lindy F, Shum C. Comparative cost-efficiency of the Evotech endo-scope cleaner and reprocessor versus manual cleaning plus auto-mated endoscope reprocessing in a real-world Canadian hospital endoscopy setting. BMC Gastroenterology 2011;11:105.

44

34(3

):115

-122

122


Relato de Caso

1. Médico-residente do Serviço de Clínica Médica do Hospital da Restauração – SUS – Recife - PE. 2. Médica Gastro-Hepatologista do Serviço de Clínica Médica do Hospital da Restauração – SUS – Recife - PE. 3. Médica Patologista e Professora Adjunto do Departamento de Anatomia Patológica da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). 4. Estudante do quarto ano do curso médico da Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco- FCM-UPE. 5. Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral e Trauma do Hospital da Restauração –SUS e do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante Hepático do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC). 6. Professor Titular de Cirurgia Abdominal da Faculdade de Ciências Médicas – FCM-UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante Hepático do Hospital Universitário Oswaldo Cruz(HUOC). Endereço para correspondência: Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto - Rua Jacobina, 45 – apto. 1002 - CEP 52011-180. Graças – Recife - PE/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 19/03/2015. Aprovado em: 22/05/2015.

Estudo do gene da lectina ligadora de manose em doador falecido e transplante de fígado – relato de caso

Carlos eduardo Jerônimo da silva,1 sylene ramPChe,2 norma Thomé JuCá,3 heloise Caroline de souza lima,4

olival Cirilo luCena da FonseCa neTo,5 Cláudio moura laCerda6

Gene study of mannose-binding lectin in deceased donor and liver transplantation – case report

Resumo

A hepatite autoimune é uma doença de curso crônico e etiologia ainda não esclarecida, que em alguns casos evolui para falência hepática aguda, condição em que o tratamento definitivo é o transplante hepático. Assu-midos todos os riscos da cirurgia, restam ainda outras variáveis que concorrem para o êxito do tratamento, como a influência do sistema imune. Dentre essas, uma alteração na formação da lectina ligadora de manose (MBL), presente no fígado do doador, está relacionada a uma maior predisposição do receptor a eventos infec-ciosos. Relata-se o caso de uma paciente de 18 anos, submetida ao transplante hepático por falência hepáti-ca aguda, que, no pós-operatório, apresentou choque séptico de origem desconhecida, evoluindo a óbito. O doador foi genotipado com polimorfismo da MBL rela-cionado a níveis intermediários ou baixos de MBL sérica. Complicações infecciosas pós-transplantes continuam sendo frequentes nos receptores de órgãos. Assim, a utilização de parâmetros modificadores de resposta imu-ne, como a MBL, poderá ajudar a melhorar o prognósti-co desses pacientes.

Unitermos: Hepatite Autoimune, Falência Hepática Aguda, Transplante Hepático, Lectinaligadora de Manose.

Summary

Autoimmune hepatitisis mostly a chronic disease, which etiology remains unclear, progressing in some cases to acute liver failure, a condition whose definitive treatmentis liver transplantation. Assume dallrisks of surgery, there are still other variables that contribute to the success of the treatment, as the influence of the immune system. Among these, a change in the forma-tion of mannose bindin glectin (MBL), present in the do nor liver, is related to increased predisposition to infectious events in the receptor. It isreported a case of a 18 year old patient who under went liver transplan-tation for acute liver failure, which evolved post op-eratively to septics hockofunk now no riginand death. The liver donor was genotyped with polymorphis mof MBL, related to intermediate or low level sof sérum MBL. Post-operative infectious complications remain common in organ recipients. Thus, the use of modified parameters in immune response, such as MBL, may help to improve the prognosis of these patients.

Keywords: Autoimmune Hepatitis, Acute Liver Failure, Liver Transplantation, Mannose-Bindinglectin.

4581

34(3

):123

-127

123



34(3

):123

-127

Introdução

Falência hepática aguda (FHA) ou insuficiência hepática aguda (IHA) é definida como uma grave lesão hepática, que dentro de 8 semanas após as primeiras manifestações clíni-cas vai evoluir com encefalopatia hepática, na ausência de doença pré-existente no fígado.1 Trata-se de uma condição rara, dramática e de rápida evolução na prática médica, aco-metendo pacientes previamente hígidos, na quarta década de vida, apresentando alta morbidade e mortalidade.1,2 Possui diversas etiologias, sendo as principais: intoxicação por dro-gas (principalmente o paracetamol), hepatites virais (hepatite A e B), doença hepática autoimune ou doenças metabólicas.No entanto, apesar de investigações intensas, ainda muitos casos permanecem sem etiologia determinada; possíveis causas incluem omissões de uso de drogas ou exposição a toxinas.1,2 O único tratamento definitivo na FHA é o transplan-te hepático ortotópico.2

Descrita há mais de 60 anos por Waldenström,3 a hepatite autoimune (HAI) pode ser considerada como um processo inflamatório hepatocelular autoperpetuado de etiologia des-conhecida. A causa do dano hepático parece decorrer a uma resposta imune a antígenos tissulares próprios do hospedei-ro. É caracterizada pela presença de autoanticorpos no soro, hipergamaglobulinemia e hepatite periportal ou peri-septal à histologia, bem como tendo um caráter progressivo, que geralmente culmina com o desenvolvimento de cirrose.4 Até os dias atuais, sua etiologia permanece desconhecida, sendo necessário para o diagnóstico a exclusão de todas as possí-veis causas de doença no fígado.3

Nos casos de HAI em que não há resposta aos corticoides ou o paciente abre o quadro já em falência hepática, estão indi-cados o transplante hepático. Nestas situações, geralmente a HAI vai se apresentar com uma forma bastante grave de FHA.2 Porém, em alguns casos, mesmo submetendo o pa-ciente ao transplante, essa medida não chega a ser efetiva devido a vários fatores que interferem no tratamento.

Recentemente tem-se dado importância a fatores endóge-nos do sistema imunológico que aumentariam o risco de sepse do paciente. A lectina ligadora de manose (mannose- bindinglectin - MBL) é uma proteína secretada pelo fígado e importante elemento do sistema imune inato, que atua no sistema complemento como opsonina e facilita a fagocitose de patógenos.5–8 Estudos apontam que uma alteração na for-mação da MBL, presente no fígado do doador, predisporia o receptor a eventos infecciosos, determinando aumento na mortalidade pós-transplante.5,6,9–12

Relato de Caso

Sexo feminino, 18 anos, admitida no Hospital da Restau-ração-PE (HR) com quadro de icterícia e dor abdominal difusa há uma semana. Referiu artralgia em membros in-feriores e episódios febris há três meses. Negava etilismo e tabagismo, e referia uso de vários anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Paciente justificava o uso de AINEs referindo ser portadora de febre reumática, fazendo uso também de penicilina benzatina a cada 21 dias.

Ao exame físico: consciente, orientada, ictérica de 3+/4+, abdome difusamente doloroso, fígado palpável a aproxi-madamente 2 cm do rebordo costal direito, de superfí-cie lisa e bordos finos. Exames laboratoriais na admissão revelavam: índice internacional normatizado (INR) = 2,21; tempo de protrombina = 21,1s; aspartato transaminase (AST) = 1377 UI/l; alanina transaminase (ALT) = 1717 UI/l; bilirrubina total=15,1 mg/dl com predomínio da forma direta - 13,1 mg/dl.

Realizou ultrassonografia de abdome total que demonstrou fígado de volume e contornos normais, de textura homo-gênea e demais órgãos sem alterações. Apresentou episó-dios de tontura e hipotensão (pressão arterial - PA de 80 X 40 mmHg) resolvidos com expansão volêmica. Foi iniciado vitamina K intramuscular por 3 dias.

Por volta do sexto dia de internamento, iniciou quadro fe-bril (38,9° C) com continuidade da dor abdominal. Pacien-te encontrava-se com desorientação leve (grau I de en-cefalopatia hepática) e taquicárdica. Optou-se por iniciar antibioticoterapia. No sétimo dia de internamento, evoluiu para grau II de encefalopatia, persistência da febre, hipo-tensão (PA: 90 X 45 mmHg). Gasometria arterial revelava acidose metabólica com pH de 7,287, bicarbonato de 11,2 mmol/l, lactato de 7,1 mmol/l e excesso de bases-BE de – 13,7 mmol/l. A paciente foi então transferida à UTI do HR.

Contatado centro de referência de hepatologia e trans-plante hepático – Hospital Universitário Oswaldo Cruz, no qual profissionais da equipe de transplante hepático pas-saram a acompanhar o caso. Exames laboratoriais suge-riam tratar-se de HAI: anti-microssomal = não reagente; ferritina = 1000 ng/ml (VR:6,2-137 ng/ml); anti-Epstein--Barr = não reagente; antimitocôndria = 20 (VR < 20); he-patite A IgG e IgM negativos; anti-HBc negativo; antígeno HBs negativo; anti HCV negativo; anti-citomegalovírusIgM

4682124


C. e. J. Da SIlva, S. ramPChe, N. t. JuCá, h. C. S. lIma, o. C. l. F. Neto, C. m. laCerDa

34(3

):123

-127

não reagente; anti-LKM negativo e anti-músculo liso = 76,5 (VR <20) e FAN= positivo 1/80.

A paciente foi transferida ao hospital conveniado ao SUS para realização do transplante hepático. O estudo anato-mopatológico do explante demonstrava cor amarelada e aspecto amolecido à macroscopia (figura 1). Microsco-picamente visualizava-se rarefação de hepatócitos, com várias áreas de colapso e necrose, notando-se ainda pre-sença de células gigantes (figuras 2 e 3).

Durante o pós-operatório houve queda do lactato sérico e melhora do nível de consciência. Porém, no sétimo dia após o transplante, a paciente iniciou quadro de choque séptico de origem desconhecida, evoluindo com parada cardiorres-piratória e óbito.

Discussão

A paciente foi admitida com história de icterícia há uma semana e veio iniciar quadro de encefalopatia hepática no sexto dia de internamento hospitalar quando os exames já demonstravam INR 2,37. Estes dados se enquadram na defi-nição de hepatite aguda fulminante de acordo com a classifi-cação de O’Grady,13 que a caracteriza como um intervalo de 8 a 28 dias entre o início da icterícia até o desenvolvimento da encefalopatia hepática (EH).

O diagnóstico, portanto, deu-se de acordo com quadro clínico da paciente e exames laboratoriais. Estes apontavam para hepatite autoimune devido à positividade do anticorpo anti-músculo liso e negatividade das sorologias de hepatites virais e outros como citomegalovírus e vírus Epstein-Barr. De acordo com os critérios de diagnóstico da HAI do Grupo Internacional de Hepatite Autoimune,14 é dado uma pontu-ação que classifica em provável HAI (pontuação de 10-15) e definitivamente HAI ( >15 pontos). A paciente obteve um score de 10 pontos, sendo assim classificada com uma pro-vável HAI. Além disso, seu quadro clínico fala a favor de uma HAI tipo I, a mais comum de acordo com a literatura e com-patível com idade e sexo da paciente.

47

Figura 1. Aspecto macroscópico do fígado após fixação com formaldeído.

Figura 3. Aumento maior no parênquima hepático, notando-se presença de células gigantes e intensa desagregação da arquitetura tissular.

Figura 2. Aspecto microscópico corado com Masson. Nota-se ao centro o espaço porta circundado por área de fibrose (em azul). Ao redor do espaço porta, áreas de colapso e necrose de cor esbranquiçada rarefeitas de hepatócitos.

83125



Não houve relato da paciente nem dos familiares de uso excessivo de paracetamol com doses superiores a 7,5 a 10 g/dia indutoras de toxicidade, tampouco relatou-se ingestão de cogumelos ou drogas ilícitas. Não havia relato na história clínica de episódios de hipotensão, ascite associada à dor abdominal ou achado ultrassonográfico sugestivo de Síndro-me de Budd-Chiari ou metástases, apesar de não ser esse o exame complementar mais específico para essas patologias. A doença de Wilson como causa de FHA é bastante rara, cerca de 3%,2 porém cursa com anemia hemolítica e bilir-rubinemia indireta, o que não se aplica ao caso em ques-tão, cujo aumento de bilirrubina deveu-se à custa da fração direta. Com relação à esteatose hepática da gravidez, esta ocorre habitualmente no terceiro trimestre da gravidez e com moderado aumento de transaminases (< 1000 UI/l). Desse modo, foram descartadas as demais etiologias, firmando-se o diagnóstico de hepatite de causa imune.

Com relação à biópsia hepática, é importante ressaltar que é de fundamental importância para o diagnóstico de HAI, sendo recomendada sua realização em todo paciente com suspeita de HAI, incluindo aqueles com formas agudas ou fulminantes da doença.4,15 No caso apresentado não foi reali-zada a biópsia, visto que a paciente apresentou-se ao Serviço já em franca falência hepática, não sendo esse o momento ideal de realizá-la.

A respeito do tratamento de febre reumática, apesar dos exames laboratoriais inferirem alfa-1 glicoproteína ácida aumentada e anti-estreptolisina O limítrofe, a paciente não fechava critérios de Jones para a patologia. Ainda assim, realizou tratamento com penicilina benzatina a cada 21 dias, podendo a artralgia e uso de vários tipos de AINEs repre-sentarem estigmas de outra doença reumatológica, o que referenda o tipo I de HAI que pode cursar com doenças imunológicas e manifestações extra-hepáticas.

A paciente apresentou diversas complicações da síndrome da HAI, dentre elas a EH é a que permanece com muitas divergências na literatura. Para os graus de EH I e II, estágios apresentados pela paciente no início do internamento, reco-menda-se evitar sedação e indica-se o uso de lactulose na forma de enema retal, baseado na evidência que a amônia estaria presente na patogenia do edema cerebral, causando hipertensão intracraniana.16

Para os graus III e IV, de evolução posterior da paciente, intubação traqueal, elevação da cabeceira, hiperventilação e sedação prioritariamente com propofol foram bem indicados.17

Referente ao uso de antibióticos, alguns trabalhos susten-tam o uso quando a EH é refratária à lactulose. Antibióticos profiláticos foram administrados à paciente, mas na literatura permanece ainda como um assunto bastante polêmico, assim como o uso de antifúngicos.

Tendo em vista que sinais de infecção como taquicardia, hipotensão, acidose metabólica e aumento do lactato sérico podem ser confundidos com a progressão da falência hepáti-ca, fica difícil enquadrar esses sinais como indícios de sepse; assim as culturas são de importância fundamental tanto para guiar a antibioticoterapia quanto para definir o quadro de sepse.18 Em aproximadamente 80% dos casos de FHA cursa com infecção bacteriana,2 porém os resultados das culturas da paciente não demonstraram nenhum agente etiológico. Transplante ortotópico de fígado permanece como único tra-tamento definitivo para IHA, com taxa de sobrevivência em 1 ano maior que 80%.2

O principal critério para indicação de transplante hepático é o do King’s College,19 no qual há critérios bem estabeleci-dos para indicação de transplante nas situações em que a FHA não relaciona-se com o uso do paracetamol. A paciente apresentava os seguintes critérios: causa não relacionada às hepatites A e B ou induzida por drogas, icterícia e EH inicia-dos com intervalo >7 dias e possuía bilirrubina total > 17,5 mg/dl; estando, portanto, indicado o transplante hepático.

A ocorrência de complicações infecciosas é o maior proble-ma clínico após o transplante ortotópico de fígado.5,12,20 Ocor-re em até 80% dos pacientes, sendo a infecção bacteriana a mais frequente (70%), seguida de viral (20%) e fúngica (8%).12 Os agentes imunossupressores que previnem a rejei-ção do enxerto interferem com a resposta imune adaptativa e aumentam a susceptibilidade a infecções. Por outro lado, estas drogas não afetam o sistema imune inato que é crucial na primeira linha de defesa imunológica.

O polimorfismo de genes de proteínas do sistema comple-mento (SC), como a lectina ligadora de manose (MBL) codi-ficada pelo gene MBL,2 tem sido associado quanto à suscep-tibilidade às infecções.7–9,11,12,20,21

A MBL apresenta funções distintas no organismo: ativação do sistema complemento, promoção da opsonofagocitose (complemento-independente), modulação da inflamação e remoção de células apoptóticas. Dessas, a mais extensi-vamente estudada é a ativação do SC. Tais atividades estão diretamente relacionadas à capacidade da MBL de se ligar a

48

34(3

):123

-127

126


C. e. J. Da SIlva, S. ramPChe, N. t. JuCá, h. C. S. lIma, o. C. l. F. Neto, C. m. laCerDa

uma ampla variedade de microrganismos, como bactérias e vírus, por meio da interação com os resíduos específicos de carboidratos dispostos na superfície microbiana em um padrão que torna a ligação suficientemente forte.6,8,12,21

Para a região estrutural do gene MBL,2 presente no cromos-somo,10 existem três variantes alélicas localizadas no éxon-1 da região codificadora do gene, que traduz um domínio semelhante ao colágeno e uma região com domínios ricos em cisteína. Quaisquer dessas mutações são chamadas de alelo “O”, e o alelo selvagem de “A”, podendo se obter três combinações de genótipos: AA, AO e OO.6,8,10,12,21 A frequência de variação do alelo vai diferir de acordo com o grupo étnico estudado, possuindo, em algumas popula-ções, uma prevalência maior que 40% do alelo “O”.11

Polimorfismo nessa região é um importante fator de risco para infecção bacteriana pós-transplante hepático ortotó-pico.12 Após o transplante, o fígado do doador determina a concentração sérica de MBL, uma vez que sua expressão é localizada no hepatócito com consequente soroconver-são dos níveis de MBL séricos. Dessa forma, o genótipo do doador é determinante no status de MBL do receptor após o transplante.

Recentes estudos têm relatado a importância da genoti-pagem do MBL2 como marcador para a susceptibilidade de infecção pós-transplante hepático.11,12,20 Pacientes que receberam fígado de doador com gene mutante para MBL2 apresentaram uma presença de 40% a 70% maior de infecção pós-transplante (p< 0.05). 5

Estudos também demonstraram uma importante relação entre o baixo nível sérico de MBL e o desenvolvimento de sepse,7,21 além do aumento no risco de vida relacionado a infecções bacterianas naqueles pacientes que receberem o fígado de doador com os genes variantes, independen-temente do regime de antibiótico profilaxia.11

Portanto, produção hepática de MBL funcional é uma das principais armas contra infecção pós-transplante hepáti-co. Adicionalmente, de acordo com o genótipo mutante do MBL2, os níveis séricos são afetados com associação a infecções de importância clinica pós-transplante. Nesse contexto, o paciente em estudo foi genotipado para gene MBL2 constatando-se o genótipo AO, relacionado a níveis intermediários/baixos de MBL.21

Conclusão

Complicações infecciosas pós-transplantes continuam sendo frequentes nos receptores de órgãos. Assim, a utilização de parâmetros modificadores de resposta imune, como a MBL, poderá ajudar a melhorar o prognóstico destes pacientes.

Referências1. Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J Med. 2013;369:2525–34. 2. Yarema TC, Marshall CT, Cucina AS, Dodge H, Imhoff B, Judy J, et al. Acute

Liver Failure: Current Evidence-Based Management for ICU Care. ICU Director. 2012;3:116–124.

3. Heneghan MA, Yeoman AD, Verma S, Smith AD, Longhi MS. Autoimmune hepatitis. The Lancet. 2013; 382:1433–1444.

4. Gatselis NK, Zachou K, Koukoulis GK, Dalekos GN. Autoimmune hepatitis, one disease with many faces : Etiopathogenetic , clinico-laboratory and histological characteristics. World J Gastroenterol 2015 January 7;21(1):60–83.

5. Verspaget HW, Berger SP, Daha MR, Frölich M. Mannose Binding Lectin gene polymorphisms confer a major risk for severe infections after liver transplanta-tion. Gastroenterology. 2005;129:408–14.

6. Bouwman LH, Roep BO, Roos A. Mannose-Binding Lectin: Clinical Implications for Infection, Transplantation, and Autoimmunity. Hum Immunol. 2006;67:247–56.

7. Gao D, Zhang Y, Ren Y, Kang J, Jiang L, Feng Z, et al. Relationship of Serum Mannose-Binding Lectin Levels with the Development of Sepsis : a Meta-anal-ysis. Inflammation. 2015;38(1):338–47.

8. Takahashi K. Mannose-binding lectin and the balance between immune protec-tion and complication. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9(12):1179–90.

9. Berger SP, Daha MR. Emerging role of the mannose-binding lectin-dependent pathway of complement activation in clinical organ transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2011;16:28–33.

10. De Rooij BJF, Van Hoek B, Ten Hove WR, Roos A, Bouwman LH, Schaapherd-er AF, et al. Lectin complement pathway gene profile of donor and recipient determine the risk of bacterial infections after orthotopic liver transplantation. Hepatology. 2010;52:1100–10.

11. Razonable RR. Innate immune genetic profile to predict infection risk and out-come after liver transplant. Hepatology. 2010;52(1):814–7.

12. Van Hoek B, de Rooij B-J, Verspaget HW. Risk factors for infection after liver transplantation. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26(1):61–72.

13. O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syn-dromes. Lancet. 1993;342: 273-75.

14. Alvarez F, Berg P a., Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs a. K, Cancado EL, et al. In-ternational Autoimmune Hepatitis Group Report: Review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1999;31:929–38.

15. Liberal R, Grant CR, Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune hepatitis: A com-prehensive review. J Autoimmun. 2013;41:126–39.

16. Alba L, Hay JE, Angulo P, Lee WM. Lactulose therapy in acute liver failure. J Hepatol 2002;36:33A.

17. Wijkicks EFM, Nyberg SL. Propofol to control intracranial pressure in fulminant hepatic failure. Transplant Proc. 2002;34: 1220-1222.

18. Vaquero J, Polson J, Chung C, Helenowski I, Schiodt F V, Reisch J, et al. In-fection and the Progression of Hepatic Encephalopathy in Acute Liver Failure. Gastroenterology. 2003;125:755–64.

19. Renner EL. How to decide when to list a patient with acute liver failure for liver transplantation? Clichy or King’s College criteria, or something else?. J Hepatol. 2007. p. 554–7.

20. De Rooij BJF, Van Der Beek MT, Van Hoek B, Vossen ACTM, Rogier Ten Hove W, Roos A, et al. Mannose-binding lectin and Ficolin-2 gene polymorphisms predispose to cytomegalovirus (re)infection after orthotopic liver transplanta-tion. J Hepatol. 2011;55(4):800–7.

21. De Pascale G, Cutuli SL, Pennisi M a, Antonelli M. The role of mannose-binding lectin in severe sepsis and septic shock. Mediators Inflamm. 2013;2013.

49

34(3

):123

-127

127


Relato de Caso

1. Médico Assistente do Pronto-Socorro e Enfermaria Cirúrgica do Hospital Geral de Guarulhos (HGG). 2. Médico Assistente do Pronto-Socorro do Hospital Geral de Guarulhos (HGG). 3. Acadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (FM-UNICID). 4. Diretor do Departamento de Cirurgia Geral do Hospital Geral de Guarulhos (HGG). Mestre em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia Geral da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Endereço de correspondência: João Kleber de Almeida Gentile - Hospital Geral de Guarulhos (HGG) - Alameda dos Lírios, 300 - Parque Cecap - Guarulhos – SP - CEP 07190-012 / e-mail: [email protected] Recebido em: 22/10/2015. Aprovado em: 29/04/2015.

Peritonite por Neisseria meningitidis sorotipo C – relato de caso

João kleber de almeida genTile,1 denis FeiTosa ruiz,2 vlassios marangos Junior,3 maria luiza zanCanaro,3 andré augusTo CasTello andrade,3 hamilTon ribeiro brasil4

Neisseria meningitidis peritonitis serotype C – case report

Resumo

Introdução: A manifestação da doença meningocócica como um abdome agudo com peritonite meningocócica é rara. Relatamos um quadro de peritonite primária e bac-teremia por Neisseria meningitidis do sorotipo C, ocor-rendo em conjunto com o quadro de abdome agudo obs-trutivo. Relato de Caso: Homem de 27 anos atendido com quadro de abdome agudo acompanhado de febre e parada de eliminação de gazes e fezes há 3 dias, sendo o estudo radiológico mostrando apenas níveis hidroaéreos de delgado. O exame físico apresentava sinais de peri-tonite. Indicado laparotomia exploradora que evidenciou apenas bridas espessas e secreção purulenta intrabdo-minal, sendo enviado o material para cultura mostrado a presença de Neisseria meningitidis peritoneal. Evoluiu com meningite com meningococcemia após 48 horas. Conclusão: Embora seja uma causa etiológica rara de peritonite aguda, a infecção por Neisseria meningitidis deve ser aventada em casos de peritonite na emergência.

Unitermos: Peritonite, Neisseria meningitides, Abdome Agudo.

Summary

Background: The inicial manifestation of meningococ-cal disease as an acute abdomen with meningococcal peritonitis is rare. We describe a case for primary peri-tonitis and bacteremia caused by Neisseria meningitidis serotype C occurring in conjunction with the obstructive acute abdomen. Case Report: Man with 27 years-old look for assistance with acute abdomen associated with fever and absence of flatus and evacuation for 3 days and radiological study with stool showing air-fluid levels. The physical examination showed signs of peritonitis. Indicated laparotomy which showed only thick flanges and intrabdominal purulent material culture to show the presence of Neisseria meningitidis peritoneal being sent. Evolved to meningitis with meningococcemia after 48 hours. Conclusion: Although rare etiological cause of acute peritonitis, the infection with Neisseria meningitidis be suggested as in emergency cases of peritonitis.

Keywords: Peritonitis, Neisseria meningitidis, Acute, Abdomen.

50

34(3

):128

-130

128

J. k. a. geNtIle, D. F. ruIz, v. m. JúNIor, m. l. zaNCaNaro, a. a. C. aNDraDe, h. r. BraSIl


Introdução

A manifestação da doença meningocócica como um abdo-me agudo com peritonite meningocócica é rara. Relatamos um quadro de peritonite primária e bacteremia por Neisse-ria meningitidis do sorotipo C, ocorrendo em conjunto com o quadro de abdome agudo obstrutivo.

Relato de Caso

Um homem de 27 anos, brasileiro deu entrada no depar-tamento de emergência com dor abdominal difusa de forte intensidade, acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias e febre de 38,3ºC há 24 horas.

Como antecedentes havia passado de laparotomia prévia há sete anos por apendicite aguda. Negava outros sin-tomas, história de viagens recentes ou antecedentes de doenças infectocontagiosas. Não havia história de uso re-cente de medicações ou internações. Negava consumo de álcool ou drogas ilícitas.

No exame, apresentava-se confuso, agitado, desidratado com sinais clínicos de sepse. Estava febril (38,3ºC), taqui-cárdico (112 batimentos por minuto), taquipneico (20 res-pirações por minuto) e hipotenso (90x50 mmHg).

O abdome apresentava cicatriz de laparotomia infraumbili-cal prévia, muito distendido, doloroso difusamente, hiper-timpânico e com descompressão brusca positiva. Sem evi-dência ou sinais clínicos de hepatopatia ou ascite. Toque retal era normal sem evidência de sangramento ou muco nas fezes.

A investigação inicial apresentava leucocitose (18.600 leucócitos com 11% de bastões), gasometria com sinais de acidose metabólica, proteína C reativa elevada (38,6 mg/L) e radiografia de abdome com níveis hidroaéreos em delgado, sem evidência de pneumoperitônio.

A tomografia de abdome evidenciava apenas distensão de alças de delgado e pequena quantidade de líquido livre na cavidade abdominal. Exame de urina e eletrólitos sem alterações.

Os diagnósticos diferenciais para o caso eram abdome agudo inflamatório com peritonite difusa e abdome agudo obstrutivo.

Paciente recebeu tratamento com expansão volêmica ade-quada 20 ml/kg e antibioticoterapia com ciprofloxacino 400 mg de 12/12 horas e metronidazol 500 mg de 8/8 horas con-forme o protocolo da instituição.

Foi encaminhado para lapatoromia exploradora de urgência após 24 horas da entrada no serviço de emergência.

Os achados intraoperatórios foram apenas de distensão de alças de delgado com presença de bridas espessas, e líquido purulento espesso na cavidade abdominal em pelve.

No inventário da cavidade não foi observado bloqueio, abs-cesso organizado bem como perfuração de vísceras ocas sem causa identificável para a origem do pus. Foi realizada a lise das bridas de delgado e coleta do líquido purulento para cultura.

O resultado da cultura do liquido peritoneal era positivo para Neisseria meningitidis do grupo C, sendo confirmado por reação de cadeia de polimerase (PCR). O antibiograma era sensível à ceftriaxona, meropenem e rifampicina.

Evoluiu no 2º pós-operatório com piora da confusão mental e sinais meníngeos positivos, além de petéquias difusas e pla-quetopenia (88.000 plaquetas/mm3) sendo realizada coleta do líquido cefalorraquidiano (LCR) com resultado também positivo para Neisseria meningitidis grupo C (diplococcos gram-negativos). O que diferencia do LCR era de 33.000 células/mm3 (até 5 células/mm3), sendo 79% de neutrófilos, 6 hemáceas (até 0/mm3), proteínas totais 172 mg/dL (até 40 mg/dL) e glicose 1 mg/dL (40-80 mg/dL).

Paciente foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva (UTI) com diagnóstico de meningite com meningococcemia, onde foi iniciado tratamento com ceftriaxona 1 grama de 12/12 horas e evoluiu com melhora do quadro neurológico e abdominal após 72 horas.

Discussão

Neisseria meningitidis é um diplococo gram-negativo des-crito em 1887, sendo uma importante causa de meningite e bacteremia meningocócica em todas as idades. A via de disseminação da bactéria se dá pela nasofaringe com disse-minação hematogênica para as meninges ou outros órgãos.

51

34(3

):128

-130

129


A N. meningitidis não é parte da flora gastrointestinal nor-

mal, sendo isolado apenas em culturas de secreção retal em

associação com transmissão sexual.

Peritonite meningocócica espontânea tem sido descrita em

pacientes com ascite preexistente, porém ainda pouco com-

preendida em pacientes sem doença hepática preexistente.

O primeiro caso foi descrito em 1917 por Moeltoen1 e um segundo caso, com características de um abscesso apendi-cular, relatado em 1938 por Turchetti.2 Em todos os casos, a peritonite foi associada à infecção meningocócica em outros sítios à distância.

Kelly, em 2004, relatou um caso de peritonite por N. menin-gitidis diagnosticado pós-laparotomia por peritonite aguda semelhante ao relatado.3

A teoria que pode explicar o mecanismo fisiopatológico para esta condição é a disseminação da bactéria por via hema-togênica; entretanto, pacientes com ascite e hepatopatia à translocação bacteriana pode justificar o isolamento da bac-téria no peritônio.4,5,6

Conclusão

Embora seja uma causa etiológica rara de peritonite aguda, a infecção por Neisseria meningitidis deve ser aventada em casos de peritonite na emergência.

Referências

1. Moeltoen MH. Meningokokkenperitonitis. Zentralbi Chir. 1917;44:

94.

2. Turchetta A. Considerazioni cliniche su un caso di peritonite meningo-

coccica circoscritta in adulto apparentemente idiopatica. Minerva Med.

1938;(2):570.

3. Kelly SJ and Robertson RW. Neisseria meningitidis peritonitis. ANZ Journal

of Surgery. 2004;74:182-183. doi: 10.1046/j.1445-1433.2003.02850.x.

4. Bar-Meir S, Chojkier M, Groszmann RJ, Atterbury CE and Conn HO.

Spontaneous meningococcal peritonitis. The American Journal of Diges-

tive Diseases. 1978;23(2):119-122.

5. Wendlandt D, King B, Zielbell C and Milling T. Atypical presentation of

fatal meningococcemia: peritonitis and paradoxical centrifugal purpura

fulminans of late onset. The American Journal of Emergency Medicine.

2011;29(8):960.

6. Kelly SJ and Robertson RW. Neisseria meningitidis peritonitis. ANZ

Journal of Surgery. 2004;74(3):182-183.

Peritonite por Neisseria meningitidis sorotipo C –relato de caso

52

34(3

):128

-130

130


Relato de Caso

1. Médica Gastroenterologista do Serviço de Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza. 2. Médica Gastroenterologista do Serviço de Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza. 3. Médica Gastroenterologista e Hepatologista do Serviço de Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza. 4. Médica Gastroenterologista e Hepatologista do Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza. 5. Médica Infectologista do Hospital Geral de Fortaleza. 6. Médica Cirurgiã, Chefe do Serviço de Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza. Endereço para correspondência: Rita Chelly Félix Tavares - Rua Solón Pinheiro 560, Centro, Fortaleza, CE - CEP: 60050-040/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 08/04/5015. Aprovado em: 16/09/2015.

Insuficiência hepática aguda secundária à infecção pelo vírus Epstein-Barr

riTa Chelly FéliX Tavares,1 veroniCa melo benevides Queiroga,2 alessandra maria monT alverne Pierre,3 TiCiana moTa esmeraldo,4 ChrisTiane Takeda,5 ivelise regina CaniTo brasil6

Acute liver failure after infecction by Epstein-Barr virus

Resumo

Introdução: A infecção pelo vírus Epstein Barr (EBV) possui prevalência elevada, com mais de 90% da população mundial soropositiva. Em geral, é doença benigna, mas pode cursar com complicações. A alte-ração de transaminases é comum no curso da doença, mas hepatite fulminante é complicação rara que apre-senta mortalidade elevada. Relatamos o caso de pacien-te imunocompetente com infecção por EBV e evolução para hepatite fulminante. Diagnóstico de hepatite fulmi-nante pelo Epstein Barr foi feito através de biópsia hepá-tica e sorologia. Houve boa evolução, sem necessidade de transplante hepático. Unitermos: Epstein-Barr, Hepatite Fulminante.

Summary

Introduction: The infection by Epstein-Barr Virus (EBV) has a high prevalence with more than 90% of the global population seropositive. It is usually benign but can be associated with complications. The change of transaminases is common in the disease course, but fulminant hepatitis is a rare complication that has high

mortality. We report the case of an immunocompetent patient with EBV infection and progression to fulminant hepatitis. The diagnosis of fulminant hepatitis Epstein Barr was made by liver biopsy and serology. Evolution was good, without the need for liver transplantation.

Keywords: Epstein-Barr, Liver Transplantation.

Introdução

O Epstein-Barr (EBV) é um membro da família dos her-pesvírus, sua infecção é muito comum e apresenta um amplo espectro clínico dependendo da imunidade do hospedeiro.1 É o agente causal da mononucleose in-fecciosa. Na infância, a infecção geralmente é assinto-mática ou oligossintomática enquanto adolescentes e adultos tipicamente manifestam a tríade faringite, febre e linfadenopatia.2 A evolução para hepatite fulminante é incomum.

Mais de 90% dos pacientes com mononucleose aguda elevam aminotransferases e desidrogenase láctica em 2 a 3 vezes o valor superior da normalidade.3 Elevações das aminotransferases acima de 10 vezes são menos

53

34(3

):131

-134

131



prováveis de ocorrer principalmente em imunocompeten-tes.4 Hiperbilirrubinemia leve é encontrada em mais de 45% dos casos, mas icterícia é observada em menos de 5% dos pacientes.4,5

O diagnóstico de hepatite por EBV é baseado no quadro clínico e em dados laboratoriais. É frequente a presença de leucocitose com linfocitose atípica e mais de 50% dos pacientes têm plaquetopenia leve.6 A biopsia hepá-tica para confirmação da infecção raramente é indicada. Técnicas moleculares para detecção do EBV DNA no sangue ou na amostra do tecido hepático podem ser usadas para confirmação da etiologia.

As complicações graves da infecção por EBV são geral-mente tratadas por corticosteroides, embora não haja evidência,7 e o uso de antiviral nas manifestações gra-ves de pacientes imunocompetentes também é contro-verso.8 O transplante hepático pode ser necessário na hepatite fulminante por EBV.2

O objetivo do presente trabalho é relatar um caso raro de hepatite fulminante por EBV em paciente imunocom-petente.

Relato de Caso

M.M.B, 66 anos, sexo feminino, do lar, procedente de Fortaleza, internou-se no Hospital Geral de Fortaleza em 04/12/12 com queixa de adinamia. Referia ter iniciado há 2 semanas quadro de adinamia, febre baixa (38°C) e cefa-leia e há 1 semana icterícia. Negava dor abdominal, pruri-do, colúria ou acolia fecal.

Paciente hipertensa, dislipidêmica e portadora de colecis-tectomia prévia. Fazia uso de Losartan, Hidroclorotiazida e Ibuprofeno esporádico. Negava etilismo e tabagismo. Na admissão, encontrava-se orientada, ictérica (+/4+), hipo-corada (+/4+). Ausculta cardíaca e pulmonar fisiológicas. Abdome flácido, doloroso em hipocôndrio direito, sem vis-ceromegalias. Presença de flapping.

Exames prévios: 29/11/12 – Hb 10,g/dl7 Ht 30,6% Leucó-citos 12200/mm3 Linfócitos 8418/mm3 Plaquetas 140000/mm3 Bilirrubinas totais 5,53mg/dl Bilirrubina direta 3,7mg/dl Cr1,1mg/dl Ur 27mg/dl TGO 311U/l TGP 216U/l FA

508U/l GGT 635U/l INR 1,63 TTPa 1,35. US abdome 29/11/12 – fígado de contorno, morfologia e dimensões normais, com preservação do parênquima. Ausência de dilatação de vias biliares. TC de abdome 03/12/12 – fígado de aspecto normal, esplenomegalia homogênea e ausência de dilatação de vias biliares. Foram iniciadas medidas para encefalopatia hepática (Lactulona e Metro-nidazol) e como paciente continuava apresentando febre, iniciado antibiótico (Tazocin e Teicoplanina). Solicitados sorologias, culturas e anticorpos para elucidar etiologia do quadro.

Paciente evoluiu estável hemodinamicamente, sem piora do nível de consciência, ficando afebril após introdução dos antibióticos que foram administrados por sete dias. Os exames durante internação mostraram: 04/12/12 – Hb 10,9g/dl Ht 34,3% Leucócitos 14790/mm3 com 10947 linfócitos/mm3 Plaquetas 176700/mm3 Cr 1,5mg/dl Ur 37mg/dl Bilirrubina total 7,08mg/dl Bilirrubina direta 5,13 mg/dl TGO 406U/L TGP 277U/L Na 134 mEq/L INR 1,75 05/12/12 Ferritina 2120ng/ml, Índice de saturação da transferrina 23,9%, Proteínas totais 8,5g/dl, GGT 764 U/L, FA 1896U/L, LDH 1050U/L, Eletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemia (27,5% - referência de 10,6 a 19,2, com 2,34g/dl – referência de 0,64 a 1,54). Sumário de urina – presença de urobilinogênio ++.

Sorologia para herpes IgG positivo IgM negativo, soro-logia para Chagas negativo, HTLV I e II negativo, HIV I e II negativo, sorologia para Epstein-Barr IgG positivo (71,9 – referência: >20 reagente) e IgM positivo (>160 – referência: > 40 reagente). Sorologias para hepatites A, B e C negativas, Citomegalovírus IgG positivo e IgM ne-gativo. FAN, Ac anti-mitocôndria e Ac anti-músculo liso negativos. Urinocultura e hemocultura colhidas na ad-missão negativas. Endoscopia Digestiva alta 06/12/12 – esofagite erosiva grau B de Los Angeles. Gastrite erosiva antral leve e duas ulcerações rasas em fórnix. US abdo-me 11/12/12 – aumento isolado do lobo hepático direito (16,6cm), com textura homogênea. Iniciado Prednisona 40mg ao dia que após resultado de biópsia foi retirado.

Realizado biópsia hepática que revelou fígado com arqui-tetura lobular e trabecular preservada, hepatócitos com focos de glicogenação nuclear e discreta esteatose em médios e grandes gotas, e focos de balonização. Mode-rada linfocitose sinusoidal. Tratos portais expandidos por

54

34(3

):131

-134

132


r. C. F. tavareS, v. m. B. QueIroga, a. m. m. a. PIerre, t. m. eSmeralDo, C. takeDa, I. r. C. BraSIl

intenso infiltrado mononuclear, com agressão de canalícu-los biliares, sem hepatite de interface. Discreta colestase intercelular focal. Não são vistos granulomas. Ausência de hemofagocitose. Conclusão: sugestivo de hepatite por Epstein Baar vírus. Não se diagnostica hepatite autoimune. Houve melhora progressiva dos exames laboratoriais.

Discussão

A primo infecção do EBV geralmente é autolimitada, podendo-se manifestar com diversidade de sintomas. O envolvimento hepático de forma leve e transitória ocorre em cerca de 80% dos casos,9 entretanto hepatite severa com elevação de 10 vezes o LSN das transaminases é rara e geralmente acomete pacientes imunossuprimidos.4 Nos-so relato mostra uma paciente imunocompetente de 66 anos com primo infecção que evoluiu com forma severa de hepatite.

A patogênese do EBV causando hepatite é decorrente de estimulo imunogênico e não de ação direta do vírus contra os hepatócitos. O vírus do EBV estimula a produção de lin-fócitos T, que uma vez infectados, produz principalmente TNF-alfa e IFN-y responsáveis pela injúria hepática, assim a intensidade da lesão está diretamente relacionada com o grau de replicação viral e, consequentemente, o número de linfócitos TCD8 infectados.10

A elevação de transminases ocorre uma semana após a infecção, com pico na segunda e normalização na terceira semana.4 Nossa paciente apresentou curso mais prolon-gado de doença, entretanto com pico de transaminases na terceira semana. Observou-se também colestase im-portante, que é um evento incomum e com poucos casos descritos na literatura, sendo ainda incerto o mecanismo no qual o EBV ocasiona essa colestase.11

Um importante achado encontrado em vírus não hepato-trópicos é a presença de linfócitose no sangue periférico que é encontrado em mais de 50% dos casos, sendo de-monstrado no presente relato.

Nossa paciente ainda apresentou positivação de autoan-ticorpos( Anti-ML) e aumento de LDH, sendo condizente com dados prévios da literatura que demonstram que o EBV pode simular uma hepatite autoimune.1 Os achados

histológicos da hepatite por EBV incluem mínimo edema e vacuolização de hepatócitos, assim como infiltração de linfócitos e monócitos nas áreas periportais e presença de áreas de necrose focal nos casos mais graves.4

O tratamento adequado de complicação grave do EBV permanece um desafio para os clínicos. Nestes casos, o tratamento com corticoides parece ser satisfatório, porém faltam estudos randomizados. Terapias anti-virais com aci-clovir e valciclovir demonstraram melhora das manifesta-ções orofaríngeas, mas nenhuma evidência clínica efetiva foi obida em estudos prévios.12

Em nosso relato devido à gravidade da paciente, evolução para hepatite fulminante e presença de pico de hiperga-maglubulinemia, realizamos terapia com corticoide com evolução favorável do caso, já que é descrito seu uso pre-viamente mesmo sem dados consistentes.

Conclusão

A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) é muito comum e apresenta um amplo espectro clínico dependendo da imu-nidade do hospedeiro. Apesar de raramente evoluir com a forma fulminante de hepatite, deve ser pesquisada nos casos de etiologia indeterminada.

Não há dados prévios na literatura para definir a melhor conduta em relação a casos de hepatite grave, uma vez que são raros e de difícil estudo.

Referências

1. Kajima K, Nagayama R, Hirome S, Molda T, Takikawa H, Hiko K, et al.. Epstein-Barr vírus infection resem-bling autoimmune hepatitis with lactate dehydroge-nase and alkaline phosphatase anomaly. J Gastroen-terol.1999;34:706-712.

2. Grott I, Mimouni D, Huerta M, et al..Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious mononucleosis in Young adults. Epidemiol In-fect.2003;131:683.

3. Rosaki S, Jones T, Verney A. Transaminases and liver function studies in infectious mononucleosis. BMJ.1960;1:929.

55

34(3

):131

-134

133



4. Gupta E, Bhatia V, Choudhary A, Rastogi A, Gupta. Epstein- Barr vírus associated acute hepatitis with cross-reacting antibodies to other herpes viruses in immunocompetent patients: reporto f two cases. N. J Med Virol.2013;85:519-523.

5. Edoute Y, Baruch Y, Lachter J, et al. Severe cholestat-ic jaundice induced by Epstein-barr virus infection in the elderly. J Gastroenterol Hepatol. 1998;13:821.

6 Schooley A. Epstein Barr virus.In: Mandell G, Benett J, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone,2000.

7. Ader F, Chatellier D, Le Berre R, Morand P, Fourri-er F. Fulminant Epstei-Barr virus (EBV) hepatitis in a young immunocompetent subject. Med Mal In-fect.2006;36:396-8.

8. Rafailidis PI, Mavros MN, Kapaskelis A, Falagas ME. Antiviral treatment for severe EBV infectious in

apparently immunocompetent patients. J Clin Vi-rol.2010;49:151-7.

9. Albornoz V, Wainstein E, Andrade A, Reyes H. 1991. Hepatitis by infectious mononucleosis. Rev Med Chil 119:1109–1114.

10. Hara S, Hoshino Y, Naitou T, Nagano K, Iwai M, Suzu-ki K, et al. Association of virus infected-T cell in severe hepatitis caused by primary Epstein–Barr virus infec-tion. J Clin Virol. 2006;35:250–6.

11. Kimura H, Nagasaka T, Hoshino Y, Hayashi N, Tanaka N, Xu JL, Kuzushima K, Morishima T. 2001. Severe hepatitis caused by Epstein–Barr virus without infec-tion of hepatocytes. Hum Pathol 32:757–762.

12. R. Pisapia, A. Mariano, A. Rianda, A. Testa, A. Oliva, L. Vincenzi; Severe EBV hepatitis treated with valganci-clovir. Infection 2013, 41:251–254.

56

34(3

):131

-134

134


Discinesia da vesícula biliar

Tissiana gonçalve s da roCha,1 marTa Carvalho galvão,2 José galvão alve s3

Revisão de Literatura

Introdução

A dor abdominal é um sintoma relativamente comum que leva centenas de pessoas (adultos e crianças) aos centros de emer-gência e consultórios médicos no Brasil e no mundo.1,2 Even-tualmente, a investigação por anormalidades estruturais nos órgãos abdominais não revela alterações indicativas de doença, resultando no diagnóstico de desordem funcional gastrointesti-nal. As desordens funcionais precisam ser investigadas a fundo para a aquisição do diagnóstico correto e início do tratamento direcionado.3

Nas últimas cinco décadas, a Discinesia da Vesícula Biliar (DVB) tem sido reconhecida como a principal causa da dor abdominal em pacientes com desordens funcionais gastrointestinais sem alterações aparentes nos órgãos abdominais.2,4-6

A DVB é um distúrbio funcional da vesícula biliar caracteri-zada pelos sintomas de cólica biliar, pela ausência de patologia da vesícula biliar visível e pela redução da fração de ejeção da vesícula biliar (FEVB) observada na colecintigrafia. Entretanto, o diagnóstico e o tratamento desta doença permanecem con-troversos.5,6

Nesse contexto, o presente trabalho consiste em uma revisão da literatura e tem, como objetivo, apresentar e discutir o estado da arte da DVB, contemplando as mais atuais modalidades de diagnóstico e os principais métodos de tratamento da doença.

Unitermos: Discinesia da Vesícula Biliar, Dor Abdominal, Diagnóstico, Tratamento.

Introduction

The abdominal pain is a relatively common symptom that takes hundreds of people (adults and children) to Emergency Rooms and doctor’s offices in Brazil and all around the world.1,2 Occa-sionally, the search for structural irregularities in the abdominal organs does not reveal indication of diseases, leading to the diagnosis of gastrointestinal functional disorder. The functional disorders must be deeply investigated in order to achieve the correct diagnosis and begin the specific treatment.3

Over the last five decades, the Gallbladder Dyskinesia (GD) has been recognized as the main cause for abdominal pain among patients with gastrointestinal functional disorders but no appar-ent alteration in the abdominal organs.2,4-6

The GD is a gallbladder functional disorder known for symp-toms such as biliary colic, absence of any noticeable gallblad-der pathology and a reduction of the gallbladder´s ejection fraction (GEF) noticed through the cholecystography. None-theless, the diagnosis and the treatment for this disease re-main controversial.5,6

In this context, the following study consists in a review of the the literature and has, as its main objective, to present and discuss the current situation of the GV, addressing the most advanced diagnosis strategies and the main treatment methods for the disease.

Keywords: Gallbladder Dyskinesia, Abdominal Pain, Diagnosis, Treatment.

1. Pós Graduação em Gastroenterologia pela PUC-RJ e Médica da 18ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do RJ - Serviço do Prof. José Galvão-Alves. 2. Professora Coordenadora do Curso de Radiologia da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques, Docente do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá, Radiologista do Hospital da Lagoa (RJ), Professora de Radiologia do Curso de Medicina do Centro Universitário de Volta Redonda – UniFOA e Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. 3. Chefe da 18º Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço de Clínica Médica, Professor Titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques, Professor Titular de Pós-Graduação em Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Professor de Clínica Médica do Curso de Medicina do Centro Universitário de Volta Redonda – UniFOA, Docente do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá, Responsável pelas Disciplinas de Propedêutica Médica e Gastroenterologia e Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Endereço para correspondência: Rua Real Grandeza, 108 sala 123 – Botafogo – RJ – CEP 22281-034/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 25/05/2015. Aprovado em: 02/09/2015.

Gallbladder Dyskinesia

57

34(3

):135

-142

135


História natural

A DVB é um distúrbio funcional da vesícula biliar que se manifesta através de dores abdominais (cólicas biliares). Whilpple (1926) foi o primeiro autor a sugerir a existência de uma doença funcional da vesícula biliar. Em seu trabalho, o autor identificou 47 pacientes com cólicas biliares que, após submetidos à colecistectomia*, não apresentaram cálculos biliares.7 Entretanto, o conceito de DVB ainda não estava bem estabelecido.

Apesar deste fato, antes da década de 70, pouco se espe-culava sobre a causa dos sintomas da cólica biliar na ausên-cia de cálculos biliares. Em 1988 e 1990, Hogan e Geenen e Grace et al., respectivamente, foram pioneiros ao definir a DVB como um “distúrbio primário da atividade tônica ou fase-motora do Esfíncter de Oddi”.8,9 Entretanto, a evolução dos métodos de diagnóstico e desenvolvimento de técni-cas mais sensíveis tornou possível a avaliação da função da vesícula biliar em seres humanos e, consequentemente, a atribuição da DVB a um distúrbio funcional específico da vesícula biliar.10,11

A introdução e a padronização dos métodos de cintilogra-fia permitiram o monitoramento em tempo real da excreção, acumulação e da ejeção de bile, a partir da vesícula biliar, analisando assim o esvaziamento da vesícula em resposta a estímulos farmacológicos.5,12-14 Indivíduos saudáveis apre-sentam FEVB acima de 35-40%. Desde modo, dor abdominal associada a valores de FEVB inferiores a 35-40% é sugestiva de DVB.12,15

Para a ciência, o funcionamento da vesícula biliar envolve um conjunto complexo de ciclos de enchimento e esvaziamento da vesícula e requer uma coordenação complexa, tanto da vesícula biliar quanto do ducto cístico. Para que esta função se desenvolva de forma eficaz, inúmeras vias de sinalização se fazem necessárias.16 Contudo, o mecanismo real da pato-gênese da DVB permanece nebuloso.

As diretrizes do Comitê de Roma III17 conceitua os distúr-bios gastrointestinais funcionais como uma combinação de sintomas gastrintestinais crônicos e recorrentes, não expli-cáveis por alterações estruturais, anatômicas, metabólicas e bioquímicas. Nesse sentido, a classificação dos distúrbios funcionais gastrointestinais facilita a comunicação entre pes-quisadores, bem como entre pesquisadores e a comunidade médica.

Ainda segundo a classificação de Roma III, a dor biliar clas-sicamente ocorre com episódios recorrentes de dor severa e constante, localizada na região epigástrica e/ou no quadrante

superior direito do abdome, com duração > 30 minutos, não aliviada por evacuações, mudanças posturais ou antiácidos. Na ausência de doença estrutural, por exemplo, cálculos biliares, pancreatite ou malignidade, tais dores podem ser a apresentação de disfunção clínica da vesícula biliar ou do Esfíncter de Oddi.17 Tais critérios estão resumidos na Tabela 1 do presente trabalho.

Patogênese e etiologia da DVB

Já foi sugerido que defeitos na motilidade da vesícula biliar resultam na formação de cristais na bile. E que cristais ficam retidos na superfície mucosa da vesícula biliar tendo, como consequência, inflamação e dismotilidade da vesícula. A dismotilidade da vesícula biliar pode causar defeitos no pro-cesso de mistura dos conteúdos biliares, resultando na con-tração defeituosa deste órgão e subsequente formação de cristais (microlitíase), o que leva à inflamação da parede da

*Retirada cirúrgica da vesícula biliar (Sociedade Brasileira de Gastroenterologia)

58

Tabela 1. Critérios do Comitê Roma III para classificação e diagnóstico da DVB.

Critérios do Comitê Roma III para Discinesia da Vesícula Biliar

Dor localizada na região epigástrica e/ou quadrante superior direito que seja:

1. Episódica, com 30 minutos de duração ou mais;2. Com sintomas recorrentes que ocorrem em intervalos

diferentes (não diariamente);3. Progressiva, chegando a um nível estável;4. De moderada a grave o suficiente para interromper o

paciente de realizar atividades diárias ou levar a um departamento de visita de emergência;

5. Aliviada por evacuações;6. Não aliviada por mudanças na postura;7. Não aliviada por antiácidos, e8. Não explicada por outras doenças estruturais.

Critérios de suporte:

• Dor irradiada para as costas e/ou direita região infra-subescapular, e

• Episódios de despertar do sono no meio da noite.

Critérios mandatórios:

• Todos os critérios para disfunção da vesícula citados acima;

• Vesícula biliar presente in situ, e• Níveis normais das enzimas hepáticas, bilirrubina

conjugada e amilase/lipase.

34(3

):135

-142

136


Fonte: Adaptado de Rome Foundation, 2006.17

t. g. Da roCha, m. C. galvão, J. g. alveS

vesícula biliar (colecistite). Deste modo, a dor associada às cólicas biliares seria a manifestação clínica da colecistite nos pacientes com DVB.12,18,19 Contraditoriamente, as alterações histológicas na parede da vesícula biliar não são considera-das um padrão. Diferentes estudos, com pacientes que apre-sentaram alívio dos sintomas após a colecistectomia, relatam uma variação de 44 a 100% no perfil de colecistite.20-22

Outra hipótese que explica a cólica biliar na DVB é um suposto aumento da pressão na vesícula biliar. O aumento na pressão seria resultado da obstrução parcial da vesícula biliar por material particulado (lama biliar) em decorrência de uma alteração na composição da bile.23

Diversas teorias sobre a causa da obstrução do esvaziamen-to da vesícula biliar já foram hipotetizadas. Uma delas seria a disfunção preexistente do Esfíncter de Oddi em pacientes com DVB. Em um estudo, pacientes com cólicas biliares típi-cas, sem evidências de cálculos biliares foram avaliados por manometria do Esfíncter de Oddi, colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e colecintilografia. Nesse estudo, aproximadamente 50% dos pacientes apresentaram valores normais de FEVB. Nestes, 57% apresentavam disfun-ção do Esfíncter de Oddi. Nos pacientes com valores baixos de FEVB, 50% também apresentaram disfunção do Esfíncter de Oddi.

Nesse contexto, autores concluíram que a DVB e a dis-função do Esfíncter de Oddi são doenças distintas, mas que podem se sobrepor, coexistindo em determinados grupos de pacientes.24,25 Em contraste, em um estudo recente (Hun-gria), 72% dos pacientes com sintomas de DVB também eram suspeitos de disfunção do Esfíncter de Oddi, baseado nos resultados da manometria. Nesses pacientes, foi obser-vada uma significativa melhora dos sintomas após a realiza-ção da esfincterotomia endoscópica.26 Deste modo, o papel da disfunção do Esfíncter de Oddi em pacientes suspeitos de DVB permanece obscuro.

Epidemiologia

A prevalência estimada da DVB gira em torno de 8% em homens e 21-22% em mulheres,2,16 segundo autores que fizeram um levantamento de todos os casos de pacientes submetidos à colecistectomia em função da DVB, no perí-odo de 1991 a 2011. Neste estudo, realizado nos Estados Unidos, 30,4% dos pacientes eram do sexo masculi-no e 60,5% do sexo feminino.2 Apesar de ser uma doen-ça internacionalmente reconhecida, ainda existem poucos estudos com dados epidemiológicos sobre a DVB, especial-mente fora dos Estados Unidos.

A falta de publicações científicas de qualidade é um dos prin-cipais desafios ao se estudar a DVB. Em 2009, Gurusamy et al., publicaram uma revisão constatando a falta de estudos científicos de qualidade no ramo da DVB.27

Os autores concluíram que, até o momento, apenas um único estudo havia preenchido os critérios de qualidade necessá-rios: o trabalho de Yap et al., (1991).12

Mais detalhes acerca do trabalho realizado por Yap e seus colaboradores (1991)12 serão abordados nos tópicos seguin-tes do presente trabalho.

Por fim, a principal deficiência apontada por Gurusamy et al., (2009)26 nos estudos de DVB, e que permanece até o pre-sente momento, é a falta de um número significativo de pa-cientes para compor um tamanho amostral significativo.

Diagnóstico

As dores abdominais das cólicas biliares são muito seme-lhantes às dores atribuídas aos cálculos biliares. Estas dores estão situadas na região epigástrica ou no quadrante supe-rior direito e podem ser desencadeadas pela ingestão de ali-mentos.

Entretanto, as dores também podem se manifestar na região torácica e estarem associadas com inchaço abdominal, náu-sea, dispepsia, vômitos, e intolerância à gordura.17,28

Nesse contexto, para a confirmação do diagnóstico de DVB faz-se necessário uma investigação minuciosa, a fim de excluir outras possíveis causas dos sintomas apresentados pelo paciente.

As investigações incluem ultrassom transabdominal, exames sorológicos de enzimas pancreáticas e hepáticas, e esofago-gastroduodenoscopia (EGD).15

Como dito anteriormente, o Comitê de Roma III concei-tuou os distúrbios gastrointestinais e os classificou, na intenção de facilitar a comunicação entre pesquisadores, bem como entre pesquisadores e a comunidade médica.

Ademais, estes critérios auxiliam a simplificar o atendimento dos pacientes com DVB, além de auxiliar o diagnóstico e o tratamento. A tabela 1 resume os critérios do Comitê Roma III para o diagnóstico da DVB.

Historicamente, o primeiro teste desenvolvido para avalia-ção funcional da vesícula biliar foi o teste de provocação por

59

34(3

):135

-142

137



colecistocinina** (CCK), cujo papel funcional na contração da vesícula foi descoberto por Ivy e Oldberg em 1928.29 Trinta anos depois, Broden et al,30 , publicaram um estudo demonstrando o uso clínico da CCK injetando-a durante a colecintigrafia e avaliando o conteúdo do esvaziamento da vesícula biliar imediatamente. Contudo, este teste caiu em desuso por ser um teste subjetivo e não-quantitativo.31

Apesar de não aplicada como rotina na avaliação da DVB, a ultrassonografia endoscópica (UE) e a avaliação micros-cópica da bile (AMB) são técnicas que podem auxiliar no diagnóstico desta doença.

A UE é uma abordagem mais sensível e específica quando comparada à ultrassonografia transabdominal.32 Já quando comparada à AMB, a UE apresenta valores de especifici-dade equivalentes (91% para AMB e 86%) e valores de sensibilidade maiores (96% para UE e 67% para AMB).33 Vale ressaltar que a AMB é um exame invasivo que requer a canulação direta do ducto biliar.

A utilização do marcador radioativo para a bile, o áci-do dietil-iminodiacético hepatobiliar (HIDA – do inglês, Hepatobiliary Iminodiacetic Acid) marcado com tecnécio 99 metaestável (Tc-99m), foi descrito pela primeira vez por Krishnamurthy et al. (1981).34

O HIDA marcado com Tc-99m (HIDA/Tc-99m), injetado intravenosamente, associado à colecintigrafia se tornou a principal escolha para avaliação e diagnóstico da DVB. Bre-vemente, o HIDA/Tc-99m é metabolizado no fígado, excre-tado na bile e acumulado na vesícula biliar. Após o estímulo para a contração da vesícula biliar com CCK, a FEVB, refe-rente à razão Tc-99m expelido/tempo, pode ser calculada.16

Até hoje o estudo de Yap et al. (1991)12 é considerado o principal estudo coorte randomizado, que avalia a FEVB e que possui os critérios de qualidade e controles neces-sários. Neste estudo, os autores avaliaram a FEVB após o estímulo com CCK em 40 pacientes normais.

A FEVB foi determinada por colecintigrafia CCK-HIDA/Tc--99m, utilizando uma infusão de CCK de 0,02 µg/kg/min. A FEVB foi calculada após 1 hora. Desse modo os auto-res concluíram que valores acima de 40% são referentes a FEVB normal.

Posteriormente, um total de 103 pacientes foram examina-dos e 21 apresentaram valores de FEVB abaixo de 40%. Estes 21 pacientes foram randomicamente divididos em 2 grupos: pacientes colecistomizados e não-colecistomiza-dos. No follow-up, 91% dos pacientes colecistomizados

relataram resolução e 9% somente melhora dos sintomas da DVB. Em contraste, nenhum paciente não-colecistomizado apresentou resolução ou melhora dos sintomas.

Apesar de ser utilizada há mais de duas décadas, diversos autores ainda discordam sobre a dose aplicada e o tempo de infusão da CCK durante a colecintigrafia. Alguns auto-res propõem que a infusão por longos períodos de tempo tem efeito mais fisiológicos e que, portanto, uma infusão de 0,02 mg/kg de Sincalida***, ao longo de 30 minutos, em pacientes em jejum durante 3-4 horas, seria a metodologia ideal.35,36

Outros autores concluíram que uma infusão de Sincalida ao longo de 60 minutos apresentaria menor variabilidade de resultados.37

As diretrizes da Sociedade de Medicina Nuclear (Task For-ce) em colaboração com o Colégio Americano de Radiologia e com a Associação Europeia de Medicina Nuclear (2010), recomendam a infusão de 0,02 µg/kg de Sincalida, ao longo de 60 minutos e, determinam o valor normal da FEVB de, pelo menos, 38%. Entretanto, a eficácia desse método não foi tão bem documentada até o presente momento.38 Diversos autores têm demonstrado que alimentos sem lactose e/ou com teor de gordura elevado também podem funcionar como substâncias efetoras da contração da vesí-cula biliar.39-43

Nesse contexto, Marciani et al. (2013),44 utilizando exames de ressonância magnética, concluíram que ácidos graxos de cadeia longa são potentes estimuladores da contração da vesícula biliar, além de induzirem maiores concentrações de CCK no soro dos pacientes.

Por fim, exames não cintilográficos, tais como a ultrasso-nografia transabdominal, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética também são utilizadas para avalia-ção funcional da vesícula biliar.15,45

Apesar de estarem em um estágio ainda experimental, tomografia computadorizada e a ressonância magnética apresentam certa correlação com a colecintigrafia CCK-HI-DA (Fidler et al., 2013; Lee et al., 2015).46,47

A ultrassonografia transabdominal é mais utilizada na Euro-pa e na Ásia, enquanto nos Estados Unidos, a colecintigrafia CCK-HIDA permanece o padrão ouro para o diagnóstico da DBV. A Figura 1 representa o algoritmo utilizado para investigação, diagnóstico e tratamento da DVB.

** Hormônio gastrointestinal: principal regulador da contração da vesícula biliar e secreção da enzima pancreática (Ivy e Oldberg, 1928).29

***Octapeptídeo C- terminal de CCK preparado sinteticamente.35

60

34(3

):135

-142

138



Tratamento

De modo geral, não existe uma terapia médica padrão ouro para o tratamento da DVB.5,48,49 Sabe-se que medicamentos antidepressivos, tais como amitriptilina e desipramina geram efeitos positivos em pacientes com distúrbios gastrintestinais em geral.50 Entretanto, nenhum estudo científico conseguiu comprovar a eficácia desses medicamentos no tratamento da DVB.

O antibiótico eritromicina, que também atua como antago-nista da motilina,**** se mostrou capaz de induzir as contra-ções da vesícula biliar e ainda foi capaz de reduzir o volu-me da vesícula em pacientes em jejum ou pós-prandial.51,52 Apesar destes efeitos na vesícula biliar, a eritromicina causa também uma série de efeitos no Esfíncter de Oddi.53 Por este motivo, o uso da eritromicina no tratamento da DVB não é recomendado.

Diversos são os estudos que apontam a colecistectomia como o principal e mais efetivo tratamento para a DVB. Mas, praticamente todos os estudos na literatura, seja médica ou cirúrgica, são retrospectivos e pouco robustos, o que põe em questão a real eficácia desse procedimento.54-58

A resposta terapêutica à colecistectomia, seja com a melhora completa ou parcial dos sintomas, varia de 38% a mais de

90% dos casos.6,48 Alguns clínicos apontam a discinesia do sistema ductal do trato biliar como a causa da persistência dos sintomas após a colecistectomia. Nesses casos são rea-lizadas cirurgias que têm como alvo as inervações esplâncni-cas, inervações vagais, ou o Esfíncter de Oddi.60,61

Atualmente existe um crescente apelo para realização da colecistectomia em pacientes com DVB, tendo em vista que é uma cirurgia com baixos índices de mortalidade e morbi-dade.58

As Figuras 2 e 3 ilustram dois estudos de caso nos quais os pacientes apresentavam dores abdominais, com resultados normais de ultrassonografia e tomografia computadorizada e ainda, colecistectomia indicativa para DVB (FEVB < 40%).

O paciente 1 (Figura 2) obteve sucesso na melhora dos sin-tomas após a realização da colecistectomia, enquanto o pa-

**** Peptídeo que provoca contrações gástricas digestivas, responsáveis pelo esvaziamento do conteúdo gástrico não digerido. Sua atuação parece ser em nível da liberação local de acetilcolina. (Achem-Karam et al., 1985)59.

61

Figura 1: Algoritmo para investigação, diagnóstico e tratamento da DVB.

34(3

):135

-142

139


Cólica biliar típica, alto índice de suspeita

clínica

Colecintigrafia CCK-HIDA/Tc-99m

EGD, ultrassom abdo-minal, testes de função hepática, lípase/amilase

Reavaliar os sintomas do paciente após 12 meses.

Legenda: EGD = esofagogastroduodenoscopia;/FEVB = fração de ejeção da vesícula biliar. Fonte: Adaptado de Francis e Baillie, 2011.

Normal

Anormal

Anormal

Normal

Tratamento da doença de base

FEVB<- 40: Colecistectomia Laparoscópica

Tratamento da doença de base

FEVB > 40%:Tratamento convencional

Ultrassonografia endoscópica

Figura 2. Estudo de caso: Paciente 1.

Nota: Exame cintilográfico sugestivo de DVB. FRVB = 17%. O paciente foi submetido à colecistectomia e obteve sucesso na melhora dos sintomas da doença após a cirurgia. Fonte: Galvão, 2010 – comunicação pessoal.


ciente 2 (Figura 3), não obteve sucesso após a realização da mesma cirurgia (Galvão, 2010 – cominicação pessoal). Esses dados corroboram com os dados encontrados na literatura (apresentados no decorrer deste trabalho) e ressaltam a im-portância de advertir ao paciente da possibilidade de insu-cesso após a realização da colecistectomia.

Conclusões

• A DVB é um fato e já é apontada como a principal cau-sa da dor abdominal em pacientes com desordens funcio-nais gastrointestinais sem alterações aparentes nos órgãos abdominais;

• Apesar de reconhecida internacionalmente, ainda há falta de consenso a cerca da etiologia e patogênese da DVB;

• A colecintigrafia (CCK-HIDA/Tc-99m) permanece sendo a principal técnica utilizada para aquisição do diagnóstico da DVB, e

• Apesar dos estudos controversos, a colecistectomia é a principal abordagem terapêutica para pacientes diagnosti-cados com DVB.

Referências

1. Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al. Burden of gastroin-testinal disease in the United States: 2012 update. Gas-troenterology. 2012; 143:e3.

2. Preston JF, Diggs BS, Dolan JP, et al. Biliary dyskinesia: a surgical disease rarely found outside the United States. Am J Surg. 2015; S0002-9610(15)00058-6.

3. Aggarwal N, Bielefeldt K. Diagnostic stringency and he-althcare needs in patients with biliary dyskinesia. Dig Dis Sci. 2013; 58(10):2799-808.

4. Glenn F, Mannix H Jr. The acalculous gallbladder. Ann Surg. 1956; 144(4):670-80.

5. Hansel SL, Dibaise JK. Functional gallbladder disorder: gallbladder dyskinesia. Gastroenterol Clin North Am. 2010; 39:369–79.

6. Goussous N, Kowdley GC, Sardana N, et al. Gallbladder dysfunction: how much longer will it be controversial. Digestion. 2014; 90:47–54.

7. Whilpple, AO. Surigcal criteria for cholecystectomy Am J Surg. 1926; 40 129-139.

8. Hogan W, Geenen J. Biliary dyskinesia. Endoscopy. 1988; 20: 179–183.

9. Grace P, Poston G, Williamson R. Biliary motility. Gut. 1990; 31:571–582.

10. Taylor R, Ornstein M, Baird I. Imaging gall-bladder emp-tying. Br Med J. 1980; 280:716–717.

11. Fink-Bennett D, Deridder P, Kolozsi WZ, et al. Cholecys-tokinin cholescintigraphy: detection of abnormal gallbla-dder motor function in patients with chronic acalculous gallbladder disease. J Nucl Med. 1991; 32:1695–1699.

12. YAP L, Wycherley AG, Morphett AD, at al. Acalculus biliary pain; cholecystectomy alleviates symptoms in pa-tients with abnormal cholescintigraphy. Gastroenterolo-gy. 1991; 101:786–793.

13. Dibaise JK, Richmond BK, Ziessman HH, et al. Chole-cystokinin–cholescintigraphy in adults: consensus re-commendations of an interdisciplinary panel. Clini Gas-troenterol Hepatol. 2011; 9:376–384.

14. Ziessman HA. Nuclear medicine hepatobiliary imaging. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:111–116.

15. Behar J, Corazziari, E, Guelrud M, et al. Functional Gall-bladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroentero-logy. 2006; 130:1498–1509.

16. Francis G, Baillie J. Gallbladder dyskinesia: fact or fic-tion? Curr Gastroenterol Rep. 2011; 13(2):188-92.

62

34(3

):135

-142

140


Figura 3: Estudo de caso: Paciente 2.

Nota: Exame cintilográfico sugestivo de DVB. FRVB = 17%. O paciente foi submetido a colecistectomia, entretanto, não obteve sucesso na melhora dos sintomas da doença após a cirurgia. Fonte: Galvão, 2010 – comunicação pessoal.


17. Rome Foundation. Guidelines--Rome III Diagnostic Cri-teria for Functional Gastrointestinal Disorders. J Gas-trointestin Liver Dis. 2006; 15(3):307-12.

18. Brugge WR, Brand DL, Atkins HL, et al. Gallbladder dyskinesia in chronic acalculous cholecystitis. Dig Dis Sci. 1986; 31(5):461–7.

19. Velanovich V. Biliary dyskinesia and biliary crystals: a prospective study. Am Surg. 1997; 63:69e74.

20. Barron LG, Rubio PA. Importance of accurate preopera-tive diagnosis and role of advanced laparoscopic chole-cystectomy in relieving chronic acalculous cholecystitis. J Laparoendosc Surg 1995;5(6):357–61.

21. Shaffer E. Acalculous biliary pain: new concepts for an old entity. Dig Liver Dis. 2003; 35(Suppl 3):S20–5.

22. Patel NA, Lamb JJ, Hogle NJ, et al. Therapeutic efficacy of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of bi-liary dyskinesia. Am J Surg 2004; 187(2):209–12.

23. Desautels SG, Slivka A, Huston WR, et al. Postcholecys-tectomy pain syndrome; pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi type III. Gastroenterology, 1999; 116 (4): 900–905.

24. Ruffolo TA, Sherman S, Lehman GA, et al. Gallbladder ejection fraction and its relationship to sphincter of Oddi dysfunction. Dig Dis Sci 1994; 39 (2): 289–292.

25. Kalloo AN, Sostre S, Meyerrose GE, et al. Gallbladder ejection fraction. Nondiagnostic for sphincter of Oddi dysfunction in patients with intact gallbladders. Clin Nucl Med 1994; 19:713–719.

26. Szepes A, Dubravcsik Z, Madacsy L. The effect of en-doscopic sphincterotomy on the motility of the gallbla-dder and of the sphincter of Oddi in patients with acal-culous biliary painsyndrome (in Hungarian). Orv Hetil 2013; 154:306–313.

27. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al.: Cholecys-tectomy suspected gallbladder dyskinesia. Cochrane Database Syst Ver 2009; 1: CD007086.

28. Berger MY, Van Der Velden JJ, Lijmer JG, et al. Abdominal symptoms: do they predict gallstones? a systematic re-view. Scand J Gastroenterol. 2000;35(1):70-76.

29. Ivy AC, Oldberg E. A hormone mechanism for gallblad-der contraction and evacuation. Am J Physiol. 1928; 86: 599–613.

30. Broden B. Experiments with cholecystokinin in chole-cystography. Acta Radiol. 1958; 49: 25–30.

31. Smythe A, Majeed AW, Fitzhenry M, et al. A requiem for the cholecystokinin provocation test? Gut. 1998; 43: 571–574.

32. Thorboll J, Vilmann P, Jacobsen B, et al. Endoscopic ul-trasonography in detection of cholelithiasis in patients with biliary pain and negative transabdominal ultraso-nography. Scand J Gastroenterol. 2004; 39: 267–269.

33. Dahan P, Andant C, Levy P, et al. Prospective evalua-

tion of endoscopic ultrasonography and microscopic examination of duodenal bile in the diagnosis of cho-lecystolithiasis in 45 patients with normal conventional ultrasonography. Gut. 1996; 38: 277–281.

34. Krishnamurthy GT, Bobba VR, Kingston E. Radionuclide ejection fraction: a technique for quantitative analysis of motor function of the human gallbladder. Gastroentero-logy. 1981; 80: 482–490.

35. Ziessman HA, Fahey FH, Hixson DJ. Calculation of a gallbladder ejection fraction: advantage of continuous sincalide infusion over the three-minute infusion me-thod. J Nucl Med 1992; 33: 537–541.

36. Ziessman HA. Cholecystokinin cholescintigraphy: cli-nical indications and proper methodology. Radiol Clin North Am. 2001; 39: 997– 1006, IX.

37. Ziessman HA, Tulchinsky M, Lavely WC, et al. Sincali-de-stimulated cholescintigraphy: a multicenter investi-gation to determine optimal infusion methodology and gallbladder ejection fraction normal values. J Nucl Med. 2010; 51: 277–281.

38. Tulchinsky M, Ciak BW, Delbeke D, et al. SNM practice guideline for hepatobiliary scintigraphy 4.0. J Nucl Med Technol. 2010; 38: 210–218.

39. Krishnamurthy GT, Brown PH. Comparison of fatty meal and intravenous cholecystokinin infusion for gallbladder ejection fraction. J Nucl Med. 2002; 43: 1603–1610.

40. Ziessman HA, Jones DA, Muenz LR, et al. Cholecystoki-nin cholescintigraphy: methodology and normal values using a lactose- free fatty-meal food supplement. J Nucl Med. 2003; 44: 1263–1266.

41. Inoue Y, Komatsu Y, Yoshikawa K, et al. Biliary motor function in gallstone patients evaluated by fatty-meal MR cholangiography. J Magn Reson Imaging. 2003; 18: 196–203.

42. Kakhki VR, Zakavi SR, Davoudi Y. Normal values of gall-bladder ejection fraction using 99mTc-sestamibi scinti-graphy after a fatty meal formula. J Gastrointestin Liver Dis. 2007;16: 157–161.

43. AL-Muqbel KM. Gallbladder ejection fraction measured by fatty meal cholescintigraphy: is it affected by exten-ded gallbladder emptying data acquisition time? Ann Nucl Med. 2010; 24: 29–34.

44. Marciani L, Cox EF, Hoad CL, et al. Effects of various food ingredientes on gall bladder emptying. Eur J Clin Nutr. 2013; 67: 1182–1187.

45. Irshad A, Ackerman SJ, Spicer K, et al. Ultrasound evaluation of gallbladder dyskinesia: comparison of scintigraphy and dynamic 3D and 4D ultrasound tech-niques. AJR Am J Roentgenol. 2011; 197: 1103–1110.

46. Fidler JL, Knudsen JM, Collins DA, et al. Prospective assessment of dynamic CT and MR cholangiography in functional biliary pain. AJR Am J Roentgenol. 2013;

63

34(3

):135

-142

141




201:W271–W282.47. Lee JK, Kim Y, Lee S, et al. Hepatobiliary phase of ga-

doxetic acid-enhanced MR in patients suspected of having gallbladder dyskinesia: comparison with hepa-tobiliary scintigraphy. Clin Imaging. 2015; 39(1):66-71.

48. Rastogi A, Slivka A, Moser AJ, et al. Controversies con-cerning pathophysiology and management of acalcu-lous biliary-type abdominal pain. Dig Dis Sci 2005; 50: 1391– 1401.

49. Grover M, Drossman DA: Psychopharmacologic and behavioral treatments for functional gastrointestinal di-sorders. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009; 19:151-170, VII-VIII.

50. Jackson JL, O’Malley PG, Tomkins G, et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepres-sant medications: a meta-analysis. Am J Med. 2000; 108: 65–72.

51. Catnach SM, Fairclough PD, Trembath RC, et al. Effect of oral erythromycin on gallbladder motility in normal subjects and subjects with gallstones. Gastroenterolo-gy. 1992; 102: 2071–2076.

52. Tsiaoussis I, Xynos E, Tzovaras G, et al. Gallbladder fas-ting volume is reduced and gallbladder postprandial emptying is enhanced by intravenous erythromycin. Dig Dis Sci. 1998; 43: 178–182.

53. Wehrmann T, Pfeltzer C, Caspary WF. Effect of ery-thromycin on human biliary motility. Aliment Pharmacol

Ther. 1996; 10: 421–426.54. Ducoin C, Faber R, Ilagan M, et al. Normokinetic biliary

dyskinesia: a novel diagnosis. Surg Endosc. 2012; 26: 3088– 3093.

55. Adams DB. Biliary dyskinesia: does it exist? If so, how do we diagnose it? Is laparoscopic cholecystectomy ef-fective or a sham operation? J Gastrointest Surg. 2013; 17: 1550–1552.

56. Bielefeldt K. The rising tide of cholecystectomy for biliary dyskinesia. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37(1):98-106.

57. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperki-netic gallbladder: an indication for cholecystectomy? Am Surg. 2013; 79: 882–884.

58. Bielefeldt K, Saligram S, Zickmund SL, et al. Cholecys-tectomy for biliary dyskinesia: how did we get there? Dig Dis Sci. 2014; 59(12):2850-63.

59. Achem-Karam SR, Funakoshi A, Vinik AL, et al. Plasma motilin concentration and interdigestive migrating mo-tor complex in diabetic gastroparesis. Gastroenterology. 1985; 88: 492-9.

60. Wald A. Functional biliary-type pain: update and contro-versies. J Clin Gastroenterol. 2005; 39:S217–S222.

61. Mertens MC, Roukema JA, Scholtes VP, et al. Risk as-sessment in cholelithiasis: is cholecystectomy always to be preferred? J Gastrointest Surg. 2010;14:1271–1279.

64

34(3

):135

-142

142


Linfoma folicular do duodeno

Clarissa sanTos souza,¹ bruno da CosTa marTins,² lívia dos re is PandolFi,¹ sônia nadia Fylyk,³ Paulo rob e rTo arruda alve s²

Imagem em Foco

Introdução: O linfoma folicular intestinal primário é uma doença rara, representando apenas 1% - 3,6%

dos linfomas gastrointestinais não-Hodgkin. Os linfomas intestinais mais comuns são o linfoma difuso

de grandes células B e o linfoma MALT. O duodeno é o local mais frequentemente afetado e o aspecto

endoscópico característico são os pequenos nódulos polipoides esbranquiçados, medindo de 1-5 mm de

diâmetro, por vezes coalescentes. O linfoma folicular é uma neoplasia dos linfócitos B, predominantemente

nodal, e muitas vezes diagnosticada em estágios avançados. Porém, a variante extranodal desta doença

(linfoma folicular intestinal primário) é bastante incomum, e com evolução indolente, raramente progre-

dindo para estágios avançados. No entanto, o número de pacientes diagnosticados com linfoma folicular

intestinal vem crescendo graças ao aumento da familiaridade dos endoscopistas e gastroenterologistas

com esta entidade.

Relato de Caso

Paciente do sexo feminino, 70 anos, submetida à endoscopia digestiva alta devido a episódios intermi-

tentes de epigastralgia. Na região da segunda porção duodenal, foram observadas lesões elevadas, de

aspecto nodular, coloração esbranquiçada e superfície irregular. As biópsias realizadas revelaram mu-

cosa duodenal com vilos e lâmina própria expandidos por denso infiltrado linfoide de células pequenas,

com formação de nódulos na submucosa. As células linfoides foram positivas para CD10, CD20 e Bcl-2,

confirmando o diagnóstico de linfoma.

Follicular lymphoma of the duodenum

oS autoreS Devem eNvIar SeuS artIgoS Para PuBlICação No e-maIl [email protected]

1. Médica Estagiária do Serviço de Endoscopia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. 2. Médico Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. 3. Médica Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Endereço para correspondência: Clarissa Santos Souza – Rua Carlos Comenale, 96 – apto. 142 - Bela Vista – CEP: 01332-030 – São Paulo- SP/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 22/06/2015. Aprovado em: 22/07/2015.

65

34(3

):143

-144

143


Discussões

O linfoma folicular intestinal primário é uma doença rara, que envolve mais frequentemente a região descendente do duodeno. Apesar do aspecto endoscópico bem sugestivo, é obrigatória a realização de imunohistoquímica e, se possível, uma análise da biologia molecular para diagnóstico definitivo do linfoma. O curso da doença geralmente é indolente. A maior série de caso descreve 63 pacientes com seguimento mediano maior que 6 anos, dos quais apenas dois pa-cientes desenvolveram doença nodal. Nenhum paciente faleceu em virtude da doença. Assim, a terapia pode não ser necessária, a menos que apresentem sintomas clínicos ou que haja progressão da doença. As modalidades de tratamento incluem a radioterapia isolada e diferentes esquemas de quimioterapia.

A B

C

D E

66

Linfoma folicular do duodeno

A) Região descendente do duodeno apresentando múltiplas pequenas lesões polipoides esbranquiçadas, variando de 1-5mm, por vezes coalescentes formando placas.

D) Bc l -2 positivo difusamente no infiltrado linfoide.

C) Reação para CD 20 positiva na grande maioria das células linfoides que expandem a lâmina própria.

B) Aspecto endoscópico com o uso do NBI (Narrow Banding Image), realçando o padrão descrito com a luz branca.

E) Exame imunohistoquímico com Ki67 positivo em 10 a 20% dos núcleos nas áreas foliculares.

Linfoma folicular do duodeno 34

(3):1

43-1

44

144

O NORMALIZADOR DA FUNÇÃOINTESTINAL COM AÇÃO ANALGÉSICA

maleato de trimebutina Althaia

R$

ALÍVIO DA DORNA PRIMEIRA HORA

naçã

opa

lmar

es

1

2

maleato de trimebutina 200 mg com 30 cápsulas gelatinosa mole. USO ORAL. USO ADULTO. Indicações: Atua como normalizador, porém não como depressor do peristaltismo �siológico. Também confere a maleato de trimebutina características de antiespasmódico. Este medicamento é indicado para tratar alterações do funcionamento da coordenação da contração do aparelho digestivo. Estas alterações podem estar relacionadas ao movimento contrário do ácido do estômago para o esôfago, di�culdade de esvaziamento do estômago, aumento da motilidade intestinal, diminuição da motilidade intestinal e dor proveniente de contrações não coordenadas no intestino. Tais situações são comuns a várias doenças como dispepsia, síndrome do intestino irritável e constipação, entre outras, e seu médico pode esclarecer o seu diagnóstico mais claramente. Contraindicações: É contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida à trimebutina ou a qualquer componente da fórmula. Para o uso correto e seguro de maleato de trimebutina, seguir as orientações médicas bem como as informações contidas nesta bula. Precauções e Advertências: A enorme experiência clínica com trimebutina mostra que este fármaco pode ser prescrito sem restrições, exceto durante os três primeiros meses de gravidez. Interações medicamentosas: Com alimentos: Não existem relatos a respeito de interações medicamentosas de trimebutina na forma oral com alimentos. Entretanto, é recomendável que o paciente siga as orientações médicas quanto à dieta alimentar. Em exames laboratoriais: Em estudos clínicos de e�cácia e segurança comparativos entre trimebutina e outros fármacos, nenhuma interferência signi�cativa foi observada quanto aos parâmetros bioquímicos, exceto diminuição da contagem de eritrócitos. Relato de leucopenia também pode ocorrer. Com outros medicamentos: Não existem relatos a respeito de interações medicamentosas com maleato de trimebutina. Com álcool: Pacientes que estiverem fazendo tratamento com maleato de trimebutina devem evitar o uso simultâneo de bebidas alcoólicas. Posologia: Adultos: 1 cápsula, duas a três vezes ao dia (400 a 600 mg ao dia) via oral, preferencialmente antes das refeições.A dose oral máxima diária recomendada é de 600 mg. Crianças: maleato de trimebutina cápsulas só deve ser administrado via oral a crianças com mais de 12 anos de idade. Reações Adversas: Os efeitos adversos relatados são raros, e incluem vermelhidão cutânea (em menos de 2% dos pacientes), sonolência (em 0,08%), e, muito raramente, alguns casos de dor de cabeça, boca seca, constipação, diarreia, vômitos, fraqueza e tonturas (menos de 0,01% de incidência para cada efeito colateral). VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro no MS nº 1.3517. 0004. Medicamento genérico Lei nº 9.787, de 1999

0800 772 [email protected]

SAC

Material destinado aos pro�ssionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO

Referências: 1. Bula do medicamento. 2. Preço médio praticado nas grandes redes de farmácias.


67

34(2

):135

-136

135

O NORMALIZADOR DA FUNÇÃOINTESTINAL COM AÇÃO ANALGÉSICA

maleato de trimebutina Althaia

R$

ALÍVIO DA DORNA PRIMEIRA HORA

naçã

opa

lmar

es

1

2

maleato de trimebutina 200 mg com 30 cápsulas gelatinosa mole. USO ORAL. USO ADULTO. Indicações: Atua como normalizador, porém não como depressor do peristaltismo �siológico. Também confere a maleato de trimebutina características de antiespasmódico. Este medicamento é indicado para tratar alterações do funcionamento da coordenação da contração do aparelho digestivo. Estas alterações podem estar relacionadas ao movimento contrário do ácido do estômago para o esôfago, di�culdade de esvaziamento do estômago, aumento da motilidade intestinal, diminuição da motilidade intestinal e dor proveniente de contrações não coordenadas no intestino. Tais situações são comuns a várias doenças como dispepsia, síndrome do intestino irritável e constipação, entre outras, e seu médico pode esclarecer o seu diagnóstico mais claramente. Contraindicações: É contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida à trimebutina ou a qualquer componente da fórmula. Para o uso correto e seguro de maleato de trimebutina, seguir as orientações médicas bem como as informações contidas nesta bula. Precauções e Advertências: A enorme experiência clínica com trimebutina mostra que este fármaco pode ser prescrito sem restrições, exceto durante os três primeiros meses de gravidez. Interações medicamentosas: Com alimentos: Não existem relatos a respeito de interações medicamentosas de trimebutina na forma oral com alimentos. Entretanto, é recomendável que o paciente siga as orientações médicas quanto à dieta alimentar. Em exames laboratoriais: Em estudos clínicos de e�cácia e segurança comparativos entre trimebutina e outros fármacos, nenhuma interferência signi�cativa foi observada quanto aos parâmetros bioquímicos, exceto diminuição da contagem de eritrócitos. Relato de leucopenia também pode ocorrer. Com outros medicamentos: Não existem relatos a respeito de interações medicamentosas com maleato de trimebutina. Com álcool: Pacientes que estiverem fazendo tratamento com maleato de trimebutina devem evitar o uso simultâneo de bebidas alcoólicas. Posologia: Adultos: 1 cápsula, duas a três vezes ao dia (400 a 600 mg ao dia) via oral, preferencialmente antes das refeições.A dose oral máxima diária recomendada é de 600 mg. Crianças: maleato de trimebutina cápsulas só deve ser administrado via oral a crianças com mais de 12 anos de idade. Reações Adversas: Os efeitos adversos relatados são raros, e incluem vermelhidão cutânea (em menos de 2% dos pacientes), sonolência (em 0,08%), e, muito raramente, alguns casos de dor de cabeça, boca seca, constipação, diarreia, vômitos, fraqueza e tonturas (menos de 0,01% de incidência para cada efeito colateral). VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro no MS nº 1.3517. 0004. Medicamento genérico Lei nº 9.787, de 1999

0800 772 [email protected]

SAC

Material destinado aos pro�ssionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO

Referências: 1. Bula do medicamento. 2. Preço médio praticado nas grandes redes de farmácias.

Dia 22 ( sala 7)• Curso Pré-congresso

Dia 23 - 12h30 ( sala 6)• Assembleia Geral Ordinária

Dia 23 - 20h00• Jantar do CBCD e posse dos Presidentes dos Capítulos

Dias 23, 24 e 25 (salas 8 e 9)• Apresentação de temas e vídeoslivres (ver programa)

Dia 25, 11h00 (sala 9)• Premiação

Dia 25, 14h00• Prova de Título de Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo.

21 a 25 de Novembro • ExpoCuritiba • PR

• Palestras, mesas redondas, conferências, sessões de vídeo e muito conteúdo científico

• Oportunidade única para aperfeiçoamento e qualificação profissional

• Participação dos mais renomados profissionais da área

Informações e programação completa: www.cbcd.org.brInscrições: www.sbad.org.br

anuncio GED.indd 1 14/09/2015 07:59:40

ATIVIDADES DA SOBED20 de Novembro de 2015 (Sexta-Feira)• Mutirão

21 de Novembro de 2015 (Sábado)• Teste seus Conhecimentos Baseado em Evidências • Ofi cina Balão Intragástrico• Hands On Endoscopia Digestiva • Hands On Ecoendoscopia e CPRE • Save• I Simpósio de Enfermagem e Endoscopia

22 de Novembro de 2015 (Domingo)• ASGE Curso Pós-Graduação (gratuito para associados quites inscritos)

23 de Novembro de 2015 (Segunda)• Programa Científi co• 4 Mesas-Redondas / 4 Sessões Interativas / 4 Ofi cinas de Aprendizagem / Fórum de Ética e Defesa Profi ssional• Sala Cirurgia Bariátrica• Sala Pediatria• Sala Qualifi cando Colonoscopia • VII Curso Internacional Interativo ao Vivo (gratuito para associados quites inscritos)• Conferência Nacional - “Arte E Endoscopia” - Gilberto R. Mansur

24 de Novembro de 2015 (Terça)• Programa Científi co• 5 Mesas-Redondas / 3 Sessões Interativas / 2 Ofi cinas de Aprendizagem

• Sala - VIII Simpósio Internacional de Ecoendoscopia• Votação do II Consenso em Ecoendoscopia • Sala - I Simpósio Internacional de CPRE • Simpósio Honorários Médicos• Campeonato Brasileiro de Vídeo

25 de Novembro de 2015 (Quarta-Feira)• Programa Científi co• 2 Mesas-Redondas / 3 Salas Interativas / 1 Ofi cina de Aprendizagem• Sala - Symposium Sied-SOBED: “Update and Progress in Gastric Cancer”• Temas Livres

INSTITUCIONAL22 de Novembro de 2015 (Domingo)• Reunião Coordenadores Cets• Apresentação de Trabalhos Cet

24 de Novembro de 2015 (Terça-feira)• Conselho Deliberativo (14h - 15h30)• Assembléia Geral (16h - 17h30)

SOCIAL22 de Novembro de 2015 (Domingo)• Abertura SBAD

23 de Novembro de 2015 (Segunda-feira)• Jantar da SOBED

24 de Novembro de 2015 (Terça-feira)• Jantar de Palestrantes

Programação da SOBED durante aXIV SBAD de Curitiba

A S O B E D T R A B A L H A P E N S A N D O E M V O C ÊInformações no site: www.sobed.org.br Inscrições no site da SBAD :www.sbad2015.com.br

ANÚNCIO SOBED NA SBAD.indd 1 14/09/2015 09:43:30

Referências: 1) Miller MJS. Therapeutic approaches to constipation, diarrhea and functional bowel disorders: a review of calcium polycarbophil. JANA. 2003; 6(2): 24-32. 2) Danhof IE. Pharmacology, toxicology, clinical efficacy, and adverse effects of calcium polycarbophil, an enteral hydrosorptive agent. Pharmacotherapy. 1982; 2 (1): 18-28.

Benestare® - policarbofila cálcica. Indicações: tratamento da obstipação intestinal crônica, funcional ou associada à diverticulose; síndrome do intestino irritável; obstipação secundária às alterações na dieta, mudança de hábitos ou períodos variáveis de restrição ao leito; por enfermidade clínica ou cirúrgica; doenças perianais (fissuras, abscessos anais e hemorroidas); tratamento sintomático das diarreias agudas e crônicas. USO ADULTO ACIMA DE 12 ANOS. Registro no MS: 1.0181.0568. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

Benestare® É UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS. PROCURE O MÉDICO E O FARMACÊUTICO. LEIA A BULA.

Material destinado aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. ©Medley 2015. ®Marca Registrada. BENESTARE ANC PG SIMPLES 2015 - 050520755 - Março/2015



70.7B_anuncio_benestare.indd 1 27/03/15 19:49

Volume 34 - Número 3 - Julho/Setembro, 2015 · Volume 34 - Número 3 - Julho/Setembro, 2015...

Documents

Transcript of Volume 34 - Número 3 - Julho/Setembro, 2015 · Volume 34 - Número 3 - Julho/Setembro, 2015...