ESÔFAGO E ESTÔMAGO

DR. ANDRÉ SPENZIERI C. DE MENDONÇAMÉDICO RADIOLOGISTA

MEMBRO TITULAR DO CBR

www.spenzieri.com.br

Roteiro da aula Impressões extrínsecas Distúrbios da motilidade Esofagites infecciosas Hérnia gástrica hiatal Neoplasias benignas Neoplasias malignas Divertículo esofágico Lacerações Varizes esofágicas Objeto estranho

Impressões Extrínsecas do Esôfago Cervical

Impressão cricofaríngea: insuficiência do músculo cricofaríngeo relaxar

Impressão de plexo venoso faringeo: Causado por prolapso de mucosa sobre o rico plexo venoso faringeo submucoso - achado normal

Diafragma esofágico: Banda radiolucente fina na parede anterior do esôfago que pode ser achado normal

Impressões Extrínsecas do Esôfago

Botão aortico - achado normal

Brônquio fronte E - achado normal

Arco aortico a D

Aneurisma da aorta

Art. Subclávia aberrante D - impressão posterior do esôfago para cima e para direita

Aumento de AE e VE

Tu mediastinal

Osteófito torácico

Hérnia paraesofágica

Impressão esofágica normal pela aorta e pelo brônquio fonte E

Arco aórtico à direita

Artéria direita subclávia aberrante Variação anatômica vascular torácica

mais comum Raramente causa sintomas

Impressão posterior do esôfago que corre para cima e para a D

Artéria subclávia a D aberrante surge do arco aórtico e cruza o mediastino atrás do esôfago

Artéria direita subclávia aberrante

Arco aórtico à direita com subclávia esquerda aberrante

Achado incidental Associado a defeitos congênitos

cardíacos

Arco aórtico duplo

Obstrução de vias aéreas, disfagia, aspiração

Osteófito marginal anterior

Usualmente assintomático mas que pode produzir dor ou dificuldade a deglutição, principalmente na hiperostose esquelética idiopática difusa ( DISH )

Deslocamento esofágico causado pelo aumento da glândula tireóide.

Restos de mucosa gástrica ectópica produzindo persistente estreitamento em anel do esôfago

Condição congênita quase sempre assintomática

Anel esofágico inferior

DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE

Primários ou secundários Nos distúrbios primários, o principal ou

único órgão envolvido é o esôfago Os distúrbios secundários resultam de

uma grande variedade de doenças sistêmicas (ex.: doenças do colágeno, como a esclerodermia, desordens neuromusculares, diabetes mellitus e a doença de Chagas) ou de danos físicos e químicos ao esôfago

Achados manométricos

Relaxamento inadequado do esfíncter esofágico inferior (acalasia)

Contrações não coordenadas (espasmo esofágico difuso)

Hipercontração (esôfago em quebra-nozes)

Esfíncter esofágico inferior hipertensivo Hipocontração

Novas técnicas diagnósticas

pH-metria com cápsula Manometria de alta resolução Impedância combinada com

manometria e pHmetria Ultrassonografia endoscópica com

transdutor de alta frequência.

Acalasia

Ausência de relaxamento Causa desconhecida Provavelmente decorrente de distúrbio

neurogênico Aperistalse e disfunção do esfíncter

esofágico inferior Dilatação esofágica em graus variados Megaesôfago

ACHADOS DE IMAGEM

Esôfago dilatado, podendo se tornar tortuoso e redundante (dolicomegaesôfago)

Ausência de peristalse primária Aspecto em "bico de pássaro" ou "chama

de vela" caracterizado por estreitamento na região esofagogástrica com formato cônico e liso, refletindo a disfunção do EEI

Resíduo alimentar caracterizado por falhas de enchimento no interior do esôfago

Acalasia da cárdia

Estreitamento da junção esofago-gástrica e dilatação do esôfago a montante, aspecto denominado em "bico de pássaro"

Acalasia da cárdia

Incompleto ralaxamento do esfíncter esofágico inferior

Espasmo Esofágico Difuso

Acomete a musculatura lisa do esôfago Causa desconhecida Pode ser classificado, juntamente com a

acalasia Ao contrário da acalasia, não afeta a

transição esofagogástrica

ACHADOS DE IMAGEM Peristalse primária presente no esôfago cervical Ausência intermitente de peristalse primária no

esôfago torácico associada a contrações focais obstrutivas e formação de saculações e pseudodivertículos

Contrações repetitivas: o lúmen esofágico pode mostrar aspecto em "saca-rolha" ou "contas de rosário"

O diagnóstico de espasmos esofágico difuso deve ser confirmado por estudo manométrico

Espasmo Esofágico Difuso

Contrações terciárias de alta amplitude - esôfago em rosário

Esôfago em Quebra-nozes

Pacientes com dor torácica não cardiaca encaminhados para realização de estudo manométrico

Frequentemente o exame é normal Achados inespecíficos, como

contrações aperistálticas Importante lembrar que esôfago em

quebra-nozes não é um diagnóstico radiológico, mas sim manométrico

Esôfago em Ouebra-nozes

Ondas peristálticas terciárias por discinesia esofágica em paciente idoso. Este aspecto pode também ser denominado esôfago em "quebra-nozes".

Presbiesôfago

Disfunção esofágica da motilidade relacionada com o envelhecimento e provavelmente decorrente de uma degeneração neuronal

É a alteração da motilidade mais comum no esôfago

ACHADOS DE IMAGEM

Aperistalse Ondas terciárias (contrações não

peristálticas) Relaxamento ausente ou incompleto do

EEI

Presbiesôfago

Contrações terciárias não propulsivas ocasionais e leves mas que podem ser tornar freqüentes e fortes

DISTÚRBIOS SECUNDÁRIOS

Esclerodermia

Doença do colágeno Esclerodermia Dermatomiosite Polimiosite

ACHADOS DE IMAGEM Dilatação moderada do esôfago proximal Ausência de peristalse nos dois terços

inferiores do esôfago Região gastroesofágica aberta associada a

refluxo / estenose péptica fusiforme distal Pode ocorrer hérnia hiatal Erosão e úlceras superficiais no esôfago

distal Saculações esofágicas com cólo largo

Esclerodermia

Moderada dilatação do esôfago, ausência de estenose na junção gastroesofágica e espessamento do relevo da mucosa.

Esclerodermia

Dilatação esofágica com retardo de esvaziamento. Atrofia da musculatura lisa substituída por fibrose

Doença de Chagas

A doença acomete múltiplos órgãos, incluindo o plexo mioentérico do trato gastrointestinal (esôfago e cólon), o que leva a alterações esofágicas idênticas àquelas encontradas na acalasia

Classificação de Rezende

Grau I - Dilatação até 4 cm de diâmetro transverso. Ondas terciárias e retardo de esvaziamento esofagiano podem estar presentes

Grau lI - Dilatação entre 4 e 7cm de diâmetro transverso,observando-se nivel líquido de bário e resíduos alimentares, hipotonia e ondas terciárias. A presença de nivel hidroaéreo pode ser identificada na radiografia de tórax

Grau III - Dilatação entre 7 e 10cm de diâmetro com grande retenção de contraste, atividade motora reduzida e afilamento distal

Megaesôfago

Nota-se nível hidroaéreo (setas) na projeção do terço superior do esôfago torácico

Megaesôfago

Acentuada dilatação do esôfago, com restos alimentares, retardo no esvaziamento, retenção do contraste, afilamento distal e ondas terciárias(dolicoesôfago)

ESOFAGITES INFECCIOSAS

Esofagite por Candida

Esofagite infecciosa mais comum Clinicamente significativa Imunocomprometidos (HIV, doenças

consumptivas, diabetes) Pacientes submetidos a tratamento com

radiação Agentes citotóxicos Corticoides

ACHADOS DE IMAGEM A sensibilidade do exame radiológico é ao redor

de 90% Múltiplas lesões "em placa" na mucosa de

orientação longitudinal localizadas na metade proximal do esôfago torácico e com mucosa normal de permeio. Quando estas placas tendem a coalescer, assumem aspecto em " pedra de calçamento” ou "pele de cobra"

Mucosa com aspecto granular ou nodular Espessamento irregular e longitudinal do

pregueado mucoso simulando varizes de esôfago

ACHADOS DE IMAGEM Nos casos mais avançados pode-se

observar o que é chamado de "esôfago despenteado" (shaggy esophagtts)

Em alguns pacientes, a presença de "bola fúngica" dentro do esôfago pode simular a forma polipoide do carcinoma de esôfago

Úlceras aftoides podem simular esofagite viral

Áreas de estenose em casos crônicos, perfuração e fístula traqueoesofágica

Esofagite por Candida

Aperistalse e dilatação esofágica com micro ulcerações difusa

Pseudodiverticulose intramural do esôfago - os pseudodiverticulos são ductos de glândulas submucosas dilatadas - Candidiase

falha de enchimento placa longitudinais

Esofagite Herpética

vírus herpes simples tipo I imunocomprometidos (tumores

malignos, doenças consumptivas,SIDA) em tratamento por irradiação,

quimioterapia ou corticosteroides

ACHADOS DE IMAGEM Múltiplas úlceras pequenas (< 1 em),

puntiformes, lineares ou estreladas, mais frequentemente no terço médio do esôfago

Nos casos mais avançados pode-se observar placas, algumas das quais confluentes, com padrão em " pedras de calçamento" e "esôfago despenteado" idêntico ao observado na esofagite por Candida.

Halo edematoso radiolucente ao redor das úlceras.

Esofagite por herpes simples - micro ulceras puntiformes e lineares.

Ocorre em pacientes imunodeprimidos

Monilíase

Aspecto de "esôfago despenteado", decorrente de múltiplas úlceras e placaspseudomembranosas.

Esofagite por Citomegalovírus Quase exclusivamente em pacientes

com SIDA Os pacientes apresentam

frequentemente odinofagia severa EDA ser o método de escolha para o

diagnóstico de esofagite

Esofagite de refluxo

Estenose do esôfago distal e espessamento do seu relevo mucoso

Esofagite por HIV

Esofagite de Refluxo

Causa mais frequente de doença inflamatória do esôfago

Causa mais comum de úlceras esofágicas

Desenvolvendo-se quando o conteúdo gástrico é regurgitado passivamente para o esôfago

ACHADOS DE IMAGEM Alterações da motilidade esofágica presentes em até

50% Espessamento nodular ou linear das pregas mucosas

(aspecto "felino“) Ulcerações múltiplas e superficiais no terço distal do

esôfago que se caracterizam por imagens de adição puntiforrnes ou lineares associadas a halo radiotransparente e convergência de pregas mucosas

Pólipos esofagogástricos inflamatórios Estenose inflamatória distal que pode estar

acompanhada de saculações e pseudodivertículos e levar a dilatação a montante

Esôfago de Barrett

É uma condição adquirida em que ocorre metaplasia colunar do esôfago distal resultante de refluxo ou esofagite de refluxo prolongados

Considerado uma condição pré-maligna

ACHADOS DE IMAGEM A tríade radiológica: estenose esofágica alta

(frequentemente com ulcerações), RGE e HGH A estenose circular do esôfago ocorre mais frequentemente

no terço distal Quando presente no terço médio e associada a úlcera, RGE

e HGH, é patognomônica de esôfago de Barrett As ulcerações ocorrem no terço médio do esôfago, próximas

à zona de metaplasia colunar Um padrão reticular da mucosa adjacente à área de

estenose e bastante específico, mas pouco sensível para o diagnóstico de esôfago de Barrett e corresponde a peguenos depósitos de contraste em fendas ou sulcos.

Na TC podem-se observar acentuado espessamento circular da parede do esôfago distal e sinais de hérnia gástrica hiatal

Esôfago de Barrett

Acentuado espessamento da parede e da mucosa do esôfago distal

Esôfago de Barrett

Esofagite Crohn

Esofagite Actínica

Exposição a altas doses de radiação utilizadas no tratamento de tumores de mediastino, pulmão e coluna dorsal

Os exames contrastados podem ser utilizados para avaliar estas estenoses decorrentes de fibrose submucosa e que ocorrem entre três e nove meses após a aplicação da radioterapia em até 40% dos pacientes tratados com altas doses

Esofagite Actínica

Estenose segmentar e progressiva, com espessamento do pregueado mucosocoincidindo com campo de radiação

Esofagite Cáustica

Provocada por ingestão de substâncias alcalinas, ácidas e uma grande variedade de outros produtos, geralmente de uso doméstico e que podem ser ingeridos

Esofagite Cáustica

Existem três fases distintas na evolução da lesão cáustica: uma fase aguda e necrotizante, uma fase seguinte caracterizada por ulceração e tecido de granulação e uma fase final de cicatrização e estenose

Esofagite Cáustica

Acentuada estenose do esôfago ao nível da compressão extrínseca exercida pelo botão aórtico e pela carina, com formação de pseudodivertículo

aspecto "em cordel "

Esofagite Cáustica

Em terço médio e distai do esôfago observa-se redução progressiva do calibre, com contornos irregulares e pregueado mucosa espessado. Nota-se dilatação a montantee dificuldade no esvaziamento.

Esofagite por ingestão de soda cáustica com ulceração e dilatação esofágica 8 dias após a ingestão do produto

Três meses após acentuada estenose cáustica do esôfago

Hérnia Gástrica Hiatal

Deslizamento 99% dos casos Rolamento ou paraesofágica Hérnias do tipo misto

ACHADOS DE IMAGEM A junção esofagogástrica encontra-se acima do hiato

esofágico A mucosa gástrica (mais espessa que a esofágica)

encontra-se 2 cm ou mais acima do hiato diafragmático Na hérnia por rolamento (ou paraesofágica) o fundo

gástrico encontra-se acima do hiato diafragmático, e a transição esofagogástrica, abaixo deste reparo anatômico

Na hérnia mista a TGE e o fundo gástrico encontram-se acima do hiato esofágico

Uma distância entre os pilares diafragmáticos, ao redor do esôfago, imediatamente acima do hiato diafragmático, superior a 2,5cm é considerada um sinal indireto de HGH

Hérnia gástrica hiatal por deslizamento

Hérnia de rolamento

Hérnia gástrica hiatal do tipo misto

Hérnia gástrica hiatal por deslizamento

Notar o alargamento do hiato diafragmático e mucosa gástrica acima do diafragma

Hérnia de rolamento

Nota-se que o fundo gástrico encontra-se no mediastino posterior, acima dohiato diafragmático.

NEOPLASIAS BENIGNAS DO ESÔFAGO Constituem 20% das neoplasias esofágicas Pequenas lesões que não causam

sintomas Não têm potencial maligno Ocasionalmente causam sintomas, o que

pode requerer tratamento cirúrgico

LESÕES MUCOSAS

Papiloma menos de 5% Adenomas menos de 1%; potencial de

transformação maligna Pólipos Inflamatórios Esofagogástricos Acantose Glicogênica

LESÕES SUBMUCOSAS

Leiomioma menos de 1%; Aproximadamente 60% estão localizados no terço distal do esôfago

Leiomiomatose e Hipertrofia Muscular ldiopática

Pólipo Fibrovascular Tumor de Células Granulares

Leiomioma esofágico

Pode ser assintomático . Raramente ulcera sangra ou sofre transformação maligna. Pode conter calcificações amorfas

Pólipo fibro vascular

Raro mas é o 2° mais comum TU esofágico benigno

Pólipo esôfago gástrico inflamatório.

Falha de enchimento polipóide no esôfago em continuidade com a prega gástrica espessada.

Ocorre na evolução de esofagite crônica.

NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESÔFAGO

Carcinoma Espinocelular (Carcinoma deCélulas Escamosas) Responde por cerca de 80% a 90% das

neoplasias malignas do esôfago Predominantemente em idosos Mais frequente em homens Fumo e o alcoolismo Outros fatores predisponentes são

obesidade, acalasia, estenose cáustica, síndrome de PlummerVinson, radioterapia e tilose

Carcinoma Espinocelular (Carcinoma deCélulas Escamosas) Diagnóstico de carcinoma é obtido por

meio de EDA com biópsia O estadiamento tumoral é feito

primordialmente por TC e RM Esofagograma continua consistindo em

uma alternativa eficaz e eficiente

ACHADOS DE IMAGEM Lesões infiltrativas (mais comuns):

estreitamento/ estenose luminar irregular associada a mucosa ulcerada ou nodular

Lesões polipóides: massa intraluminal lobulada

Lesões ulceradas: ulcerações meniscoides bem definidas,podendo estar associadas a trajetos fistulosos

Lesões varicóides: pregas longitudinais serpenginosas, espessadas e tortuosas, simulando varizes

Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas)

CEC de esôfago com invasão mediastinal e linfonodomegalia necrosada

Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas)

Pacientes com CEC de esôfago distal envolvendo a aorta com um ângulo maior que 90 graus, indicando infiltração do vaso e com mínimo contato com a aorta descendente, o que indica não haver infiltração do vaso.

Adenocarcinoma

A maioria dos adenocarcinomas (90-100%) desenvolve-se a partir do esôfago de Barret

Diferente dos carcinomas de células escamosas, os adenocarcinomas têm uma tendência a invadir o estômago proximal

ACHADOS DE IMAGEM

Indistinguiveis dos observados no CEC Adenocarcinoma localiza-se

preferencialmente no esôfago distal e na transição esofagogástrica

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Divertículo Esofágico

O divertículo de Zenker, também denominado divertículo farigoesofágico, ocorre a partir de uma área de fraqueza do músculo cricofaríngeo (ponto de Killian), em situação posterolateral do esôfago cervical, ao nivel de C5-C6.

Divertículo de Zenker

É considerado um falso divertículo, pois, apesar de possuir mucosa e submucosa, não apresenta camada muscular.

Diverticulo de Zenker - divertículo de pulsão relacionado com fragilidade do músculo crico faringeo

Pode causar disfagia ou obstrução esofágica.

Grande divertículo de Zenker

Diverticulo de tração vertical

Diverticulo de tração torácica

Fibrose cicatricial após linfadenite mediastinal.

Geralmente há lifonodo calcificado adjacente

Divertículo Epifrenico

Ocorre nos últimos 10cm do esôfago.

De tipo de pulsão relacionado com incoordenação do esfíncter esofágico inferior

Pseudo diverticulose esofágica intramural - dutos dilatados de glândulas submucosas.

Candidiase é a causa mais comum.

Diverticulo esofagico intraluminal

Aparece como resposta a estenose distal do esôfago secundaria a gestão de soda caustica, devida pressão intraluminal aumentada.

Lesão de Mallory-Weiss e Síndrome de Boerhaave Aumento súbito da pressão

intraesofágica (ex.: por vômitos incoercíveis), produzindo uma laceração linear na mucosa junto da TGE

Pode ser decorrente de laceração durante procedimento endoscópico ou causada por corpo estranho

Mallory-Weiss

Síndrome de Boerhaave

Síndrome de Boerhaave

Laceração da mucosa após vômitos

Impactação de alimento

Impactação de alimento

Varizes esofágicas

Objeto estranho

Objeto estranho