FICHA DE INSCRIÇÃO

1. Identificação pessoal

Nome completo:

Data de nascimento: / / Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem.

End. residencial:

Bairro:

CEP: Cidade:

Tel. residencial: Tel. celular:

E-mail:

2. Documentação

RG nº.: Emissão: / /

UF: Órgão expedidor:

CPF:

3. Segmento de Atuação

( ) Empreendimento Econômico Solidário - EES

( ) Entidade de Apoio e Fomento - EAF

( ) Poder Público - PP

( ) Outros (Observador/a)*:

4. Informação Institucional (EES, EAF, PP e outros)

Nome da instituição:

Endereço:

Telefone:

E-mail:

Área de atuação:

Breve descrição das atividades da instituição:

*Obs.: O/A Observador/a terá direito a voz, mas não poderá votar.

Indique, com um “x”, o grupo temático de sua preferência para participação no debate:

( ) Grupo Temático 1 - Produção, comercialização e consumo

( ) Grupo Temático 2 - Financiamento: crédito e finanças solidárias

( ) Grupo Temático 2 - Financiamento: crédito e finanças solidárias

( ) Grupo Temático 3 - Conhecimentos: educação, formação e assessoramento

**Obs: A distribuição dos participantes nos grupos temáticos será feita por ordem de chegada no credenciamento e de acordo com a quantidade de vagas disponíveis em cada grupo temático.