WLADIMIR TABORDA · 2013-06-12 · Fonte: Banco de dados CGCSS Tabela 1: Consolidado Produção...
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Fiscalização, Controle e Monitoramento dos Contratos de Gestão:
Um desafio imposto ao transferidor da atividade
WLADIMIR TABORDA
© 2013 W/Taborda Consultoria Executiva Saúde Ltda.
Os indicadores de saúde do Brasil não melhoram apesar do crescimento econômico!
2011 México Brasil Estado São Paulo
População (milhões) 116.400.226 199.732.694 41.692.668
PIB/per capita (US$) 10.153 12.789 14.401
Taxa de Mortalidade Infantil 16,2 20,0 11,5
Expectativa de vida 75 73,0 74,6
6º Brazil 2,4 2012
6º maior mercado privado de saúde do mundo, com receita de R$ 61,5 bilhões World Health Organization 2009
34%
Renda
Saúde
Educação
No Brasil, a renda dos 20% mais ricos é 18 vezes maior que a renda dos 20% mais pobres !
No Brasil a assistência à saude é um direito do cidadão e um dever do Estado Reforma Constitucional e criação do SUS, 1988.
Municípios são responsáveis pela rede de atenção básica – 15%
Estado assumem os serviços de alta complexidade – 12%
Governo Federal financia, promove e regula o SUS – valor ano anterior + variação PIB
HOSPITAIS DIRETAMENTE ADMINISTRADOS Limitação de recursos financeiros
Politica inadequada para gestão de Recursos Humanos
Desenho organizacional inapropriado
Inadequada informação sobre custos e sobre serviços prestados
Processos administrativos lentos e burocráticos
Interferência politica no dia a dia do hospital O Setor de Saúde absorve menos de 8% do PIB do Brasil!
Regulamentação da EC 29 não garantiu mais recursos para a saúde – R$ 70 bilhões (2011).
Em 2012 foram 276.850 internações privadas no SUS com custo de R$ 537 milhões (ressarcimento SUS).
Estima-se a necessidade de R$ 150 bilhões por ano de recursos federais para o SUS.
ENTI
DA
DES
DO
3º
SETO
R
Administração Pública Sociedade civil
ESTADO SOCIEDADE
Regime Jurídico de Direito Público Regime Jurídico de Direito Privado
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Adaptado de V.Salgado 2009
Diferentes modelos de gestão do SUS e Integração Público Privado
Hospitais Públicos 2.011
1.502 Municipais
456 Estaduais
53 Federais
Hospitais Privados 4.616
1.855 Filantrópicos
2.761 Lucrativos
Fonte: CNES 2011
CONSTITUIÇÃO FEDERAL
EMENDA
LEI COMPLEMENTAR
LEI ORDINÁRIA
DECRETO LEGISLATIVO E RESOLUÇÕES
ATOS ADMINISTRATIVOS NORMATIVOS , PORTARIAS
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Premissas e Marcos Legais
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 199. As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
Lei nº 8.080 n.º 9637 de 19.09.1990 – Lei Orgânica do SUS
Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população, o SUS poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada.
Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público.
Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde (SUS).
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Art. 24. É dispensável a licitação:
XXIV - para a celebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das
respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão. (incluído pela Lei nº 9.648
de 1998)
Lei nº 8.666 de 21.06.1993 – Normas para licitações e contratos
Lei Federal n.º 9.637 de 15.05.1998 - Qualificação das Organizações Sociais
Entidade caracterizada como de interesse social e de utilidade pública, uma associação civil sem fins lucrativos, com atividades nas áreas de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente, cultura e saúde.
1
2
3
Série Histórica
NECESSIDADE COMPLEMENTAR ?
Termo de Compromisso entre Entes Públicos
Outros níveis de Governo
Unidades Públicas Próprias – 2.011 Hospitais Administração Direta Municipal, Estadual e Federal
Necessidade de Serviços de Saúde
Programação PPI
Capacidade
instalada Consórcios
CONTRATOS ADMINISTRATIVOS
Convênio Entidades 3º Setor
Entidades privadas lucrativas - 2.761 Hospitais
Chamamento Público Inexigibilidade
Licitação Lei nº 8666
Contrato de Gestão Organizações Sociais
PRIORIDADE LEGAL
ENTIDADES PRIVADAS SEM FINS LUCRATIVOS
TERCEIRO SETOR - 1. 855 Hospitais
Fluxograma para contratação de serviços hospitalares no SUS
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Hosp. de Itaquaquecetuba
Hosp. de Guarulhos
Hosp. de Carapicuíba
Hosp.Itapecerica da Serra
Hosp. Pirajussara (Taboão da Serra)
Hosp.Itapevi
Hosp. Diadema
Hosp.Itaim Pta.
Hosp. Pedreira
Hosp. Grajaú
Hosp.Sto.André
Hosp.Vila Alpina
DIR- III - MOGI DAS CRUZES
1
DIR V - OSASCO
DIR- II - SANTO ANDRÉ
DIR- I - CAPITAL
Primeiros hospitais sob Contrato de Gestão LC 846 de 04.06.1998 - Gestão Mário Covas
Sumaré
Baurú
Francisco Morato
Sapopemba
Taubaté
Mogi das Cruzes
Itapevi
Itaim 08.98
Pedreira 12.98
Grajaú 01.99
Itapecerica 03.99
Carapicuíba 03.99
Pirajussara 04.99
Itaquaquecetuba 03.00
Guarulhos 04.00
Diadema 10.00
Vila Alpina 02.01
Sto. André 11.01
2004 Organização Social (12)
Administração Direta Estadual (10)
Diferença %
Media de altas por leito/ano 60 46 30,4
Taxa de Ocupação % 80,9 72,1 12,2
Tempo Médio de Permanência (dias) 3,3 5,2 -36,5
Taxa de Cesariana % 25,5 77,1 -66,9
Relação Funcionário/leito 4,2 4,4 -4,5
Relação Enfermeiro/leito 0,33 0,28 17,9
Horas médicas/total h 3,6 5,1 -29,9
Custo médio por paciente R$ 3.300 3.600 -8,3
Custo médio de diária UTI R$ 978 1.197 -18,3
La Forgia and Cuttolenc (2008) Hospital Performance in Brazil: The search for excellence The World Bank Washington DC 2008
2010 Organização Social (12)¹
Administração Direta Estadual (12)²
Diferença %
Número de leitos 3.177 2.732 15
Média da Taxa de Ocupação % 83,7 80,0 4
Número de saídas hospitalares 163.671 131.458 20
Numero de saídas por leito 51,5 48,1 6
Número Consultas Ambulatório 1.076.565 838.932 22
Número Consultas Urgência (PS) 1.278.399 2.517.160 -50
Despesa anual (R$)³ 982.550.462,00 824.317.268,00 19,2
Despesa média por saída (R$) 4.041,36 4.221,35 - 5
Fonte: Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde e Coordenadoria de Serviços de Saúde – Contrato Programa 2011 © Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo, 2010
Desempenho de hospitais gerenciados por Organizações Sociais - 2010
¹ Hospitais Carapicuiba, Diadema, Grajaú, Guarulhos, Itaim, Itapecerica, Itapevi, Itaqua, Pedreira, Pirajussara, Santo André e Vila Alpina
² Hospitais VN Cachoeirinha, Taipas, V Penteado, Regional Sul, Guaianazes, S Mateus, Heliópólis, Ipiranga, Ferraz, Osasco, Pe Bento, Mandaqui
³ Nos hospitais AD somente salários brutos, não inclui despesas extra de RH, confecção da folha, encargos sociais, financeiras e investimentos
A qualidade dos hospitais OS é certificada por auditoria externa!
ONA - Pleno – 55 hospitais Hospital de Pedreira Hospital de Itaim Paulista Hospital de Bauru Hospital de Vila Alpina Hospital Itaquaquecetuba Hospital de Guarulhos
ONA - Excelência – 43 hospitais Hospital de Pirajussara Hospital de Diadema Hospital de Sumaré Hospital de Itapecerica da Serra Hospital Luzia Pinho de Melo
Hospital Pedreira conquista Ouro e Hospital Itapecerica conquista Prata no PNGS
24 maio 2010
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Hospital Geral Itapecerica é o primeiro hospital público do Brasil certificado pela JCI!
Janeiro 2013
O sucesso do modelo de parceria com OS em hospitais desde 1998 favoreceu a
ampliação deste modelo para outros serviços de saúde....
3 SEDI 3 CEAC 40 AME
CEADIS
Gerenciamento Unidades Básicas de Saúde/ ESF
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)
Unidades de Pronto Atendimento (UPA)
Hospitais Estaduais, Municipais e Federais
Hospital Dia Cirúrgico
Policlínicas Regionais (Amb Especialidades Médicas)
Centros de Diagnóstico Analises Clínicas e Imagem
Centrais de Armazenamento e Distribuição de Insumos
SERVIÇOS DE SAÚDE MUNICIPAIS, ESTADUAIS E FEDERAIS
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14 Estados e 71 municípios regulamentam a lei federal de OS na área da saúde
São Paulo 33 hospitais 41 ambulatórios 3 laboratórios 3 diag imagem 1 CEADIS
Santa Catarina HEMOSC
CEPON Hospital Jeser Amarante Joinville
Hospital São Miguel D’Oeste Hospital Araranguá
Mato Grosso Farmácia Alto Custo
Hospital Várzea Grande Hospital Rondonóplis
Hospital Cáceres
Pernambuco 8 hospitais 14 UPA 10 UPAE
Alagoas
1 hospital
Pará 6 hospitais
Espirito Santo Hospitais
Bahia PPP Salvador hospitais
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Ceará 2 hospitais
Rio de Janeiro UPAS, UBS, ESF
Encomenda Contratação
Metas
Avaliação
Controle
O processo de contratualização de serviços de saúde é atribuição exclusiva do gestor publico
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Fiscalização, Controle, Monitoramento – Contrato de Gestão
Produção Contratada e Realizada Mensal
Produção consolidada – meta Semestral
Parte variável dados brutos Mensal
Dados consolidados – meta Trimestral
Censo de Origem Pacientes Amb e SADT Mensal
SAU Pesquisa satisfação Mensal
Leitos – estrutura Atualização cadastral Trimestral
Indicadores 17 indicadores Mensal
Posição Contábil Planilha Mensal
Relatórios de Custos Absorção plena Mensal
Extrato bancário Fluxo de caixa Mensal
Despesa RH até 70% do orçamento Trimestral
Despesa mat/med planilha com 42 itens Trimestral
Comissão de Avaliação Relatórios formais TCE/ALESP Trimestral
Documentação entrega de documentos Constante
Avaliação e Controle – Contrato de Gestão
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1 2 3 4 6 5 7 8 9 10 11 12 90 % fixa
10% variável
Orçamento
de atividades
Revisão e ajuste Revisão
Avaliação
trimestral
Sistema de Pagamento por Serviços e por Resultados
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Contrato de Gestão
Ajuste de Pagamento por atividade
Hospitalização – Ambulatório - SADT
PRODUÇÃO EFEITO
Acima do contratado
Entre 85% e 100%
Entre 70% e 84,99% abaixo
Inferior a 70% do contratado 70% do peso da atividade
Nenhum
Nenhum
90% do peso da atividade
Entre 11% e 25% acima
Até 10% acima
Entre 85% e 100%
Entre 70% e 84,99% abaixo
Inferior a 70%
peso da atividade – repasse
NENHUM
NENHUM
90% x peso da atividade - desconto
70% x peso da atividade desconto
Atendimentos de Urgência e Emergência
Hospitais com demanda espontânea - “Porta Aberta”
PRODUÇÃO EFEITO
Contrato de Gestão
Ajuste de Pagamento por atividade
Total de Atendimentos do Trimestre – UPA 2011
Período Contratado
Tipo de Atendimento
Médico Enfermeiro Assistente
Social Total
Agosto 6.000 3.973 5.163 1.169 10.305
Setembro 6.000 4.090 5.378 1.233 10.701
Outubro 6.000 4.632 5.814 1.133 11.579
Total 18.000 12.695 16.335 3.535 32.585
% de Atendimentos realizados pelos Profissionais no Trimestre
38,96
50,19
10,85
Médico Enfermeiro Assistente Social
Urgência
3ª Avaliação
Contratado Realizado % não realizado % realizado
18.000 12.695 29,47 70,53
Repasse Mensal: 861.039,24
Recurso Fixo (60% do recurso total) 516.623,54
Recurso Variável (40% do recurso total) 344.415,70
Repasse Produção (30% do recurso total) 258.311,77
Repasse Qualidade (10% do recurso total) 86.103,92
Valor à receber mensal (90% X Valor Correspondente - Produção) 232.480,59
Valor do desconto mensal (Produção) 25.831,18
Valor total do desconto no trimestre (Produção) 77.493,53
Resultado da Avaliação - UPA
Linhas de Produção Contratado Realizado Var iação Percentual
Consulta Médica 523.313 525.339 0,4%
Atendimento Não Médico 151.224 166.238 9,9%
Cirurgia Ambulatorial 13.413 15.822 18,0%
Atendimento Odontológico 3.720 3.828 2,9%
SADT Externo 105.897 119.663 13,0%
Fonte: Banco de dados CGCSS
Tabela 1: Consolidado Produção Contratada, Realizada e Variação Percentual - 2º t rimestre 2010
94%
6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Sim Não
Figura 3 Percentual de pacientes que consideram resolvido seu problema - 2º Trimestre 2010
97%
3%0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
sim não
Figura 2 Percentual de pacientes que idicariam o AME a familiar ou amigo - 2º Trimestre 2010Considera o problema resolvido Indicaria para um familiar ou amigo
Os AME de São Paulo integram a rede do SUS e são bem avaliados pelos pacientes
Os custos com Recursos Humanos são preponderantes e devem ser criteriosamente avaliados – planilha de cargos e salários
COMPOSIÇÃO DOS CUSTOS
COMPOSIÇÃO DOS SERVIÇOS
2010 Internação
Organização Social (33)
Administração Direta Estadual (05)
Diferença %
Número de leitos 6.524 982 -
Nº de saídas hospitalares por mês 26.511 2.829 -
Nº médio mensal de saídas por hospital 803 566 30
Custo médio por saída (R$) 4.571,07 6.710,06 -32
Custo mensal por leito (R$) 18.576,04 19.330,71 -4
2011 © Planisa - Planejamento e Organização em Instituições de Saúde Ltda. Sistemas de Custos em Hospitais Estaduais de São Paulo
Coordenadoria de Serviços de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde São Paulo, 2010
2010 Ambulatório de Especialidades
Organização Social (25)
Administração Direta Estadual (04)
Diferença %
Número de atendimentos 172.337 17.866 -
Custo total do ambulatório (R$) 19.187.595 2.419.414 -
Média mensal de consultas 6.383 4.467 30
Custo médio por consulta (R$) 111,34 135,42 -20
SISTEMAS DE CUSTOS POR ABSORÇÃO - 2001 A 2011
O custo unitário por saída (internação) é variável de acordo com a complexidade clínica do paciente e com o volume de atendimento!
UNIDADES
HOSPITALARES
Custo por
Saída ( R $ ) Leitos
Operacionais
Nº
Saídas
Nº Média
Permanência
(dias)
Hospital A 22.644 370 106 69,95
Hospital B 11.143 306 1.040 7,8
Hospital C 8.887 30 44 16,41
Hospital D 7.639 109 412 7,28
Hospital E 6.580 49 93 12,52
Hospital F 6.391 250 765 7,05
Hospital G 6.166 297 1.071 7,18
Hospital H 5.531 86 284 5,36
Hospital I 5.454 204 961 5,13
Hospital J 5.383 256 1.053 6,73
Hospital K 4.983 213 1.003 5,59
Hospital L 4.853 266 1.052 7,13
Hospital M 4.753 254 1.074 5,36
Hospital N 4.337 253 1.223 5,18
Hospital O 4.312 381 1.343 7,26
Hospital P 4.286 247 987 6,04
Hospital Q 4.285 276 1.242 5,86
MÉDIA MENSAL
-
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
Custo por Saída (R$)
2011 © Planisa - Planejamento e Organização em Instituições de Saúde Ltda. Sistemas de Custos em Hospitais Estaduais de São Paulo
Coordenadoria de Serviços de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde São Paulo, 2010
Avaliação e Controle – Indicadores de Performance
Taxa de Ocupação (%)
Tempo Médio de Permanência (dias)
Índice de giro de leitos
Índice de giro de pessoas
Relação funcionário/leito
Relação Enfermeiro/leito
TDI relacionada CVC em UTI
Taxa de Cesariana em Primípara
Taxa de Mortalidade (institucional)
Taxa de Mortalidade Operatória
Painel de Indicadores de Resultados – Qualidade, Efetividade, Gestão de Pessoas,
Pesquisa Satisfação dos Usuários e Pesquisas externas
wtaborda/worldbank/mar2011
5,40
5,50
5,60
5,70
5,80
5,90
6,00
6,10
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Average Lenght of stay 22 SO Hospitals in 2008
Days
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I. Procedimento de qualificação das Organizações Sociais
II. Celebração do contrato de gestão;
III. Hipóteses de dispensa de licitação para contratações e outorga de permissão de uso público;
IV. Contratos a serem celebrados pelas organizações sociais com terceiros, fazendo uso de recursos públicos (nos termos também de regulamento próprio a ser editado por cada entidade).
V. Seleção de pessoal pelas Organizações Sociais (nos termos também de regulamento próprio a ser editado por cada entidade).
Ministro Revisor Luiz Fux STF – ADI 1923 Parcialmente procedente, a fim de que seja conferida interpretação conforme a Constituição Federal à Lei
9.637/98 e ao artigo 24, inciso XXIV, da Lei 8.666/93, incluído pela Lei 9.648/98.
Público, Objetivo e Impessoal
Investir na capacitação contínua das equipes das Secretarias Estaduais ou Municipais. Treinamento especializado de seus profissionais para aprimoramento da elaboração de metas
operacionais para as unidades de saúde cedidas às OS. Composição e perfil da equipe. Exigir conta bancária exclusiva e específica para repasses de recursos públicos via Contrato de Gestão.
Assegurar que a OS mantém CNPJ exclusivo, ainda que adicional ao registro da matriz, próprio para o gerenciamento da unidade de saúde cujo uso lhe fora permitido, de modo a não haver confusão com outros recursos próprios da instituição parceira;
Aplicar penalização financeira por não cumprimento de metas - em regime semestral; OS deve publicar e cumprir os seus regulamentos próprios de contratação de pessoas e prestação de
serviços com terceiros. Esses processos devem ser conduzidos de forma pública, objetiva e impessoal. OS deve realizar Pesquisa Salarial do Mercado privado em sua área de inserção a cada ano; Não permitir “Taxa de Administração”. Limitar a despesa com Recursos Humanos (CLT) ao limite legal de 70%
Despesa com médicos pode representar 50% da despesa total com RH. Detalhar contratos com cooperativas médicas e pessoas jurídicas; Controle de horas médicas por profissional (máximo de 60h semanais por medico). Uniformizar valores de remuneração médica e estabelecer valor por hora médica.
Os Dez Mandamentos da Gestão por OS
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Estabelecer parceria com a Secretaria da Fazenda (ou outros órgãos de fiscalização) para execução de
auditoria fiscal e tributária nos Contratos de Gestão com OS. Comprovação de notas fiscais e pagamentos a terceiros devem ser detalhados - Atenção para aluguel
de equipamentos e de veículos, cursos de “capacitação” e assessoria em tecnologia de informação e marketing; Atenção para CNPJ e composição societária de prestadores de serviços.
Apurar custos reais de produção e mensurar indicadores de qualidade e efetividade. Sistemas de custos por absorção e indicadores também em hospitais de administração direta para
demonstrar o princípio de Economicidade. Garantir um monitoramento da execução contratual em tempo real Desenvolver ou incorporar um sistema de informação via internet de maneira a acompanhar a
execução do contrato em regime diário, semanal e mensal. Emissão de relatório gerenciais e publicação de resultados. Facilitar o trabalho do TCE, AL, MP, Sociedade Civil.
Prever investimentos em patrimônio (obras e equipamentos) além dos recursos de custeio. Materiais de uso continuado definidos como custeio. Critérios pré-definidos. Incluir clausulas para prever investimentos em obras e reformas; Publicar todos os contratos de gestão na imprensa oficial do Estado e sites institucionais (internet) Transparência na qualificação de entidades, convocações públicas para OS e processos seletivos, e
contratos de gestão celebrados com Organizações Sociais no ato de sua homologação; Publicar os relatórios trimestrais, semestrais e anuais de execução dos contratos de gestão com OS.
Os Dez Mandamentos da Gestão por OS
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Folha de São Paulo, 29 de novembro de 2010
As parcerias com setor privado são reconhecidas como uma alternativa importante para modernização gerencial do SUS
Hospital Miguel Arraes
15 dez 2009
Hospital Dom Helder
1 jul 2010
15 unidades UPA 24h
2010
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Hospital Pelópidas Silveira
8 dez 2011
“O Ministério da Saúde vai investir R$ 50 milhões por ano nesse hospital, que vai
ajudar a trazer para Pernambuco o que tem de mais especializado e moderno para
tratar as doenças que mais matam no Brasil. Não será um hospital isolado, vai
ajudar a melhorar o atendimento do HR e Getúlio Vargas”,
Ministro Alexandre Padilha (8/12/11)
Sugestões de visitas a serviços gerenciados por Organizações Sociais no Brasil
Região Sudeste Instituto do Câncer Estado de SP – FFMUSP/OSS, São Paulo, SP Hospital de Pirajussara – SPDM/OSS, Taboão da Serra, SP Hospital de Sumaré – FUCAMP/OSS , Sumaré, SP Hospital de Itapecerica da Serra – SECONCI/OSS, Itapecerica da Serra, SP Hospital Pedreira – AC Santa Catarina /OSS, São Paulo, SP Hospital Vila Alpina – SECONCI/OSS, São Paulo, SP AME Heliópolis – SECONCI/OSS, São Paulo, SP
Região Nordeste Hospital Miguel Arraes – IMIP/OSS, Paulista, PE Hospital Dom Helder – IMIP/OSS, Cabo de Sto. Agostinho, PE Hospital Clodolfo Rodrigues – IPAS/OSS Santana do Ipanema, AL UPA Imbiribeira – IPAS /OSS Recife, PE
Região Sul Hospital Jeser Amarante Faria – HNSG/OSS, Joinville, SC Hospital Regional São Miguel – São Camilo/OSS, S Miguel D’Oeste, SC CEPON e HEMOSC – FAHECE/OSS, Florianópolis, SC
Região Centro Oeste Hospital de Várzea Grande – IPAS /OSS, Várzea Grande, MT Hospital Rondonópolis - São Camilo/OSS, Rondonóplis, MT
Região Norte Hospital Regional de Santarém – Pró-Saúde /OSS, Santarem, PA Hospital Metropolitano – IDESMA/OSS, Belém, PA
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Chaves para o sucesso
1. Relação de transparência e confiança entre o Governo e os parceiros privados;
2. Parceiro idôneo, com experiência gerencial e espírito público;
3. Integração com o SUS, acompanhamento e controle social;
4. Contrato de Gestão com metas objetivas e mensuráveis;
5. Avaliação e controle técnico em aperfeiçoamento contínuos;
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