ENSINANDO INDIVDUOS COM ATRASOS DE DESENVOLVIMENTO

ENSINANDO INDIVDUOS COM ATRASOS DE DESENVOLVIMENTO

TCNICAS BSICAS DE INTERVENO

O Ivar Lovaas

com

Andrew Bondy

Greg Buch

Howard G. Cohen

Kathryn Dobel

Svein Eikeseth

Lori Frost

Ronald Huff

Eric V. Larsson

Nina W. Lovaas

Gary S. Mayerson

Tristam Smith

Valerie Vanaman

Jaqueline Wynn

8700 Shoal Creek Boulevard

Austin, Texas 78757-6897

800/897-3202 Faz 8000/397-7633

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Biblioteca de Dados de Catalogao em Publicao de Congresso

Lovaas, O. Ivar (Ole Ivar), 1927-

Ensinando Indivduos com atrasos de desenvolvimento: tcnicas bsicas de interveno/ O;. Ivar Lovaas. p. cm.

Inclui referncias bibliogrficas

ISBN 0-89079-889-3

1. Crianas Autistas - Educao. 2. Crianas com incapacidades de desenvolvimento - Educao. I. Ttulo

LC4717.L68 2002

371.94- dc21

2001048762

Este livro foi diagramado em Goudy, American Typewriter e Frutiger

Impresso nos Estados Unidos da Amrica

Este manual dedicado a todos os pais de criana com atrasos de desenvolvimento em reconhecimento dos pesados fardos que estes carregam e o modelo que estes representam para que todos os pais sigam.

Muitas pedras preciosas do mais puro raio sereno,

trazem a escurido das inexploradas cavernas do oceano.

Muitas flores nascem para desabrochar desapercebidas,

e espalham sua doura no ar do deserto.

- Thomas Gray, Elegy

SUMRIO

xixColaboradores

xxIntroduo

Seo 1: 1Conceitos Bsicos

Captulo 1 - 2Diagnsticos, Atrasos de Desenvolvimento, Excessos Comportamentais e Comportamentos Tpicos

Captulo 2 - 12O Modelo de Continuidade: Alternativas aos diagnsticos

Captulo 3 - 33Avaliao de Tratamento Comportamental

Captulo 4 - 51Passos Preparatrios

Captulo 5 - 64Exploses de Raiva Excessivas e Comportamentos de auto-mutilao

Captulo 6 - 73Comportamento Auto-Estimulante

Captulo 7 - 83Problemas Motivacionais

Captulo 8 - 101Problemas de Ateno

Seo 2: 107Transio para Tratamento

Captulo 9 - 108Estabelecimento da Cooperao e Reduo das Exploses de Raiva

Captulo 10 - 138Resumo dos Passos de Tratamento Bsico

Captulo 11 - 167Introduo Combinao e Imitao

Captulo 12 - 173Combinando e Ordenando

Captulo 13 - 197Imitao No Verbal

Captulo 14 - 248Introduo a Programas de Linguagem

Captulo 15 - 260Linguagem Receptiva Inicial

Seo 3: 283Conceitos de Aprendizagem Inicial

Captulo 16 - 284Aprendizagem de Diferenciao

Captulo 17 - 318Identificao Receptiva de Objetos

Captulo 18 - 334Identificao Receptiva de Comportamentos

Captulo 19 - 346Habilidade de Entretenimentos Iniciais

Captulo 20 - 381Artes e Trabalhos Manuais

Captulo 21 - 421Habilidades de Auto-Ajuda

Seo 4: 471Linguagem Expressiva

472Imitao Verbal Captulo 22 -

Captulo 23 - 536Identificao Expressiva de Objetos

Captulo 24 - 546Identificao Expressiva de Comportamentos

Captulo 25 - Linguagem Abstrata Inicial: 554Ensinando Cores, Formas e Tamanhos

Captulo 26 - Gramtica Inicial: 587Eu Quero, Eu Vejo, Eu Tenho

Captulo 27607Preposies -

Captulo 28 - 627Emoes

Seo 5: 647Estratgias para Aprendizes Visuais

Captulo 29 - 648Leitura e Escrita: Uma Breve Introduo

Captulo 30 - 690Estratgias de Comunicao para Aprendizes Visuais

Seo 6: 723Consideraes Programticas

Captulo 31 - 724Manuteno dos Ganhos de Tratamento

Captulo 32 - 732Envolvimento dos Pais no Tratamento

Captulo 33 - 745Coleta de Dados

Captulo 34 - 763Consideraes na Seleo de Consultores em Programas Baseados em Casa

Captulo 35 - 776Problemas Comuns no Ensino

Seo 6: 810Questes Organizacionais e Legais

Captulo 36 - 811Estratgia para Criao de Uma Organizao de Apoio de Pais de Interveno Inicial

Captulo 37 - 837Obteno de uma Educao Pblica Adequada e Gratuita para Crianas Autistas ou com Desordens de Desenvolvimento Pervasivo com Idade Pr Escolar

Captulo 38 - 838Notas da Vanguarda: A Onda Atual no Litgio de ABA

Captulo 39 - 839Construo de Pirmide: Parceria como uma Alternativa Litigao

Captulo 40 - 840Comentrios Esclarecedores sobre o Projeto Autismo Jovem da UCLA

Anexo A - 898Um Dia Tpico

Prefcio

Indivduos so avaliados em vrias dimenses, incluindo desenvolvimento emocional, habilidades sociais, conquistas educacionais, e habilidades lingsticas. Dentro da psicologia comportamental, o ramo da psicologia que forma a fundao deste manual, tais dimenses so denominadas como comportamentos. A psicologia comportamental, dessa forma, avalia tais conjuntos observveis como comportamentos intelectuais, comportamentos emocionais, comportamentos sociais, comportamentos educacionais, comportamentos lingsticos, comportamentos agressivos, comportamentos ocupacionais e comportamentos de auto-ajuda.

Na medida em que comportamentos podem ser observados, eles tambm podem ser separados e medidos com objetividade. Este fator essencial para avaliar se um cliente est se aperfeioando, estagnado ou regredindo. Fica aparente quo complexo e rico o tema do comportamento quando algum tenta ensinar ou alterar comportamentos conforme descrito neste manual. Qualquer um dos comportamentos mencionados, tais como linguagem, pode ser fragmentado em um grande nmero de comportamentos diferentes, produzindo medies mais precisas e exigindo tipos de tratamentos diferentes. Na medida em que ns possamos medir com preciso e objetividade comportamentos, podemos utilizar mtodos cientficos para solucionar os problemas de pessoas que necessitam de ajuda. Sem metodologia cientfica, nenhuma ajuda significativa pode ser prestada.

Geralmente reconhecido que o comportamento humano um produto de uma composio biolgica, bem como a exposio a um ambiente em particular durante o desenvolvimento. Duas pessoas nunca possuem sistemas nervosos exatamente iguais, mas cada um possui uma complexidade enorme. Da mesma forma, os ambientes de duas pessoas nunca so exatamente iguais, apesar de elas serem igualmente complexas. Considerando tal intrincada complexidade, existe uma ampla oportunidade de tomar o caminho errado em relao ao desenvolvimento comportamental.

Quase todos os pais se preocupam em ajudar seus filhos a se desenvolverem em adultos felizes e produtivos. Mesmo antes de a criana nascer, os pais freqentemente se perguntam sobre a composio gentica. Eles podem ser preocupar se existem ocorrncias familiares de retardos mentais, esquizofrenia ou alcoolismo que possam ser potencialmente problemticos para a criana ainda no nascida. Durante a gravidez, a pessoa pode ficar preocupada em relao manuteno de uma dieta adequada e evitar stress, ser fumante passiva, lcool, vacinas e medicamentos que possam apresentar efeitos deletrios ao feto. Aps o nascimento da criana, uma pessoa pode ficar preocupada se a criana comeou a respirar suficientemente rpido aps o nascimento e recebeu um suprimento adequado de oxignio.

Os primeiros dias aps o nascimento proporcionam inmeras oportunidades para a apreenso contnua: O beb est recebendo leite adequado? Este est sendo segurado corretamente? O beb dorme demais ou dorme muito pouco? A defecao e mico esto segundo o previsto? Existem tambm febres, resfriados, gripe, infeces urinrias para complementar as preocupaes. Quando a criana finalmente vai para a pr-escola, os pais podem imaginar se o professor se importa com seus filhos ou favorece outras crianas em detrimento das suas. Como so as outras crianas? O professor afetivo e caloroso ou severo e bravo?

Mesmo que tudo v bem durante os primeiros anos, a criana, com toda certeza, mudar aps entrar no ginsio. Repentinamente, a me e o pai so acusados de fazer tudo errado: Eles no parecem apropriados, o cabelo da me estranho, o pai se veste estranhamente, a me no pode mais cozinhar ou dirigir um carro. Quando levados escola, a criana exige: "No saia do carro quando voc me deixar l, com medo de que o pai possa ser visto pelos colegas de classe. Durante esses anos, os pais freqentemente imaginam o que eles podem ter feito para tornar seu filho to afastado. Anos de preocupao a respeito de drogas, violncia e gravidez na adolescncia esto no horizonte. Se a criana sobrevive a todas essas questes, os pais ainda mostram preocupao em relao a com quem seu filho casa ou como seus netos so criados.

A maioria dos pais aceita e aprende a viver com algo que seja menor que o desenvolvimento comportamental ideal. Por exemplo, algum pode se tornar pai de um jovem que no consegue terminar o ensino mdio ou de uma criana que parea emocionalmente aptica e no retribui a quantidade de carinho que os pais sentem que merecem. Algum tambm pode ser pai de uma criana que muito revoltada e rejeita a sociedade ou que se torna viciado em drogas e vai para a cadeia. possvel que uma pessoa exiba dois ou trs desvios comportamentais e, apesar disso, funcione adequadamente, contribuindo para a variabilidade do comportamento humano dentro da sociedade.

De vez em nasce uma criana que no consegue desenvolver contato visual, que se comporta como se ele ou ela no pudesse ver ou ouvir, que resiste ao ser pego no colo e acariciado, e que no parece sentir falta dos membros da famlia quando eles partem. Tais comportamentos podem ser evidenciados no primeiro ano de vida. No segundo ano de vida, a criana pode fracassar na fala ou no entendimento do que os parentes dizem. A criana pouco provavelmente brinca com brinquedos como outras crianas e podem parecer completamente inconscientes da companhia de outros, passando seus dias em movimentos repetitivos e sem sentido tais como balanando, olhando para luzes, batendo em objetos, marchando para frente e para trs ao longo do piso. A criana tambm pode desenvolver exploses de raiva excessivas e comportamentos de auto-mutilao graves, no conseguir aprender a dormir durante a noite, no conseguir aprender a se vestir, e no conseguir ser treinado no uso do banheiro, permanecendo com fraldas at a vida adulta. Algumas crianas se desenvolvem normalmente at a idade de 18 e 24 meses, e perdem, repentinamente, todos os comportamentos lingsticos e sociais em um perodo de 2 a 3 semanas por motivos que ningum entende ainda.

Imagine que voc uma pessoa cujo filho comea a apresentar a maioria ou todas essas dificuldades. Voc pode esperar que criana superar isto, mas aps um ano ou dois os problemas se intensificam, e voc finalmente procura um profissional para ajuda. Voc pode ser aconselhado a continuar esperando, permitir que a criana supere os comportamentos. Aps passar mais algum tempo, e aps muitas pistas falsas, novas opinies so oferecidas e um diagnstico finalmente fornecido.

Dependendo da quantidade e tipos de atrasos comportamentais exibidos, a criana pode receber um (ou algumas vezes mais de um) dentre vrios diagnsticos diferentes, tais como desordem de desenvolvimento pervasivo (PDD) desordem autstica, PDD no especificado de outra forma (PDD-NOS), sndrome de Asperger, retardo mental, e da por diante. Estima-se que a freqncia de autismo aumentou nos ltimos anos; relatrios apontam a prevalncia to alta quanto 1 em 500 nascimentos. A prevalncia de PDD e sndrome de Asperger so ainda mais altas. Ento vem o prognstico: Pouco ou nada pode ser feito em relao ao problema; somente 5 de cada 100 crianas diagnosticadas com autismo so capazes de viver fora de instituies ou sem cuidado integral.

Freqentemente, os pais so aconselhados a ir para casa e tentar viver com seu filho enquanto procuram ajuda de distritos escolares e profissionais. Apesar de existirem excees, a maioria dos pais enfrenta grandes batalhas, comeando com o Programa de Educao Individualizado (PEI). Normalmente no so os professores que apresentam os obstculos, e sim o pessoal do departamento de administrao da escola, onde o aspecto financeiro a questo central. Os pais logo descobrem que a procura de tratamento eficaz um stress que aumenta o peso de se conviver com uma criana com autismo. A completa extenso do fardo sobre os pais difcil de se entender por uma pessoa de fora; o padro de esperanas e perdas que ocorrem uma vez ou outra repetidamente parece nica para pais de crianas com necessidades especiais. Muitos pais terminam enfrentando o divrcio, uma vez que o stress muito turbulento no casamento.

Em toda esta escurido, existem sinais de esperana. Uma calcada na reduo de certos mal entendidos sobre a causa do autismo. No passado, alguns profissionais sugeriram que os pais da criana causavam o autismo. A quantidade de causas propostas foi ilimitada porque os profissionais achavam fcil serem criativos, considerando sua ignorncia da etiologia dos atrasos comportamentais. Estes atrasos j tendem a ser amplificados pela culpa e ansiedade dos pais sobre a possibilidade de ter contribudo com o problema (uma caracterstica da maioria dos pais independentemente do problema da criana). Um profissional pode ter proposto que a viagem a Paris realizada quando a criana tinha 2 anos de idade causou uma separao traumtica da segurana do ambiente familiar, da o autismo. Ou, aps os pais admitirem a angstia sobre no serem suficientemente bons, a necessidade compulsiva dos pais em serem perfeitos pode ter sido proposta como a causa do problema. Outras possibilidades incluem a alegao de que a me retornou ao trabalho muito cedo aps o nascimento da criana impedindo a ocorrncia da ligao, ou que o nascimento de outra criana muito prximo ao nascimento da primeira criana causou problemas comportamentais. Atravs desta culpa erroneamente atribuda, no foi incomum que um profissional insinuasse que a criana no queria ter nada a ver com seus pais e, portanto, se retirou para uma concha autstica. Em um desses casos, um pai que pediu um conselho profissional sobre como ajudar a impedir que seu filho batesse em volta de seus olhos recebeu a destrutiva resposta, Ele bate em seus olhos porque no quer ver voc. O profissional ento considerou necessrio isolar o pai do tratamento da criana. difcil entender como algum, especialmente um profissional, poderia fazer tais observaes infundadas e cruis, aumentando os nveis de angstia e depresso, j muito altos, dos pais. Entretanto, confortante entender que, quando o conhecimento de um problema aumenta, uma reduo concomitante demonstrada em mal-entendidos e opinies arbitrrias sobre as causas e tratamento.

A segunda fonte mais expressiva de alvio vem das organizaes de pais, que se multiplicaram e cresceram em tamanho ao longo dos ltimos 40 anos. Ajudados pela comunicao por Internet e aumento no acesso, os pais agora podem manter-se atualizados em relao aos desenvolvimentos em tratamentos eficazes e ajudam a aconselhar uns aos outros sobre onde contornar e o que fazer em situaes especficas (ver Captulo 36). Os pais esto se tornando cada vez mais envolvidos e instrudos sobre o tratamento de suas crianas e, em muitos casos, so os prestadores primrios de servios (ver Captulos 37 e 38 para informaes sobre ajudar a garantir financiamento para o tratamento).

Tambm existem outras formas de ajuda, como instituies religiosas, s quais os pais podem recorrer em tempos de stress. Como um caso em tela, aps matricular sua filha Ellen em tratamento por vrios anos e observar muito pouco progresso (Ellen permaneceu muda e no comunicativa), o pai me disse, Eu sei que vou falar com Ellen no cu. Este o tipo de conforto que pessoas que desenvolvem e fornecem tratamento precisam para que possam continuar o seu trabalho.

Este manual de ensino deve ajudar os pais a agirem como fornecedores de tratamento. Tambm existem outros recursos, mencionados ao longo deste manual e na seo de referncia no final do manual. Nosso primeiro manual de ensino (intitulado The ME Book; Lovaas, 1981) foi baseado em programas desenvolvidos h aproximadamente 30 a 40 anos atrs. Desde aquele tempo, vrios novos programas de ensino foram desenvolvidos e os antigos foram descartados ou revisados. Este manual reflete sobre essas mudanas e inclui descries extensas e detalhadas de como ensinar cada programa. Por causa deste detalhe, pais e professores esto em uma posio melhor para proporcionar uma ajuda mais eficaz. A combinao de maiores detalhes e novos programas requer a publicao de dois manuais: um para programas bsicos (descrito no presente manual) e outro para programas avanados (descrito em um manual que est por vir). Os programas so cumulativos no sentido de que os programas avanados so construdos sobre os programas bsicos. Isto requer que tanto o adulto (pai, outro membro da famlia, professor, ou assistente) e o indivduo com atrasos de desenvolvimento (que um estudante, uma vez que o tratamento comea) trabalhem atravs dos programas iniciais antes de comear com os programas mais avanados.

O desenvolvimento e anlise de vrios novos programas de tratamento comportamental ao longo dos ltimos 30 anos levaram a trs avanos principais. Primeiro, o resultado tem sido considerado particularmente favorvel quando um tratamento comportamental individual iniciado cedo no desenvolvimento de um estudante. Em segundo lugar, tem sido possvel identificar sub-grupos de estudantes em termos de quem ganha mais e menos a partir dos programas atuais, permitindo o desenvolvimento e teste de novos programas para aqueles que no recebem os benefcios ideais. Fatores relativos a essa questo so discutidos por todo este manual. Em terceiro lugar, avanos no ensino de formas socialmente adequadas de comunicao so associadas com redues concomitantes em auto-mutilao e outros comportamentos destrutivos na maioria dos estudantes. Por causa desta reduo concomitante, o uso de intervenes aversivas para reduzir comportamentos destrutivos pode no ser mais necessrio.

Este manual de ensino d uma maior nfase na descrio de programas de tratamento confirmados como eficazes baseados em mtodos de investigao cientfica. O objetivo final da investigao cientfica tornar os procedimentos de tratamento e os dados sobre o resultado dos tratamentos verossmeis e que possam ser duplicados para a comunidade cientfica e para pais, professores, e outras pessoas que queiram aplic-los. Isto significa, por sua vez, que as atividades investigativas de uma pessoa esto sujeitas reviso, comumente referida como reviso por especialistas, por outros cientistas de forma a estabelecer a validade destas atividades. A validade e eficcia do tratamento comportamental so baseadas em milhares de estudos cientificamente slidos de processos de aprendizagem investigados por mais de 100 anos e publicados em peridicos com reviso de pares por um grande nmero de pesquisadores por todo este pas e alm.

O Conhecimento de tratamento efetivo foi construdo cumulativamente, o que uma forma ideal para se proceder. Uma vez que tal pesquisa um processo contnuo, este manual pode ser mais bem visto como preliminar; este ser aperfeioado futuramente quando pesquisas futuras assim o impuserem. Existe muito mais a ser investigado e aprendido para que nos transformemos em professores verdadeiramente bem sucedidos de forma a ajudar todos os indivduos com atrasos de desenvolvimento a se tornarem membros produtivos da sociedade.

Ns devemos muito aos cientistas que trabalharam nas das reas de Aprendizagem e Comportamento e Anlise Aplicada de Comportamento, que contriburam para a descoberta dos mecanismos de aprendizagem que formam a fundao emprica para os programas apresentados neste manual. Ns tambm temos um grande dbito para com grande nmero de estudantes que ingressaram na busca por solues para as muitas dificuldades que os indivduos com atrasos de desenvolvimento enfrentem. A ttulo ilustrativo, em qualquer momento ao longo dos ltimos 40 anos, de 30 a 50 estudantes da Universidade da Califrnia, Los Angeles (UCLA) foram matriculados em cursos prticos com durao de 6 a 12 meses, procurando por formas criativas para aplicar os princpios de aprendizagem para o campo de ajuda a crianas com atrasos de desenvolvimento para que crescessem emocionalmente, academicamente e socialmente. Um nmero entre 10 e 20 estudantes graduados, bem como membros de equipe em tempo integral permaneceram no projeto por vrios anos e ajudaram a gerar estudos cientficos e supervisionar o programa de tratamento. Estes so jovens que j desenvolveram fortes influncias contra qualquer abordagem. Eles no so somente mais flexveis e possuem uma mente mais aberta, eles tambm so maduros e criativos. A maioria trabalhou vrias horas alm do que era necessrio para atender as exigncias do curso ou descries do trabalho. Atravs de tal dedicao e com o apoio do Instituto Nacional de Sade Mental, uma rede de 14 locais clnicos foi estabelecida por todo este pas e alm, tentando duplicar, aperfeioar e desenvolver novos programas de ensino mais efetivos. Como algum pode falhar em progredir sob tais condies?

Ns tambm temos a sorte de trabalhar com pais de crianas com atrasos de desenvolvimento e aprendemos a partir do amor que eles tm por seus filhos, sua coragem e a pacincia e inteligncia com que eles enfrentam seus problemas e ajudam a procurar por solues. Estes comportamentos dos pais servem como um modelo para todas as pessoas que so pais e para aquelas que se tornaro pais no futuro. Esperamos que a sociedade retribua suas contribuies em reconhecimento da orientao que eles ofereceram sociedade.

Pedimos desculpas aos pais pela complexidade dos programas que muitos deles tero que aprender e supervisionar, bem como pelo atraso entre profissionais em ajudar a desenvolver e adotar programas de tratamento efetivos (ver Captulo 32). Pode ser um conforto para os pais e outros que trabalham com indivduos com atrasos de desenvolvimento que eles se vejam de uma perspectiva histrica. Agir desta forma pode ajudar a reduzir parte da angstia no sentimento de que ainda no fizemos o suficiente.

A primeira interveno documentada e detalhada planejada para ajudar crianas com atrasos de desenvolvimento foi apresentada 200 anos atrs por um jovem mdico Francs, Jean M. G. Itard. Itard trabalhou com um menino mentalmente retardado, Victor, que tinha muitos dos atrasos comportamentais exibidos por crianas que seriam agora diagnosticadas com autismo. Itard, que trabalhou logo aps a Revoluo Francesa, tinha como seu objetivo no somente a reabilitao de Victor, bem como a apresentao de programas educacionais planejados para aumentar a competncia social de todos os cidados, possibilitando que eles participassem de forma mais significativa na democracia. Pode ser interessante revisar a brilhante crtica de Lane (1976) do trabalho de Itard no contexto no qual este apareceu, uma vez que muitos programas no trabalho de Itard com Victor trazem evidentes similaridades queles apresentados neste manual.

O trabalho de Itard foi realizado no contexto de educao especial por pessoas tais como Fernald, Kephart e Motessori (Ball, 1971), Infelizmente, o nico dos programas de Itard que sobrevivei foi o treinamento motor sensorial, um programa que ainda demonstra sua eficcia. Um motivo muito provvel para isto que Itard no sabia como coletar dados e ganhar conhecimento cientfico objetivo sobre que partes de suas intervenes funcionaram e deveriam ser mantidas, e quais partes no funcionavam e deveriam ser abandonadas.

Quando os prestadores de servio nos campos de educao especial, psicologia clnica e psiquiatria no conseguem documentar a eficcia de suas intervenes, eles, como Itard, no so capazes de descartar alguns programas enquanto mantm outros. A objetividade substituda pela subjetividade, e programas que parecem bons e parecem ajudar so freqentemente preferidos. Ns tambm fomos em direo a becos sem sada por grandes e sedutoras teorias do comportamento humano; o sculo 20 pertenceu em grande medida a tericos tais como Kraeplin, Freud e Piaget. Como resultado, parece que existem mais de 20 anos de atraso na aplicao do que conhecido sobre o tratamento eficaz de indivduos com atrasos de desenvolvimento para profisses tais como educao especial, psiquiatria e psicologia. Nos estamos otimistas de que aqueles que oferecem ajuda para indivduos com atrasos de desenvolvimento se voltaro no futuro para a cincia para ajudar a aliviar os pais das incertezas e dos pesados fardos que eles atualmente carregam para ajudar seus filhos a obter acesso ao tratamento mais adequado.

Neste contexto, gostaramos de expressar nossa gratido a Bernard Rimland, um pai de uma criana com autismo e psiclogo. Dr. Rimland foi um dos primeiros psiclogos a abordar a importncia da avaliao do tratamento de autismo por critrios cientficos. Ao faz-lo, ele ajudou a enterrar as teorias psicodinmicas no tratamento de autismo e se tornou o porta-voz para intervenes comportamentais e baseadas em outros dados. Maurice (1993) e Johnson e Crowder (1994) apresentaram contas detalhadas de como os pais podem ajudar a avaliar os tratamentos e se responsabilizar pelo tratamento de seus filhos.

Ns tambm gostaramos de expressar nossa gratido a Lois Howard por suportar as constantes alteraes e a redefinio dos programas, criando uma pilha de rascunhos datilografados com mais de 2 metros de altura. Lois Howard encarou isso tudo com bom humor. Kristin OHanlon e Marie Bragais contriburam para tornar o texto mais bem organizado e mais legvel, trabalhando noites adentro e finais de semana para concluir esta tarefa.

Ns gostaramos de agradecer o National Institute of Mental Health (NIMH) por proporcionar tanto uma reviso de especialista quanto apoio financeiro para nosso tratamento-pesquisa em uma base quase contnua pela durao de quase 40 anos de nosso projeto. A preparao deste manual foi facilitada por uma subveno do NIMH (Multi-Site Young Autism Project NIMH 1 R01 MH48863-01A4).

Tambm agradecemos muito nossos colegas e a equipe administrativa na UCLA por proporcionar instalaes ideais para o tratamento-pesquisa. Trs colegas merecem meno especial: Ronald Huff, Howard Cohen e Rick Rollens. Todos os trs trabalharam muitas horas noite adentro e nos finais de semana para ajudar a informar os colegas em educao especial, psicologia, medicina e o governo sobre o tratamento comportamental. Eles o fizeram ao fornecer informaes precisas e atualizadas sobre os dados de resultado do tratamento. Alm disso, eles facilitaram o acesso dos pais s informaes sobre os tratamentos eficazes e ajudaram os pais a organizar grupos de apoio para os quais a quantidade de membros excede 30 mil famlias (no Vero de 2000), um nmero que cresce constantemente nos Estados Unidos e pelo mundo.

Finalmente, gostaramos de agradecer os seguintes membros da equipe de Projeto da UCLA e reconhecer suas contribuies significativas a este manual: Jason M. Bertellotti, Jodie Deming, Brigitte Elder, Sabrina Marasovich, Kristin OHanlon, Stacy Tomanik e Janet Yi.

Colaboradores

Introduo

Seo 1: Conceitos Bsicos

A Seo 1 deste manual consiste de oito captulos. O primeiro captulo nesta seo descreve as faixas de caractersticas de vrios comportamentos demonstrados pelos indivduos com atrasos de desenvolvimento, se concentrando nos atrasos comportamentais bem como excessos e comportamentos tpicos.

O Captulo 2 descreve o Modelo de Continuidade, uma alternativa colocao de pessoas em categorias de diagnstico distintas. Do ponto de vista comportamental, indivduos com atrasos de desenvolvimento so considerados diferentes dos indivduos tpicos em grau mais que em tipo. Como tal, pessoas com atrasos de desenvolvimento podem ser vistas como exemplos da variabilidade que tanto caracteriza todos os sistemas vivos quanto essencial para a sobrevivncia. O Captulo 2 tambm defende o valor de permanecer to prximo do ambiente mdio quanto possvel durante o tratamento de indivduos com atrasos de desenvolvimento, proporcionando oportunidades educacionais durante a maioria das horas de atividade da pessoa, conduzindo o tratamento na casa da pessoa e comunidade cotidiana, e envolvendo os pais da pessoa e outros adultos significativos. Atravs de tal tratamento, pessoas com atrasos de desenvolvimento tm a oportunidade de adquirir muitas das oportunidades educacionais proporcionadas para indivduos tpicos.

O Captulo 3 fornece um resumo de dados de resultado de crianas que passaram por interveno comportamental, e este avalia o tratamento comportamental individual intensivo.

O Captulo 4 descreve os passos iniciais envolvidos na ordenao para o tratamento de uma pessoa, incluindo a importncia de aprender como ensinar, como estabelecer objetivos pequenos acessveis, tanto para o aluno quanto para o professor, como no ficar amedrontado como os comportamentos problema do estudante, e como ensinar o estudante a se tornar mais responsvel. Esse captulo tambm descreve a necessidade de formar uma equipe de ensino para proporcionar muitas horas de interveno comportamental individual para o tratamento efetivo, e formas de recrutar pessoas para participar de tal equipe. Sugestes relativas a como gerenciar melhor uma equipe de tratamento so fornecidas, incluindo conselhos sobre como trabalhar com pais e professores.

O Captulo 5 resume algumas das principais descobertas relativas a exploses de raiva excessivas e comportamentos de auto-mutilao. Longe de considerar tais comportamentos como sintomas de autismo e como indicadores de danos de sistema nervoso central irreversveis, os dados mostram que as exploses de raiva e comportamentos de auto-mutilao seguem as regras de aprendizagem que organizam os comportamentos de todos os organismos vivos. Os dois tipos de comportamento so vistos como formas de comunicao. Vrias intervenes, ainda que bem intencionadas, podem piorar estes comportamentos, enquanto que outras intervenes podem ajudar a alivi-los.

O Captulo 6 descreve o comportamento auto-estimulante: o comportamento obsessivo, estereotipado e ritualstico evidenciado por muitos indivduos com atrasos de desenvolvimento. Similarmente ao comportamento de auto-mutilao, o comportamento auto-estimulante parece vlido e racional e visto como um esforo pelo organismo para proporcionar ao sistema nervoso central estmulo sensorial necessrio para evitar atrofia.

Problemas motivacionais so discutidos no Captulo 7, e indicadores importantes so fornecidos sobre como ajudar a motivar indivduos com atrasos de desenvolvimento a aprenderem as habilidades que lhes so ensinadas. As recomendaes bsicas so identificar recompensas eficazes (reforos) e simplificar a situao de ensino de forma que os sucessos da pessoa possam ser maximizados e as falhas minimizadas. O Captulo 8, sobre problemas de ateno, v tais problemas como secundrios ao invs de primrios para o desenvolvimento de atrasos comportamentais. Problemas de ateno so vistos como relacionados ao sucesso que um estudante encontra em situaes sociais e educacionais em particular.

Seo 2: Transio em Tratamento

A seo 2 apresenta vrios programas planejados para facilitar a transio em um tratamento e inclui aqueles programas considerados como sendo os mais bsicos e, conseqentemente, mais fceis para o estudante aprender, bem como para o adulto ensinar. O Captulo 9 descreve eventos que so provveis de acontecer nas primeiras horas de tratamento quando o professor tenta construir uma cooperao e lida com exploses de raivas resultantes desta. As primeiras horas so consideradas muito importantes para o estudante e para o professor. Se algum progresso for obtido nas primeiras horas de tratamento, ento o professor e o estudante so condicionados com o reforo necessrio para motivar a continuidade. A maioria dos reforos necessrios aos professores fornecida pela evidncia do progresso do estudante. As primeiras horas so, normalmente, as mais estressantes no ensino de estudantes com atrasos de desenvolvimento, e um trabalho adequado durante essas primeiras horas essencial.

O Captulo 10 fornece um resumo dos passos de tratamento bsico que so introduzidos nas primeiras horas de tratamento e repetidos atravs dos programas restantes apresentados neste manual. Estes passos abordam assuntos como o fornecimento do uso adequado das instrues, estmulos e reforos.

Os Captulos 11, 12 e 13 fornecem informaes sobre como ajudar o estudante a combinar e imitar. Os Captulos 12 e 13 descrevem programas que so relativamente fceis de ensinar e alguns que a maioria dos estudantes achar divertidos. Ao aprender a combinar estmulos baseados em indues e imitar o comportamento de outras pessoas, o estudante ganha estratgias extremamente importantes para aprender a adquirir comportamentos novos e mais complexos.

Os Captulos 14 e 15 fornecem uma introduo ao ensino de linguagem pela apresentao dos primeiros passos em direo ao ensino de habilidades de linguagem receptiva ao estudante (ou seja, respondendo no verbalmente s instrues verbais do professor).

Seo 3: Conceitos de Aprendizagem Inicial

O Captulo 16 descreve os procedimentos de aprendizagem de diferenciao. A aprendizagem de diferenciao ensina estudantes a prestar ateno a seu ambiente, o que eles vem o que eles ouvem. Atrasos em ateno tm sido considerados por muitos como uma razo significativa para os atrasos na aprendizagem. Estes procedimentos so difceis de adquirir para os professores, todavia, sem o conhecimento destes, um professor falhar em proporcionar o tipo de ajuda que os estudantes precisam para maximizar seu potencial. recomendado que o captulo sobre a aprendizagem de diferenciao seja lido mais de uma vez e que o professor volte a este captulo intermitentemente enquanto ensina os programas restantes deste manual.

Os programas de Identificao Receptiva de Objetos e Identificao Receptiva de Comportamentos (Captulos 17 e 18 respectivamente) proporcionam ao professor uma ampla oportunidade de aplicar os princpios descritos no captulo de aprendizagem de diferenciao. A aquisio de pleno conhecimento de trabalho de aprendizagem de diferenciao absolutamente essencial antes da apresentao de programas mais avanados, tais como do Captulo 22 sobre ensinar o estudante a imitar a fala de outros.

Os Captulos 19, 20 e 21 lidam com as habilidades de brincadeira iniciais, artes e artesanato, e habilidades de auto-ajuda, respectivamente. Estes programas so introduzidos neste ponto para ajudar a quebrar a intensidade exigida pelos programas mais difceis. Ao mesmo tempo, a aquisio de brincadeiras adequadas (Captulo 19), obtendo um incio preliminar em artes de artesanato (Captulo 20) e domnio de habilidades de auto-ajuda (Captulo 21) ajudar o estudante a se preparar para ambientes de grupo tais como pr-escola e jardim de infncia.

Observe que uma vez que o estudante atingir este ponto no currculo, o professor ser capaz de escolher entre vrios programas e distribu-los de forma ideal durante o dia. por exemplo, em uma sesso de 3 horas de tratamento, o estudante pode combinar e ordenar objetos, imitar os comportamentos do professor, ganhar domnio adicionai de linguagem receptiva, e aumentar suas habilidades de brincadeira e auto-ajuda. medida que uma pessoa ganha habilidade na administrao destes programas tambm aprende como estruturar os programas de tal forma que um programa facilite a aquisio do estudante de outro programa e maximize a motivao global do estudante.

Seo 4: Linguagem Expressiva

Atravs dos programas introduzidos na Seo 4, o estudante ensinado a usar linguagem expressiva para comunicar e para usar determinadas linguagens abstratas iniciais, bem como gramtica inicial. Esta seo comea com o Captulo 22, que descreve como ensinar o estudante a imitar a fala de outros. Este programa de longe o mais difcil de ensinar, bem como o programa mais difcil para o estudante adquirir. Lembre-se que contraproducente separar um dia inteiro ou vrios dias em seguida somente para praticar a imitao verbal. O trabalho contnuo em um programa muito difcil muito provavelmente resultar em um estudante que resiste tentativas adicionais para adquirir as habilidades ensinadas naquele programa. Quanto mais divertido uma pessoa tornar um programa difcil e quanto mais uma pessoa puder mesclar programas nos quais o estudante possa experimentar sucesso, mais provvel ser que o estudante domine um programa difcil tal como imitao verbal.

Apesar de todos os estudantes poderem aprender a maioria ou todos os programas descritos nas sees anteriores, somente metade dos estudantes que receberem tratamento comportamental de alta qualidade e intensivo aprender a imitar palavras e seqncias palavras com uma pronncia clara. Os outros evidenciam alguma imitao verbal mas podem ter problemas considerveis para pronunciar certas combinaes de som apesar de meses ou at mesmo anos de treinamento. Caso um estudante experimente dificuldades na aquisio da imitao verbal a despeito dos melhores esforos do professor, os programas na Seo 5 podem ajudar o estudante a aumentar suas habilidades de comunicao porque estes programas repousam preferencialmente em formas visuais ao invs deformas vocais de comunicao.

Alguns estudantes evidenciam o problema oposto, sendo ecollicos (duplicando repetidamente as palavras faladas por outra pessoa) na admisso ou se tornando ecollica aps a exposio ao Programa de Imitao Verbal. A ecolalia excessiva pode interferir com o domnio do estudante de linguagem vocal adequada. Programas para reduzir falam ecollica excessiva so introduzidos no final do captulo 22.

Enquanto que os Captulos 17 e 18 fornecem programas para ensino de identificao receptiva de objetos e comportamentos, os Captulos 23 e 24 contm programas para ensino de identificao expressiva de objetos e comportamentos. Dado que somente metade dos estudantes tratados propensa a dominar a linguagem expressiva, muitos estudantes no sero capazes de dominar completamente os programas apresentados nos Captulos 23 e 24. Entretanto, os mesmos estudantes que demonstram dificuldades com programas de linguagem vocal provavelmente dominaro habilidades comparveis atravs de meios visuais (ex.: identificaes expressivas atravs de escrita ao invs de respostas por vocalizao, conforme ensinado no Captulo 29, Leitura e Escrita).

Tipicamente, a linguagem receptiva ensinada antes da linguagem expressiva. Entretanto, alguns estudantes experimentam uma dificuldade considervel na aquisio de linguagem receptiva mas adquirem linguagem expressiva com relativa facilidade (que, por sua vez, facilita a aquisio de linguagem receptiva). Isso enfatiza a necessidade de que os professores sejam flexveis e capazes de alternar entre os programas e formatos dentro dos programas de acordo com as necessidades do estudante em particular.

Os Captulos 25, 26 e 27 marcam a maioria dos programas de linguagem abstrata avanada neste manual. A maioria dos estudantes que passa por tratamento comportamental domina os programas atravs, pelo menos, da fase receptiva de preposies, tais como posicionamento de um objeto ou de si mesmo perto de, acima de ou ao lado de um objeto ou uma pessoa quando for instrudo para isso. Os programas de linguagem mais avanados incluindo conceitos tais como pronomes, como na aprendizagem do estudante na diferenciao entre voc, eu, ele e ns ser introduzida no manual que est por vir sobre programas avanados.

O Captulo 28, o captulo final na Seo 4, ensina o estudante sobre emoes. Este captulo discute como a vida emocional de um estudante se torna mais variada e adequada como uma conseqncia do domnio dos programas apresentados neste manual. Aparentemente, muito do desenvolvimento emocional de uma pessoa ditado por suas experincias com sucesso e fracasso. As exploses emocionais que freqentemente se observam em estudantes com atrasos de desenvolvimento so mais comumente produzidas pelos fracassos do estudante em entender o que os pais e outros adultos tentam ensinar, e estas exploses so exageradas pela dificuldade dos estudantes de se expressarem de uma forma socialmente adequada. A maioria dos programas apresentados neste manual, especialmente os programas de linguagem, ajudar a reduzir a frustrao e aumentar a comunicao efetiva, que, por sua vez, reduzir as exploses emocionais de raiva. Em uma escala mais ampla, deve ser observado que, atravs do domnio dos programas apresentados neste manual, o enriquecimento emocional do estudante uma coisa que se obtm de graa no sentido de que no realizado um trabalho especificamente para a obteno desta melhoria. No obstante, apesar do estudante poder vir a demonstrar muito mais emoes (ex.: orgulho, felicidade, amor pelos outros) do que o fazia antes do tratamento, a expresso adequada e entendimento dessas emoes pode ter que ser consideradas, na mesma medida em que feito com pessoas tpicas. Para ajudar nisto, o Captulo 28 contm informaes sobre como ajudar o estudante a aprender a reconhecer expresses faciais de afeto, identificar os estados afetivos por detrs dessas expresses, e identificar as causas dos estados afetivos.

O leitor pode querer saber se os comportamentos que no sejam expresses emocionais variadas tambm podem emergir de graa aps o professor e estudante terem trabalhado intensivamente atravs deste manual. A resposta, ainda que hesitante, sim. A ateno a adultos e outras facetas do ambiente externo aumenta; os estudantes no agem mais como se eles fossem cegos e surdos. O aumento da ateno mais facilmente atribuvel aprendizagem de diferenciao, que ensina o estudante a distinguir entre, e, conseqentemente, prestar ateno a vrios estmulos no ambiente (ver Captulo 16). Alm disso, existe um aumento concomitante no crescimento cognitivo, como evidenciado em pontuaes crescentes em testes de QI. Testes de QI medem o conhecimento e habilidades que o estudante aprendeu at o ponto de administrao do teste. Quanto mais o estudante aprender, maior a pontuao do teste de QI.

Seo 5: Estratgias para Estudantes Visuais

A seo 5 contm os Captulos 29 e 30, que descrevem como facilitar as habilidades de comunicao de estudantes que encontram srias dificuldades para usar linguagem vocal. O Captulo 29 introduz o Programa de Leitura e Escrita (por Nina W. Lovaas e Svein Eikeseth) e apresenta um esboo sobre como ensinar os estudantes a ler e escrever e a usar essas habilidades na comunicao. O Captulo 30 descreve o Sistema de Comunicao de Troca de Figura (SCTF) desenvolvido por Andy Bondy. Este captulo descreve um procedimento eficiente para ajudar estudantes a usar figuras e outros estmulos visuais para facilitar expresses de desejos e outra comunicao social. Ambos os programas so relativamente novos e ainda precisam de mais pesquisa emprica. No obstante, eles esto aqui includos porque representam o melhor caminho que os profissionais tm na ajuda de estudantes visuais neste momento.

Seo 6: Consideraes Programticas

A Seo 6 descreve como ajudar os estudantes a se lembrar do que eles aprenderam (Captulo 31), a importncia da participao dos pais no tratamento (Captulo 32), como avaliar o aperfeioamento (Captulo 33), como localizar e selecionar consultores (Captulo 34) e como identificar e ajudar a resolver problemas de aprendizagem (Captulo 35).

O Captulo 31 por Tristram Smith apresenta procedimentos para ajudar estudantes a reter o que eles aprenderam no tratamento. um fato bem conhecido que o tratamento necessita de prtica visando que este no seja perdido. O Captulo 3 apresenta alguns dos desapontamentos amargos da observao de como, nos estgios iniciais de nosso trabalho, nossos clientes regrediram na avaliao de acompanhamento. A familiaridade dos professores com o Captulo 31 deve ajudar a reduzir tal problema. Dificuldades na manuteno das conquistas do tratamento no so exclusivas das intervenes comportamentais. Particularmente, dificuldades na manuteno e generalizao de ganhos de tratamento so problemas enfrentados por todos os clnicos e professores.

O Captulo 32 por Eric V. Larsson descreve o papel vitalmente importante dos pais no aumento e generalizao dos ganhos do tratamento. Tambm fornecida informao sobre como este papel pode ser facilitado por um tratamento ideal. Agora, mais do que nunca, os pais so dotados de um controle considervel sobre o tratamento de seus filhos e tm responsabilidade sobre este.

O Captulo 33 por Greg Buch fornece informaes sobre como um pai e professor pode ser capaz de avaliar se um estudante est progredindo, e em que reas especficas o progresso est ocorrendo. Um cientista quereria dados mais abrangentes e detalhados do que o tipo recolhido atravs dos procedimentos detalhados neste captulo; entretanto, as operaes dirias, os mtodos de coleta de dados apresentados no Captulo 33 so significativos e essenciais para ajudar os pais e professores a acompanhar o progresso dos estudantes ou a falta deste. Eles so importantes durante a busca de financiamento para os servios.

O Captulo 34 por Tristram Smith e Jacqueline Wynn descreve determinados critrios que podem ser teis para pais e profissionais durante a seleo de consultores para auxiliar na formulao e superviso do tratamento.

O Captulo 35 descreve alguns dos problemas comuns que uma pessoa pode encontrar no ensino e nas formas nas quais estes problemas podem ser identificados e superados. Considerando a enorme variao de diferenas individuais e o grande nmero de decises que devem ser tomadas em qualquer estgio determinado no processo de ensino, provvel que uma pessoa encontre problemas. Set capaz de identificar os problemas e resolv-los rapidamente so atributos importantes de um professor competente.

Seo 7: Questes Organizacionais e Legais

A Seo 7 lida com questes organizacionais e legais. No Captulo 36, Ronald Huff descreve como parentes podem se organizar em grupos de soluo de problemas e funcionais para apoiar os esforos uns dos outros. O valor de tais grupos no pode ser superestimado, na medida em que eles proporcionam apoio moral, informaes sobre programas efetivos e sugestes para abordagem da comunidade para o aumento do entendimento das necessidades das crianas com atrasos de desenvolvimento.

O Captulo 37 escrito por duas advogadas, Kathryn Dobel e Valerie Vanaman. Este relativo aos direitos das crianas a uma educao adequada. Da mesma forma que importante possuir organizaes de pais, tambm importante conhecer quais so os direitos legais das crianas com atrasos de desenvolvimento sob a lei. Muitos pais precisam procurar aconselhamento legal visando obter financiamento para o tratamento de seus filhos. Gary Mayerson fornece informaes legais adicionais no captulo 38.

No Captulo 39, Howard G. Cohen apresenta uma srie de recomendaes para ajudar parentes, profissionais e administradores a trabalharem em conjunto em uma relao colaborativa de forma a minimizar conflitos e batalhas legais e ainda ordenar o acesso aos programais educacionais mais ideais.

O Captulo 40 fornecido em uma tentativa de reduzir a falta de informao e distores que cercam os programas de ensino apresentados neste manual. A maioria das informaes erradas fornecida por profissionais dentro dos campos de psiquiatria, psicologia e educao especial. Dado o status destes profissionais em seus respectivos campos, os pais podem ser levados a depositar sua f em suas opinies. O Captulo 40 deve ser til para aconselhamento legal e para pais que precisam comparecer em audincias justas para procurar financiamento para o tratamento de seus filhos.

Como Usar Este Manual

Cada programa, especialmente na Seo 3 deste manual, apresentado em detalhe passo a passo considervel. Tal detalhamento pode parecer redundante em alguns lugares, mas julgamos melhor sermos seguros do que presunosos. Tambm para simplificar a tarefa para o professor, a repetio considervel dos passos de ensino relativos aprendizagem de diferenciao introduzida. Ns estamos cientes que em livros escolares de faculdade, um termo ou um processo pode ser introduzido somente uma ou duas vezes com a inteno aparente de testar a memria do estudante do material. Tais exerccios so menos apropriados em uma manual como este.

Os professores devem ter em mente que a seqncia dos programas apresentados pode no coincidir diretamente com todas as habilidades do estudante. Uma pequena minoria de estudantes pode no ter que ser ensinada em cada um dos passos nos programas iniciais para aprender uma determinada tarefa. Em tal caso, o professor deve saltar tais passos que so desnecessrios para aquele estudante em particular. Por outro lado, o sucesso em programas iniciais provavelmente caber a todos os estudantes, dadas as falhas dos estudantes em compreender o que os adultos tentaram ensin-los no passado. Alguns estudantes podem ter dificuldade em progredir dos passos iniciais para os passos posteriores dentro dos programas. Em uma tentativa de ajudar a diminuir essas dificuldades e outras semelhantes, sees intituladas reas de Dificuldade so localizadas na maioria dos captulos. Voc tambm pode consultar o Captulo 35 se o estudante demonstrar problemas em progredir. Lembre-se que a ajuda de um consultor comportamental experiente (ver Captulo 34) provavelmente ajudar a solucionar os problemas que no forem discutidos neste manual.

Apesar de os programas neste manual serem apresentados em ordem de complexidade (de elementar para mais avanado), muitos programas devem ser ensinados ao mesmo tempo. Por exemplo, aps 4 ou 5 dias de ensino individual, os estudantes podem trabalhar em programas tais como Combinao, Imitao No Verbal e Linguagem Receptiva Inicial (Captulos 12, 13 e 15 respectivamente) dentro de uma nica sesso de ensino. Tambm possvel que o estudante possa ser envolvido em habilidades de brincadeira iniciais, conforme descrito no Captulo 19. O benefcio de ensinar partes de vrios programas no mesmo dia que o estudante pode se tornar menos entediado e desatencioso, e, assim, aprender mais em um curto perodo de tempo. Entretanto, o professor deve ser cuidadoso para no sobrecarregar o estudante com muitos novos programas, especialmente durante as primeiras semanas ou meses de ensino. Pode ser til se concentrar em trs ou quatro programas fundamentais durante as primeiras 2 ou 3 semanas de ensino, e ento aumentar lentamente o nmero de programas. Nas semanas iniciais do tratamento, tambm til iniciar um tratamento individual de 20 horas, e aumentar gradualmente para 40 horas aps o primeiro ms. Se o estudante for mais novo que 30 meses, o professor deve ir mais devagar e aumentar as horas ao longo de vrios meses de tratamento (ver Apndice A). Com estudantes mais jovens, duraes mais longas e intervalos mais freqentes para brincar devem ser mesclados entre os programas.

extremamente importante que todas as pessoas significativas que interajam com o estudante aprendam os procedimentos de ensino bsicos introduzidos neste manual. Por exemplo, ambos os pais (se forem dois) devem estar envolvidos a partir da primeira hora de tratamento. Tal envolvimento essencial por vrios motivos. Primeiro, o ensino deve ser estendido a todas as horas ativas do estudante, incluindo finais de semana, feriados e frias, para que o estudante generalize (transfira) os ganhos de tratamento do professor e o ambiente de ensino para outros locais e pessoas. Quanto mais horas de tratamento forem proporcionadas ao estudante, mesmo informalmente, maiores os ganhos do estudante. Em segundo lugar, todos querem evitar confrontar o estudante com conseqncias opostas para o mesmo comportamento, como quando uma pessoa acidentalmente refora exploses de raiva (aumentando-as dessa forma) enquanto outra pessoa ignora as exploses de raiva (o que ajuda a diminu-las). Em terceiro lugar, se tornar progressivamente mais difcil que uma pessoa ganhe terreno como um professor se perder os programas iniciais. Os programas so cumulativos e nos posteriores necessrio conhecimento progressivamente sofisticado de procedimentos de tratamento. Finalmente, apesar de ser tentador contratar um profissional para fazer o trabalho e aliviar os pais do trabalho como professores, isto ser contraproducente. O captulo 32 (Envolvendo os Pais no Tratamento) fornece uma quantidade substancial de conselhos sobre como ajudar os pais a adotar um papel ativo sendo professores de seus filhos.

Como regra geral, a maioria dos novos programas deve ser reservada para as sesses de tratamento matinais quando os indivduos tendem a aprender de forma mais eficiente. O professor deve estabelecer um limite na quantidade de novos programas em aquisio por vez para dar ao estudante a oportunidade tanto de praticar novos programas quanto de treinar programas dominados durante as sesses de ensino dirias. Como podem ser observados a partir da linha de tempo apresentada no Apndice B, vrios programas devem ser praticados concomitantemente, mas nem todos os programas devem ser introduzidos no mesmo momento. inevitvel que vrios programas tenham que ser praticados concomitantemente porque muitos dos programas no possuem pontos de concluso definidos. Por exemplo, existem milhares de instrues receptivas que uma pessoa precisa entender para que esta funcione em algum nvel ideal em vida.

Uma mistura de linguagem cotidiana e tcnica usada atravs deste manual para descrever processos anlogos. Nenhuma linguagem tcnica introduzida sem ilustrao desta com exemplos da vida cotidiana. A linguagem tcnica introduzida porque esta traz maior preciso e usada em literatura profissional (vrias referncias de tais literaturas so fornecidas no final deste manual). O leitor pode querer se familiarizar com esta literatura tcnica para facilitar a tomada de maior responsabilidade em relao ao tratamento do estudante.

Durante o trabalho por todo este manual, o leitor pode observar que certos nmeros no permanecem os mesmos ao longo e dentro dos programas. Por exemplo, na descrio de nmeros de testes para domnio, ns podemos recomendar que o estudante alcance um critrio de domnio de 9 corretas de 10 tentativas consecutivas, ou, se o estudante falhar neste nvel, garantir 19 corretas de 20 tentativas consecutivas antes de avanar. Em outros momentos, recomendamos que o professor considere 5 corretas de 5 tentativas ou 9 corretas de 10 tentativas como o critrio para o domnio. Posteriormente, a definio de domnio pode ser considerada em 2 de 2, 3 de 3 ou 4 de 5 tentativas corretas. Os motivos para alterao dos critrios para domnio tm duas partes. Primeiro, medida que um estudante ganha competncia progressiva em determinadas reas, menos repeties podem ser necessrias para solidificar a aprendizagem. Em outros momentos, determinadas diferenciaes so extremamente difceis (ex.: a diferenciao envolvida em imitao verbal), e pode ser necessrio garantir um nvel maior de domnio antes da introduo de novos passos. Em resumo, a alterao de critrios para domnio no arbitrria, e sim feita com a finalidade de facilitar o progresso do estudante.

Na produo deste manual, ns percebemos que ns pedimos uma grande quantidade de trabalho para os pais e professores do estudante. Lamentamos que no tenhamos achado nenhum atalho desta vez. O comportamento humano complexo em todos os nveis, e ns sabemos que nenhum programa produz um grande passo para frente em desenvolvimento comportamental ou psicolgico. Talvez a natureza favorea pequenos passos porque os grandes passos, se feitos de forma errada, podem ser catastrficos. As falhas superam em muito os sucessos na histria do desenvolvimento humano, ou pelo menos parece dessa forma para alguns historiadores.

Talvez algum dia o sistema educacional ser alterado de forma a reduzir o fardo sobre os pais para proporcionar o tipo de tratamento individual defendido neste manual. Isto ir requerer uma enorme reorganizao no modo que o sistema educacional atualmente estruturado. Neste nterim, aconselhamos que os pais recebam apoio e conforto de outros pais que enfrentam problemas semelhantes (ver Captulo 36). Professores ou auxiliares que tenham a inteno de administrar os programas neste manual devem se confortar no pensamento de que eles traro muita felicidade e apoio aos pais e crianas que esto em condies muito difceis.

Devido complexidade envolvida no ensino de estudantes com atrasos de desenvolvimento, importante saber antecipadamente que os professores adquirem uma grande quantidade de confiana aps 1 ou 2 semanas de ensino medida que seu empenho comea a compensar. medida que uma pessoa ganha prtica na administrao destes programas, esta aprender a resumir determinados passos essenciais no ensino comportamental e ser mais capaz de resolver problemas tais como a adaptao e reviso de programas para atender s necessidades de um estudante especfico que est sendo ensinado. No entanto, no existe nenhuma maneira pela qual uma pessoa sozinha possa antever e lidar construtivamente com todas as diferenas individuais e resolver todos os problemas que encontrar. Portanto, ns aconselhamos com veemncia que esta pessoa trabalhe dentro de um grupo de outros pais ou professores para beneficiar-se das contribuies que vrias pessoas tm a oferecer.

Conforme anteriormente mencionado, os programas neste manual so estruturados em ordem de dificuldade de forma a facilitar o domnio tanto para o estudante quando para o professor. Ainda assim, muito provvel que algumas sees sejam difceis de se entender. Ns, portanto, aconselhamos que duas ou mais pessoas leiam o manual juntas para propiciar a colaborao e discusso de problemas que possa surgir. Se ou o professor ou o estudante falhar no domnio dos passos iniciais, as tentativas para ensinar e aprender os passos seguintes muito provavelmente falhar, porque os passos posteriores so mais complexos do que os passos iniciais. , conseqentemente, de suma importncia que os programas bsicos neste manual sejam dominados antes dos programas avanados no manual subseqente serem iniciados. Em todas as reas que requeiram habilidade, tal como esportes, conquistas educacionais, interao social, dana e musica, o indivduo precisa construir uma fundao de habilidades bsicas antes de avanar para as habilidades mais complexas. Ns nunca fomos bem sucedidos professores ao iniciarmos o estudante em programas mais avanados, no importando quo esperto ou adaptvel o estudante parea ser.

Tem sido difcil solucionar em uma identificao em particular para o tipo de interveno descrita neste manual, bem como um ttulo para as pessoas que proporcionam o tratamento. termos como interveno comportamental, ensino, e tratamento so intercambiavelmente utilizados, assim como identificaes tais como professor, pai, assistente, adulto e tutor. Voc tambm tem uso alternativo de identificaes tais como estudante, cliente, criana, ele e ela, pessoas e indivduos ao longo dos captulos. A identificao de estudante parece mais adequada quando estamos nos referindo a pessoas sob interveno porque esta se refere tanto s crianas quanto aos adultos e associada aos programas que lidam com ensino. Os programas de ensino apresentados neste manual devem se provar teis tanto para as crianas quanto para os adultos porque os passos de ensino delineados nestes vrios programas so universais (ou seja, as leis de aprendizagem se aplicam igualmente bem em pessoas de todas as idades).

Os programas apresentados neste manual baseiam-se nas contribuies de centenas de cientistas. Existem mais de mil referncias em literatura cientfica para estudos de pesquisa baseados em aprendizagem e a aplicao de tais informaes para o tratamento e educao de seres humanos. No final deste manual existe uma lista de referncias citadas no manual. Ns reconhecemos que pais e professores que lem e usam este manual muito pouco provavelmente tero o tempo ou oportunidade de se familiarizar com todas essas referncias, entretanto, o leitor deve ser capaz de identificar determinadas referncias de interesse particular, e essas referncias devem ajudar o leitor a procurar mais familiaridade com pesquisa baseada em aprendizagem em peridicos cientficos. Referncias a publicaes relevantes tambm so fornecidas para aqueles captulos onde questes legais e ticas esto em jogo para a proteo dos pais e professores que procuram informaes sobre como proporcionar os melhores servios para seus estudantes.

Nossa Filosofia de Ensino

Os psiclogos comportamentais desenvolveram um ambiente de ensino especial para utilizao com indivduos com atrasos de desenvolvimento que se assemelha com o ambiente normal ou mtodo na medida do possvel. Pode ser til resumir brevemente os princpios de ensino que emergiram de tal trabalho.

1. Pessoas com autismo ou outros atrasos comportamentais so considerados diferentes em grau ao invs de tipo quando comparadas com indivduos tpicos. A variabilidade construda no sistema nervoso e essencial para a sobrevivncia de todos os animais, incluindo os seres humanos. Ns precisamos desta variabilidade porque nosso ambiente est em constante mudana e impossvel prever o que o futuro exigir de qualquer um de ns. Sociedades democrticas, que encorajam a variedade entre os indivduos, so comumente mais bem preparadas para o futuro. Em contraste com os regimes totalitrios, que restringe a variabilidade e, dessa forma, provavelmente esto em uma desvantagem em um futuro que apresenta exigncias muito diferentes de seus cidados. O futuro da sociedade civilizada pode depender em um grau significativo daquelas pessoas que so solitrias ou que discordam da maioria. Van Gogh e Einstein so exemplos de tais pessoas que ajudaram a nos preparar para o futuro. Nenhum deles provavelmente obteve as pontuaes mais altas em testes de habilidades sociais e conformidade, e ambos podem muito bem ter sido considerados como incidindo no espectro autstico.

2. Apesar de indivduos com autismo possurem sistemas nervosos atpicos, no vantajoso para ns tratar tais indivduos como doentes ou qualitativamente diferente dos outros. Ao invs disso, as regras aprendizado se aplicam, apesar dos diferentes graus, para indivduos com estruturas orgnicas fora do normal. Ns devemos apresentar dados amplos para sustentar esta posio.

3. O ambiente mdio (cotidiano) trata o sistema nervoso melhor, muito provavelmente porque sistemas nervosos mdios criaram aquele ambiente. Visto desta perspectiva, o ambiente mdio no proporciona uma correspondncia com o sistema nervoso fora do comum de indivduos com autismo ou outros atrasos de desenvolvimento. Ao invs disso, a maioria dos ambientes mdios ignora o sistema nervoso foram do comum, deixando esses indivduos com pouca ou nenhuma oportunidade para aprender, conseqente, com experincia limitada ou sem experincia.

4. Educao especial e psicologia podem ajudar aqueles com sistemas nervosos fora do comum pela criao e construo de ambientes de ensino especiais nos quais aqueles que esto fora da mdia possam aprender.

5. Este ambiente especial deve diferir o mnimo possvel do ambiente mdio (cotidiano), principalmente porque um objetivo primrio da educao de pessoas com atrasos de desenvolvimento ajud-los a funcionar de forma mais adequada quando eles retornarem ao ambiente mdio. Quanto menor for a diferena entre a teraputica ou ambiente educacional especial e o ambiente mdio, mais fcil ser a transferncia em habilidades do ambiente especial para o ambiente mdio. Este a razo primria para a recomendao que o ensino ocorre na comunidade natural do estudante (em casas ou escolas vizinhas) e que pais, outros membros de famlia e amigos se envolvam com processo de ensino.

6. Observe que indivduos tpicos (mdios) aprendem em todas as horas de atividade, todos os dias por todas as suas vidas. Para se equiparar a isso, um ambiente educacional adequado para pessoas com atrasos de desenvolvimento deve ocorrer na maioria das horas do dia, finais de semana e feriados includos. Se necessrio, este deve durar pelo tempo de vida das pessoas envolvidas. Isto est em contraste aparente aos modelos psicolgicos e educacionais atuais, que podem intervir 1 ou 2 horas por semana em uma estrutura clnica (como em terapia fonoaudiolgica, Psicoterapia e Integrao Sensorial) ou 6 horas por dia, 5 dias por semana (como em educao especial).

7. Ns deveramos intervir, em primeiro lugar, dada a nfase no encorajamento e reteno de variabilidade? Dois pontos relacionados a esta questo so dignos de nota. Primeiro, os dados de resultado obtidos aps tratamento comportamental documentam mais ao invs de menos variabilidade, tanto atravs quanto dentro de pessoas tratadas. Em segundo lugar, na maioria de casos de autismo, cuidado para toda a vida em ambientes institucionais protetores necessrio. O stress resultante sobre a criana e os pais to enorme que a pessoa deixada sem escolha seno intervir. A tica prescreve que tratamentos devem, antes de tudo, ser de interesse do indivduo, no da sociedade.

Conceitos Bsicos

SEO 1

Captulo 1

2Diagnsticos, Atrasos de desenvolvimento, Excessos Comportamentais e Comportamentos Tpicos

Captulo 2

12O Modelo de Continuidade: Alternativas aos diagnsticos

Captulo 3

33Avaliao de Tratamento Comportamental

Captulo 4

51Passos Preparatrios

Captulo 5

64Exploses de Raiva Excessivas e Comportamentos de auto-mutilao

Captulo 6

73Comportamento Auto-Estimulante

Captulo 7

83Problemas Motivacionais

Captulo 8

Problemas de Ateno101

CAPTULO 1

Diagnsticos, Atrasos de Desenvolvimento, Excessos Comportamentais e Comportamentos Tpicos

Neste captulo ns descrevemos alguns dos comportamentos que, quando exibidos em patres em particular, do origem ao diagnstico de desordem autstica, sndrome de Asperger, ou desordem de desenvolvimento pervasivo - no especificada de outra forma (PDD-NOS). Atravs de tais categorias, pessoas diagnosticadas com autismo, sndrome de Asperger ou PDD-NOS tm sido vistas como qualitativamente diferentes um dos outros e das pessoas tpicas, e, dessa forma, exigindo formas nicas de tratamento. No Captulo 2 ns apresentamos uma alternativa para situar indivduos em categorias de diagnstico distintas pela considerao de pessoas com atrasos de desenvolvimento como diferente em graus umas das outras e variando em um espectro com pessoas tpicas (supostamente mdias ou normais). Conseqentemente que um tratamento desenvolvido para indivduos diagnosticados com autismo seria adequado para indivduos que recebam um diagnstico diferente, tal como sndrome de Asperger ou PDD-NOS. Alm disso, o conhecimento que a cincia acumulou sobre os processos de aprendizagem de indivduos tpicos pode proporcionar alguma orientao na ajuda para que indivduos com atrasos de desenvolvimento aprendam.

Os diagnsticos de desordem autstica, sndrome de Asperger e PDD-NOS so baseados nos comportamentos de uma pessoa e so feitos em termos de um conjunto de atrasos comportamentais, um conjunto de excessos comportamentais e um conjunto de comportamentos de desenvolvimento normal. Exigem grandes diferenas individuais entre as pessoas com atrasos de desenvolvimento, incluindo indivduos dentro da mesma categoria de diagnstico. Portanto, a descrio das caractersticas comportamentais a seguir no caracteriza todos os indivduos com atrasos de desenvolvimento, e sim esta representa a maioria das caractersticas de crianas diagnosticadas com autismo, que considerado como o mais grave dos atrasos infantis. Na descrio desses diversos atrasos e excessos, ns reconhecemos a seriedade dos problemas, mas ns no temos a inteno de comunicar pessimismo sobre o que pode ser feito para alterar estes comportamentos. Ns, conseqentemente, nos abstemos da utilizao de termos tais como invalidez, dano, patologia e irreversibilidade, porque tais rtulos tendem a comunicar pessimismo e atrasam o desenvolvimento de tratamentos efetivos.

Atrasos Comportamentais

1. Linguagem. Indivduos com atrasos de desenvolvimento so algumas vezes mudos ou ecollicos (eles ecoam o que ouvem). A linguagem receptiva normalmente atrasada em muitos destes indivduos, que embora sejam capazes de responder a instrues simples (ex.: Sente-se, Coma, Feche a porta), no conseguem entender linguagem mais complexa e abstrata. Indivduos com atrasos de desenvolvimento tambm so normalmente atrasados em linguagem expressiva; ou seja, esses indivduos possuem tipicamente dificuldade de vocalizao de palavras e sentenas bem como relacionamentos abstratos com preposies (ex: em, abaixo, acima), pronomes (ex.: seu, meu, dele, dela) e momento (ex: primeiro, ltimo, mais tarde).

Esta incapacidade de entender ou expressar linguagem e a reclamao mais comum dos pais quando eles levam suas crianas a uma agncia de servio a procura de ajuda. Os pais expressam pesar e preocupao de que eles no possam falar com outras crianas e que suas crianas sejam incapazes de falar com eles. Os problemas com linguagem podem ser identificados no momento que a criana alcana 2 anos de idade. Algumas crianas fazem progresso na linguagem, mas perdem tais ganhos entre 15 e 24 meses de idade.

2. Ateno. Indivduos com atrasos de desenvolvimento freqentemente se comportam como se no pudesse ver ou ouvir; entretanto, um exame mais atento normalmente revela as modalidades sensoriais intactas. Os pais podem descrever que seus filhos agem como se fossem cegas e surdas. Alguns relatam que seus filhos possuem limiares de dor elevados porque eles no choram como crianas tpicas quando se machucam. Os pais podem descrever que suas crianas no olham para eles (no conseguem travar contato olho no olho), orientam com confiana suas cabeas para a fala de outras pessoas, e no conseguem mostrar respostas de surpresa a rudos altos. Por outro lado, as mesmas crianas mostram sensibilidade normal ou incomum a uma faixa limitada de estmulos, demonstrada atravs da orientao ao som de uma barra de chocolate sendo aberta, ateno concentrada em uma sirene que mal pode ser ouvida, ou ateno visual prolongada a um pequeno pedao de comida ou objeto brilhante, alguns consideravelmente distantes. Uma aparente falha no desenvolvimento das funes sensoriais tpicas pode ser observada durante o primeiro ano de vida.

3. Gama de emoes. Crianas com atrasos de desenvolvimento podem no desenvolver relacionamentos prximos e amorosos com seus pais. Isso pode ser evidenciado durante os primeiros meses de vida. Os pais freqentemente reclamam que seus filhos no aceitam abraos e podem de fato resistir ao contato fsico enrijecendo suas costas e escorregando para longe do abrao de seus pais. Alm disso, crianas com atrasos de desenvolvimento podem demonstrar pouco ou nenhum medo quando seus pais as deixam sozinhas ou quando eles se perdem em um supermercado ou outro local pblico. Essas crianas podem no adquirir um medo de estranhos e podem ser incapazes de desenvolver pesar, tristeza, culpa, simpatia e vergonha da mesma forma que crianas tpicas desenvolvem.

4. Brincadeira com brinquedo. Crianas com atrasos de desenvolvimento no desenvolvem a brincadeira com brinquedos da mesma forma que crianas tpicas desenvolvem tais brincadeiras. Ao invs de brincar adequadamente com brinquedos, elas freqentemente os manuseiam de uma forma peculiar e idiossincrtica como, por exemplo, virando um caminho de brinquedo de cabea para baixo e girando suas rodas, girar compulsivamente um pedao de corta, ou carregando uma boneca para cheirar ou chupar. O atraso no desenvolvimento de brincadeira com brinquedo pode ser identificado durante o segundo ano de vida.

5. Brincadeira com colegas. A brincadeira com amigos quase sempre inexistente em crianas diagnosticadas com autismo. Essas crianas podem parar passivamente e observar outras crianas sem se envolver em qualquer tipo de brincadeira de toma l d c. Alguns podem agredir as outras e serem impedidos de ingressar na pr-escola. Poucas, ou nenhuma, crianas diagnosticadas com autismo desenvolvem amizades. O atraso na brincadeira com colegas se torna mais visvel durante o segundo ou terceiro ano de vida.

6. Desenvolvimento de habilidades de auto ajuda. Indivduos com atrasos de desenvolvimento freqentemente tm problemas em aprender a se vestir, usar o banheiro, e comer sem ajuda. Da mesma forma, eles podem ser incapazes de reconhecer os perigos comuns e podem ter que ser vigiados com muita ateno de forma que no se machuquem (ex.: ao atravessar uma rua em trfego pesado, brincando com equipamento eltrico, ou pulando em piscinas ou rios de corredeiras profundos).

7. Atraso na imitao. A imitao dos comportamentos de outras pessoas freqentemente atrasada ou inexistente em indivduos com atrasos de desenvolvimento. Pessoas tpicas comeam a imitar antes de completarem 6 meses de idade. Dado que a imitao constitui um importante e eficaz mecanismo de aprendizagem, a pessoa que no imita est propensa a demonstrar srios atrasos no desenvolvimento de novas habilidades.

8. Desenvolvimento cognitivo. A pontuao de QI mdia obtida por indivduos com atrasos de desenvolvimento se situam na faixa de retardo. Existem grandes diferenas individuais, entretanto, com algumas pessoas pontuando dentro de uma faixa de profundo retardo (Pontuaes de QI abaixo de 35) e poucos pontuam dentro da faixa mdia (pontuaes acima de 85). As pontuaes de QI variam dependendo de vrios fatores, incluindo o tipo de teste de QI aplicado e o contexto acerca da administrao do teste. Crianas com atrasos de desenvolvimento freqentemente obtm pontuaes mais altas em escalas de QI no verbais, tais como a Graduao Merrill-Palmer de Testes mentais (Stutsman, 1984b) que nas graduaes de QI que possuem vrios itens verbais, tais como Graduaes Bayley de Desenvolvimento Infantil - Revisado (Bayley, 1993) e as graduaes Wechsler (ex.: Wechsler, 1991).

Excessos Comportamentais

1. Exploses de raiva e agresso. A agresso pode tomar a forma de ferimentos auto-infligidos, com quando indivduos mordem a si mesmos, batem em suas cabeas com seus punhos, ou batem suas cabeas contra o cho ou partes pontiagudas da moblia. As pessoas tambm podem direcionar a sua mordida, arranho ou golpe a outras pessoas. Os pais podem reclamar que seus filhos so muito difceis de controlar, possuem baixa tolerncia frustrao e respondem at mesmo s menores frustraes com uma grande quantidade de raiva. Esses comportamentos se transformam em problemas significativos por volta do segundo ou terceiro ano de vida. medida que a criana vai crescendo, ela pode ter que ser retirada de casa e colocada em ambientes de tratamento residencial porque seus pais se tornam incapazes de lidar com sua grave agresso. Tais indivduos podem precisar ser submetidos a conteno fsica ou a drogas tranqilizantes para impedir um grave dano a si prprios e outras pessoas. Alm da ajuda no desenvolvimento da linguagem, a solicitao de ajuda no controle de exploses de raiva tipicamente a preocupao principal dos pais.

2. Ritualstica e comportamentos auto-estimulantes. Pessoas com atrasos de desenvolvimento podem demonstrar quantidades excessivas de determinados comportamentos que estimulam sentidos em particular, tais como balanar seus corpos enquanto esto na posio de p ou sentada, batendo com suas mos em seus pulsos, girando objetos, observando luzes, alinhando objetos em fileiras perfeitas, pulando e girando por perodos de tempo prolongado, e ficando preocupados com movimentos circulares (ex.: observando ventiladores giratrios ou a gua redemoinhando na privada). Elas podem mostrar obsesses com nmeros, letras do alfabeto, brinquedos com fontes de energia interna, e objetos com determinadas texturas. Ns denominamos todos esses comportamentos como comportamentos auto-estimulantes. Alguns destes comportamentos podem ser notados durante o primeiro ano de vida.

Comportamentos Tpicos

Muitos indivduos com atrasos de desenvolvimento exibem um conjunto de comportamentos tpicos ou considerados como normais, alguns dos quais podem ser identificados como habilidades fragmentares, ou ilhotas de funcionamento intelectual intactas. Estes comportamentos assemelhados com o norma,l se agrupam nas seguintes categorias.

1. Desenvolvimento Motor. Sinais de desenvolvimento motor adequados so observados em termos de atingir os marcos de desenvolvimento normal, tais como comer comida slida, sentar e andar na idade que uma criana tpica domina tais habilidades. Enquanto que algumas crianas demonstram um atraso em desenvolvimento motor, muitas outras desenvolvem habilidades motoras normalmente, sendo capazes de correr, pular e se equilibrar com grande facilidade.

2. Memria. Muitos indivduos com atrasos de desenvolvimento mostram sinais de memria adequada ou excelente em determinadas reas. Alguns indivduos, por exemplo, so capazes de ecoar ou repetir de outra forma comerciais inteiros ou a fala diria de outra pessoa, mesmo depois de um lapso de tempo considervel. Algumas pessoas com atrasos de desenvolvimento possuem uma boa memria para detalhes visuais. Por exemplo, alguns indivduos insistem na uniformidade, o que quer dizer que eles querem compulsivamente preservar uma determinada arrumao de mveis, ser servido de uma comida em particular, ou insistir que suas mes vistam certos vestidos ou um par de culos em particular. De forma semelhante, indivduos com atrasos de desenvolvimento podem ser capazes de traar seus caminhos para as casas de parentes atravs de ruas complexas ou lembrar com exatido onde a sua comida favorita foi escondida na casa de uma av que visitou h um ano atrs. Essa insistncia na uniformidade indica que estes indivduos possuem boas memrias. Quando tais rotinas so interrompidas, entretanto, pessoas com atrasos de desenvolvimento freqentemente respondem com comportamentos de auto-mutilao ou agresso dirigida a outras pessoas.

3. Interesses especiais e bem desenvolvidos. Algumas pessoas com atrasos de desenvolvimento demonstram determinados interesses especiais e bem desenvolvidos, tais como brincar com objetos mecnicos (ex,: utenslios domsticos, brinquedos motorizados, computadores). Eles tambm podem destacar-se em desmontar objetos. Alguns indivduos demonstram uma grande quantidade de interesse e gosto por msica e dana. Outros mostram uma habilidade considervel em montar quebra-cabeas ou demonstrar uma predileo por nmeros, letras, calendrios ou mapas.

4. Medos especiais. Algumas pessoas com atrasos de desenvolvimento evidenciam uma quantidade limitada de medos especiais que existem de forma mais transitria em pessoas tpicas. Por exemplo, alguns indivduos com atrasos de desenvolvimento tm medo de rudos gerados por aspiradores de p ou sirenes de ambulncias que esto passando.

Comentrios de Concluso

Os atrasos comportamentais, excessos comportamentais e comportamentos normais descritos neste captulo constituem descries que podem ser aplicveis em vrios graus a todas as pessoas que esto atrasadas no desenvolvimento. Em contraste ao diagnstico de sndrome de Down e fenilcetonria (PKU), tem sido difcil para aqueles que diagnosticam concordar sobre quando aplicar um diagnstico em particular a pessoas que apresentam atrasos de desenvolvimento. Quando o diagnstico diferencial de autismo dado, este normalmente enfatiza a ausncia ou limitao de interao por brincadeiras com colegas; ligao emocional ou outras interaes sociais com pais limitadas; atraso na linguagem evidenciado por mutismo, ecoloalia, ou ambos; e comportamentos auto-estimulantes. Esta combinao em particular de desvios comportamentais (um grupo de sintomas) tem levado a diagnsticos que variaram ao longo do tempo e em relao aos indivduos que diagnosticam, dependendo da teoria prevalente. O desapego emocional j foi considerado como varivel crtica no diagnstico de autismo. Em outros tempos, foi o atraso lingstico, uma deficincia sensorial aparente, ou, mais recentemente, a ausncia de colegas de brincadeiras. Em determinado momento, as crianas que seriam atualmente diagnosticadas com autismo foram diagnosticas como tendo esquizofrenia infantil.

Pais que procuram um diagnstico firme e definitivo para seu filho e que visitam vrios clnicos para estabelecer um diagnstico muito provavelmente recebero mais de um diagnstico. Certos desenvolvimentos recentes como a Entrevista de Diagnstico de Autismo -Revisada (Lord, Rutter e Lecouteur, 1994) deve ajudar a aumentar a confiabilidade no uso de rtulos tais como autismo. Invariavelmente, a realizao de diagnstico de autismo constitui um grande choque para os pais que freqentemente so aconselhados de que a condio irreversvel e crnica, e para ir para casa e conviver com isso.

Nas dcadas de 1960 e 1970, o autismo foi amplamente considerado como reversvel. Nos anos 80 e incio dos anos 90, este foi considerado irreversvel. Em um futuro prximo, profissionais podero novamente considerar a condio como sendo reversvel. A despeito destas opinies oscilantes, existe uma concordncia universal de que a causa do autismo ainda no foi identificada. Podem existir, de fato, vrias causas diferentes, incluindo diferentes causas para comportamentos diferentes.

Dadas todas essas ambigidades, que utilidade pode ser extrada de um diagnstico? No caso do autismo, uma vantagem do diagnstico corresponde ao conhecimento do futuro estado da criana ento diagnosticada. Os dados mostram que crianas diagnosticadas com autismo no progridem com os servios disponveis na comunidade (Freeman et al., 1991, Lord e Schopler, 1988). Um diagnstico confivel tambm informa aproximadamente o tipo de indivduo a ser tratado. Alm disso, uma mudana no diagnstico de autismo para funcionamento normal ou algum outro diagnstico pode funcionar como uma medida de resultado de tratamento. Finalmente, os pais das crianas diagnosticadas com autismo tm sido capazes de se organizar, oferecer apoio emocional mtuo e ajudam a construir uma conscincia pblica em relao importncia de aperfeioar o tratamento e educao de tais crianas.

importante que o leitor esteja ciente da natureza experimental e especuladora de muitos diagnsticos psiquitricos e psicolgicos tais como autismo e PDD-NOS. Ns impomos restries sobre as prticas de diagnstico em grande medida por causa das dedues prematuras relativas s diferenas qualitativas de cronicidade associadas a vrios diagnsticos. possvel que os problemas que esses indivduos manifestam sejam conceituados de forma a atrasar a descoberta de tratamentos eficazes. Suponha que autismo um pseudo-problema, uma hiptese improdutiva. Suponha que desvios comportamentais no se renem como um grupo e no so relacionados a uma causa ou tratamento em comum na forma vlida conforme deduzido pelo diagnstico de autismo. Se autismo representa uma coleo de desvios de comportamento de baixa freqncia arbitrria e acidental, ento talvez autismo seja uma hiptese insatisfatria, conduzindo a investigao a um beco sem sada.

A histria da pesquisa por um tratamento para autismo proporciona uma ampla gama de ilustraes de tais falhas. Pelos mais de 50 anos que transcorreram desde que Kanner (1943) props o diagnstico, declaraes afirmando a descoberta da causa do autismo ou seu tratamento foram feitas com muita freqncia. Terapias tais como Comunicao Facilitada, Integrao Auditiva, Terapia de Colo, o Mtodo de Opo, Tempo de Piso, Integrao Sensorial, Ensino Amvel e interpretaes psicodinmicas foram todas oferecidas como solues mas fracassaram em cumprir com suas promessas (ver Captulo 3). O tratamento-pesquisa de esquizofrenia (outro grande agrupamento hipottico de comportamentos) tambm fracassou em identificar uma interveno eficaz a despeito dos empenhos de pesquisa intensos ao longo dos ltimos 25 anos. O Captulo 2 introduz uma conceituao de desvios de comportamento que difere acentuadamente das vises clnicas tradicionais mas que levaram a progresso significativo no tratamento.

CAPTULO 2

O Modelo de Continuidade: Alternativas aos diagnsticos

Teorias tradicionais sobre pessoas com autismo formam hipteses de que tais pessoas tm alguma coisa em comum que nica para elas, distinguindo-as de outros grupos de pessoas. Esta viso gera vrios problemas. Primeiro, apesar de as pessoas com autismo poderem parecer inicialmente como um grupo homogneo, uma inspeo mais detalhada revelar uma ampla gama de diferenas individuais, levantando dvidas sobre se estas pessoas realmente tem tanto, se que tm alguma coisa, em comum. Por exemplo, antes do tratamento, indivduos com autismo podem variar da demonstrao de algum domnio de linguagem complexa e QI dentro da faixa normal at como sendo mudos e pontuando dentro da faixa de severamente retardado em termos de funcionalidade intelectual (Associao de Psiquiatria Americana, 1987). Eles tambm podem variar acentuadamente em sua resposta ao tratamento. Por exemplo, algumas pessoas com autismo ingressam no tratamento com a habilidade de imitar a fala de outras pessoas, alguns adquirem a fala com muita velocidade, uma vez que o tratamento comea, alguns adquirem muito lentamente, e alguns poucos fracassam na aquisio da imitao verbal e comunicao auditiva mesmo aps um treinamento prolongado. Este grupo final precisa ser ensinado atravs de formas visuais de comunicao tais como leitura e escrita ou o Sistema de Comunicao por Troca de Figura (Captulos 29 e 30, respectivamente). Uma variabilidade semelhante pode ser observada aps tratamento. Lovaas (1987) e McEachin, Smith e Lovaas (1993) relataram que trs grupos de resultados distintos emergiram quando o tratamento comportamental intensivo foi ministrado para crianas autistas em idade pr-escolar: um grupo que alcanou o funcionamento normal, um grupo intermedirio que obteve alguns ganhos, e um pequeno grupo residual que se beneficiou pouco do tratamento.

A hiptese de que indivduos com autismos tm problemas nicos e distintos tambm pode ser questionada porque os estudos at ento constaram que todos os comportamentos exibidos por indivduos autistas tambm so demonstrados outros grupos de pessoas, incluindo crianas normais (Rutter, 1978). Por exemplo, comportamentos auto-estimulantes tais como balanar e bater a mo, que pessoas autistas freqentemente exibem em grandes quantidades, so muito comuns em crianas (Kravitz e Boehm, 1971). Ecolalia, que j foi considerado como um sintoma de desordem psicolgica, pode ser observado de forma transitria em crianas tpicas. As exploses de raiva de crianas tpicas, e algumas batem com suas cabeas contra superfcies duras exatamente como fazem crianas com autismo, apesar de um menor grau e por perodos de tempo mais curtos. De fato, se os indivduos autistas forem comparados por idade mental a outros indivduos e seus comportamentos forem comparados, muitas diferenas desaparecero (Demeyer, Hingtgen e Jackson, 1981).

DeMeyer et al. (1981) e Rutter (1978) escreveram excelentes crticas sobre a dificuldade apresentada pelas diferenas individuais e sobreposio comportamental. Em suas crticas, eles sugerem que o diagnstico de autismo pode apresentar uma multiplicidade de problemas comportamentais com uma multiplicidade de etiologias. Conseqentemente, no surpreendente que os esforos para identificar as causas ou efeitos eficazes com as abordagens tradicionais at agora tenham demonstrado ser imensamente mal-sucedidas. Em princpio, o problema que a existncia de uma entidade chamada autismo uma hiptese (Rutter, 1978). A incerteza desta hiptese foi freqentemente ignorada. Por exemplo, declarar que Leo Kanner foi o descobridor do autismo (ex.:, Schopler, 1987) traz a uma impresso enganosa de que o autismo reconhecido como existente. Deve ser lembrado que, como quaisquer outras hipteses, o autismo um conceito que pode facilitar a pesquisa ou congelar prematuramente ou direcionar de forma incorreta a investigao na rea de ajuda s pessoas s quais o termo aplicado (Lovaas, 1971b).

Na tentativa de entender os indivduos com autismo sem perseguir o conceito de autismo, comportamentalistas tomaram trs decises metodolgicas para aumentar a fora de seus planos de pesquisa e abordagem para tratamento. Em resumo, o grande problema, autismo, divido em unidades menores, em outras palavras, os comportamentos separados demonstrados por pessoas autistas, que so medidos com confiabilidade e preciso. Este enfoque no somente permite uma medio precisa, mas tambm contorna os problemas da heterogeneidade de comportamento de pessoas autistas. Uma vez que o comportamento, ao invs do autismo, est sob investigao, um comportamento pode ser estudado mesmo se nem todas as pessoas com autismo o exibirem, se pessoas diferentes o exibem em diferentes graus, ou se pessoas sem autismo algumas vezes podem exibi-lo. De fato, tal semelhana pode facilitar a pesquisa e tratamento de pessoas com autismo porque esta torna possvel que aquelas pessoas sejam auxiliadas pelas descobertas de outros grupos de pessoas.

Finalmente, deixada em aberto a possibilidade de que cada desvio comportamental possa ter sua prpria etiologia neurobiolgica, e o atraso no desenvolvimento de um comportamento complexo tal como a linguagem pode ser prod