XVII Congresso de Presidentes, Provedores e Administradores Hospitalares de Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo

“Mudando o Modelo: de Prestador para Gestor”

Primeiro Ato – Reconhecendo e

Relendo o Cenário Campinas - São Paulo

Renilson Rehem

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

No passado, até porque os custos eram muito baixos, o financiamento da assistência hospitalar no Brasil se dava

de maneira bastante simplificada, OU

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

... o paciente pagava diretamente pelos serviços recebidos ou era atendido

gratuitamente em uma instituição pública ou

filantrópica.

PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO

Inicio do século XX Pouca tecnologia Baixos custos População pouco velha País rural Doenças do subdesenvolvimento Sanitarismo

PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO

Um pouco mais adiante no século XX Início da industrialização Imigração Mobilização dos trabalhadores urbanos Caixas e Institutos

PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO

Meados do século XX (pós guerra) Início do processo de desenvolvimento tecnologico na saúde Elevação dos custos da atenção a saúde País cada vez mais urbano População mais velha Sanitarismo X Medicalismo

PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO

Década de 70 do século XX Regime militar – ditadura Prev Social - Unificação dos Intitutos Aceleração do processo de desenvolvimento tecnologico na saúde Aceleração da elevação dos custos País urbano População mais velha

PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO

Final dos anos 70 e início dos 80 Regime militar – Movimento de redemocratização Aceleração do desenvolvimento tecnologico e da elevação dos custos País urbano e População mais velha Crise da PrevidênciaMovimento da Reforma Sanitária

PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO

Segunda metade da década de 80 Fim do regime militar – redemocratização Aceleração do desenvolvimento tecnologico e da elevação dos custos na saúde País urbano e População mais velha Crise da Previdência Movimento da Reforma Sanitária - SUDS Constituição de 88 - SUS

Antecedentes do SUSMúltiplas instituições:“Salve-se quem puder”

•SES•SMS (raras)

•MS•FSESP•SUCAM•INAMPS

Não havia um Gestor da Saúde no EstadoNão havia um Gestor da Saúde no Estado

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

A CF- 88 e a organização do SUSArtigo 198 da CF – as ações e serviços de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;Participação da comunidade.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

No século XX, de modo mais acentuado, a partir da década de 70, a medicina

experimentou um espetacular desenvolvimento científico e tecnológico que provocou uma elevação dos custos

impondo profundas alterações no sistema de financiamento, levando ao aumento da

presença do Estado e ao surgimento de empresas e instituições responsáveis pelo

mesmo.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

• O custo atual torna impossível que a assistência médico-hospitalar possa ser assumida diretamente pelo indivíduo ou por instituições filantrópicas. • O modo de produção da sociedade atual dificulta a ação de instituições filantrópicas, por impossibilita o trabalho voluntário e doações significativas, particularmente em um país pobre como o Brasil.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

• A denominação adequada, nos dias de hoje, para as organizações anteriormente denominadas de filantrópicas, seria - Instituição privada sem fins lucrativos.

• Essas instituições hospitalares, como qualquer uma outra, apresentam custos bastante elevados e necessitam de uma receita equivalente para fazer frente aos mesmos

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

Nessas instituições se, por um lado, não deve haver lucro, o superávit é

indispensável para realizar os investimentos necessários para a

manutenção, reforma e ampliação das instalações físicas, substituição de

materiais permanentes e equipamentos, bem como para a

aquisição de novos equipamentos e implantação de novos serviços.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

Não investir significa aumentar despesas com manutenção e reduzir as possibilidades de prestar

uma assistência adequada e de gerar receita, no futuro.

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No passado recente obter esse resultado era fácil: • Baixa complexidade tecnológica e baixos custos da assistência • Valores de remuneração do INAMPS, razoáveis e com demanda assegurada, e

• Demanda garantida não havia competitividade e com os valores de remuneração sendo fixos independente da qualidade não havia necessidade de maiores investimentos.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

• Na relação com o pequeno mercado privado existente, o hospital estabelecia o seu preço, na maioria das vezes baseado na sua necessidade de receita ao invés de ter por referência seus custos.

• Considerando a baixa densidade tecnológica prevalente à época, os valores dos serviços desses hospitais, mesmo que elevados, eram, em termos absolutos, pouco significativos.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

Na atualidade a situação é muito diferente:

• Os valores pagos pelo SUS são insuficientes para cobrir os custos diretos da maioria dos procedimentos.

• O pequeno mercado privado com financiamento direto pelo usuário desapareceu e foi substituído pelas empresas operadoras de planos ou seguros de saúde que estão cada vez mais rigorosas nas negociações dos preços dos serviços contratados.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

Hoje, para que se obtenha superávit ou, pelo menos, uma

situação de equilíbrio entre receita e despesa, é necessário uma

administração competente e rigorosa, tanto no que se refere às despesas

quanto às receitas.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário • Para solucionar os problemas de administração vividos hoje pelas organizações filantrópicas é necessário uma profunda transformação no secular modelo que permeia sua estrutura de decisão: irmandade, conselho deliberativo, provedoria etc.

• A partir daí, é necessário realizar mudanças para criar as condições para que a gestão seja feita por profissionais qualificados e não por pessoas cujo critério de escolha se centrem exclusivamente na confiança.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

“Saúde pode não ter preço. Mas

tem custo... e eles são cada vez

mais altos”.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

• O grande impulsionador destes custos não é, como uma análise superficial levaria a concluir, a ganância nem de médicos nem de hospitais.

• Sem dúvida a evolução da medicina responde pela maior parte desse crescimento nos custos da assistência à saúde.

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Esta evolução exerce uma forte atração, particularmente sobre a

equipe médica, no sentido de possuir sempre os mais novos avanços

tecnológicos.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

• Não é mais possível deixar os custos crescerem livremente e buscar o equilíbrio das contas com a elevação da receita.

• A receita só pode ser elevada por um aumento na produtividade e não pela elevação dos preços dos procedimentos que hoje são quase que inteiramente definidos externamente pelos compradores de serviços.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

É necessário trabalhar os dois lados da equação:

• Elevar a receita, dentro do possível, e

• Racionalizar os custos, buscar reduzi-los o máximo possível.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

A redução dos custos não pode comprometer a qualidade.

Ao contrário, a meta deve ser:

Reduzir custos elevando a qualidade dos serviços.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

Infelizmente em nosso meio se tornou uma verdade a afirmativa de que

“qualidade custa caro” e dai se chega a uma conclusão inteiramente

equivocada, que seria “o que custa caro tem qualidade”.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

• Na verdade se pode gastar muito e não se obter uma assistência de qualidade e se pode gastar pouco e obter uma qualidade excepcional.

• O que é adequado, racional e inteligente é gastar o necessário para se assegurar uma assistência de boa qualidade. Nem mais nem menos.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

Infelizmente, a lógica de financiamento da assistência à saúde, praticada pelas

empresas de seguro ou planos de saúde, contém elementos de estímulo

ao desperdício e aos altos custos.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

Quem vai pagar a conta dá liberdade para o prestador de serviço gastar o

que entenda necessário (com maior ou menor rigor) e quando recebe a conta a considera excessiva e cria mecanismos

e justificativas para não pagá-la.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

Na atual conjuntura, independente da importância social de um hospital

filantrópico, ele desaparecerá se não conseguir produzir receitas que

superem suas despesas.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

O conjunto dessas alterações que vem ocorrendo no ambiente externo impõe à

direção do hospital uma nova visão e uma postura muito mais profissional sempre

buscando uma parceria não só internamente mas também com os

compradores de serviços, ou seja o SUS e Planos e Seguros de Saúde.

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

Com o avanço da organização do Sistema Único de Saúde começa haver

planejamento no qual as necessidades de saúde da população se impõem a oferta de serviços. Ou seja, o SUS a cada dia contrata

menos o que se oferta e mais direciona para o que necessita

Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

A direção do hospital precisa conhecer:• O Plano Diretor de Regionalização (em que região de saúde está inserido)• A Programação Pactuada e Integrada (PPI)• O Sistema Estadual de Regulação