[XLS]Tabela de Racionalização SADT - Portal Nacional … · Web viewEstudo urodinamico e...

TB.039 - REV06

Rol de Procedimentos Médicos Unimed 2017.02Baseado na RN nº 387, RN nº 395 e TUSS

VALORES OFICIAIS DOS PORTES E VALORES COM REDUTOR

Valor do M2 Filme(R$) R$ 19.40Vigência 7/9/2017

Porte Valor do Porte Porte Valor do Porte

1A R$ 8.00 R$ 6.40 AN0 Anestesia Local 1B R$ 16.00 R$ 12.80 AN1 3A R$ 69.00 1C R$ 24.00 R$ 19.20 AN2 3C R$ 100.00 2A R$ 32.00 R$ 25.60 AN3 4C R$ 148.00 2B R$ 42.00 R$ 33.60 AN4 6B R$ 220.00 2C R$ 50.00 R$ 40.00 AN5 7C R$ 340.00 3A R$ 69.00 R$ 55.20 AN6 9B R$ 476.00 3B R$ 88.00 R$ 70.40 AN7 10C R$ 676.00 3C R$ 100.00 R$ 80.00 AN8 12A R$ 892.00 4A R$ 120.00 R$ 96.00 4B R$ 132.00 R$ 105.60 UCO R$ 11.50 4C R$ 148.00 R$ 118.40 5A R$ 160.00 R$ 128.00 5B R$ 172.00 R$ 137.60 5C R$ 184.00 R$ 147.20 6A R$ 200.00 R$ 160.00 6B R$ 220.00 R$ 176.00 6C R$ 240.00 R$ 192.00 7A R$ 260.00 R$ 208.00 7B R$ 280.00 R$ 224.00 7C R$ 340.00 R$ 272.00 8A R$ 368.00 R$ 294.40 8B R$ 384.00 R$ 307.20 8C R$ 408.00 R$ 326.40 9A R$ 436.00 R$ 348.80 9B R$ 476.00 R$ 380.80 9C R$ 524.00 R$ 419.20

10A R$ 560.00 R$ 448.00 10B R$ 608.00 R$ 486.40

Referência dos portes CBHPM 2012 com exceção as deliberações do CNA, e os valores da 4ª edição da CBHPM com deflator de 20%, para os procedimentos que estão correlacionados de CBHPM para CBHPM

Valor com Redutor

10C R$ 676.00 R$ 540.80 11A R$ 716.00 R$ 572.80 11B R$ 784.00 R$ 627.20 11C R$ 860.00 R$ 688.00 12A R$ 892.00 R$ 713.60 12B R$ 960.00 R$ 768.00 12C R$ 1,176.00 R$ 940.80 13A R$ 1,292.00 R$ 1,033.60 13B R$ 1,420.00 R$ 1,136.00 13C R$ 1,570.00 R$ 1,256.00 14A R$ 1,750.00 R$ 1,400.00 14B R$ 1,900.00 R$ 1,520.00 14C R$ 2,100.00 R$ 1,680.00

Anestesia Local R$ 55.20 R$ 80.00 R$ 118.40 R$ 176.00 R$ 272.00 R$ 380.80 R$ 540.80 R$ 713.60

R$ 9.20

Valor com Redutor

Código TUSS Descrição TUSS5 Porte UCO INC.

20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico R$ 116.79 2A 8.10020102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 142.66 2A 12.000

20102038 R$ 116.79 2A 12.000

20102070 R$ 136.08 2A 12.000

20103018 R$ 12.72 1B 0.000

20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) R$ 12.64 1C 0.71020103034 Amputação bilateral (treinamento protético) R$ 15.93 1C 0.64020103042 Amputação unilateral (preparação do coto) R$ 8.09 1B 0.47020103050 Amputação unilateral (treinamento protético) R$ 12.64 1B 0.490

20103069 R$ 7.58 1B 0.300

20103077 Ataxias R$ 7.08 1C 0.230

20103093 R$ 8.09 1B 0.000

20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto R$ 8.09 1B 0.00020103131 Biofeedback com EMG R$ 25.28 2C 0.42020103182 Desvios posturais da coluna vertebral R$ 10.11 1B 0.00020103190 Disfunção vésico-uretral R$ 10.62 1B 0.16020103204 Distrofia simpático-reflexa R$ 10.11 1C 0.450

20103212 R$ 7.08 1B 1.100

20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório R$ 8.09 1B 0.44020103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) R$ 6.95 1A 0.000

20103247 R$ 3.79 1A 0.440

20103255 R$ 7.58 1B 0.440

20103263 Hemiparesia R$ 10.11 2A 0.25020103271 Hemiplegia R$ 10.11 2A 0.33020103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 10.11 2A 0.350

20103298 Hipo ou agenesia de membros R$ 10.11 1B 0.420

20103310 R$ 8.09 1C 0.400

20103328 R$ 6.32 1C 0.400

Valor do Procedimento a ser

pago no Intercâmbio Nacional a partir de

09/07/2017 (Não inclui o valor do

filme, nem a taxa de custeio

administrativo)

Número de Auxiliares

Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz definida pela ANS - nº 56)

Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67)

Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular

Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas

Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas

Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos

Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva

Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual

Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras

Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras

20103344 Miopatias R$ 12.64 1C 0.370

20103360 R$ 8.09 1C 0.540

20103379 R$ 7.58 1B 0.000

20103387 R$ 7.58 1B 0.000

20103395 R$ 7.58 1B 0.000

20103409 R$ 25.28 1B 0.140

20103417 R$ 7.58 1C 1.060

20103425 Paralisia cerebral R$ 12.64 2A 0.59020103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação R$ 15.17 2A 0.45020103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 15.17 1C 0.66020103450 Paraplegia e tetraplegia R$ 15.17 1C 0.52020103468 Parkinson R$ 10.11 2A 0.230

20103476 R$ 17.70 1C 0.870

20103484 Patologia osteomioarticular em um membro R$ 7.08 1C 0.470

20103492 R$ 12.64 2A 0.600

20103506 R$ 7.08 1C 0.270

20103514 R$ 12.64 2A 1.560

20103522 R$ 25.28 1C 0.630

20103530 R$ 7.08 1C 0.900

20103565 Processos inflamatórios pélvicos R$ 3.79 1B 0.460

20103611 R$ 12.64 1C 0.300

20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese R$ 19.68 1B 0.76020103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) R$ 28.32 1C 1.00020103646 Reabilitação perineal com biofeedback R$ 156.48 3C 8.300

20103654 R$ 7.08 1B 0.340

20103662 R$ 11.38 1B 0.470

Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória

Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana

Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas

Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa

Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar

Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana

Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária

Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros

Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna

Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna

Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária

Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral

Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento)

Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro

20103670 R$ 15.93 1B 0.700

20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 12.64 1B 0.620

20103697 R$ 7.08 1B 0.300

20103700 R$ 25.28 1B 1.560

20103719 Sinusites R$ 3.79 1B 0.300

20103727 R$ 19.20 1C 0.000

20104014 Actinoterapia (por sessão) R$ 6.81 1A 0.00020104235 Terapia inalatória - por nebulização R$ 2.48 1A 0.000

20104430 R$ 0.001

20105037 R$ 0.001

20202016 Cardiotocografia anteparto R$ 36.52 1B 1.740

20202024 R$ 54.78 1A 0.000

20202032 R$ 42.57 2A 0.000

20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória R$ 636.11 7C 32.000

20202059 R$ 139.14 2B 8.260

20203012 R$ 8.09 1B 0.440

20203020 R$ 25.28 1C 0.000

20203047 R$ 7.58 1B 0.300

20203063 R$ 8.85 1B 1.060

20203071 R$ 8.85 1B 1.060

40101010 ECG convencional de até 12 derivações R$ 20.02 1B 0.750

40101029 ECG de alta resolução R$ 31.07 1B 1.840

40101037 R$ 86.08 2A 8.870

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro

Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais

Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)

Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão)

Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz definida pela ANS - nº 64)

Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina (com protocolo de utilização definido pela ANS)

Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa

Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas)

Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO)

Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica

Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais

Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado

Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa

Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa

Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68)

40101045 R$ 73.41 2A 7.160

40101053 Variabilidade da frequência cardíaca R$ 21.01 1A 1.840

40101061 R$ 166.84 3B 11.000

40102025 Manometria computadorizada anorretal R$ 142.01 5B 9.486

40102033 R$ 215.28 5A 9.486

40102041 R$ 205.68 4C 9.486

40102050 R$ 270.70 5B 10.638

40102068 R$ 260.14 5B 9.486

40102076 R$ 142.01 5B 9.486

40102084 R$ 260.14 5B 9.480

40102092 R$ 261.58 5B 9.660

40102106 R$ 270.46 5B 10.620

40102130 R$ 255.62

40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) R$ 83.59 3C 3.900

40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA R$ 102.17 4B 4.521

40103072 R$ 30.65 2A 0.780

40103080 R$ 47.68 2C 1.755

40103099 R$ 13.62 1B 0.910

40103102 R$ 13.62 1B 0.910

40103110 R$ 34.08 2A 0.910

40103137 Campimetria computadorizada - monocular R$ 40.87 2A 2.77040103170 EEG de rotina R$ 40.04 2A 4.000

40103188 R$ 97.44 3B 1.043

40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) R$ 125.52 2B 10.000

40103200 R$ 80.08 3B 9.392

40103234 R$ 80.08 2B 4.000

Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68)

Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria)

Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão

Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes

Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo

Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo

Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria

pH-metria esofágica computadorizada com um canal

pH-metria esofágica computadorizada com dois canais

pH-metria esofágica computadorizada com três canais

pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais

Audiometria tonal limiar com testes de discriminação

Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show

Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação

Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade

Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)

EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização

Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)

Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido

40103242 Eletro-oculografia - monocular R$ 61.30 2B 5.66040103250 Eletro-retinografia - monocular R$ 61.30 2B 5.66040103269 Eletrococleografia (Ecochg) R$ 119.20 2C 7.575

40103277 R$ 139.14 3A 2.696

40103285 Eletroglotografia R$ 59.60 2A 2.437

40103307 R$ 102.17 4B 5.700

40103315 Eletroneuromiografia de MMII R$ 219.11 4B 9.60040103323 Eletroneuromiografia de MMSS R$ 219.11 4B 9.60040103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII R$ 438.21 5A 19.200

40103340 R$ 73.54 2A 4.500

40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial R$ 176.83 4B 4.80040103366 Eletroneuromiografia genitoperineal R$ 292.16 5B 16.800

40103374 R$ 83.42 2A 3.900

40103382 R$ 83.42 3A 9.135

40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única R$ 83.42 5B 24.000

40103404 Espectrografia vocal R$ 70.84 2A 3.08740103412 Gustometria R$ 10.22 1B 0.065

40103439 Impedanciometria - timpanometria R$ 30.65 2B 0.780

40103447 Método de Proetz (por sessão) R$ 6.81 1B 0.09140103455 Otoemissões acústicas produto de distorção R$ 47.04 2B 1.46240103463 Otoemissões evocadas transientes R$ 42.57 2B 1.462

40103480 R$ 34.06 2A 0.975

40103498 R$ 160.41 3C 6.500

40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio R$ 10.22 1B 0.158

40103510 R$ 139.14 3A 14.000

40103528 R$ 333.67 3C 30.000

40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira R$ 333.67 4A 32.000

40103544 Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal R$ 433.33 4A 34.00040103560 Potencial evocado - P300 R$ 166.84 3C 6.500

40103579 R$ 83.42 3B 7.950

40103587 R$ 164.43 3B 8.251

40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) R$ 83.42 3B 7.650

Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização

Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial

Eletroneuromiografia de segmento complementar

EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores)

EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão)

Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR

Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC)

Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN)

Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas)

Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral

Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas

40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) R$ 166.84 3C 9.190

40103617 R$ 166.84 3B 7.950

40103625 R$ 166.84 3B 7.950

40103633 Potencial evocado visual (PEV) R$ 91.29 3C 5.66040103641 Provas de função tubária R$ 14.16 1B 0.14940103650 Registro do nistagmo pendular R$ 67.92 2B 3.73740103668 Rinomanometria computadorizada R$ 56.87 2C 2.275

40103714 R$ 68.40 2A 4.650

40103722 R$ 82.08 3A 2.925

40103730 R$ 111.11 3A 24.000

40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada R$ 102.17 3A 4.875

40103757 R$ 259.22 3C 3.126

40103889 R$ 146.40 5A 2.000

40103897 R$ 194.40 6B 2.000

40104010 R$ 61.92 1C 4.780

40104028 Cronaximetria R$ 14.86 1A 1.040

40104036 R$ 16.84 1A 1.210

40104125 R$ 227.12 2B 21.300

40105016 R$ 20.02 1A 1.000

40105024 R$ 15.02 2A 4.000

40105032 R$ 26.69 2A 4.000

40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono R$ 60.06 2A 4.00040105059 Medida de pico de fluxo expiratório R$ 1.66 1A 0.000

40105067 R$ 20.02 1A 1.000

40105075 R$ 93.43 2B 4.000

40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria R$ 66.73 2B 4.00040105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia R$ 66.73 2B 4.00040105148 Espirometria R$ 21.25 40201015 Amnioscopia R$ 9.13 1B 0.00040201023 Anuscopia (interna e externa) R$ 24.12 1C 0.00040201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica R$ 166.84 5C 8.775

Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS)

Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS)

Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos)

Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia

Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG

Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT)

Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)

Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)

Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação

Curva I/T - medida de latência de nervo periférico

Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia

Determinação das pressões respiratórias máximas

Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases

Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia

Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório

Prova de função pulmonar completa (ou espirometria)

40201058 R$ 139.14 4C 8.775

40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia R$ 40.87 3B 2.780

40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica R$ 216.89 7C 30.517

40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 216.89 6A 14.79840201090 Colonoscopia com magnificação R$ 469.68 7C 21.50140201104 Ecoendoscopia alta R$ 271.92 7C 0.00040201112 Ecoendoscopia baixa R$ 271.92 7C 0.000

40201120 Endoscopia digestiva alta R$ 80.08 4A 12.585

40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação R$ 331.92 5B 21.11440201147 Enteroscopia R$ 842.23 7A 63.139 140201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia R$ 121.58 4A 2.78040201163 Laparoscopia R$ 100.10 5B 30.410 140201171 Retossigmoidoscopia flexível R$ 66.74 3B 4.05940201180 Retossigmoidoscopia rígida R$ 50.05 2B 3.000

40201198 R$ 99.44 3B 5.200

40201201 R$ 99.44 3B 4.712

40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível R$ 99.44 4A 5.200

40201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida R$ 99.44 3B 4.712

40201236 R$ 142.01 3B 13.000

40201244 R$ 142.01 3B 11.000

40201252 R$ 99.44 4A 8.775

40201260 R$ 99.44 4A 4.712

40201279 Ureteroscopia flexível unilateral R$ 304.32 5A 105.61040201287 Ureteroscopia rígida unilateral R$ 73.04 4C 13.90040201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) R$ 254.62 4C 14.80640201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia R$ 223.92 4A 13.900

40202038 R$ 96.76 4B 15.450

40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem R$ 578.69 9B 21.501

40202429 R$ 66.74 4C 2.780

40202437 R$ 80.08 3B 5.200

40202615 R$ 106.78 4C 13.670

40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia R$ 233.57 6B 15.450

40202690 R$ 83.42 3C 4.059

40202720 R$ 66.74 2C 3.000

Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral

Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível

Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida

Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível

Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido

Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível

Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido

Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia

Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido)

Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível

Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)

Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia

Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia

40202747 R$ 247.74 4B 15.450

40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 30.72 3.267

40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 1.76440301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 3.267

40301044 R$ 4.95 1.764

40301060 R$ 3.47 2.097

40301087 R$ 21.05 1.764

40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 0.72040301117 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 45.23440301125 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 2.09740301133 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 4.50040301141 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 1.05340301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.38740301168 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 3.26740301184 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.72 3.26740301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) R$ 326.80 35.000

40301206 R$ 280.56 29.970

40301214 R$ 418.32 44.955

40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.60 0.38740301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.69 0.720

40301249 R$ 9.91 1.170

40301257 R$ 9.91 1.170

40301265 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 1.17040301273 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 37.15 3.26740301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.72040301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação R$ 188.88 20.00040301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem R$ 125.28 13.455

40301311 R$ 17.34 3.267

40301320 Amônia - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 2.097

40301346 R$ 24.77 3.267

40301354 R$ 19.81 1.764

40301362 R$ 19.81 1.764

40301370 R$ 30.72 3.267

40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.21 1.804

Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A0,10 DE 1A

Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos

0,10 DE 1A

0,01 DE 1A0,75 DE 1A0,10 DE 1A0,25 DE 1A0,04 DE 1A0,01 DE 1A0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,75 DE 1A

Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

0,75 DE 1A

Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

0,75 DE 1A

0,01 DE 1A0,01 DE 1A

Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro

0,01 DE 1A

Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A0,10 DE 1A0,01 DE 1A0,75 DE 1A0,25 DE 1A

Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada

0,10 DE 1A

Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,25 DE 1A

40301397 R$ 3.72 0.387

40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.38740301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 1.053

40301427 R$ 3.47 0.540

40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 3.26740301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 0.54040301478 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 1.170

40301486 R$ 74.30 4.797

40301494 Clearance de ácido úrico R$ 6.19 1.05340301508 Clearance de creatinina R$ 6.19 1.05340301516 Clearance de fosfato R$ 6.19 1.05340301524 Clearance de uréia R$ 6.19 1.05340301540 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 3.26740301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.38740301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 3.26740301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 0.54040301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 0.72040301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.38740301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 0.72040301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.387

40301648 R$ 12.38 1.053

40301656 R$ 30.72 3.267

40301664 R$ 24.77 2.097

40301672 R$ 24.77 3.267

40301680 R$ 16.10 1.764

40301699 R$ 9.91 0.720

40301702 R$ 9.91 0.720

40301729 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 0.720

40301737 R$ 24.77 3.267

40301745 R$ 37.15 3.267

40301753 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 3.26740301761 Eletroferese de proteínas R$ 9.91 1.76440301770 Eletroforese de glicoproteínas R$ 9.91 1.76440301788 Eletroforese de lipoproteínas R$ 9.91 1.76440301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem R$ 41.36 4.79740301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 3.267

Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A0,04 DE 1A

Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,10 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A

Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem

0,25 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,10 DE 1A0,01 DE 1A0,10 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A

Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa

0,10 DE 1A

Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A

Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,25 DE 1A0,10 DE 1A

40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 1.053

40301826 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 3.26740301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 3.26740301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.46 0.54040301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 2.097

40301869 R$ 5.45 0.720

40301877 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.46 0.72040301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.46 0.720

40301893 R$ 13.62 3.267

40301907 R$ 34.68 3.267

40301915 R$ 4.95 0.720

40301923 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.72 0.54040301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.38740301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular R$ 4.95 0.720

40301958 R$ 11.15 0.720

40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.72040301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 1.440

40301982 R$ 170.16 17.982

40301990 R$ 4.95 0.720

40302016 R$ 16.59 1.764

40302024 R$ 26.50 2.097

40302032 R$ 7.43 0.540

40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.387

40302059 R$ 7.43 1.350

40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 1.170

40302075 R$ 16.80 1.764

40302083 R$ 4.95 1.053

40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem R$ 259.44 27.68440302105 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 2.09740302113 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem R$ 49.54 3.267

40302121 R$ 17.34 3.267

40302130 R$ 24.77 3.267

0,01 DE 1A

0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,01 DE 1A0,10 DE 1A

Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A0,01 DE 1A

Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A

Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A0,04 DE 1A

Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 26)

0,75 DE 1A

Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,01 DE 1A

Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A

Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,75 DE 1A0,10 DE 1A0,10 DE 1A

Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 3.267

40302164 Lactose, teste de tolerância R$ 19.81 2.09740302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 3.26740302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.72 0.72040302229 Lítio - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 0.54040302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.96 0.38740302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem R$ 14.37 3.26740302270 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 1.05340302288 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem R$ 39.63 3.26740302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem R$ 82.80 8.991

40302300 R$ 4.46 2.039

40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.38740302326 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.92 2.09740302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 3.26740302342 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 3.26740302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 3.26740302377 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.387

40302385 R$ 3.72 0.540

40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.72 3.267

40302407 R$ 3.47 0.387

40302415 Sacarose, teste de tolerância R$ 19.81 2.09740302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.387

40302431 R$ 266.88 28.476

40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem R$ 146.64 15.58840302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 3.267

40302482 R$ 22.29 1A 2.097

40302490 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.37 3.267

40302504 R$ 3.47 0.720

40302512 R$ 3.47 0.720

40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 1.41340302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem R$ 45.84 4.79740302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 0.54040302555 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 3.267

40302563 R$ 14.37 1.413

40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.30 3.26740302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.47 0.38740302598 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem R$ 2.48 0.38740302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem R$ 17.59 8.991

0,10 DE 1A


Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A


Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,10 DE 1A

Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,10 DE 1A0,01 DE 1A

Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 63)

0,75 DE 1A

0,50 DE 1A0,10 DE 1A

Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens)

0,10 DE 1A

Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A0,25 DE 1A0,01 DE 1A0,10 DE 1A

Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,10 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A

40302610 R$ 82.80 8.991

40302628 Xilose, teste de absorção à R$ 19.81 2.097

40302636 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem R$ 2.48 0.70240302644 Maltose, teste de tolerância R$ 19.81 2.09740302652 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 1.76440302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 1.76440302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 0.72040302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens R$ 14.40 1.506

40302717 R$ 30.72 3.267

40302725 R$ 30.72 3.267

40302733 R$ 11.15 3.267

40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem R$ 259.44 27.684

40302750 R$ 17.34 3.267

40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem R$ 87.60 1C 7.434

40302776 R$ 75.12 8.091

40302830 R$ 16.56 1.796

40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro R$ 329.58 35.47640302890 Ácidos graxos cadeia longa R$ 1,089.72 4C 105.57840302903 Ácidos graxos cadeia muito longa R$ 1,109.63 4C 107.742

40303012 R$ 12.96 1.413

40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus R$ 3.72 0.423

40303039 R$ 12.38 1.584

40303055 Gordura fecal, dosagem R$ 4.95 2.727

40303063 R$ 3.47 0.657

40303071 R$ 2.48 0.423

40303080 Larvas (fezes), pesquisa R$ 2.48 0.65740303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes R$ 2.48 0.42340303101 Leveduras, pesquisa nas fezes R$ 2.48 0.423

40303110 Parasitológico - nas fezes R$ 4.95 0.927

40303128 R$ 4.95 0.927

40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes R$ 2.48 0.927

40303144 R$ 6.19 0.927

Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 77)

0,01 DE 1A

0,10 DE 1A


Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz definida pela ANS - nº 22)

0,10 DE 1A

Imunofixação - cada fração (com diretriz definida pela ANS - nº 47)

0,10 DE 1A

Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,75 DE 1A

Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3)

0,01 DE 1A

0,50 DE 1A

Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,04 DE 1A

Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação)

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes

0,04 DE 1A

Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal

0,04 DE 1A

40303152 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa R$ 2.48 0.42340303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) R$ 3.47 0.42340303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal R$ 25.44 2.72740303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem R$ 3.47 0.42340303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica R$ 17.47 0,01 de 1A 1.89340303268 Oograma nas fezes R$ 4.95 40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa R$ 16.59 1.85440304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 1.35040304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo R$ 23.03 3.654

40304043 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem R$ 33.44 3.204

40304051 R$ 9.91 0.837

40304060 Antitrombina III, dosagem R$ 19.81 3.654

40304078 R$ 24.77 14.742

40304086 R$ 49.54 7.434

40304094 R$ 12.38 1.350

40304108 Coombs direto R$ 4.95 0.630

40304116 R$ 6.69 1.350

40304132 Falcização, teste de R$ 2.48 0.38740304140 Fator 4 plaquetário, dosagens R$ 13.13 5.00440304159 Fator II, dosagem R$ 7.43 5.00440304167 Fator IX, dosagem R$ 9.91 5.00440304175 Fator V, dosagem R$ 7.43 5.00440304183 Fator VIII, dosagem R$ 9.91 5.004

40304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) R$ 105.38 11.385

40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 13.13 11.38540304213 Fator X, dosagem R$ 13.13 5.00440304221 Fator XI, dosagem R$ 9.91 5.00440304230 Fator XII, dosagem R$ 9.91 5.00440304248 Fator XIII, pesquisa R$ 9.91 4.626

40304256 R$ 16.59 3.204

40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem R$ 4.95 0.56740304272 Filária, pesquisa R$ 3.47 0.387

40304280 Grupo ABO, classificação reversa - determinação R$ 7.44 0.810

0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,01 DE 1A0,75 DE 1A

0,10 DE 1A

Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs)

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem

0,50 DE 1A

CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada

0,10 DE 1A

0,01 DE 1A

Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

0,10 DE 1A


0,10 DE 1A


Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E)

0,10 DE 1A

0,01 DE 1A0,04 DE 1A

0,01 DE 1A

40304299 R$ 7.43 0.630

40304302 Ham, teste de (hemólise ácida) R$ 4.95 0.63040304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa R$ 2.48 0.38740304337 Hematócrito, determinação do R$ 2.48 0.63040304345 Hemoglobina, dosagem R$ 2.48 0.630

40304353 R$ 9.91 2.097

40304361 R$ 7.43 0.870

40304370 R$ 2.48 0.387

40304388 R$ 2.48 1.166

40304418 Leucócitos, contagem R$ 2.48 0.63040304434 Meta-hemoglobina, determinação da R$ 7.43 0.837

40304450 R$ 16.35 5.544

40304469 Plasminogênio, dosagem R$ 6.69 8.09140304477 Plasmódio, pesquisa R$ 3.47 0.387

40304485 R$ 8.17 1A 8.270

40304493 R$ 12.38 5.004

40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 5.54440304515 Proteína S, teste funcional R$ 75.12 8.091

40304523 R$ 14.86 1.440

40304531 Prova do laço R$ 2.48 0.27040304540 Resistência globular, curva de R$ 3.47 0.56740304558 Reticulócitos, contagem R$ 2.48 0.56740304566 Retração do coágulo - pesquisa R$ 2.48 0.27040304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem R$ 16.59 9.21740304582 Tempo de coagulação - determinação R$ 2.48 0.27040304590 Tempo de protrombina - determinação R$ 3.72 0.56740304612 Tempo de sangramento de IVY - deteminação R$ 8.17 1.50340304620 Tempo de trombina - determinação R$ 4.95 0.810

40304639 R$ 3.72 0.567

40304647 Tripanossoma, pesquisa R$ 3.47 0.38740304655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem R$ 23.03 8.091

40304671 R$ 141.12 14.985

40304680 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.13 5.00440304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional R$ 9.91 5.00440304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima R$ 226.32 24.066

40304710 R$ 144.40 21.276

Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A0,04 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A

Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)

0,01 DE 1A

Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A0,01 DE 1A

Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A0,04 DE 1A

Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico

Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19)

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A0,10 DE 1A

Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A


Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação

0,01 DE 1A

0,04 DE 1A0,10 DE 1A

Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem

0,50 DE 1A

0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,75 DE 1A

Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna

0,50 DE 1A

40304728 R$ 268.24 48.492

40304736 R$ 144.40 15.372

40304752 Fator IX, dosagem do inibidor R$ 108.00 11.385

40304760 R$ 106.80 11.250

40304787 Proteína S livre, dosagem R$ 30.96 14.742

40304809 R$ 7.43 1.350

40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência R$ 6.69 1.036

40304825 Esplenograma (citologia) R$ 17.34 3.474

40304850 R$ 20.56 2.800

40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da R$ 3.47 0.48840304884 Coombs indireto R$ 9.91 1.85440304892 Mielograma R$ 24.77 5.004

40304906 R$ 75.12 8.091

40304914 Tempo de sangramento (Duke) - determinação R$ 2.48 0.270

40304922 R$ 14.86 2.484

40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado R$ 82.56 1A 8.27040304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado R$ 82.56 1A 8.270

40304973 R$ 95.33 0,25 de 1A 10.188

40305015 R$ 43.34 5.330

40305066 R$ 13.13 2.330

40305074 R$ 8.67 1.670

40305082 R$ 9.91 1.670

40305090 R$ 34.18 10.990

40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina R$ 21.70 2.33040305120 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem R$ 22.79 2.33040305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 2.33040305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 2.330

40305228 R$ 89.16 1A 2.330

Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica

0,75 DE 1A

Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica

0,50 DE 1A

0,50 DE 1A

Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz definida pela ANS - nº 49)

0,50 DE 1A

0,50 DE 1A

Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A

0,10 DE 1A

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade)

0,10 DE 1A

0,01 DE 1A0,04 DE 1A0,10 DE 1A

Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19)

0,10 DE 1A

0,01 DE 1A

Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,10 DE 1A0,01 DE 1A

Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem

40305236 R$ 59.44 1A 10.990

40305279 R$ 148.61 18.710

40305287 R$ 24.77 5.330

40305295 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem R$ 77.52 5.330

40305341 R$ 49.54 6.660

40305368 Glucagon, dosagem R$ 34.68 4.000

40305384 R$ 24.77 4.000

40305406 R$ 41.36 5.330

40305449 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem R$ 59.94 6.660

40305465 R$ 49.54 6.660

40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 1.670

40305546 R$ 16.10 2B 1.670

40305554 R$ 16.10 2B 1.670

40305562 R$ 21.05 2B 1.670

40305570 R$ 21.05 2B 1.570

40305589 R$ 16.59 6.660

40305597 R$ 9.91 1.800

40305627 R$ 53.25 6.123

40305740 R$ 56.64 5.994

40305767 R$ 18.96 2.041

40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem R$ 64.32 6.930

40305783 R$ 56.64 5.994

40306011 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 1.80040306020 Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 2.484

40306046 R$ 16.59 2.484

40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 5.09440306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 1.41340306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 1.80040306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 1.80040306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem R$ 8.17 2.84440306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 1.80040306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 1.800

Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem

Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio

0,50 DE 1A

Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem

0,25 DE 1A

0,10 DE 1A

Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,25 DE 1A

Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,25 DE 1A

0,04 DE 1A

Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada)

Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada)

Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada)

Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada)

Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina)

0,25 DE 1A

Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH)

0,01 DE 1A

11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem

0,25 DE 1A

Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem

0,01 DE 1A

0,10 DE 1A

17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem

0,25 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A

Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,10 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,10 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A

40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 1.80040306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 23.04 2.48440306143 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 1.80040306151 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 2.48440306160 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 1.170

40306194 R$ 49.54 3.294

40306208 R$ 19.81 2.844

40306259 R$ 52.26 3.294

40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas R$ 9.91 1.35040306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem R$ 17.34 1.35040306283 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 4.050

40306291 R$ 14.86 1.800

40306305 R$ 17.34 2.484

40306313 R$ 17.34 1.800

40306330 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.80 2.48440306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem R$ 26.01 2.48440306356 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 1.41340306364 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 2.18740306372 Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 1.80040306380 Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 1.80040306399 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 1.800

40306402 R$ 20.56 2.484

40306410 R$ 23.04 2.484

40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 1.800

40306437 R$ 20.56 3.130

40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 1.170

40306453 Aspergilus, reação sorológica R$ 19.81 2.187

40306461 R$ 30.96 3.294

40306470 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 74.30 3.294

40306488 R$ 19.81 1.440

40306496 Blastomicose, reação sorológica R$ 7.43 1.80040306500 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 8.17 1.80040306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.40 2.18740306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 3.29440306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 3.294


Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,10 DE 1A

Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A


Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 06)

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A


40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem R$ 10.40 3.29440306593 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 4.79740306607 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 5.09440306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 1.80040306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 2.18740306631 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 22.29 2.18740306640 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 22.29 2.84440306658 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 2.18740306666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 1.80040306674 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 2.187

40306682 R$ 28.98 2.484

40306690 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem R$ 25.51 3.29440306704 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 1.41340306712 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 1.41340306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.20 1.41340306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.91 1.17040306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada R$ 12.38 1.17040306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada R$ 3.47 0.720

40306771 R$ 37.15 5.994

40306780 R$ 34.68 4.797

40306798 R$ 16.10 2.844

40306801 Echovírus (painel) sorologia para R$ 84.21 7.49740306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica R$ 4.95 1.170

40306852 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem R$ 10.40 1.170

40306860 R$ 14.37 1.170

40306879 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 1.80040306887 Genotipagem do sistema HLA R$ 74.30 36.17340306895 Giardia, reação sorológica R$ 19.81 1.800

40306909 R$ 117.36 12.591

40306917 R$ 24.77 2.844

40306925 R$ 24.77 3.294

40306933 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 1.80040306941 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 2.187

40306950 R$ 24.77 1.800

40306968 R$ 29.72 2.187

40306976 R$ 24.77 1.800

0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,10 DE 1A0,04 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A

Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A


Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal)

0,50 DE 1A

Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed

0,25 DE 1A

Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,25 DE 1A0,01 DE 1A

0,04 DE 1A

Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,04 DE 1A0,50 DE 1A0,04 DE 1A

Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem

0,25 DE 1A

Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A

Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

40306984 R$ 24.77 1.800

40306992 R$ 19.81 1.800

40307018 R$ 17.34 2.600

40307026 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem R$ 49.54 2.484

40307034 R$ 30.96 3.294

40307042 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem R$ 145.20 15.435

40307050 R$ 49.54 4.050

40307069 R$ 36.96 3.960

40307077 R$ 36.96 3.960

40307085 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 1.80040307093 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 2.18740307107 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 1.80040307115 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 2.187

40307123 R$ 6.69 0.720

40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 6.89440307158 Histoplasmose, reação sorológica R$ 6.69 1.80040307166 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem R$ 49.54 4.79740307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos R$ 37.15 2.844

40307182 R$ 49.54 3.294

40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem R$ 132.01 21.852

40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem R$ 165.20 23.526

40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) R$ 30.96 4.050

40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 1.17040307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 2.484

40307255 R$ 18.58 2.187

40307263 R$ 22.79 1.800

40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 2.041

40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 1.170

40307298 R$ 30.96 4.797

40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 10.80 1.170

40307336 R$ 29.72 12.168

Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,50 DE 1A

Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A

Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada

0,04 DE 1A

0,25 DE 1A0,04 DE 1A0,25 DE 1A0,10 DE 1A

HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos

0,10 DE 1A

0,25 DE 1A

0,25 DE 1A

0,10 DE 1A

0,01 DE 1A0,04 DE 1A

IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A

IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,25 DE 1A

0,01 DE 1A

Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem

0,50 DE 1A

40307344 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 2.484

40307352 R$ 6.72 0.693

40307387 R$ 57.71 5.094

40307395 R$ 7.43 1.800

40307409 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 2.18740307417 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 2.484

40307425 Leptospirose, aglutinação - pesquisa R$ 8.17 1.800

40307433 R$ 49.54 3.600

40307441 R$ 49.54 3.600

40307450 Listeriose, reação sorológica R$ 9.91 1.80040307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 44.58 3.29440307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 44.58 3.29440307484 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 1.80040307492 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.43 2.187

40307522 R$ 16.59 4.050

40307530 R$ 24.77 4.797

40307565 R$ 37.15 1.800

40307573 R$ 37.15 2.187

40307581 R$ 37.15 2.484

40307603 R$ 62.64 6.291

40307611 R$ 53.04 5.580

40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem R$ 363.24 38.96140307638 PPD (tuberculina), IDeR R$ 4.95 0.720

40307689 R$ 15.36 6.894

40307697 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 1.80040307700 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 2.18740307719 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.69 1.17040307727 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.20 1.41340307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa R$ 7.43 1.17040307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa R$ 10.40 1.413

40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa R$ 6.69 1.170

40307760 Sífilis - VDRL R$ 4.95 0.720

40307794 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 1.80040307808 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 2.187

0,04 DE 1A

Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo

0,10 DE 1A

Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo

0,10 DE 1A


Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem

0,25 DE 1A

Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada)

0,75 DE 1A

Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,25 DE 1A

0,75 DE 1A0,04 DE 1A

Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG

0,25 DE 1A


0,01 DE 1A

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A

40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 1.800

40307832 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 2.18740307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori R$ 4.95 0.693

40307859 R$ 37.15 4.050

40307867 R$ 4.95 0.720

40307875 R$ 173.38 15.588

40307883 R$ 173.38 15.588

40307905 R$ 173.38 64.800

40307948 R$ 17.34 8.532

40307964 Chagas, hemoaglutinação R$ 14.37 3.98740307972 Chagas (Machado Guerreiro) R$ 7.43 1.800

40307999 R$ 14.37 2.826

40308014 R$ 24.77 1.800

40308022 DNCB - teste de contato R$ 6.69 3.267

40308030 R$ 4.95 1.170

40308090 NBT estimulado R$ 12.38 3.267

40308120 R$ 51.27 1.800

40308138 R$ 51.27 2.187

40308154 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 2.18740308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.59 4.79740308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.56 5.094

40308235 R$ 145.20 15.435

40308286 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.56 1.80040308294 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.24 2.62440308308 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 1.80040308316 Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 23.11 0,04 de 1A 2.484

40308340 R$ 16.82 0,04 de 1A 1.800

40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 47.52 5.09440308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 60.24 6.49040308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa R$ 16.88 1.827

40308391 R$ 16.59 2.187

40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem R$ 20.16 0,04 de 1A 2.166

40308413 R$ 52.00 0,04 de 1A 5.624

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A0,04 DE 1A

Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem

0,50 DE 1A

Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,50 DE 1A

Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A

Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese

0,04 DE 1A

0,10 DE 1A

Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa

0,01 DE 1A

0,04 DE 1A

Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,10 DE 1A0,10 DE 1A

HER2 dosagem do receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 30)

0,50 DE 1A

0,01 DE 1A0,01 DE 1A0,04 DE 1A

Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada

0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,01 DE 1A

Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem

40308421 Ameba, pesquisa R$ 3.47

40308529 Anticorpos antipneumococos R$ 129.51 13.72940308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA R$ 47.50 4.815

40308804147.08

15.639

40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor R$ 335.65 1A 35.788

40309010 R$ 18.58 4.500

40309029 R$ 11.64 1.170

40309037 R$ 4.95 0.783

40309045 R$ 24.77 3.474

40309053 R$ 29.72 1.800

40309061 R$ 19.81 2.250

40309070 R$ 8.67 2.250

40309088 R$ 19.81 2.250

40309096 R$ 59.94 2.250

40309100 R$ 22.29 8.694

40309118 R$ 22.29 11.538

40309126 R$ 22.29 8.694

40309134 R$ 149.28 15.885

0,50 DE 1A0,50 DE 1A

Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG (com diretriz definida pela ANS - nº 4)

0,50 de 1A

Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,25 DE 1A

Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,04 DE 1A

Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,01 DE 1A

Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,10 DE 1A

Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,04 DE 1A

Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,04 DE 1A

H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,04 DE 1A

Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,04 DE 1A

Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2)

0,25 DE 1A

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)

0,25 DE 1A

LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)

0,25 DE 1A

Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,50 DE 1A

40309142 R$ 61.92 8.694

40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano R$ 915.84 4C 86.678

40309304 R$ 7.43 2.187

40309312 R$ 9.91 3.177

40309320 R$ 16.10 3.177

40309401 Clements, teste R$ 3.47 0.38740309410 Espectrofotometria de líquido amniótico R$ 4.95 0.387

40309428 R$ 9.91 1.440

40309436 R$ 27.24 3.267

40309444 R$ 14.86 2.097

40309509 R$ 2.48 0.810

40309517 Ragócitos, pesquisa R$ 2.48 0.387

40309525 R$ 16.59 2.097

40310019 A fresco, exame R$ 3.47 0.693

40310035 R$ 26.25 3.177

40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa R$ 24.77 2.484

40310051 R$ 7.43 0.693

40310060 R$ 3.72 0.693

40310078 Chlamydia, cultura R$ 22.29 3.17740310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) R$ 37.15 4.01440310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de R$ 4.21 0.69340310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de R$ 4.21 0.69340310116 Criptosporidium, pesquisa R$ 12.38 0.693

40310124 R$ 12.38 2.214

40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas R$ 12.38 3.17740310140 Cultura para fungos R$ 12.38 1.80040310159 Cultura para mycobacterium R$ 17.34 1.800

40310167 R$ 32.20 3.177

Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,25 DE 1A

Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,04 DE 1A

Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)

0,10 DE 1A

Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização

0,10 DE 1A

0,01 DE 1A0,01 DE 1A

Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,04 DE 1A

Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,10 DE 1A

Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements)

0,10 DE 1A

Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT.

0,10 DE 1A

0,04 DE 1A

Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa

0,04 DE 1A

Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina

0,04 DE 1A


Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos)

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A0,50 DE 1A0,50 DE 1A

Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.

0,10 DE 1A

40310175 R$ 12.38 3.294

40310183 R$ 14.86 3.177

40310191 Cultura, herpesvírus ou outro R$ 44.58 5.69740310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma R$ 16.59 3.177

40310213 Cultura, urina com contagem de colônias R$ 12.38 1.800

40310221 Estreptococos - A, teste rápido R$ 16.59 1.800

40310230 R$ 4.95 0.693

40310248 Hemocultura (por amostra) R$ 12.38 2.214

40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) R$ 14.37 3.177

40310264 R$ 12.38 3.177

40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa R$ 13.13 5.094

40310280 Hansen, pesquisa de (por material) R$ 4.95 0.693

40310299 R$ 4.95 0.693

40310302 R$ 51.52 5.697

40310310 Paracoccidioides, pesquisa de R$ 4.95 0.693

40310329 R$ 17.34 1.800

40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa R$ 12.38 1.80040310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa R$ 4.95 0.69340310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa R$ 339.84 0,50 de 1A 36.59440310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes R$ 12.38 0.69340310388 Sarcoptes scabei, pesquisa R$ 4.08 0.42340310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA R$ 14.86 4.977

40310418 R$ 4.95 2.484

40310426 Antibiograma automatizado R$ 22.29 4.01440310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa R$ 48.24 0,04 de 1A 5.19540310515 Pesquisa de antígenos bacterianos R$ 26.75

40310540 Protozoários, cultura para R$ 12.38

40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material R$ 12.00

Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica

0,10 DE 1A

Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída)

0,10 DE 1A

0,25 DE 1A0,10 DE 1A

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)

0,04 DE 1A

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra)

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

0,04 DE 1A

Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa

0,04 DE 1A

Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada

0,25 DE 1A

0,04 DE 1A

Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,10 DE 1A

Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

40310566 R$ 26.25

40310604 Antifungigrama R$ 54.72 5.600

40310620 R$ 29.87 0,10 de 1A 3.177

40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) R$ 12.38

40310671 Cultura em leite materno R$ 12.38

40311015 Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 3.47 2.097

40311023 R$ 4.95 1.053

40311040 Cálculos urinários - análise R$ 7.43 1.440

40311058 R$ 53.75 2.097

40311074 R$ 4.95 1.440

40311082 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina R$ 1.98 0.45040311090 Cromatografia de açúcares - na urina R$ 24.77 2.880

40311104 R$ 4.95 0.810

40311112 R$ 8.17 4.368

40311120 Frutosúria, pesquisa R$ 3.72 0.60340311139 Galactosúria, pesquisa R$ 3.72 0.60340311147 Lipóides, pesquisa - na urina R$ 3.72 0.45040311155 Melanina, pesquisa - na urina R$ 3.72 0.60340311163 Metanefrinas urinárias, dosagem R$ 19.81 3.26740311171 Microalbuminúria R$ 24.77 1.764

40311180 R$ 2.48 0.450

40311198 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina R$ 3.47 0.45040311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina R$ 4.95 0.810

40311210 R$ 4.95 0.810

40311228 Uroporfirinas, dosagem R$ 4.32 0.45040311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina R$ 19.92 2.09740311244 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 4.95 3.26740311252 Porfobilinogênio - na urina R$ 19.92 2.09740311295 Contagem sedimentar de Addis R$ 2.48 0.906

Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias

0,50 DE 1A

Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais

0,10 DE 1A

Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina

0,10 DE 1A

Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina

0,04 DE 1A

0,01 DE 1A0,04 DE 1A

Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina

0,04 DE 1A

Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes)

0,75 DE 1A


Pesquisa ou dosagem de um componente urinário

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A

Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)

0,04 DE 1A


40311309 R$ 12.38 2.250

40311317 Fenilcetonúria, pesquisa R$ 3.72 0.43440311325 Histidina, pesquisa - na urina R$ 3.72 0.42040311341 Mioglobina, pesquisa - na urina R$ 30.72 3.26740311350 Osmolalidade, determinação - na urina R$ 7.43 1.050

40311368 R$ 3.47 0.420

40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina R$ 3.72 0.42040311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) R$ 2.48

40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP R$ 16.59

40311503 R$ 30.80 3.000

40312020 R$ 7.43 0.783

40312046 R$ 12.38 3.267

40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos R$ 7.43 0.783

40312062 R$ 66.13 6.291

40312070 R$ 19.81 2.870

40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste R$ 24.77 2.790

40312100 R$ 24.77 2.990

40312127 R$ 24.77 7.551

40312143 R$ 30.96 6.339

40312151 R$ 34.43 5.031

40312160 R$ 46.80 5.090

40312178 R$ 87.38 9.500

Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração

0,04 DE 1A

0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,10 DE 1A0,01 DE 1A

Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina

0,50 DE 1A

Cromatina sexual, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

0,04 DE 1A

Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro

0,10 DE 1A

0,04 DE 1A

Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico

0,75 DE 1A

Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem)

0,10 DE 1A

Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose)

0,10 DE 1A

Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa)

0,10 DE 1A

Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT)

0,10 DE 1A

Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

0,01 DE 1A

Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

0,01 DE 1A

40312224 R$ 1,957.28 4C 199.878

40312267 Líquido pleural citológico R$ 24.77

40313018 R$ 7.43 1.053

40313026 R$ 14.86 1.647

40313034 R$ 14.86 1.647

40313042 R$ 14.86 1.440

40313050 R$ 14.86 1.440

40313069 R$ 14.86 1.647

40313077 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.95 2.097

40313093 R$ 7.43 0.900

40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 2.727

40313115 R$ 6.19 0.900

40313123 R$ 6.19 1.440

40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 2.097

40313158 R$ 14.86 1.647

40313166 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.86 1.44040313174 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 2.097

40313182 R$ 7.43 0.900

40313190 R$ 29.72 2.727

40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.38 1.647

40313212 R$ 9.91 1.647

40313247 R$ 4.95 1.440

40313263 R$ 4.21 0.720

40313280 R$ 7.43 1.647

40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 278.88 29.79040313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 3.26740313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.72 3.26740313336 Salicilatos, pesquisa R$ 4.46 1.04040313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem R$ 25.68 2.727

Espectrometria de massa em tandem (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,10 DE 1A

Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,10 DE 1A

Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,04 DE 1A0,10 DE 1A

Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada)

0,04 DE 1A

Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A


40314022 R$ 140.43 17.982

40314030 R$ 233.85 25.245

40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa R$ 61.92 29.970

40314057 R$ 160.99 25.479

40314065 R$ 167.04 17.982

40314081 R$ 276.66 25.479

40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa R$ 138.21 10.70140314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa R$ 276.66 29.970

40314111 R$ 513.36 55.449

40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa R$ 276.66 29.97040314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa R$ 132.01 10.701

40314146 R$ 554.64 59.940

40314154 R$ 72.32 32.967

40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa R$ 185.76 29.970

40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa R$ 113.44 10.70140314197 Proteína S total + livre, dosagem R$ 161.76 17.235

40314235 R$ 289.04 31.230

40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa R$ 41.61 21.85240314251 Citogenética de medula óssea R$ 290.52 31.230

40314260 R$ 100.08 10.701

40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR R$ 140.43 10.701

40314286 R$ 100.05 10.701

40314294 R$ 290.64 31.230

40314359 Epstein BARR vírus por PCR R$ 147.60 1A 15.344

40314413 R$ 595.40 0,50 de 1A 64.370

Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 14)

0,25 DE 1A

Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa

0,25 DE 1A

0,25 DE 1A

Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 25)

0,25 DE 1A

Doenças do gene CFTL (fibrose cística) pesquisa de uma mutação (DF508) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

0,25 DE 1A

Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 28)

0,25 DE 1A

0,25 DE 1A0,25 DE 1A

Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29)

0,50 DE 1A

0,25 DE 1A0,25 DE 1A

HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 31)

0,50 DE 1A

HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa

0,50 DE 1A

0,25 DE 1A

0,25 DE 1A0,50 DE 1A

X-Frágil por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

0,50 DE 1A

0,25 DE 1A0,50 DE 1A

Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

0,25 DE 1A

0,25 DE 1A

Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

0,25 DE 1A

Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29 e nº 31)

0,50 DE 1A

Hepatite C quantitativo por TMA (com diretriz definida pela ANS - nº 29)

40314430154.57

16.453

40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa R$ 72.32

40314502 R$ 132.10

40314537 Chlamydia - PCR, ampliação de DNA R$ 47.55 35.95140314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) R$ 256.34 0,25 de 1A 27.689

40314561 R$ 250.00

40316017 R$ 27.60 3.000

40316025 R$ 24.77 4.000

40316033 R$ 24.77 2.330

40316041 R$ 52.01 6.000

40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 3.90040316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 2.84440316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem R$ 39.63 4.792

40316084 R$ 51.52 6.660

40316092 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.81 2.484

40316106 R$ 26.01 3.900

40316114 R$ 17.34 2.600

40316122 R$ 47.06 3.294

40316130 R$ 51.27 3.160

40316149 R$ 37.15 2.430

40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem R$ 29.04 3.13040316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem R$ 55.73 6.93040316173 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 1.960

40316181 R$ 37.15 4.000

40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem R$ 18.58 3.030

40316203 R$ 22.29 2.330

40316211 R$ 26.01 3.900

40316220 R$ 39.63 4.792

40316238 R$ 37.15 3.267

40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 3.030

HLA B27, fenotipagem (com diretriz definida pela ANS - nº 32)

0,50 de 1A

HIV amplificação do DNA (PCR) (com diretriz definida pela ANS - nº 31)

0,50 DE 1A

Virus Zika - por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 111)

17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,04 DE 1A

Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem

0,25 DE 1A

0,04 DE 1A

Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A0,10 DE 1A0,10 DE 1A

Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,01 DE 1A

Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A

Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,01 DE 1A

40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem R$ 27.24 3.90040316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 3.90040316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 2.097

40316289 R$ 16.10 2.170

40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.77 3.900

40316300 R$ 51.52 5.330

40316319 R$ 44.58 4.000

40316327 R$ 16.10 1.670

40316335 R$ 15.60 2.170

40316343 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem R$ 17.34 2.041

40316351 R$ 21.05 2.553

40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.62 2.170

40316378 R$ 61.92 3.294

40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 5.33040316394 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 2.33040316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem R$ 26.01 2.33040316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.05 2.78340316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem R$ 49.54 6.66040316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem R$ 27.24 5.33140316440 R$ 49.54 5.330

40316459 R$ 27.24 3.000

40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.05 2.33040316475 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.62 2.04140316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem R$ 48.30 6.93040316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.05 2.55340316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.15 4.00040316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem R$ 26.01 3.030

40316521 R$ 21.05 2.041

40316530 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 34.68 3.90040316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.10 2.04140316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.10 2.04140316564 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.44 4.00040316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem R$ 21.05 1.76440316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) R$ 88.45 0,10 de 1A 9.545

40316602 R$ 88.45 0,10 de 1A 9.545

40316769 Deoxicorticosterona, dosagem R$ 41.69 0,04 de 1A 4.50440316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina R$ 14.86 40316831 Glicose após estímulo/glucagon R$ 75.07 0,10 de 1A 8.090

0,04 DE 1A0,04 DE 1A0,01 DE 1A

Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,04 DE 1A

Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,04 DE 1A

Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A

0,01 DE 1A

Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A0,04 DE 1A0,01 DE 1A0,01 DE 1A0,25 DE 1A0,10 DE 1ASomatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou

dosagem0,10 DE

1ASulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem

0,04 DE 1A


Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem

0,01 DE 1A


AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada)

40316866 R$ 9.91

40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH R$ 53.26 0,04 de 1A 5.76140316955 Insulina livre R$ 13.62 40316963 Insulina total e livre R$ 13.62

40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina R$ 22.29

40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA R$ 41.01 0,04 de 1A 4.42940317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina R$ 106.05 0,10 de 1A 11.458

40317145 R$ 48.27 0,04 de 1A 5.219

40317153 Teste com estímulo para renina após captopril R$ 83.25 0,10 de 1A 8.979

40317161 R$ 90.88 0,10 de 1A 9.809

40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH R$ 65.20 0,10 de 1A 7.017

40317188 R$ 73.91 0,10 de 1A 7.964

40317196 R$ 46.37 0,04 de 1A 5.012

40317200 R$ 124.30 0,10 de 1A 13.441

40317226 R$ 57.84 0,04 de 1A 6.259

40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) R$ 55.05 0,04 de 1A 5.95640317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) R$ 78.11 0,01 de 1A 8.48440317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) R$ 101.12 0,01 de 1A 10.98540317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) R$ 124.53 0,01 de 1A 13.52940317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) R$ 55.85 0,04 de 1A 6.04240317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) R$ 148.24 0,25 de 1A 15.93940317404 Metanefrinas urinária após clonidina R$ 55.70 0,04 de 1A 6.02640317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem R$ 256.34 0,25 de 1A 27.689

40317420 R$ 25.66 0,01 de 1A 2.783

40317439 Restrição hídrica, teste R$ 16.59

40317471 R$ 42.72 0,04 de 1A 4.615

40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre R$ 352.53 0,50 de 1A 37.97140319091 Fator X ativado R$ 13.13 40319113 Hemácias, contagem R$ 2.48 40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das R$ 12.38

40319130 Hemoglobina fetal, dosagem R$ 3.47

40319148 Hemólise R$ 4.95 40319172 Microesferócitos, pesquisa de R$ 3.10 40319270 Tempo de Lise de Euglobulina R$ 95.20 10.00040319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos R$ 2.48

40319296 R$ 115.37 0,10 de 1A 12.471

Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex

Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona

Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol

Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH)

Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH)

Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH)

Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH)

Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem

Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem)

0,50 DE 1A

Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH

40319318 R$ 347.10 2C 33.380

40319326 R$ 159.35 1A 16.625

40319334 CD 52 marcador isolado R$ 65.50 0,10 de 1A 7.05040319369 CD3, imunofenotipagem R$ 76.85 0,10 de 1A 8.28440319377 CD34, imunofenotipagem R$ 247.35 0,25 de 1A 26.71240319385 Ciclina D1, imunofenotipagem R$ 644.29 0,50 de 1A 69.684

40319440 R$ 98.67 0,10 de 1A 10.655

40319458 R$ 93.54 0,10 de 1A 10.098

40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria R$ 11.13 0,01 de 1A 1.20340319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico R$ 33.93 0,04 de 1A 3.660

40321029 R$ 124.85 0,25 de 1A 13.397

40321142 Efexor, dosagem R$ 475.39 0,50 de 1A 51.32540321223 Imipenem, dosagem R$ 10.48 0,01 de 1A 1.13340321312 Itraconazol R$ 429.09 0,50 de 1A 46.292

40321347 R$ 37.15

40321410 R$ 37.15

40321460 R$ 420.18 0,50 de 1A 45.324

40321479 R$ 24.77

40321509 R$ 278.51 0,50 de 1A 29.92540321568 R$ 221.08 0,25 de 1A 23.85740321614 R$ 227.03 0,25 de 1A 24.50340321681 R$ 71.64 0,10 de 1A 7.71740321703 R$ 251.66 0,25 de 1A 27.18040321711 R$ 127.60 0,10 de 1A 13.80040321720 R$ 129.63 0,25 de 1A 13.91640321738 R$ 92.27 0,10 de 1A 9.96040321754 Clozapina, dosagem R$ 157.23 0,25 de 1A 16.91640321770 Disopiramida, dosagem R$ 320.07 0,50 de 1A 34.44340321789 Dissulfiram, dosagem R$ 705.03 4C 63.76440321797 Doxepina, dosagem R$ 160.77 0,25 de 1A 17.30140321800 Flunitrazepam, dosagem R$ 269.89 0,50 de 1A 28.98840321819 Fluoxetina, dosagem R$ 217.37 0,25 de 1A 23.45340321827 Galactocerebrosidase, dosagem R$ 429.67 0,50 de 1A 46.35540321916 Lorazepam, dosagem R$ 177.70 0,25 de 1A 19.14140321967 Manganes sérico, dosagem R$ 26.57 0,04 de 1A 2.86040321975 Maprotilina, dosagem R$ 203.73 0,25 de 1A 21.97140321983 Midazolam, dosagem R$ 548.96 0,50 de 1A 59.322

Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand

Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 61)

Fator II, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49)

Fator VII, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49)

Deficiência da MCAD (com diretriz definida pela ANS - nº 2 e nº 110)

Levetiracetam, dosagem

Neurontin

Paroxetina, dosagem

Penicilina, dosagem

Porfirinas fracionadas plasmáticasSirolimus, dosagemTopiramato, dosagem (sangue)Vigabatrina, dosagemCeftriaxona dosagemClindamicina, dosagemClobazam dosagemClonazepan, dosagem

40322025 Pirimetamina, dosagem R$ 491.47 0,50 de 1A 53.07340322050 Sulfametoxazol, dosagem R$ 320.07 0,50 de 1A 34.44340322084 Swelling test R$ 44.87 0,04 de 1A 4.84940322114 Vancomicina, dosagem R$ 97.80 0,10 de 1A 10.56140322165 Ácido hialuronico R$ 166.26 0,25 de 1A 17.898

40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem R$ 30.96

40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem R$ 30.96

40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue R$ 61.56 0,04 de 1A 6.66340322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma R$ 13.38 0,01 de 1A 1.44840322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) R$ 26.39 0,04 de 1A 2.84040322319 Everolimus, dosagem R$ 106.32 0,10 de 1A 11.48740322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro R$ 64.13 0,04 de 1A 6.94240322360 Alfa fetoproteína L3, líquor R$ 30.96 40322378 Albumina, líquor R$ 14.00 0,01 de 1A 1.515

40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica R$ 30.96

40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada R$ 3.47 40322505 Zinco eritrocitário, dosagem R$ 41.29 0,04 de 1A 4.460

40322564 R$ 3,661.36 4C 385.104

40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor R$ 335.52 1A 35.78840323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor R$ 412.08 1A 44.10040323404 Hepatite E - IgM/IgG R$ 756.90 2B 78.62040323480 Imunofenotipagem T e B R$ 176.34 0,25 de 1A 18.994

40323552 R$ 379.56 0,50 de 1A 40.909

40323595 Pesquisa de adenovirus R$ 16.59 40323897 Anticorpos antidifteria R$ 469.36 2C 46.67040323900 Anticorpos antitétano R$ 63.64 6.57040323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante R$ 43.97 4.710

40323978 R$ 4.95

40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM R$ 109.71 0,10 de 1A 11.856

40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos R$ 102.50 0,10 de 1A 11.072

40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) R$ 57.97 0,04 de 1A 6.27340324176 Chikungunya, anticorpos R$ 270.00 40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa R$ 40.00

40324362 Hepatite E - anticorpos IgG R$ 760.74 4C 69.820

40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM R$ 1,116.99 4C 108.542

Amiloidose - TTR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Neuropatia motora, painel (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

0,50 DE 1A0,10 DE 1A

Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem

40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) R$ 20.00 40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) R$ 20.00

40324591 R$ 200.00

40324605 R$ 200.00

40402010 R$ 371.52 104.000

40402029 R$ 371.52 100.000

40402045 Unidade de concentrado de hemácias R$ 16.10 1A 5.28040402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas R$ 19.81 1A 6.690

40402061 R$ 7.43 1A 2.280

40402070 R$ 46.32 1A 4.350

40402088 R$ 7.43 1A 3.910

40402096 Unidade de plasma R$ 11.15 1A 3.74040402100 Unidade de sangue total R$ 27.24 1A 7.350

40402118 R$ 37.15 17.170

40402126 R$ 37.15 20.170

40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos R$ 17.34 3.080

40402142 R$ 37.15 20.170

40402150 Unidade de concentrado de granulócitos R$ 823.20 2A 86.690

40402169 R$ 46.32 1A 4.350

40403017 R$ 82.48 3B 0.000

40403025 R$ 14.37 1.590

40403033 R$ 72.32 4A 4.260

40403041 R$ 165.20 3B 35.300

40403050 R$ 103.28 5A 101.000

40403084 R$ 134.24 1B 15.000

Virus Zika - IgG (com diretriz definida pela ANS - nº 113)

Virus Zika - IgM (com diretriz definida pela ANS - nº 112)

Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória

0,10 DE 1A

Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese

0,10 DE 1A

Unidade de concentrado de plaquetas por aférese

Unidade de concentrado de plaquetas randômicas

Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico

Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade

0,10 DE 1A

Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A

Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades

0,10 DE 1A

Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação)

Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71)

Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem

0,10 DE 1A

Aplicação de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 70)

Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71)

40403092 R$ 82.48 1B 18.590

40403106 R$ 3.47 0.580

40403122 Exsanguíneo transfusão R$ 74.30 5A 0.000

40403130 R$ 6.19 1.820

40403149 R$ 9.41 0,10 de 1A 2.920

40403157 R$ 20.56 2.040

40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 20.56 1.74040403173 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa R$ 7.43 0.93040403181 R$ 9.41 1.900

40403190 R$ 27.99 4.840

40403203 R$ 37.15 4.200

40403211 R$ 27.49 3.910

40403220 R$ 28.98 4.600

40403238 R$ 27.49 4.200

40403246 R$ 144.40 1B 15.380

40403254 R$ 268.24 1B 48.500

40403262 R$ 28.00 11.870

40403289 R$ 28.00 11.870

40403300 R$ 74.30 5A 0.000

40403319 R$ 123.84 6A 0.000

40403327 R$ 12.38 0.950

40403335 R$ 8.17 0.410

40403343 R$ 9.91 1.400

40403351 R$ 12.38 1.500

40403360 R$ 37.15 1.730

40403378 R$ 8.17 0.800

Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo

Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico

0,10 DE 1A

Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo

0,10 DE 1A

Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste

Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A0,10 DE 1A

Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa 0,10 DE 1A

Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição

0,10 DE 1A

Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático

0,10 DE 1A

Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias

0,10 DE 1A

Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas

0,10 DE 1A

Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss

0,10 DE 1A

Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo

Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo

NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Operação de processadora automática de sangue em aférese

Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória

Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste

0,10 DE 1A

Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B

0,10 DE 1A

Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários

0,10 DE 1A

Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste

0,10 DE 1A

Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição

0,10 DE 1A

Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio

0,10 DE 1A

40403386 R$ 3.22 2.400

40403408 R$ 7.43 0.970

40403416 R$ 9.41 1.300

40403424 R$ 24.77 3.010

40403440 R$ 7.43 1.400

40403467 R$ 7.43 1.360

40403483 R$ 24.77 3.070

40403505 R$ 18.58 2.850

40403521 R$ 3.72 0.740

40403548 R$ 6.19 1.410

40403564 R$ 3.72 1.190

40403580 R$ 3.47 0.910

40403602 R$ 1.24 0.220

40403629 R$ 2.72 0.700

40403645 R$ 3.72 1.070

40403661 R$ 6.19 1.260

40403688 Teste de Coombs direto R$ 4.95 0.80040403696 Teste de Coombs direto - gel teste R$ 6.19 0.530

40403700 R$ 30.96 3.470

40403718 R$ 46.56 3.470

40403726 R$ 206.32 48.400

40403734 R$ 330.16 22.900

40403742 R$ 51.52 7.140

40403750 R$ 196.16 62.400

Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste

0,10 DE 1A

Prova de compatibilidade pré-transfusional completa

0,10 DE 1A

Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste

0,10 DE 1A

S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico

0,10 DE 1A

S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

0,10 DE 1A0,10 DE 1A

Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste

0,10 DE 1A

Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste

0,10 DE 1A

TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco perifericas (com diretriz definida pela ANS - nº 71)

0,10 DE 1A

TMO - cultura de linfócitos doador e receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,10 DE 1A

TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 71)

0,10 DE 1A

TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea loci DR e DQ (alta resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,10 DE 1A

40403769 R$ 196.16 28.800

40403777 R$ 326.96 35.470

40403785 R$ 206.32 11.410

40403793 R$ 41.36 3.800

40403807 R$ 206.32 20.000

40403815 R$ 103.28 18.880

40403823 R$ 92.88 18.880

40403831 R$ 144.48 1B 0.000

40403866 Transfusão fetal intra-uterina R$ 128.00 5A 0.000

40403890 R$ 28.00 11.870

40403912 R$ 4,236.72 2C 456.160

40403920 R$ 5.76 0.558

40403939 R$ 1,116.72 6A 104.000

40403947 R$ 59.28 1C 4.350

40403955 Doação autóloga pré-operatória R$ 272.16 1B 28.180

40403963 R$ 17.28 1.730

40403971 R$ 59.28 6.240

40403980 R$ 20.64 2.170

40403998 R$ 5.76 0.558

TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea loci A e B (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,10 DE 1A

TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,10 DE 1A

TMO - determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71)

0,10 DE 1A

TMO - determinação de viabilidade de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 71)

0,10 DE 1A

TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 71)

0,10 DE 1A

TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 71)

0,10 DE 1A

TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71)

0,10 DE 1A

TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) (com diretriz definida pela ANS - nº 71)

NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Estimulação e mobilização de células CD34 positivas (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71)

Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor

0,10 DE 1A

Doação autóloga com recuperação intra-operatória

Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica

Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta

0,20 DE 1A

Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários

0,30 DE 1A

Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica

0,10 DE 1A

Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade)

0,10 DE 1A

40404030 R$ 233.86 25.245

40404048 R$ 574.72 62.400

40404056 R$ 574.72 62.400

40404064 R$ 574.72 62.400

40404072 R$ 1,057.20 5A 101.000

40404080 R$ 29.87 3.177

40404099 R$ 29.87 3.177

40404102 R$ 128.00 5A 0.000

40404129 R$ 233.86 25.245

40404137 R$ 233.86 25.245

40404145 R$ 233.86 25.245

40404170 R$ 150.80 1B 15.000

40404188 R$ 150.80 1B 15.000

40404196 R$ 150.80 1B 15.000

40404200 R$ 150.80 1B 15.000

40404218 R$ 150.80 1B 15.000

40404226 R$ 150.80 1B 15.000

Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,25 DE 1A

Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,10 DE 1A

Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,10 DE 1A

Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,10 DE 1A

Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,10 DE 1A

Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,10 DE 1A

Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,25 DE 1A

PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,25 DE 1A


0,25 DE 1A

Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)



Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)



40404234 R$ 5.86 0.630

40404242 R$ 5.86 0.630

40404250 R$ 128.00 5A 0.000

40404269 R$ 150.80 1B 15.000

40404277 R$ 150.80 1B 15.000

40404285 R$ 150.80 1B 15.000

40404404 R$ 16.08

40501019 R$ 168.00 2B 63.600

40501027 R$ 220.08 3A 38.240

40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução R$ 250.08 3A 51.47040501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) R$ 96.00 3A 40.48040501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) R$ 60.00 3A 28.350

40501060 R$ 199.92 3B 31.550

40501078 R$ 220.08 3A 39.860

40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X R$ 220.08 3A 39.380

40501094 R$ 280.08 3B 56.340

40501108 R$ 199.92 3A 40.480

40501116 Cromatina X ou Y R$ 19.92 1A 5.420

40501124 R$ 220.08 1C 63.600

40501132 R$ 360.00 1C 56.270

40501159 R$ 209.69 2B 19.140

40501167 R$ 230.39 3B 17.390

40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas R$ 280.08 3B 56.340

Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,01 DE 1A

Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

0,01 DE 1A

Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell

Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos

Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs

Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal

Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais

Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos)

Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica

Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo

Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA

Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110)

Fish pré-natal, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

40501183 R$ 60.00 1C 42.500

40501191 R$ 60.00 1C 42.500

40501205 R$ 209.69 2B 19.140

40501213 R$ 195.29 1C 19.140

40502015 R$ 89.20 1A 9.000

40502040 R$ 5.20 1A 4.368

40502058 R$ 26.75 1A 8.330

40502066 R$ 355.68 2B 35.000

40502074 R$ 1,183.60 2B 125.000

40502090 R$ 20.56 1A 29.170

40502104 R$ 165.20 2B 125.000

40502112 R$ 35.17 2B 108.330

40502120 R$ 104.40 2B 7.704

Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)

Pesquisa de translocação PML/RAR-a (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra

Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes)

Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo

Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)

Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra)

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada)

Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)

Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)

Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada)

40502139 R$ 41.36 1A 41.670

40502147 R$ 67.62 1A 41.670

40502155 R$ 66.13 1A 50.000

40502163 R$ 8.17 1A 16.670

40502171 R$ 1,539.76 1A 166.670

40502180 R$ 1,923.04 1A 208.330

40502198 R$ 1,769.76 1A 191.670

40502201 R$ 1,769.76 1A 191.670

40502236 R$ 1,413.60 2B 150.000

40503011 R$ 154.80 1C 17.320

40503020 R$ 124.32 3C 4.824

40503038 R$ 259.92 3A 22.256

40503046 R$ 10.08 1C 4.848

40503054 R$ 199.92 1C 22.256

Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada)

Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM

Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra)

Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

40503062 R$ 199.92 1C 22.256

40503089 R$ 180.00 1B 40.360

40503097 R$ 24.00 1A 2.816

40503100 R$ 99.20 2A 8.000

40503119 R$ 71.76 1C 5.710

40503127 R$ 233.76 4C 12.540

40503143 R$ 418.56 4C 32.640

40503151 R$ 310.32 4C 20.880

40503160 R$ 310.32 4C 20.880

40503178 R$ 233.76 4C 12.540

40503186 R$ 305.76 4C 20.380

40503194 R$ 310.32 4C 20.880

40503208 R$ 123.36 4C 0.540

40503216 R$ 231.84 6A 7.790

Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Extração de DNA (osso), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra(com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra(com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

40503224 R$ 384.00 3B 34.100

40503232 R$ 1,367.52 3B 141.000

40503240 R$ 1.64 0,10 de 1A 0.100

40503259 R$ 1,367.52 3B 141.000

40601013 R$ 69.88 3C 5.800

40601021 R$ 108.48 3A 5.800

40601030 R$ 100.67 3C 11.600

40601072 R$ 38.11 2A 4.200

40601080 R$ 69.88 3B 9.100

40601099 R$ 158.81 2A 9.000

40601102 R$ 158.81 3B 16.700

40601110 R$ 44.46 2A 2.060

40601129 R$ 31.76 2A 2.060

40601137 R$ 22.24 1B 1.030

40601145 R$ 44.46 1C 1.500

40601153 R$ 44.46 4B 3.000

Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Procedimento diagnóstico preoperatório sem deslocamento do patologista

Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica

Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista

Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block"

Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos

Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica

Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado

Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados

40601161 R$ 20.64 1A 0.875

40601170 R$ 330.95 4C 27.000

40601188 R$ 158.81 4A 9.500

40601196 R$ 44.46 3A 4.500

40601200 R$ 84.95 3A 1.700

40601218 R$ 110.87 3A 4.500

40601226 R$ 51.22 2A 2.060

40601234 R$ 92.64 2A 7.283

40601242 R$ 189.52 3A 14.600

40601250 R$ 51.22 2A 2.060

40601269 Coloração especial por coloração R$ 25.58 1B 1.030

40601277 R$ 366.72 4C 27.000

40601285 R$ 397.09 4C 27.000

40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida R$ 187.32 1C 17.750

40601307 R$ 94.70 1A 8.050

40601323 R$ 39.02 1B 2.500

40601331 R$ 25.28

40601340 Citológico em líquido ascítico R$ 25.28 6.775

40601358 Citológico em líquido pericárdio R$ 25.28 6.775

40601366 Citológico em líquido sinovial R$ 25.28 6.775

40601374 Citológico em outros materiais R$ 25.28 6.775

40601390 Imprint de gânglio R$ 25.28 9.628

40601404 Imprint de medula óssea R$ 25.28 3.732

40601439 R$ 1,250.74 4C 123.080

40701018 Angiografia radioisotópica R$ 89.17 2A 5.839

Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada

Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações)

Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples

Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa

Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens

Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica

Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica

Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5

Procedimento diagnóstico em imunofluorescência

Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ"

Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado)

Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido

Citológico anatomia patológica, qualquer material

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

0,04 DE 1A

0,10 DE 1A

0,04 DE 1A

Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

40701034 R$ 195.36 3B 13.595

40701042 R$ 128.79 3C 53.016

40701050 R$ 128.79 2C 16.987

40701069 R$ 196.91 3B 19.426

40701077 R$ 205.57 3A 17.576

40701085 R$ 143.65 2B 13.595

40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades R$ 54.49 2A 6.573

40701107 R$ 86.69 2C 13.372

40701115 Quantificação de "shunt" periférico R$ 116.41 2C 14.70640701123 Venografia radioisotópica R$ 113.93 2C 13.143

40701131 R$ 249.12 3B 19.426

40701140 R$ 196.91 3B 19.426

40702014 R$ 89.16 2B 12.751

40702022 Cintilografia do fígado e do baço R$ 104.03 2A 12.79740702030 Cintilografia do fígado e vias biliares R$ 168.42 2C 17.485

40702049 R$ 60.68 2B 16.103

40702057 R$ 165.95 3A 31.679

40702065 R$ 141.18 2B 7.374

40702073 R$ 141.18 2B 4.733

40702081 R$ 141.18 2B 4.755

40702090 R$ 136.22 2C 12.811

40702103 R$ 141.18 2B 6.687

40702111 R$ 90.40 1C 4.782

40703010 R$ 149.76 2B 12.617

40703029 R$ 86.69 2B 12.617

40703037 R$ 86.69 2B 8.927

40703045 Cintilografia das paratireóides R$ 99.07 2B 24.663

Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) (com diretriz definida pela ANS - nº 10)

Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida

Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo)

Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso (com diretriz definida pela ANS - nº 10)

Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço

Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso

Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda

Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico (com diretriz definida pela ANS - nº 10)

Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico (com diretriz definida pela ANS - nº 10)

Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo

Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa

Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa

Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico

Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos)

Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos)

Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel

Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico

Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo)

Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123)

Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131)

Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC)

40703053 R$ 178.33 3A 37.466

40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante R$ 79.26 2B 7.51340703070 Teste de supressão da tireóide com T3 R$ 68.11 2B 4.56040703088 Teste do perclorato R$ 68.11 2B 3.93240704017 Cintilografia renal dinâmica R$ 113.93 2C 13.20140704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético R$ 143.65 2C 21.191

40704033 R$ 118.89 2C 11.747

40704041 Cintilografia testicular (escrotal) R$ 99.07 2C 8.94640704050 Cistocintilografia direta R$ 111.46 2C 11.78640704068 Cistocintilografia indireta R$ 116.41 2B 10.43540704076 Determinação da filtração glomerular R$ 44.58 1C 2.53940704084 Determinação do fluxo plasmático renal R$ 34.68 1C 2.539

40705013 R$ 96.60 2C 5.234

40705021 R$ 47.06 2A 4.243

40705030 Determinação da sobrevida de hemácias R$ 47.06 1C 2.71340705048 Determinação do volume eritrocitário R$ 47.06 1C 0.89540705056 Determinação do volume plasmático R$ 47.06 1C 0.895

40705064 R$ 272.45 1C 0.895

40706010 Cintilografia óssea (corpo total) R$ 111.46 2C 13.64340706028 Fluxo sanguíneo ósseo R$ 80.50 1C 3.41940707016 Cintilografia cerebral R$ 74.30 2A 9.23640707032 Cintilografia de perfusão cerebral R$ 284.83 3B 13.997

40707040 R$ 230.34 3B 32.535

40707059 R$ 108.98 3B 32.535

40707067 Fluxo sanguíneo cerebral R$ 54.49 1C 4.29640707075 Mielocintilografia R$ 108.98 3B 14.08740707083 Ventrículo-cintilografia R$ 108.98 3B 14.08740708012 Cintilografia com análogo de somatostatina R$ 225.12 3A 18.48040708020 Cintilografia com gálio-67 R$ 213.00 3A 22.81340708039 Cintilografia com leucócitos marcados R$ 175.36 3A 19.956

40708047 R$ 190.71 3A 26.423

40708063 Cintilografia de mama (bilateral) R$ 144.40 2C 24.61340708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais R$ 172.08 2C 14.347

40708080 R$ 292.08 6A 14.347

40708098 R$ 292.08 6A 14.347

40708101 Linfocintilografia R$ 133.75 2C 7.877

40708110 R$ 148.61 2B 13.608

Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI)

Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa)

Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea)

Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço

Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling)

Cisternocintilografia (inclui estudo do transito liquórico)

Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica

Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)

Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais

Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela

Quantificação da captação pulmonar com gálio-67

40708128 R$ 1,332.00 6A 127.400

40709019 R$ 133.75 2A 4.790

40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) R$ 84.21 2C 10.66040709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) R$ 99.07 2C 8.853

40710025 R$ 155.05 5A 16.086

40710033 Tratamento da policitemia vera R$ 66.87 3B 2.17340710041 Tratamento de câncer da tireóide R$ 185.76 5A 21.739

40710050 R$ 49.54 3B 3.913

40710068 R$ 49.54 3B 3.913

40710076 R$ 185.76 3B 9.434

40710084 R$ 157.20 3B 9.43440710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos R$ 276.00 5A 16.08040711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) R$ 255.11 3A 21.91340801012 RX - Crânio - 2 incidências R$ 21.04 1B 1.310 240801020 RX - Crânio - 3 incidências R$ 21.30 1B 1.470 340801039 RX - Crânio - 4 incidências R$ 22.51 1C 1.580 440801047 RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral R$ 29.97 1C 1.790 840801055 RX - Órbitas - bilateral R$ 22.51 1B 1.580 440801063 RX - Seios da face R$ 21.30 1B 1.470 340801071 RX - Sela túrcica R$ 21.30 1B 1.340 340801080 RX - Maxilar inferior R$ 21.30 1B 1.340 340801098 RX - Ossos da face R$ 22.51 1B 1.580 4

40801101 R$ 21.30 1B 1.470 3

40801110 RX - Articulação temporomandibular - bilateral R$ 22.51 1B 1.580 440801128 RX - Adenóides ou cavum R$ 20.51 1B 1.220 2

40801136 R$ 21.30 1B 1.220 1

40801160 RX - Arcada dentária (por arcada) R$ 16.31 1B 0.960 8

40801195 R$ 48.83 1C 3.120 12

40801209 RX - Incidência adicional de crânio ou face R$ 5.23 1A 0.270 140802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências R$ 21.04 1B 1.310 340802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências R$ 22.51 1C 1.580 540802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências R$ 21.04 1B 1.400 240802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências R$ 19.97 1C 1.620 440802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências R$ 21.83 1B 1.400 3

40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências R$ 23.57 1C 1.620 4

40802078 RX - Sacro-coccix R$ 21.83 1B 1.400 240802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose R$ 22.51 1C 1.470 2

PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60)

Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar

Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)

Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves)

Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer)

Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) Tratamento de metástases ósseas (samário-153)

RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides

RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia)

RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide

40802094 R$ 34.33 1C 2.840 2

40802108 R$ 75.72 1C 7.120 1240802116 RX - Incidência adicional de coluna R$ 6.45 1A 0.320 140803015 RX - Esterno R$ 21.04 1B 1.310 240803023 RX - Articulação esternoclavicular R$ 21.04 1B 1.310 240803031 RX - Costelas - por hemitórax R$ 21.04 1B 1.310 240803040 RX - Clavícula R$ 21.04 1B 1.310 240803058 RX - Omoplata ou escápula R$ 21.04 1B 1.310 240803066 RX - Articulação acromioclavicular R$ 21.04 1B 1.310 240803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) R$ 21.04 1B 1.310 240803082 RX - Braço R$ 21.04 1B 1.310 240803090 RX - Cotovelo R$ 17.64 1B 1.220 240803104 RX - Antebraço R$ 17.64 1B 1.220 240803112 RX - Punho R$ 17.64 1B 1.220 240803120 RX - Mão ou quirodáctilo R$ 17.64 1B 1.220 240803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea R$ 17.64 1B 1.220 140803147 RX - Incidência adicional de membro superior R$ 7.15 1A 0.240 140804011 RX - Bacia R$ 18.31 1B 1.220 140804020 RX - Articulações sacroilíacas R$ 21.04 1B 1.400 340804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril) R$ 21.04 1B 1.310 240804046 RX - Coxa R$ 21.04 1B 1.310 240804054 RX - Joelho R$ 17.97 1B 1.220 240804062 RX - Patela R$ 19.03 1B 1.310 340804070 RX - Perna R$ 17.97 1B 1.220 240804089 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) R$ 17.64 1B 1.220 240804097 RX - Pé ou pododáctilo R$ 17.64 1B 1.220 240804100 RX - Calcâneo R$ 17.64 1B 1.220 240804119 RX - Escanometria R$ 21.04 1B 1.310 340804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores R$ 29.94 1B 2.310 140804135 RX - Incidência adicional de membro inferior R$ 7.15 1A 0.240 140805018 RX - Tórax - 1 incidência R$ 13.85 1B 0.830 140805026 RX - Tórax - 2 incidências R$ 15.32 1B 1.180 240805034 RX - Tórax - 3 incidências R$ 16.58 1B 1.220 340805042 RX - Tórax - 4 incidências R$ 17.78 1C 1.340 440805050 RX - Coração e vasos da base R$ 15.32 1C 1.340 440805069 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe R$ 41.12 2A 3.170 9

40805077 R$ 34.46 1B 1.310 4

40806014 RX - Deglutograma R$ 72.43 2C 2.400 840806022 RX - Videodeglutograma R$ 126.03 3B 4.080 840806030 RX - Esôfago R$ 30.76 2A 2.400 840806049 RX - Estômago e duodeno R$ 46.34 2C 3.720 2040806057 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno R$ 51.48 3A 3.830 2440806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado R$ 47.41 2C 3.830 640806073 RX - Estudo do delgado com duplo contraste R$ 47.62 2C 4.120 9

RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)

RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles)

40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 52.67 3A 4.680 640806090 RX - Defecograma R$ 106.07 3A 3.990 640806103 RX - Colangiografia intra-operatória R$ 37.76 2A 2.310 440806111 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) R$ 37.76 2A 2.310 440806120 RX - Colangiografia pré-operatória R$ 33.20

40807010 R$ 54.40 2C 3.850 7

40807029 RX - Pielografia ascendente R$ 35.59 2A 2.950 440807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 R$ 48.87 2C 3.850 1040807045 RX - Urografia venosa com nefrotomografia R$ 60.55 2C 4.910 1140807053 RX - Uretrocistografia de adulto R$ 43.29 2C 4.080 640807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) R$ 43.29 3A 4.330 640807070 RX - Tomografia renal sem contraste R$ 35.59 1C 2.600 640807096 RX - Uretrocistografia retrógada R$ 43.29 40808017 RX - Abdome simples R$ 18.06 1B 1.220 140808025 RX - Abdome agudo R$ 22.04 1C 1.750 340808033 Mamografia convencional bilateral R$ 43.29 2C 2.760 4

40808041 R$ 99.60 2C 6.480 4

40808050 R$ 20.15 1B 1.240 2

40808122 Densitometria óssea (um segmento) R$ 82.33 2A 6.950 0

40808130 R$ 119.51 2C 10.250 0

40808149 R$ 159.35 2B 8.940 0

40808157 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA R$ 88.44 2B 7.890 0

40808165 Planigrafia de osso R$ 33.20 1C 2.580 5

40808190 R$ 90.83 3B 4.180

40808203 R$ 90.83 3B 3.520

40808211 R$ 90.83 3B 4.180

40808289 R$ 313.92 5B 19.160

40808297 R$ 307.68 5B 18.500

40809021 Sialografia (por glândula) R$ 43.29 2C 2.870 640809030 Histerossalpingografia R$ 51.52 2C 3.750 640809048 Artrografia ou pneumoartrografia R$ 50.99 2C 3.750 1640809056 Fistulografia R$ 33.46 2A 2.450 440809064 Colangiografia transcutânea R$ 71.71 3B 5.190 640809072 Colangiopancreatografia retrógrada R$ 50.46 2B 3.790 6

RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional

Mamografia digital bilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 52)

RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária

Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos)

Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal)

Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem)

Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem)

Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem)

Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7)

Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7)

40809080 Dacriocistografia R$ 40.90 2C 2.870 5

40809102 R$ 128.00 5A

40809153 R$ 55.20 3A

40809161 R$ 55.20 3A

40809170 R$ 55.20 3A

40809188 R$ 55.20 3A

40810011 Mielografia segmentar (por segmento) R$ 121.64 3A 9.720 6

40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral R$ 212.47 7B 13.710 16

40810046 R$ 252.00 4C 14.510 0

40811018 Radioscopia diagnóstica R$ 60.24 2C 2.210 0

40811026 R$ 52.59 2B 3.160 0

40812014 Aortografia abdominal por punção translombar R$ 145.27 4A 9.370 540812022 Angiografia por punção R$ 67.92 3C 9.370 5

40812030 R$ 290.02 5B 16.860 12

40812049 R$ 290.02 4C 17.350 12

40812057 R$ 321.89 5C 18.950 12

40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento R$ 115.53 2C 8.210 440812073 Angiografia pós-operatória de controle R$ 115.53 2C 8.210 440812081 Flebografia por punção venosa unilateral R$ 133.32 3B 8.880 10

40812090 R$ 290.02 5C 15.260 10

40812103 Portografia trans-hepática R$ 217.25 6B 16.340 1040812111 Esplenoportografia percutânea R$ 145.27 5B 15.260 1040812120 Linfangioadenografia unilateral R$ 197.33 4C 9.060 840812138 Cavernosografia R$ 130.14 3A 8.210 540812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) R$ 146.07 3C 8.210 540901017 US - Globo ocular - bilateral R$ 53.99 2B 3.420 240901025 R$ 131.28 3A 8.260 2

40901033 US - Glândulas salivares (todas) R$ 52.38 2B 3.420 2

40901041 US - Torácico extracardíaco R$ 32.00 2A 2.250 1

40901050 R$ 187.20 2A 17.560 2

Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base)

Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso)

Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração)

Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso

Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso

Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso

Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral

US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral

Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário

40901068 R$ 436.32 4A 37.000 2

40901076 R$ 182.40 3B 28.000 2

40901084 R$ 192.00 2A 16.000 3

40901092 R$ 264.00 3B 28.000 2

40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico R$ 120.00 2A 20.000 2

40901114 US - Mamas R$ 52.38 2B 3.420 2

40901122 R$ 97.97 3A 5.850 4

40901130 R$ 64.01 2C 3.860 3

40901149 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) R$ 64.48 3A 3.780 2

40901173 R$ 43.64 2B 3.410 3

40901181 R$ 30.71 2B 3.860 3

40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo R$ 52.90 2A 2.250 2

40901203 R$ 52.38 2A 3.420 1

40901211 R$ 52.38 2A 3.420 1

40901220 US - Articular (por articulação) R$ 52.38 2B 3.420 240901238 US - Obstétrica R$ 43.97 2A 2.650 140901246 US - Obstétrica com Doppler colorido R$ 72.00 3A 6.270 3

40901254 R$ 102.96 3A 5.190 2

40901262 R$ 67.37 3C 4.720 3

40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto R$ 43.97 1C 1.520 1

40901289 R$ 63.60 2B 3.250 1

40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 115.20 3C 3.820 2

40901300 R$ 58.19 2B 3.820 1

40901319 R$ 128.95 3A 8.800 3

40901335 R$ 87.29 3A 5.680 2

40901351 Doppler colorido transfontanela R$ 85.92 3B 8.260 2

Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso

Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico

Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto (com diretriz definida pela ANS - nº 20)

Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico)

US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)

US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço)

US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais)

US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)

US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio)

US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão)

US - Obstétrica com translucência nucal (com diretriz definida pela ANS - nº 76)

US - Obstétrica morfológica (com diretriz definida pela ANS - nº 75)

US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto

US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina)

US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames)

US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino)

40901360 R$ 172.80 4A 8.260 4

40901378 R$ 172.80 4A 10.810 4

40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada R$ 85.92 3B 7.390 3

40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais R$ 172.80 3C 8.260 2

40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas R$ 156.00 3C 8.260 2

40901416 R$ 172.80 3C 8.260 2

40901424 Doppler colorido de hemangioma R$ 77.52 3C 8.260 2

40901432 R$ 77.52 3C 8.260 2

40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução R$ 170.64 4C 5.680 2

40901459 R$ 172.80 5A 8.260 3

40901467 R$ 172.80 5A 10.810 3

40901475 R$ 172.80 5A 8.260 3

40901483 R$ 172.80 5A 10.810 3

40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal R$ 77.05 3C 4.720 3

40901513 R$ 114.72 3C 3.780 2

40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular R$ 70.92 3A 6.290 040901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular R$ 53.19 3A 2.500 0

40901556 R$ 206.32

40901602 Doppler transcraniano R$ 234.00 4A 15.000 2

40901610 US - Crânio para criança R$ 46.42 2C 4.130 2

40901661 US - Ecodoppler de carótidas R$ 185.69

40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico R$ 327.84 3B 28.000 2

40901700 R$ 510.00 4A 45.000 2

40901718 R$ 530.40 3B 50.000

40901734 US - Peça cirúgica R$ 57.12 2A 3.42040901742 US - Transretal Radial R$ 77.37 3C 8.26040901750 US - Próstata (via abdominal) R$ 43.64 2B 3.410 340901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) R$ 64.01 2B 3.780 240902013 US - Obstétrica: com amniocentese R$ 90.25 3B 3.720 2

40902021 R$ 165.36 5A 4.050 3

40902030 R$ 134.11 4C 5.680 2

Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)

Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares)

Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)

Doppler colorido de veia cava superior ou inferior

Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral

Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral

Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral

Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral

Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução)

Ecocardiografia fetal gestação múltipla (com diretriz definida pela ANS - nº 20)

Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste

Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo

US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa

US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos

40902048 R$ 216.00 5B 8.520 2

40902056 US - Intra-operatório R$ 151.68 4A 6.04040902064 Doppler colorido intra-operatório R$ 213.60 5B 8.260 2

40902072 R$ 240.00 4A 2

40902080 R$ 25.60 2A

40902129 R$ 55.20 3A

41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas R$ 181.20 3B 19.100

41001028 TC - Mastóides ou orelhas R$ 217.20 3A 22.380

41001036 TC - Face ou seios da face R$ 181.20 3B 22.380

41001044 TC - Articulações temporomandibulares R$ 181.20 3B 22.380

41001052 TC - Dental (dentascan) R$ 230.88 3A 19.100

41001060 R$ 217.20 3B 22.380

41001079 TC - Tórax R$ 217.20 3B 22.380

41001095 R$ 424.56 3C 37.450

41001109 TC - Abdome superior R$ 217.20 3B 22.38041001117 TC - Pelve ou bacia R$ 217.20 3A 22.380

41001125 R$ 181.20 3A 18.200

41001133 TC - Coluna - segmento adicional R$ 37.44 1C 4.280

41001141 R$ 217.20 3A 22.380

41001150 R$ 217.20 3A 22.380

41001176 Angiotomografia de aorta torácica R$ 285.84 3C 22.38041001184 Angiotomografia de aorta abdominal R$ 285.84 3C 22.380

41001222 R$ 533.52 5A 44.077

41001230 R$ 388.48 3C 33.570

41001273 TC - Mandíbula R$ 181.20 3B 22.380

41001281 TC - Maxilar R$ 181.20 3B 22.380

US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos

Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)

Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar

Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base)

TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares)

TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio)

TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos)

TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral

TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral

TC para PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60)

TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz definida pela ANS - nº 3)

41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica R$ 181.20

41001370 Angiotomografia arterial de crânio R$ 285.84 3C 22.38041001389 Angiotomografia venosa de crânio R$ 285.84 3C 22.38041001397 Angiotomografia arterial de pescoço R$ 285.84 3C 22.38041001400 Angiotomografia venosa de pescoço R$ 285.84 3C 22.38041001419 Angiotomografia arterial de tórax R$ 285.84 3C 22.38041001427 Angiotomografia venosa de tórax R$ 285.84 3C 22.38041001435 Angiotomografia arterial de abdome superior R$ 285.84 3C 22.38041001443 Angiotomografia venosa de abdome superior R$ 285.84 3C 22.38041001451 Angiotomografia arterial de pelve R$ 285.84 3C 22.38041001460 Angiotomografia venosa de pelve R$ 285.84 3C 22.38041001516 Angiotomografia arterial pulmonar R$ 285.84 3C 22.38041001524 Angiotomografia venosa pulmonar R$ 285.84 3C 22.38041001532 TC para planejamento oncológico R$ 307.18 3B 25.737

41002016 R$ 17.28 2A

41002059 Artro-TC R$ 217.20 4C 22.380

41101014 RM - Crânio (encéfalo) R$ 432.00 3C 47.24041101022 RM - Sela túrcica (hipófise) R$ 432.00 3C 47.24041101030 RM - Base do crânio R$ 432.00 3C 47.24041101057 Perfusão cerebral por RM R$ 180.24 3B 11.95041101065 Espectroscopia por RM R$ 180.24 3B 11.95041101073 RM - Órbita bilateral R$ 432.00 3C 47.24041101081 RM - Ossos temporais bilateral R$ 432.00 3C 47.24041101090 RM - Face (inclui seios da face) R$ 432.00 3C 47.24041101103 RM - Articulação temporomandibular (bilateral) R$ 432.00 3B 47.240

41101111 R$ 432.00 3C 47.240

41101120 R$ 446.40 3C 50.780

41101138 RM - Coração - morfológico e funcional R$ 528.00 3C 50.780

41101146 R$ 574.80 3C 53.780

41101154 R$ 528.00 3C 59.620

41101170 R$ 446.40 3C 50.780

41101189 RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) R$ 446.40 3C 47.240

41101197 RM - Fetal R$ 547.20 3C 50.78041101200 RM - Pênis R$ 446.40 3B 47.24041101219 RM - Bolsa escrotal R$ 446.40 3B 47.24041101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 439.20 3C 47.24041101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) R$ 165.60 2C 11.950

Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção

RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide)

RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica)

RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse

RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica

RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio)

41101243 R$ 439.20 3C 50.780

41101251 R$ 439.20 3C 47.240

41101260 RM - Mão (não inclui punho) R$ 439.20 3C 47.24041101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) R$ 446.40 3C 47.24041101286 RM - Coxa (unilateral) R$ 439.20 3C 47.24041101294 RM - Perna (unilateral) R$ 439.20 3C 47.24041101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo R$ 439.20 3C 47.24041101316 RM - Articular (por articulação) R$ 439.20 3C 47.24041101332 Angio-RM de aorta torácica R$ 432.00 3C 50.78041101340 Angio-RM de aorta abdominal R$ 432.00 3C 50.780

41101359 R$ 514.56 3C 47.240

41101480 RM - Mama (bilateral) R$ 899.52 6A 80.37641101499 Angio-RM arterial pulmonar R$ 432.00 3C 47.24041101502 Angio-RM venosa pulmonar R$ 432.00 3C 47.24041101510 Angio-RM arterial de abdome superior R$ 432.00 3C 47.24041101529 Angio-RM venosa de abdome superior R$ 432.00 3C 47.24041101537 Angio-RM arterial de crânio R$ 432.00 3C 47.24041101545 Angio-RM venosa de crânio R$ 432.00 3C 47.24041101596 Angio-RM arterial de pelve R$ 432.00 3C 47.24041101600 Angio-RM venosa de pelve R$ 432.00 3C 47.24041101618 Angio-RM arterial de pescoço R$ 432.00 3C 47.24041101626 Angio-RM venosa de pescoço R$ 432.00 3C 47.24041101669 RM para planejamento oncológico R$ 617.25 3C 58.397

41102010 R$ 547.20 3C 50.780

41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo R$ 6.19 1A 1.800

41203020 R$ 6,398.32 14A 756.930

41203038 R$ 7,677.98 14B 908.320

41203046 R$ 8,957.65 14C ###

41203054 R$ 15,261.12 14C ###

41203062 R$ 11,497.68 14C ###

41203070 R$ 52.32 1C 3.610

41203089 R$ 49.92 1C 3.330

41203097 R$ 27.60 1A 2.300

RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar)

RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações)

Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)

Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação

Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento

Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento

Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento

Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento

Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabeça e pescoço, pulmão e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama"

Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo

Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo

Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo

41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento R$ 237.77 13A 217.040

41203119 R$ 237.77 3C 19.130

41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento R$ 11,497.68 14C ###

41203135 R$ 6,345.60 14B 524.520

41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente R$ 319.92 4B 23.300

41203151 R$ 6.19 1A 1.800

41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada R$ 169.44 3C 9.730

41204026 R$ 3.72 1A 1.800

41204034 R$ 123.84 3C 20.520

41204042 R$ 991.20 8C 72.260

41204050 R$ 170.40 3A 12.520

41204069 R$ 230.64 3C 16.380

41204077 R$ 183.60 3A 13.960

41204085 R$ 82.48 2C 10.570

41204093 R$ 129.60 2C 9.730

41204107 R$ 384.00 5A 27.820

41205014 R$ 1,032.08 11A 122.080

41205022 R$ 1,024.08 9A 73.390

41205030 R$ 1,695.84 11A 122.080

41205049 R$ 1,024.08 9A 73.390

41205057 R$ 8,431.92 14B 751.300

41205065 R$ 1,992.00 12B 133.040

41205073 R$ 1,695.84 11A 122.080

41205081 R$ 1,024.08 9A 73.390

41205090 R$ 1,279.92 10A 90.430

Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento

Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento

Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo

Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte

Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado

Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado

Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado

Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado

Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado

Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado

Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento

Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento

Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção

Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção

Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento

Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento

Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção

Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção

41205103 R$ 1,024.08 9A 73.390

41205111 R$ 8,431.92 14B 751.300

41205120 R$ 1,695.84 11A 122.080

41206010 R$ 23.04 1A 1.800

41206029 R$ 384.00 5A 27.820

41206037 R$ 384.00 5A 27.820

41206045 R$ 268.80 3C 20.520

41206053 R$ 991.20 8C 72.260

41206061 R$ 170.40 3A 12.520

41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção R$ 148.61 3C 16.38041301013 Angiofluoresceinografia - monocular R$ 34.06 3A 4.23041301021 Angiografia com indocianina verde - monocular R$ 193.92 3A 15.090

41301030 R$ 20.43 1B 0.080

41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame R$ 22.82 1B41301056 Biópsia do vilo corial R$ 42.57 3B41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame R$ 34.06 1B 1.00041301072 Campimetria manual - monocular R$ 27.24 1C 0.14041301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 45.65 2C 2.07041301099 Coleta de material cérvico-vaginal R$ 6.48 1A41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) R$ 20.43 1C 2.78041301110 Cordocentese R$ 42.57 3B41301129 Curva tensional diária - binocular R$ 51.08 2B 0.87041301145 Ereção fármaco-induzida R$ 34.06 1C41301153 Estéreo-foto de papila - monocular R$ 27.24 1B 4.23041301161 Estesiometria (por membro) R$ 8.88 1A 0.260

41301170 R$ 28.27 2B 0.600

41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical R$ 6.81 1B

41301200 R$ 13.62 1B 0.140

41301218 R$ 10.22 1A

41301226 Exame micológico direto (por local) R$ 10.22 1A41301242 Gonioscopia - binocular R$ 27.24 1B 0.360

41301250 R$ 27.24 2A 0.330

41301269 Microscopia especular de córnea - monocular R$ 119.20 2C 3.56041301277 Oftalmodinamometria - monocular R$ 13.62 1B 0.250

Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção

Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento

Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte

Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento

Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção

Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção

Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção

Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção

Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular

Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular

Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular

Exame micológico - cultura e identificação de colônia

Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular

41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) R$ 20.43 1C 0.40041301307 Potencial de acuidade visual - monocular R$ 17.03 1B 0.38041301315 Retinografia (só honorário) monocular R$ 20.43 1B 2.43041301323 Tonometria - binocular R$ 8.51 1B 0.50041301331 Tricograma R$ 17.03 1C41301340 Urodinâmica completa R$ 136.22 4B 10.61041301358 Urofluxometria R$ 34.06 1C 1.38041301366 Visão subnormal - monocular R$ 51.08 3A 1.00041301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) R$ 20.43 1C 2.78041301382 Capilaroscopia periungueal R$ 55.20 3A

41301390 R$ 3.12

41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular R$ 10.22 41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil R$ 42.57 0.000

41301471 R$ 19.20 1C

41301528 R$ 99.07

41301536 Colposcopia anal R$ 59.28 2B 2.78041301544 Colposcopia por vídeo R$ 62.64 1C 4.712

41401069 R$ 14.86 1C 0.100

41401077 R$ 14.86 1C 0.100

41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) R$ 6.48 1A41401107 Teste de broncoprovocação R$ 50.05 3B 3.20041401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) R$ 28.27 2A

41401166 R$ 50.05 2A

41401174 R$ 34.32 2A 0.940

41401182 R$ 40.90 2A 0.940

41401190 R$ 212.89 2C

41401204 R$ 32.26 2A

41401212 R$ 40.87 2C 1.365

41401220 R$ 238.39 3B 10.952

41401239 Teste de Hilger para paralisia facial R$ 27.24 1B 0.58541401247 Teste de Huhner R$ 16.69 1B41401255 Teste de Mitsuda R$ 6.48 1A41401263 Teste de prótese auditiva R$ 51.08 2C 1.950

41401271 R$ 22.82 1B 0.380

Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio)

0,50 DE 1A

Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho)

Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino

Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno)

Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno)

Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial

Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca (com diretriz definida pela ANS - nº 68)

Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma (com diretriz definida pela ANS - nº 68)

Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro

Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma

Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós)

Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós)

Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular

41401298 Teste para broncoespasmo de exercício R$ 99.84 3B 3.20041401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular R$ 27.24 1B 0.087

41401360 R$ 15.60 1C

41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos R$ 15.60 1C41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos R$ 15.60 1C

41401395 R$ 15.60 1C

41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens R$ 15.60 1C41401425 Testes de contato - até 30 substâncias R$ 29.72 2C41401433 Testes de contato - por substância, acima de 30 R$ 0.99 1A

41401441 R$ 49.54 3B

41401450 R$ 1.73 1A

41401476 R$ 68.11 3A 2.925

41401484 R$ 40.87 2A 1.365

41401492 R$ 102.17 3A 4.853

41401514 Oximetria não invasiva R$ 7.43 1A 1.28341401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex R$ 19.20 1C41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais R$ 19.20 1C41401581 Teste de Heald R$ 9.91 0.00041401654 Teste de fluxo salivar R$ 33.60 2B41501012 Biometria ultrassônica - monocular R$ 68.11 2C 0.52041501020 Cavernosometria R$ 68.11 1C41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos R$ 20.43 2A 0.380

41501063 R$ 40.87 2B 1.000

41501071 R$ 51.08 1B

41501080 R$ 34.06 1B

41501098 R$ 68.11 2A 7.160

41501101 R$ 20.43 1C

41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular R$ 51.08 2A 0.520

41501144 R$ 136.08 3A 8.800

41501195 R$ 54.49 2A 1.800

41501209 Medida de pressão hepática R$ 224.16 4C 11.500

Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira

Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos

Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias

Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30

Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia

Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia

Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia

Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área)

Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico

Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico

Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico

Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área)

Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz definida pela ANS - nº 69)

Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território

41501268 Pressão arterial peniana R$ 19.80

Aba "cobertos"

Procedimentos cobertos pela RN387. Será necessário autorização para todos os procedimentos classificados como Racionalização.

Filme m² AMB Descrição AMB Qtde. UT INC.

2E+07 Sistema Holter - 24 horas - 2 canais 350 02E+07 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 567 0

2E+07 350 0

2E+07 567 0

2E+07 53 0

25060023 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 50 025050214 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) 63 025060015 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 32 025060155 Amputacao unilateral (treinamento protetico) 50 0

25040030 30 0

25020013 Ataxias 28 0

25090011 32 0

25100033 Atendimentos fisiatrico no pre e pos parto 32 025010115 Biofeedback com EMG 100 025060040 Desvios posturais da coluna vertebral 40 025020161 Disfuncao vesico-uretral 42 025020021 Distrofia simpatico-reflexa 40 0

25030019 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 28 0

25040049 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 32 05E+07 Exercicios de ortoptica (cada) 20 0

19010036 15 0

19010028 30 0

25020030 Hemiplegia e Hemiparesia 40 025020030 Hemiplegia e Hemiparesia 40 025020030 Hemiplegia e Hemiparesia 40 0

25060198 40 0

25020048 32 0

25020056 25 0

Porte Anestésico

Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial (Holter de PA)

Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67)

Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular

Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de condicoes cirurgicas

Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes internados que não apresentam quadro neurologicos, ortopedicos e reumatologicos definidos

Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas coletivas)

Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas individuais)

Assistencia fisiatrica aos pacientes com hipo ou agenesia de membros

Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras

Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras

25020064 Miopatias 50 0

25040057 32 0

25070045 30 0

25070029 30 0

25070029 30 0

25050257 100 0

25070029 30 0

25020099 Paralisia cerebral - Tratamento Motor 50 025020102 Paralisia cerebral - Tratamento Global 60 025020080 Paraplegia e paraparesia 60 025020129 Quadriplegia e quadriparesia 60 025020110 Parkinson 40 0

25020153 70 0

25060139 28 0

25060147 50 0

25050036 28 0

25050044 50 0

25050273 100 0

25060082 28 0

25100025 Processos inflamatorios pelvicos 15 0

25060120 Queimaduras - afetando mais de uma regiao 50 0

2E+07 Reabilitação de paciente com endoprótese 82 02E+07 Reabilitação labiríntica (por sessão) 118 02E+07 Reabilitação perineal com biofeedback 652 0

25060090 28 0

25060171 45 0

Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respiratoria

Paciente em pós-operatório de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas de programa

Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas


Tratamento fisiatricos de patologistas que afetem multiplas articulacoes em diferentes membros


Assistencia Fisiatrica no tratamento de patologia neurologica com sequelas clinicas que necessite realizar treino de atividade da via diaria

Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta um membro

Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta mais de um membro

Alteracoes degenerativas ou inflamatorias afetando um segmento da coluna vertebral

Alteracoes degenerativas ou inflamatorias afetando mais de um segmento da coluna vertebral

Tratamento fisiatrico de patologias diversas em diferentes segmentos

Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao de patologias ortopedicas - fratura ou luxacao de coluna vertebral sem comprometimento neurologico

Recuperacao funcional de articulacao temporo mandibular após fratura ou outras patologias

Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia ortopedica ou traumatologica com complicacoes neuro-vasculares afetando um membro

25050230 63 0

25020137 50 0

25060112 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais 28 0

25050265 100 0

25100041 Sinusites 15 0

2E+07 80 0

42020026 Actinoterapia (por sessao) 20 029020158 Nebulizacao simples 10 0

2E+07

2E+07

45010072 Tococardiografia Anteparto 100 0

45010099 Tococardiografia Intraparto 150 0

14010046 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) 125 0

2E+07 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 2360 0

22010238 417 0

25040022 32 0

25010115 Biofeedback com EMG 100 0

25040014 30 0

25070010 35 0

25070037 35 0

2E+07 Eletrocardiograma - ECG 60 0

2E+07 104 0

2E+07 Teste ergometrico computadorizado 258 0

Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia osteomioarticular com complicacoes neurovasculares afetando mais de um membro

Retardo do desenvolvimento psicomotor (tratamento global)

Tratamento fisiatrico de sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)

Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão)

Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz definida pela ANS - nº 64)

Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina (com protocolo de utilização definido pela ANS)

Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO)

Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao mecanica

Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado

Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado ou atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa

Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca, hospitalizado ou atendido em ambulatorio, ate 8 semanas de programa

Eletrocardiograma de alta resolução - determinacao de potenciais tardios

2E+07 Teste Ergometrico (TE) - em bicicleta ou em esteira 220 0

2E+07 Variabilidade de R-R 63 0

29020280 500 0

43040233 Manometria ano-retal 417 0

4E+07 897

4E+07 857

4E+07 981 0

4E+07 937 0

43010210 Eletromanometria 417 0

4E+07 pH-metria esofágica computadorizada com um canal 937 0

4E+07 943 0

4E+07 980 0

43010202 PH-Metria - monitorização continua do Ph esofágico 700

22010106 Potencial evocado visual 300 0

51010194 300 0

51010020 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao 90 0

51010038 140 0

51010046 40 0

51010054 40 0

4E+07 142 0

5E+07 Campimetria computadorizada - monocular 120 022010017 120 0

22010297 292 0

4E+07 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 523 0

22010041 240 0

22010050 Eletrencefalograma em sono e vigilia 240 0

Teste Cardiopulmonar de exercicio - 2 estagio II (idem I +consumo de 02, producao de CO2 E DERIVADOS)

Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão

Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes

Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo

Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo

pH-metria esofágica computadorizada com dois canais

pH-metria esofágica computadorizada com três canais

Pesquisa de potenciais auditivos de tronco cerebral (BERA)

Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) - Peep-show

Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao

Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade

Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)

Eletrencefalograma em vigilia (sem foto estimulacao)EEG intra-operatorio para Monitorizacao cirurgica nao neurologica (EEG/IO)

Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte cerebral, sono, sedacao, EEG prolongado (maior ou igual 1 horas), eletrodos especiais (EEG/E)

5E+07 Eletro-oculografia 180 05E+07 Eletro-retinografia 180 0

51010089 Eletrococleografia (ECOC) 350 0

22010300 Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) 417 0

51010470 Eletroglotografia 175 0

22010130 Eletroneuromiografia de face 300 0

22010130 Eletroneuromiografia de MMII 600 022010130 Eletroneuromiografia de MMSS 600 022010130 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 1200 0

4E+07 Eletroneuromiografia de segmento complementar 279 0

4E+07 Eletroneuromiografia de segmento especial 624 04E+07 Eletroneuromiografia genitoperineal 1217 0

22010211 250 0

22010211 250 0

22010211 250 0

51010488 Espectrografia vocal 208 051010119 Gustometria 30 0

51010127 90 0

51010135 Metodo de Proetz (por sessao) 20 04E+07 Otoemissões acústicas produto de distorção 196 0

51010399 Emissao otoacustica evocada 125 0

51010186 100 0

4E+07 583 0

51010305 Pesquisa do fenomeno de Tullio 30 0

22010270 417 0

22010149 Polissonografia 1000 0

29020190 1000 0

4E+07 Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal 1703 022010181 Estudo P-300 500 0

22010114 Potencial evocado auditivo 250 0

4E+07 610 0

22010173 Potencial evocado genito-cortical 250 0

EMG outros segmentos ou tecnicas especiais: estimulacao repetitiva, fibra unica, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc (EMG/O)



Impedanciometria - pesquisa do reflexo estapedio - timpanometria

Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR

Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC)

Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN)

Polissonografia com determinacao das variaveis ventilatorias, oximetria e ECG

Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas

22010220 500 0

22010165 500 0

22010122 500 0

5E+07 Potencial occipital evocado 250 04E+07 Provas de função tubária 59 04E+07 Registro do nistagmo pendular 283 0

51010402 Rinomanometria computadorizada 167 0

4E+07 285 0

4E+07 342 0

22010262 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) 333 0

51010283 Testes vestibulares com vecto-eletronistagmografia 300 0

22010289 833 0

4E+07 610

4E+07 810

25010131 250 0

25010018 Cronaximetria 60 0

25010026 Curva I/T 68 0

25010140 917 0

29020042 Determinacao das pressoes respiratorias maximas 60 0

29020050 Espirografia com determinacao do volume residual 45 0

29020026 Curva de fluxo volume - estudo 80 0

29020123 Medida da difusao do monoxido de carbono 180 029020131 Medida de pico de fluxo expiratorio 5 0

29020140 60 0

29020204 280 0

29020255 Resistencia das vias aereas 200 029020255 Resistencia das vias aereas 200 029020077 Espirometria volumes expiratorios forçados 8045010161 Amnioscopia 25 0

4E+07 Anuscopia (interna e externa) 80 024030040 Broncoscopia flexivel com biopsia transbronquica 500 0

Potencial evocado motor (PEM) - por membro ou segmento

Potencial evocado somato-sensitivo - membro inferior

Potencial evocado somato-sensitivo - membro superior

Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos)Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia

Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas (video EEG/NI)

Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)

Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)

Avaliacao muscular por dinamometria computadorizada

Sistema de avaliacao do movimento que inclui video acoplado a plataforma da forca e eletromiografia

Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio

Prova ventilatoria completa com broncodilatador (6+3+7+8+2)

24040010 417 0

56010036 Citoscopia e/ou uretroscopia 120 0

23010010 650 0

23010029 Colonoscopia com ou sem biopsia 650 04E+07 Colonoscopia com magnificação 1957 04E+07 Ecoendoscopia alta 1133 04E+07 Ecoendoscopia baixa 1133 0

23010037 240 0

4E+07 Endoscopia digestiva alta com magnificação 1383 04E+07 Enteroscopia 3287 04E+07 Histeroscopia diagnóstica com biópsia 506 0

23010045 Laparoscopia 300 023010061 Retossigmoidoscopia flexivel com ou sem biopsia 200 023010053 Retossigmoidoscopia rigida com ou sem biopsia 150 0

51010437 292 0

51010437 292 0

51010410 292 0

51010410 292 0

51010461 417 0

51010461 417 0

51010453 292 0

51010453 292 0

56040784 Ureteroscopia flexivel 833 056010117 Ureteroscopia 200 0

Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 1061 04E+07 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 933 0

23020148 Biopsia ou citologia (endoscopia alta ou baixa) 290 0

4E+07 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 2411.2 0

24010014 200 0

24020010 240 0

23020296 Teste da urease para pesquisa de Helicobacter pylori 320 0

23010029 Colonoscopia 700 0

23010061 Retossigmoidoscopia flexível 250 0

23010053 Retossigmoidoscopia rigida 200 0

Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral

Colangiopancreatografia retrograda (exceto a parte radiologica)

Endoscopia digestiva alta (esofago, gastro-duodenoscopia) com ou sem biopsia

Video-endoscopia do esfincter velo-faringeo com otica rigida ou flexivel

Video-endoscopia do esfincter velo-faringeo com otica rigida ou flexivel

Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida ou flexivel

Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida ou flexivel

Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido ou flexivel

Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido ou flexivel

Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido ou flexivel

Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido ou flexivel

40201309

Laringoscopia direta para diagnostico, colheita de material e/ou biopsia

Traqueoscopia para diagnostico, colheita do material e/ou biopsia

4E+07 1032.25 0

4E+07 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 128 0

28011171 5-nucleotidase 20 04E+07 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem 128 0

28010523 Colinesterase 20 0

28010027 Acido ascorbico 14 0

28010060 Acido folico (RIE) 85 0

28010116 Acido lactico 30 026060019 Acido orotico (urina) 83 028010132 Acido oxalico 30 028010140 Acido piruvico 30 028010159 Acido sialico 30 028010175 Acido urico 14 028010183 Acido valproico 150 028010086 Acidos graxos esterificados 15 0

4E+07 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 1361 0

4E+07 1169 0

4E+07 1743 0

4E+07 Albumina - pesquisa e/ou dosagem 15 028010205 Aldolase 27 0

28010221 Alfa-1-antitripsina 40 0

28010230 Alfa-1-glicoproteina acida 40 0

28010248 Alfa-2-macroglobulina 40 028011490 Aluminio 150 028010256 Amilase 14 0

4E+07 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 787 04E+07 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem 522 0

28011651 Tricíclicos sanguíneos, dosagem 70 0

28010264 Amonia 30 0

28011503 100 0

28011678 80 0

28011678 80 0

4E+07 128 0

28010272 Beta-glicuronidase 17 0

Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia

Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

Antibioticos (gentamicina, amoxacilina ou outros), cada

Apolipoproteina A ou B (cada) e outras, por turbidimetria cinetica

Apolipoproteina A ou B (cada) e outras, por turbidimetria cinetica

Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem

28010299 Bilirrubinas total e fracoes 15 0

28010329 Calcio 14 028010337 Calcio ionico 40 0

28010345 Capacidade de fixacao de ferro 14 0

28010353 Carbamazepina (EIE) 150 028010361 Caroteno 20 028010370 Ceruloplasmina 40 0

28011660 Clonazepan, methotrexate ou outros 300 0

28010400 Clearance de acido urico 25 028010426 Clearance de creatinina 25 028010434 Clearance de fosfato 25 028010450 Clearance de ureia 25 028011651 Tricíclicos sanguíneos, dosagem 70 028010469 Cloro 14 028150287 Cobre 120 028010493 Colesterol (HDL) 30 028011511 Colesterol LDL 40 028010507 Colesterol total 14 028010531 Creatina 20 028010540 Creatinina 14 0

28010558 Creatino fosfoquinase 50 0

4E+07 128 0

28010566 Creatino fosfoquinase - fracao MB 100 0

28130162 Cromatografia de aminoacidos 100 0

28010604 65 0

28010620 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica 40 0

28010639 Desidrogenase glutamica 40 0

28010655 Desidrogenase lactica 30 0

28010663 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas 100 0

28010671 Diazepam 150 0

28010698 Digoxina (RIE ou EIE) 70 028010736 Eletroferese de proteinas 40 028010710 Eletroforese de glicoproteinas 40 028010728 Eletroforese de lipoproteinas 40 028011694 Enolase 167 028010744 Etosuximida (EIE) 150 0

Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem

Curva glicemica (4 dosagens), oral ou endovenosa (inclui escalpe e soro)

28011481 50 0

28010752 Fenitoina (EIE) 150 028010760 Fenobarbital 150 028010809 Ferro serico 18 028010817 Formaldeido 20 0

28010833 Fosfatase acida fracao prostatica 22 0

28010825 Fosfatase acida total 18 028010850 Fosfatase alcalina 18 0

28010868 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 55 0

28011740 Fosfatase ossea - Elisa 140 0

28010876 Fosfatase alcalina termo-estavel 20 0

28010884 Fosfolipidios 15 028010892 Fosforo 14 028010906 Fosforo, prova de reabsorcao tubular do 20 0

28011554 Frutosaminas (proteinas glicosiladas) 45 0

28010914 Frutose 14 028010922 Galactose 50 0

4E+07 709 0

28010957 Gama-glutamil transferase 20 0

28010965 67 0

28011759 107 0

28011562 Glicemia apos sobrecarga com Dextrosol 30 0

28010973 Glicose 14 0

28010981 Glicose-6-fosfato dehidrogenase 30 0

28011015 Haptoglobina 40 0

4E+07 70 0

28011031 Hemoglobina plasmatica livre 20 0

4E+07 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem 1081 028011040 Hidroxiprolina 40 028011791 Homocisteina 200 0

28011651 Tricíclicos sanguíneos, dosagem 70 0

28011767 Isoenzimas da amilase ou alfa amilase 100 0

Acido fenil piruvico ou fenilanina (sangue), dosagem de

Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 26)

Gasometria (pH, pCO2, PO2, BIC, AS, O2, excesso base)

Gasometria +Hb+Ht+Na+K+Cl+Ca+glicose+lactato (quando efetuado no gasometro)

Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem

28011503 100 0

28011570 Lactose, teste de tolerancia 80 04E+07 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem 128 0

28011082 Lipase 15 028011112 Litio 20 028011120 Magnesio 16 028011708 Mioglobina 58 028011180 Osmolalidade 30 028011775 Oxcarbazepina, dosagem 160 0

4E+07 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem 345 0

28011201 Porfirinas quantitativas (cada) 18 0

28011210 Potassio 14 04E+07 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem 83 0

28011236 Primidona (EIE) 150 04E+07 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem 128 04E+07 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem 128 0

28011600 Proteinas totais 14 0

28011244 Proteinas totais e fracoes 15 0

4E+07 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem 128 0

28011252 Reserva alcalina (bicarbonato) 14 0

28011619 Sacarose, teste de tolerancia 80 028011279 Sodio 14 0

4E+07 1112 0

4E+07 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem 611 028011333 Teofilina (EIE) 150 0

28011325 90 0

26060060 Tirosina (sangue) 58 0

28011368 14 0

28011376 14 0

28011384 Transferrina 60 04E+07 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem 191 0

28011392 Triglicerideos 20 028011651 Tricíclicos sanguíneos, dosagem 70 0

28011716 Tripsina imuno reativa (IRT) 58 0

28011783 Troponina 86 028011414 Ureia 14 028011422 Urobilinogenio 10 028011724 Vitamina A, dosagem 71 0

Antibióticos (gentemincina, amoxacilina ou outros), cada

Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 63)

Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens)

Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato)

Transaminase piruvica (amino transferase de alanina)

4E+07 345 0

28010701 80 0

28011090 Lipidios Totais 10 028011589 Maltose, teste de tolerancia 80 028011597 Mucopolissacaridose, pesquisa de 20 028011643 Ocitocinase, dosagem 30 028011520 Colesterol VLDL 30 0

4E+07 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 60 0

4E+07 128 0

4E+07 128 0

28011023 Hemoglobina glicosilada 45 0

4E+07 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem 1081 0

28011104 70 0

4E+07 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem 365 0

4E+07 313 0

Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem 69 0

4E+07 Ácido Micofenólico, dosagem soro 13734E+07 Ácidos graxos cadeia longa 45404E+07 Ácidos graxos cadeia muito longa 4623

4E+07 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem 54 0

28030133 Oxiurus com colheita pelo SWAB anal, pesquisa de 15 0

28030010 50 0

28030060 Gordura fecal, dosagem 20 0

28030087 14 0

28030095 10 0

28030109 Larvas (metodo de Baermann ou Rugai), pesquisa de 10 028030117 Leucocitos fecais, pesquisa de 10 028030125 Leveduras, pesquisa 10 0

28030141 20 0

28030150 20 0

28030176 Sangue oculto, pesquisa 10 0

28030184 25 0

Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 77)

D-Xilose, prova da (com fornecimento de material para teste)

Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz definida pela ANS - nº 22)

Imunofixação - cada fração (com diretriz definida pela ANS - nº 47)

Lipidograma completo (inclui lipidios totais, colesterol, trigliceridios e eletroforese de poproteinas) (*)

Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem

40302830

Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amonia, acidos organicos e interpretacao)

Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios pelo metodo de (com fornecimento do liquido fixador)

Identificacao de helmintos, exame de fragmentos ou partes de eliminacao para

Parasitologico (direto e enriquecimento) minimo 3 metodos

Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido conservante (cada amostra)

Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia retal (com colheita)

28030249 Substancias redutoras nas fezes 10 028030206 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) 14 0

4E+07 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 106 028030052 Estercobilinogenio fecal, dosagem 14 0

4E+07 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica 7228030230 Oograma nas fezes 2028041003 Anticoagulante lupico (inibor lupico) 67 028040040 Anticorpo anti A e ou B, pesquisa de 40 028040031 Anticorpos Antiplaquetarios Determinacao de 93 0

28040058 135 0

28040082 40 0

28040090 Antitrombina III, dosagem 80 0

28041011 Ativador tissular de plasminogenio (TPA) 100 0

28041186 CD... (linfocitos, cada determinacao) 200 0

28040120 50 0

28040155 Coombs direto 20 0

28040163 27 0

28040198 Falcizacao, teste de 10 028040309 Fator plaquetario 4, dosagens do 53 028040201 Fator II, dosagem 30 028040260 Fator IX, dosagem 40 028040210 Fator V, dosagem 30 028040236 Fator VIII, dosagem 40 0

4E+07 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 439.09 0

28040252 Fator VIII, dosagem do inibidor 53 028040228 Fator VII e X, dosagem dos 53 028040279 Fator XI, dosagem 40 028040287 Fator XII, dosagem 40 028040295 Fator XIII, pesquisa 40 0

28040325 67 0

28040333 Fibrinogenio dosagem do 20 028040341 Filaria, pesquisa 14 0

4E+07 Grupo ABO, classificação reversa - determinação 31 0

Anticorpos irregulares pelo metodo ELUICAO, pesquisa de

Anticorpos serricos irregulares, pesquisa de (inclui meio salino a temperatura ambiente de 37º e teste indireto de coombs)

Citoquimica para classificar leucemia (inclui esterase, fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase ou Sudan Negro, etc), cada reacao

Enzimas eritrocitarias, determinacao de (adenilatoquinase, desidrogenase lactica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeido 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase,

Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E))

28040317 Fator Rh (fator Rho, incluindo Du quando necessario) 30 0

28040368 Ham, teste de (hemolise acida) 20 028040376 Heinz, pesquisa corpusculos de 10 028040414 Hematocrito, determinacao do 10 028040422 Hemoglobina, dosagem 10 0

28040430 40 0

28040481 30 0

28040490 10 0

28040503 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina 10 0

28040520 Leucocitos, contagem global 10 028040546 Meta-hemoglobina, determinacao da 30 0

28040589 66 0

28040597 Plasminogenio, dosagem 27 028040600 Plasmodio, pesquisa 14 0

28041089 33 0

28040619 50 0

28041097 Proteina C 125 04E+07 Proteína S, teste funcional 313 0

28040910 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco 60 0

28040643 Prova do laco 10 028040651 Resistencia globular, curva de 14 028040660 Reticulocitos, contagem 10 028040678 Retracao do coagulo, teste de 10 028041127 Ristocetina, co-fator 67 028040708 Tempo de coagulacao (celite) 10 028040732 Tempo de protrombina 15 028041135 Tempo de sangramento de Ivy (simplate) 33 028040783 Tempo de trombina 20 0

28040791 Tempo de tromboplastina parcial ativada 15 0

28040848 Tripanossoma, pesquisa 14 028040856 Tromboelastografia 93 0

4E+07 588 0

28040228 Fatores VII e X, dosagem dos 53 028040295 Fator XIII, dosagem do 40 0

4E+07 Imunofenotipagem para doença residual mínima 943 0

28041070 583 0

Hemoglobina, eletroforese em gel amido ou acetato de celulose

Hemograma completo (eritograma + leucograma + avaliacao de plaquetas)

Hemossedimentacao, determinacao da velocidade de

Plaquetas, teste de agregacao das (por agente agregante)

Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico

Produtos de degradacao da fibrina, pesquisa de (DDI ou D + E - cada)

Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem

Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias: citometria de fluxo

28041062 1083 0

28041070 583 0

4E+07 Fator IX, dosagem do inibidor 450 0

4E+07 445 0

28041100 Proteina S 125 0

28040147 Consumo de protrombina 30 0

28040171 27 0

28040899 Esplenograma (citologia) 70 0

28041160 83 0

28040686 Sulfo-hemoglobina, determinacao da 14 028040988 Coombs indireto - inclui o quantitativo 40 028040554 Mielograma (incluia colheita) 100 0

4E+07 313 0

28040767 Tempo de sangramento (Duke) 10 0

28040139 60 0

4E+07 Baço, exame de esfregaço de aspirado 344 04E+07 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 344 0

4E+07 397

28050991 Dihidroxi 1,25 - vitamina D 175 0

28050118 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia 53 0

28050134 17-cetosteroides relacao alfa/beta 35 0

28050126 17-cetosteroides totais (17-CTS) 40 0

28050894 17-hidroxipregnenolona 138 0

4E+07 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 90 028050886 Acido homo vanilico 92 028050045 AMP-ciclico (RIE) 100 028050819 Cortisol livre 150 0

28050177 Curva glicemica e insulinica (6 dosagens) (RIE) 360 0

Imunofenotipagem para classificacao de leucemias/linfomas - citometro de fluxo

Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias: citometria de fluxo

Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz definida pela ANS - nº 49)

Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia de (glicose 6 - fosfato desidrogenase e piruvato quinase)

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulocitos, corpos de H, T. falcizacao hemacias, resist. osmotica, termo estabilidade)

Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19)

Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado)

Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

28050185 Curva glicemica e insulinica (4 dosagens) (RIE) 240 0

28051076 600 0

28050835 Angiotensina 100 0

28050932 Eritropoietina 313 0

28051009 GAD-Ab-Antidescarboxilase do acido 200 0

28051017 Glucagon, dosagem 140 0

28050851 Hormonio antidiuretico (vasopressina) 100 0

28050967 167 0

28051033 N-telopeptideo 242 0

28050754 Paratormonio - PTH (RIE) 200 0

28050398 Pregnandiol 60 0

28050452 65 0

28050460 65 0

28050487 85 0

28050495 85 0

28050444 67 0

28050274 Estrogenios Totais (Fenolesteroides) 40 0

28050762 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) 215 0

4E+07 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem 236 0

4E+07 79 0

4E+07 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 268 0

4E+07 236 0

28060016 Adenovirus, RFC para 67 028060016 Adenovirus, RFC para 67 0

28061292 Candidiase RFC para 67 0

28061837 Anti-actina IFI 67 028060040 Anticorpos Anti-DNA, IFI ou HA para 40 028061870 Anti-JO1, Elisa 75 028061896 Anti-LA/SSB, Elisa 75 028061829 Anti-LKM-1, IFI para 33 028061942 Anti-RNP, Elisa 75 028061950 Anti-Ro/SSA, Elisa 75 0

Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio

IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento insulin-like)

Prova do LH-RH, dosagem do FSH (cada amostra) (RIE)

Prova do LH-RH, dosagem do LH (cada amostra) (RIE)

Prova do TRH-HPR: dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada amostra) (RIE)

Prova do TRH-TSH: dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada amostra) (RIE)

Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaC1 3% vasopressina)

Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem

17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem

28061152 Anti-Sm 80 04E+07 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem 96 0

28061780 Anticardiolipina 80 028061802 Anticardiolipina, Elisa-IGM 83 028061810 Anticentromero 67 0

28062612 Anticorpo antivirus da hepatite E (total) 200 0

28061675 AC Anti-Ilhota de Langherans 80 0

28062671 Anticorpos antiendomisio 211 0

28061209 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 40 028061217 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 70 028061080 Anticorpo Anticortex supra-renal, IFI 70 0

28061730 Anti-escleroderma (SCL 70) 60 0

28061721 Anti-gliadina (gluten) 70 0

28061721 Anti-gliadina (gluten) 70 0

28061900 Antimembrana basal, IFI (rim humano) 88 028060164 Anticorpos Antimicrossomal, IFI ou HA para 105 028060121 Anticorpos Anti-mitocondria, IFI para 40 028061918 Antimitocondria - (M2), Elisa ou IF 75 028061926 Antimusculo cardiaco - IFI 67 028061128 Anticorpos anti-musculo estriado 80 028060130 Anticorpos-antimusculo liso, IFI para 40 0

28061934 Antineutrofilos (anca), IF 83 0

4E+07 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem 96 0

28060032 Anticorpos-anticelulas parietais, IFI para 40 0

28061861 Antiperoxidase tireoideana 83 0

28060180 20 0

28061268 Aspergilus, RFC para 80 0

4E+07 129 0

28061276 Beta-2-microglobulina 300 0

28062647 Biotinase (teste do pezinho) atividade de 80 0

28060253 Blastomicose (Paracoccidioidomicose) RFC para 30 028061977 Brucela, prova tubo 33 0

4E+07 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem 85 028061985 C1Q, IDIR 67 0

4E+07 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem 129 0

Anti-Estreptolisima O (ASLO), determinacao quantitativa de

Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 06)

28062000 C3A (fator B), IDIR 42 028060296 Caxumba, RFC para 67 028062035 Caxumba, Elisa 67 028061756 Chagas EIE 80 028062051 Chagas, IFI-IGM 50 028060342 Chlamydia, RFC para 90 028060342 Chlamydia.RFC para 90 028061632 Cisticercose (EIE) 80 028062078 Citomegalovirus-IGG, Elisa 67 028061640 Citomegalovirus IGM-especifica (EIE) 100 0

28062094 Clostridium difficile, toxina A, Elisa 117 0

28062540 Complemento C2 103 028060385 Complemento C3, IDIR para 50 028060393 Complemento C4, IDIR para 50 0

4E+07 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem 55 028060407 Complemento CH-50, dosagem do 40 028061306 Crioglobulina, dosagem de 50 028060415 Crioglobulinas, pesquisa de 14 0

28061063 Prova de compatibilidade HLA (cross-match) 150 0

28061446 Teste de estimulacao dos linfocitos in vitro 140 0

28062558 Dengue, sorologia para 65 0

28062655 Echovirus (painel) sorologia para 340 028060458 Equinococose (casoni), ID para 20 0

28062132 Fator antinucleo, (FAN) - HEP2 - IFI 42 0

28062140 Fator reumatoide - turbid. ou nefelometrico 58 0

28062159 Filariose, Elisa 67 028061055 Genotipagem do sistema HLA (locus A, B e C ou DR) 300 028061772 Giardia 80 0

4E+07 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem 489 0

28062183 Helicobacter pylori, Elisa, IGG e IGM (cada) 100 0

28062183 Helicobacter pylori, Elisa, IGG e IGM (cada) 100 0

28060105 Anticorpos IGG contra o virus da Hepatite A 100 028060113 Anticorpos IGM contra o virus da Hepatite A 120 0

28060067 100 0

28061195 120 0

28060075 100 0

Anticorpos contra antigeno C da Hepatite B (anti-HBc)

Anticorpos IGM contra antigeno C da Hepatite B (anti-HBc-IGM)

Anticorpos contra antigeno E da Hepatite B (anti-HBe)

28060237 Antigeno E da Hepatite B (HBe AG) 100 0

28060083 80 0

28060210 Antigeno Australia (HBs-AG) RIE ou EIE para 70 0

28061659 Anticorpos Hepatite C 200 0

4E+07 Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem 129 0

4E+07 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem 605 0

28061160 Anticorpos contra antigeno delta da Hepatite 200 0

4E+07 154 0

4E+07 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem 154 0

28061373 Herpes simples, pesquisa de anticorpos IGG para 100 028061381 Herpes Simples, pesquisa de anticorpos IGM para 120 028061390 Herpes Zoster, pesquisa de anticorpos IGG para 100 028061403 Herpes zoster, pesquisa de anticorpos IGM para 120 0

28060563 27 0

28061764 Histona 80 028060571 Histoplasmose, RFC ou aglutinacao pelo latex para 27 028061535 Antigeno HTLV III (HIV) EIE 200 028061179 Anticorpo anti-HIV1 ou HIV2, (EIE) 150 0

28061691 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta) 200 0

28170040 HLA - DR 533 0

28170059 HLA-DR+DQ 667 0

28062221 125 0

28060598 IgA, IDR para 50 028062230 IgD, IDIR 83 0

28062400 IgE, grupo especifico, cada 75 0

28062418 IgE, por alergeno (cada) 92 0

28060601 70 0

28060610 IgG, IDR para 50 0

28062248 IgG, subclasses 1,2,3,4 - IDIR (cada) 125 0

4E+07 IgM - pesquisa e/ou dosagem 45 0

28060636 120 0

Anticorpos contra antigeno superficie da Hepatite B (anti-HBs)

Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem

Hipersensibilidade retardada (inclui ID para candidina, tricofitina, PPD, estreptoquinasedornase, caxumba, virus vacinal), teste para

HTLV1 ou HTLV2 (virus da parapesia espatica tropical), AC pesquisa

IgE (Total e especifica por alergeno e por dosagem) (RIE)

Imunoeletroforese (estudo da gamopatia monoclonal)

28060660 Inibidor de C1 esterase 50 0

4E+07 28 0

28062264 Legionella - IFI 233 0

28060695 Leishmaniose, IFI para 30 0

28062272 Leptospirose - IFI ou Elisa - IGG 67 028062280 Leptospirose - IFI ou Elisa - IGM 83 0

28060709 33 0

28060733 200 0

28060741 200 0

28060750 Listeriose, reacao de aglutinacao para 40 028061713 Sorologia para doenca de Lyme 180 028061713 Sorologia para doenca de Lyme 180 028060768 Malaria, IFI para 30 028060768 Malaria, IFI para 30 0

28062299 Micoplasma pneumoniae (PPLO) - ELISA - IGG 67 0

28062302 Micoplasma pneumoniae (PPLO) - Elisa - IGM 100 0

28061357 150 0

28061357 150 0

28061357 150 0

4E+07 261 0

4E+07 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 221 0

4E+07 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem 1513 028060849 PPD (tuberculina), ID de 20 0

28062582 Reacao sorologica para coxsackie 62 0

28060911 Rubeola - anticorpos IgG, EIE para 60 028060903 Rubeola - anticorpos IgM, EIE para 120 028060946 Schistosomose, RFC ou IFI 27 0

4E+07 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 55 028060520 FTA-ABS, IDI para Sifilis 30 028062345 Sifilis - FTA-ABS-IgM 42 0

28060989 27 0

28061004 20 0

28061578 Toxacara Canis, Reacao Sorologica Para 60 028061578 Toxocara cannis, reacao sorologica para 60 0

Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem

Leptospirose, reacao de aglutinacao (macro e microscopia)

Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+)

Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (CD-8)

Epstein BARR, pesquissa de antocorpos contra o virus (IGG ou IGM)



Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada)

Treponema Pallidum (TPHA), reacao de hemaglutinacao

VDRL, (inclusive quantitativo) reacao de, ou outros similares

28060962 60 0

28061497 Toxoplasmose (IGG ou IGM), EIE cada 80 028100360 Lavado gastrico, colheita por 20 0

28061519 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta (IFI) 150 0

28061012 Waaler-Rose (fator reumatoide), teste de 20 0

28061527 Anticorpos anti-HTLV-III, Western Blot 700 0

28061527 Anticorpos Anti-HTLV-III (HIV), Western Blot 700 0

28062426 Alergenos - perfil antigenico (painel C/36 antigenos) 700 0

28061101 Anticorpo antifigado, IFI 70 0

28062043 Chagas - Elisa Total 58 028060334 Chagas, RFC (Machado Guerreiro), para 30 0

28062108 58 0

28062116 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese 100 0

28060440 DNCB - teste de contato 27 0

28060504 Fator reumatoide, teste do latex para 20 0

28061420 NBT estimulado 50 0

28062620 Sarampo, anticorpos IGG ou IGM antivirua do (cada) 207 0

28062620 Sarampo, anticorpos IGG ou IGM antivirua do (cada) 207 0

28062353 Toxoplasmose, Elisa - IGA 83 028062361 Varicela, IGG, Elisa 67 028062388 Varicela, IGM, Elisa 83 0

4E+07 605 0

4E+07 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem 69 04E+07 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem 101 04E+07 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem 70 04E+07 Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem 96 0

4E+07 70.07 0

4E+07 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 198 04E+07 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 251 0

Proteína C reativa, qualitativa, pesquisa (látex) 70 0

28060865 Proteina C reativa, determinacao quantitativa da 67 0

4E+07 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 84 0

4E+07 216.65 0

Toxoplasmose(IFI-IGG e IFI-IGM), reacoes de imunoflorescencia para

Complemento C3, C4 - turbid. ou nefelometrico (cada) C3A

HER2 dosagem do receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 30)

Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada

40308383

Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem

28030087 14 0

4E+07 Anticorpos antipneumococos 539.61 04E+07 Anti transglutaminase tecidual - IgA 197.91 0

4E+07612

4E+07 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 1398.54 0

28090217 Adenosina de aminase (ADA) 75 0

28090314 47 0

28090020 Celulas, contagem especifica de 20 0

21010048 100 0

28090195 120 0

28090047 Eletroforese de proteinas com concentracao 80 0

28090152 35 0

28090128 Haemophilus influenzae - EIE pesquisa de 80 0

28090250 242 0

28090098 90 0

28090098 90 0

28090098 90 0

4E+07 622 0

Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios pelo metodo de (com fornecimento do liquido fixador)


Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro)

Exame citopatologico oncotico de liquidos (ascitico, pleural, urina, escarro, etc)

Criptococose (reacao para latex ou IF (inclui titulacao))

Latex (H. Influenzae mais S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C outras), (cada)

indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor)

Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e especificada de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reacoes de globulinas e reacoes de VDRL)



Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

28090179 Proteina mielina basica (RIE ou EIE)i 250 0

4E+07 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano 3816

28020014 Anticorpo antiespermatozoides, pesquisa de 30 0

28020022 40 0

28020081 65 0

28070011 Clements, teste 14 028070038 Espectrofotometria 20 0

28070046 Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina) 40 0

28070070 Maturidade pulmonar fetal (fluorescencia polorizada) 110 0

28070054 60 0

28080017 Cristais com luz polarizada, pesquisa 10 0

28080025 Ragocitos, pesquisa 10 0

28080041 67 0

28100018 A fresco, exame 14 0

28100050 106 0

28100751 Antigenos de bacterias ou fungos, pesquisa 100 0

28100069 30 0

28100093 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina 15 0

28100131 Chlamydia, cultura ou EIE para 90 028100638 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) 150 028100794 Corpusculos de donovani, pesquisa direta de 17 028100816 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 17 028100573 Criptosporidium, pesquisa 50 0

28100581 50 0

28100026 Anaerobicas cultura para bacterias 50 028100271 Fungos cultura (micoses superficiais) 50 028100689 Cultura de BK 70 0

28100654 130 0

Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)

Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade penetracao vertical, colocacao vital, teste de revitalizacao

Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico espectrofotometria, creatinina e teste de clements)

Rotina liquido sinovial (caracteres fisicos, citologia, glicose, proteinas, e fracoes, acido urico, prova do latex para fator reumatoide, bacteroscopia)

Antibiograma para bacilos alcool-acido-resistentes-drogas de 2 linha

Bacilos Alcool-Acido-Resistentes (Ziehl ou fluorescencia direta, pesquisa direta e apos homogeneizacao)

Culturas em gerais compreendendo cito-paracitologico (quando necessario, bacteroscopico e identificacao de bacterias aerobias e materiais ou liquidos organicos, tais como, exsudatos, transudatos, escarro, esperma, liquor, urina e secrecoes (vaginais, uret

Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar tratamento previo c/ N.A.C.

28100590 50 0

28100239 60 0

28100328 Herpesvirus, ou outro-cultura para 180 028100433 Micoplasma, cultura para 67 0

28100549 50 0

28100700 Estreptococos - A, teste rapido 67 0

28100280 20 0

28100298 50 0

28100727 Hemocultura automatizada (por amostra) 58 0

28100603 50 0

28100310 53 0

28100786 Lepra (hansen), pesquisa de (por material) 20 0

28100409 20 0

28100778 208 0

28100808 Paracoccidioides, pesquisa de 20 0

28100611 Pneumocysti carinii, pesquisa de 70 0

28100263 Fezes, pesquisa de Rotavirus (EIE) 50 028100514 Treponema (campo escuro), pesquisa de 20 0

4E+07 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa 1416 028100573 Criptosporidium, pesquisa 50 0

4E+07 Sarcoptes scabei, pesquisa 17 028100662 Cultura Automatizada 60 0

28100034 20 0

28100670 Antibiograma automatizado 90 04E+07 Leishmania, pesquisa - pesquisa 201 0

28100751 Antígeno de bactérias ou fungos - pesquisa 108

28100590 50 0

28100581 50

Fezes, cultura para campylobacter SP ou Yersinia enterocolitica (cada)

Fezes, cultura para salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogenicas (sorologia incluida)

Urina com contagem de colonias, cultura de, inclui antibiograma quando necessario

Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)

Hemocultura (por amostra), antibiograma incluido quando necessario

Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra)

Hemophilus, (bordetella) pertussis (imunoflorescencia direta)

Leptospira (campo escuro após concentracao), pesquisa de

Mycobacteria - teste de sensibilidade a drogas por automacao ou MIC, por droga testada

Antibiograma (teste de sensibilidade para antibioticos e quimioterapicos)

Fezes, cultura para campylobacter SP ou Yersinia enterocolitica (cada)

Culturas em gerais compreendendo cito-paracitologico (quando necessario, bacteroscopico e identificacao de bacterias aerobias e materiais ou liquidos organicos, tais como, exsudatos, transudatos, escarro, esperma, liquor, urina e secrecoes (vaginais, ureterais, orofaringeanas, purulentas, de fistulas, etc) e outros

28100050 106

4E+07 Antifungigrama 228 0

4E+07 125

28100581 50 0

28100581 50 0

28010035 Acido citrico 14 0

28130049 Acido homogentisico, dosagem de 20 0

28130120 Calculos urinarios, exame qualitativo de 30 0

28130537 Catecolaminas livres urinarias 217 0

28130146 Coproporfirina III, dosagem de 20 0

28130499 Corpos cetonicos, pesquisa 8 028130154 Cromatografia de acucares (melituria) 100 0

28130472 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa de 20 0

28130189 33 0

28130219 Frutosuria, pesquisa 15 028130227 Galactosuria, pesquisa 15 028130278 Lipoides, pesquisa 15 028130286 Melanina, pesquisa 15 028130448 Metanefrinas urinarias, dosagem das 80 028130456 Microalbuminuria (RIE) 100 0

28130316 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario 10 0

28130324 Porfibilinogenio 14 028130332 Proteinas de Bence Jones, pesquisa 20 0

28130367 20 0

4E+07 Uroporfirinas, dosagem 18 04E+07 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 83 0

28010396 Cistina 20 04E+07 Porfobilinogênio - na urina 83 0

28130065 Addis, contagem de 10 0

Antibiograma para bacilos alcool-acido-resistentes-drogas de 2 linha

Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais



Erros inatos do metabolismo, pesquisa de (inclui pesquisa de aminoaciduria, melituria e mucopolissacaridose)

Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e sedimentoscopia), exame de

28130170 50 0

28130197 Fenilcetonuria, pesquisa 15 028130235 Histidina, pesquisa de 15 0

4E+07 Mioglobina, pesquisa - na urina 128 028130308 Osmolalidade, determinacao 30 0

28130340 Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard) 14 0

28130405 Tirosinose pesquisa de 15 028130316 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario 10 0

28050444 67 0

4E+07 128.33 0

28140109 Cromatina sexual, pesquisa 30 0

28140036 50 0

28140010 Citograma nasal 30 0

28140150 267 0

28110013 80 0

28120019 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 100 0

28120027 100 0

28140052 100 0

28140060 125 0

28140079 139 0

4E+07 195 0

4E+07 364.08 0

Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao


Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina

Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de Na E C1

Perfil Metabolico p/litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, CITR, Pesq. Cistina) APM - ciclico

Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras apos o estimulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste

Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos e microscopicos inclusive tubagem) exame

Perfil Reumatologico (inlui acido urico), eletroforese de proteinas, fator antinucleo, hemossedimentação, prova do latex para fator reumatoide e teste de Waaler Rose

Prova de atividade de febre reumatica (inlcui, antiestreprolisina, eletroforese de proteinas, hemossedimentacao, muco-proteinas e proteina C reativa)

Provas de funcao hepatica (inclui, bilirrubinas, eletroforese de proteinas, Fosfatase Alcalina, Transaminase Glutamico-Oxala-Setica Glutamico Priruvica e Gama-GT)

Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

4E+07 8155

21010048 100 0

28150015 30 0

28150023 60 0

28150031 Acido fenilglioxilico (para estireno) 60 0

28150040 Acido hipurico (para tolueno) 60 0

28150058 Acido mandelico (para estireno) 60 0

28150066 Acido metilhipurico (para xilenos) 60 0

28150325 Salicilatos, pesquisa 20 0

28150090 30 0

28150120 Chumbo para chumpo inorganico, chumbotetraetila 80 0

28150104 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 25 0

28150112 Coproporfirinas (para chumbo inorganico) 25 0

28150309 Etanol 50 0

28150147 Fenol por cromotografia (para benzeno, fenol) 60 0

28150155 Fluor (para fluoretos) 60 028150317 Formoldeido 50 0

28150171 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 30 0

28150279 Manganes 120 0

28150180 Metanol (para metanol) 50 0

28150201 P-aminofenol (para anilina) 40 0

28150236 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico) 20 0

28150333 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) 17 0

28150252 30 0

4E+07 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 1162 028150139 Cromio (para cromio) 120 028150260 Zinco (para zinco) 120 028150325 Salicilatos 18 0

4E+07 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 107 0

Espectrometria de massa em tandem (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

Exame citopatológico oncótico de líquidos (Ascílitico, pleural, urina, escarro, etc.)

Acido delta aminolevulinico (para chumbo inorganico)

Acido delta aminolevulinico deidrase (para chumbo inorganico)

Carboxihemmoglobina (para monoxido de carbono diclorometano)

Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno)

28170024 Citomegalovirus 567 0

4E+07 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa 974.38 0

28040929 Cromossomo philadelfia 250 0

28170164 Fator V, de Layden 650 0

4E+07 696 0

28170075 Hepatite B (quantitativo) 1117 0

28170083 Hepatite C antigeno HCV (qualitativo) 558 028170091 Hepatite C antigeno HCV (quantitativo) 1117 0

4E+07 2139 0

28170121 HIV - quantitativo 1117 028170113 HIV - amplificacao 533 0

4E+07 2311 0

28062213 HPV (virus do papiloma humano), sonda DNA 292 0

27040992 750 0

28100735 Mycobacteria amplificacao de DNA (PCR) 458 04E+07 Proteína S total + livre, dosagem 674 0

28170199 X Fragil 1167 0

28170016 Chlamydia 168 04E+07 Citogenética de medula óssea 1210 0

4E+07 417 0

28170105 Herpes simples 567 0

4E+07 416.87 0

4E+07 1211 0

4E+07 Epstein BARR vírus por PCR 615

4E+07 2480

Doenças do gene CFTL (fibrose cística) pesquisa de uma mutação (DF508) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29)

HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 31)

Pesquisa de virus HTLV-I por tecnica de amplificacao de DNA (PCR)

Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29 e nº 31)

Hepatite C quantitativo por TMA (com diretriz definida pela ANS - nº 29)

4E+0728062213 HPV (virus do papiloma humano), sonda DNA 292 0

28170113 HIV amplificação 533.33

28100697 Chlamydya - PCR, amplificação de DNA 192 04E+07 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) 1068

4E+07

4E+07 115 0

28050940 3-alfa androstonediol glucoronideo 100 0

28050010 Acido vanilmandelico 100 0

31120016 Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH) 210 0

31120024 Aldosterona 125 031120032 Alfa-fetoproteina (AFP) 125 031120040 Androstenediona 160 0

28050975 TRAB (anticorpo e anti-receptor de TSH) 208 0

28061683 Antiinsulina 80 0

31120474 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina) 105 0

28060210 Antigeno Australia (HBS AG) RIE ou iEIE para 70 0

31120067 Antigeno carcinoembriogenico (CEA) 190 0

28062515 PSA Livre (inclui o PSA Total) 207 0

28061624 PSA (antigeno prostatico especifico) 150 0

4E+07 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem 121 031120075 Calcitonina 225 028050088 Catecolaminas 100 0

28050843 Composto S (11 desoxicortisol) 150 0

31120083 Cortisol 75 0

31120091 Crescimento, hormonio do (HGH) 90 0

28050215 Dehidroepiandrosterona (DHEA, (RIE)) 105 0

31120113 Dehidrotestosterona (DHT) 160 0

31120482 150 0

31120156 Estradiol 100 0

HLA B27, fenotipagem (com diretriz definida pela ANS - nº 32)

Virus Zika - por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 111)

17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem

Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.)

31120164 Estriol 110 031120172 Estrona 100 031120180 Ferritina 125 0

31120199 Foliculo estimulante, hormonio (FSH) 65 0

31120202 Gastrina 100 0

28050983 208 0

31120210 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) 180 0

31120229 Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG) 65 0

31120270 LH/Hormonio luteinizante 63 0

31120237 Imunoglobulina (IGE) 70 0

31120245 Indice de tiroxina livre (ITL) 85 0

31120253 Insulina 55 0

31120490 250 0

28050916 Osteocalcina 150 031120296 Peptideo C 125 031120300 Progesterona 105 031120326 Prolactina 85 031120458 PTH 200 031120334 Renina 110 028050797 Somatomedina C (RIE) 200 0

31120342 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) 110 0

28050827 T3 livre 85 028050878 T3 retencao 55 031120415 T3 reverso 195 031120431 T4 livre 85 031120350 Testosterona livre 150 031120369 Testosterona total 105 0

31120377 Tireoestimulante, hormonio (TSH) 85 0

31120440 Tireoglobulina 140 031120385 Tiroxina (T4) 65 031120393 Triiodotironina (T3) 65 0

4E+07 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem 156 031120423 Vitamina B12 85 0

4E+07 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) 369

4E+07 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) 369

4E+07 Deoxicorticosterona, dosagem 17428150040 Acido hipurico (para tolueno) 60 0

4E+07 Glicose após estímulo/glucagon 313

SHBG (globulina transportadora de hormonios sexuais)

Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.)

28050339 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação 40

4E+07 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH 22228050355 Insulina (Rie) 5528050355 Insulina (Rie) 55

28011325 90 0

4E+07 Teste com ACTH para dosagem de DHEA 1714E+07 Teste com cálcio para dosar calcitonina 442

4E+07 201

4E+07 Teste com estímulo para renina após captopril 347

4E+07 379

4E+07 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH 272

4E+07 308

4E+07 193

4E+07 518

4E+07 241

4E+07 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) 2294E+07 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) 3254E+07 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) 4214E+07 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) 5194E+07 Cortisol ritmo (2 dosagens) 2334E+07 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) 6184E+07 Metanefrinas urinária após clonidina 2324E+07 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem 1068

4E+07 107

28050444 67 0

4E+07 178

4E+07 Cadeia Kappa-Lambda leve livre 146828040228 Fatores VII e X, dosagem dos 5328040384 Hemacias, contagem de 1028040406 Hemácias, tempo de sobrevida das 50 12

28040473 14 0

28040368 Ham, teste de (hemolise acida) 2028041038 Hematoscopia quando isolada 12.5

4E+07 Tempo de Lise de Euglobulina 396.66 028040635 Prova cruzada pré-transfusional 10

4E+07 481

Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens)

Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona

Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol

Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH)

Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH)

Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH)

Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH)

Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem


Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem)

Hemoglobina fetal, desnaturação alcalina para dosagem de

Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH

4E+07 1446.24 0

4E+07 663.96 0

4E+07 CD 52 marcador isolado 2734E+07 CD3, imunofenotipagem 3204E+07 CD34, imunofenotipagem 10314E+07 Ciclina D1, imunofenotipagem 2684

4E+07 411

4E+07 390

4E+07 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria 464E+07 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico 141

4E+07 520

4E+07 Efexor, dosagem 19804E+07 Imipenem, dosagem 434E+07 Itraconazol 1787

31120482 150 0

31120482 150 0

4E+07 Paroxetina, dosagem 1750

28011503 100

4E+07 Porfirinas fracionadas plasmáticas 11604E+07 Sirolimus, dosagem 9214E+07 Topiramato, dosagem (sangue) 9464E+07 Vigabatrina, dosagem 2994E+07 Ceftriaxona dosagem 10484E+07 Clindamicina, dosagem 5324E+07 Clobazam dosagem 5404E+07 Clonazepan, dosagem 3854E+07 Clozapina, dosagem 6554E+07 Disopiramida, dosagem 13334E+07 Dissulfiram, dosagem 29374E+07 Doxepina, dosagem 6704E+07 Flunitrazepam, dosagem 11244E+07 Fluoxetina, dosagem 9064E+07 Galactocerebrosidase, dosagem 17904E+07 Lorazepam, dosagem 7414E+07 Manganes sérico, dosagem 1114E+07 Maprotilina, dosagem 8494E+07 Midazolam, dosagem 2287

Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand

Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 61)

Fator II, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49)

Fator VII, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49)

Deficiência da MCAD (com diretriz definida pela ANS - nº 2 e nº 110)



Antibióticos (gentemincina, amoxacilina ou outros), cada

4E+07 Pirimetamina, dosagem 20474E+07 Sulfametoxazol, dosagem 13334E+07 Swelling test 1874E+07 Vancomicina, dosagem 4084E+07 Ácido hialuronico 693

26070014 125

26070014 125

4E+07 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue 2564E+07 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma 554E+07 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) 1104E+07 Everolimus, dosagem 4434E+07 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro 267

31120032 Alfa-fetoproteina (AFP) 125 04E+07 Albumina, líquor 58

26070014 125

28011252 Reserva alcalina (bicarbonato) 14 04E+07 Zinco eritrocitário, dosagem 172

4E+07 15,255

4E+07 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 13984E+07 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 17174E+07 Hepatite E - IgM/IgG 3153.77 04E+07 Imunofenotipagem T e B 735

4E+07 1581

28060016 Adenovírus, RFC para 674E+07 Anticorpos antidifteria 1955.69 04E+07 Anticorpos antitétano 265.18 04E+07 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 183.22 0

28130332 Proteinas de Bence Jones, pesquisa 20 0

4E+07 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM 457

4E+07 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos 427

4E+07 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) 2414E+07 Chikungunya, anticorpos4E+07 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa

4E+07 Hepatite E - anticorpos IgG 3169

4E+07 Hepatite E - anticorpos, IgM 4654

Alfa-iduronidade, alfa-galactosidase, beta-glicoronidase, hexosaminidase a e b, n-acetil glicosaminidase



Amiloidose - TTR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Neuropatia motora, painel (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

4E+07 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido)4E+07 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido)

4E+07

4E+07

27040160 1500 0

27040160 1500 0

27020010 Unidade de concentrado de hemacias 65 027020029 Unidade de concentrado de hemacias lavadas 80 0

27020045 Unidade de concentrado de plaquetas 30 0

4E+07 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 193 0

27020053 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico 30 0

27020061 Unidade de plasma 45 027020070 Unidade de sangue total 110 0

27040461 150 0

27040461 150 0

27040330 Taxa de Irradiacao de unidade hemoterapica 70 0

27040461 150 0

4E+07 Unidade de concentrado de granulócitos 3430 0

4E+07 193 0

27030113 333 0

27040593 58.33 0

27030105 Aplicação de medula óssea ou células tronco 292 0

27030091 666.66 0

27030083 417 0

27040771 542 0

Virus Zika - IgG (com diretriz definida pela ANS - nº 113)

Virus Zika - IgM (com diretriz definida pela ANS - nº 112)

Kit, material descartavel e solucoes necessarias para utilizacao de processadora automatica de sangue

Kit, material descartavel e solucoes necessarias para utilizacao de processadora automatica de sangue

Taxa de Deleucotização, por filtracao, por componente



Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação)

Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea p/ médico hematologista e/ou hemoterapeuta

Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes - titulagem

Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical p/ transplante de medula óssea

Coleta de células tronco por processadora automática p/ transplante de medula óssea

Determinacao de celulas CD34 positivas - Citometro de Fluxo

27040895 333 0

27040143 14 0

27030016 Exsanguineo transfusao 300 0

27040585 25 0

27040631 38 0

27040623 83.33 0

27040577 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 83 027040151 Grupo sanguineo ABO e RH 30 027040526 Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste 38 0

27040534 113 0

27040615 150 0

27040550 111 0

27040569 117 0

27040550 111 0

27040879 583 0

27040852 1083 0

4E+07 117 0

4E+07 117 0

27030032 300 0

27030040 500 0

27040658 50 0

27040640 33 0

27040194 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares 40 0

27040607 50 0

27040615 150 0

27040542 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares a frio 33 0

Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo

Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico

Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo

Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo - gel teste

Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, c c) Gel Teste

Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição

Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - painel de hemacias enzimatico - gel teste

Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias

Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias tratadas por enzimas

Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias

Imunofenotipagem de subpopulacoes leucocitarias - Citometro de Fluxo

Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de Fluxo

NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

Operacao de processadora automatica de sangue em aferese

Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfusao intra-operatoria

Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B - gel teste

Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B

Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste

Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - painel de hemacias enzimatico - gel teste

27040518 13 0

27040240 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa 30 0

27040666 38 0

27040453 100 0

27040410 Chagas EIE por componente hemoterapico 30 0

27040216 Pesquisa de anti-HBC por componente hemoterapico 30 0

27040437 Pesquisa de anti-HCV por componente hemoterapico 100 0

27040232 75 0

27040186 Malaria - IFI por componente hemoterapico 15 0

27040682 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico 25 0

27040267 Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico 15 0

27040283 Sifilis HA por componente hemoterapico 14 0

27040305 Sifilis VDRL por componente hemoterapico 5 0

27040062 Chagas HA por componente hemoterapico 11 0

27040089 Chagas IFI por componente hemoterapico 15 0

27040046 25 0

27040364 Teste de Coombs direto 20 027040704 Teste de coombs direto - gel teste 25 0

27040712 125 0

27040739 188 0

27041042 833 0

27040844 TMO -cultura de linfócitos doador e receptor 1333.33

27041069 208 0

27040810 792 0

Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste

Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste

S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico

Pesquisa de anti-HIV - EIE por componente hemoterapico

Antigeno australia (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico

Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste

Teste de Coombs Indireto - mono especifico (IGG, IGA, C3, C3D, Poliv.-AGH) - Gel Teste

TMO - Congelamento de medula ossea ou celulas tronco perifericas

TMO - Descongelamento de medula ossea ou celulas tronco

TMO - Determinacao de hla para transplantes de medula ossea - loci DR e DQ

27040801 792 0

4E+07 1362.35 0

27040798 833 0

27040780 TMO - Determinacao de viabilidade de medula ossea 167 0

27041050 833 0

27041034 417 0

27040747 375 0

27040763 583.33 0

4E+07 533 0

4E+07 117 0

4E+07 17653 0

4E+07 24 0

4E+07 Doação autóloga com recuperação intra-operatória 4653 0

4E+07 247 0

4E+07 Doação autóloga pré-operatória 1134 0

4E+07 72 0

4E+07 247 0

4E+07 86 0

4E+07 24 0

TMO - Determinacao de hla para transplantes de medula ossea - loci A e B

TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução)

TMO - Determinacao de unidades formadoras de colonias

TMO -manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos)

TMO -preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p/ congelamento

TMO -preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta

TMO -tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)

Transfusão fetal intra-uterinaNAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

Estimulação e mobilização de células CD34 positivas (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71)

Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor

Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica

Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta

Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários

Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica

Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade)

4E+07 974.4 0

4E+07 2394.67 0

4E+07 2394.67 0

4E+07 2394.67 0

4E+07 4405 0

4E+07 124.46 0

4E+07 124.46 0

4E+07 533.33 0

4E+07 974.4 0

4E+07 974.4 0

4E+07 974.4 0

4E+07 628.33 0

4E+07 628.33 0

4E+07 628.33 0

4E+07 628.33 0

4E+07 628.33 0

4E+07 628.33 0

Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)






Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)



4E+07 24.42 0

4E+07 24.42 0

4E+07 533.33 0

4E+07 628.33 0

4E+07 628.33 0

4E+07 628.33 0

28040325 67 0

26020033 700 0

26030063 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas 917 0

26030047 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao 1042 026020025 Cariotipo com bandas (sangue/medula) 400 026020017 Cariotipo simples (sangue/medula) 250 0

26030071 833 0

26030039 917 0

26030020 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X 917 0

26030160 Vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) 1167 0

26030055 833 0

26030080 Cromatina X ou Y 83 0

26030098 Cultura de aborto e obtencao de cariotipo 917 0

26030110 1500 0

40501159 873.7 0

40501167 959.96 0

26030144 Liquido amniotico, cariotipo com bandas 1167 0

Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E))

Cariotipo com bandas (liquido amniotico/pele/embrionario ou fetal)

Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal

Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais

Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica

Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA

Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110)

Fish pré-natal, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

26030152 250 0

26030128 250 0

40501205 873.7 0

40501213 813.7 0

40502015 371.67 0

26040018 21 0

26100100 108 0

40502066 1482 0

40502074 4932 0

26050013 83 0

26090023 667 0

26080010 142 0

40502120 435 0

Liquido amniotico, subcultura para dosagem adicional (unica)

Subcultura de pele p/ dosagens bioquimicas (adicional)

Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)

Pesquisa de translocação PML/RAR-a (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra

De benedict (acucares redutores), do cloreto ferrico (derivados fenilalanina), da dinitrofenil-hidrazida (cetoacidos), do mitrosonaftol (metabolitos da tirosina), do cianeto-nitroprussiato (cistina), da P-nitroanilina (acido metilmalonico), do brometo de

Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo

Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)

Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra)

Aminoacidos na urina, aminoacidos no sangue, glicideos na urina, glicideos no sangue, oligossacarideos na urina, sialolipossacarideos na urina (cada)

Ensaios enzimaticos em vilosidades corionicas (inclui testes em controles positivos e negativos e cultivo de celulas)

Alfa-fucosidase (fucosidose), alfa-glicosidade (doenca de pompe), alfa-manosidase (manosidose), arilsulfatase a (I. metacromatica e mucosulfatidose), arilsulfatase b (mucopolise VI e mucosulfatidose), beta-galactosidade (gangl. Gml e mucopolis IV B), beta

Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada)

26100029 167 0

28062639 Rastreamento pre-natal (triteste) 273 0

26100037 267 0

28130189 33 0

40502171 6416

40502180 8012.98 0

40502198 7374

40502201 7374

40502236 5890

26100096 625 0

40503020 518 0

40503038 1083 0

26100088 42 0

26100070 833 0

Teste Duplo (AFP+Beta+HCG) em soro ou liquido amniotico

Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) em soro ou liquido amniotico

Erros inatos do metabolismo, pesquisa de (inclui pesquisa de aminoaciduria, melituria e mucopolissacaridose)

Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM

Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2)

Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra)

Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra

Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico)

Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Analise de DNA pela tecnica multiplex, preço por locus extra

Analise de DNA pela tecnica multiplex/por locus, por doenca

26100061 833 0

26100053 Extracao de DNA (osso), por amostra 750 0

26100045 100 0

40503100 413.34 0

40503119

40503127

40503143

40503151 1293

40503160 1293

40503178

40503186

40503194

40503208

40503216

Analise de DNA por sonda ou PCR por locus, por doenca

Extracao de DNA (sangue, urina, liquido amniotico, vilo trofoblastico, etc), por amostra

Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra(com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

40503224 1600

40503232

40503240

40503259

21010013 Exame anatomo patologico per-operatorio 220 0

40601021 452 0

21010242 317 0

21010170 120 0

21010188 220 0

21010269 500 0

21010269 500 0

21010021 140 0

21010048 100 0

21010056 70 0

21010064 140 0

21010099 Revisao de lamina 140 0

Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra

Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica

Exame anatomo patologico peroperatorio com acompanhamento do patologista em sala cirurgica

Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de orgaos ou estruturas superficiais (mama, tireoide, etc)

Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de estruturas profundas ou intracavitarias (torax, Abdominal, Osso etc)

Ato da coleta de puncao biopsia aspirativa por agulha fina, de orgaos, estruturas superficiais ou profundas, quando realizado em nodulo ou massa não palpavel, com auxilio de aparelhos imagem (ultra-som, tomografia, computadorizada, etc)

Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de estruturas superficiais ou profundas, quando realizado em nodulo ou massa não palpavel, com auxilio de aparelhos imagem (ultra-som, tomografia computadorizada, etc)

Exame anatomo patologico por orgao, biopsia ou biopsia aspirativa

Exame citopatologico oncotico de liquidos (ascitico, pleural, urina, escarro, etc)

Exame citopatologia cervico-vaginal oncotica e microflora

Exame citologia hormonal seriado (minimo de 3 colheitas)

21010145 Exame citologia hormonal isolado 65 0

21010218 1042 0

21010153 Imunoperoxidase (por anticorpo primario) 500 0

21010021 140 0

40601200 295 0

40601218 403 0

40601226 186 0

40601234 386 0

40601242 789.67 0

40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 186 0

40601269 Coloração especial por coloração 93 0

40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 1528 0

21010200 1250 0

40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 760 0

28041020 333 0

40601323 149 0

21010048 100

21010048 100

21010048 100

21010048 100

21010048 100

21010048 100

21010048 100

40601439 5211

0.3600 31010016 Angiografia radioisotopica 360 0

Painel de imunoistoquimica (imunoperoxidase e imunoflorescencia) para diagnostico diferencial de neoplasias

Exame anatomo-patologico por orgao, biopsia ou biopsia aspirativa

Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples

Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa

Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens

Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica

Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica

Painel de hidridizacao molecular com pesquisa de multiplas sequencias genicas

DNA, determinacao de conteudo por citometria de fluxo

Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido








Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

0.5700 40701034 814 0

0.3800 31010024 Cintilografia do Miocádio necrose 520 0

0.3800 31010024 Cintilografia do miocardio necrose 520 0

0.5700 31010040 795 0

0.7600 31010067 830 0

0.3800 31010059 580 0

0.4800 31010075 Fluxo sanguineo das extremidades 220 0

0.5700 31010105 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda 350 0

0.5700 31010113 Quantificacao de shunt periferico 470 00.5700 31010121 Venografia radioisotopica 460 0

0.5700 40701131 1038 0

0.5700 31010040 795 0

0.4800 31020020 360 0

0.5700 31020038 Cintilografia do figado e do baco 420 00.9500 31020046 Cintilografia do figado e vias biliares 680 0

0.5700 31020127 245 0

0.9500 31010091 Hemorragias Não ativas 670 0

0.7600 31020089 Esvaziamento gastrico 570 0

0.7600 31020062 Esvaziamento esofagico (liquidos) 570 0

0.7600 31020070 Esvaziamento esofagico (semi-solidos) 570 0

0.5700 31020054 Diverticulo de Meckel 550 0

0.7600 31020097 Refluxo gastro-esofagico 570 0

0.4800 31020100 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) 365 0

0.1900 40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) 624 0

0.1900 31030017 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (131 I) 350 0

0.1900 31030025 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (99 M TC) 350 0

0.5700 31030076 Cintilografia das paratireoides 400 0

Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) (com diretriz definida pela ANS - nº 10)

Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse

Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco

Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso

Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico (com diretriz definida pela ANS - nº 10)

Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico (com diretriz definida pela ANS - nº 10)

Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo

Sangramento digestivo determinado por hemacias 51 CR

0.9500 31030033 Pesquisa de metastases do corpo total 720 0

0.1900 31030041 Teste de estimulo da tireoide com TSH 320 00.1900 31030050 Teste de supressao da tireoide com T3 275 0

31030068 Teste do perclorato 275 00.5700 31040071 Estudo renal dinamica 460 00.7600 31040080 Estudo renal dinamica com diuretico 580 0

31040012 Cintilografia renal (quantitativa ou qualitativa) 480 0

0.7700 31040047 Cintilografia testicular (escrotal) 400 00.7600 31040020 Cistografia direta 450 00.7600 31040039 Cistografia indireta 470 0

31040063 Determinacao da filtracao glomerular 180 031040055 Determinacao do fluxo plasmatico renal 140 0

0.5700 31050026 390 0

0.5700 31050077 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco 190 0

31050069 Determinacao da sobrevida de hemacias 190 031050050 Determinacao do volume eritrocitario 190 031050042 Determinacao do volume plasmatico 190 0

31050018 Absorcao de vitamina B12 (teste de Schilling) 1100 0

0.9500 31060021 Cintilografia ossea (corpo total) 450 00.3800 31060030 Fluxo sangüineo osseo 325 00.5700 31070019 Cintilografia cerebral 300 00.5700 31070086 Perfusao cerebral 1150 0

0.9500 31070027 Cisternocintilografia 930 0

0.9500 31070043 Estudo das fistulas liquoricas 440 0

0.3800 31070078 Fluxo sangüineo cerebral 220 00.9500 31070051 Mielocintilografia 440 00.9500 31070060 Ventriculocintilografia 440 00.9500 40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 938 00.9500 31080014 Cintilografia com galio-67 860 0

31080057 Leucocitos marcados 708 0

0.9500 31110045 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 770 0

31080049 Cintilografia de mama (bilateral) 583 040708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 717 0

40708080 1217 0

40708098 1217 0

0.5700 31080022 Linfocintilografia 540 0

0.5700 31080030 Quantificacao da captacao pulmonar do galio-67 600 0

Cintilografia do sistema reticuloendotelial (medula ossea)

Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais

Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela

2.5000 40708128 5550 0

0.5700 31090010 Aspiracao pulmonar 540 0

0.5700 31090028 Cintilografia pulmonar (inalacao) 340 00.5700 31090036 Cintilografia pulmonar (perfusao) 400 0

31100066 Tratamento com MIBG 626 0

31100040 Tratamento da policitemia vera 270 031100031 Tratamento de cancer da tireoide 750 0

31100015 Tratamento do hipertireoidismo (Graves) 200 0

31100023 Tratamento de hipertireoidismo (Plummer) 200 0

31100058 Tratamento de metastases osseas (estroncio) 750 0

40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 655 040710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos 1150 0

0.9500 31110037 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 1030 00.1440 32010010 Cranio PA-LAT 70 20.2160 32010028 Cranio PA-LAT-BRETTON 71 30.2880 32010036 Cranio PA-LAT-OBL ou BRETTON-HIRTZ 75 40.2592 32010044 Mastoides ou rochedo - bilateral 99 80.1728 32010060 Orbitas: PA-LAT-OBL-HIRTZ 75 40.1296 32010079 Seios da face: FN-MN-LAT 71 30.1296 32010095 Sela turcica: PA-LAT-BRETTON 71 30.1296 32010109 Maxilar inferior: PA-obliquas 71 30.1728 32010117 Ossos da face: MN-FN-LAT-HIRTZ 75 4

0.1296 32010125 Arcos zigomaticos - malar - estiloides: AP - obliquas 71 3

0.1728 32010133 Articulacao temporomandibular (bilateral) 75 40.0864 32010141 Adenoides: lateral 68 1

0.2592 32010176 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) 71 1

0.1296 32010206 60 8

0.6912 32010230 Planigrafia craniana linear - dois planos 169 16

0.0720 32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 00.1296 32020015 Coluna cervical: AP-LAT-TO ou flexao 70 30.2160 32020023 Coluna cervical: AP-LAT-TO obliquas 75 50.2400 32020040 Coluna dorsal: AP-lateral 70 20.4560 32020147 Coluna dorsal: AP-lateral - obliquas 67 40.3120 32020066 Coluna Lombo-sacra 73 3

0.4560 32020074 79 5

0.1728 32020090 Sacro-coccix 73 40.3080 32020104 Coluna para escoliose: TA-lateral 75 2

PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60)

RX - Arcada dentária (por arcada)- planilha de não coberto

Coluna lombo-sacra com obliquas e com seletivas para L5/S1

0.6160 32020120 Coluna total ou escoliose panoramica 118 2

0.5184 32020139 Planigrafias da coluna vertebral - dois planos 270 120.1200 32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 00.2160 32030010 Esterno 70 30.1296 32030029 Articulacao esterno-clavicular 70 30.2400 32030037 Costelas - por hemitorax 70 20.1440 32030045 Clavicula 70 20.2160 32030053 Omoplata ou ombro-funcional 70 30.0864 32030061 Articulacao acromio-clavicular 70 20.0864 32030070 Articulacao escapulo-umeral 70 20.1440 32030088 Braco 70 20.0864 32030096 Cotovelo 59 20.1440 32030100 Antebraco 59 20.1728 32030118 Punho:AP - LAT - obliquas 59 40.0864 32030126 Mao ou quirodactilo 59 20.0720 32030134 Maos e punhos para idade ossea 59 10.0720 32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 00.1540 32040016 Bacia 61 10.1296 32040032 Articulacoes sacro-iliacas 70 30.1920 32040040 Articulacao coxo-femoral (cada lado) 70 20.2400 32040059 Coxa 70 20.1440 32040067 Joelho: AP - Lateral 60 20.1872 32040075 Joelho ou rotula: AP.-LAT - axial 64 30.2400 32040083 Perna 60 20.0864 32040091 Articulacao tibio-tarsica 59 20.1440 32040105 Pe ou pododactilo 59 20.0864 32040113 Calcaneo 59 20.1540 32040121 Escanometria 70 30.3185 32040156 Panoramica dos membros inferiores 102 10.0720 32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 00.1540 32050038 Torax: PA 46 10.3080 32050054 Torax :PA - LAT 51 20.4620 32050062 Torax: PA ( INS e EXP) - LAT 55 30.6160 32050070 Torax: PA - LAT - Obliquas 59 40.6160 32050089 Coracao e vasos de Base: PA - LAT 51 20.5760 32050119 Planigrafia - Hemitorax - mediastino (por plano) 140 8

0.1728 32050143 Hipofaringe 120 4

0.2304 40806014 RX - Deglutograma 259 80.2304 40806022 RX - Videodeglutograma 450 80.2304 32060068 Esofago 102 80.3888 32060076 Estomago e duodeno 154 200.5760 32060084 Esofago - hiato - estomago e duodeno 171 240.5970 32060092 Transito e morfologia do delgado 158 60.7620 32060122 Estudo do delgado com duplo contraste enteroclise 158 6

0.7620 32060106 Clister opaco (duplo contraste) 175 60.4320 40806090 RX - Defecograma 383 60.2880 32060017 Colangiografia pre-operatoria 125 40.2880 32060025 Colangiografia pos-operatoria 125 4

32060017 Colangiografia pre-operatoria 125 4

0.6104 32070012 182 7

0.4800 32070020 Pielografia ascendente 134 40.8744 32070047 Urografia venosa minutada 1-2-3 184 101.0184 32070055 Urografia venosa com nefrotomografias 228 110.4320 32070039 Uretrocistografia 163 60.4320 32070039 Uretrocistografia 163 60.4320 32070063 Planigrafia renal sem contraste 134 6

32070039 Uretrocistografia 163 60.1540 32080018 Abdomen simples: AP 68 10.4280 32080034 Abdomen agudo 83 41.2000 32080050 Mamografia 163 6

1.2000 40808041 415 4

0.6000 32110014 0

32080085 Densitometria ossea 310 0

32080115 450 0

31110061 Densitometria ossea duo energetica (corpo inteiro) 600 0

32080140 Morfometria digital/coluna lombar 333 0

0.3600 32080042 125 5

32080107 342 12

32080107 342 12

32080107 342 12

40808289 1308

40808297 1282

0.2592 32090064 Sialografia (por glandula) 163 60.2592 32090072 Histerossalpingografia 194 60.2592 32090102 Artrografia 192 160.2880 32090129 Fistulografia 126 40.4320 32090137 Colangiografia transcutanea 270 60.4320 32090145 Colangiografia retrograda 190 6

Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccao (simples ou com macro-dose-dripping)

Mamografia digital bilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 52)

Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame + M2 consumido

Densitometria ossea duo energetica (coluna lombar + femur ou dois segmentos)

Planigrafia de osso ou subsidiaria a outros exames-por plano

Mamografia associada a puncao e marcacao pre cirurgica orientada por estereotaxia, US ou CT



Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7)

Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7)

0.2160 32090153 Dacriocistografia 154 5

0.0000 40809102 533 0

40809153 230

40809161 230

40809170 230

40809188 230

0.4320 32100094 Mielografia segmentar (1 segmento) 458 6

1.1520 32100167 Teste de oclusao carotidea ou vertebral 800 16

0.0000 40810046 1050 0

0.0000 40811018 Radioscopia diagnóstica 251 0

0.0000 32110022 198 0

0.6350 32120028 Aortografia abdominal trans-lombar 547 50.6350 39120040 Arteriografia do membro inferior unilateral 186 0

1.5240 32120010 Angiografias por cateter 1092 12

1.5240 32120133 Angiografia Digital Arterial 1092 12

1.5240 32100078 Angiografia medular 1212 10

0.5000 40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento 481.37 40.5000 40812073 Angiografia pós-operatória de controle 481.37 41.2700 32120052 Flebografia de membro-unilateral 502 10

1.2700 32120095 Flebografia retrograda por cateterismo 1092 10

1.2700 32120087 Portografia trans-hepatica 818 101.2700 32120060 Esplenoportografia 547 101.2320 32120079 Linfoangioadenografia 743 80.6350 32120109 Cavernosografia 490 50.6350 32120117 Farmaco-cavernosografia (dinamica) 550 50.3400 33010099 Globo ocular 185 10.3400 40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 547 2

0.3400 33010129 180 1

0.1700 33010188 Torax (extra-cardiaco) 110 1

0.3400 40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 780 2

Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base)

Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso)

Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico

Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos)

0.3400 40901068 1818 2

0.3400 2E+07 760 0

0.5100 2E+07 800 0

0.3400 2E+07 Ecodopplercardiograma transesofagico 1100 0

0.3400 2E+07 500 0

0.3400 33010129 180 1

0.6800 33010021 335 4

0.5100 33010013 220 3

0.3400 33010170 Retroperitonio (grandes vasos e suprarenais) 250 2

0.5100 33010153 Prostata via abdominal 150 1

0.5100 33010137 Pelvica (ginecologica) 105 1

0.3400 40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo 193 2

0.1700 33010129 180 1

0.1700 33010129 180 1

0.3400 33010048 Articulacoes 180 20.1700 33010110 Obstetrica 140 10.5100 33010293 Obstetrica: com Doppler colorido 300 3

0.3400 40901254 429 2

0.5100 33010277 US morfologica 242 2

0.1700 33010110 Obstetrica (por feto) 140 1

0.1700 40901289 265 1

0.3400 40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 480 2

0.1700 33010145 Pelvica transvaginal 200 1

0.5100 33010200 500 3

0.3400 33010161 Prostata via trans-retal 300 2

0.3400 33010323 358 3

Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso

Ecocardiograma ecodoppler de esforço ou stress farmacologico

Ecocardiograma ecodoppler fetal com mapeamento de fluxo a cores

Ecocardiograma bidimensional com mapeamento de fluxo a cores


Abdomen total (abdomen superior - rins - retroperitoneo e bexiga)

Abdomem superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco)



US - Obstétrica com translucência nucal (com diretriz definida pela ANS - nº 76)

US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto

Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mias exames seriados)

Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (exemplo rins, massa, nodulo, ovario, etc)

0.6800 33010234 720 4

0.6800 33010234 720 4

0.5100 33010323 358 3

0.3400 33010234 720 4

0.3400 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 650 2

0.3400 33010234 720 4

0.3400 33010331 Doppler colorido de um vaso 323 2

0.3400 33010331 Doppler colorido de um vaso 323 2

0.3400 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 711 2

0.5100 33010234 720 4

0.5100 33010234 720 4

0.5100 33010234 720 4

0.5100 33010234 720 4

0.5100 33010269 Obstetrica: com perfil biofisico fetal 234 2

0.3400 40901513 478 2

0.0000 5E+07 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular 200 00.0000 5E+07 Ultra-sonografia diagnostica (por olhos) monocular 150 0

2E+07 Ecodoppler fetal com mapeamento de fluxo à cores 800

0.3400 40901602 Doppler transcraniano 975 2

33010129 180 1

33010234 720 4

0.3400 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico 1366 2

0.3400 40901700 2125 2

40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo 2210

0.1700 40901734 US - Peça cirúgica 2380.3400 33010161 Prostata via trans-retal 300 2

33010153 Prostata via abdominal 150 10.3400 33010030 Aparelho urinario (rins e bexiga) 220 20.3400 33010307 Obstetrica: com amniocentese 275 2

0.5100 40902021 689 3

0.3400 33010315 Prostata transretal com biopsia 520 2

Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional


Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (exemplo rins, massa, nodulo, ovario, etc)







Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução)



Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste

US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa

0.3400 40902048 900 2

0.3400 40902056 US - Intra-operatório 632 00.3400 40902064 Doppler colorido intra-operatório 890 2

0.3400 2E+07 Ecodopplercardiograma transoperatorio epicardico 1000 0

0.1700 40902080 107 0

0.0000 40902129 230 0

1.0000 34010068 755 0

1.5000 34010092 905 0

1.0000 34010084 755 0

1.0000 34010084 755 0

1.0000 41001052 TC - Dental (dentascan) 962 0

1.5000 34010114 905 0

1.5000 34010130 Tomografia computadorizada do torax 905 0

2.5000 41001095 1769 0

1.5000 34010017 Tomografia computadorizada do abdomen superior 905 01.5000 34010106 Tomografia computadorizada da pelve ou bacia 905 0

1.0000 34010033 755 0

0.5000 34010041 156 0

1.5000 34010025 905 0

1.5000 34010122 905 0

1.5000 41001176 Angiotomografia de aorta torácica 1191 01.5000 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 1191 0

1.5000 41001222 2223 0

2.5000 41001230 1619 0

34010084 755 0

34010084 755 0

US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos

Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar

Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base)

Tomografia computadorizada de cranio ou orbitas ou sela tursica

Tomografia computadorizada de mastoides ou ouvidos

Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou articulacoes temporomandibulares


Tomografia computadorizada do pescoco (partes moles - laringe - tireoide ou paratireoide - faringe)

TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio)

Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar ate tres segmentos (inter-espacos ou corpos vertebrais)

Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar (cada segmento adicional da coluna acrescentar)

Tomografia computadorizada das articulacoes (externo-clavicular-ombros-cotovelos-punhos-sacroiliacas-coxo-femurais-joelhos-pes)

Tomografia computadorizada dos segmentos apendiculares (bracos-antebracos-coxas-pernas-maos e pes)

TC para PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60)

TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz definida pela ANS - nº 3)



34010068 755 0

1.5000 41001370 Angiotomografia arterial de crânio 1191 01.5000 41001389 Angiotomografia venosa de crânio 1191 01.5000 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço 1191 01.5000 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço 1191 01.5000 41001419 Angiotomografia arterial de tórax 1191 01.5000 41001427 Angiotomografia venosa de tórax 1191 01.5000 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior 1191 01.5000 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior 1191 01.5000 41001451 Angiotomografia arterial de pelve 1191 01.5000 41001460 Angiotomografia venosa de pelve 1191 01.5000 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar 1191 01.5000 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar 1191 01.5000 41001532 TC para planejamento oncológico 1279 0

34010050 72 0

34010025 905 0

4.0000 36010014 1800 04.0000 36010014 1800 04.0000 36010014 1800 01.0000 41101057 Perfusão cerebral por RM 751 01.0000 41101065 Espectroscopia por RM 751 04.0000 36010014 1800 04.0000 36010014 1800 04.0000 36010014 1800 04.0000 36010111 RM de ATM (bilateral) 1800 0

4.0000 36010057 RM do pescoco 1800 0

4.0000 36010073 RM de torax 1860 0

4.0000 36010081 RM de de coracao ou aorta com cine-RM 2200 0

5.0000 41101146 2395 0

5.0000 36010081 2200 0

4.0000 36010090 RM de abdomem superior 1860 0

4.0000 36010103 1860 0

4.0000 41101197 RM - Fetal 2280 04.0000 36010103 Penis 1860 04.0000 36010103 Bacia ou pelvis 1860 04.0000 36010049 1830 00.5000 31070035 Estudo do transito liquorico 690 0

Tomografia computadorizada de cranio ou orbitas ou sela tursica

Tomomielografia ate tres segmentos (acrescentar a TC de coluna correspondente

Tomografia computadorizada das articulacoes (externo-clavicular-ombros-cotovelos-punhos-sacroiliacas-coxo-femurais-joelhos-pes)RM de cranio RM de cranio RM de cranio

RM de cranio RM de cranio RM de cranio

RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse

RM de coracao ou aorta com cine-RM

RM de bacia ou pelvis

RM da coluna lombo-sacra

4.0000 36010065 RM do plexo braqueal (unilateral) 1830 0

4.0000 36010170 1830 0

4.0000 36010170 Mao (nao inclui punho) 1830 04.0000 36010103 Bacia ou pelvis 1860 04.0000 36010170 1830 04.0000 36010170 1830 04.0000 36010162 RM de tornozelo ou pe (unilateral) 1830 04.0000 36010138 1830 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 0

4.0000 41101359 2144 0

4.0000 41101480 RM - Mama (bilateral) 37484.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 1800 04.0000 41101669 RM para planejamento oncológico 2571

4.0000 41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação 2280 0

35010029 Betaterapia 25 0

35020091 Radiocirurgia estereotaxica 25833 0

35020091 Radiocirurgia estereotaxica - nivel II 31000 0

35020091 Radiocirurgia estereotaxica - nivel III 36166 0

41203054 63588 0

47907 0

41203070 218 0

41203089 208 0

41203097 115 0

RM de segmento apendicular (unilateral)

RM de segmento apendicular (unilateral) RM de segmento apendicular (unilateral)

RM de cotovelo ou punho (unilateral)

Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)

Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento

41203062

Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabeça e pescoço, pulmão e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama"

Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo

Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo

Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo

35010096 960 0

35010096 960 0

41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 47907 0

41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 26440 0

41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 1333 0

35010070 Roentgenterapia ate 400 Kv 25 0

41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada 706 0

35010045 Cheque-filme (filme radiologico a parte) 15 0

35010118 Planejamento tecnico (teleterapia/braquiterapia) 500 0

41204042 4130 0

41204050 710 0

41204069 961 0

41204077 765 0

35010100 333 0

41204093 540 0

41204107 1600 0

35020083 4167 0

41205022 4267.33 0

41205030 7066 0

41205049 4267 0

41205057 35133 0

41205065 8300 0

41205073 7066 0

41205081 4267 0

41205090 5333 0

Irradiacao com campos alargados (meio corpo e corpo inteiro)

Irradiacao com campos alargados (meio corpo e corpo inteiro)

Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado

Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado

Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado

Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado

Simulacao de tratamento

Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento

Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento

Braquiterapia de alta taxa de dose (por insercao-maximo de 4 insercoes)

Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção

Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção

Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento

Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento

Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção

Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção

41205103 4267 0

41205111 35133 0

41205120 7066 0

41206010 96 0

41206029 1600 0

41206037 1600 0

41206045 1120 0

41206053 4130 0

41206061 710 0

35020016 Moldagem em utero 600 05E+07 Retinografia fluorescente - binocular 100 0

41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular 808 0

5E+07 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria 60 0

17010098 Bioimpedanciometria (ambulatorial) 67 045010145 Biopsia do vilo corial 125 017010101 Calorimetria indireta (ambulatorial) 100 0

5E+07 Campimetria manual 80 05E+07 Ceratoscopia computadorizada - binocular 125 0

41301099 Coleta de material cérvico-vaginal 27 045010021 Colposcopia 60 045010153 Cordocentese 125 0

5E+07 Curva tensional diaria - binocular 150 056010222 Erecao farmaco-induzida 100 0

5E+07 Estereo-foto de papila - monocular 80 041301161 Estesiometria (por membro) 37 0

5E+07 83 0

45010030 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical 20 0

5E+07 40 0

42010047 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia 30 0

42010039 Exame micologico direto 30 05E+07 Gonioscopia - binocular 80 0

5E+07 Mapeamento da retina - monocular 80 0

5E+07 Microscopia especular de cornea - monocular 350 05E+07 Oftalmodinamometria - monocular 40 0

Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção

Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento

Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte

Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento

Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção

Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção

Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção

Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção

Avaliacao de vias lacrimais (ou estudo da pelicula lacrimal) - monocular

Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular

56010230 Peniscopia 60 05E+07 Acuidade visual com laser (PAN) - monocular 50 05E+07 Retinografia (so honorarios) - monocular 60 05E+07 Tonometria - binocular 25 0

42010071 Tricograma 50 056010125 Urodinamica completa (002-005-006-007) 400 056010109 Urofluxometria 100 0

5E+07 Visao subnormal - monocular 150 045010021 Colposcopia 60 041301382 Capilaroscopia periungueal 230 0

41301390 13 0

5E+07 Fundoscopia sob medriases binocular 30 051010399 Emissão otoacústica evocada 125

41301471 80 0

45050163 Traquelectomia (amputação, conização) 400

41301536 Colposcopia anal 24741301544 Colposcopia por vídeo 261

19010079 Provas imuno-alergicas bacterianas 60 0

19010087 Provas imuno-alergicas para fungos 60 0

41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 27 029020263 Teste de broncoprovocacao 150 015020088 Teste de equilibrio peritoneal (PET) 83 0

29020271 150 0

41401174 143 0

41401182 143 0

2E+07 638 0

41401204 107 0

51010330 120 0

51010348 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) 700 0

51010232 Teste de Hilger para paralisia facial 80 028140087 Teste de Huhner 50 041401255 Teste de Mitsuda 27 051010259 Teste de protese auditiva 150 0

5E+07 Teste de sensibilidade de contraste monocular 67 0

Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio)

Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho)

Teste cardiopulmonar de exercicio 1) estagio I (medidas ventilatorias, PA, FC, Oximetria, dispneia)

Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca (com diretriz definida pela ANS - nº 68)

Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma

Teste ergometrico cardiopulmonar - TE com coleta de gazes para determinacao do consumo de oxigenio

Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma

Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos)

41401298 Teste para broncoespasmo de exercício 416 05E+07 Teste provocativo para glaucoma - binocular 80 0

19010214 63 0

19010192 Testes cutaneo-alergicos para alimentos (TCAAL) 63 019010206 Testes cutaneo-alergicos para fungos (TCAF) 63 0

19010222 63 0

19010230 Testes cutaneo-alergicos para polens (TCAPO) 63 019010125 (2x) - Testes de contato - ate 15 substancias 120 019010133 Teste de contato (por substancia, acima de 15) 4 0

19010141 200 0

19010150 7 0

51010275 200 0

51010267 120 0

51010283 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 300 0

29020182 Oximetria nao invasiva 30 041401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex 80 041401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 80 025010069 Teste de Heald 40 041401654 Teste de fluxo salivar 140 0

5E+07 Biometria ultra-sonica - monocular 200 039120104 Cavernosometria 200 056010184 Dopplermetria dos cordoes espermaticos 60 0

39010023 120 0

39010120 150 0

39010112 100 0

39010139 200 0

39010015 60 0

5E+07 Paquimetria ultra-sonica - monocular 150 0

41501144 567 0

39010058 160 0

41501209 Medida de pressão hepática 934 0

Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira (TCAP)

Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos (TCAIH)

(2x) - Testes de contato com fotossensibilizacao - ate 15 substancias

Testes de contato com fotossensibilizacao (por substancia, acima de 15)

Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia

Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia

Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer area)

Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro grafico

Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro grafico

Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e com registro grafico

Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer area)

Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz definida pela ANS - nº 69)

Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio

41501268 Pressão arterial peniana 60 0

Filme m²

R$ 116.79 R$ 142.66 107 R$ 32.26 460 R$ 110.40

R$ 116.79

R$ 136.08 107 R$ 25.68 460 R$ 110.40

R$ 12.72

R$ 12.64 R$ 15.93 R$ 8.09 R$ 12.64

R$ 7.58

R$ 7.08

R$ 8.09

R$ 8.09 R$ 25.28 R$ 10.11 R$ 10.62 R$ 10.11

R$ 7.08

R$ 8.09 R$ 6.95

R$ 3.79

R$ 7.58

R$ 10.11 R$ 10.11 R$ 10.11

R$ 10.11

R$ 8.09

R$ 6.32

Valor do Procedimento a ser

pago no Intercâmbio Nacional a partir de

09/07/2017 (Não inclui o valor do

filme, nem a taxa de custeio

administrativo)

Qtde. UTs de Hon. Méd.

nos Exames

Valor dos Honorários

Médicos nos Exames

Qtde. UTs de Custo

Operacional Valor do Custo Operacional

Número de

AuxiliaresPorte

Anestésico

R$ 12.64

R$ 8.09

R$ 7.58

R$ 7.58

R$ 7.58

R$ 25.28

R$ 7.58

R$ 12.64 R$ 15.17 R$ 15.17 R$ 15.17 R$ 10.11

R$ 17.70

R$ 7.08

R$ 12.64

R$ 7.08

R$ 12.64

R$ 25.28

R$ 7.08

R$ 3.79

R$ 12.64

R$ 19.68 53 R$ 12.72 29 R$ 6.96 R$ 28.32 80 R$ 19.20 38 R$ 9.12 R$ 156.48 333 R$ 79.92 319 R$ 76.56

R$ 7.08

R$ 11.38

R$ 15.93

R$ 12.64

R$ 7.08

R$ 25.28

R$ 3.79

R$ 19.20

R$ 6.81 R$ 2.48

R$ 0.001

R$ 0.001

R$ 36.52

R$ 54.78

R$ 42.57

R$ 636.11 1133 R$ 341.63 1227 R$ 294.48

R$ 139.14

R$ 8.09

R$ 25.28

R$ 7.58

R$ 8.85

R$ 8.85

R$ 20.02

R$ 31.07

R$ 86.08

R$ 73.41

R$ 21.01

R$ 166.84

R$ 142.01

R$ 215.28 533 R$ 127.92 364 R$ 87.36

R$ 205.68 493 R$ 118.32 364 R$ 87.36

R$ 270.70 573 R$ 172.78 408 R$ 97.92

R$ 260.14 573 R$ 172.78 364 R$ 87.36

R$ 142.01

R$ 260.14 573 R$ 172.78 364 R$ 87.36

R$ 261.58 573 R$ 172.78 370 R$ 88.80

R$ 270.46 573 R$ 172.78 407 R$ 97.68

R$ 255.62 0 0

R$ 83.59

R$ 102.17

R$ 30.65

R$ 47.68

R$ 13.62

R$ 13.62

R$ 34.08 107 R$ 25.68 35 R$ 8.40

R$ 40.87 R$ 40.04

R$ 97.44

R$ 125.52 140 R$ 33.60 383 R$ 91.92

R$ 80.08

R$ 80.08

R$ 61.30 R$ 61.30 R$ 119.20

R$ 139.14

R$ 59.60

R$ 102.17

R$ 219.11 R$ 219.11 R$ 438.21

R$ 73.54 107 R$ 32.26 172 R$ 41.28

R$ 176.83 440 R$ 132.67 184 R$ 44.16 R$ 292.16 573 R$ 137.60 644 R$ 154.56

R$ 83.42

R$ 83.42

R$ 83.42

R$ 70.84 R$ 10.22

R$ 30.65

R$ 6.81 R$ 47.04 140 R$ 33.60 56 R$ 13.44 R$ 42.57

R$ 34.06

R$ 160.41 333 R$ 100.41 250 R$ 60.00

R$ 10.22

R$ 139.14

R$ 333.67

R$ 333.67

R$ 433.33 400 R$ 120.61 1303 R$ 312.72 R$ 166.84

R$ 83.42

R$ 164.43 293 R$ 88.35 317 R$ 76.08

R$ 83.42

R$ 166.84

R$ 166.84

R$ 166.84

R$ 91.29 R$ 14.16 53 R$ 12.72 6 R$ 1.44 R$ 67.92 140 R$ 33.60 143 R$ 34.32 R$ 56.87

R$ 68.40 107

R$ 25.68 178 R$ 42.72

R$ 82.08 230 R$ 55.20 112 R$ 26.88

R$ 111.11

R$ 102.17

R$ 259.22

R$ 146.40 533 R$ 127.92 77 R$ 18.48

R$ 194.40 733 R$ 175.92 77 R$ 18.48

R$ 61.92

R$ 14.86

R$ 16.84

R$ 227.12

R$ 20.02

R$ 15.02

R$ 26.69

R$ 60.06 R$ 1.66

R$ 20.02

R$ 93.43

R$ 66.73 R$ 66.73 R$ 21.25 R$ 9.13 R$ 24.12 R$ 166.84 2

R$ 139.14 2

R$ 40.87

R$ 216.89

R$ 216.89 R$ 469.68 1133 R$ 271.92 824 R$ 197.76 R$ 271.92 R$ 271.92

R$ 80.08

R$ 331.92 573 R$ 137.52 810 R$ 194.40 R$ 842.23 867 R$ 261.43 2420 R$ 580.80 1 R$ 121.58 400 R$ 96.00 106 R$ 25.58 R$ 100.10 R$ 66.74 R$ 50.05

R$ 99.44

R$ 99.44

R$ 99.44

R$ 99.44

R$ 142.01

R$ 142.01

R$ 99.44

R$ 99.44

R$ 304.32 R$ 73.04 R$ 254.62 493 R$ 118.40 568 R$ 136.22 R$ 223.92 400 R$ 96.00 533 R$ 127.92

R$ 96.76

R$ 578.69 1587 R$ 380.88 824.2 R$ 197.81

R$ 66.74

R$ 80.08 1

R$ 106.78

R$ 233.57

R$ 83.42

R$ 66.74

R$ 247.74 440 R$ 105.60 592.25 R$ 142.14

R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00

R$ 4.95 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00

R$ 4.95

R$ 3.47

R$ 21.05

R$ 7.43 R$ 20.56 R$ 7.43 R$ 7.43 R$ 7.43 R$ 3.47 R$ 37.15 R$ 3.72 R$ 326.80 20 R$ 4.80 1341 R$ 322.00

R$ 280.56 20 R$ 4.80 1149 R$ 275.76

R$ 418.32 20 R$ 4.80 1723 R$ 413.52

R$ 3.60 0.3 R$ 0.07 14.7 R$ 3.53 R$ 6.69

R$ 9.91

R$ 9.91

R$ 9.91 R$ 37.15 R$ 3.47 R$ 188.88 20 R$ 4.80 767 R$ 184.08 R$ 125.28 7 R$ 1.68 515 R$ 123.60

R$ 17.34

R$ 7.43

R$ 24.77

R$ 19.81

R$ 19.81

R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00

R$ 4.21

R$ 3.72

R$ 3.47 R$ 9.91

R$ 3.47

R$ 37.15 R$ 4.95 R$ 9.91

R$ 74.30

R$ 6.19 R$ 6.19 R$ 6.19 R$ 6.19 R$ 17.34 R$ 3.47 R$ 29.72 R$ 7.43 R$ 9.91 R$ 3.47 R$ 4.95 R$ 3.47

R$ 12.38

R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00

R$ 24.77

R$ 24.77

R$ 16.10

R$ 9.91

R$ 9.91

R$ 7.43

R$ 24.77

R$ 37.15

R$ 17.34 R$ 9.91 R$ 9.91 R$ 9.91 R$ 41.36 R$ 37.15

R$ 12.38

R$ 37.15 R$ 37.15 R$ 4.46 R$ 4.95

R$ 5.45

R$ 4.46 R$ 4.46

R$ 13.62

R$ 34.68

R$ 4.95

R$ 3.72 R$ 3.47 R$ 4.95

R$ 11.15

R$ 3.47 R$ 12.38

R$ 170.16 20 R$ 4.80 689 R$ 165.36

R$ 4.95

R$ 16.59

R$ 26.50

R$ 7.43

R$ 3.47

R$ 7.43

R$ 9.91

R$ 16.80 3 R$ 0.72 67 R$ 16.08

R$ 4.95

R$ 259.44 20 R$ 4.80 1061 R$ 254.64 R$ 9.91 R$ 49.54

R$ 17.34

R$ 24.77

R$ 24.77

R$ 19.81 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00 R$ 3.72 R$ 4.95 R$ 3.96 R$ 14.37 R$ 7.43 R$ 39.63 R$ 82.80 0.3 R$ 0.07 344.7 R$ 82.73

R$ 4.46

R$ 3.47 R$ 19.92 3 R$ 0.72 80 R$ 19.20 R$ 37.15 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00 R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00 R$ 3.47

R$ 3.72

R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00

R$ 3.47

R$ 19.81 R$ 3.47

R$ 266.88 20 R$ 4.80 1092 R$ 262.08

R$ 146.64 13 R$ 3.12 598 R$ 143.52 R$ 37.15

R$ 22.29

R$ 14.37

R$ 3.47

R$ 3.47

R$ 14.86 R$ 45.84 7 R$ 1.68 184 R$ 44.16 R$ 4.95 R$ 17.34

R$ 14.37

R$ 21.30 R$ 3.47 R$ 2.48 R$ 17.59

R$ 82.80 0.3 R$ 0.07 344.7 R$ 82.73

R$ 19.81

R$ 2.48 R$ 19.81 R$ 4.95 R$ 7.43 R$ 7.43 R$ 14.40 3 R$ 0.72 57 R$ 13.68

R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00

R$ 30.72 3 R$ 0.72 125 R$ 30.00

R$ 11.15

R$ 259.44 20 R$ 4.80 1061 R$ 254.64

R$ 17.34

R$ 87.60 80 R$ 19.20 285 R$ 68.40

R$ 75.12 3 R$ 0.72 310 R$ 74.40

R$ 16.56 0.3 R$ 0.07 68.7 R$ 16.49

R$ 329.58 13 R$ 3.20 1360 R$ 326.38 R$ 1,089.72 493 R$ 118.40 4047 R$ 971.32 R$ 1,109.63 493 R$ 118.40 4130 R$ 991.23

R$ 12.96 0.3 R$ 0.07 53.7 R$ 12.89

R$ 3.72

R$ 12.38

R$ 4.95

R$ 3.47

R$ 2.48

R$ 2.48 R$ 2.48 R$ 2.48

R$ 4.95

R$ 4.95

R$ 2.48

R$ 6.19

R$ 2.48 R$ 3.47 R$ 25.44 1 R$ 0.24 105 R$ 25.20 R$ 3.47 R$ 17.47 0.25 R$ 0.06 72 R$ 17.41 R$ 4.95 R$ 16.59 R$ 9.91 R$ 23.03

R$ 33.44

R$ 9.91

R$ 19.81

R$ 24.77

R$ 49.54

R$ 12.38

R$ 4.95

R$ 6.69

R$ 2.48 R$ 13.13 R$ 7.43 R$ 9.91 R$ 7.43 R$ 9.91

R$ 105.38 2.67 R$ 0.64 436.42 R$ 104.74

R$ 13.13 R$ 13.13 R$ 9.91 R$ 9.91 R$ 9.91

R$ 16.59

R$ 4.95 R$ 3.47

R$ 7.44 0.3 R$ 0.07 30.7 R$ 7.37

R$ 7.43

R$ 4.95 R$ 2.48 R$ 2.48 R$ 2.48

R$ 9.91

R$ 7.43

R$ 2.48

R$ 2.48

R$ 2.48 R$ 7.43

R$ 16.35

R$ 6.69 R$ 3.47

R$ 8.17

R$ 12.38

R$ 30.96 R$ 75.12 3 R$ 0.72 310 R$ 74.40

R$ 14.86

R$ 2.48 R$ 3.47 R$ 2.48 R$ 2.48 R$ 16.59 R$ 2.48 R$ 3.72 R$ 8.17 R$ 4.95

R$ 3.72

R$ 3.47 R$ 23.03

R$ 141.12 13 R$ 3.12 575 R$ 138.00

R$ 13.13 R$ 9.91 R$ 226.32 20 R$ 4.80 923 R$ 221.52

R$ 144.40

R$ 268.24

R$ 144.40

R$ 108.00 13 R$ 3.12 437 R$ 104.88

R$ 106.80 13 R$ 3.12 432 R$ 103.68

R$ 30.96

R$ 7.43

R$ 6.69

R$ 17.34

R$ 20.56

R$ 3.47 R$ 9.91 R$ 24.77

R$ 75.12 3 R$ 0.72 310 R$ 74.40

R$ 2.48

R$ 14.86

R$ 82.56 27 R$ 6.48 317 R$ 76.08 R$ 82.56 27 R$ 6.48 317 R$ 76.08

R$ 95.33 7 R$ 1.60 390 R$ 93.73

R$ 43.34

R$ 13.13

R$ 8.67

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R$ 181.20 160 R$ 38.40 595 R$ 142.80 1.0450

R$ 181.20 160 R$ 38.40 595 R$ 142.80 1.0450

R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 285.84 333 R$ 79.92 858 R$ 205.92 1.5000 R$ 307.18 293 R$ 70.40 986 R$ 236.78 1.5000

R$ 17.28 72 R$ 17.28

R$ 217.20 160 R$ 38.40 745 R$ 178.80 1.5680

R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 180.24 293 R$ 70.32 458 R$ 109.92 1.0000 R$ 180.24 293 R$ 70.32 458 R$ 109.92 1.0000 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040

R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040

R$ 446.40 160 R$ 38.40 1700 R$ 408.00 4.7040

R$ 528.00 200 R$ 48.00 2000 R$ 480.00 4.7040

R$ 574.80 333 R$ 79.92 2062 R$ 494.88 5.0000

R$ 528.00 200 R$ 48.00 2000 R$ 480.00 4.7040

R$ 446.40 160 R$ 38.40 1700 R$ 408.00 4.7040

R$ 446.40 160 R$ 38.40 1700 R$ 408.00 4.7040


R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80 4.7040

R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80 4.7040

R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80 4.7040 R$ 446.40 160 R$ 38.40 1700 R$ 408.00 4.7040 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80 4.7040 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80 4.7040 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80 4.7040 R$ 439.20 160 R$ 38.40 1670 R$ 400.80 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040

R$ 514.56 333 R$ 79.92 1811 R$ 434.64 4.0000

R$ 899.52 667 R$ 160.08 3081 R$ 739.44 4.0000 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 432.00 160 R$ 38.40 1640 R$ 393.60 4.7040 R$ 617.25 333 R$ 80.00 2238 R$ 537.25 4.0000

R$ 547.20 333 R$ 79.92 1947 R$ 467.28 4.0000

R$ 6.19

R$ 6,398.32

R$ 7,677.98

R$ 8,957.65

R$ 15,261.12 7000 R$ 1,680.00 56588 R$ 13,581.12

R$ 11,497.68 7000 R$ 1,680.00 40907 R$ 9,817.68

R$ 52.32 80 R$ 19.20 138 R$ 33.12

R$ 49.92 80 R$ 19.20 128 R$ 30.72

R$ 27.60 27 R$ 6.48 88 R$ 21.12

R$ 237.77

R$ 237.77

R$ 11,497.68 7000 R$ 1,680.00 40907 R$ 9,817.68

R$ 6,345.60 6333 R$ 1,519.92 20107 R$ 4,825.68

R$ 319.92 440 R$ 105.60 893 R$ 214.32

R$ 6.19

R$ 169.44 333 R$ 79.92 373 R$ 89.52

R$ 3.72

R$ 123.84

R$ 991.20 1360 R$ 326.40 2770 R$ 664.80

R$ 170.40 230 R$ 55.20 480 R$ 115.20

R$ 230.64 333 R$ 79.92 628 R$ 150.72

R$ 183.60 230 R$ 55.20 535 R$ 128.40

R$ 82.48

R$ 129.60 167 R$ 40.08 373 R$ 89.52

R$ 384.00 533 R$ 127.92 1067 R$ 256.08

R$ 1,032.08

R$ 1,024.08 1453.33 R$ 348.72 2814 R$ 675.36

R$ 1,695.84 2387 R$ 572.88 4679 R$ 1,122.96

R$ 1,024.08 1453 R$ 348.72 2814 R$ 675.36

R$ 8,431.92 6333 R$ 1,519.92 28800 R$ 6,912.00

R$ 1,992.00 3200 R$ 768.00 5100 R$ 1,224.00

R$ 1,695.84 2387 R$ 572.88 4679 R$ 1,122.96

R$ 1,024.08 1453 R$ 348.72 2814 R$ 675.36

R$ 1,279.92 1867 R$ 448.08 3466 R$ 831.84

R$ 1,024.08 1453 R$ 348.72 2814 R$ 675.36

R$ 8,431.92 6333 R$ 1,519.92 28800 R$ 6,912.00

R$ 1,695.84 2387 R$ 572.88 4679 R$ 1,122.96

R$ 23.04 27 R$ 6.48 69 R$ 16.56

R$ 384.00 533 R$ 127.92 1067 R$ 256.08

R$ 384.00 533 R$ 127.92 1067 R$ 256.08

R$ 268.80 333 R$ 79.92 787 R$ 188.88

R$ 991.20 1360 R$ 326.40 2770 R$ 664.80

R$ 170.40 230 R$ 55.20 480 R$ 115.20

R$ 148.61 R$ 34.06 0 R$ 193.92 230 R$ 55.20 578 R$ 138.72

R$ 20.43 0

R$ 22.82 R$ 42.57 0 R$ 34.06 R$ 27.24 0 R$ 45.65 0 R$ 6.48 R$ 20.43 0 R$ 42.57 0 R$ 51.08 0 R$ 34.06 1 3 R$ 27.24 0 R$ 8.88 27 R$ 6.48 10 R$ 2.40

R$ 28.27 0

R$ 6.81 0

R$ 13.62 0

R$ 10.22 0

R$ 10.22 0 R$ 27.24 0

R$ 27.24 0

R$ 119.20 0 R$ 13.62 0

R$ 20.43 0 R$ 17.03 0 R$ 20.43 0 R$ 8.51 0 R$ 17.03 0 R$ 136.22 0 R$ 34.06 0 R$ 51.08 0 R$ 20.43 0 R$ 55.20

R$ 3.12

R$ 10.22 R$ 42.57 0

R$ 19.20 0

R$ 99.07 2 2

R$ 59.28 140 R$ 33.60 107 R$ 25.68 R$ 62.64 80 R$ 19.20 181 R$ 43.44

R$ 14.86

R$ 14.86

R$ 6.48 R$ 50.05 R$ 28.27

R$ 50.05

R$ 34.32 107 R$ 25.68 36 R$ 8.64

R$ 40.90 107 R$ 32.26 36 R$ 8.64

R$ 212.89

R$ 32.26

R$ 40.87 0

R$ 238.39 0

R$ 27.24 0 R$ 16.69 R$ 6.48 R$ 51.08 0

R$ 22.82 0

R$ 99.84 293 R$ 70.32 123 R$ 29.52 R$ 27.24 0

R$ 15.60

R$ 15.60 R$ 15.60

R$ 15.60

R$ 15.60 R$ 29.72 R$ 0.99

R$ 49.54

R$ 1.73

R$ 68.11 0

R$ 40.87 0

R$ 102.17 0

R$ 7.43 R$ 19.20 R$ 19.20 R$ 9.91 R$ 33.60 140 R$ 33.60 0 R$ 68.11 0 R$ 68.11 R$ 20.43 0

R$ 40.87 0

R$ 51.08 0

R$ 34.06 0

R$ 68.11 0

R$ 20.43 0

R$ 51.08 0

R$ 136.08 230 R$ 55.20 337 R$ 80.88

R$ 54.49 1

R$ 224.16 493 R$ 118.32 441 R$ 105.84

R$ 19.80

Prazo

Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Executora Origem Total

Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato

Baixo risco 1Imediato imediato Imediato

Racionalização4 dias uteis


Baixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato Imediato


Baixo risco 10 Imediato imediato Imediato

Baixo risco 10

Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato Imediato





Baixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato Imediato




Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores 6 dias uteis 10 dias uteis







Baixo risco 10

Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato Imediato







Baixo risco 10

Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato Imediato



Racionalização Estudo urodinamico e relatorio medico detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis


Baixo risco 10

Imediato imediato Imediato

Baixo risco 10









Racionalização

2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis Baixo risco 1 Imediato imediato Imediato



Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis

Racionalização Justificativa Clínica4 dias uteis










Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

6 dias uteis 10 dias uteis


Baixo risco 1


Baixo risco 1

Imediato imediato ImediatoRacionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Racionalização Justificativa Clínica2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis















Racionalização2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis







6 dias uteis 10 dias uteis Cópia do laudo do exame de: Eletroencefalograma de rotina, ressonancia magnetica e relatório médico 6 dias uteis 10 dias uteis

Cópia do laudo do exame Eletroencefalograma de rotina e relatório médico






Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
























Racionalização Justificativa Clinica 2 dias uteis 5 dias uteis




Racionalização Justificativa Clínica e cópia de laudo de EEG2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis













Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato


3 dias uteis







Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoRacionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis


Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoRacionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis










Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis


Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis













Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato

Racionalização Justificativa Clínica 1 dia útil 3 dias uteis














2 dias uteis








Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato











Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato





















Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato






Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato

















Baixo Risco 1imediato imediato imediato






Baixo Risco 1 imediato imediato imediato





Racionalização Justicativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis Racionalização Justicativa clinica 4 dias uteisRacionalização Justicativa clinica 4 dias uteis














2 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis









Baixo risco 1

Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato


















Baixo risco 1

Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato






































Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato
















Racionalização

4 dias uteisBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato





Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato



























Baixo risco 6

Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato


Racionalização2 dias úteis 5 dias uteis

Racionalização2 dias úteis 5 dias uteis










Relatório médico circunstanciado da indicação do transplante 3 dias uteis Relatório médico circunstanciado da indicação do transplante 3 dias uteis



Racionalização 1 dia útil 3 dias úteis











Baixo risco 1


Baixo risco 1


Baixo risco 1




2 dias úteis

2 dias uteis



















Baixo risco 5

Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato Imediato



Baixo risco 6

















Racionalização Justificativa Clínica 1 dia útil 3 dias uteis Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato





2 dias uteis




Baixo risco 1


Baixo risco 1



























Baixo Risco 1


Racionalização Relatório Médico

2 dias úteis 5 dias uteis

Baixo risco 1



Baixo risco 1



3 dias uteis
























Racionalização Justificativa Clínica 1 dia útil 3 dias uteis Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato


2 dias uteis







Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis






Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato


Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 imediato imediato imediato












6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis












Racionalização 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis



Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoRacionalização Justicativa clinica 4 dias uteis

Racionalização1 dia útil 3 dias úteis

























Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores 2 dias úteis














Racionalização Justicativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis




Racionalização Justicativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato




2 dias uteis

2 dias uteis




Racionalização Justificativa clinica 4 dias uteisRacionalização Justificativa clinica 4 dias uteis





Racionalização Justificativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis Baixo risco 1 Imediato imediato Imediato

Racionalização Justificativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis





Racionalização Justificativa clinica 4 dias uteisBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato

Racionalização Justificativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato

Racionalização Justificativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis Racionalização Justificativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis

Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoRacionalização Justificativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis

Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoRacionalização Justificativa clinica 4 dias uteis









2 dias uteis

2 dias uteis

2 dias uteis


2 dias uteis


2 dias uteis


2 dias uteis

Racionalização Justificativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis Racionalização Justificativa clinica 1 dia útil 3 dias uteis








Racionalização Justificativa Clínica 1 dia útil 3 dias uteis Racionalização Justificativa Clínica 1 dia útil 3 dias uteis Racionalização Justificativa Clínica 1 dia útil 3 dias uteis Racionalização Relatório Médico detalhado 4 dias úteis


Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoRacionalização Justificativa Clínica 1 dia útil 3 dias uteis






Racionalização1 dia útil 3 dias uteis




2 dias uteis 2 dias uteis 2 dias uteis 6 dias úteis

10 dias úteis


2 dias uteis

Relatório Médico detalhado e outras sorologias de hepatite 2 dias uteis Relatório Médico detalhado e outras sorologias de hepatite 2 dias uteis




Racionalização Justificativa Clinica 4 dias uteis

Racionalização Justificativa Clinica 4 dias uteis












Racionalização

4 dias uteis


















Baixo risco 1imediato imediato imediato


Racionalização Justificativa Clínica1 dia útil 3 dias uteis



Racionalização Justificativa Clínica 1 dia útil 3 dias uteis Baixo risco 4 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 imediato imediato imediato



















2 dias uteis

2 dias uteis

2 dias uteis


2 dias uteis

2 dias uteis

2 dias uteis

2 dias uteis

2 dias uteis



2 dias uteis

2 dias uteis

2 dias uteis

















Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoRacionalização Justificativa Clínica 1 dia útil 3 dias uteis







2 dias uteis

2 dias uteis

2 dias uteis












Racionalização

4 dias uteisBaixo Risco 1 imediato imediato imediato








Baixo risco 2













Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores 6 dias uteis 10 dias uteis Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante 2 dias uteis Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante 2 dias uteis Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante 2 dias uteis Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante 2 dias uteis





Racionalização

4 dias uteis










Racionalização

4 dias uteis

























Racionalização

4 dias uteis






Racionalização Justificativa Clínica 1 dia útil 3 dias uteis Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato


















Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores 6 dias uteis 10 dias uteis Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de TCTH 2 dias uteis

2 dias uteis


2 dias uteis


2 dias uteis


2 dias uteis


Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores 2 dias uteis


2 dias uteis

Racionalização

4 dias uteis

Racionalização2 dias uteis 5 dias uteis




Racionalização Justificativa Clínica

4 dias uteis



1 dia útil 3 dias uteis



4 dias uteis


4 dias uteis


4 dias uteis




Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores 3 dias uteis






2 dias uteis







4 dias uteis


4 dias uteis


4 dias uteis


Racionalização

1 dia útil 3 dias uteis


Racionalização

4 dias uteis

Racionalização

4 dias uteis



Racionalização

4 dias uteis









2 dias uteis






2 dias uteis










Racionalização

4 dias uteis

Racionalização

4 dias uteis

Racionalização

4 dias uteis

Racionalização

4 dias uteis




Racionalização

4 dias uteis

Racionalização

4 dias uteis























Racionalização


Racionalização

4 dias uteis

Racionalização

4 dias uteis

Racionalização

4 dias uteis






Baixo risco 4


Baixo risco 4








3 dias uteis













Baixo risco 3






Racionalização Justificativa Clínica2 dias uteis 5 dias uteis













Racionalização Relatório Médico detalhado 4 dias uteis


3 dias uteis




































6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
















Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis


Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis



Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis


Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis



Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis







6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis


6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis


6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis









Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica e laudo do Anátomo Patológico 4 dias uteis




Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis















6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis


Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 10 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 4 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 6 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 2 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 4 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 4 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 3 Imediato imediato Imediato













Racionalização Justificativa Clínica e cópia do laudo da mamografia4 dias uteis






3 dias uteis





















Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 5 dias uteis Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis


Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis





3 dias uteis





3 dias uteis




6 dias uteis 10 dias uteis 3 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

3 dias uteis
















Racionalização1 dia útil 2 dias uteis 3 dias uteis

Racionalização1 dia útil 2 dias uteis 3 dias uteis








3 dias uteis

3 dias uteis

3 dias uteis

3 dias uteis

























Racionalização Relatório Médico detalhado 2 dias uteis 5 dias uteis




3 dias uteis

3 dias uteis









Racionalização Pedido Médico ou Odontológico2 dias úteis 5 dias uteis

Racionalização Pedido Médico ou Odontológico 2 dias úteis 5 dias uteis












Racionalização Pedido Médico ou Odontológico2 dias ùteis 5 dias uteis

Racionalização Pedido Médico ou Odontológico2 dias ùteis 5 dias uteis

3 dias uteis

3 dias uteis





3 dias uteis

3 dias uteis


Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Relatório Médico 2 dias uteis 5 dias uteis



Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis








Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 5 dias uteis

6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 3 dias uteis

6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis






6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 3 dias uteis



Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis


Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Justificativa Clínica 4 dias uteisRacionalização Relatório Médico 4 dias uteis



Racionalização Justificativa Clínica e Anátomo Patológico4 dias uteis




Racionalização

4 dias uteis





6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis




6 dias uteis 10 dias uteis Justificativa Clínica e Anátomo Patológico - melhorar solicitação 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e Anátomo Patológico - melhorar solicitação











Racionalização Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteis
















































Racionalização Justificativa Clínica e Anátomo Patológico2 dias uteis 5 dias uteis




Racionalização Justificativa Clínica e Anátomo Patológico 4 dias uteisBaixo risco 2 Imediato imediato Imediato

Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 5 dias uteis


Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 2 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 2 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 2 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 4 Imediato imediato Imediato













3 dias uteis




3 dias uteis






Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoRacionalização Relatório Médico detalhado 2 dias úteis 5 dias úteis













3 dias úteis











Baixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 2 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato ImediatoBaixo risco 1 Imediato imediato Imediato




Baixo risco 2








10 dias úteis

Código TUSS Descrição TUSS Porte UCO

20103743 Exercícios de pleóptica40102122 pH-metria gástrica de 24 horas com quatro canais

40103803

40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo40201350 Colonoscopia com cromoscopia40201368 Broncoscopia com cromoscopia

40310612 Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais

40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica40319032 Cadeia Kappa leve livre40321037 Deficiente de carboidrato, transferrina40321517 Prozac, dosagem (sangue)40321690 Cefalexina dosagem40322041 Sulfadiazina, dosagem40322068 Sulfapiridina, dosagem40322076 Sulfisoxazol, dosagem40323153 C4d fragmento

40404013

40501230 Cultura de fibroblastos (pele)

40501248

40501256

40501264

40501272

40501280

40502244

40503267

A Unimed Executora deve solicitar autorização à

Unimed Origem, informando o valor negociado com o

prestador, até que a Unimed do Brasil determine o valor a

ser pago no Intercâmbio Nacional.

Avaliação da função auditiva central (com diretriz definida pela ANS - nº 5)

TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

HER2 FISH para amplificação gênica em tumor de mama (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110)

HER2 CISH para amplificação gênica em tumor de mama (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110)

Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em medula óssea

Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periferico

Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) Histoquímica (com diretriz definida pela ANS - nº 30)

Defeitos congênitos da glicolização - Focalização isoelétrica da transferrina (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

40503275

40503283

40503313

40503348

40503356

40503364

40503372

40503380

40503399

40503402

40503410

40503429

40503437

40503445

40503453

40503461

40503470

Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

CCR-5, pesquisa de mutação por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Cromossomo Y, microdeleções por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Distrofia miotonica, análise por DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Disautonomia familiar, análise por DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hemofilia A, análise do DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hemofilia B, análise do DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hipolactasia, análise molecular (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hemocromatose, análise por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

PROP1, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

40503488

40503496

40503500

40503518

40503526

40503534

40503542

40503577

40503585

40503593

40503607

40503615

40503623

40503631

40503640

40503658

40503674

PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo 8q24 fish (sangue) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo gênico células B por PCR (com diretriz definida pela ANS nº 110)

Rearranjo gênico células T por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

SHOX, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

C kit análise mutacional (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

CYP21, estudo molecular do gene, sangue (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2 (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Detecção de mutações no gene MSH6 (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) (com diretriz definida pela ANS)

Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

40503682

40503690

40503712

40503739

40503747

40503763

40503771

40503780

40503798

40503801

40503810

40503828

40503836

40503844

40701158

40702146

40703096

40703100

FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Distrofia muscular (Duchenne), por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Pesquisa dea mutação 35delg da conexina (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Detecção de Niemann Pick tipo Cc (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

EGFR, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 21)

K-RAS, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 50)

BRAF, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 9)

NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutações nos éxons 2,3 e 4 do gene, no tumor (com diretriz definida pela ANS - nº 57)

Sequenciamento de Nova Geração (NGS) - genes isolados, paineis e grandes regiões genômicas (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Sequenciamento de Nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma - sequenciamento do Exoma (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo PML/RARA t ((15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo real)

Mutação familial especifica - PCR do loccus identificado (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Mutação familial especifica - sequenciamento de Sanger do loccus identificado (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina (com diretriz definida pela ANS - nº 10)

Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177

Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123

Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m

40710106 Controle após terapia com lutécio

50000675

50000713

50000721

50000730

50000748

50000756

50000764

50000772

50000780

50000799

50000802

50000810

50000829

50000900 EMG não invasivo

50000926

50000934

50001000

50001019

Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 5)

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente independente ou com dependencia parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema cardiovascular

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de alterações no sistema cardiovascular

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual por alterações endocrino-metabolicas

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo por alterações endocrino-metabolicas

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente independente ou com dependencia parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório com assistencia ventilatória

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório sem assistencia ventilatória

Ventilometria (incluindo Capacidade Vital, Capacidade Inspiratoria, volume minuto,volume corrente e todos indices derivados destas avaliações)

Analise Eletroterapeutica não invasiva, identificação de ponto motor, cronaximetria, reobase, acomodação e curva I/T - por segmento ou membro

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio sem Assistencia Ventilatória Mecânica

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio com Assistencia Ventilatória Mecânica

50001043

50001051

50001060

50001078

PROCEDIMENTOS SINALIZADOS - VER LEGENDA ABAIXO

20103158 R$ 16.66 1B 0.420

20103166 Confecção de prótese imediata R$ 74.30 1C 6.320103174 Confecção de prótese provisória R$ 61.92 1B 5.50040103013 Análise computadorizada da voz R$ 54.00 2A 3.08740103161 Decay do reflexo estapédico R$ 20.64 1C 0.158

40310590 Antígenos bacterianos / vários materiais R$ 133.27 14.312

40310728 Fungos morfologia/bioquímica R$ 36.01 3.886

40310736 R$ 60.37 6.534

40311031 Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 3.72 0.603

40311066 Cistinúria, pesquisa R$ 3.72 0.81

40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina) R$ 47.29 5.112

40312194 Coleta de escarro induzida R$ 41.66 4.500

40312232 Identificação de verme R$ 27.76 2.989

40312240 Isolamento de microorganismos especiais R$ 108.28 11.700

40314308 Quantificação de outros agentes por PCR R$ 277.44 29.970

40319199 Neutrófilos, pesquisa de R$ 12.34 1.335

40319229 Pesquisa hemoglobina H R$ 16.04 1.737

40319253 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) R$ 591.35 63.930

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com dependencia parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com dependencia toal com disfunção decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com dependencia parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com dependencia total com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Aba "cobertos-

autorização"

Procedimentos cobertos pela RN387, mas sem precificação. Nestes casos, a Unimed Executora deve solicitar autorização à Unimed Origem, informando o valor negociado com o prestador, até que a Unimed do Brasil determine o valor a ser pago no Intercâmbio Nacional.

Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade)

0,25 de 1A

0,04 de 1A

Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico

0,04 de 1A

0,01 DE 1A

0,04 DE 1A

0,04 de 1A

0,04 de 1A

0,04 de 1A

0,10 de 1A

0,25 DE 1A

0,01 de 1A

0,01 de 1A

0,50 de 1A

40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) R$ 668.39 4C 59.782

40319393 Adesividade plaquetária R$ 123.63 13.369

40319407 Tempo de coagulação ativado (TCA) R$ 22.12 2.398

40319415 R$ 123.63 13.369

40319431 Cross match plaquetário R$ 118.36 12.796

40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático R$ 437.69 47.227

40321207 Homocistina, pesquisa de R$ 24.58 2.643

40321231 Índice de saturação de ferro R$ 10.48 1.133

40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos R$ 195.82 21.111

40321762 Colinesterase com inibição de Dibucaina R$ 252.01 27.219

40322157 Ácido fitânico R$ 1,085.63 4C 105.134

40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem R$ 108.45 11.719

40322220 Pentaclorofenol, dosagem R$ 94.01 10.149

40322246 Receptor solúvel de transferrina R$ 204.32 22.035

40322394 Alfa L-iduronase, plasma R$ 192.14 20.711

40322432 Cobre eritrocitário, dosagem R$ 38.22 4.126

40322467 Índice de ácido úrico/creatinina R$ 10.92 1.180

40322475 Índice de cálcio/creatinina R$ 11.68 1.263

40322483 Índice de proteína/creatinina R$ 11.17 1.208

40322491 Tripsina, dosagem R$ 40.96 4.424

40323471 HLA locus C R$ 246.21 26.588

40323510 Lyme para Western Blot R$ 544.52 58.839

40323889 ZAP-70 R$ 424.36 45.778

40324389 R$ 541.27 58.486

40403840 R$ 1.73 0.510

40501221 R$ 607.20 3A 60.000

40502082 R$ 800.24 2B 83.330

0,10 de 1A

0,01 de 1A

Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais

0,10 de 1A

0,10 de 1A

0,50 de 1A

0,04 de 1A

0,01 de 1A

0,25 de 1A

0,25 de 1A

0,10 de 1A

0,10 de 1A

0,25 de 1A

0,25 de 1A

0,04 de 1A

0,01 de 1A

0,01 de 1A

0,01 de 1A

0,04 de 1A

0,25 de 1A

0,50 de 1A

0,50 de 1A

HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total

0,50 de 1A

Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem

0,10 DE 1A

Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo

Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada)

40502228 R$ 773.04 1A 83.330

40601382 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais R$ 236.44 25.526

40704092 Renograma R$ 80.50 40806200 RX - Videodefecograma R$ 107.94 3B 4.08040807088 RX - Pênis R$ 24.02 1B 1.220

40808114 R$ 169.97 3A 16.340

40901629 R$ 410.80 3B 37.000

40902137 Monitorização por Doppler transcraniano R$ 43.44 1B 3.330

41002040 R$ 55.20 3A

41203208 Sangues e derivados (por unidade) R$ 63.91 1C 4.86041301552 Vulvoscopia por vídeo R$ 62.64 1C 4.712

41401018 R$ 28.56 1C 1.020

41401026 R$ 19.20 1C 0.000

41401042 Prova de auto-rotação cefálica R$ 70.56 2A 4.87541401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) R$ 12.80 1B 0.000

CÓDIGOS QUE NÃO CONSTAM NA CBHPM40302946 Bilirrubina transcutânea [labo]40312259 Lavado gástrico, colheita por

40404536

40601412 AP bióspia múltiplas (até 6 áreas)40601420 AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas)40803155 RX - Escafóide40806189 RX - Trânsito colônico40901548 Doppler convencional órgão/estrutura isolada40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino40901637 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias

40901645 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas

40901653

41101472 RM - Planejamento41301498 Exame neuro oftalmlógico41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests) 14.8608 0

Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças

0,25 de 1A

RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros)

US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco

TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base)

Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético)

Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas)

Procedimentos que são considerados cobertos pelo buscador ANS, mas que por entendimento da Comissão de Adequação do Rol não há cobertura, ou já estão contemplados em outros procedimentos. Desta forma fica a critério da Unimed Origem autorizar ou não o procedimento.

Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA)

US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização

41501225 Oximetria arterial, perfil41501233 Oximetria venosa, perfil50000012 Sessão de psicomotricidade individual

50000160

50000195

50000209

50000217

50000233

50000365

50000381

50000390

50000403

50000411

50000420

50000454

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema musculo-esqueletico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfatico e/ou vascular periferico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial no pré ou pós cirurgico e em recuperação de tecidos

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial para alterações inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario e reprodutor, e/ou proctológico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema musculo-esqueletico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorente de alterações do sistema linfatico e/ou vascular periferico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar no pré e pós cirurgico e em recuperação de tecidos

Atendimento fisioterapeutico hospitalar por alterações endocrino-metabolicas

Atendimento fisioterapeutico hospitalar para alterações inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario, reprodutor e/ou proctológico

Procedimentos que são considerados cobertos pelo buscador ANS, mas que por entendimento da Comissão de Adequação do Rol não há cobertura, ou já estão contemplados em outros procedimentos. Desta forma fica a critério da Unimed Origem autorizar ou não o procedimento.

INC. Filme m² AMB

2010374340102122

40103803

4010382040103862401038702301002940201368

40310612

403172504031903240321037403215174032169040322041403220684032207640323153

40404013

40501230

40501248

40501256

40501264

40501272

40501280

40502244

40503267


Porte Anestésico

40503275

40503283

40503313

40503348

40503356

40503364

40503372

40503380

40503399

40503402

40503410

40503429

40503437

40503445

40503453

40503461

40503470

40503488

40503496

40503500

40503518

40503526

40503534

40503542

40503577

40503585

40503593

40503607

40503615

40503623

40503631

40503640

40503658

40503674

40503682

40503690

40503712

40503739

40503747

40503763

40503771

40503780

40503798

40503801

40503810

40503828

40503836

40503844

40701158

40702146

40703096

40703100

40710106

50000675

50000713

50000721

50000730

50000748

50000756

50000764

50000772

50000780

50000799

50000802

50000810

50000829

50000900

50000926

50000934

50001000

50001019

50001043

50001051

50001060

50001078

20103158

25090020250900384010301340103161

40310590

40310728

40310736

28130421

28130138

40311465

40312194

40312232

40312240

40314308

40319199

40319229

40319253

40319261

40319393

40319407

40319415

40319431

40321096

40321207

40321231

40321380

40321762

40322157

40322181

40322220

40322246

40322394

40322432

40322467

40322475

40322483

40322491

40323471

40323510

40323889

40324389

27040399

40501221

40502082

40502228

40601382

310400988 0.2304 408062002 0.1728 40807088

19 3.0340 32080093

2 0.3800 40901629

0.3400 40902137

41002040

4120320841301552

41401018

41401026

4140104241401468

4030294640312259

40404536

40601412406014204080315540806189409015484090157240901637

40901645

40901653

411014724130149819010125

415012254150123350000012

50000160

50000195

50000209

50000217

50000233

50000365

50000381

50000390

50000403

50000411

50000420

50000454

Descrição AMB Qtde. UT INC.

Exercícios de pleópticapH-metria gástrica de 24 horas com quatro canais

Pesquisa do nistagmo optocinéticoEletroencefalograma com eletrodos especiaisPotencial evocado do nervo trigêmeoColonoscopiaBroncoscopia com cromoscopia

Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais

Curva insulínica e glicêmica clássicaCadeia Kappa leve livreDeficiente de carboidrato, transferrinaProzac, dosagem (sangue)Cefalexina dosagemSulfadiazina, dosagemSulfapiridina, dosagemSulfisoxazol, dosagemC4d fragmento

Cultura de fibroblastos (pele)

Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em medula óssea

Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periferico

A Unimed Executora deve solicitar autorização à

Unimed Origem, informando o valor

negociado com o prestador, até que a Unimed do Brasil

determine o valor a ser pago no Intercâmbio

Nacional.

Avaliação da função auditiva central (com diretriz definida pela ANS - nº 5)

TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

HER2 FISH para amplificação gênica em tumor de mama (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110)

HER2 CISH para amplificação gênica em tumor de mama (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110)

Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) Histoquímica (com diretriz definida pela ANS - nº 30)

Defeitos congênitos da glicolização - Focalização isoelétrica da transferrina (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hemofilia A, análise do DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hemofilia B, análise do DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

CCR-5, pesquisa de mutação por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Cromossomo Y, microdeleções por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Distrofia miotonica, análise por DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Disautonomia familiar, análise por DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hipolactasia, análise molecular (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Hemocromatose, análise por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

PROP1, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo 8q24 fish (sangue) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

C kit análise mutacional (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo gênico células B por PCR (com diretriz definida pela ANS nº 110)

Rearranjo gênico células T por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

SHOX, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

CYP21, estudo molecular do gene, sangue (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2 (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Detecção de mutações no gene MSH6 (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) (com diretriz definida pela ANS)

Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

EGFR, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 21)

K-RAS, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 50)

BRAF, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 9)

Rearranjo PML/RARA t ((15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo real)

Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177

Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123

Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m

FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Distrofia muscular (Duchenne), por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Pesquisa dea mutação 35delg da conexina (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Detecção de Niemann Pick tipo Cc (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutações nos éxons 2,3 e 4 do gene, no tumor (com diretriz definida pela ANS - nº 57)

Sequenciamento de Nova Geração (NGS) - genes isolados, paineis e grandes regiões genômicas (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Sequenciamento de Nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma - sequenciamento do Exoma (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Mutação familial especifica - PCR do loccus identificado (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Mutação familial especifica - sequenciamento de Sanger do loccus identificado (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina (com diretriz definida pela ANS - nº 10)

Controle após terapia com lutécio

EMG não invasivo

Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 5)

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente independente ou com dependencia parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema cardiovascular

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de alterações no sistema cardiovascular

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual por alterações endocrino-metabolicas

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo por alterações endocrino-metabolicas

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente independente ou com dependencia parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório com assistencia ventilatória

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório sem assistencia ventilatória

Ventilometria (incluindo Capacidade Vital, Capacidade Inspiratoria, volume minuto,volume corrente e todos indices derivados destas avaliações)

Analise Eletroterapeutica não invasiva, identificação de ponto motor, cronaximetria, reobase, acomodação e curva I/T - por segmento ou membro

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio sem Assistencia Ventilatória Mecânica

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio com Assistencia Ventilatória Mecânica

Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) 69 0 R$ 16.66

Confeccao de protese imediata (honorarios) 300 0 R$ 74.30 Confeccao de protese provisoria (honorarios) 250 0 R$ 61.92 Análise computadorizada da voz 225 0 R$ 54.00 Decay do reflexo estapédico 86 0 R$ 20.64

Antígenos bacterianos / vários materiais 556 R$ 133.27

Fungos morfologia/bioquímica 150 R$ 36.01

Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico 251 R$ 60.37

Alcaptonuria, pesquisa 15 0 R$ 3.72

Cistinuria, pesquisa 15 0 R$ 3.72

Substâncias redutoras, pesquisa (urina) 197 R$ 47.29

Coleta de escarro induzida 173 R$ 41.66

Identificação de verme 115 R$ 27.76

Isolamento de microorganismos especiais 451 R$ 108.28

Quantificação de outros agentes por PCR 1156 0 R$ 277.44

Neutrófilos, pesquisa de 51 R$ 12.34

Pesquisa hemoglobina H 66 R$ 16.04

Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) 2464 R$ 591.35

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com dependencia parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com dependencia toal com disfunção decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com dependencia parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com dependencia total com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico

Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) 2785 R$ 668.39

Adesividade plaquetária 515 R$ 123.63

Tempo de coagulação ativado (TCA) 92 R$ 22.12

Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais 515 R$ 123.63

Cross match plaquetário 493 R$ 118.36

Dosagem de ferro em tecido hepático 1823 R$ 437.69

Homocistina, pesquisa de 102 R$ 24.58

Índice de saturação de ferro 43 R$ 10.48

Marcadores cardíacos diagnósticos 816 R$ 195.82

Colinesterase com inibição de Dibucaina 1050 R$ 252.01

Ácido fitânico 4523 R$ 1,085.63

N-Acetilgalactosaminidase, dosagem 452 R$ 108.45

Pentaclorofenol, dosagem 392 R$ 94.01

Receptor solúvel de transferrina 852 R$ 204.32

Alfa L-iduronase, plasma 801 R$ 192.14

Cobre eritrocitário, dosagem 159 R$ 38.22

Índice de ácido úrico/creatinina 45 R$ 10.92

Índice de cálcio/creatinina 48 R$ 11.68

Índice de proteína/creatinina 46 R$ 11.17

Tripsina, dosagem 170 R$ 40.96

HLA locus C 1,026 R$ 246.21

Lyme para Western Blot 2,268 R$ 544.52

ZAP-70 1768 R$ 424.36

HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total 2,255 R$ 541.27

Transaminase piruvica - TGP ou ALT por componente hemoterapico 7 0 R$ 1.73

2,530 R$ 607.20

3334.32 0 R$ 800.24

Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo

Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada)

Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças 3221 R$ 773.04

DNA citometria fluxo parafina - outros materiais 985 R$ 236.44

Renograma 325 0 R$ 80.50 RX - Videodefecograma 449 8 R$ 107.94 RX - Pênis 100 2 R$ 24.02

Esqueleto (incidencias basicas de cranio, coluna, bacia e membros) 640 19 R$ 169.97

US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco 1711 2 R$ 410.80

Monitorização por Doppler transcraniano 181 R$ 43.44

230 R$ 55.20

Sangues e derivados (por unidade) 266 R$ 63.91 Vulvoscopia por vídeo 261 R$ 62.64

119 0 R$ 28.56

80 0 R$ 19.20

Prova de auto-rotação cefálica 294 0 R$ 70.56 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) 53 0 R$ 12.80

Bilirrubina transcutânea [labo]Lavado gástrico, colheita por

Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA)

AP bióspia múltiplas (até 6 áreas)AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas)RX - EscafóideRX - Trânsito colônicoDoppler convencional órgão/estrutura isoladaUltrassom com doppler abdôme total e pelve femininoUS - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias

US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas

US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização

RM - PlanejamentoExame neuro oftalmlógicoTestes de contato (até 15 sbstâncias) 60 0 14.8608

TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base)

Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético)

Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas)

Oximetria arterial, perfilOximetria venosa, perfilSessão de psicomotricidade individual

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema musculo-esqueletico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfatico e/ou vascular periferico

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial no pré ou pós cirurgico e em recuperação de tecidos

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial para alterações inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario e reprodutor, e/ou proctológico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema musculo-esqueletico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras

Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorente de alterações do sistema linfatico e/ou vascular periferico

Atendimento fisioterapeutico hospitalar no pré e pós cirurgico e em recuperação de tecidos

Atendimento fisioterapeutico hospitalar por alterações endocrino-metabolicas

Atendimento fisioterapeutico hospitalar para alterações inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario, reprodutor e/ou proctológico

Filme m² Classificação Quantidade

RacionalizaçãoRacionalização

Racionalização

RacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalização

Racionalização

RacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Qtde. UTs de Hon.

Méd. nos Exames


Médicos nos Exames

Qtde. UTs de Custo

Operacional

Valor do Custo

Operacional Número de Auxiliares

Porte Anestésic

o

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

53.33 R$ 12.80 16.08 R$ 3.86 Racionalização


107 25.68 118 R$ 28.32 Racionalização80 19.20 6 R$ 1.44 Racionalização

7 R$ 1.60 549 R$ 131.67 Racionalização


1 0.26 250 R$ 60.11 Racionalização

Racionalização

Racionalização






0.25 R$ 0.06 51 R$ 12.28 Racionalização























7 R$ 1.60 1,019 R$ 244.61 Racionalização




Racionalização


140 R$ 33.60 3194.32 R$ 766.64 Racionalização



100 R$ 24.77 225 R$ 55.73 0.1900 Racionalização293 R$ 70.40 156 R$ 37.54 0.2304 Racionalização53 R$ 12.80 47 R$ 11.22 0.1728 Racionalização

200 R$ 53.12 440 R$ 116.86 3.0340 Racionalização



Racionalização

80 R$ 19.20 186 R$ 44.71 Racionalização80 R$ 19.20 181 R$ 43.44 Racionalização


Racionalização

107 R$ 25.68 187 R$ 44.88 RacionalizaçãoRacionalização


Racionalização

RacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalização

Racionalização

Racionalização

RacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalização

RacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

Prazo

Documentação Executora Origem Total

Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis


2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis


Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis



Justificativa Clínica1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis

Justificativa Clínica 1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis


Relatório Médico detalhado 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis






Relatório Médico 1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis


Relatório Médico Detalhado 1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis



Relatório Médico 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

Relatório Médico2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis


























Justificativa Clínica4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis



















Relatório Médico detalhado


Relatório Médico detalhado2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis







Relatório Médico detalhado















Relatório detalhado 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis



Relatório Médico + laringoscopia 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis


Relatório Médico 1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis

Justificativa clinica 1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis


Justificativa clinica 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis





Relatório Médico detalhado 1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis







Justificativa clinica 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Relatório Médico detalhado 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis






Relatório Médico detalhado 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Relatório Médico detalhado 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis







Relatório Médico detalhado 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Relatório Médico detalhado 1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis









Justificativa Clinica 1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis

Código TUSS Descrição TUSS Porte UCO INC.

20105045 R$ 0.001

20106017 R$ 0.001

A Unimed Executora deve

solicitar autorização à

Unimed Origem, informando o

valor negociado com o

prestador, até que a Unimed

do Brasil determine o

valor a ser pago no Intercâmbio

Nacional.


Aplicação de medicação não coberta prescrita em consultório nos casos em que há autorização da Unimed Origem

Medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos (com diretriz definida pela ANS - nº 54)

Aba "cobertos-codificação

Unimed"

Código criado para atender a RN nº 387, mas sem codificação TUSS. A Unimed do Brasil solicitará à ANS a inclusão.

Filme m² AMB Descrição AMB Qtde. UT INC.

2E+07

2E+07

Porte Anestésico

Aplicação de medicação não coberta prescrita em consultório nos casos em que há autorização da Unimed Origem

Medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos (com diretriz definida pela ANS - nº 54)

Filme m²

R$ 0.001

R$ 0.001

A Unimed Executora deve

solicitar autorização à

Unimed Origem, informando o

valor negociado com o

prestador, até que a Unimed

do Brasil determine o

valor a ser pago no Intercâmbio

Nacional.

Qtde. UTs de Hon. Méd.

nos Exames


Médicos nos Exames

Qtde. UTs de Custo

Operacional

Valor do Custo


Porte Anestésico

Prazo

Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Executora Origem Prazo

Racionalização Relatório Médico 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Racionalização 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Código TUSS Descrição TUSS

20101198 Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular R$ 16.50 20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) R$ 301.68

20102119 R$ 24.00

20103115 Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica R$ 24.00

20103123 R$ 19.20

20103336 Manipulação vertebral R$ 33.60 20103549 Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) R$ 20.16

20103557 Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) R$ 20.16

20103573 R$ 6.40

20103581 R$ 6.40

20103590 R$ 6.40

20103603 R$ 6.40

40102017 Bilimetria gástrica ou esofágica de 24 horas R$ 235.20

40103021 R$ 90.00

40103030 Análise computadorizada do segmento anterior - monocular R$ 113.04 40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) R$ 34.08

40103129 R$ 291.12

40103145 Variação de contingente negativo (PE/Tardio) R$ 124.08 40103153 Craniocorporografia R$ 78.48 40103420 Imitanciometria de alta frequência R$ 39.84 40103471 Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular R$ 55.20 40103552 Posturografia R$ 78.48 40103676 Rinometria acústica R$ 13.20 40103684 Reflexo cutâneo-simpático R$ 54.48 40103765 Videonistagmografia infravermelha R$ 78.48 40103781 Audiometria ocupacional ou de seleção R$ 11.52

40104044 R$ 10.80

40201317 Medida de pressao de varizes do esofago endoscopica R$ 221.28 40201325 Videoquimografia laríngea R$ 136.08 40201341 Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica R$ 348.72 40301052 Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 19.92 40301079 Ácido beta hidroxi butírico - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 40301095 Ácido glioxílico - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.20

Valor total do Procedimentos (Não

inclui o valor do filme, nem a taxa de

custeio administrativo)

Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcrição - não continua

Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão

Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual

Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva

Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual

Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva

Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX)

Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC)

Ergotonometria músculo-esquelético (tetra, paraparesia e hemiparesia)

40301176 Ácidos biliares - pesquisa e/ou dosagem R$ 42.96 40301338 Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem R$ 109.44 40301443 Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 42.48 40301451 Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem R$ 280.56 40301532 Clearance osmolar R$ 6.00 40301575 Cocaína, pesquisa e/ou dosagem R$ 107.52 40301613 Cotinina - pesquisa e/ou dosagem R$ 89.04 40301710 Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.60 40302148 Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.48 40302172 Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 40302202 Lipase lipoprotéica - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 40302210 Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.32 40302253 Nitrogênio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 40302261 Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.48 40302369 Proteína ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem R$ 37.92

40302440 R$ 4.32

40302466 Tálio, pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 40302660 Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.60 40302687 Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem R$ 138.72 40302784 Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem R$ 204.72 40302792 Vitamina B2, pesquisa e/ou dosagem R$ 309.36 40302806 Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem R$ 309.36 40302814 Vitamina B6, pesquisa e/ou dosagem R$ 91.51 40302822 Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem R$ 30.48 40302849 Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem R$ 517.92 40303047 Eosinófilos, pesquisa nas fezes R$ 2.40 40304329 Hemácias fetais, pesquisa R$ 3.36 40304396 Heparina, dosagem R$ 12.72 40304400 Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00 40304604 Tempo de reptilase - determinação R$ 4.80 40304663 Alfa-2antiplasmina, teste funcional R$ 95.28 40304744 Imunofenotipagem para perfil imune (*) R$ 144.72

40304779 R$ 12.00

40304833 Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem R$ 3.60 40304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2.40 40304868 Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem R$ 15.12 40305040 17-cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9.60 40305058 17-cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.72 40305422 Leptina - pesquisa e/ou dosagem R$ 36.00 40305490 Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem R$ 91.92 40305511 Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem R$ 14.40 40305600 Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 40305619 Lactogênico placentário hormônio - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.00 40305635 Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.00

40305759 R$ 15.36

40306178 Anticorpo anti-DNAse B - pesquisa e/ou dosagem R$ 10.08

Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) - pesquisa e/ou dosagem

Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem

Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa

40306186 Anticorpo anti-hormônio do crescimento - pesquisa e/ou dosagem R$ 148.08 40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 40306321 Antigliadina (glúten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 40306526 Brucela, prova rápida R$ 4.80 40306569 CA 50 - pesquisa e/ou dosagem R$ 47.04 40306577 CA-242 - pesquisa e/ou dosagem R$ 47.04 40306585 CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem R$ 127.68 40306720 Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.96 40306828 Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.48 40306836 Esporotricose, reação sorológica R$ 12.72 40306844 Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 40307131 Histamina, dosagem R$ 30.96 40307239 IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem R$ 12.00 40307310 Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem R$ 24.00

40307328 R$ 23.04

40307360 Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem R$ 4.80 40307379 Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.32 40307506 Mantoux, IDeR R$ 4.80 40307514 MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa e/ou dosagem R$ 67.20 40307590 Montenegro, IDeR R$ 4.80 40307654 Proteína C, teste imunológico R$ 198.72 40307662 Proteína eosinofílica catiônica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem R$ 30.00

40307778 Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) R$ 24.00

40307786 Teste respiratório para H. Pylori R$ 57.60 40307816 Toxoplasmina, IDeR R$ 4.80 40307891 Widal, reação de R$ 5.28 40307913 Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.20 40307921 Anti-hialuronidase, determinação da R$ 4.80

40307930 R$ 9.60

40307956 Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) R$ 12.00 40308049 Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem R$ 6.48 40308065 Gonococo - hemaglutinação (HA) R$ 10.08 40308081 Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem R$ 13.92 40308197 Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta R$ 36.00 40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação R$ 9.60 40308219 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem R$ 290.64 40308243 Poliomelite sorologia R$ 53.04 40308251 Proteína Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem R$ 53.04 40308278 Schistosomose, pesquisa R$ 29.52 40308324 Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 16.80 40308332 Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 23.04 40308375 Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 60.24 40309177 Nonne-Apple; reação R$ 2.40

Imunocomplexos circulantes, com células Raji - pesquisa e/ou dosagem

Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa - pesquisa e/ou dosagem

40309185 Takata-Ara, reação R$ 3.36 40310353 Vacina autógena R$ 9.60 40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica R$ 96.31 40311260 Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 3.36 40311279 Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 19.20 40311287 Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa - na urina R$ 3.36 40311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com - na urina R$ 7.20 40311376 Prova de diluição - na urina R$ 3.60 40311384 Sobrecarga de água, prova - na urina R$ 2.40 40312011 Cristalização do muco cervical, pequisa R$ 4.80 40312089 Hollander (inclusive tubagem), teste R$ 24.00 40312119 Tubagem duodenal R$ 12.72 40312135 pH - tornassol - pesquisa R$ 1.92 40313085 Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) R$ 9.60 40313131 Dialdeído malônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 22.08 40313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.20

40313239 R$ 7.20

40313255 Selênio, dosagem R$ 120.00

40313271 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7.20

40313298 Ácido acético - pesquisa e/ou dosagem R$ 19.92 40314014 Apolipoproteína E, genotipagem R$ 202.56 40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa R$ 146.88 40314189 Parvovírus por PCR - pesquisa R$ 204.00 40314200 Rubéola por PCR - pesquisa R$ 163.92 40314219 Sífilis por PCR - pesquisa R$ 127.92 40314227 Toxoplasmose por PCR - pesquisa R$ 108.00 40314421 Papiloma virus humano, genotipagem R$ 167.85

40403874 R$ 77.76

40403882 R$ 226.80

40404110 PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus R$ 233.86 40404153 PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza R$ 233.86 40404161 PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial R$ 233.86 40501140 Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por sonda R$ 230.39

40502210 R$ 159.40

40503070 R$ 275.04

40503135 Transcrição reversa de RNA, por amostra R$ 156.96

40601048 R$ 264.00

40601056 Necrópsia de embrião/feto até 500 gramas R$ 400.08

Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem

Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador múltiplo)

Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por aférese)

Terapia de reposição enzimática por infusão endovenosa, por procedimento

Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra

Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética

40601064 Microscopia eletrônica R$ 408.00 40601315 Procedimento diagnóstico em citometria de imagens R$ 366.72 40701026 Cintilografia com hemácias marcadas R$ 314.40 40707024 Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída R$ 567.84 40708055 Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida R$ 567.84 40711013 Dacriocintilografia R$ 101.04 40801144 RX - Teleperfil em cefalostato - sem traçado R$ 17.04 40801152 RX - Teleperfil em cefalostato - com traçado R$ 17.52 40801179 RX - Radiografia peri-apical - planilha não coberto R$ 3.43 40801187 RX - Radiografia oclusal - planilha não coberto R$ 5.29 40808300 Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) R$ 313.92 40809129 Broncografia unilateral R$ 46.56 40809137 Pneumoperitônio (RX) R$ 50.88 40810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal R$ 252.00 40813045 Ablação percutânea de tumor (qualquer método) R$ 307.20 40901327 US - Histerossonografia R$ 167.76 40901491 US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base R$ 60.24 40901564 Ecoencefalograma R$ 43.20 40902145 Ecodopplercardiograma intracardíaco R$ 832.00 41001087 TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano R$ 319.68 41001192 TC - Escanometria digital R$ 109.44

41001206 R$ 78.48

41001214 R$ 78.48

41001362 TC - Vias urinárias (Urotomografia) R$ 500.88 41101049 Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) R$ 180.24 41101375 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base R$ 150.00

41101383 RM - Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base R$ 150.00

41101634 RM - Endorretal R$ 574.80 41101642 RM - Endovaginal R$ 574.80 41203160 Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento R$ 5,411.28

41203178 R$ 345.60

41203186 R$ 195.12

41203194 R$ 170.40

41301404 Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro) R$ 6.40

41301412 Calorimetria direta R$ 22.08 41401050 Prova de Lombard R$ 13.68 41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay test) R$ 20.64 41401115 Teste de caminhada de 6 minutos R$ 26.64

41401123 Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate) R$ 19.20

41401140 Teste de exercício dos 4 segundos R$ 6.40

41401158 R$ 25.60

TC - Reconstrução tridimensional de qualquer órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de base

Endoscopia virtual de qualquer órgão ou estrutura por TC - acrescentar ao exame de base

Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons - por volume tratado e por dia

Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons - por volume tratado e por dia

Radioterapia Rotatória com unidade de cobalto - por volume tratado e por dia

Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo

41401280 Teste de SISI R$ 14.40

41401310 Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo R$ 19.20

41401328 Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados R$ 19.20

41401336 Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca R$ 19.20

41401344 R$ 6.40

41401352 R$ 6.40

41401417 R$ 19.20

41401549 Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG) R$ 127.68 41401620 Teste sensibilidade ao sal R$ 19.92

41401662 Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in vitro" (mínimo seis) R$ 80.00

41401670 R$ 12.80

41501110 Medida de índice de artelhos com registro gráfico R$ 34.80

41501136 R$ 16.50

41501179 Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento R$ 42.24

41501187 Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) R$ 35.76

CÓDIGOS QUE NÃO CONSTAM NA CBHPM20102089 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais20102100 Sistema Holter - 24 horas - 1 canal20102127 Holter 7 dias20102135 Holter cerebral20102143 Tilt teste com provas farmacológicas20103751 Leme, análise de marcha20104405 Terapia fotodinâmica40102114 Impedâncio pH-metria esofágica40102149 Manometria Biliar40103790 Audiometrias de altas frequências40103811 Eletrodiagnóstico40103838 Prova de Doerfler-Stewart40103846 Prova de Stenger40103854 Teste de Fowler40105105 Espirografia Simples - capacidade vital lenta

40105113

40105121 Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão

40105130 Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia40201376 Aplicação de plasma de argônio por endoscopia digestiva alta40201384 Aplicação de plasma de argônio por broncoscopia40201392 Aplicação de plasma de argônio por colonoscopia

Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo

Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato sanguíneo

Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de reação e coordenação)

Teste de fibronectina fetal - indicador bioquímico para parto prematuro

Termometria cutânea (por lateralidade: pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano)

Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório

40201406 Aplicação de plasma de argônio por sigmoidoscopia40302857 6-Monoacetilmorfina urinária40302865 7 Dihidrocolesterol, dosagem40302873 Ácido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro40302911 AP 50, dosagem40302920 Atividade de precalicreina40302938 Beta 2 transferrina40302954 Cartilagem oligomérica proteína (COMP)40302962 Cistatina C40302989 Clearance de amilase40302997 Colágeno ensaio de ligação40303195 Gordura fecal, pesquisa de40303209 Helicobacter pylori nas fezes40303217 Lactoferrina fecal40303225 Nitrôgenio fecal, dosagem 40303241 Toxina botuliníca, pesquisa (fezes)40303276 Resíduos alimentares, identificação, fezes40303284 Elastase pancreática fecal40303292 Fibrinopeptídeo A, antígeno40303306 Hemoglobina A2, cromatografia40303314 Hemoglobina cromatografia40303322 TAT - complexo Trombina/Antitrombiona40304957 Adenograma (inclui hemograma)40304965 Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem40304981 Analisador da função plaquetaria PFA-10040308430 Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa40308448 Anti 68 KD (Cóclea)40308456 Anti citosol hepático40308464 Anti cromatina - IgG40308472 Anti GM1 - IgG/IgM40308480 Anti HU (Western Blot)40308499 Anti KU40308502 Anti parainfluenza tipo 1,2,340308510 Anti PCNA40308537 Anti RI (Western Blot)40308545 Anti ribossomal P40308561 Anti transglutaminase tecidual - IgG40308570 Anti YO40308588 Anti YO líquor40308596 Anticorpos anti 21 hidroxilase40308618 Anticorpos anti anexina40308626 Anticorpos anti antígeno hepático solúvel40308634 Anticorpos anti coccidióides, soro40308642 Anticorpos anti colágeno tipo 240308650 Anticorpos anti fator intrinseco40308669 Anticorpos anti febre, qualquer soro40308677 Anticorpos anti Fibrilarina 40308685 Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM

40308693 Anticorpos anti granulócitos40308707 Anticorpos anti Hantavirus40308723 Anticorpos anti líquor bartonella40308731 Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel 40308740 Anticorpos anti líquor GM140308758 Anticorpos anti MAG 40308766 Anticorpos anti MI-2 auto 40308774 Anticorpos anti Mielina40308782 Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR40308790 Anticorpos anti pele40308812 Anticorpos anti PM140308820 Anticorpos anti reticulina40308839 Anticorpos anti strongilóides40308847 Anticorpos anti sulfatídeo40308855 Anticorpos anti vírus herpes 6 líquor - IgG/IgM40308863 Anticorpos anti vírus herpes 640308871 Anticorpos anti vírus rábico40308880 Anticorpos arbovírus, painel40308898 Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA40308910 Anticorpos contra canal de cálcio regulado por voltagem40308928 Anticorpos Coxsackie A, outros materiais40308936 Anticorpos CV2 auto, soro40308944 Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3 40308952 Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA40308960 Anticorpos Gangliosídeos, soro40308979 Anticorpos Gd1A - IgG40308987 Anticorpos Gd1A - IgM40308995 Anticorpos Gd1B - IgG40309193 Babesia microti em líquor40309207 Coccidióides em líquor40309215 Líquor cisticercose Western Blot40309223 Líquor encefalite, painel40309231 Líquor imunofenotipagem T e B40309240 Líquor índice IgG para citomegalovirus40309258 Líquor látex para meningite40309452 Azul de nilo no líquido amniótico40310442 Chlamydia pneumoniae, painel40310450 CMV para imunofluorescência direta40310469 Cultura para listeria40310477 Gardnerella, cultura40310485 Helicobacter pylori, cultura de biópsia40310493 Herpes para imunofluorescência direta40310531 Poder bactericida (pós administração de antibiótico)40310574 Trichomonas, cultura para40310582 Yersinia enterocolitica40310639 Demodex folliculorum, pesquisa40310655 Influenza vírus, isolamento40310663 Lactamase, teste da cepa

40310680 Acanthamoeba, pesquisa, vários materiais40310698 Acanthamoeba, cultura40310701 Corynebacterium diphiteriae, pesquisa40310710 Pesquisa de VRE40311406 Fenciclidina na urina (amostra isolada)40311414 Ferro urinário (urina 24h)40311422 Gordura na urina, pesquisa de40311449 MDMA (Êxtase), triagem (urina)40311457 Pesquisa de espermatozóide na urina40311481 Urina, pesquisa antígeno para Legionella40311490 Urocitograma40312186 Cálculo biliar, análise química40312208 Cristalografia análise de cálculo40312216 Esclerose múltipla, painel40312275 Pepsinogenio 240312283 Perfil para líquidos biológicos40312291 Proteína 14-3-340312305 Prova de restrição calórica40312313 Prova fármaco-dinâmica40312321 Semiologia para impotência40312330 Sexagem fetal40312364 Vírus respiratório, triagem aspirado nasofaringeo40312372 Vírus respiratório, triagem lavado nasofaringeo40312380 Vírus respiratório, triagem secreção orofaringe40312399 Vírus respiratório, triagem secreção traqueal40312402 Vírus respiratório, triagem swab nasal40312410 Teste respiratório da xylose40312429 Teste respiratório de intolerância a frutose40312437 Teste respiratório de intolerância a glicose40312445 Teste respiratório de intolerânica a lactose40312453 Teste respiratório de intolerância a sacarose40312461 Teste respiratório de intolerância a sorbitol40312470 Teste respiratório da lactulose (8 amostras)40313352 Berílio, soro40313360 Brometo, sangue total40314316 SCIH tipagem molecular de bactérias40314324 Clonalidade para células B, detecção por PCR, vários materiais40314332 Clonalidade para células T, detecção por PCR, sangue total40314340 Coronavirus, detecção por PCR40314367 Hepatite B, genotipagem40314375 Herpes vírus humano 1,2 por PCR40314383 Herpes vírus humano 6,7 por PCR40314391 Herpes vírus humano 8 por PCR40314405 Herpes vírus zoster, (Varicella) por PCR40314456 Clostridium Difficile Toxigênico, pesquisa DNA, fezes

40314472

40314480 Análise de quimerismo pós transplante (STR), cada

Detecção de bactérias e fungos em sangue periférico (Septifast), por PCR

40314499 Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congênita40314510 Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite B40314529 TMA qualitativo para hepatite C40316580 Adiponectina40316610 Anabolizantes esteróides na urina (amostra isolada)40316629 Androsterona40316637 Angiotensina II40316645 Anticorpos antinucleossomo, soro40316653 Antígenos prostático específico complexado, soro40316661 Aquaporina 4 (AQP4)40316670 Capacidade de ligação da vitamina B1240316688 Corticosterona40316696 CRH40316718 Cromogranina A, soro40316726 Curva de peptídeo C e insulina

40316734

40316742 DCB40316750 Dehidro rodamina teste de oxidação40316777 Dosagem de 18 hidroxicortisterona40316793 Dosagem de ácido trans-mucônico em urina40316807 Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)40316815 Fator II de crescimento, símile a insulina40316823 Fator liberador hormônio do crescimento GH40316840 Glicosuria fracionada (4 dosagens)40316858 Globulina ligadora do cortisol40316882 Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel)40316890 Hormônio anti muleriano40316904 Hormônio estimulador do alfa melanócito40316912 ICA 51240316920 IGFBP-140316939 IGFBP-240316947 Índice de recuperação da tireoglobulina 40316971 Megateste40316998 Melatonina (sangue)40317013 Monitorização de glicose 1 dia40317021 Monitorização de glicose 2 dias40317030 Monitorização de glicose 3 dias40317056 Pregnenolona, dosagem40317064 Pró-insulina40317072 Proteína ligadora hormônio de crescimento GH40317099 Receptor fator de crescimento epidermal40317102 Sub-unidade Alfa hormônios glicoproteicos40317110 Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre40317218 Teste de reserva funcional com l-arginina40317234 Tetrahidroaldosterona40317242 TRH, dosagem do40317307 Curva insulínica e glicêmica (7 dosagens)

Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada

40317315 Curva insulínica e glicêmica (8 dosagens)40317323 Curva insulínica e glicêmica (9 dosagens)40317331 Curva glicêmica prolongada (7 dosagens)40317340 C-Telopeptídeo40317366 Grelina, polipeptídeo liberador da gastrina, dosagem40317382 Testosterona na saliva, dosagem40317447 Teste de estímulo para cortisol com insulina (cada)40317455 Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol40317463 Curva de HGH com clonidina (cada dosagem)

40317480

40319016 APT teste40319024 Atividade de protease fator Von Willebrand40319059 Células tumorais circulante mama Cellsearch40319067 Coenzima Q1040319075 Fator alfa necrose tumoral40319083 Fator B properdin, dosagem soro40319105 Ferro medula óssea40319156 Índice de segmentação dos neutrófilos40319164 Linfócitos, cultura com candida albicans40319180 Molibidenio (sangue)40319202 Pesquisa de alfa talassemia40319210 Pesquisa de beta talassemia40319237 Protrombina fragmento 1 e 240319245 Prova funcional DDAVP - hemofilia40319300 Viscosidade plasmática ou sanguínea40319342 Disfibrinogenemia, pesquisa40319350 HPA1 genotipagem40319423 Anti-fator Xa, atividade40319482 Imunofenotipagem Imunod nível 240321010 Colesterol esterificado40321045 Dexametasona40321053 Dióxido de carbono, dosagem40321061 Dosagem de cafeína40321070 Dosagem de cortisona40321088 Dosagem de eletrólitos (sol. diálise)40321100 Dosagem de metilfenidato40321118 Dosagem de mitotane40321126 Dosagem de pema, soro40321134 Drogas de abuso, triagem40321169 Estrôncio, dosagem40321193 Haloperidol, dosagem40321240 Inibina A40321258 Inibina B, dosagem40321266 Interleucina 1040321274 Interleucina 1B40321282 Interleucina 640321290 Isoenzimas de CPK

Prova de Testosterona, após HCG sem fornecimento do medicamento (por dosagem)

40321304 Isotretinoina, dosagem40321320 Ketamina, dosagem soro40321339 Kunkel (sulfato de zinco), reação de40321355 Lindane, dosagem40321363 Maconha, dosagem soro40321371 Macroamilase40321398 Metanefrinas plasmáticas40321401 Morfina (sangue)40321428 Nicotina qualitativa urina (amostra isolada)40321436 Nifedipina, dosagem40321444 Opiáceos quantitativo (urina)40321452 Painel qualitativo para diurético (urina)40321487 Pesquisa de nitritos40321495 Polipeptídeo pancreático40321525 Reserpina, dosagem40321533 Resistência a proteína C ativada40321541 Respiridona, dosagem40321550 Serotonina (sangue)40321576 Somatostatina40321584 Substância P, dosagem40321592 Tioridazina, dosagem40321606 Titânio, dosagem40321622 Toxina botulinica, pesquisa (alimentos)40321630 Toxina botulinica, pesquisa (sangue)40321657 Trifluoperazina, dosagem soro40321665 Triptase, dosagem40321673 Vanádio, dosagem40321746 Clorpromazina, dosagem40321835 Heroína, dosagem40321843 Heroína, dosagem, cabelo40321851 Interleucina 4, dosagem40321860 Interleucina 8, dosagem40321878 Iodo, dosagem na urina40321886 Isopropanol, sangue total40321894 Lioresal, dosagem40321908 Isopropanol, urina40321924 LSD, dosagem40321932 LSD, dosagem cabelo40321940 Macrocreatinoquinase, pesquisa40321959 Manganes eritrocitário, dosagem40321991 Opiaceos, detecção40322017 Opiaceos, detecção no cabelo40322033 Serotonina, dosagem urinária40322092 Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem40322106 Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabelo40322122 Vitamina H (Biotina), dosagem40322130 Zolpidem, dosagem40322149 Ácido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxílico

40322203 Neopterina, dosagem40322211 N-Metil formamida, dosagem40322238 Piretróides inseticidas, dosagem40322254 Superoxido dismutase, dosagem40322262 Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem40322297 Creatina eritrocitária40322327 Radicais livre no soro40322335 Radicais livre na urina40322343 Teste de absorção de triglicérides (sobrecarga)40322416 Carnitina, dosagem40322424 Cistatina C, dosagem no sangue40322440 Cocaína, dosagem, sangue total40322459 Colesterol LDL peroxidada40322513 Transcobalamina, dosagem40322521 Acetoacetato, dosagem40322530 Biperideno, dosagem40322548 Catalase eritrocitária40322556 1,3-Beta-D-Glucan, soro40323013 Anticorpos GQ1B - IgG40323021 Anticorpos Hama40323056 Anticorpos neutralizado do interferon40323064 Anticorpos PLA-2, soro40323080 Anticorpos protombina - IgG/IgM40323099 Anticorpos vírus Herpes 840323102 Antigenemia para citomegalovirus40323110 Antígenos de aspergillus galactomannan40323129 Antígenos inalatórios anticorpos40323137 Antígenos proteinas S40323145 BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada)40323161 C6 complemento40323170 C7 complemento40323188 C8 complemento40323196 C9 complemento40323200 Campylobacter, sorologia40323218 Cisticercose Western Blot40323234 Coxsackie A, 40323242 Detecção antígeno histoplasma (urina)40323250 Detecção de CMV para RNA nasba40323269 Detecção de enterovirus no líquor40323307 Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático)40323315 Epstein BARR antígeno nuclear - IgM40323323 Esquisocitos, pesquisa de40323331 Febre amarela, sorologia40323340 Febre do mediterrâneo40323358 Fenotiazinas qualitativas urina40323366 Fenotipagem virtual para HIV40323374 Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA40323382 Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA

40323412 Heptimax, dosagem40323420 Herpes vírus 7 - IgG/IgM40323439 Herpes vírus, citologia (pesquisa de células herpet) ou IFD40323447 Hipersensibilidade pneumonite triagem40323455 Histoplasma, pesquisa de40323498 Isoprostano40323501 Kleihauer40323528 Mata autoanticorpo40323536 Neisseria meningitidis IgG resp vacinal40323560 Painel para meningoencefalite (líquor)40323579 Perfil para anticorpos anti gangliosídeo40323587 Pesquisa antígeno da legionella40323609 Pesquisa de antígenos de giardia lamblia40323617 Pesquisa de células Tzanck40323625 Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescência40323641 Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG40323650 Pesquisa para Gardnerella40323668 Pesquisa para haemophilus ducreyi40323676 Pesquisa rápida para influenza A e B40323684 Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório40323692 Plaquetas induzidas por heparina anticorpo40323706 Proteína C antígeno40323714 Proteína ligadora fração C4 complemento40323722 Proteína para ribossomal anticorpo soro40323730 Reatividade contra painel de linfócitos40323749 Receptor de interleucina 240323757 Rubéola, IHA para40323765 Screening para anticorpos anti HLA40323773 Sorologia para Babesia microti40323781 Sorologia para febre da montanha rochosa40323790 Sub-classes de IgA40323803 T3 autoanticorpo40323811 T4 autoanticorpo40323846 Tularemia, anti40323854 Unidades avançadas - triagem HCG40323862 Vírus respiratório, pesquisa rápida40323870 West Nile sorologia líquor LCR40323927 Filagrina, anticorpos IgG40323935 Bartonella, anticorpos IgG40323943 Bartonella, anticorpos IgM40323951 Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgG40323960 Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgM40323986 Calprotectina, detecção nas fezes40323994 Contraimunoeletroforese40324010 Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG40324028 Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG40324036 Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM40324044 Coxsackie A9, anticorpos IgM

40324087 Imunoglobulina M, dosagem no líquor40324095 LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot40324109 Norovirus, pesquisa40324117 Profilagrina, anticorpos IgG40324125 Proteinase 3, anticorpo40324133 Quantiferon tb gold test40324141 SP 100/PML, anticorpo IgG40324150 Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro40324168 Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem40324184 Gangliosídeo 4, anticorpos40324206 Antígenos de histocompatibilidade (séries A ou B)40324214 Anticorpos contra canal de potássio regulado por voltagem40324222 Fosfatidilserina, anticorpos IgG40324230 Fosfatidilserina, anticorpos IgM40324249 Fosfatidilserina, anticorpos IgA40324257 HU (anti neurônio), anticorpos40324265 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue40324273 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, líquor40324290 Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA40324303 CTX interligadores C terminais40324311 Profilagrina, anticorpos, soro40324320 Filagrina, anticorpos, soro40324338 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgG40324346 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgM40324354 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgA40324397 Imunoglobulina G, líquor40324400 Mitocôndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro40324419 Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA40324427 Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG40324435 Receptor insulina, anticorpos40324443 Rotavírus, anticorpos40324451 Antígeno HTLV III (HIV), EIE40324460 Estreptococus A, sorologia40324478 Imunoglobulina A, dosagem no líquor40324486 Trichinella Spiralis, anticorpos40324494 RNA Polimerase III, anticorpos40324508 Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos40324516 Células Sesary, pesquisa40324524 Determinação de Apoptose40324532 Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos40324575 Ehrlichia chaffeensis, sorologia para40324583 Toxina butoliníca A, anticorpo40402177 Concentrado de hemácias CMV negativos40404293 Genotipagem Duffy_Gata40404307 Genotipagem Kell40404315 Genotipagem Kidd40404323 Genotipagem para zigosidade D40404331 Genotipagem RhD parcial

40404340 Imunofluorescência direta de pele40404358 Descalcificação de tecido, anatomia patológica40404366 NAT teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV40404374 S. Anticorpo anti-CMV (IgG), por unidade de sangue total40404382 S. Anticorpo anti-CMV (IgM), por unidade de sangue total40404390 Concentrado de hemácias raras congeladas40404412 Fotoférese40404420 Genotipagem completa plaquetária (HPA 1, 6 e 15)40404439 Genotipagem HPA por sistema40404447 Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata40404455 Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene40404463 Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell40404471 Genotipagem Ss40404480 Granulócitos CMV negativos40404498 Pesquisa de hemolisina40404501 Pesquisa e identificação de anticorpos plaquetários (MAIPA)40404510 Plaquetaférese CMV negativos40404528 Plaquetaférese HLA compatível40404544 Técnicas de adsorção40503291 Citocromo P450 2C19 genotipagem40503305 Colinesterase, estudo genético40503321 Diabetes tipo MODY 2, teste genético40503330 Diabetes tipo MODY 3, teste genético40503550 Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene40503569 Sensibilidade genética a Warfarina padrão40503666 MPL W515 e MPL S505 análise mutacional

40503704

40503720 Identificação genética - exame de paternidade (cada pessoa)40503755 Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor 40702120 Absorção de gorduras40702138 Perdas proteicas40805085 RX - Abreugrafia 100 mm 40805093 RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm40806138 RX - Colangiografia venosa 40806146 RX - Colangiografia venosa com tomografias 40806154 RX - Colecistograma oral 40806162 RX - Colecistograma oral com prova motora40806170 RX - Duodenografia hipotônica 40806197 RX - Colangiografia endoscópica40806219 RX - Videodefecograma com manometria anorretal40807100 RX - Nefrograma, basal e após captopril40808173 Xeromamografia 40808181 Biópsia de mama, dirigida por RM40809110 Broncografia (por punção ou entubação traqueal)40809145 Colocação de marcador de local da intervenção40812154 Angiografia Medular

Células B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de manto - T(11;14), FISH

40814173

40901580 US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino)40901599 US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino)40901670 US - Prova de Boyden40901688 US - Adicional de reconstrução 3D - ECO40901726 US - Neurossonografia fetal41001249 TC - Artérias de membro superior41001257 TC - Cisternografia por tomografia41001265 TC - Colonoscopia virtual41001290 PET-CT cardiológico41001303 PET-CT infecção41001311 PET-CT neurológico41001320 TC - Tomossíntese digital mamária41001346 TC - Multifase (dinâmica)41001354 TC - Articular dinâmica41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior41001486 Angiotomografia venosa de membro inferior41001494 Angiotomografia arterial de membro superior41001508 Angiotomografia venosa de membro superior41101430 RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado)41101448 RM - Tractografia41101456 RM - Difusão por RM41101464 RM - Multiparamétrica transretal da próstata41101553 Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral)41101561 Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral)41101570 Angio-RM arterial de membro superior (unilateral)41101588 Angio-RM venosa de membro superior (unilateral)41101650 RM - Neuronavegador41301447 Glare (BAT) - binocular41301455 Olfatometria41301480 Ceratoscopia computadorizada da córnea por orbscan, olho41301510 Topografia do disco óptico - HRT - binocular41401573 Estudo cito-alergológico (ECA)41401590 Teste de imagens41401603 Teste de Teller - binocular41401611 Teste de Wepmann41401638 Teste suplementar de sensibilidade41401689 Metabolismo de repouso41401697 Estudo da halitose41401700 Teste de Wada41501217 Injeção intracavernosa41501241 Perfil de pressão uretral41501250 Pressão intra abdominal urológica50000020 Sessão de psicomotricidade em grupo50000039 Sessão de ludoterapia individual

50000250

Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico

50000268

50000276

50000284

50000292

50000306

50000314

50000322

50000330

50000446 Reeducação Postural Global50000667 Análise acústica da voz por fonoaudiólogo50000837 Fisioterapia aquatica individual (Hidroterapia)50000845 Fisioterapia aquatica em grupo (Hidroterapia)50000853 Atendimento fisioterapeutico individual em Pilates50000861 Atendimento fisioterapeutico em grupo em Pilates50000870 Atendimento fisioterapeutico em Quiropraxia50000888 Baropodometria50000896 Avaliação ergonômica50000918 Estabilometria50001167 Confecção de recursos de tecnologia assistiva

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema musculo-esqueletico

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras.

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfatico e/ou vascular periferico

Atendimento fisioterapeutico domiciliar no pre e pos cirurgico e em recuperação de tecidos

Atendimento fisioterapeutico domiciliar por alterações endocrino-metabolicas

Atendimento fisioterapeutico domiciliar para alterações inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario, reprodutor e/ou proctologico

Aba "sem cobertura"

Procedimentos sem cobertura pela RN387, com codificação TUSS. Poderão trafegar no Intercâmbio Nacional, mediante senha de autorização da Unimed de Origem para a realização do procedimento.

Porte UCO INC. Filme m² AMB

1B 0.000 500101402A 30.000 20102062

0.000 20102119

1B 0.760 25090070

1C 0.000 20103123

2B 0.000 201033361C 0.100 20103549

1C 0.100 20103557

1A 0.000 20103573

1A 0.000 20103581

1A 0.000 20103590

1A 0.000 20103603

5B 10.620 40102017

3A 3.770 40103021

3A 6.290 401030302A 0.910 40103048

4B 20.160 40103129

2C 9.150 401031452B 4.875 401031532A 1.560 401034203A 0.000 401034712B 4.875 401035522C 2.275 510102082A 3.151 401036842B 4.875 40103765

0.000 51010372

1B 1.000 25010050

4B 12.585 402013173B 7.150 402013259A 40201341

0,10 DE 1A 2.097 403010520,10 DE 1A 1.764 403010790,10 DE 1A 2.097 28010078

Número de

AuxiliaresPorte

Anestésico

0,25 DE 1A 4.500 403011760,75 DE 1A 11.385 403013380,25 DE 1A 4.455 403014430,75 DE 1A 29.970 403014510,04 DE 1A 1.053 280104420,75 DE 1A 11.178 403015750,75 DE 1A 9.144 403016130,01 DE 1A 0.720 280106470,01 DE 1A 0.720 280110580,01 DE 1A 0.720 280110740,10 DE 1A 1.764 403022020,01 DE 1A 1.764 403022100,10 DE 1A 2.097 280111550,10 DE 1A 2.097 280111630,10 DE 1A 4.050 40302369

0,10 DE 1A 2.039 28011317

0,10 DE 1A 3.267 280116270,01 DE 1A 1.170 280111390,50 DE 1A 14.742 403026870,01 DE 1A 22.240 403027840,01 DE 1A 33.620 403027920,01 DE 1A 33.620 403028060,01 DE 1A 9.941 403028140,01 DE 1A 3.322 403028220,01 DE 1A 56.292 403028490,04 DE 1A 0.423 280300440,04 DE 1A 0.387 280403920,10 DE 1A 3.204 280405110,50 DE 1A 12.686 280410540,01 DE 1A 0.810 280407590,25 DE 1A 10.188 403046630,50 DE 1A 15.372 40304744

0,10 DE 1A 5.544 28040619

0,01 DE 1A 0.514 280404570,01 DE 1A 0.567 280404650,04 DE 1A 1.800 280625900,04 DE 1A 1.670 280500960,04 DE 1A 2.330 280501000,10 DE 1A 5.330 280510250,10 DE 1A 5.330 280510410,04 DE 1A 1.670 280504010,01 DE 1A 2.041 280503630,10 DE 1A 5.330 280503710,10 DE 1A 5.330 28050525

0,01 DE 1A 1.670 40305759

0,04 DE 1A 1.170 28062698

0,50 DE 1A 21.789 280626800,04 DE 1A 1.800 280606100,04 DE 1A 2.484 280606280,04 DE 1A 1.800 280606100,04 DE 1A 2.484 280606280,04 DE 1A 2.484 403063210,01 DE 1A 0.720 280602700,10 DE 1A 4.797 280620190,10 DE 1A 4.797 280620270,10 DE 1A 13.815 403065850,10 DE 1A 3.294 403067200,04 DE 1A 0.720 280604660,01 DE 1A 1.170 280604740,04 DE 1A 0.720 280604820,10 DE 1A 3.294 403071310,04 DE 1A 1.413 280605980,04 DE 1A 2.187 28061411

0,04 DE 1A 2.484 40307328

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3B 22.256 40503070

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2B 5000044650000667500008375000084550000853500008615000087050000888500008965000091850001167

Descrição AMB INC.

Teste e adaptacao de lentes de contato (sessao) binocular 50 0 R$ 16.50 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) 1257 0 R$ 301.68 107

100 0 R$ 24.00

Atividade Reflexa 100 0 R$ 24.00

80 0 R$ 19.20

Manipulação vertebral 140 0 R$ 33.60 Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) 84 0 R$ 20.16 80

84 0 R$ 20.16 80

27 0 R$ 6.40

27 0 R$ 6.40

27 0 R$ 6.40

27 0 R$ 6.40

Bilimetria gástrica ou esofágica de 24 horas 980 0 R$ 235.20 573

375 0 R$ 90.00 230

Análise computadorizada do segmento anterior - monocular 471 0 R$ 113.04 230Audiometria (tipo Von Bekesy) 142 0 R$ 34.08 107

1213 0 R$ 291.12 440

Variação de contingente negativo (PE/Tardio) 517 0 R$ 124.08 167Craniocorporografia 327 0 R$ 78.48 140Imitanciometria de alta frequência 166 0 R$ 39.84 107Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular 230 0 R$ 55.20 Posturografia 327 0 R$ 78.48 140Rinomanometria 40 0 R$ 13.20 Reflexo cutâneo-simpático 227 0 R$ 54.48 107Videonistagmografia infravermelha 327 0 R$ 78.48 140Audiometria Ocupacional ou de selecao 48 0 R$ 11.52

Exame muscular 45 0 R$ 10.80

Medida de pressao de varizes do esofago endoscopica 922 R$ 221.28 440Videoquimografia laríngea 567 0 R$ 136.08 293Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica 1453 R$ 348.72 Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro 83 0 R$ 19.92 3Ácido beta hidroxi butírico - pesquisa e/ou dosagem 70 0 R$ 16.80 3Acido Glioxilico 30 0 R$ 7.20

Qtde. UT

Valor total do Procedimentos (Não inclui o

valor do filme, nem a taxa de

custeio administrativo)

Qtd. UTs de Hon.

Méd. nos Exames

Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcrição - não continua

Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão

Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento)

Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual

Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva

Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual

Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva

Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX)

Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC)

Ácidos biliares - pesquisa e/ou dosagem 179 0 R$ 42.96 7Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem 456 0 R$ 109.44 20Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem 177 0 R$ 42.48 7Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem 1169 0 R$ 280.56 20Clearance osmolar 25 0 R$ 6.00 Cocaína, pesquisa e/ou dosagem 448 0 R$ 107.52 20Cotinina - pesquisa e/ou dosagem 371 0 R$ 89.04 20Desidrogenase isocitrica 40 0 R$ 9.60 Isomerase fosfohexose 27 0 R$ 6.48 Leucino Aminopeptidase 20 0 R$ 4.80 Lipase lipoprotéica - pesquisa e/ou dosagem 70 0 R$ 16.80 3Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem 68 0 R$ 16.32 0.3Nitrogenio amoniacal 20 0 R$ 4.80 Nitrogenio total 27 0 R$ 6.48 Proteína ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem 158 0 R$ 37.92 3

Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilacao) 18 0 R$ 4.32

Talio, dosagem de 100 0 R$ 24.00 Mucoproteinas 15 0 R$ 3.60 Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem 578 0 R$ 138.72 13Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem 853 0 R$ 204.72 0.3Vitamina B2, pesquisa e/ou dosagem 1289 0 R$ 309.36 0.3Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem 1289 0 R$ 309.36 0.3Vitamina B6, pesquisa e/ou dosagem 381 0 R$ 91.51 0.3Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem 127 0 R$ 30.48 0.3Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem 2158 0 R$ 517.92 0.3Eosinofilos, pesquisa de 10 0 R$ 2.40 Hemacias fetais, pesquisa 14 0 R$ 3.36 Heparina, dosagem 53 0 R$ 12.72 Inibidor do TPA (PAI) 100 0 R$ 24.00 Tempo de reptilase 20 0 R$ 4.80 Alfa-2antiplasmina, teste funcional 397 0 R$ 95.28 7Imunofenotipagem para perfil imune (*) 603 0 R$ 144.72 13

50 0 R$ 12.00

Hemoglobina Instabilidade a 37 Graus 15 0 R$ 3.60 Hemoglobina, Solubilidade (HbS e HbD) 10 0 R$ 2.40 Streptozyma 63 0 R$ 15.12 17-cetogenicos (17-CGS) 40 0 R$ 9.60 17-cetogenicos cromatografia 53 0 R$ 12.72 Leptina 150 0 R$ 36.00 Piridinolina, dosagem 383 0 R$ 91.92 Pregnandiol 60 0 R$ 14.40 Iodo proteico (PBI) 20 0 R$ 4.80 Lactogenico placentario, hormonio (RIE) 125 0 R$ 30.00 Somatotrofico corionico (HCS ou PHL), hormonio (RIE) 125 0 R$ 30.00

64 0 R$ 15.36 0.3

Anticorpo anti-DNAs e B 42 0 R$ 10.08

Produtos de degradacao da fibrina, pesquisa de (DDI ou D + E - cada)

Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa

Anticorpo anti-hormonio do crescimento 617 0 R$ 148.08 IgG, IDR para 50 0 R$ 12.00 IgM, IDR para 50 0 R$ 12.00 IgG, IDR para 50 0 R$ 12.00 IgM, IDR para 50 0 R$ 12.00 Antigliadina (glúten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem 70 0 R$ 16.80 Brucelose (inclui pesquisa anticorpos bloqueadores) 20 0 R$ 4.80 CA 50 196 0 R$ 47.04 CA-242 196 0 R$ 47.04 CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem 532 0 R$ 127.68 3Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem 129 0 R$ 30.96 3Equinococose, RFC para 27 0 R$ 6.48 Esporotricose, aglutinacao pelo latex para 53 0 R$ 12.72 Esporotriquina, ID para 20 0 R$ 4.80 Histamina, dosagem 129 0 R$ 30.96 3IgA, IDR para 50 0 R$ 12.00 Imunocomplexos circulantes 100 0 R$ 24.00

96 0 R$ 23.04 1

Ito (cancro mole), ID de 20 0 R$ 4.80 Kveim (sarcoidose), ID de 68 0 R$ 16.32 Mantoux Tubreculose), ID de 20 0 R$ 4.80 MCA - EIE 280 0 R$ 67.20 Montenegro (Leishmaniose), ID de 20 0 R$ 4.80 Proteína C, teste imunológico 828 0 R$ 198.72 Proteina eosinofilica cationica (ECP) - fluoroimunoensaio 125 0 R$ 30.00

100 0 R$ 24.00

Teste respiratorio para H. Pylori 240 0 R$ 57.60 Toxoplasmina, ID para 20 0 R$ 4.80 Widal (febre tifoide), reacao de 22 0 R$ 5.28 Anti-DMP 80 0 R$ 19.20 Anti-hialuronidase, determinacao da 20 0 R$ 4.80

Anti-Desoxiribonuclease B, Neutrlizacao Quantitativa para 40 0 R$ 9.60

Antigenos metilicos soluveis do BCG (1 aplicacao) 50 0 R$ 12.00 FREI (linfogranuloma Venereo), ID de 27 0 R$ 6.48 Gonococo - hemaglutinacao (HA) 42 0 R$ 10.08 Hidatidose (equinococose) IDi dupla 58 0 R$ 13.92 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta (IFI) 150 0 R$ 36.00 Ricketsiose (WEIL-FELIX), reacao de aglutinacao para 40 0 R$ 9.60 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem 1211 0 R$ 290.64 13Poliomelite sorologia 221 0 R$ 53.04 7Proteína Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem 221 0 R$ 53.04 7Schistosomose, pesquisa 123 0 R$ 29.52 0.3Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem 70 0 R$ 16.80 1Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem 96 0 R$ 23.04 1Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 251 0 R$ 60.24 3Nonne-Apple; reacao de 10 0 R$ 2.40

Imunocomplexos circulantes, com células Raji - pesquisa e/ou dosagem

Teste de inibicao da migracao dos linfocitos (para cada antigeno)

Takata-Ara reacao 14 0 R$ 3.36 Vacina autogena 40 0 R$ 9.60 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica 401 R$ 96.31 0.25Acidez Titulavel 14 0 R$ 3.36 Barbituratos, pesquisa de 80 0 R$ 19.20 Beta mercapto-lactato-disulfiduria, pesquisa 14 0 R$ 3.36 Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com 30 0 R$ 7.20 Prova da diluicao 15 0 R$ 3.60 Sobrecarga de agua, prova 10 0 R$ 2.40 Cristalizacao do muco cervical, pesquisa de 20 0 R$ 4.80 Hollander (inclusive tubagem) teste 100 0 R$ 24.00 Tubagem duodenal 53 0 R$ 12.72 pH - tornassol 8 0 R$ 1.92 Azida sodica, teste da (para dissulfeto de carbono) 40 0 R$ 9.60 Dialdeído malônico - pesquisa e/ou dosagem 92 0 R$ 22.08 3P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 30 0 R$ 7.20

Protoporfirinas livres (para chumbo inorganico) 30 0 R$ 7.20

Selenio, dosagem 500 0 R$ 120.00

Tiocianato (para cianetos nitrilas alifaticas) 30 0 R$ 7.20

Ácido acético - pesquisa e/ou dosagem 83 0 R$ 19.92 3Apolipoproteína E, genotipagem 844 0 R$ 202.56 7Hepatite B - PCR 612 0 R$ 146.88 Parvovirus 850 0 R$ 204.00 Rubeola 683 0 R$ 163.92 Sifilis 533 0 R$ 127.92 Toxoplasmose 450 0 R$ 108.00 Papiloma virus humano, genotipagem 700 R$ 167.85 7

324 0 R$ 77.76 13

945 0 R$ 226.80 13

PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus 974 0 R$ 233.86 6.67PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza 974 0 R$ 233.86 6.67PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial 974 0 R$ 233.86 6.67Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por sonda 960 0 R$ 230.39 293.33

663 R$ 159.40 26

1146 0 R$ 275.04 293

Transcrição reversa de RNA, por amostra R$ 156.96 493

Necropsia de adultos ou criancas 1100 0 R$ 264.00

1667 0 R$ 400.08

Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador múltiplo)

Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por aférese)

Terapia de reposição enzimática por infusão endovenosa, por procedimento

Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra

Necropsia pre (natimortos) ou pos-natal, com investigacao macro e microscopica de anomalias congenitas, documentacao fotografica e laudo diagnostico (solicitada quando há suspeita de etiologia genetica)

Microscopia eletrônica 1700 0 R$ 408.00 933Procedimento diagnóstico em citometria de imagens 1528 0 R$ 366.72 493Cintilografia com hemácias marcadas 1310 0 R$ 314.40 230Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída 2366 0 R$ 567.84 333Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida 2366 0 R$ 567.84 333Dacriocintilografia 421 0 R$ 101.04 80Teleperfil em cefalostato - sem tracado 71 1 R$ 17.04 36Teleperfil em cefalostato - com tracado 73 2 R$ 17.52 38RX - Radiografia peri-apical - planilha não coberto 13 1 R$ 3.43 5RX - Radiografia oclusal - planilha não coberto 20 1 R$ 5.29 8Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) 1308 R$ 313.92 573Broncografia Unilateral 194 7 R$ 46.56 112Pneumoperitonio 212 4 R$ 50.88 112Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal 1050 0 R$ 252.00 493Ablação percutânea de tumor (qualquer método) R$ 307.20 US - Histerossonografia 699 3 R$ 167.76 493US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base 251 4 R$ 60.24 140Ecoencefalograma 180 0 R$ 43.20 Ecodopplercardiograma intracardíaco 3466 2 R$ 832.00 400TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano 1332 0 R$ 319.68 230TC - Escanometria digital 456 0 R$ 109.44 140

327 0 R$ 78.48 80

327 0 R$ 78.48 80

TC - Vias urinárias (Urotomografia) 2087 R$ 500.88 400Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) 751 0 R$ 180.24 293Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base 625 0 R$ 150.00 167

625 0 R$ 150.00 167

RM - Endorretal 2395 R$ 574.80 333RM - Endovaginal 2395 R$ 574.80 333Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento 22547 0 R$ 5,411.28 5833

1440 0 R$ 345.60 493

813 0 R$ 195.12 333

710 0 R$ 170.40 230

27 0 R$ 6.40

Calorimetria direta 92 0 R$ 22.08 53Prova de Lombard 57 0 R$ 13.68 53Teste de adaptação patológica (tone decay test) 86 0 R$ 20.64 80Teste de caminhada de 6 minutos 111 0 R$ 26.64 80

80 0 R$ 19.20

Teste de exercício dos 4 segundos 27 0 R$ 6.40

107 0 R$ 25.60

TC - Reconstrução tridimensional de qualquer órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de base

Endoscopia virtual de qualquer órgão ou estrutura por TC - acrescentar ao exame de base

RM - Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base

Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons - por volume tratado e por dia

Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons - por volume tratado e por dia

Radioterapia Rotatória com unidade de cobalto - por volume tratado e por dia

Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro)

Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate)

Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo

Teste de SISI 60 0 R$ 14.40 53

80 0 R$ 19.20

Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados 80 0 R$ 19.20

80 0 R$ 19.20

27 0 R$ 6.40

27 0 R$ 6.40

80 0 R$ 19.20

Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG) 532 0 R$ 127.68 107Teste de sensibilidade ao sal 83 0 R$ 19.92

R$ 80.00

R$ 12.80

Medida de índice de artelhos com registro gráfico 145 0 R$ 34.80 107

50 0 R$ 16.50

176 0 R$ 42.24 107

Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) 149 0 R$ 35.76 80

Sistema Holter - 12 horas - 1 canalSistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canaisSistema Holter - 24 horas - 1 canalHolter 7 diasHolter cerebralTilt teste com provas farmacológicasLeme, análise de marchaTerapia fotodinâmicaImpedâncio pH-metria esofágicaManometria BiliarAudiometrias de altas frequênciasEletrodiagnósticoProva de Doerfler-StewartProva de StengerTeste de FowlerEspirografia Simples - capacidade vital lenta

Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão

Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapniaAplicação de plasma de argônio por endoscopia digestiva altaAplicação de plasma de argônio por broncoscopiaAplicação de plasma de argônio por colonoscopia

Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo

Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca

Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo

Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato sanguíneo

Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de reação e coordenação)

Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in vitro" (mínimo seis)

Teste de fibronectina fetal - indicador bioquímico para parto prematuro

Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bolsa escrotal, por territorio peniano)

Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento

Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório

Aplicação de plasma de argônio por sigmoidoscopia6-Monoacetilmorfina urinária7 Dihidrocolesterol, dosagemÁcido Gama-hidroxibutirico, dosagem soroAP 50, dosagemAtividade de precalicreinaBeta 2 transferrinaCartilagem oligomérica proteína (COMP)Cistatina CClearance de amilaseColágeno ensaio de ligaçãoGordura fecal, pesquisa deHelicobacter pylori nas fezesLactoferrina fecalNitrôgenio fecal, dosagem Toxina botuliníca, pesquisa (fezes)Resíduos alimentares, identificação, fezesElastase pancreática fecalFibrinopeptídeo A, antígenoHemoglobina A2, cromatografiaHemoglobina cromatografiaTAT - complexo Trombina/AntitrombionaAdenograma (inclui hemograma)Alfa 1 anti tripsina, fenotipagemAnalisador da função plaquetaria PFA-100Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, ElisaAnti 68 KD (Cóclea)Anti citosol hepáticoAnti cromatina - IgGAnti GM1 - IgG/IgMAnti HU (Western Blot)Anti KUAnti parainfluenza tipo 1,2,3Anti PCNAAnti RI (Western Blot)Anti ribossomal PAnti transglutaminase tecidual - IgGAnti YOAnti YO líquorAnticorpos anti 21 hidroxilaseAnticorpos anti anexinaAnticorpos anti antígeno hepático solúvelAnticorpos anti coccidióides, soroAnticorpos anti colágeno tipo 2Anticorpos anti fator intrinsecoAnticorpos anti febre, qualquer soroAnticorpos anti Fibrilarina Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM

Anticorpos anti granulócitosAnticorpos anti HantavirusAnticorpos anti líquor bartonellaAnticorpos anti líquor gangliosídeo, painel Anticorpos anti líquor GM1Anticorpos anti MAG Anticorpos anti MI-2 auto Anticorpos anti MielinaAnticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCRAnticorpos anti peleAnticorpos anti PM1Anticorpos anti reticulinaAnticorpos anti strongilóidesAnticorpos anti sulfatídeoAnticorpos anti vírus herpes 6 líquor - IgG/IgMAnticorpos anti vírus herpes 6Anticorpos anti vírus rábicoAnticorpos arbovírus, painelAnticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgAAnticorpos contra canal de cálcio regulado por voltagemAnticorpos Coxsackie A, outros materiaisAnticorpos CV2 auto, soroAnticorpos Desmogleina tipo 1 e 3 Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgAAnticorpos Gangliosídeos, soroAnticorpos Gd1A - IgGAnticorpos Gd1A - IgMAnticorpos Gd1B - IgGBabesia microti em líquorCoccidióides em líquorLíquor cisticercose Western BlotLíquor encefalite, painelLíquor imunofenotipagem T e BLíquor índice IgG para citomegalovirusLíquor látex para meningiteAzul de nilo no líquido amnióticoChlamydia pneumoniae, painelCMV para imunofluorescência diretaCultura para listeriaGardnerella, culturaHelicobacter pylori, cultura de biópsiaHerpes para imunofluorescência diretaPoder bactericida (pós administração de antibiótico)Trichomonas, cultura paraYersinia enterocoliticaDemodex folliculorum, pesquisaInfluenza vírus, isolamentoLactamase, teste da cepa

Acanthamoeba, pesquisa, vários materiaisAcanthamoeba, culturaCorynebacterium diphiteriae, pesquisaPesquisa de VREFenciclidina na urina (amostra isolada)Ferro urinário (urina 24h)Gordura na urina, pesquisa deMDMA (Êxtase), triagem (urina)Pesquisa de espermatozóide na urinaUrina, pesquisa antígeno para LegionellaUrocitogramaCálculo biliar, análise químicaCristalografia análise de cálculoEsclerose múltipla, painelPepsinogenio 2Perfil para líquidos biológicosProteína 14-3-3Prova de restrição calóricaProva fármaco-dinâmicaSemiologia para impotênciaSexagem fetalVírus respiratório, triagem aspirado nasofaringeoVírus respiratório, triagem lavado nasofaringeoVírus respiratório, triagem secreção orofaringeVírus respiratório, triagem secreção traquealVírus respiratório, triagem swab nasalTeste respiratório da xyloseTeste respiratório de intolerância a frutoseTeste respiratório de intolerância a glicoseTeste respiratório de intolerânica a lactoseTeste respiratório de intolerância a sacaroseTeste respiratório de intolerância a sorbitolTeste respiratório da lactulose (8 amostras)Berílio, soroBrometo, sangue totalSCIH tipagem molecular de bactériasClonalidade para células B, detecção por PCR, vários materiaisClonalidade para células T, detecção por PCR, sangue totalCoronavirus, detecção por PCRHepatite B, genotipagemHerpes vírus humano 1,2 por PCRHerpes vírus humano 6,7 por PCRHerpes vírus humano 8 por PCRHerpes vírus zoster, (Varicella) por PCRClostridium Difficile Toxigênico, pesquisa DNA, fezes

Análise de quimerismo pós transplante (STR), cada

Detecção de bactérias e fungos em sangue periférico (Septifast), por PCR

Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congênitaPesquisa de mutação pré-core vírus hepatite BTMA qualitativo para hepatite CAdiponectinaAnabolizantes esteróides na urina (amostra isolada)AndrosteronaAngiotensina IIAnticorpos antinucleossomo, soroAntígenos prostático específico complexado, soroAquaporina 4 (AQP4)Capacidade de ligação da vitamina B12CorticosteronaCRHCromogranina A, soroCurva de peptídeo C e insulina

DCBDehidro rodamina teste de oxidaçãoDosagem de 18 hidroxicortisteronaDosagem de ácido trans-mucônico em urinaFator de crescimento vascular endotelial (VEGF)Fator II de crescimento, símile a insulinaFator liberador hormônio do crescimento GHGlicosuria fracionada (4 dosagens)Globulina ligadora do cortisolHipoglicemiantes (sulfonilurea painel)Hormônio anti mulerianoHormônio estimulador do alfa melanócitoICA 512IGFBP-1IGFBP-2Índice de recuperação da tireoglobulina MegatesteMelatonina (sangue)Monitorização de glicose 1 diaMonitorização de glicose 2 diasMonitorização de glicose 3 diasPregnenolona, dosagemPró-insulinaProteína ligadora hormônio de crescimento GHReceptor fator de crescimento epidermalSub-unidade Alfa hormônios glicoproteicosSub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livreTeste de reserva funcional com l-argininaTetrahidroaldosteronaTRH, dosagem doCurva insulínica e glicêmica (7 dosagens)

Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada

Curva insulínica e glicêmica (8 dosagens)Curva insulínica e glicêmica (9 dosagens)Curva glicêmica prolongada (7 dosagens)C-TelopeptídeoGrelina, polipeptídeo liberador da gastrina, dosagemTestosterona na saliva, dosagemTeste de estímulo para cortisol com insulina (cada)Teste para CRH para dosar ACTH e cortisolCurva de HGH com clonidina (cada dosagem)

APT testeAtividade de protease fator Von WillebrandCélulas tumorais circulante mama CellsearchCoenzima Q10Fator alfa necrose tumoralFator B properdin, dosagem soroFerro medula ósseaÍndice de segmentação dos neutrófilosLinfócitos, cultura com candida albicansMolibidenio (sangue)Pesquisa de alfa talassemiaPesquisa de beta talassemiaProtrombina fragmento 1 e 2Prova funcional DDAVP - hemofiliaViscosidade plasmática ou sanguíneaDisfibrinogenemia, pesquisaHPA1 genotipagemAnti-fator Xa, atividadeImunofenotipagem Imunod nível 2Colesterol esterificadoDexametasonaDióxido de carbono, dosagemDosagem de cafeínaDosagem de cortisonaDosagem de eletrólitos (sol. diálise)Dosagem de metilfenidatoDosagem de mitotaneDosagem de pema, soroDrogas de abuso, triagemEstrôncio, dosagemHaloperidol, dosagemInibina AInibina B, dosagemInterleucina 10Interleucina 1BInterleucina 6Isoenzimas de CPK

Prova de Testosterona, após HCG sem fornecimento do medicamento (por dosagem)

Isotretinoina, dosagemKetamina, dosagem soroKunkel (sulfato de zinco), reação deLindane, dosagemMaconha, dosagem soroMacroamilaseMetanefrinas plasmáticasMorfina (sangue)Nicotina qualitativa urina (amostra isolada)Nifedipina, dosagemOpiáceos quantitativo (urina)Painel qualitativo para diurético (urina)Pesquisa de nitritosPolipeptídeo pancreáticoReserpina, dosagemResistência a proteína C ativadaRespiridona, dosagemSerotonina (sangue)SomatostatinaSubstância P, dosagemTioridazina, dosagemTitânio, dosagemToxina botulinica, pesquisa (alimentos)Toxina botulinica, pesquisa (sangue)Trifluoperazina, dosagem soroTriptase, dosagemVanádio, dosagemClorpromazina, dosagemHeroína, dosagemHeroína, dosagem, cabeloInterleucina 4, dosagemInterleucina 8, dosagemIodo, dosagem na urinaIsopropanol, sangue totalLioresal, dosagemIsopropanol, urinaLSD, dosagemLSD, dosagem cabeloMacrocreatinoquinase, pesquisaManganes eritrocitário, dosagemOpiaceos, detecçãoOpiaceos, detecção no cabeloSerotonina, dosagem urináriaTetrahidrocanabinol (maconha), dosagemTetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabeloVitamina H (Biotina), dosagemZolpidem, dosagemÁcido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxílico

Neopterina, dosagemN-Metil formamida, dosagemPiretróides inseticidas, dosagemSuperoxido dismutase, dosagemVitamina B5 (Pantofenato), dosagemCreatina eritrocitáriaRadicais livre no soroRadicais livre na urinaTeste de absorção de triglicérides (sobrecarga)Carnitina, dosagemCistatina C, dosagem no sangueCocaína, dosagem, sangue totalColesterol LDL peroxidadaTranscobalamina, dosagemAcetoacetato, dosagemBiperideno, dosagemCatalase eritrocitária1,3-Beta-D-Glucan, soroAnticorpos GQ1B - IgGAnticorpos HamaAnticorpos neutralizado do interferonAnticorpos PLA-2, soroAnticorpos protombina - IgG/IgMAnticorpos vírus Herpes 8Antigenemia para citomegalovirusAntígenos de aspergillus galactomannanAntígenos inalatórios anticorposAntígenos proteinas SBTA qualitatitvo na urina (amostra isolada)C6 complementoC7 complementoC8 complementoC9 complementoCampylobacter, sorologiaCisticercose Western BlotCoxsackie A, Detecção antígeno histoplasma (urina)Detecção de CMV para RNA nasbaDetecção de enterovirus no líquorEntamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático)Epstein BARR antígeno nuclear - IgMEsquisocitos, pesquisa deFebre amarela, sorologiaFebre do mediterrâneoFenotiazinas qualitativas urinaFenotipagem virtual para HIVFosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgAFosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA

Heptimax, dosagemHerpes vírus 7 - IgG/IgMHerpes vírus, citologia (pesquisa de células herpet) ou IFDHipersensibilidade pneumonite triagemHistoplasma, pesquisa deIsoprostanoKleihauerMata autoanticorpoNeisseria meningitidis IgG resp vacinalPainel para meningoencefalite (líquor)Perfil para anticorpos anti gangliosídeoPesquisa antígeno da legionellaPesquisa de antígenos de giardia lambliaPesquisa de células TzanckPesquisa de influenza A e B por imunofluorescênciaPesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgGPesquisa para GardnerellaPesquisa para haemophilus ducreyiPesquisa rápida para influenza A e BPesquisa rápida para vírus sincicial respiratórioPlaquetas induzidas por heparina anticorpoProteína C antígenoProteína ligadora fração C4 complementoProteína para ribossomal anticorpo soroReatividade contra painel de linfócitosReceptor de interleucina 2Rubéola, IHA paraScreening para anticorpos anti HLASorologia para Babesia microtiSorologia para febre da montanha rochosaSub-classes de IgAT3 autoanticorpoT4 autoanticorpoTularemia, antiUnidades avançadas - triagem HCGVírus respiratório, pesquisa rápidaWest Nile sorologia líquor LCRFilagrina, anticorpos IgGBartonella, anticorpos IgGBartonella, anticorpos IgMBorrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgGBorrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgMCalprotectina, detecção nas fezesContraimunoeletroforeseBordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgGCoxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgGCoxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgMCoxsackie A9, anticorpos IgM

Imunoglobulina M, dosagem no líquorLKM, pesquisa de anticorpos por Western BlotNorovirus, pesquisaProfilagrina, anticorpos IgGProteinase 3, anticorpoQuantiferon tb gold testSP 100/PML, anticorpo IgGNeuronal nuclear IgG, anticorpos, soroComplemento C1 R, pesquisa e/ou dosagemGangliosídeo 4, anticorposAntígenos de histocompatibilidade (séries A ou B)Anticorpos contra canal de potássio regulado por voltagemFosfatidilserina, anticorpos IgGFosfatidilserina, anticorpos IgMFosfatidilserina, anticorpos IgAHU (anti neurônio), anticorposCadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangueCadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, líquorChlamydia pneumoniae, anticorpos, IgACTX interligadores C terminaisProfilagrina, anticorpos, soroFilagrina, anticorpos, soroGlicoproteína Beta 2, anticorpos, IgGGlicoproteína Beta 2, anticorpos, IgMGlicoproteína Beta 2, anticorpos, IgAImunoglobulina G, líquorMitocôndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soroSaccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgASaccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgGReceptor insulina, anticorposRotavírus, anticorposAntígeno HTLV III (HIV), EIEEstreptococus A, sorologiaImunoglobulina A, dosagem no líquorTrichinella Spiralis, anticorposRNA Polimerase III, anticorposMycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorposCélulas Sesary, pesquisaDeterminação de ApoptoseTiroxina Fostase (IA2), anticorposEhrlichia chaffeensis, sorologia paraToxina butoliníca A, anticorpoConcentrado de hemácias CMV negativosGenotipagem Duffy_GataGenotipagem KellGenotipagem KiddGenotipagem para zigosidade DGenotipagem RhD parcial

Imunofluorescência direta de peleDescalcificação de tecido, anatomia patológicaNAT teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBVS. Anticorpo anti-CMV (IgG), por unidade de sangue totalS. Anticorpo anti-CMV (IgM), por unidade de sangue totalConcentrado de hemácias raras congeladasFotoféreseGenotipagem completa plaquetária (HPA 1, 6 e 15)Genotipagem HPA por sistemaGenotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, GataGenotipagem RHD, Cc, Ee, PseudogeneGenotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, KellGenotipagem SsGranulócitos CMV negativosPesquisa de hemolisinaPesquisa e identificação de anticorpos plaquetários (MAIPA)Plaquetaférese CMV negativosPlaquetaférese HLA compatívelTécnicas de adsorçãoCitocromo P450 2C19 genotipagemColinesterase, estudo genéticoDiabetes tipo MODY 2, teste genéticoDiabetes tipo MODY 3, teste genéticoReceptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do geneSensibilidade genética a Warfarina padrãoMPL W515 e MPL S505 análise mutacional

Identificação genética - exame de paternidade (cada pessoa)Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor Absorção de gordurasPerdas proteicasRX - Abreugrafia 100 mm RX - Abreugrafia 35 ou 70 mmRX - Colangiografia venosa RX - Colangiografia venosa com tomografias RX - Colecistograma oral RX - Colecistograma oral com prova motoraRX - Duodenografia hipotônica RX - Colangiografia endoscópicaRX - Videodefecograma com manometria anorretalRX - Nefrograma, basal e após captoprilXeromamografia Biópsia de mama, dirigida por RMBroncografia (por punção ou entubação traqueal)Colocação de marcador de local da intervençãoAngiografia Medular

Células B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de manto - T(11;14), FISH

US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino)US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino)US - Prova de BoydenUS - Adicional de reconstrução 3D - ECOUS - Neurossonografia fetalTC - Artérias de membro superiorTC - Cisternografia por tomografiaTC - Colonoscopia virtualPET-CT cardiológicoPET-CT infecçãoPET-CT neurológicoTC - Tomossíntese digital mamáriaTC - Multifase (dinâmica)TC - Articular dinâmicaAngiotomografia arterial de membro inferiorAngiotomografia venosa de membro inferiorAngiotomografia arterial de membro superiorAngiotomografia venosa de membro superiorRM - Avaliação de ferro (coração ou fígado)RM - TractografiaRM - Difusão por RMRM - Multiparamétrica transretal da próstataAngio-RM arterial de membro inferior (unilateral)Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral)Angio-RM arterial de membro superior (unilateral)Angio-RM venosa de membro superior (unilateral)RM - NeuronavegadorGlare (BAT) - binocularOlfatometriaCeratoscopia computadorizada da córnea por orbscan, olhoTopografia do disco óptico - HRT - binocularEstudo cito-alergológico (ECA)Teste de imagensTeste de Teller - binocularTeste de WepmannTeste suplementar de sensibilidadeMetabolismo de repousoEstudo da halitoseTeste de WadaInjeção intracavernosaPerfil de pressão uretralPressão intra abdominal urológicaSessão de psicomotricidade em grupoSessão de ludoterapia individual

Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico

Reeducação Postural GlobalAnálise acústica da voz por fonoaudiólogoFisioterapia aquatica individual (Hidroterapia)Fisioterapia aquatica em grupo (Hidroterapia)Atendimento fisioterapeutico individual em PilatesAtendimento fisioterapeutico em grupo em PilatesAtendimento fisioterapeutico em QuiropraxiaBaropodometriaAvaliação ergonômicaEstabilometriaConfecção de recursos de tecnologia assistiva

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema musculo-esqueletico

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras.

Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfatico e/ou vascular periferico

Atendimento fisioterapeutico domiciliar no pre e pos cirurgico e em recuperação de tecidos

Atendimento fisioterapeutico domiciliar por alterações endocrino-metabolicas

Atendimento fisioterapeutico domiciliar para alterações inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario, reprodutor e/ou proctologico

Filme m²

R$ 25.68 1150 R$ 276.00

R$ 19.20 4 R$ 0.96

R$ 19.20 4 R$ 0.96

R$ 137.52 407 R$ 97.68

R$ 55.20 145 R$ 34.80

R$ 55.20 241 R$ 57.84 R$ 25.68 35 R$ 8.40

R$ 105.60 773 R$ 185.52

R$ 40.08 350 R$ 84.00 R$ 33.60 187 R$ 44.88 R$ 25.68 59 R$ 14.16

R$ 33.60 187 R$ 44.88

R$ 25.68 120 R$ 28.80 R$ 33.60 187 R$ 44.88

R$ 105.60 482 R$ 115.68 R$ 70.32 274 R$ 65.76

R$ 0.72 80 R$ 19.20 R$ 0.72 67 R$ 16.08

Valor dos honorários

medicos nos

exames

Qtd. UTs de Custo

Operacional

Valor do Custo


Porte Anestésico

R$ 1.68 172 R$ 41.28 R$ 4.80 436 R$ 104.64 R$ 1.68 170 R$ 40.80 R$ 4.80 1149 R$ 275.76

R$ 4.80 428 R$ 102.72 R$ 4.80 351 R$ 84.24

R$ 0.72 67 R$ 16.08 R$ 0.07 67.7 R$ 16.25

R$ 0.72 155 R$ 37.20

R$ 3.12 565 R$ 135.60 R$ 0.07 852.7 R$ 204.65 R$ 0.07 1288.7 R$ 309.29 R$ 0.07 1288.7 R$ 309.29 R$ 0.07 380.7 R$ 91.44 R$ 0.07 126.7 R$ 30.41 R$ 0.07 2157.7 R$ 517.85

R$ 1.68 390 R$ 93.60 R$ 3.12 590 R$ 141.60

R$ 0.07 63.7 R$ 15.29

R$ 0.72 529 R$ 126.96 R$ 0.72 126 R$ 30.24

R$ 0.72 126 R$ 30.24

R$ 0.24 95 R$ 22.80

R$ 3.12 1198 R$ 287.52 R$ 1.68 214 R$ 51.36 R$ 1.68 214 R$ 51.36 R$ 0.07 122.7 R$ 29.45 R$ 0.24 69 R$ 16.56 R$ 0.24 95 R$ 22.80 R$ 0.72 248 R$ 59.52

R$ 0.06 401 R$ 96.25

R$ 0.72 89 R$ 21.36

R$ 0.72 80 R$ 19.20 R$ 1.68 837 R$ 200.88

R$ 1.60 693 R$ 166.25

R$ 3.12 311 R$ 74.64

R$ 3.12 932 R$ 223.68

R$ 1.60 967.73 R$ 232.26 0 R$ 1.60 967.73 R$ 232.26 0 R$ 1.60 967.73 R$ 232.26 0 R$ 70.40 666.63 R$ 159.99

R$ 6.40 637 R$ 153.00

R$ 70.32 853 R$ 204.72

R$ 118.32 161 R$ 38.64

R$ 223.92 767 R$ 184.08 R$ 118.32 1035 R$ 248.40 R$ 55.20 1080 R$ 259.20 0.38 R$ 79.92 2033 R$ 487.92 0.57 R$ 79.92 2033 R$ 487.92 0.95 R$ 19.20 341 R$ 81.84 R$ 8.64 35 R$ 8.40 0.072 R$ 9.12 35 R$ 8.40 0.144 R$ 1.51 8 R$ 1.92 0.0216 R$ 2.41 12 R$ 2.88 0.1296 R$ 137.52 735 R$ 176.40 R$ 26.88 82 R$ 19.68 0.504 R$ 26.88 100 R$ 24.00 0.508 R$ 118.32 557 R$ 133.68

1 5 R$ 118.32 206 R$ 49.44 0.51 R$ 33.60 111 R$ 26.64 0.68

R$ 96.00 3066 R$ 736.00 0.34 R$ 55.20 1102 R$ 264.48 1 R$ 33.60 316 R$ 75.84 0.5

R$ 19.20 247 R$ 59.28 0.5

R$ 19.20 247 R$ 59.28 0.5

R$ 96.00 1687 R$ 404.88 5 R$ 70.32 458 R$ 109.92 1 R$ 40.08 458 R$ 109.92 4

R$ 40.08 458 R$ 109.92 0.5

R$ 79.92 2062 R$ 494.88 4 R$ 79.92 2062 R$ 494.88 4

### 16714 R$ 4,011.36

R$ 118.32 947 R$ 227.28

R$ 79.92 480 R$ 115.20

R$ 55.20 480 R$ 115.20

R$ 12.72 39 R$ 9.36 R$ 12.72 4 R$ 0.96 R$ 19.20 6 R$ 1.44 R$ 19.20 31 R$ 7.44

R$ 12.72 7 R$ 1.68

R$ 25.68 425 R$ 102.00

R$ 25.68 38 R$ 9.12

R$ 25.68 69 R$ 16.56

R$ 19.20 69 R$ 16.56

DIRETRIZES CLÍNICAS - RN 387

1. CONSULTA DE AVALIAÇÃO AMPLIADA EM GERIATRIA Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de avaliacao ampliada em geriatria devera atender os seguintes criterios:

a. Trinta dias apos internacoes clinicas com duracao igual ou superior a dez dias

b. Trinta dias apos cirurgia de medio ou grande porte, independente do tempo de internação

c. Anualmente, em idosos com idade . 60 anos, mesmo sem comorbidades, sendo que a primeira servira como referencia para futuras avaliacoes

(Avaliacao de Referencia).d. Semestralmente, apos os sessenta e cinco anos, quando houver declinio funcional instalado.

e. Semestralmente, apos os setenta anos, independente de resultado de avaliacoes anteriores.

f. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando da ocorrencia de qualquer uma das grandes sindromes geriatricas:

i. - Insuficiencia cognitiva;ii. - Incontinencia urinaria e/ou fecal;iii. - Instabilidade postural e/historia de quedas;iv. - Imobilidade;v. - Iatrogenia.g. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando do diagnostico de:i. - Incapacidade funcional;ii. - Neoplasias malignas;iii. - Insuficiencia cardiaca . CF II;iv. - Fragilidade psicossocial e/ou depressao.Diretrizes para a realização de uma AGA:a. A AGA deverá ser realizada por médicos especialistas com título emGeriatria pela SBGG/AMB;b. Ter um caráter avaliativo multidimensional;c. Necessita prover ao seu término, um perfil de resultados nos seus escores,que revelem não somente uma listagem de doenças e problemas, mas seusimpactos funcionais;d. Permitir no seu laudo técnico final, apontar recursos de tratamentos queenvolvam aspectos farmacológicos, planos de cuidados, intervenções emreabilitação e a necessidades de recursos comunitários.

1. CONSULTA DE AVALIAÇÃO AMPLIADA EM GERIATRIA 2. CONSULTA – PUERICULTURA3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

1. Para pacientes acima de 60 anos, devera ser realizado por medico geriatra e contemplar alem da avaliacao clinica convencional, a aplicacao da Avaliacao Geriatrica Ampla (AGA), utilizando instrumento especifico reconhecido pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), disponibilizado no sitio eletronico www.sbgg.org.br, sendo obrigatoria a emissao de laudo em duas vias,preenchido pelo menos um dos criterios abaixo:

2. CONSULTA- PUERICULTURAQuando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de puericultura deverá atender os seguintes critérios:

avaliação do estado nutricional da criança pelo indicadores clínicos definidos pelo Ministério da Saúde; avaliação da história alimentar; avaliação da curva de crescimento pelos parâmetros antropométricos adotados pelo Ministério da Saúde; estado vacinal segundo o calendário oficial de vacinas do Ministério da Saúde; avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor; avaliação do desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola; avaliação do padrão de atividades físicas diárias conforme parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde; exame da capacidade visual; avaliação das condições do meio ambiente conforme roteiro do Ministério da Saúde; avaliação dos cuidados domiciliares dispensados à criança; avaliação do desenvolvimento da sexualidade; avaliação quantitativa e qualitativa do sono; avaliação da função auditiva; avaliação da saúde bucal.

3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

a. atendimento ambulatorial sequencial e limitado, conforme calendário abaixo;

b. incluir as ações a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com os itens abaixo descritos:

Referência: CBHPM, 2012.

O tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar está indicada para pacientes portadores de discopatia lombar sintomática comprovada por exame clínico e exames de imagem, associada ou não a ciatalgia, com dor discogênica, comprovadamente refratária ao tratamento conservador/clínico e que preencham ao menos um dos critérios abaixo descritos:

a. Espondilolistese;b. Instabilidade na coluna lombar;c. Escoliose do adulto;d. Artrose ou degeneração facetária;e. História de cirurgia prévia em coluna lombar;f. Estenose de canal vertebral;g. Fratura vertebral de origem traumática, neoplásica, osteoporótica, infecciosa e/ou reumatológica.

Aba Diretrizes Clínicas: consta as Diretrizes Clínicas previstas pela RN 387.

PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO - PROUT (RN 387)

Relação dos equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança, conforme Portaria nº 400, SAS/MS, 2009.1- BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO

2 - BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENÁVEL

1. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA

1. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA

1) Para fins desta Resolução Normativa serão utilizadas as seguintes definições: a) Os termos ostomias e estomias serão utilizados para o mesmo fim.b) Pessoa com estomia é aquela que em decorrência de um procedimento cirúrgico que consiste na exteriorização do sistema (digestório e/ou urinário), possui uma abertura artificial entre os órgãos internos com o meio externo.

c) Estomia é um procedimento cirúrgico que consiste na exteriorização do sistema digestório e/ou urinário, criando um orifício externo que se chama estoma.

d) Estomias intestinais (colonostomia e ileostomia) são intervenções cirúrgicas realizadas, tanto no cólon (intestino grosso) como no intestino delgado e consiste na exteriorização de um segmento intestinal, através da parede abdominal, criando assim uma abertura artificial para a saída do conteúdo fecal.

e) Estomias urinárias ou derivações urinárias são uma abertura abdominal para a criação de um trajeto de drenagem da urina. São realizadas por diversos métodos cirúrgicos, com objetivo de preservar a função renal.

f) Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinários referem-se a bolsas de sistemas únicos ou compostos, descartáveis, fixadas à pele, ao redor do estoma, e que visam a coletar os efluentes, fezes ou urina, sendo de fundamental importância para o processo de reabilitação biopsicossocial da pessoa estomizada. Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinários são constituídos basicamente de bolsa coletora, para recolhimento do efluente, e de adesivos, para a fixação da bolsa à pele periestoma.

g) Os equipamentos adjuvantes de proteção e segurança para estomas intestinais e urinários referem-se a barreiras protetoras de pele necessários para pessoas com estomias.

a. Referência: Associação Brasileira Estomaterapia. Estomia, feridas e incontinências - SOBEST. Definições operacionais das características dos equipamentos e adjuvantes para estomias. Rev Estima 4(4): 40-3, 2006.

2) Para solicitação de fornecimento dos equipamentos coletores e adjuvantes, é necessário o relatório médico onde obrigatoriamente conste: a doença de base que levou a confecção do estoma; tipo de cirurgia realizada; permanência do estoma: temporário, definitivo ou indeterminado; tipo da estomia: alça, terminal, duas bocas ou outras; localização da região abdominal e do sistema digestório ou urinário: íleo, cólon ascendente, transverso, descendente, sigmóide e/ou derivações urinárias; data da realização do procedimento cirúrgico; quadro clínico atual; definição dos equipamentos necessários, conforme o anexo II da Portaria nº 400, SAS/MS, 2009.

3) Cabe à operadora de planos privados de assistência à saúde a definição da distribuição dos equipamentos, a organização da orientação para o uso e para o auto cuidado por meio de rede própria, credenciada, referenciada, contratada ou mediante reembolso.

4) O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

5) De acordo com as características da estomia, será definido o equipamento coletor e adjuvante mais adequado para cada caso.

6) Para garantir o uso efetivo e adequado dos equipamentos coletores pode ser necessário o uso de equipamentos adjuvantes, de acordo com o anexo II da Portaria SAS/MS nº 400/2009 que Estabelece Diretrizes Nacionais para a Atenção à Saúde das Pessoas Ostomizadas no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.

Descrição: bolsa fechada para estoma intestinal ou protetor de estomia, plástico antiodor, transparente ou opaca, com filtro de carvão ativado, com ou sem resina sintética ou mista (karaya), recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico (no máximo 60 por mês).

3 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ ESTOMIA INTESTINAL

4 - BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTÉTICA E/OU MISTA EM FORMA DE PÓ / PASTA E/OU PLACA

5 - BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS

6 - COLETOR URINÁRIO DE PERNA OU DE CAMA

7 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS

Descrição: bolsa drenável para estoma intestinal adulto, pediátrico ou neonatal, plástico antiodor, transparente ou opaca, com ou sem a segunda abertura, com ou sem filtro de carvão ativado, resina sintética ou mista (karaya), recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico (no máximo 30 por mês).

Descrição: sistema compatível de bolsa e base adesiva para estoma intestinal adulto ou pediátrico, bolsa drenável, fechada ou protetor de estoma, plástico antiodor, transparente ou opaca, com ou sem filtro de carvão ativado, base adesiva de resina sintética, recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico. (no máximo de 10 por mês).

Descrição: barreira protetora de pele, de resina sintética ou formadora de película disponibilizada como 1 (um) tubo de pó ou 1 (um) tubo de pasta ou 20 (vinte anéis planos ou convexos ou 5 (cinco) tiras ou 15 (quinze) placas 10 x 10 cm ou 10 (dez) placas 15 x 15 cm ou 8 (oito) placas 20 x 20 cm ou 1 (um) frasco formador de película (1 tubo/frasco ou 1 kit por mês).

Descrição: bolsa para estoma urinário adulto ou pediátrico, plástico antiodor, transparente ou opaca, com sistema anti-refluxo e válvula de drenagem, com oxido de zinco ou resina sintética, plana ou convexa, recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico. (no máximo 30 por mês).

Descrição: coletor urinário de perna ou de cama, plástico antiodor, com tubo para conexão em dispositivo coletor para estomas ou incontinência urinária, com sistema anti-refluxo e válvula de drenagem. O coletor de perna deverá conter cintas de fixação para pernas. (no máximo 4 por mês).

Descrição: sistema compatível de duas peças (bolsa e base adesiva), para estoma urinário adulto ou pediátrico, bolsa com plástico antiodor, transparente ou opaca, sistema anti-refluxo e válvula de drenagem, base adesiva de resina sintética, plana ou convexa, recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico. (no máximo de 15 por mês).

Aba Protocolo de Utilização: consta os Procotolos de Utilização previstos pela RN 387.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO RN 387

1. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO

CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER

PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP) 5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE 7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE 9. BRAF

10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – CORRESPONDE AOS SEGUINTES PROCEDIMENTOS: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FARMACOLÓGICO;

CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FÍSICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – REPOUSO 11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/ LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)12. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) 13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK 14. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO, POR PCR15. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA 18. DERMOLIPECTOMIA19. DÍMERO-D 20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO 21. EGFR 22. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA 24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA 25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO 26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO 29. HEPATITE C - GENOTIPAGEM 30. HER-231. HIV, GENOTIPAGEM 32. HLA-B27, FENOTIPAGEM 33. IMPLANTE COCLEAR 34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL 35. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) 37. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA 39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO 40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR)41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) 44. IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) 46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA 47. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA50. K-RAS51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE 52. MAMOGRAFIA DIGITAL 53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL 54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM ESTIMULADORES DA ERITROPOIESE54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS54.3- TERAPIA PARA DIARRÉIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS 54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO

DE COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS 54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NÁUSEA E VÔMITO RELACIONADOS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS 54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTÂNEO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS 55. MICROCIRURGIA “A CÉU ABERTO” POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) 56. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) 57. N-RAS 58. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA 59. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE 60. PET-SCAN ONCOLÓGICO61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO 62. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA 63. SUCCINIL ACETONA 64. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER

65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE

TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE

66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER 67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) 69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA 70. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA 71. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA 72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA 73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA 74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO 75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA 76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL 77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM78. ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL

79. APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO80. APLICAÇÃO DE SELANTE 81. BIÓPSIA DE BOCA 82. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 83. BIÓPSIA DE LÁBIO84. BIÓPSIA DE LÍNGUA 85. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA 86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 87. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO

88. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO

DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 89. REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO/AÇO OU POLICARBONATO 90. COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)91. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA 92. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA 93. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA 94. REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA 95. REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA96. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM 97. SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 98. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCOSINUSAL

99. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILOFACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE

TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL ...100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO101. TUNELIZAÇÃO102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA 103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA 104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 105. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA 109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO

110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE

DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA 110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA 110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR) 110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH 110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENE BRCA1/BRCA2110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA 110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II

Cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4cm.

2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEMCobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. crianças de qualquer idade que apresentem um episódio ou episódios recorrentes de hipoglicemia hipocetótica ou deterioração neurológica rápida(letargia, ataxia, convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vômitos, ou por aumento dasnecessidades energéticas (exercício prolongado, febre, infecções); hepática);b. crianças de qualquer idade com síndrome de Reye ou “Reye-like” (encefalopatia aguda não inflamatória com hiperamonemia e disfunção c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica sem diagnóstico etiológico;

110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER 110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON

110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPÔNDILOEPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA

ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER TIPO I

110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)

110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL, SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FALÊNCIA OVARIANA

PREMATURA - FOP) 110.17 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR 110.18 - HEMOCROMATOSE110.19 - HEMOFILIA A 110.20 - HEMOFILIA B 110.21 - MUCOPOLISSACARIDOSE 110.22 - NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1 110.23 - NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A 110.24 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA110.25 - POLIPOSE COLÔNICA 110.26 - SÍNDROME CHARGE 110.27 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI 110.28 - SINDROME DE COWDEN110.29 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA 110.30 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI 110.31 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITÁRIO (HNPCC)110.32 - SÍNDROME DE MARFAN 110.33 - SÍNDROME DE NOONAN 110.34 - SÍNDROME DE RETT 110.35 - SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN 110.36 - SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO 110.37 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY) 110.38 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE 110.39 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 111 - Vírus Zika – por PCR112 - Vírus Zika - IgM113 - Vírus Zika - IgG

1. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAÇÃO POR

RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

d. pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética (fraqueza e dor muscular, episódios de rabdomiólise) ou doenças neuromusculares.

3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.Referências Bibliográficas

5. Min JK, Shaw LJ, Berman DS. The present state of coronary computed tomography angiography a process in evolution. J Am Coll Cardiol;55:957-65.

8. Diamond GA, Kaul S. Bayesian classification of clinical practice guidelines. Arch Intern Med 2009;169:1431-5.

10.Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-8.

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):

a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana;

b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;

c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares;

d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia;

1. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L, Nieman K, Galema TW, Meijboom WB, Mollet NR, de Feyter PJ, Cademartiri F, Maffei E, Dewey M, Zimmermann E, Laule M, Pugliese F, Barbagallo R, Sinitsyn V, Bogaert J, Goetschalckx K, Schoepf UJ, Rowe GW, Schuijf JD, Bax JJ, de Graaf FR, Knuuti J, Kajander S, van Mieghem CA, Meijs MF, Cramer MJ, Gopalan D, Feuchtner G, Friedrich G, Krestin GP, Hunink MG. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J. 2011

2. Jensen JM, Voss M, Hansen VB, Andersen LK, Johansen PB, Munkholm H, Nørgaard BL. Risk stratification of patients suspected of coronary artery disease: comparison of five different models. Atherosclerosis. 2012 Feb;220(2):557-62.

3. Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation 2010;121:2509-43.

4. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation 2010;122:e525-55.

6. [Guideline of Sociedade Brasileira de Cardiologia for Resonance and cardiovascular tomography. Executive Summary]. Arq Bras Cardiol 2006;87 Suppl 3:e1-12.

7. Dennie CJ, Leipsic J, Brydie A. Canadian Association of Radiologists: Consensus Guidelines and Standards for Cardiac CT. Can Assoc Radiol J 2009;60:19-34.

9. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:81-90.

11.Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002;106:1883-92.

4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Artrite Reumatóide, quando o fator reumatóide for negativo.

5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL

Grupo Ia. dificuldades de aprendizagem;b. dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos;c. dificuldade de comunicação oral e/ou escrita;d. agitados, hiperativos ou muito quietos;e. alteração de comportamento e/ou de atenção;f. dificuldades auditivas não orgânicas (resultado de audiometria tonal normal).Grupo II

b. ausência de avaliação audiológica básica prévia.Referências Bibliográficas

6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. quando o resultado do IgM for maior que 2;b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas.

7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. estudo histopatológico de lesões não palpáveis;b. nódulos mamários menores que 2 cm;c. nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

Grupo Ia. blefaroespasmo;b. distonia laríngea;c. espasmo hemifacial;d. distonia cervical;e. distonia oromandibular; ef. câimbra do escrivão.Grupo IIa. gravidez ou amamentação;

12.Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003;107:149-58.

1. Cobertura obrigatória para pacientes a partir de 3 anos de idade, conforme indicação do médico assistente, quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

a. pacientes com habilidades de linguagem receptiva e emissiva insuficientes para compreender as tarefas verbais solicitadas ou que apresentem problemas cognitivos;

1. Momensohn-Santos, T. M.; Branco-Barreiro, F. C. A. - Avaliação e Intervenção Fonoaudiológica no Transtorno de Processamento Auditivo Central – In: Ferreira, L. P. (Org.) – Tratado de Fonoaudiologia – São Paulo: Roca, 2004.

2. Pereira, L. D. – Avaliação do Processamento Auditivo Central. In: Filho, O. L. (Org.) – Tratado de Fonoaudiologia – 2a. edição, Ribeirão Preto, SP: Tecmedd, 2005.

8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIALE ESPASTICIDADE

1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

b. hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;c. doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor, miastenia gravis);d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo: aminoglicosídeos);

f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.Referências Bibliográficas1. Portaria SAS/MS nº 376, de 10 de novembro de 2009.

Grupo Ia. Paraplegia espástica tropical (CID G04.1);b. Paralisia cerebral espástica (CID G80.0 );c. Diplegia espástica (CID G80.1);d. Hemiplegia infantil (CID G80.2);e. Hemiplegia espástica (CID G81.1);f. Paraplegia espástica (CID G82.1);g. Tetraplegia espástica (CID G82.4);h. Sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);i. Sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);j. Sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);k. Sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);l. Sequelas de acidente vascular cerebral não especifcado como hemorrágico ou isquêmico (CID I69.4);m. Sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID I69.8);n. Sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5); eo. Sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8).Grupo IIa. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA;b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert);d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA;e. infecção no local de aplicação;f. gravidez ou amamentação;g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação propostos.Referências Bibliográficas1. PORTARIA SAS/MS nº 377, DE 10 DE NOVEMBRO DE 2009.

9. BRAF

e. presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em paciente com melhora inicial;

2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento.

10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – corresponde aos seguintes procedimentos: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FARMACOLÓGICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FÍSICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO

PERFUSÃO – REPOUSO1. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda quando ECG não diagnóstico (normal ou inconclusivo) e marcador de necrose miocárdica negativo, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. suspeita de infarto de ventrículo direito;b. suspeita de infarto com reperfusão, não diagnosticado por exames convencionais;c. na investigação de dor torácica em situação de emergência.

b. Identificação da gravidade e extensão da área de isquemia induzida em pacientes com estabilização clínica com terapia medicamentosa.

a. doença arterial coronária (DAC) comprovada quando há necessidade de localização e/ou quantificação da área isquêmica a ser revascularizada;b. avaliação de isquemia em lesão intermediária (de 50 a 80% de estenose) identificada na coronariografia diagnóstica ou angiotomografia.

8. Paciente com suspeita de DAC submetidos a exames prévios para avaliação de isquemia com resultados inconclusivos ou conflitantes:

b. pacientes com evidência de aterosclerose documentada por exames complementares;c. Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de eventos em 10 anos.

a. presença de resultados sub-ótimos ou complicações durante o procedimento, para definição de isquemia residual;b. recorrência dos sintomas ou equivalentes isquêmicos como dispnéia, síncope ou arritmia ventricular após revascularização;c. estratificação de risco do paciente após revascularização.

Referências Bibliográficas

2. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso em pacientes com dor torácica aguda na suspeita de inflamação ou infiltração miocárdica.

3. Cobertura obrigatória da cintilografia de perfusão miocárdica de repouso e de estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com Síndrome Coronariana Aguda confirmada para:

a. avaliação de isquemia miocárdica residual, avaliação de miocárdio viável e para avaliação funcional de lesões coronarianas detectadas no estudo anatômico das coronárias;

4. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na identificação do vaso relacionado à isquemia quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

5. Cobertura obrigatória para detecção de viabilidade miocárdica em pacientes com disfunção ventricular grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%) com DAC suspeita ou confirmada.

6. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. na estratificação pré-operatória de cirurgia vascular arterial em pacientes com pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco clínicos: história prévia de DAC, história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL;

b. estratificação pré-operatória de cirurgia geral em pacientes com diagnóstico confirmado das seguintes cardiopatias: infarto agudo do miocárdio ocorrido nos últimos 6 meses, angina instável, insuficiência cardíaca descompensada ou doença valvar grave;

c. estratificação pré-operatória antes de cirurgia geral de risco intermediário ou alto 6 em pacientes com capacidade funcional menor ou igual a 4 METS ou que seja impossível avaliar a capacidade funcional quando preenchido pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco: história prévia de DAC, história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL.

7. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC ou DAC confirmada e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. paciente sintomático com probabilidade pré-teste de 10 a 90% segundo Diamond Forrester e com incapacidade realização de teste ergométrico ou contra-indicação;

b. paciente com teste ergométrico inconclusivo ou positivo, escore de DUKE intermediário ou alto, quando houver suspeita de ser falso positivo ou quando houver necessidade de quantificar o grau e extensão da isquemia para definição de tratamento;

c. probabilidade pré-teste menor ou igual a 10%, pelos critérios de Diamond e Forrester, mas incapazes de realizar o teste de esforço ou com ECG basal alterado e de difícil interpretação devido a ritmo de marcapasso, síndrome de Wolf Parkinson White, infra de ST > 1mm ou BRE completo;

d. paciente sintomático com lesão coronária com estenose inferior a 50%, documentada por métodos anatômicos, para definição da presença de isquemia miocárdica funcional.

a. pacientes com diabetes mellitus quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: com doença há pelo menos dez anos ou microangiopatia diabética ou fatores de risco para DAC (HAS, Tabagismo, dislipidemia ou historia familiar de DAC precoce);

9. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na investigação de pacientes com revascularização miocárdica prévia (cirúrgica ou percutânea) quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

10. Cobertura obrigatória da cintilografia miocárdica de repouso e de estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com DAC conhecida submetido a terapia medicamentosa após 6 meses de inicio e/ou alteração do tratamento.

3. Chalela W, Meneguetti C, et al. I Diretriz sobre Cardiologia Nuclear . Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento III), 2002.

11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)

a. mulheres com capacidade civil plena;b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.2. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;

d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.Referências Bibliográficas1. Lei nº 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.

12. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)

1. S. R. Underwood, C. Anagnostopoulos, M. Cerqueira, P. J. Ell, E. J. Flint, M. Harbinson, A. D. Kelion, A. Al-Mohammad, E. M. Prvulovich, L. J. Shaw, A. C. Tweddel. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31:261–291.

2. Klocke FJ, Baird MG, Bateman TM, Berman DS, Carabello BA, Cerqueira MD, DeMaria AN, Kennedy JW, Lorell BH, Messer JV, O’Gara PT, Russell RO Jr, St. John Sutton MG, Udelson JE, Verani MS, Williams KA. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003;42:1318 –33.

4. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, Foster E, Hlatky MA, Hodgson JMcB, Kushner FG, Lauer MS, Shaw LJ, Smith SC, Jr., Taylor AJ, Weintraub WS, Wenger NK. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2010; 56:e50–103.

5. FEITOSA, Gilson Soares and DERC et al. I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Cardiologia Nuclear. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2002, vol.78, suppl.3 [cited 2013-06-17], pp. 1-42

6. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, et al. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 1999; 100: 1481–1492.

7. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease. A joint editorial statement by the American Diabetes Association; The National Heart, Lung, and Blood Institute; The Juvenile Diabetes Foundation International; The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; and The American Heart Association. Circulation. 1999; 100: 1132–1133.

8. Kang X, Berman DS, Lewin HC, et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography in patients with diabetes mellitus. Am Heart J. 1999; 138: 1025–1032.

9. Gibbons RJ. Noninvasive diagnosis and prognosis assessment in chronic coronary artery disease: stress testing with and without imaging perspective. Circ Cardiovasc Imaging. 2008 Nov;1(3):257-69;

10. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Cohen I, Cabico JA, Friedman J, Diamond GA. Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery disease: incremental prognostic value and use in risk stratification. Circulation. 1996 Mar 1;93(5):905-14.

11.Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Bairey CN, Cohen I, Cabico A, Friedman J, Germano G, Van Train KF, Diamond GA. Effective risk stratification using exercise myocardial perfusion SPECT in women: gender-related differences in prognostic nuclear testing. J Am Coll Cardiol. 1996 Jul;28(1):34-44.

12.Cerci MS, Cerci JJ, Cerci RJ, Pereira Neto CC, Trindade E, Delbeke D, da Cunha CL, Vitola JV. Myocardial perfusion imaging is a strong predictor of death in women. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Aug;4(8):880-8. doi: 10.1016/j.jcmg.2011.06.009.

1. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos, ou quando preenchidos todos os seguintes critérios:

d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;

c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;

A esterilização masculina por método cirúrgico é um conjunto de ações complexas das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canaisdeferentes é apenas uma das etapas.

Grupo Ia. homens com capacidade civil plena;b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;

g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.Grupo II

b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.Referência Bibliográfica:Lei nº 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.

13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

14. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO POR PCR1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta imunológica detectável por método sorológico);b. pacientes com infecções congênitas.

15. COLOBOMA – CORREÇÃO CIRÚRGICA1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. Exposição corneal;b. Risco de úlcera e perfuração de córnea.

16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

Grupo I

b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.Grupo II

A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da Vasectomia (Cirurgia para esterilização masculina) tem cobertura obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;

f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;

a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico;

1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;d. hábito excessivo de comer doces.Referências Bibliográficas1. Resolução do CFM nº 1.942/2010.

17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. dor de origem neoplásica;b. espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores, para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo choque).

18. DERMOLIPECTOMIA

19. DÍMERO-D1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. avaliação de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores;b. avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar.

20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO

21. EGFR

22. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃOCobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imunoproliferativas.

23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA

Grupo Ia. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de pressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes;b. alteração significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral.Grupo IIa. mulheres assintomáticas;b. adenomiose isolada;c. mioma subseroso pediculado;d. leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina);e. eiomioma intraligamentar;f. diâmetro maior que 10 cm;g. extensão do mioma acima da cicatriz umbilical;

1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.

Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional a partir de 18 semanas de gestação no momento da solicitação de autorização do procedimento.

Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento.

1. Cobertura obrigatória para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do intramural quando preenchidos todos os critérios do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:

h. neoplasia ou hiperplasia endometriais;i. presença de malignidade;j. gravidez/amamentação;k. doença inflamatória pélvica aguda;l. vasculite ativa;m. história de irradiação pélvica;n. coagulopatias incontroláveis;o. inficiência renal;p. uso concomitante de análogos de GnRH;q. desejo de gravidez**exceto quando contra-indicada a miomectomia ou outras alternativas terapêuticas conservadoras.

24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:Grupo Ia. dor neurogênica;b. dor músculo-esquelética;c. dor visceral;d. dor simpaticamente mediada;e. dor pós-traumática;f. dor leve a moderada pós-operatória;g. espasticidade da lesão medular e hemiplegia decorrente de acidente vascular encefálico.Grupo IIa. paciente no primeiro trimestre da gestação;b. para melhora do equilíbrio dos pacientes com sequela de AVE em fase crônica;c. pacientes portadores de: marcapassos cardíacos; arritmias cardíacas, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente; dor de etiologia desconhecida; epilepsia, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente.d. quando a estimulação ocorrer nas seguintes regiões: na parte anterior do pescoço; na região da cabeça, quando posicionado de forma transcerebral; pele com solução de continuidade; pele com parestesia ou anestesia (sensibilidade anormal); abdomen durante a gestação; regiões com implantes metálicos; áreas recentemente irradiadas; próximo à boca e sobre os olhos; sobre o seio carotídeo.

25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com trombose venosa recorrente;b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infato Agudo do Miocárdio (IAM);e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;

f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.

26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentração sanguínea de galactose aumentada);b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clássica.

27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

Grupo I

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.Grupo IIa. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.Referências Bibliográficas1.Resolução do CFM nº 1.942/2010.

28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

29. HEPATITE C – GENOTIPAGEM

Grupo Ia. pacientes com hepatite viral aguda C;

Grupo IIa. tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina;b. consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;c. hepatopatia descompensada;d. cardiopatia grave;e. doença da tireóide descompensada;f. neoplasias;g. diabetes mellitus tipo I de difícil controle ou descompensada;h. convulsões não controladas;

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

a. para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirróticos ou com coagulopatias em avaliação para início de tratamento para a hepatite B;

b. na avaliação inicial pré-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo;

c. na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com prováveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no 1º ano de acompanhamento e, após este período, uma vez por ano.

1. Cobertura obrigatória na avaliação para início de tratamento da hepatite C, na presença de atividade necro-inflamatória e fibrose moderada a intensa evidenciada em biópsia hepática realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

b. pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem de neutrófilos superior a 1.500/mm3).

i. imunodeficiências primárias;j. controle contraceptivo inadequado;k. gravidez (beta-HCG positivo).

30. HER-2

31. HIV, GENOTIPAGEM1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:Grupo Ia. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectável acima de 5.000 cópias/ml;b. gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cópias/ml;c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica n° 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.Grupo II

b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml; e/ouc. não adesão ao tratamento.

32. HLA-B27, FENOTIPAGEM

33. IMPLANTE COCLEARCobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos seguintes casos:

b. idade mínima de 6 meses na perda auditiva profunda e idade mínima de 18 meses na perda auditiva severa;

d. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada; b. presença de indicadores favoráveis para o desenvolvimento de linguagem oral;c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa situação, por ser a biópsia hepática contra-indicada nestas situações.


a. genotipagem anterior indicando multi-resistência (presença de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de Genotipagem- RENAGENO); e/ou

Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Espondilite Anquilosante quando a ressonância magnética for inconclusiva para a presença ou não de sacro-iliíte.

1. Em crianças com até 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. experiência com uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) por um período mínimo de três meses. Em casos de meningite e/ou surdez profunda de etiologia genética comprovada, não é obrigatória a experiência com AASI;

c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja, limiares em campo livre com AASI piores que 50dBNA nas frequências da fala (500Hz a 4KHz);

2. Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

3. Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em conjunto fechado;

d. uso de AASI contínuo e efetivo desde no mínimo 2 (dois) anos de idade sugerindo a estimulação das vias auditivas centrais desde a infância.

b. presença de código linguístico oral estabelecido e adequadamente reabilitado pelo método oral;

d. uso de AASI efetivo desde o diagnóstico da perda auditiva severa a profunda.

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;

6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. uso obrigatório de AASI por um tempo mínimo de 12 meses em prova terapêutica fonoaudiológica;b. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;

7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;

a. resultado de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI for igual ou menor que 50% na orelha a ser implantada;

Está vedado o Implante Coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:1. Surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral (exceto nos casos de cegueira associada);2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;3. Contraindicações clínicas.

34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL

Grupo Ia. ceratometria anterior máxima K > 53 Dioptrias e < 75 Dioptrias;

b. presença de código linguístico oral em desenvolvimento. Devem apresentar comportamento linguístico predominantemente oral. Podem apresentar atraso no desenvolvimento da linguagem oral considerando a sua idade cronológica, manifestado por simplificações fonológicas, alterações sintáticas (uso de frases simples compostas por três a quatro palavras), alterações semânticas (uso de vocabulário com significado em menor número e em menor complexidade, podendo ser restrito para as situações domiciliares, escolares e outras situações do seu cotidiano) e alterações no desenvolvimento pragmático, com habilidades de narrativa e argumentação ainda incipientes;

c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica;

4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em conjunto fechado;

c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica;

5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

c. idade mínima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as perdas severas a profunda. A idade mínima não é exigência nos casos com etiologia genética do espectro da neuropatia auditiva comprovada;

d. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.

b. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.

8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

1. Cobertura obrigatória, para pacientes portadores de ceratocone, que apresentem visão insatisfatória com uso de óculos e lentes de contato ou que apresentem intolerância a lentes de contato, nos quais todas as modalidades de tratamento clínico tenham sido tentadas, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

b. ausência de cicatriz central;c. espessura corneana (paquimetria) >300 μm.Grupo IIa. ceratocone com opacidade severa da córnea;b. hidropsia da córnea;c.associação com processo infeccioso local ou sistêmico em atividade;d. síndrome de erosão recorrente da córnea.

35. IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de causa não reversível, com cardiopatia estrutural;

FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III; fração de ejeção menor ou igual a 30% e classe funcional I; fração de ejeção menor ou igual a 40%, TV não sustentada espontânea e TV / FV sustentada indutível ao estudo eletrofisiológico.

Referências Bibliográficas

1. Cobertura obrigatória para prevenção secundária quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e todos os critérios do Grupo II.

40 dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou percutânea quando preenchidostodos os critérios do Grupo II.

todos os critérios do Grupo II.Para efeito de observância dos critérios 1, 2 e 3 supracitados, segue a definição dos grupos I e II.Grupo Ia. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular,de causa não reversível;b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de causa não reversível, com cardiopatia estrutural;

ventricular;Grupo IIa. fração de ejeção de ventrículo esquerdo menor ou igual a 35%;

a. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de causa não reversível;

c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular;

d. prevenção primária na cardiopatia isquêmica, em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou percutânea quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

e. prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, com FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;

f. prevenção primária em pacientes portadores de canalopatias (ou cardiopatia geneticamente determinada com 1 ou mais fatores de risco de morte arrítmica.1

1. Diretrizes Brasileiras de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI)- Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC/SBC Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial – DECA/SBCCV - Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237.

36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D(GERADOR E ELETRODOS)

2. Cobertura obrigatória para prevenção primária em pacientes com cardiopatia isquêmica ou em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos

3. Cobertura obrigatória para prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica quando preenchidos

c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação

b. ritmo sinusal;c. classe funcional II ou III (pacientes ambulatoriais) apesar de terapia médica recomendada ótima (incluindo betabloqueadores, sempre que possível), emacompanhamento em ambulatório por pelo menos 3 (três) meses;d. dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de duração entre 120-149 milissegundos e bloqueio completo de ramo esquerdo ou dissincroniacardíaca, evidenciada por QRS de duração maior que 150 milissegundos com ou sem bloqueio completo de ramo esquerdo.Referências Bibliográficas:1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde PORTARIA Nº 152, DE 8 DE MARÇO DE 2007. Definir que os procedimentos de implante demarcapassos de alto custo listados no Anexo I desta Portaria devem ser indicados, prioritariamente, nas condições listadas no Anexo II.2. NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA. Guidelines for the prevention, detection and management of chronic heart failure in Australia.Updated July 2011. National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. 2011; 37-38.3. NICE. Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisation therapy for arrhythmias and heart failure (review of TA95 and TA120). NICEtechnology appraisal guidance [TA314]. June 2014.

37. IMPLANTE DE ELETRODO E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR

38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDACobertura obrigatória para:

a. diagnóstico firmado há pelo menos 5 anos;b. resposta à levodopa em algum momento da evolução da doença;c. refratariedade atual ao tratamento clínico (conservador);d. existência de função motora preservada ou residual no segmento superior;e. ausência de comorbidade com outra doença neurológica ou psiquiátrica incapacitante primária (não causada pela doença de Parkinson).2. Pacientes com tremor essencial, não parkinsoniano, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:a. o tremor seja intenso e incapacitante, causando desabilitação funcional que interfira nas atividades diárias;b. tenha havido tratamento conservador prévio por no mínimo dois anos;c. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;d. exista função motora preservada ou residual no segmento superior.3. Pacientes maiores de 8 anos com distonia primária, quando atestado pelo médico a refratariedade ao tratamento medicamentoso.4. Pacientes com epilepsia quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso;c. o paciente já tenha sido submetido à estimulação do nervo vago sem sucesso.

39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃOCobertura obrigatória para:1. Estimulação do nervo vago em pacientes portadores de epilepsia, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso.

1. Cobertura obrigatória para pacientes adultos com síndrome de dor crônica de origem neuropática quando haja relatório médico e fisioterápico atestando ausência de melhora da dor, ou redução inferior a 50% no escore VAS, com tratamento medicamentoso e fisioterápico realizado continuamente por um mínimo de 6 meses.

1. Pacientes portadores de doença de Parkinson idiopática, quando haja relatório médico descrevendo a evolução do paciente nos últimos 12 meses e atestando o preenchimento de todos os seguintes critérios:

2. Estimulação do plexo sacral em pacientes com incontinência fecal ou com incontinência urinária por hiperatividade do detrusor, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:

a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso, mudança de dieta alimentar, treinamento da musculatura pélvica e vesical, biofeedback);

b. teste prévio demonstrando eficácia do dispositivo para neuromodulação sacral.

a. a dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em geral;b. não haja resposta aos tratamentos farmacológico e fisioterápico ou fisiátrico, realizados por no mínimo 6 meses;c. teste prévio demonstrando redução da dor com a estimulação elétrica percutânea.

40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR)1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica;

d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiológico.2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio carotídeo.3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;

5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia Cardíaca, independente de presença de sintomatologia;c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape;e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40 bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício;f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília;g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva;h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade;

3. Estimulação de plexos ou nervos periféricos para tratamento de dor crônica quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:

a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações documentadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;

c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas;

a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentada;

b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardio-inibitória à massagem do seio carotídeo;

a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e estudo eletrofisiológico que demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulação atrial ou teste farmacológico;

a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionada à bradicardia, independente do tipo e localização;

b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada ao bloqueio;

c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia;

d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (IAM);

f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível.

a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia;

i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa;j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV.6. Bloqueios Intraventriculares Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes;

c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo;

7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória);

41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica;

d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiológico.2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio carotídeo.3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;

5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, présíncopes ou tonturas sem causa determinada;

d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas;

e. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas.

b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea, claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas.

a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações documentadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;

c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas;

a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentada;

b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo;

a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e com estudo eletrofisiológico que demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulação atrial ou teste farmacológico;

a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionada à bradicardia, independente do tipo e localização;

b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada ao bloqueio;

c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia;

d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (IAM);

f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível.

b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia Cardíaca, independente de presença de sintomatologia;c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape;e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício;f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília;g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva;h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade;i.adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa;j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV.6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes;

c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo;

7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória);

42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

a. CF II, III ou IV ambulatorial, com BRE completo e QRS≥120 ms;b. CF III ou IV ambulatorial, sem padrão de BRE, mas com QRS≥150 ms.

43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL)

a. história Clínica que indique síncope de origem neuromediada ou causas metabólicas, excetuando-se a hipersensibilidade do seio carotídeob. ECG prévio que apresente achados que justifiquem a síncopec. ecocardiograma que demonstre doença cardíaca estrutural

44. IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO

a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia;

b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, présíncopes ou tonturas sem causa determinada;

d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas;

e. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas.

b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea, claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas.

1. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano, em tratamento clínico otimizado, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

2. Cobertura obrigatória para pacientes com FA permanente, FEVE ≤35%, CFIII ou IV ambulatorial, em tratamento clínico otimizado, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano, dependentes de marcapasso convencional (controle do ritmo ≥ 95%) por ablação do nodo AV ou controle farmacológico do ritmo.3. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, com indicação formal de implante ou troca de marcapasso para controle de pelo menos 40% do ritmo, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em tratamento clínico otimizado.

1. Cobertura obrigatória para pacientes com história de pelo menos 3 síncopes (perda completa e transitória da consciência e do tônus postural) de origem indeterminada nos últimos 2 anos e que não preencham nenhum dos seguintes critérios:

1. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para pacientes com perda auditiva condutiva ou mista unilateral quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. má formação congênita ou condições anatômicas ou infecciosas de orelha média e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora individual (AASI);

b. com gap maior que 30 dB na média das frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz;c. limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz na orelha a ser implantada;d. índice reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI).

b. mom gap maior que 30 dB na média das frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz;c. limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz na orelha a ser implantada;d. índice de reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI);

a. perda auditiva neurosensorial de grau profundo em orelha a ser implantada;b. limiares normais na orelha contralateral.

Referências Bibliográficas:

7. Kunst SJ, Leijendeckers JM, Mylanus EA, Hol MK, Snik AF, Cremers CW. Boneanchoredhearing aid system application for unilateral congenital conductive hearing impairment: audiometric results. Otol Neurotol 2008; 29: 2–7.

45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)Cobertura obrigatória para:1. Pacientes portadores de dor crônica, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:a. dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em geral;b. não houve resposta aos tratamentos farmacológicos e fisioterápicos ou fisiátricos, realizados por no mínimo 6 meses*;c. houve melhora com o uso prolongado de opióides administrados por via sistêmica em tratamento prévio;

2. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para pacientes com perda auditiva condutiva ou mista bilateral quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. má formação congênita ou condições infecciosas de orelha média e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora individual (AASI);

e. a diferença interaural entre as médias dos limiares por via óssea de 0,5, 1, 2 e 3kHz não deve exceder a 10 dB e ser menor que 15 dB em todas as frequências.

3. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para paciente com perda auditiva neurosensorial unilateral de grau profundo para estimulação transcraniana de orelha contralateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

4. Cobertura obrigatória do processador de som adaptado a uma faixa (banda elástica) para crianças pequenas ou pacientes com espessura da calota craniana que impede a colocação do pino, enquanto a cirurgia ainda não pode ser realizada, desde que cumpridos os itens 1 ou 2 ou 3.

1. Priwin C, Jönsson R, Hultcrantz M, Granström G. BAHA in children and adolescents with unilateral or bilateral conductive hearing loss: a study of outcome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 135-45. PMID: 17092570.

2. Van der Pouw KT, Snik AF, Cremers CW. Audiometric results of bilateral boneanchored hearing aid application in patients with bilateral congenital aural atresia. Laryngoscope 1998; 108 (4 Pt 1): 548-53.

3. Priwin C, Stenfelt S, Granström G, Tjellström A, Håkansson B. Bilateral boneanchored hearing aids (BAHAs): an audiometric evaluation. Laryngoscope 2004; 114: 77-84. PMID: 14709999.

4. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-anchored hearing aids. Audiology 2001; 40: 158-67.

5. Priwin C, Stenfelt S, Edensvard A, Granström G, Tjellström A, Håkansson B. Unilateral versus bilateral bone-anchored hearing aids (BAHAs). Cochlear Implants Int 2005; 6 Suppl 1: 79-81. PMID: 18792368.

6. Dutt SH, McDermot AL, Burrell SP, Cooper HR, Reid AP, Proops DW. Patient satisfaction with bilateral oneanchored hearing aids: the Birmingham experience. J Laryngol Otol Suppl 2002; 28: 37—46.

8. Evans AK, Kazahaya K. Canal atresia: "surgery or implantable hearing devices? The expert's question is revisited". Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 367-74. PMID: 17196671.

9. Fuchsmann C, Tringali S, Disant F, Buiret G, Dubreuil C, Froehlich P, Truy E. Hearing rehabilitation in congenital aural atresia using the bone-anchored hearing aid: audiological and satisfaction results. Acta Otolaryngol 2010; 24. PMID: 20735185.

http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/04/d09-p-a.pdf.10. NHS Commissioning Board Clinical Commissioning Policy: Bone Anchored Hearing Aids First published: April 2013. Disponível em:

d. existe intolerância intensa aos opióides orais; e. verifica-se melhora com a infusão de opióides no compartimento epidural raquidiano realizada durante pelo menos 3 dias;

http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/04/d09-p-a.pdf.10.%20NHS%20Commissioning%20Board%20Clinical%20Commissioning%20Policy:%20Bone%20Anchored%20Hearing%20Aids%20First%20published:%20April%202013.%20Dispon%C3%ADvel%20em:

f. o paciente não esteja imunocomprometido. *exceto portadores de neoplasias malignas.2. Pacientes portadores de espasticidade quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:a. a espasticidade seja intensa, afetando, no mínimo, dois membros;b. presença de sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico;c. tenha havido resposta satisfatória à aplicação intratecal de baclofeno.

46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem um dos seguintes critérios:a. uveíte crônica não infecciosa intermediária ou posterior;b. edema macular nas oclusões venosas de ramo e central da retina;c. edema macular diabético.

47. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS1. Cobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imunoproliferativas.

48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL

Grupo Ia. prostatectomia realizada há pelo menos 12 meses;b. níveis séricos de PSA <0,01 ng/ml nos últimos 12 meses ou <0,5 ng/ml para os casos em que o paciente foi submetido a radioterapia;c. estado nutricional adequado (Albumina ≥3,5 g/dl e IMC > 22kg/m²);d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da vida diária;e. tenha sido tentado tratamento conservador prévio, sem resultados.Grupo IIa. recidiva local da neoplasia;b. baixa expectativa de vida;c. história de alergia ao silicone;d. doenças uretrais crônicas.

49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA

50. K-RAS

51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE

3. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético.

52. MAMOGRAFIA DIGITAL1. Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos.

1. Cobertura obrigatória para pacientes com incontinência urinária grave (confirmada por exame de urodinâmica) após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata, quando o paciente preencha todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados, quando necessário determinar se a causa do prolongamento é a deficiência de um ou mais fatores ou a presença de um inibidor.


1. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer em região de cabeça e pescoço.

2. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético quando a proposta terapêutica for o transplante de medula óssea.

53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL1. Cobertura obrigatória do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:a. fibrilação atrial;b. taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural;c. taquicardia atrial reentrante na presença de doença atrial;d. insucesso da ablação prévia ou recorrência de arritmia após ablação.

54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM ESTIMULADORES DA ERITROPOIESE

OBS: Se o paciente não apresentar resposta após 12 semanas do uso do medicamento, este deverá ser descontinuado.Referência Bibliográfica:American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice Guideline Update on the Use of Epoetin and Darbepoetin in AdultPatients With Cancer - 201054.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

Referência Bibliográfica:

54.3- TERAPIA PARA DIARRÉIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

a. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com alto risco (> 20% de risco para neutropenia febril);

Grupo I (Definição)a. uma medida de temperatura ≥ 38,30◦C ou ≥38,0◦C por mais de 1h;b. neutropenia ≤ 500 neutrófilos/mcL ou < 1000 neutrófilos/mcL com probabilidade de queda até ≤ 500 neutrófilos/mcL ao longo das 48h seguintes.Grupo IIa. paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos;

54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS

1. Cobertura obrigatória de Agentes Estimuladores da Eritropoiese para os casos de sintomas decorrentes de anemia relacionada a tratamento de quimioterapia, nos casos de concentrações decrescentes de hemoglobina e níveis inferiores a 10g/dL, quando a transfusão for contra-indicada.

1. Cobertura obrigatória de antibióticos (medicamentos antibacterianos, antifúngicos e antivirais) na profilaxia primária (visa evitar o desenvolvimento de doenças em pacientes com exposição prévia ao agente infeccioso) ou secundária (visa evitar a recidiva) de infecções relacionadas ao uso de antineoplásico, em pacientes de risco intermediário ou alto.

2. Cobertura obrigatória de antibióticos (medicamentos antibacterianos, antifúngicos e antivirais) no tratamento de infecções relacionadas ao uso de antineoplásico.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) – Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. 2012;10:1412-1445 J Natl Compr Canc Netw.

1. Cobertura obrigatória de antidiarréico para pacientes com diarréia relacionada ao uso de antineoplásicos que tenham este efeito colateral previsto em bula.

1. Cobertura obrigatória de analgésicos, opiáceos e derivados, de acordo com prescrição médica, para pacientes com dor relacionada ao uso do antineoplásico que tenham este efeito colateral previsto em bula.

54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO DE COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS

1. Cobertura obrigatória na profilaxia da neutropenia febril relacionada ao uso de antineoplásico, em pacientes que estejam utilizando quimioterapia citotóxica ou terapia mieloablativa, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

b. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com risco intermediário (> 10% e < 20% de risco para neutropenia febril) em que este risco seja determinado por fatores inerentes ao paciente e que sejam inalteráveis e que a intenção do tratamento seja curativa;

c. na profilaxia secundária da neutropenia febril de pacientes que já apresentaram episódio anterior de neutropenia febril e que a intenção do tratamento seja curativa.

2. Cobertura obrigatória para os casos de neutropenia febril relacionados ao uso de antineoplásico, quando o paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos e forem preenchidos todos os critérios do grupo I e um dos critérios do grupo II:

b. paciente ainda não fez uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos e apresenta fatores de risco para complicações associadas à infecção.

Referência Bibliográfica:NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) - Myeloid Growth Factors. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:64-8354.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NÁUSEA E VÔMITO RELACIONADOS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS Profilaxia/Prevenção de náuseas, vômitos relacionados a agentes antineoplásicos

Náuseas e vômitos antecipatórios1. Cobertura obrigatória de alprazolan e/ou lorazepan para náuseas e vômitos antecipatórios associado ao uso de antineoplásicos. Tratamento de Náuseas e vômitos

OBS: O uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos é contraindicado para pacientes em tratamento concomitante com quimioterápicos e radioterapia.

1. Cobertura obrigatória para a prevenção de náuseas ou vômitos relacionados ao uso de antineoplásicos, conforme o risco emetogênico calculado e como descrito na tabela a seguir:

1. Cobertura obrigatória para o tratamento de náuseas ou vômitos relacionados ao uso de antineoplásicos, conforme o risco emetogênico calculado e como descrito de modo escalonado a seguir:

a. caso a profilaxia para náuseas e vômitos não tenha sido efetiva e o paciente apresente sintomas, deve-se incluir mais uma droga ao esquema anterior, preferencialmente de uma classe diferente das já utilizadas;

Tratamento de resgate para náuseas e vômitos

Tabela de Risco Emetogênico para Antineoplásico

b. se permanecerem os sintomas após a inclusão de mais uma droga, ajustar as doses dos medicamentos, substituir as drogas já utilizadas ou incluir mais uma droga;

c. se permanecerem os sintomas após o ajuste das doses, substituição das drogas ou a inclusão de mais uma droga, avaliar a utilização de terapia antiemética profilática de alto risco de emetogenicidade para o próximo ciclo.

1. Cobertura obrigatória de metoclopramida e/ou dolasetrona e/ou ondansetrona e/ou granisetrona e/ou haloperidol e/ou dexametosana e/ou prometazina e/ou olanzapina para o tratamento de resgate de náuseas e vômitos associado ao uso de antineoplásicos.

Cálculo de risco para associações de antineoplásicos

a. identificar e pontuar o antineoplásico mais emetogênicob. somar 1 ponto para cada outro de nível 3 ou 4c. somar 1 ponto para um ou mais de nível 2

Referências Bibliográficas:1. Diretrizes em Antieméticos MASCC/ESMO 2011- Multinational Association of Supportive Care in Cancer.2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) – Antiemesis3. ASCO Guidelines – Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update – 201154.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTÂNEO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

Referência Bibliográfica:

Para os pacientes que estejam em uso de outros antineoplásicos associados, sejam eles orais ou venosos o cálculo de risco deve ser realizado como descrito abaixo:

OBS: Para os medicamentos que não estejam nas listas apresentadas acima, a indicação do nível de risco deve ser feita pelo médico assistente baseado na literatura médica.

1. Cobertura obrigatória de antibióticos (tópicos e/ou via oral) e/ou corticóide tópico com ou sem antibiótico para pacientes com rash cutâneo relacionado ao uso de antineoplásicos.

1. Cobertura obrigatória de heparina fracionada, não fracionada ou de baixo peso molecular e/ou antagonistas de vitamina K e/ou aspirina na profilaxia do tromboembolismo, em pacientes ambulatoriais, com diagnóstico de mieloma múltiplo, em uso de agentes antiangiogênicos e quimioterapia.

2. Cobertura obrigatória de heparina fracionada, não fracionada ou de baixo peso molecular e/ou antagonistas de vitamina K na profilaxia secundária ou tratamento do tromboembolismo com diagnóstico prévio de tromboembolismo venoso ou tromboembolismo pulmonar.

3. Cobertura obrigatória de inibidores de trombina e/ou inibidor indireto de trombina para pacientes incluídos nos itens 1 e/ou 2 e que apresentem trombocitopenia induzida por heparina.

Journal of Clinical Oncology (2010) – American Society of Clinical Oncology / ESMO Guidelines Working Group (Annals of Oncology 22 supplement 6: v85- v92, 2011/ NCCN National Comprehensive Cancer Network - vol 9, n. 7, 2011.

a. espasticidade em pacientes paraplégicos;b. espasticidade em pacientes hemiplégicos;c. espasticidade assimétrica em crianças;d. dor neuropática - lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia ou síndrome complexa da dor regional).

56. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. suspeita de hipertensão do avental branco;b. avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo e suspeita de hipertensão mascarada;c. avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva;d. quando a pressão arterial permanecer elevada apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo;e. quando a pressão arterial estiver controlada e houver indícios da persistência, ou progressão de lesão de órgãos–alvos.

57. N-RAS

58. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:a. pacientes com doença descompressiva;b. pacientes com embolia traumática pelo ar;c. pacientes com embolia gasosa;d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;f. pacientes com gangrena gasosa;g. pacientes com síndrome de Fournier, com classificação de gravidade III ou IV;h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou IV;

ESCALA “USP” DE GRAVIDADE - AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO COM OHB *

55. MICROCIRURGIA “A CÉU ABERTO” POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ)


i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas, com classificação de gravidade II, III ou IV;

j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas;

k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão e tratamento da insuficiência arterial (incluindo revascularização, quando indicada).

59. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem retinopatia da prematuridade no estágio 3 diagnosticada através de oftalmoscopia indireta.

60. PET-SCAN ONCOLÓGICO

a. para caracterização das lesões;b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;c. na detecção de recorrências.2. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:a. no estadiamento primário;b. na avaliação da resposta terapêutica;c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.3. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:a. câncer recidivado potencialmente ressecável;b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.4. Cobertura obrigatória para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios:a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;b. nódulo maior que um centímetro;c. não espiculados;d. sem calcificações.

6. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido:

1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

5. Cobertura obrigatória para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos.

a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão;

7. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com trombose venosa recorrente;b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM);e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos

62. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA

Grupo Ia. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local;c. falha no tratamento conservador adequado.Grupo IIa. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;b. hérnia discal;c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;

63. SUCCINIL ACETONA1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentração sanguínea de tirosina aumentada);b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditária tipo I.

64. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER

b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor.

a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores;

b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3 mm de espessura).

8. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome).

Obs. Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizar o mesmo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte.

1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

2. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico.

3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses.

1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:

* apesar das evidências relacionadas ao desfecho não demonstrarem os resultados esperados e utilizados pelo Grupo Técnico do Rol como parâmetros de incorporação, os medicamentos orais para rim e melanoma foram incluídos nesta lista de medicamentos obrigatórios por demonstrarem mais benefícios em relação a custo-minimização quando comparados aos medicamentos já cobertos para o mesmo fim.

65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE; TERAPIA IMUNOBOLÓGICA SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE

REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANGUILOSANTE

a. artrite reumatoide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10 pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença), maior que 20 pelo SDAI (Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de primeira linha, de forma sequencial ou combinada;

66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER1. Cobertura obrigatória em adjuvância à braquiterapia para pacientes portadores de melanoma de coróide.Referência Bibliográfica:

67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. síncope recorrente na ausência de doença cardíaca conhecida ou suspeita, para avaliação do componente neurocardiogênico;b. síncope recorrente na presença de doença cardíaca, após exclusão de causas cardiogênicas de síncope;c. quando a demonstração da susceptibilidade à síncope neuromediada e o autonômica possam trazer implicações no tratamento;d. síncope de origem indeterminada ocorrida em situação de alto risco de trauma físico ou com implicações ocupacionais.Referência Bibliográfica:

68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)Cobertura obrigatória nas seguintes situações:1. Na avaliação do comportamento da pressão arterial em indivíduos com história familiar de hipertensão, com síndrome metabólica ou com diabetes.2. Como teste de screening em pacientes assintomáticos, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. história familiar de DAC precoce ou morte súbita;b. paciente de alto risco pelo escore de Framingham;c. pré-operatório de cirurgias não cardíacas em pacientes com risco intermediário a alto pelo escore de Framingham;d. avaliação de mulheres com mais de 50 anos ou homens com mais de 40 anos candidatos a programas de exercício;e. avaliação de indivíduos com ocupações especiais responsáveis pela vida de outros como pilotos, motoristas de coletivos ou embarcações ou similares;

3. Na investigação da doença coronariana ambulatorial em pacientes com probabilidade pré-teste intermediaria pelo escore de Diamond e Forrester.4. Na investigação de pacientes de baixo risco, com suspeita de síndrome coronariana aguda.

6. Na avaliação de classe funcional em pacientes selecionados para transplante cardíaco por meio da ergoespirometria.

b. artrite psoriásica: pacientes com comprometimento periférico, índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações) ou igual ou maior que 5 pela EVA (Escala Visual Analógica) na presença de no mínimo três articulações dolorosas ou edemaciadas, refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de seis meses com pelo menos duas drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e, nos pacientes com comprometimento axial associado ao periférico, índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs);

c. doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Chron), refratários ao uso de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um período mínimo de três meses; ou com índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), nos casos de comprometimento articular periférico; ou com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), nos casos com comprometimento axial;

d. espondilite anquilosante: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doença predominantemente periférica com ausência de resposta à sufassalazina ou ao metotrexato, por período adicional de 3 meses.

NHMRC. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand Ocular and Periocular Melanoma: Supplementary Document.National Health and Medical Research Council. 2008

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)-The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC).

f. adultos com arritmias ventriculares que apresentam uma probabilidade intermediária ou alta de doença coronariana pelos critérios de Diamond e Forrester.

5. Na avaliação de pacientes com doença coronariana comprovada por coronariografia ou pós-infarto agudo do miocárdio diagnosticado pelos critérios da OMS, para avaliação de risco antes da alta hospitalar e prescrição de atividade física.

7. Na investigação das arritmias induzidas pelo esforço ou sintomas que possam ser dependentes de arritmia.8. Na estratificação de risco para morte súbita cardíaca nas síndromes arritimogênicas e síndromes elétricas primárias.9. No diagnóstico diferencial de pacientes admitidos em unidade de dor torácica com sintomas atípicos e com possibilidade de doença coronária.10. Na avaliação do prognóstico em pacientes com doença cardiovascular estável.11. Na suspeita de angina vasoespástica.12. Na tomada de decisão em lesões intermediárias após a realização de cineangiocoronariografia.13. Na avaliação seriada em pacientes com DAC em programas de reabilitação cardiovascular

69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios:

b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas: edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa); edema macular diabético; buraco macular; membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em degeneração Macular Relacionada à Idade, estrias angióides, alta miopia, tumores oculares, coroidopatia serosa central); membrana epirretiniana; distrofias retinianas.

70. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA

1.1. Com mieloablação:Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias:a. leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8; 21) ou inv. 16;b. leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;c. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;d. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;e. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;f. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);g. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;h. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;i. imunodeficiência celular primária;

k. mielofibrose primária em fase evolutiva.1.2. Sem mieloablação:Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias:a. qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doença associada (co-morbidade);b. leucemia linfóide crônica;c. mieloma múltiplo;d. linfoma não Hodgkin indolente;e. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.

a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico (pacientes que apresentem a forma exsudativa, também conhecida com úmida ou neovascular, da Degeneração macular relacionada à idade – DMRI), incluindo o exame inicial realizado antes do início do tratamento antiangiogênico;

1. Os TCTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que o receptor e o doador são consanguíneos podem ser realizados com ou sem mieloablação, e serão de cobertura obrigatória desde que preenchidos os seguintes critérios:

j. talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados adequadamente com quelante de ferro;

2. Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são consanguíneos são de cobertura obrigatória quando o receptor tiver idade igual ou inferior a 60 anos e apresentar uma das seguintes patologias:

a. leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8; 21) ou inv. 16;b. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;c. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;d. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;e. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);f. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;g. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;h. imunodeficiência celular primária;i. osteopetrose;j. mielofibrose primária em fase evolutiva.

71. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA1. Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias:a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva;c. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;d. mieloma múltiplo;e. tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;

72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA

Grupo I (Inclusão)a. bexiga hiperativa há pelo menos 6 meses com incontinência urinária de urgência;b. insucesso no tratamento clínico com modificação comportamental;

d. exclusão de doenças urológicas que possam confundir o diagnóstico (infecção urinária, litíase vesical ou tumor vesical).Grupo II (Exclusão)a. neoplasia ativa da bexiga ou uretra;b. contra-indicações ou alergia ao uso da toxina botulínica;c. resíduo urinário pós-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas determinações objetivas (ultra-som ou cateterismo vesical);d. infecção urinária ativa.Grupo III (Descontinuidade)a. redução de pelo menos 50% na frequência de episódios de incontinência urinaria após a primeira aplicação.

74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO

f. neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desde que bom respondedor à quimioterapia definida como remissão completa ou resposta parcial), em primeira terapia.

a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela comprovação da persistência das crises ou de efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, no mínimo, três antiepilépticos em dose máxima tolerada por no mínimo dois anos de epilepsia;

b. pacientes portadores de epilepsias catastróficas da infância, quando comprovada a deterioração do desenvolvimento psicomotor, independente da duração da epilepsia.

1. Cobertura obrigatória para pacientes com bexiga hiperativa, não responsiva aos tratamentos clínicos, no limite máximo de três aplicações por ano e intervalo superior a 12 semanas, quando o paciente preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário não preencha o critério do Grupo III:

c. contra-indicações ao uso de antimuscarínico ou efeitos adversos intoleráveis ou insucesso no tratamento com tentativa de pelo menos dois antimuscarínicos por pelo 2 meses cada;

Grupo Ia. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;c. tamanho das lesões inferior ou igual a 04 áreas de disco na maior dimensão linear;d. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína e piora da acuidade visual.Grupo IIa. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais perda visual;b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.Grupo IIIa. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;

d. OCT que evidencie presença de edema, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas.Referências Bibliográficas:1. NICE. Aflibercept solution for injection for treating wet age-related macular degeneration. NICE technology appraisal guidance 294. 2013;

3. Ophthalmologists TRC of. Age-Related Macular Degeneration: Guidelines for Management. The Royal College of Ophthalmologists. 2013.

75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA

76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL

77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos que apresentem quadro clínico de ataxia cerebelar.

78. ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL1. Cobertura obrigatória como tratamento preliminar ao tratamento restaurador, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

79. APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO

80. APLICAÇÃO DE SELANTE1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes decíduos e permanentes;b. procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes decíduos e permanentes.

1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos critérios do Grupo III:

b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 30 letras (absolutos), diagnosticado e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis a DMRI na ausência de outra doença;

c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas;

2. NICE. Ranibizumab and pegaptanib for the treatment of agerelated macular degeneration. NICE technology appraisal guidance 155 - Revewed feb 2014. 2012;

1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional entre 18 semanas e 24 semanas de gestação no momento da solicitação de autorização do procedimento e quando a solicitação de autorização do procedimento ocorrer até a idade gestacional de 24 semanas.

1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias de gestação e quando a solicitação de autorização do procedimento ocorrer até a idade gestacional de 13 semanas e 6 dias.

1. Cobertura obrigatória como tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido de um tratamento restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

81. BIÓPSIA DE BOCA

82. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

83. BIÓPSIA DE LÁBIO

84. BIÓPSIA DE LÍNGUA

85. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA

86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

87. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO

89. REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto;b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.

91. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.


1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.


1. Cobertura mínima obrigatória de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.


88. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-

FACIAL1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

90. COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)

1. Cobertura obrigatória como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

92. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA

93. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA

94. REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

95. REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA

a. dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto;b. dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas.

96. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM

97. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL

98. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-SINUSAL

100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:a. tratamento temporário ou definitivo em dentes decíduos;b. tratamento temporário em dentes permanentes.

101. TUNELIZAÇÃO

102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA

1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores (pré-molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem Restauração Metálica Fundida, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:

1. Cobertura obrigatória na segmentação odontológica quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Para a segmentação odontológica a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.


99. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL


1. Cobertura obrigatória em dentes multirradiculares com raízes divergentes e Lesão de Furca Grau II avançado ou III com ou sem tratamento endodôntico prévio.

1. Cobertura obrigatória de 2 consultas, por ano de contrato, de fisioterapia para cada novo CID apresentado pelo paciente, e consequente necessidade de construção de novo diagnóstico fisioterapêutico.

103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²);d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos;f. pacientes ostomizados;g. após cirurgia gastrointestinal.

3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.

104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO1. Cobertura mínima obrigatória de 24 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);b. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);c. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);d. pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90);e. dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID R48);f. pacientes com apnéia de sono (G47.3);g. pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20);h. pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27);i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);j. pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0).2. Cobertura mínima obrigatória de 48 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);

c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID R13);

d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0);

g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79).3. Cobertura mínima obrigatória de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes portadores de Implante Coclear;b. pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso;

d. pacientes portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0).4. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 12 consultas/sessões por ano de contrato.

2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico.

b. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80); CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);

e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), pólipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID J38.3);

f. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004;

c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

105. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50);d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79);c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento ( CID F82, F83);d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99).

108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98);d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30a F39);f. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19);g. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade. (CID 60 a 69).

109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10, F14);b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31);d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);

b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia);

c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica;

d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear;

e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);

OBS geral 1: Nas diretrizes de utilização abaixo são considerados:

OBS geral 4: O material inicial a ser utilizado para o sequenciamento é o DNA.Patologias ou síndromes de cobertura obrigatória referentes ao item a desta Diretriz de Utilização:110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA

110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA

1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas.

b. para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; e Fenilcetonúria.

c. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais.

OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma), screening de risco pessoal ou de planejamento familiar em paciente assintomático quando desvinculado de história familiar, não estão contemplados no item “c”.

OBS geral 2: Para as diretrizes de utilização em que o método escalonado contemple a técnica CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), a resolução mínima obrigatória é a densidade de 180k. No caso de plataformas que utilizem apenas SNP- array (Polimorfismo de um único nucleotídeo), a resolução mínima obrigatória é a densidade de 750k.

OBS geral 3: O sequenciamento por NGS ou Sanger dos exons dos genes associados a cada síndrome deve ser realizado na região codificadora do gene e se estender também às regiões intrônicas adjacentes aos exons (pelo menos seis, idealmente dez nucleotídeos imediatamente adjacentes às extremidades 5' e 3' dos exons).

1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem baixa estatura desproporcionada quando restarem dúvidas diagnósticas acerca da doença apresentada após a investigação clínica e radiológica e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia (macrocrania com fronte ampla e/ou rizomelia e/ou limitação da extensão dos cotovelos e/ou braquidactilia e/ou configuração das mãos em tridente e/ou geno varo e/ ou ossos tubulares curtos e/ou estreitamento da distância interpedicular da coluna espinhal e/ou hiperlordose lombar e/ou ilíacos arredondados e acetábulos horizontalizados e/ou incisura sacro isquiática pequena e/ou radioluscência femural proximal e/ou leves alterações metafisárias);

Método de análise:

110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA

Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.

110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)

a. bloqueio da condução cardíaca;b. cardiomiopatia;c. neuropatia;d. opacidade do corpo vítreo.

Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Análise da mutação VAL30MET no gene TTR.3. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 2, 3 e 4 do gene TTR.110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH

a. perda de propriocepção;b. arreflexia;c. disartria;d. liberação piramidal (Babinski);e. miocardiopatia;f. alterações eletroneuromiográficas;g. resistência à insulina ou diabetes;h. atrofia cerebelar em ressonância nuclear magnética.

b. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia (macrocrania com face relativamente normal e/ou rizomelia e/ou mesomelia e/ou limitação da extensão dos cotovelos e/ou leve frouxidão ligamentar e/ou mãos e dedos curtos e/ou geno varo e/ou hiperlordose lombar e/ou deficiência intelectual e/ou acantose nigricans e/ou epilepsia do lobo temporal e/ou osteoartrite em adultos e/ou encurtamento dos ossos longos com leve alteração metafisária e/ou braquidactilia e/ou estreitamento da distância interpedicular da coluna espinhal e/ou ilíacos encurtados e quadrados e/ou encurtamento do segmento distal da ulna, alongamento do segmento distal da fíbula e/ou teto do acetábulo raso).

1. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia, realizar análise apenas das mutações específicas para Acondroplasia c.1138G>A e c.1138G>C no gene FGFR3.

2. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia, realizar análise apenas das mutações específicas para Hipocondroplasia c.1620C>A e c.1620C>G no gene FGFR3.

1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com manifestações clínicas (forma cerebral infantil, adolescente e do adulto, adrenomieloneuropatia e doença de Addison) e diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa).

2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com manifestações clínicas de adrenomieloneuropatia com diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa) inconclusivo.

3. Cobertura obrigatória em crianças do sexo masculino assintomáticas, cuja mãe possua diagnóstico molecular confirmado de heterozigota para adrenoleucodistrofia.

4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de mulheres assintomáticas (parentes de 1º, 2º e 3º graus do caso índice na família), com o diagnóstico molecular de adrenoleucodistrofia no caso índice na família.

2. Para os casos não enquadrados no item anterior, realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons do gene ABCD1.

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem neuropatia autonômica ou sensório-motora lentamente progressiva com biópsia de tecido demonstrando depósito de substância amiloide, especificamente marcados com anticorpos anti-TTR e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

2. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º graus de caso confirmado através de diagnóstico molecular de amiloidose familiar (TTR) no caso índice na família.

1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de pacientes de ambos os sexos com ataxia progressiva e sem padrão de herança familiar autossômica dominante, quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:

Método de análise utilizado de forma escalonada:

110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)

a. doença de início insidioso e curso progressivo;b. início dos sintomas há mais de 6 meses;

Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da expansão no gene específico.

Referências Bibliográficas:1. Bird TD. Hereditary Ataxia Overview. 1998 Oct 28 [updated 2015 Mar 5].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1138/

110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME

a. atraso grave do desenvolvimento motor;b. fasciculação da língua;c. tremor postural dos dedos;d. ausência de reflexos tendíneos;e. ausência de perda sensória.

1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos GAA no íntron 1 do gene FXN por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar.

1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com ataxia de marcha associada ou não a outros sinais neurológicos (distonia, neuropatia periférica, parkinsonismo e alterações da movimentação ocular) independente da idade e com história familiar de herança autossômica dominante.

2. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com ataxia de marcha associada ou não a outros sinais neurológicos (distonia, neuropatia periférica, parkinsonismo e alterações da movimentação ocular) independente da idade e sem história familiar desde que preencha todos os seguintes critérios:

c. ressonância magnética de encéfalo que não sugira outra causa para a ataxia (esclerose múltipla, infecção de sistema nervoso central, tumores, mal formações cerebrais e/ou cerebelares, siderose superficial).

3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos maiores de 18 anos quando o diagnóstico molecular do tipo de SCA tiver sido confirmado na família. No caso em que o diagnóstico molecular confirmar SCA do tipo 10 a cobertura para indivíduos assintomáticos não é obrigatória.

2. Pesquisa de expansão CAG no gene ATXN3 (SCA3 ou Doença de Machado- Joseph) por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar ou por PCR multiplex fluorescente.

3. Se item anterior for normal, pesquisar simultaneamente expansão de nucleotídeos CAG nos genes ATXN1, ATXN2, CACNA1A, ATXN7, e expansão de pentanucleotídeos ATTCT no gene ATXN10 (SCA1, SCA2, SCA6, SCA7 e SCA10, respectivamente) por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar ou por PCR multiplex fluorescente.

In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Dolan CR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews®. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Available from

2. de Castilhos RM, Furtado GV, Gheno TC, Schaeffer P, Russo A, Barsottini O, Pedroso JL, Salarini DZ, Vargas FR, de Lima MA, Godeiro C, Santana-da-Silva LC, Toralles MB, Santos S, van der Linden H Jr, Wanderley HY, de Medeiros PF, Pereira ET, Ribeiro E, Saraiva-Pereira ML, Jardim LB; Rede Neurogenetica. Spinocerebellar ataxias in Brazil--frequencies and modulating effects of related genes. Cerebellum. 2014 ;13:17-28.

3. Sequeiros J, Martindale J, Seneca S, Giunti P, Kämäräinen O, Volpini V, Weirich H, Christodoulou K, Bazak N, Sinke R, Sulek-Piatkowska A, Garcia-Planells J, Davis M, Frontali M, Hämäläinen P, Wieczorek S, Zühlke C, Saraiva-Pereira ML, Warner J, Leguern E, Thonney F, Quintáns Castro B, Jonasson J, Storm K, Andersson A, Ravani A, Correia L, Silveira I, Alonso I, Martins C, Pinto Basto J, Coutinho P, Perdigão A, Barton D, Davis M; European Molecular Quality Genetics Network. EMQN Best Practice Guidelines for molecular genetic testing of SCAs. Eur J Hum Genet. 2010 Nov;18:1173-6.

4. van de Warrenburg BP, van Gaalen J, Boesch S, Burgunder JM, Dürr A, Giunti P, Klockgether T, Mariotti C, Pandolfo M, Riess O. EFNS/ENS Consensus on the diagnosis and management of chronic ataxias in adulthood. Eur J Neurol. 2014 Apr;21(4):552-62.

1 . Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem as formas congênitas de Atrofia Muscular Espinhal (artrogripose múltipla congênita ou neuropatia axonal congênita) com hipotonia grave e dependência de suporte respiratório.

2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal do tipo I com início dos sintomas antes dos 6 meses de idade, apresentando hipotonia grave, quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:

3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal do tipo II com início dos sintomas entre 6 e 18 meses de idade, com hipotonia ou fraqueza muscular progressiva e quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1138/

a. fasciculação da língua;b. tremor postural dos dedos;c. ausência de reflexos tendíneos;d. ausência de perda sensória.

a. fraqueza muscular simétrica proximal;b. fasciculação da língua ou outros grupos musculares;c. tremor postural dos dedos;d. hiporreflexia;e. cãibras.

a. fraqueza muscular simétrica proximal;b. fasciculação da língua ou outros grupos musculares;c. tremor postural dos dedos;d. hiporreflexia;e. cãibras.

Método de análise utilizado de forma escalonada:Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 ou 5:

a. eletroneuromiografia revelando denervação e redução da amplitude do potencial de ação motor;b. biópsia muscular com atrofia de fibras do grupo 1 e 2;c. creatinoquinase em valores normais.Para pacientes enquadrados no item 6:

2. Quando o resultado for negativo para a deleção do éxon 7, testar para a mutação familiar do gene SMN1 já detectada.Referências Bibliográficas:

110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENE BRCA1/BRCA21. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 35 anos;b. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 50 anos e mais um dos seguintes critérios:I. um segundo tumor primário da mama (*);II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama e/ou ovário;

d. Diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes:

4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal do tipo III com início dos sintomas após 18 meses de idade com fraqueza muscular progressiva, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:

5. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal tipo IV com início dos sintomas na vida adulta e que apresentem eletroneuromiografia com denervação e redução da amplitude do potencial de ação motor, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:

6. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos, com parentes de 1º ou 2º graus com diagnóstico molecular confirmado.

1. Realizar análise da deleção ou conversão do éxon 7 de ambas as cópias do gene SMN1 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar.

2. Realizar pesquisa de mutação por Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificadora do gene SMN1 quando for diagnosticada heterozigose do éxon 7 do gene SMN1 e o paciente preencher pelo menos dois dos seguintes critérios:

1. Realizar nos pais do paciente reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar para testar a deleção ou conversão do éxon 7 do gene SMN1 para a deleção do éxon 7 do gene SMN1

1. Scheffer H,Cobben JM, Gert Matthijs G, Wirth B.Best practice guidelines for molecular analysis in spinal muscular atrophy Eur J Human Genet (2001) 9, 484-491 www.nature.com/ejhg

2. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L, Main M, Crawford TO, Trela A. Consensus Statement for Standard of Care in Spinal Muscular Atrophy J Child Neurol 2007 22: 1027 DOI: 10.1177/0883073807305788

c. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 60 anos se câncer de mama triplo negativo (Receptor de estrogênio (RE), Receptor de progesterona (RP) e Receptor HER2 negativos);

I. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama feminino em idade ≤ 50 anos;II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama masculino em qualquer idade;III. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de ovário em qualquer idade;IV. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama em qualquer idade;V. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de pâncreas ou próstata (escore de Gleason > 7) em qualquer idade.

3. Cobertura obrigatória para homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar.

a. câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar;b. câncer de ovário em qualquer idade e independente da história familiar;c. câncer de pâncreas em qualquer idade com ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º. Graus com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (escore Gleason ≥ 7).

8. Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama, mas com estrutura familiar limitada (ausência de 2 familiares de 1º, 2º ou 3º graus dosexo feminino em uma das linhagens – materna ou paterna - que tenha vivido além dos 45 anos de idade).Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica. Para pacientes de origemjudaica Ashkenazi nos quais a mutação familiar for uma mutação fundadora, está justificada a realização da análise das 3 mutações fundadoras Ashkenazi ao invés da análise somente da mutação familiar pela possibilidade da ocorrência de mais de uma mutação em genes BRCA em famíliasAshkenazi. Se a família for de origem judaica Ashkenazi e a mutação familiar não for uma das 3 mutações fundadoras, ainda assim justifica-sea realização do teste destas 3 mutações além da mutação que sabidamente segrega na família.2. Nos casos de pacientes elencados nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8 realizar o exame escalonado conforme descrito abaixo:a. Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificadora de BRCA1 e BRCA2;b. Se o Sequenciamento de Nova Geração não estiver disponível iniciar com Sequenciamento bidirecional por Sanger no gene BRCA1, exceto para oscasos que envolvam câncer de mama masculino ou câncer de pâncreas em que se inicia pelo gene BRCA2. Quando o primeiro sequenciamento fornegativo, realizar o sequenciamento do outro gene (BRCA2 ou BRCA1);c. Em caso de resultado negativo nos itens a ou b, realizar MLPA dos genes BRCA1 e BRCA2.3. Nos casos de pacientes enquadrados no item 6, realizar teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2, a saber: BRCA1185delAG (c.66_67delAG, p.Glu23fs), BRCA1 5382insC (c.5263insC, p.Gln1756fs), e BRCA2 6174delT (c.5946delT, p.Ser1982fs). Se nenhuma destasmutações for identificada e outros critérios de elegibilidade forem contemplados conforme descrito nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 8, deve ser realizadaa análise seguindo os critérios de análise escalona descrito para cada item.OBS 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo que assintomáticos, a mastectomia e asalpingo-ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução das mamas são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura previstapara pacientes com diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente.OBS 2: Para fins desta DUT, tumores invasivos e in situ da mama serão considerados igualmente na definição “câncer de mama”. Para fins desta DUT,serão incluídos na definição “câncer de ovário” os tumores epiteliais de ovário, trompas de falópio e tumores primários de peritônio.Referências Bibliográficas:1. Carraro DM, Koike Folgueira MA, Garcia Lisboa BC, Ribeiro Olivieri EH, Vitorino Krepischi AC, de Carvalho AF, de Carvalho Mota LD, Puga RD, doSocorro Maciel M, Michelli RA, de Lyra EC, Grosso SH, Soares FA, Achatz MI, Brentani H, Moreira-Filho CA, Brentani MM. Comprehensive analysis of BRCA1, BRCA2 and TP53 germline mutation and tumor characterization: a portrait ofearly-onset breast cancer in Brazil. PLoS One. 2013;8(3):e57581. doi:

(*) No caso de câncer de mama bilateral ou duas neoplasias primárias na mesma mama (comprovado por laudos anatomo-patológicos), cada um dos tumores deve ser considerado independentemente.

2. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário (tumor epitelial) em qualquer idade e independente da história familiar.

4. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de pâncreas e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.

5. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de próstata (escore de Gleason ≥ 7) e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.

6. Cobertura obrigatória para teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2 em pacientes de origem judaica Ashkenazi quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

7. Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, independente do sexo, quando houver mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 em familiar de 1º, 2º e 3º graus.

10.1371/journal.pone.0057581. Epub 2013 Mar 1.2. Couch FJ, Hart SN, Sharma P, Toland AE, Wang X, Miron P, Olson JE, Godwin AK, Pankratz VS, Olswold C, Slettedahl S, Hallberg E, Guidugli L, Davila

JI, Beckmann MW, Janni W, Rack B, Ekici AB, Slamon DJ, Konstantopoulou I, Fostira F, Vratimos A, Fountzilas G, Pelttari LM, Tapper WJ, Durcan L, Cross SS,

Pilarski R, Shapiro CL, Klemp J, Yao S, Garber J, Cox A, Brauch H, Ambrosone C, Nevanlinna H, Yannoukakos D, Slager SL, Vachon CM, Eccles DM, Fasching

cancer. J Clin Oncol. 2015; 33(4):304-11. doi: 10.1200/JCO.2014.57.1414. Epub 2014 Dec 1.3. Euhus DM, Robinson L. Genetic predisposition syndromes and their management. Surg Clin North Am. 2013; 93(2):341-62. doi:10.1016/j.suc.2013.01.005. Epub 2013 Feb 114. Gadzicki D, Evans DG, Harris H, Julian-Reynier C, Nippert I, Schmidtke J, Tibbn A, van Asperen CJ, Schlegelberger B. Genetic testing for familial/hereditary breast cancer – comparison of guidelines and recommendations from the UK, France, the Netherlands and Germany. J CommunityGenet 2011; 2:53-69. Doi:10.1007/s12687-011-0042-4.

5. Greenup R, Buchanan A, Lorizio W, et al. Prevalence of BRCA mutations among women with triple-negative breast cancer (TNBC) in a genetic counseling

cohort. Ann Surg Oncol 2013;20:3254–3258.

6. Leegte B, van der Hout AH, Deffenbaugh AM, Bakker MK, Mulder IM, tem Berge A, Leenders EP, Wesseling J, de Hullu J, Hoogerbrugge N, Ligtenberg MJ,

Ardern-Jones A, Bancroft E, Salmon A, Barwell J, Eeles R, Oosterwijk JC. Phenotypic expression of double heterozygosity for BRCA1 and BRCA2 germlinemutations. J Med Genet. 2005 42(3):e20.7. Liede A, Karlan BY, Narod SA. Cancer risks for male carriers of germline mutations in BRCA1 or BRCA2: a review of the literature. J Clin Oncol2004;22:735–742.8. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Breast andOvarian. Version 2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org9. Acessado em: 15 de fevereiro de 2015.10. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Familial breast cancer: Classification and care of people at risk of familial breast cancer andmanagement of breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer. NICE Guideline CG 164. June 2013. Disponível em URL:http://www.nice.org.uk/ guidance/cg164. Acessado em 14 de fevereiro de 2015.

11. Peixoto A, Santos C, Pinto P, Pinheiro M, Rocha P, Pinto C, Bizarro S, Veiga I, Principe AS, Maia S, Castro F, Couto R, Gouveia A, Teixeira MR. The role of

targeted BRCA1/BRCA2 mutation analysis in hereditary breast/ovarian cancer families of Portuguese ancestry.Clin Genet. 2014 Jun 10. doi:10.1111/cge.12441. [Epub ahead of print].12. Risch HA, McLaughlin JR, Cole DE, et al. Prevalence and penetrance of germline BRCA1 and BRCA2 mutations in a population series of 649 women withovarian cancer. Am J Hum Genet 2001;68:700–710.13. Walsh T, Casadei S, Lee MK, et al. Mutations in 12 genes for inherited ovarian, fallopian tube, and peritoneal carcinoma identified by massivelyparallel sequencing. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108:18032–18037.14. Weitzel JN, Lagos VI, Cullinane CA, Gambol PJ, Culver JO, Blazer KR, Palomares MR, Lowstuter KJ, MacDonald DJ. Limited family structure and BRCAgene mutation status in single cases of breast cancer. JAMA. 2007;297:2587-95.110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem Esclerose Tuberosa Possível e preencham um critério do Grupo I ou pelomenos dois critérios do Grupo II*:* Para pacientes que apresentem Esclerose Tuberosa Definitiva e que preencham dois critérios do Grupo I ou um critério do Grupo I e dois critérios do Grupo II, a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória.Grupo I (Sinais maiores):a. Angiofibromas (três ou mais) ou placas fibróticas cefálicas (face ou couro cabeludo);b. Fibromas ungueais (dois ou mais);c. Manchas hipomelanóticas (três ou mais; ≥ 5 mm de diâmetro);d. Nevo de tecido conjuntivo (Shagreen patch );

PA. Inherited mutations in 17 breast cancer susceptibility genes among a large triplenegative breast cancer cohort unselected for family history of breast cancer. J

e. Múltiplos hamartomas nodulares de retina;f. Displasia cortical, incluindo tuberosidades e linhas de migração radial na substância branca cerebral;g. Nódulo subependimário;h. Astrocitoma subependimário de células gigantes;i. Rabdomioma cardíaco;j. Linfangiomiomatose;k. Angiomiolipoma renal.Grupo II (Sinais menores):a. Múltiplas fossetas espalhadas no esmalte dentário(três ou mais);b. Fibromas intraorais (2 ou mais);c. Hamartoma não renal;d. Mancha acrômica na retina;e. Lesões de pele em "confete";f. Cistos renais múltiplos;OBS: Quando Linfangiomiomatose e angiomiolipomas renais forem concomitantes eles serão considerados sinal clínico único.2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos de ambos os sexos com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnósticomolecular confirmado.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificante dos genes TSC1 e TSC2.3. Quando não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o Sequenciamento por Sanger do gene TSC2. Se não for diagnosticadamutação patogênica através do Sequenciamento do gene TSC2, realizar o Sequenciamento por Sanger gene TSC1.4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene TSC2.5. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)para o gene TSC1.Referências Bibliográficas:1. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011 Nov 23]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/2. Gene Review GeneReviews® - NCBI Bookshelf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/3. HADDAD, Luciana A.; ROSEMBERG, Sérgio. Call for awareness of the updated diagnostic criteria and clinical management for patients with tuberous sclerosis complex. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 60, n. 2, p. 94-96, 2014 .Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302014000200094&lng=en&nrm=iso>. access on 13 Oct. 2015.http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.02.002.110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou doença hepática crônica ou paniculitenecrosante ou vasculite com anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos positivo (ANCA) ou bronquiectasia, quando preenchido pelo menos um dosseguintes critérios:a. níveis plasmáticos diminuídos de Alfa-1 Antitripsina;b. presença de inclusões intra-hepáticas positivas para ácido periódico-schiff (PAS);c. presença de enfisema localizado em lobos inferiores em radiografia ou tomografia de tórax em pacientes com menos de 45 anos.Método de análise:1. Pesquisa das variantes S e Z por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar do gene SERPINA1.110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA1. Cobertura obrigatória para recém-nascidos e crianças que apresentem displasia óssea e encurtamento de membros, quando preenchido pelo menosum dos seguintes critérios:a. alterações nos achados clínicos e radiológicos sugestivos (macrocrania com fronte ampla e/ou arqueamento do fêmur ou tíbia e/ou hipoplasia deescápula e/ou hipoplasia de púbis e/ou asas ilíacas estreitas e verticalizadas e/ ou deformidades de mãos e pés e/ou platispondilia cervical

e/ou tórax estreito e/ou hipomineralização do esterno e/ou braquidactilia e/ou sequência de Pierre Robin);b. sexo reverso ou genitália ambígua.Método de análise:1. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos três éxons e das regiões de transição éxon/íntron do gene SOX9.110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II1. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou miotonia que apresente a forma clássica ou tardia, com ou sem história familiarquando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. Alterações eletroneuromiográficas;b. Alterações eletrocardiográficas;c. Alterações nos níveis de CK sérica;d. Intolerância à glicose ou diabetes;e. Hipogonadismo;f. Catarata.2. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou hipotonia grave sugestivos da forma infantil ou congênita, com história materna deDistrofia Miotônica.3. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º grau de caso confirmado através de diagnóstico molecular quando houver previsão de procedimento cirúrgico com anestesia geral.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CTG no íntron 1 do gene DMPK por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel deagarose ou eletroforese capilar ou Método de Southern Blot.2. No caso de pacientes com a forma clássica ou tardia em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através do item acima, realizar pesquisa demutação dinâmica por expansão de repetições CCTG no íntron 1 do gene ZNF9 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou eletroforese capilar ou Método de Southern Blot.110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER1. Cobertura obrigatória para indivíduos do sexo masculino, sintomáticos (fraqueza muscular proximal com CK total elevada e/ou ENMG[eletroneuromiografia] alterada, com ou sem biópsia muscular), para pesquisar o gene distrofina.2. Para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus do lado materno e do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora– doença recessiva ligada ao X), quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. Quando o caso índice tiver diagnóstico molecular estabelecido;b. Quando o caso índice for falecido, mas tiver diagnóstico clínico e laboratorial estabelecido, mesmo sem diagnóstico molecular.Método de análise utilizado de forma escalonada:Para o item 1:a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas porum procedimento independente.b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiõescodificantes de todo o gene DMD.Para o item 2:a. No caso da mutação ter sido identificada na família, realizar somente a análise específica desta mutação (deleção, duplicação ou análise do éxonespecífico).b. No caso de parente falecido com Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker sem análise molecular, a investigação deve ser escalonada conformedescrito a seguir:I. Pesquisa da mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice):a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente.b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões codificantes de todo o gene DMD.II. Caso a mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice) for falecida, realizar a pesquisa na mulher em risco:a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por

um procedimento independente.b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões codificantes de todo o gene DMD.110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com presença de pelo menos 2 dos seguintes critérios:a. Coreia progressiva ou distonia;b. Distúrbios psiquiátricos (mudanças na personalidade ou declínio cognitivo ou depressão) independente da faixa etária;c. História familiar de coreia progressiva sugestiva de herança autossômica dominante.2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos sintomáticos que apresentem familiares de 1º, 2º ou 3º graus com diagnósticode doença de Huntington confirmados por análise molecular.3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos acima de 18 anos, em risco, que apresentem familiares de 1º, 2ºou 3º graus confirmados por análise molecular.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Pesquisa de expansões de trinucleotídeos CAG por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar do geneHTT.Referências Bibliográficas:1. Saft C, Leavitt BR, Epplen JT. Clinical utility gene card for: Huntington’s disease European Journal of Human Genetics (2014) 22,doi:10.1038/ejhg.2013.206; published online 9 October 20132. Warby SC, Graham RK, Hayden MR. Huntington Disease. 1998 Oct 23 [updated 2014 Dec 11]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Bird TD, DolanCR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2014. Available fromhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1305/

TIPO I1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem características clínico-radiológicas sugestivas de displasia esquelética porcolagenopatia do tipo 2 e baixa estatura desproporcionada (abaixo do percentil 5) com tronco curto quando preenchidos pelo menos 2 critériosdo Grupo I e pelo menos 3 critérios do Grupo II.Grupo I (Critérios clínicos):a. Alta miopia, acima de 6DP;b. Hipoplasia de terço médio de face com órbita rasa;c. Fenda palatina ou úvula bífida;d. Perda auditiva.Grupo II (Critérios radiológicos):a. Atraso de ossificação da epífise proximal da cabeça femoral e do púbis nos lactentes;b. Platispondilia com defeitos de ossificação anterior;c. Hipoplasia de processo odontóide de C2;d. Graus variados de irregularidade epifisária ou metafisária e de encurtamento dos ossos longos;e. Atraso de ossificação da pélvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da cabeça femoral e coxa vara;f. Atraso de ossificação dos ossos do carpo e tarso.2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com até 28 dias de vida que apresentem baixa estatura desproporcionada (abaixo dopercentil 5) com tronco curto quando preenchidos pelo menos 4 critérios do Grupo II.Grupo II (Critérios radiológicos):a. Atraso de ossificação da epífise proximal da cabeça femoral e do púbis nos lactentes;b. Platispondilia com defeitos de ossificação anterior;c. Hipoplasia de processo odontóide de C2;d. Graus variados de irregularidade epifisária ou metafisária e de encurtamento dos ossos longos;e. Atraso de ossificação da pélvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da cabeça femoral e coxa vara;f. Atraso de ossificação dos ossos do carpo e tarso.

110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA , DISPLASIA DEKNIEST, DISPLASIA ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER

3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos de ambos os sexos com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnósticomolecular confirmado.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tiver sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificante do gene COL2A1.Referências Bibliográficas:1. OMIM: http://omim.org/entry/1201402. Terhal PA et al. A Study of the Clinical and Radiological Features in a Cohort of 93 Patients with a COL2A1 Mutation Causing SpondyloepiphysealDysplasia Congenita or a Related Phenotype. Am J Med Genet A. 2015 Mar;167(3):461-75.

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem características sugestivas de síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) tipo IV, semdeformidades esqueléticas quando preenchido 1 critério do Grupo I e pelo menos 2 critérios do Grupo II.*Grupo I:a. Rotura arterial;b. Rotura intestinal;c. Rotura uterina durante gravidez;d. História familial de EDS tipo IV.Grupo II:a. Pele fina e translucente;b. Dismorfismos faciais característicos (lábios e filtro nasogeniano finos, queixo pequeno, nariz afilado, olhos grandes);c. Acrogeria;d. Fístula arteriovenosa em carótida;e. Hiperextensibilidade de pequenas articulações;f. Rotura muscular ou tendínea;g. Varizes precoces;h. Pneumotórax ou pneumohemotorax;i. Hematomas espontâneos ou após trauma mínimo;j. Luxações ou subluxações articulares crônicas;k. Pés equinovaros;l. Recessão gengival;* Para pacientes que preencham dois critérios do Grupo I a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória.2. Cobertura obrigatória para parentes de 1º, 2º, e 3º graus de ambos os sexos sem necessidade de quadro clínico, quando já tiver sido identificadamutação no caso índice.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento por Sanger de toda região codificante do gene COL3A1.Referências Bibliográficas:1. http://www.nature.com/ejhg/journal/v21/n1/pdf/ejhg2012162a.pdf2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1494/

OVARIANA PREMATURA - FOP)1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com deficiência intelectual ou atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou autismoapresentando pelo menos um dos seguintes critérios:a. História familial positiva de deficiência intelectual na linhagem materna;b. Características físicas ou comportamentais sugestivas da síndrome do X frágil2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com falência ovariana antes dos 40 anos (prematura) sem causa definida e após realização de cariótipo, dosagem de LH e FSH.

110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)

110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL, SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FALÊNCIA

3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com mais de 50 anos de idade com quadro de ataxia cerebelar progressiva e tremor de intenção com história familiar positiva de doenças relacionadas ao FMR1 e cujas causas comuns não genéticas de ataxia tenham sido excluídas.4. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º, 2º ou 3º graus de caso confirmado através de diagnóstico molecular.5. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º, 2º ou 3º graus de caso confirmado clinicamente, quando o caso índice for falecido semconfirmação molecular.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CGG no gene FMR1 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) por polimorfismo decomprimento dos fragmentos de restrição em gel de agarose ou por eletroforese capilar.2. Em caso de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) sugestivo de mutação completa ou pré-mutação grande, confirmar por Método de Southern blot oueletroforese capilar.110.17 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas de Fibrose Cística e pelo menos dois testes bioquímicosduvidosos ou normais realizados em dias diferentes (dosagem de Cloro no suor normais ou limítrofes <60meq/l).2. Cobertura obrigatória para recém-nascido com teste de triagem neonatal alterado para fibrose cística (hipertripsinemia - IRT) em pelo menos duasdosagens realizadas em dias diferentes.3. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com cariótipo normal e azoospermia obstrutiva confirmada através de pelo menos doisespermogramas realizados em dias diferentes e exame de imagem que demonstre agenesia de ductos deferentes.4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos e sem história de pai ou mãe com Fibrose Cística, quando oparceiro/cônjuge tiver diagnóstico bioquímico ou molecular de Fibrose Cística.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que as mutações nos dois alelos do gene CFTR já tiverem sido identificadas na família, realizar apenas a pesquisa destas mutaçõesespecíficas.2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar análise da mutação DF508 no gene CFTR.3. Para os pacientes enquadrados no item 2, caso tenham uma ou nenhuma mutação DF508 realizar Sequenciamento bidirecional pelo método deSanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene CFTR.4. Para os pacientes enquadrados no itens 1, 3 ou 4, caso tenham uma ou nenhuma mutação DF508 realizar painel para fibrose cística com pelo menosas seguintes mutações G542X, S549R, G551D, Q552X no gene CFTR. No caso do exame anterior ser negativo, realizar painel de pelo menos 32 mutaçõespara o sexo feminino e 32 mutações e pesquisa variantes poliT no intron 8 para o sexo masculino.Referências Bibliográficas:1. Moskowitz SM, MD Chmiel JF, , Sternen DL, , Cheng E, , Cutting GR,. CFTR-Related Disorders Includes: Congenital Absence of the Vas Deferens,Cystic Fibrosis. Thorax. 2006 Jul; 61(7): 627–635.2. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, Sinaasappel M.Can Fam Physician. 2012 Dec; 58(12): 1341–1345.3. Schram CA. Atypical cystic fibrosis -Identification in the primary care setting. Eur J Hum Genet. 2009 Jan;17(1):51-65.4. Dequeker E1, Stuhrmann M, Morris MA, Casals T, Castellani C, Claustres M, Cuppens H, des Georges M, Ferec C, Macek M, Pignatti PF, Scheffer H,

Schwartz M, Witt M, Schwarz M, Girodon E. Best practice guidelines for molecular genetic diagnosis of cystic fibrosis and CFTR-related disorders--updated

European recommendations. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 December; 2(125. Ferec C, Cutting GR. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice J Cyst Fibros. 2008 May; 7(3):179–196.6. Castellani HC, Cuppens MM, Cassiman JJr, Kerem E, Durie P, Tullis E, Assael BM, Bombieri C, Brown A, Casals T, Claustres M, Cutting GR, Dequeker E,J. Dodge, Doull I, Farrell P, Ferec C, Girodon E, Johannesson M, Kerem B, Knowles M, Munck A, Pignatti PF, Radojkovic D, Rizzotti P, Schwarz M,Stuhrmann M, Tzetis M, Zielenski J, Elborn JS Genet Med. 2008 December; 10(12): 851–868.7. Moskowitz SM, Chmiel JF,. Sternen DL, Cheng E, Gibson RL, Marshall SG, Garry R. Cutting GR. Clinical practice and genetic counseling for cystic fibrosisand CFTR-related disorders Expert Rev Mol Diagn. 2014 Jun;14(5):605-22 http://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-clinical-manifestations-anddiagnosis? topicKey=PEDS%2F6367&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedVie w=full (acesso em 09/03/2015)

8. Grosu DS, Hague L, Chelliserry M, Kruglyak KM, Lenta R, Klotzle B, San J, Goldstein WM, Moturi S, Devers P, Woolworth J, Peters E, Elashoff B, Stoerker J,

Wolff DJ, Friedman KJ, Highsmith WE, Lin E, Ong FS. Clinical investigational studies for validation of a next-generation sequencing in vitro diagnostic

device for cystic fibrosis testing.110.18 - HEMOCROMATOSE1. Cobertura obrigatória para confirmação diagnóstica em pacientes nos quais as causas secundárias de sobrecarga de ferro tiverem sido excluídas ehaja persistência de índice de saturação de transferrina maior que 45% em pelo menos duas dosagens.Método de análise:1. Detecção de mutações nos alelos C282Y e H63D do gene HFE por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com ou sem polimorfismo do comprimentodos fragmentos de restrição (RFLP) ou PCR multiplex.110.19 - HEMOFILIA A1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia no caso em que parentes de 1º e 2º graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomática – doença recessiva ligada ao X), apenas a partir do diagnóstico molecular do caso índice.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. No caso da forma grave de hemofilia, realizar:a. PCR longa (Long-range PCR) ou PCR inversa (Inverse-shifting IS-PCR) para a detecção da inversão do íntron 22.b. Sequenciamento Nova Geração dos 26 éxons do gene F8.c. Nos casos em que o Sequenciamento Nova Geração não estiver disponível, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 26 éxons do geneF8.3. No caso da forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geraçãodos 26 éxons do gene F8.110.20 - HEMOFILIA B1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia, no caso em queparentes de 1º e 2º graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomáticadoença recessiva ligada ao X), apenas a partir do diagnóstico molecular do caso índice.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 8 éxons do gene F9.110.21 - MUCOPOLISSACARIDOSE1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico enzimático de mucopolissacaridose I (alfa-L-iduronidase- gene IDUA) paraaconselhamento genético de parentes de 1º e 2º graus com desejo de engravidar com finalidade de diagnóstico pré-natal.2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com diagnóstico enzimático de mucopolissacaridose II (iduronato-2- sulfatase/gene IDS)para aconselhamento genético de parentes da linhagem materna de 1º, 2º e 3º graus com desejo de engravidar.3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético de mulheres assintomáticas com história familiar de parentes de 1º, 2º e 3º graus do sexomasculino com mucopolissacaridose II e mutação patogênica identificada.4. Cobertura obrigatória de feto de ambos os sexos em risco para mucopolissacaridose tipo I, quando a mutação do caso índice for conhecida.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. No caso em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa de mutação específica.2. Para os casos do item 1 dos critérios de elegibilidade, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geraçãodos éxons do gene correspondente à mucopolissacaridose de acordo com análise enzimática identificada.3. Para MPS II, caso o Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene IDS nãodetecte alterações, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) ou Hibridização Comparativa para pesquisa de deleções docromossomo X.4. Para mulheres em risco de serem portadoras de MPS II, com Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger, Sequenciamento de NovaGeração e MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) normais, realizar pesquisa de rearranjo entre o gene IDS e o pseudogene IDS2.110.22 - NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, que apresentem pelo menos 2 critérios do Grupo I com ou sem história familiar de MEN1:Grupo I:a. Tumores das glândulas paratireoides;b. Tumores da glândula pituitária;c. Tumores endócrinos bem diferenciados do trato gastro-entero-pancreático.2. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético de pacientes assintomáticos, familiares de 1º, 2º ou 3º graus de caso índice com diagnósticomolecular de MEN1 .Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar Sequenciamento por Nova Geração do gene MEN1.3. Se não for possível o item 2, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene MEN1.4. Para os casos onde os itens 2 ou 3 não forem conclusivos, realizar MLPA.110.23 - NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer medular de tireóide com ou sem história familiar.2. Cobertura obrigatória para pacientes que preencham pelo menos um dos critérios do Grupo I e do Grupo II *:Grupo I:Pacientes com diagnóstico de:a. Feocromocitoma;b. Neuromas de mucosas;c. Hiperparatireoidismo;d. Hábito marfanóide.Grupo II:Parentes de 1º e 2º graus com diagnóstico de:a. Carcinoma medular de tireóide;b. Feocromocitoma;c. Neuromas de mucosas;d. Hiperparatireoidismo;e. Hábito marfanóide.*exceto em pacientes que apresentem apenas hábito marfanóide isoladamente nos Grupos I e II.3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular do caso índice.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 5, 8, 10, 11, 13, 14, 15 e 16 do gene RET ou Sequenciamento de Nova Geraçãodo gene RET.OBS: Nos pacientes assintomáticos em que forem encontradas mutações no gene RET a tireoidectomia profilática é de cobertura obrigatória, quandoindicada pelo médico assistente.Referências Bibliográficas:1. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar – Câncer Medular de Tireóide: Tratamento – 31/01/2011.110.24 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos com quadro clínico e radiológico sugestivo de alguma das formas de apresentação da doença comou sem histórico familiar, com dosagem sérica de cálcio e fósforo normais e fosfatase alcalina normal ou aumentada quando os seus genitores ou oindividuo sintomático tenham desejo de engravidar.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Pesquisa da mutação única c-14C-T por Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger da região 5’UTR do gene IFITM5, apenas noscasos em que houver calcificação da membrana interóssea do antebraço ou perna, deslocamento da cabeça do rádio ou calo ósseo hiperplásico.2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes COL1A1, COL1A2, CRTAP, LEPR1 e PPIB.3. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descritoabaixo:

I-Sequenciamento por Sanger do gene COL1A1.II-Caso não seja encontrada alteração patogênica no item I, realizar Sequenciamento por Sanger do gene COL1A2.110.25 - POLIPOSE COLÔNICA1. Cobertura obrigatória para pacientes com a forma clássica de polipose colônica caracterizada pela presença de mais de 100 pólipos, quandoexcluído o diagnóstico de Síndrome Lynch a partir de critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos, e nos quais o diagnóstico molecular sejanecessário para avaliação de risco da prole.2. Cobertura obrigatória para pacientes com a forma não clássica de polipose colônica caracterizada pela presença de 10-100 pólipos, quando excluído o diagnóstico de Síndrome Lynch a partir de critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos, e nos quais o diagnóstico molecular sejanecessário para avaliação de risco da prole.3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular de mutação patogênica nogene APC no caso índice.

4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de irmãos e irmãs de pacientes que já tenham mutação patogênica identificada no gene MUTYH.

Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Nos casos não enquadrados no item acima, realizar o Sequenciamento de Nova Geração dos éxons dos genes APC e MUTYH ou, se este não estiver

disponível, Sequenciamento bidirecional por Sanger dos exons de APC seguido de Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons de MUTYH (se o teste

de APC for negativo).

4. Nos casos com câncer colorretal e/ou polipose colônica em 2 ou mais irmãos(ãs), sem evidência de câncer colorretal e/ou polipose colônica em outras

Geração ou Sequenciamento Sanger dos éxons de MUTYH.OBS: Nos pacientes com polipose adenomatosa, a colectomia é de cobertura obrigatória, quando indicada pelo médico assistente.110.26 - SÍNDROME CHARGE1. Cobertura obrigatória pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e com pelo menos 2 características maiores e pelo menos 2 característicasmenores da síndrome CHARGE.Características maiores:a. Microftalmia ou coloboma ocular (coloboma de íris e/ou retina e/ou coróide e/ou disco);b. Atresia ou estenose de coana (uni ou bilateral);

d. Alterações de orelha característica de charge (orelha displásica, malformações ossiculares em orelha média, malformação de mondini,anormalidades do osso temporal, ausência ou hipoplasia de canais semicirculares).Características menores:a. Hipoplasia genital ou hipogonadismo hipogonadotrófico;b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;c. Malformação cardiovascular;d. Déficit de crescimento;e. Fenda orofacial;f. Fístula traqueoesofágica;g. Dismorfismos faciais.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo2. Pesquisa de mutação no gene CHD7 por Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova GeraçãoReferência Bibliográfica:

3. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation dependent Probe Amplification) do gene APC.

gerações, ou nos casos isolados de câncer colorretal e/ou polipose colônica em que os pais são consangüíneos, realizar inicialmente Sequenciamento de Nova

c. Disfunção de nervo craniano (hiposmia e/ou anosmia e/ou paralisia facial e/ou hipoplasia do nervo auditivo e/ou dificuldade de deglutição com aspiração);

GeneReviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1117/110.27 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com atraso do desenvolvimento e manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo) deSíndrome de Angelman ou Síndrome de Prader-Willi.

UBE3A (para Síndrome de Angelman).Método de análise utilizado de forma escalonada:

gene UBE3A.

da região cromossômica do gene SNRPN (15q11.2):

da região 15q11.2b. Se FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligationdependent Probe Amplification) forem normais, realizar Análise deMicrossatélites para pesquisa de dissomia uniparental da região 15q11.2.3. Para confirmação diagnóstica em pacientes sintomáticos com suspeita de Síndrome de Angelman e teste de metilação normal, realizar a pesquisa de

mutações nos éxons do UBE3A por Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene

UBE3A.110.28 - SINDROME DE COWDEN1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com macrocefalia e pelo menos um dos seguintes critérios:a. Pelo menos um câncer do espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer de endométrio, câncer de tireoide folicular);b. Pelo menos uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden entendida como presença de pelo menos um dos itens abaixo:i. múltiplos hamartomas gastrointestinais;ii. ganglioneuromas;iii. pigmentação macular da glande do pênis;iv. um triquilemoma comprovado por biópsia;v. múltiplas queratoses palmo-plantares;vi. papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;vii. inúmeras pápulas faciais.c. Com diagnóstico de transtorno do espectro autista.

da Síndrome de Cowden entendida como presença de pelo menos três dos itens abaixo:a. Câncer de mama;b. Câncer de endométrio;c. Câncer de tireoide folicular;d. Múltiplos hamartomas gastrointestinais;e. Ganglioneuromas;f. Pigmentação macular da glande do pênis;g. Triquilemoma comprovado por biópsia;h. Múltiplas queratoses palmo-plantares;i. Papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;j. Inúmeras pápulas faciais.

2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar de 1º grau assintomático do caso índice com diagnóstico molecular de mutação no gene

1. Nos casos de Síndrome de Angelman em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica no

2. Para confirmação diagnóstica em pacientes sintomáticos com suspeita de Síndrome de Angelman ou Síndrome de Prader-Willi, realizar teste de metilação

a. Se metilação alterada, realizar FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para pesquisa de deleção

2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com diagnóstico atual ou prévio de pelo menos três lesões benignas ou malignas

3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de pelo menos quatro dos critérios menores da Síndrome de

Cowden (Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireóide papilífero, ≥3 Acantoses esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular,

adenoma de tireoide, nódulo de tireoide ou bócio multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas intracranianas dedesenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤75, transtorno do espectro autista).

4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com um câncer do espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer de endométrio,

câncer de tireoide folicular) e mais três das lesões menores da Síndrome de Cowden (Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireóide

papilífero, ≥3 Acantoses esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, nódulo de tireoide ou bócio multinodular de tireoide,

tireoide papilífero, ≥ 3 Acantoses esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, nódulo de tireoide ou bócio multinodular de

tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤ 75, transtorno doespectro autista).6. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou doença de Lhermitte-Duclos no adulto.

por biópsia.8. Cobertura obrigatória para indivíduos maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, com ou sem achados clínicos da Síndrome de Cowden,independente do sexo, quando houver mutação deletéria em PTEN em familiar de 1º, 2º ou 3º graus.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene PTEN.2. Se o item anterior for negativo, realizar MLPA.3. Se os itens anteriores forem negativos, investigar mutações na região promotora do gene por Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger.Referências Bibliográficas:1. Euhus DM, Robinson L. Genetic predisposition syndromes and their management. Surg Clin North Am. 2013; 93(2):341-62. doi:10.1016/j.suc.2013.01.005. Epub 2013 Feb 11.

2. Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL. A practice guideline from the American College of Medical Genetics and Genomics and the

National Society of Genetic Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment. Genet Med. 2015 Jan;17(1):70-87. doi:

Orphanet J Rare Dis. 2014 Jul 15;9:101. doi: 10.1186/1750-1172-9-101.2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Breast andOvarian. Version 2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org . Acessado em: 15 de fevereiro de 2015.3. Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome and the PTEN hamartoma tumor syndrome: systematic review andrevised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst. 2013 Nov 6;105(21):1607-16. doi: 10.1093/jnci/djt277. Epub 2013 Oct 17.110.29 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de pacientes sintomáticos com quadro clínico e radiológico compatível com alguma das formasde apresentação da doença com ou sem histórico familiar, com dosagem sérica de fosfatase alcalina diminuída, quando os seus genitores ou o indivíduo

anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤ 75, transtorno do espectro autista).

5. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden (múltiplos

hamartomas gastrointestinais, ganglioneuromas, pigmentação macular da glande do pênis, triquilemomas, múltiplas queratoses palmo-plantares, papilomatose

de mucosa oral, inúmeras pápulas faciais) e mais três das lesões menores da Síndrome de Cowden (Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de

7. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com diagnóstico atual ou prévio de pelo menos dois triquilemomas comprovados

10.1038/gim.2014.147. Epub 2014 Nov 13. 1. Jelsig AM1, Qvist N, Brusgaard K, Nielsen CB, Hansen TP, Ousager LB. Hamartomatous polyposis syndromes: a review

sintomático desejarem uma gestação.Método analítico:1. Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TNSAP.110.30 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de sarcoma antes dos 45 anos e história familiar de câncer emum familiar de 1º grau antes dos 45 anos e mais um caso de câncer em um familiar de 1º ou 2º graus do mesmo lado da família com câncer antes dos 45anos ou sarcoma em qualquer idade.2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico atual ou prévio de tumor característico da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles,osteossarcoma, tumor de Sistema Nervoso Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão) antes dos 46 anosquando preenchido um dos seguintes critérios:a. Diagnóstico de outro tumor primário no mesmo indivíduo típico da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de SNC,câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão);b. Um familiar de 1º ou 2º graus com câncer antes dos 56 anos;

de Sistema Nervoso Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão). Se o caso índice tiver sidodiagnosticado com câncer de mama, o familiar deverá ter desenvolvido outro tumor do espectro Li-fraumeni diferente de câncer de mama.3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de carcinoma adrenocortical em qualquer idade.4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de carcinoma de plexo coróide em qualquer idade.5. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer de mama ≤ 35 anos de idade.6. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos quando o diagnóstico molecular de Síndromede Li-Fraumeni tiver sido confirmado na família.Método de análise utilizado de forma escalonada:Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3 e 4:1. Análise da mutação específica p.R337H no gene TP53.2. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.3. Se o item anterior for negativo, realizar pesquisa de rearranjos por MLPA.Para pacientes enquadrados no item 5:1. Para pacientes enquadrados no item 5, deve-se realizar inicialmente a pesquisa de mutação dos genes BRCA1 e BRCA2 conforme método escalonadodescrito na diretriz específica de BRCA1 e BRCA2.2. Caso os exames anteriores sejam negativos, realizar a mutação específica p.R337H no gene TP53.3. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.110.31 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITÁRIO (HNPCC)1. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer colorretal que preencham um dos Critérios de Bethesda listados abaixo:a. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com menos de 50 anos;b. Presença de pelo menos 2 tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou pelo menos 2 outras neoplasias extracolônicas associadas à Síndrome deLynch (HNPCC) diagnosticadas em qualquer idade;c. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com instabilidade de microssatélites de alto grau (MSI-H) diagnosticado com menos de 60 anos;

sendo uma destas diagnosticada antes dos 50 anos;

independentemente da idade.2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de tumores do espectro da Síndrome de Lynch (adenocarcinoma colorretal, adenocarcinoma de

endométrio, carcinoma urotelial [ureter e de pelve-renal], adenocarcinoma de ovário, adenocarcinoma gástrico; câncer de intestino delgado; glioblastoma;

adenocarcinoma sebáceo; câncer do trato biliar e câncer de pâncreas) desde que preenchidos todos os critérios de Amsterdam II para a história familiar.

c. Um familiar de 1º ou 2º graus com múltiplos tumores primários característicos da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor

d. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com um ou mais parentes de 1º grau acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC),

e. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com dois ou mais parentes de 1º grau acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC)

Critérios de Amsterdam II :a. Três membros do mesmo lado da família, dois dos quais sejam parentes de 1º grau, com câncer do espectro da S. Lynch (conforme descrito acima);b. Duas gerações sucessivas acometidas;c. Um desses familiares com câncer diagnosticado com menos de 50 anos;d. Excluído o diagnóstico de polipose adenomatosa familiar.

de história familiar.4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular de mutação patogênica no casoíndice.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. No caso de pacientes enquadrados nos critérios 1 e 3:a. Realização de Pesquisa de Instabilidade de Microssatélites (PIM) e Imunohistoquímica (IHQ) para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2;b. No caso de instabilidade alta (2 de 5 marcadores), considerar que há deficiência do sistema MMR; se houver perda de MSH2 ou MSH6 na IHQ,realizar Sequenciamento de Nova Geração ou se não for possível realizar Sanger para estes genes especificamente;c. Se resultado da investigação do item anterior for negativo, realizar MLPA para MSH2 e MSH6;d. No caso de instabilidade alta (2 de 5 marcadores), considerar que há deficiência do sistema MMR; se houver perda de MLH1 e/ou PMS2 na IHQ,realizar pesquisa da mutação V600E do gene BRAF ou metilação do promotor do gene MLH1 no tumor para diferenciar instabilidade de origem somática ouhereditária;e. Se o resultado da investigação descrita no item d for negativa, realizar Sequenciamento Sanger ou NGS do gene MLH1;f. Se resultado da investigação do item anterior for negativo, realizar MLPA para MLH1;g. Nos casos de ausência conjunta das proteínas MSH2 e MSH6; iniciar com sequenciamento de MSH2 e na ausência de mutações por sequenciamento,realizar MLPA para pesquisa de rearranjos em MSH2 e EPCAM;h. Se as duas análises do subitem g forem negativas, realizar sequenciamento de MSH6.3. No caso de pacientes enquadrados no critério 2:a. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM.b. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descritoabaixo:I - Sequenciamento por Sanger do gene MLH1;II - Caso não seja encontrada alteração patogênica no item I, realizar Sequenciamento por Sanger do gene MSH2;III - Caso não seja encontrada alteração patogênica nos itens I e II, realizar Sequenciamento por Sanger do gene MSH6.IV Se nenhuma mutação deletéria for identificada em nenhum dos genes acima, realizar MLPA para os genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM.Referências Bibliográficas:1. Gould-Suarez M1, El-Serag HB, Musher B, Franco LM, Chen GJ. Costeffectiveness and diagnostic effectiveness analyses of multiple algorithms for thediagnosis of Lynch syndrome. Dig Dis Sci. 2014 Dec;59(12):2913-26.2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Colorectal .Version 2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org. Acessado em: 19 de fevereiro de 2015.110.32 - SÍNDROME DE MARFAN1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com escore sistêmico ≤ 7 quando preenchido apenas um dos critérios abaixo (caso o pacientepreencha ambos os critérios abaixo, a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória):a. Luxação de cristalino;b. Dilatação da raiz da aorta com ecocardiograma que demonstre escore Z ≥ 2 em pacientes acima de 20 anos ou Z ≥ 3 em pacientes abaixo de 20 anos.Cálculo do Escore Sistêmico:Sinal do punho e do polegar – 3 (punho ou polegar – 1)Peito carenado – 2 (peito escavado ou assimetria de tórax – 1)Deformidade dos pés – 2 (pés planos – 1)Pneumotórax – 2

3. Cobertura obrigatória para mulheres com adenocarcinoma de endométrio diagnosticado com 50 anos ou menos, mesmo que isoladamente e independente

Ectasia dural – 2Protrusão acetabular – 2Relação Segmento Superior/Segmento Inferior reduzida e Relação Envergadura/Estatura aumentada e escoliose leve – 1Escoliose ou cifose toracolombar – 1Extensão reduzida do cotovelo – 1Características faciais (3/5) – 1 (dolicocefalia, enoftalmia, fendas palpebrais com inclinação para baixo, hipoplasia malar, retrognatia)Estrias na pele – 1Miopia > 3 dpt – 1Prolapso de valva mitral (todos os tipos) – 1Total = 20 pontos; escore ≥ 7 indica envolvimento sistêmico; SS/SI = razão do segmento superior/segmento inferior.2. Cobertura obrigatória para indivíduos assintomáticos em risco de herdarem a mutação e de desenvolverem a Síndrome Marfan que apresentemfamiliares de 1º, 2º ou 3º graus confirmados por análise molecular.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Pesquisa de mutação no gene FBN1 por Sequenciamento de Nova Geração3. Se não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para ogene FBN1.Referências Bibliográficas:1. Escore sistêmico: http://www.marfan.org/dx/score. Acessado em 19 de março de 20152. Arslan-Kirchner M, Arbustini E, Boileau C, Child A, Collod-Beroud G, De Paepe A, Epplen J, Jondeau G, Loeys B, Faivre L. Clinical utility gene card for:Marfan syndrome type 1 and related phenotypes [FBN1]. Eur J Hum Genet. 2010 Sep;18(9). doi: 10.1038/ejhg.2010.42. Epub 2010 Apr 7.110.33 - SÍNDROME DE NOONAN1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com ou sem histórico familiar da doença, quando o paciente apresentar manifestações clínicassugestivas da doença e excluída a Síndrome de Turner.2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com ou sem histórico familiar da doença, quando o paciente apresentar manifestações clínicassugestivas da doença.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes PTPN1, SOS1, RAF1, RIT1 e KRAS.

a. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene PTPN11.b. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene SOS1.c. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RAF1.d. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RIT1.e. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene KRAS.110.34 - SÍNDROME DE RETT

do desenvolvimento neuropsicomotor seguido por recuperação parcial ou estabilização e que se enquadrem em um dos itens abaixo:a. Para as pacientes com Síndrome de Rett Clássica que preencham todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II;b. Para as pacientes com Síndrome de Rett Atípica que preencham pelo menos 2 critérios do Grupo I e 5 do Grupo III.Grupo I (Critérios principais):a. Perda total ou parcial de habilidades manuais intencionais adquiridas ao longob. Perda total ou parcial de fala ou habilidades de comunicação adquiridas ao longo do desenvolvimento, como a lalação;c. Alterações de marcha: dispraxia ou ausência da habilidade;d. Movimentos estereotipados de mão.Grupo II (Critérios de exclusão):

2. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descrito abaixo:

1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino e que apresentem inicialmente um período de desenvolvimento normal e um período de regressão

a. Diagnóstico prévio de lesão cerebral secundária a trauma perinatal ou pósnatal, doenças neurometabólicas ou infecções com sequelas neurológicas;b. Desenvolvimento neuropsicomotor com atraso importante nos primeiros 6 meses de vida, sem aquisição de marcos de desenvolvimento.Grupo III (Critérios de apoio):a. Distúrbios respiratórios (apnéia e/ou hiperpnéia) quando a paciente encontrase acordada;b. Bruxismo quando a paciente encontra-se acordada;c. Distúrbios de padrão de sono;d. Tônus muscular alterado;e. Distúrbios vasomotores periféricos;f. Cifose e/ou escoliose;g. Déficit de crescimento;h. Mãos e pés pequenos e frios;i. Risos ou gritos sem motivação aparente;j. Pouca resposta a estímulos dolorosos;k. Comunicação intensa com o olhar.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificante do gene MECP2;2. Caso não tenha sido identificada mutação patogênica no item anterior, realizar análise de deleções e duplicações no gene MECP2 por MLPA.Referências Bibliográficas:

1. Neul JL, Kaufmann WE, Glaze DG, Christodoulou J, Clarke AJ, Bahi-Buisson N, Leonard H, Bailey ME, Schanen NC, Zappella M, Renieri A, Huppke P, Percy

2. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011 Nov 23]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/.3. Orphanet http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=778. Acesso em 31 de março de 2015110.35 - SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN

Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Preferencialmente por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), ou FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) quando o MLPA(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) não estiver disponível.2. No caso em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através da Hibridação in situ fluorescente (FISH), realizar MLPA (Multiplex LigationdependentProbe Amplification).110.36 - SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO1. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso e com pelo menos um familiar de 1º, 2º ou 3º grauscom câncer gástrico difuso, sendo um deles com diagnóstico em idade ≤ 50 anos

câncer gástrico difuso em qualquer idade.3. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso em idade ≤ 40 anos.

pelo menos um deles diagnosticado em idade ≤ 50 anos.5. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos quando o diagnóstico molecular de Síndromedo Câncer Gástrico Difuso Hereditário tiver sido confirmado na família.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene CDH1.

AK. Rett syndrome: revised diagnostic criteria and nomenclature. Ann Neurol. 2010;68:944–50. [PMC free article] [PubMed]. Acesso em 31 de março de 2015

1. Cobertura obrigatória para pacientes com suspeita de Williams-Beuren (del7q11) que apresentem manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).

2. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso com pelo menos dois familiares de 1º ou 2º graus com

4. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso e um caso de carcinoma de mama do tipo lobular sendo

3. Nos casos em que o Sequenciamento de Nova Geração não estiver disponível, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger do gene CDH1.4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens anteriores, realizar MLPA (Multiple Ligation Dependent Probe Amplification) dogene CDH1.Referências Bibliográficas:1. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, Carneiro F, Guilford P, Blair V, Chung DC, Norton J, Ragunath K, Van Krieken JH, Dwerryhouse S, Caldas C;

future research. J Med Genet. 2010 Jul;47(7):436-44.2. Oliveira C, Pinheiro H, Figueiredo J, Seruca R, Carneiro F. Familial gastric cancer: genetic susceptibility, pathology, and implications for management.Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):e60-e70.110.37 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY)1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e suspeita clínica de anomalias cromossômicas submicroscópicas quandopreenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:a. Deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor;b. Presença de pelo menos uma anomalia congênita maior ou pelo menos três menores;c. Baixa estatura ou déficit pondero-estatural.2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo alterado quando preenchidos um dos seguintes critérios:a. Cromossomo marcador;b. Translocações ou inversões cromossômicas aparentemente balanceadas identificadas pelo cariótipo com fenótipo anormal;c. Presença de material cromossômico adicional de origem indeterminada;d. Presença de alteração cromossômica estrutural (para determinar tamanho e auxiliar na correlação genótipo-fenótipo).3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variante de significado incerto no CGH-Array(Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) no caso índice.4. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variação no CGH-Array (Hibridização GenômicaComparativa) por provável micro-rearranjo (translocação equilibrada ou inversões) no caso índice.Método de análise utilizado de forma escalonada:Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3:1. Realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) do caso índice.

(Polimorfismo de um único nucleotídeo) dos pais do caso índice.Nos pacientes (pais do caso índice) enquadrados no item 4:1. Realizar cariótipo.2. Nos casos em que o diagnóstico não for confirmado através do item anterior, realizar FISH (Hibridação In Situ Fluorescente).110.38 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE

Magenis (del17p11) ou Deleção 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR(del11p13), quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. apresente cariótipo normal;b. manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar com cariótipo normal e que possuam parentes de 1o e 2o graus com diagnóstico

Magenis (del17p11) ou Deleção 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR (del11p13).Método de análise utilizado de forma escalonada:

MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification).

International Gastric Cancer Linkage Consortium. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for

2. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória de CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNParray

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com suspeita clínica de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-

molecular ou citogenético (Cariótipo ou FISH - Hibridação In Situ Fluorescente) de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-

1. A tecnologia utilizada para o teste deve ser projetada para detectar a deleção da região crítica para a doença por FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou

2. Nos casos em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através dos métodos analíticos anteriores, realizar CGH- Array (Hibridização GenômicaComparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo).110.39 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quandopresentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:Grupo I:a. Deficiência intelectual;b. Crises convulsivas;c. Malformação do Sistema Nervoso Central;d. Dismorfias;e. Microcefalia ou macrocefalia.Grupo II:a. Autismo isolado;b. Alterações identificadas no cariótipo;c. Síndrome do X-Frágil.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo e Síndrome do X Frágil2. Se não forem encontradas alterações no item anterior realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array do caso índice.

dos pais do caso índice.Referências Bibliográficas:1. Primeiras diretrizes clínicas na saúde suplementar – versão preliminar / organizado por Agência Nacional de Saúde Suplementar, Associação MédicaBrasileira. – Rio de Janeiro: ANS, 2009. http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Primeiras_Diretrizes_Clinicas.pdf2. Clinical Utility Gene Card: European Journal of Human Genetics. http://www.nature.com/ejhg/archive/categ_ genecard_012013.html3. GeneReviews™. Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2013.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/

5. Aoki et al. Gain-of-function mutations in RIT1 cause Noonan syndrome, a RAS/MAPK pathway síndrome. Am J Hum Genet. 2013 Jul 11;93(1):173-80.111. VIRUS ZIKA - PCR

1- Cobertura obrigatória para realização de PCR para vírus Zika em gestantes com quadro sugestivo de infecção pelo vírus Zika até é o quinto dia do início dos sintomas.Para fins de utilização dessa diretriz considera-se quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika:Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:· Febre· Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido· Poliartralgia· Edema periarticularFonte: Ministério da Saúde. http://combateaedes.saude.gov.br/profissional-e-gestor/orientacoes/397-notificacao-compulsoria-febre-dovirus-zika. Site visitado em 20/04/2016.Observações:1- Uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus Zika ainda está em construção, a partir da disponibilização de novas evidências científicas essa diretriz poderá ser revista a qualquer tempo.2- Cabe ao médico assistente orientar a gestante quanto à limitação dos testes diagnósticos atualmente disponíveis.

112. VIRUS ZIKA - IgM

3. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória de CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNParray

4. OMIM® Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders Updated 6 December 2013. http://www.omim.org/

1- Cobertura obrigatória de Pesquisa de anticorpos IgM para Infecção pelo vírus Zika para:a. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika que realizaram teste de PCR cujo resultado foi negativo, a partir do sexto dia dossintomas.b. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika cujos sintomas se iniciaram há mais de cinco dias.c. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika cujo resultado da primeira pesquisa de IgM foi negativa.d. Gestantes assintomáticas no início do pré-natal e no segundo trimestre de gestação.e. Gestantes em que foi detectada a presença de microcefalia fetal ou de calcificações intracranianas em qualquer etapa da gestação.f. Recém-nascidos cujas mães tenham apresentado teste diagnóstico (PCR ou pesquisa de anticorpos IgM) com resultado positivo para infecção pelo vírus g. Recém-nascidos com microcefalia e/ou outras alterações do SNC possivelmente relacionadas à infecção pelo vírus Zika durante a gestação.Para fins de utilização dessa diretriz considera-se quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika:Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:· Febre· Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido· Poliartralgia· Edema periarticularFonte: Ministério da Saúde. http://combateaedes.saude.gov.br/profissional-e-gestor/orientacoes/397-notificacao-compulsoria-febre-dovirus-zika. Site visitado em 20/04/2016.Observações:3- Uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus Zika ainda está em construção, a partir da disponibilização de novas evidências científicas essa diretriz poderá ser revista a qualquer tempo.4- Cabe ao médico assistente orientar a gestante quanto à limitação dos testes diagnósticos atualmente disponíveis.

113. VIRUS ZIKA - IgG1- Cobertura obrigatória de Pesquisa de anticorpos IgG para Infecção pelo vírus Zika para:a. Gestantes ou recém-nascidos que realizaram pesquisa de anticorpos IgM cujo resultado foi positivo.Para fins de utilização dessa diretriz considera-se quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika:Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:· Febre· Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido· Poliartralgia· Edema periarticularFonte: Ministério da Saúde. http://combateaedes.saude.gov.br/profissional-e-gestor/orientacoes/397-notificacao-compulsoria-febre-dovirus-zika. Site visitado em 20/04/2016.Observações:5- Uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus Zika ainda está em construção, a partir da disponibilização de novas evidências científicas essa diretriz poderá ser revista a qualquer tempo.6- Cabe ao médico assistente orientar a gestante quanto à limitação dos testes diagnósticos atualmente disponíveis.

Código TUSS Descrição do Rol de Procedimentos Médicos Unimed Alterações

40101053 Variabilidade da frequência cardíaca Correção do valor da UCO

41101669 RM para planejamento oncológico

40308804

40314430

40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) Alterado Porte e UCO conforme definição do CONAR

40312127

40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem

40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem

40103439 Impedanciometria - timpanometria Alterado nomenclatura conforme TUSS 2017.04

40801160 RX - Arcada dentária (por arcada)- planilha de não coberto

40304795 Células LE - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.04.40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total Inativado conforme TUSS 2017.0440403270 NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.0440403297 NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.0440403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste Inativado conforme TUSS 2017.04

40403432 Inativado conforme TUSS 2017.04

40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.04



40403513 S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.0440403530 S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.0440403556 S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.0440403572 S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.04

Remanejado da aba sem cobertura para cobertos, conforme definição do CONAR


Remanejado da aba cobertos-autorização para aba cobertos, conforme definição do CONAR

HLA B27, fenotipagem (com diretriz definida pela ANS - nº 32) Remanejado da aba cobertos-autorização para aba cobertos, conforme definição do CONAR

Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose)

Remanejado da Racionalização para Baixo Risco, conforme definição do CONAR

Remanejado da Baixo Risco para Racionalização, conforme definido pelo CONARRemanejado da Baixo Risco para Racionalização, conforme definido pelo CONAR

Remanejado da aba sem cobertura para aba cobertos, classificado Baixo Risco, conforme definido pelo CONAR

S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total

S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem

S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem

40403599 S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.0440403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.0440403637 S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.0440403653 S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.04



40403904 NAT/HBV - por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Inativado conforme TUSS 2017.0440809013 Ductografia (por mama) Inativado conforme TUSS 2017.0441002059 Artro-TC Alterado porte conforme RN CNHM nº 017/201440301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) Divisão dos valores HM e CO

** CONAR - Comissão Nacional de Adequação do Rol **Códigos TUSS relacionados a Sangue Total foram excluídos pela ANS em 09.07.2017, que poderão trafegar na cobrança para autorizações anteriores a essa data

S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem

Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem

Conforme interpretação do CONAR, a ANS inativou os códigos dos exames relacionados a Sangue Total porque existe os mesmos exames para “Componente Hemoterápico”, e estão interpretando que o “Sangue Total” também é um hemocomponente. Dentro deste princípio, trabalhamos considerando esta hipótese, transferindo os exames de sangue total para hemocomponentes.

Aba "diferenças entre as versões"

Planilha com função informativa referente às alterações da versão 2017.01 para a 2017.02. Não deve ser utilizada como parâmetro de autorização ou pagamento no Intercâmbio Nacional.

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