ANNE VALERIA MACEDO FAUSTINO
Ventilação Mecânica- Riscos e benefícios nas indicações em pacientes críticos: Uma revisão da literatura
JOÃO PESSOA - PB
2017
ANNE VALERIA MACEDO FAUSTINO
Ventilação Mecânica- Riscos e benefícios nas indicações em pacientes críticos: Uma revisão da literatura
Dissertação apresentada ao IBRATI – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como parte das exigências do Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, para a obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari
JOÃO PESSOA
2017
Dedicatória
À Deus dedico este estudo, pois apenas por confiar nele, que a cada dia aumenta
minha fé, alcancei meus objetivos.
AGRADECIMENTOS
A Deus pоr minha vida, família е amigos.
Aos meus pais que sempre estiveram ao meu lado
Aos meus filhos, que compreenderam meus momentos de ausência
À Instituição e seu corpo docente, pelo ambiente criativo е amigável qυе
proporciona.
Meus agradecimentos аоs amigos, companheiros dе trabalhos е irmãos nа
amizade qυе fizeram parte dа minha formação е qυе vão continuar presentes еm
minha vida cоm certeza.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS............................................................................................................................iRESUMO.............................................................................................................................................iiABSTRACT..........................................................................................................................................iii
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................................112. REFERENCIAL TEÓRICO...........................................................................................................132.1 NECESSIDADES DOS PACEIENTES CRÍTICOS.......................................................................132.2 MECANICA DA VENTILAÇÃO PULMONAR................................................................................132.2.1 Mecanismo de Inspiração e Expiração...............................................................................132.2.2 Hematose...............................................................................................................................152.2.3 Controle dos Movimentos Respiratórios............................................................................162.2.4 Mecânica Respiratória..........................................................................................................172.2.5 Padrão Rítmico da Respiração............................................................................................172.2.6 Espaço Morto Anatômico.....................................................................................................182.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA............................................................................................................192.3.1 Ventilação Mecânica Não Invasiva......................................................................................192.3.2 Ciclo Respiratório.................................................................................................................202.3.2.1 Ciclagem dos Ventiladores.....................................................................................................212.3.3 Modos de Ventilação Mecânica...........................................................................................213. MÉTODOS....................................................................................................................................264. CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................................27
REFERÊNCIAS.............................................................................................................................28
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Inspiração e expiração. FONTE: http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp. 15
Figura 2. Trocas gasosas. FONTE: http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp............. 16
i
RESUMO
FAUSTINO, ANNE VALERIA MACEDO. Ventilação Mecânica- Riscos e benefícios nas indicações em pacientes críticos: Uma revisão da literatura 2017. Dissertação de Mestrado em Terapia Intensiva – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, IBRATI. João Pessoa – PB. 2017
A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente com diversos recursos
tecnológicos e equipe que, em permanente atenção, desempenha, atualmente, um
papel decisivo no cuidado de pacientes críticos. A ventilação mecânica (VM) é um
suporte essencial para a manutenção da vida do paciente internado na UTI, porém
só terá indicação quando houver indícios de que a doença de base responsável
apresenta um componente reversível suficiente para o retorno à ventilação
espontânea. Diante disto este estudo objetivou-se em compreender mais sobre as
indicações do uso do suporte ventilatório. O tempo prolongado de permanência na
UTI pode afetar o estado de saúde pelo aumento do risco de infecção, complicações
e possivelmente a mortalidade e o paciente com uma avaliação continua na
necessidade de intervenções terá menos chances de contaminações.
Palavras chave: Ventilação Mecânica; Terapia Intensiva; Paciente Crítico.
ii
ABSTRACT
FAUSTINO, ANNE VALERIA MACEDO. Ventilação Mecânica- Riscos e benefícios nas indicações em pacientes críticos: Uma revisão da literatura 2017. Dissertação de Mestrado em Terapia Intensiva – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, IBRATI. João Pessoa – PB. 2017
The intensive care unit (ICU) is an environment with several technological
resources and a team that, in permanent attention, currently plays a decisive role in
the care of critical patients. Mechanical ventilation (MV) is an essential support for
the maintenance of the patient's life in the ICU, but it will only be indicated when
there is evidence that the underlying disease has a reversible component sufficient to
return to spontaneous ventilation. In view of this, this study aimed to understand
more about the indications of the use of ventilatory support. Prolonged ICU stay may
affect health status due to increased risk of infection, complications and possibly
mortality, and the patient with a continuous assessment of the need for interventions
will be less likely to be contaminated.
Keywords: Mechanical ventilation; Intensive therapy; Critical Patient.
iii
1. INTRODUÇÃO
Após a Segunda Guerra Mundial, no século XX, e com o crescente
avanço na tecnologia, observou-se a necessidade de aumentar os estudos e
aprimorar os recursos materiais para o cuidado em Terapia Intensiva. Com
estes estudos buscou-se atingir o conforto e retardar o processo de morte com
inovações nos tratamentos e aperfeiçoamentos na prática, permitindo uma
qualificação na assistência (MACHADO; et al, 2007).
A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente com diversos
recursos tecnológicos e equipe que, em permanente atenção, desempenha,
atualmente, um papel decisivo no cuidado de pacientes críticos
(PEREIRA,1999). Estas unidades representam mais de 25% dos custos totais
de hospitalização e os procedimentos costumam ser realizados de forma
sofisticada, tecnológica, dinâmica e de alto custo, com o objetivo de estabilizar
disfunções orgânicas do ser humano e viabilizar a execução dos
procedimentos complexos, como cirurgias de grande porte, manejo
hemodinâmico invasivo, implantes de próteses, transplantes de órgãos e
tratamentos de doenças crônicas (VERDE,2009; VIEIRA,2011).
A ventilação mecânica (VM) é um suporte essencial para a manutenção
da vida do paciente internado na UTI, porém só terá indicação quando houver
indícios de que a doença de base responsável apresenta um componente
reversível suficiente para o retorno à ventilação espontânea. Contudo, nas
últimas três décadas, tornou-se evidente que a VM pode exacerbar ou iniciar
uma lesão pulmonar, denominada lesão pulmonar associada à VM (LPAV) ou
lesão pulmonar induzida pelo ventilador(NARDELLI,2007; ROTMAN,2008).
Os pacientes na UTI, são admitidos com as necessidades básicas
diminuídas, necessitando de suporte ventilatório entre outros cuidados muitas
vezes invasivos, porém na fragilidade em que o paciente se encontra os
procedimentos podem acarretar algumas doenças nosocomiais; diante disto
surgiu o seguinte questionamento: A avaliação constante para a indicação da
ventilação mecânica diminui os riscos de complicações ao paciente crítico?
11
O tempo prolongado de permanência na UTI pode afetar o estado de
saúde pelo aumento do risco de infecção, complicações e possivelmente a
mortalidade e o paciente com uma avaliação continua na necessidade de
intervenções terá menos chances de contaminações(JUNIOR,2006).
Uma vez que o paciente quando interno na Terapia Intensiva precisa de
uma atenção intensificada, qualificada e individualizada. Assim sendo, o
atendimento de suas necessidades passa por transições, o que antes era visto
como básico e satisfatório quando alcançado, agora requer um olhar mais
complexo e que nem sempre será atingido pelo indivíduo.
Este estudo tem como objetivo apresentar o conceito da ventilação
mecânica, o seu uso em pacientes críticos e as formas de se evitar infecções
com uso correto de suporte ventilatório.
12
2. REFERENCIAL TEÓRICO2.1 NECESSIDADES DOS PACIENTES CRÍTICOS
As necessidades humanas são, como proposto por Horta (1979),
estados conscientes ou inconscientes, resultantes dos desequilíbrios
hemodinâmicos, as necessidades não se manifestam, estão latentes e surgem
com maior ou menor intensidade dependendo do desequilíbrio instalado.
A medicina com práticas e abordagens visando a cura e o bem estar do
ser humano no atendimento de suas necessidades, tornando-o independente
da assistência, quando possível, seja pelo ensino do autocuidado, seja
mantendo ou promovendo a saúde em colaboração com outros profissionais12.
Assim, compreender as necessidades sentidas por doentes críticos em
ventilação mecânica auxilia a equipe a buscar, junto aos pacientes, recursos
que tornem essa experiência menos desagradável (KNOBEL,2006).
2.2 MECÂNICA DA VENTILAÇÃO PULMONAR
A função da respiração é essencial à vida e pode ser definida, de um
modo simplificado, como uma troca de gases entre as células do organismo e a
atmosfera. A respiração é um processo bastante simples nas formas de vida
unicelulares, como as bactérias, por exemplo (AMARAL,2009).
Nos seres humanos, depende da função de um sistema complexo, o
sistema respiratório. Embora viva imerso em gases, o organismo humano
precisa de mecanismos especiais do sistema respiratório, para isolar o oxigênio
do ar e difundi-lo no sangue e, ao mesmo tempo, remover o dióxido de carbono
do sangue para eliminação na atmosfera. O sistema respiratório pode ser
representado, simplificadamente, por uma membrana com enorme superfície
em que, de um lado existe o ar atmosférico e do outro lado o sangue venoso.
Através da membrana, ocorrem as trocas gasosas (ARANHA,2007).
2.2.1 Mecanismo De Inspiração E Expiração
Inspiração e expiração correspondem à entrada e saída de ar dos
pulmões, respectivamente. Ambos os movimentos são promovidos pela ação
coordenada de uma série de músculos respiratórios que se contraem e relaxam
de forma sincronizada, proporcionando a sucessiva expansão e retração da
cavidade torácica e, consequentemente, dos pulmões, cujo parênquima é
13
caracterizado por grande elasticidade. Durante o mecanismo de Inspiração
ocorre contração do músculo diafragma, acompanhada da contração dos
músculos intercostais externos (DANGELO,2005).
Essas contrações musculares dinâmicas contribuem com a ocorrência
de pressões negativas internamente e consequentemente a entrada de ar até
os alvéolos pulmonares. Os principais músculos inspiratórios são os músculos
diafragma e intercostais externos, que ao se contraírem tendem a ampliar a
cavidade torácica nos dois sentidos, longitudinal e transversal. O músculo
diafragma se apresenta como um amplo e potente músculo de forma arcada
que separa a cavidade torácica da abdominal (DANGELO,2005).
É o músculo inspiratório mais importante. Quando se contrai apresenta-
se plano, exercendo tração para baixo, o que proporciona a expansão de toda
a cavidade torácica. Existem outros músculos do tórax que intervêm nas
inspirações profundas ou na presença algum obstáculo que ocasiona
dificuldade na entrada de ar até os pulmões. Os mais importantes são os
músculos peitorais maiores e menores, que revestem a parede anterior do
tórax; o músculo esternocleidomastóideo, localizado bilateralmente na face
anterolateral do pescoço e o músculo serrátil anterior situado na parede lateral
do abdome (ELIS,2001; DANGELO,2005).
A contração dos músculos inspiratórios provoca a dilatação de toda a
cavidade torácica e da pleura parietal. Paralelamente, a expansão da pleura
parietal provoca o aumento da pressão negativa que existe, normalmente, no
espaço que separa a mesma da pleura visceral. Neste espaço pleural, gera-se
uma pressão negativa provocando um efeito de "vácuo" levando a pleura
visceral ser igualmente impulsionada para fora. Por fim, como o tecido
pulmonar é elástico, a expansão da pleura visceral proporciona o mesmo
fenômeno com os pulmões, gerando uma pressão negativa no interior dos
alvéolos que provoca a penetração do ar e insuflação com consequente
dilatação (ROTMAN,2008).
Os músculos intercostais externos, situados entre as costelas, atuam
auxiliando sinergicamente o músculo diafragma, elevando as costelas, ao
exercerem tração sobre o esterno anteriormente, ampliando a cavidade
14
torácica laterolateralmente. Quando os músculos inspiratórios relaxam, deixam
de exercer força sobre a cavidade torácica, os pulmões tendem a voltar ao seu
volume normal, expulsando o ar para o exterior. A expiração corresponde a um
mecanismo mais passivo (AMARAL,2009).
Ocorre relaxamento do músculo diafragma e dos músculos intercostais
externos acompanhados de leves contrações dos músculos intercostais
internos. Os músculos intercostais externos são os músculos expiratórios mais
importantes que ao se contraírem aproximam as costelas causando a retração
da cavidade torácica e saída de ar dos pulmões (AMARAL,2009).
Figura 1 : Inspiração e expiração
FONTE: http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp
2.2.2 Hematose
Hematose é um mecanismo fisiológico vital de trocas gasosas nos
alvéolos pulmonares. Os alvéolos pulmonares são estruturas saculares
microscópicas, localizados no final dos bronquíolos (ELIS, 2005).
15
A hematose, ou troca gasosa, ocorre durante a respiração orgânica do
ser vivo e corresponde ao processo em que o oxigênio é conduzido dos
alvéolos pulmonares para a corrente sanguínea e conseqüentemente ser
conduzido pelas hemácias e futuramente entrar nas células e ocasionar a
respiração aeróbia na presença da glicose. A hematose possibilita a
transformação de sangue venoso, rico em gás carbônico, em sangue arterial,
oxigenado (ELIS, 2005).
A grande eficiência das trocas gasosas nos seres humanos ocorre
devido à grande área de superfície alveolar, à sua parede extremamente fina e
à sua ampla rede de vasos capilares sanguíneos alveolares (KNOBEL, 2006).
Figura 2: Trocas gasosas
FONTE: http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp
2.2.3 Controle Dos Movimentos Respiratórios
Em decorrência do centro nervoso respiratório, localizado no bulbo
(estrutura do tronco encefálico), os movimentos respiratórios ocorrem
rotineiramente de forma espontânea, mas podem ser realizados
voluntariamente. O centro nervoso respiratório é responsável pelo ritmo
respiratório, controle da frequência respiratória, pelo controle da intensidade
dos músculos respiratórios além de controlar o pH do sangue, bem como os
níveis de oxigênio e dióxido de carbono, parâmetros detectados pelos
16
quimiorreceptores localizados nos seios carotídeos, nas artérias carótidas e na
artéria aorta (MOORE,2007).
2.2.4 Mecânica Respiratória
O ar move-se pela traqueia para o interior dos pulmões quando a
pressão intrapulmonar é menor que a pressão atmosférica e para fora quando
a pressão intrapulmonar é maior que a atmosférica. Para que a mobilização do
ar ocorra por meio das vias aéreas, que caracteriza o ato de respirar - há
necessidade do aumento e diminuição do volume da caixa torácica (ARANHA,
2007).
Durante a inspiração a cúpula diafragmática move-se para baixo
aumentando o volume da caixa torácica no sentido longitudinal, que ocorre
devido à ação do principal músculo da inspiração, o diafragma. Depois, os
músculos intercostais externos e os músculos cervicais
(esternodeidomastoideo e escalenos) elevam a parte anterior da caixa torácica,
diminuindo o ângulo das costelas com o eixo vertical, aumentando o diâmetro
anteroposterior da caixa torácica (ELIS, 2005; ARANHA, 2007).
Com o aumento do diâmetro, há uma diminuição da pressão
intratorácica, criando uma ação de sucção do ar atmosférico para dentro dos
pulmões, chamado de efeito pressórico negativo. A expiração ocorre, via de
regra, passivamente. Quando os músculos envolvidos na inspiração relaxam, a
retração elástica dos pulmões, a parede torácica e as estruturas abdominais
retornam às costelas e o diafragma à posição de descanso. Isto reduz o
volume da cavidade torácica e aumenta a pressão nos pulmões, até que a
mesma fique um pouco superior à pressão atmosférica, havendo a saída do ar,
até que as pressões intrapulmonares e atmosféricas entrem novamente em
equilíbrio (ELIS, 2005; ARANHA, 2007).
2.2.5 Padrão Rítmico Da Respiração
O padrão rítmico normal de um adulto é de 12 a 16 incursões
respiratórias por minuto e depende da atividade cíclica dos neurônios que
suprem os músculos respiratórios (MOORE,2007).
17
Os corpos celulares destes neurônios estão localizados no bulbo, em
uma área denominada centro respiratório, e estão assim localizados:
1. Área inspiratória: região dorsolateral do bulbo (o ritmo básico da
respiração é gerado nesta área);
2. Área expiratória: região ventrolateral do bulbo (estão quase sempre
inativos, são excitados apenas durante o exercício intenso).
3. Área pneumotáxica: substância reticular, ativado apenas quando há
necessidade de aumentar a frequência e diminuir a amplitude respiratória,
visando aumentar a troca de CO2, por meio de uma respiração rápida e
superficial (MOORE,2007).
2.2.6 Espaço Morto Anatômico
Em condições normais, num indivíduo adulto em repouso, a cada
movimento inspiratório entra nas vias respiratórias cerca de 500 ml de ar, o
denominado volume corrente. Desta quantidade, cerca de 150 ml não chegam
aos pulmões, apenas alcançam os brônquios, no designado espaço morto
anatômico. Em situações de esforço, durante uma inspiração profunda, pode-
se chegar a aspirar adicionalmente um máximo de 3 l de ar, o que corresponde
ao volume de reserva inspiratória (JERONIMO,2011).
A soma de ambos os valores, do volume corrente e do volume de
reserva inspiratória, perfazem no máximo 3,5 l, constituindo a capacidade
inspiratória. Ao longo das expirações realizadas em repouso sai uma
quantidade de ar correspondente ao volume corrente. No entanto, numa
expiração forçada, os pulmões podem expulsar uma quantidade de ar adicional
de cerca de 1 litro, denominado de volume de reserva expiratória
(JERONIMO,2011).
A quantidade máxima de ar que pode ser colocada em movimento, ou
capacidade vital, corresponde à soma da capacidade inspiratória e do volume
de reserva expiratória, o que equivale a um máximo de 4,5 l. Após uma
expiração forçada, existe sempre uma determinada quantidade de ar que
permanece nos alvéolos, que nunca chegam a esvaziar-se completamente em
condições normais, ou seja, a capacidade residual funcional, num máximo de
18
1,2 l. Por fim, a capacidade pulmonar total, que equivale ao máximo de ar que
se pode conter nos pulmões após uma inspiração forçada, é de cerca de 4 l no
sexo feminino e de aproximadamente 6 l no sexo masculino
(JERONIMO,2011).
2.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA
A ventilação mecânica constitui um dos pilares terapêuticos da Unidade
de Terapia Intensiva (UTI). Desde o início do seu uso em 1952, por ocasião da
epidemia de Poliomielite em Copenhagem, ela vem se mostrando como uma
das principais ferramentas no tratamento de pacientes graves, em especial, os
que apresentam insuficiência respiratória (SARMENTO, 2007).
A produção de artigos científicos em revistas médicas acompanha a
evolução tecnológica dos ventiladores mecânicos, e a evolução terapêutica do
seu uso nos últimos anos. Porém, a avaliação epidemiológica da ventilação
mecânica, usando como exemplo o enfoque do seu uso pelos médicos
intensivistas na prática clínica, carece de um número maior de estudos
publicados (SARMENTO,2007).
2.3.1 Ventilação mecânica não invasiva
A ventilação não-invasiva (VNI) tem sido considerada uma alternativa
atraente à ventilação mecânica convencional em pacientes com insuficiência
respiratória aguda. A ventilação mecânica, além de ser um procedimento
invasivo, está associada a complicações que podem comprometer
significativamente a evolução clínica em pacientes graves. A presença do tubo
endotraqueal pode lesar diretamente a mucosa da via aérea causando
ulceração, inflamação, edema e hemorragia submucosa, e em casos extremos,
estenose da via aérea (LISBOA, 2012).
Adicionalmente, a via aérea artificial altera os mecanismos naturais de
defesa, predispondo a infecções nosocomiais graves como pneumonia, sinusite
e otite. Ainda, promove dor e desconforto, impede a alimentação por via oral e
a fala. Tais fenômenos impõem a necessidade de sedação e são responsáveis
por sérios transtornos psicológicos. Em contrapartida, a ventilação não-invasiva
mediante aplicação de pressão suporte e pressão expiratória final positiva,
19
assim como pressão positiva contínua, por meio de máscaras nasais ou faciais,
diminui o trabalho muscular e melhora a troca gasosa por recrutamento de
alvéolos hipoventilados. Mantém as barreiras de defesa natural, diminui a
necessidade de sedação, reduz o período de ventilação mecânica, e ainda
pode evitar a entubação orotraqueal e suas complicações (LISBOA,2012).
Esta modalidade ventilatória pode ser aplicada em diferentes fases da
insuficiência respiratória aguda: evitando a entubação orotraqueal; no
desmame da ventilação mecânica, abreviando a duração desta; após
extubação, evitando uma nova entubação. Entretanto, algumas condições
clínicas como rebaixamento do nível de consciência, trauma de face,
instabilidade hemodinâmica, alteração do reflexo da deglutição, cirurgia
esofagogástrica recente, evidência de isquemia miocárdica ou presença de
arritmias ventriculares limitam seu uso. As possíveis complicações incluem
distensão abdominal, aspiração de conteúdo gástrico, necrose facial e
barotrauma (LISBOA,2012).
2.3.2 Ciclo Respiratório
O ciclo respiratório, durante ventilação com pressão positiva, nas vias
aéreas, pode ser dividido em quatro fases.
I- Fase inspiratória: o respirador deverá insuflar os pulmões do
paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do
sistema respiratório. Ao final da insuflação pulmonar, uma pausa
inspiratória poderá, ainda, ser introduzida, prolongando-se a fase,
de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa.
II- Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador
deverá interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória,
quando ela estiver sendo utilizada) e permitir o início da fase
expiratória; é o que se chama de ciclagem, dispondo-se hoje de
ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo.
III- Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos
pulmões, normalmente, de forma passiva.
20
IV- Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: essa
transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo
paciente. É o que se chama de ciclo respiratório, dispondo-se,
hoje, de mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo. Na
observação do ciclo respiratório mecânico, uma série de
parâmetros ventilatórios podem ser identificados (TALLO,2011).
2.3.2.1 Ciclagem dos ventiladores
É o modo pelo qual os ciclos ventilatórios são disparados/ciclados. São
classificados em quatro modalidades de acordo com o início da inspiração
(FARAIS et al., 2006).
Ciclados à tempo: a inspiração termina de acordo com um tempo
predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão nas vias aéreas vão
variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica
pulmonar (FARAIS et al., 2006).
Ciclados à pressão: a inspiração cessa quando é alcançada a pressão
pulmonar máxima programada. Os volumes oferecidos irão variar de acordo
com as mudanças da mecânica pulmonar. Contudo, o volume minuto não é
garantido (FARAIS et al., 2006).
Ciclados à volume: a inspiração termina assim que o volume corrente
programado é administrado (FARAIS et al., 2006).
Ciclados à fluxo: a inspiração termina assim que um determinado fluxo é
alcançado (FARAIS et al., 2006).
2.3.3 Modos De Ventilação Mecãnica
Ventilação mecânica volume controlada (CMV): nesse modo de
ventilação, a freqüência respiratória e o volume corrente são constantes e pré-
determinados. O ventilador inicia a inspiração seguinte após um tempo
estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando da frequência
respiratória (SARMENTO,2007).
21
Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o comando de ventilação
controlada, todos os demais mecanismos de disparo e o comando de
sensibilidade ficam desativados. Esse modo ventilatório está indicado para
pacientes com mínimo ou nenhum esforço respiratório, por disfunção do
sistema nervoso central como, por exemplo, na síndrome de Guillain-Barré ou
em casos de intoxicação exógena por drogas. Também é utilizado quando a
respiração está suprimida intencionalmente devido a anestesia, sedação ou
bloqueio neuromuscular. Ainda se mostra útil em situações nas quais o esforço
inspiratório negativo é contraindicado, como em alguns casos de traumas
torácicos graves (TALLO,2011).
A ventilação controlada também pode ser administrada numa forma
limitada, por pressão. Nessa modalidade, denominada pressão controlada, os
parâmetros respiratórios são igualmente constantes e previamente
estabelecidos pelo aparelho. Dá-se preferência a essa modalidade, quando
desejamos limitar as pressões inspiratórias máximas no circuito e o risco do
surgimento de barotrauma, bem como na vigência de pulmões pouco
complacentes (TALLO,2011).
Entretanto, como o parâmetro primário, determinante do final da
inspiração, é uma pressão pré-estabelecida, o volume corrente pode sofrer
indesejáveis variações, em função da presença de secreções respiratórias e
alterações da complacência torácica (GUIMARÃES,2006).
Ventilação assistida/controlada (A/C): nessa modalidade, o ventilador
permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou
pressão. Enquanto o disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do
paciente (assistido), o disparo por tempo é deflagrado pelo aparelho
(controlado), funcionando como um mecanismo de resgate, que é ativado
apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma frequência mínima
(CARVALHO,2007).
Sempre que se utiliza a modalidade A/C, o comando do ventilador
chamado sensibilidade é acionado, devendo-se optar por um valor dentro de
uma escala fornecida pelo aparelho em questão. O ajuste da sensibilidade
22
consiste no controle do nível de esforço inspiratório, necessário para acionar a
fase inspiratória. A ventilação A/C está indicada em situações nas quais o
estímulo neural (KNOBEL,2006).
A frequência respiratória é estipulada dentro de um intervalo de tempo.
Não ocorre esforço respiratório, espontâneo do paciente..
Ventilação mandatória intermitente (IMV): alguns ventiladores permitem
a combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação
espontânea. No IMV, o paciente recebe um número fixo e pré-determinado de
um VT estabelecido. Nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente
pode iniciar respirações espontâneas, cujos volumes estão na dependência do
grau de esforço respiratório do indivíduo (GUIMARÃES,2006).
Essa modalidade também costuma ser empregada quando o drive
respiratório é normal mas os músculos respiratórios estão insuficientes para
empreender todo o trabalho respiratório necessário como, 138 AI Pádua & JAB
Martinez certo nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP) ou pressão de
suporte (GUIMARÃES, 2006).
A chamada ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
difere do IMV pelo fato de, ao invés do VT mandatório ser administrado a um
tempo preciso, independentemente da fase do ciclo respiratório do paciente, o
ventilador fornecer tal volume no momento de esforço respiratório do doente.
Para tanto, o ventilador monitora os esforços respiratórios dos indivíduos
periodicamente, dentro de uma janela de tempo. Dentro dessa janela, no
momento do esforço inspiratório do paciente, é desencadeada uma inspiração.
Caso o paciente não inspire, será fornecida uma ventilação mandatória, dentro
do tempo pré-estabelecido. O SIMV é um mecanismo mais vantajoso, pois
evita que o aparelho inicie um fluxo inspiratório num momento em que o
paciente poderia estar expirando num ciclo espontâneo (CARVALHO, 2007).
Tanto o IMV como o SIMV podem ser usados em pacientes com drive
respiratório normal, porém com músculos ainda não completamente aptos para
a demanda de trabalho. Muito embora tenham sido descritos inicialmente como
23
estratégias auxiliares no processo de desmame, eles podem ser utilizados
como métodos ventilatórios isolados, em pacientes com drive respiratório
normal e complacência pulmonar pouco alterada (CARVALHO,2007).
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): nesse tipo de
ventilação, o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado
do aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do
ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo
respiratório (NARDELLI,2007).
Para ser utilizado, esse método necessita de doentes com capacidade
ventilatória mantida, geralmente sendo empregado em pacientes com
patologias parenquimatosas, puras, de pouca gravidade e/ou no processo de
desmame. É uma técnica utilizada com a finalidade de aumentar a capacidade
residual, funcional, pulmonar e melhorar a oxigenação arterial, com poucos
efeitos sobre as trocas do CO2 (COSTA,2015).
A aplicação de CPAP pode ser feita inclusive em pacientes extubados,
através de máscaras acopladas a dispositivos mecânicos especiais.
Pressão de suporte (PSV): é um modo recente de ventilação mecânica,
e consiste na aplicação de níveis pré-determinados de pressão positiva e
constante nas vias aéreas do doente, apenas durante a fase inspiratória
(Figura 6). O objetivo do fornecimento dessa pressão seria reduzir o trabalho
dos músculos Pressão Fluxo Tempo Tempo Nível de pressão insp. (+PEEP)
Figura 5: Pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) - o paciente respira
espontaneamente durante todo o ciclo, com pressão positiva, aplicada ao longo
das vias aéreas (COSTA, 2015).
Para que o respirador note o momento em que o doente finaliza sua
inspiração espontânea, convencionou-se programar os aparelhos para
interromper a pressão de suporte assim que o fluxo inspiratório caia abaixo de
determinados níveis críticos, geralmente 25% do valor máximo daquela
incursão. Altos níveis de pressão de suporte (15-20 cm H2O), associados ou
não a um certo nível de PEEP, podem ser muito úteis na insuficiência
24
respiratória, aguda, parenquimatosa, permitindo melhor sincronia com o
aparelho, com diminuição do trabalho muscular respiratório, menor pico de
pressão inspiratória para um mesmo volume corrente, e diminuição do tempo
inspiratório devido aos altos fluxos inspiratórios alcançados. Como
desvantagens, nessas situações, temos a possibilidade de deterioração das
trocas gasosas, e a impossibilidade de assegurar-se um valor mínimo de
volume corrente ou frequência respiratória, em indivíduos instáveis
(NARDELLI,2007).
A PSV frequentemente é usada ao longo do processo de desmame de
ventiladores, geralmente em níveis inferiores a 15 cm H2O. Quando bem
utilizada, pode abreviar o tempo de desmame ou mesmo aumentar suas
chances de êxito, quando comparada ao SIMV e ao tubo T, pois permite uma
transição gradual da ventilação assistida para a espontânea (FARIAS,2007;
NARDELLI, 2007).
Ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPSV): a
utilização da PSV, em doentes graves e instáveis, pode ser problemática. A
ventilação alveolar, nessa modalidade, é consequência de diversas variáveis,
entre elas do esforço muscular do doente e da impedância do sistema
respiratório. Situações de instabilidade do drive ventilatório ou de alterações
súbitas na impedância do sistema respiratório, ou mesmo situações em que um
rígido controle da PaCO2 é necessário (como em casos com hipertensão
intracraniana associada) são condições de uso limitado da PSV (COSTA,2015).
Numa tentativa de se evitar tais deficiências, desenvolveu-se uma
técnica de ventilação, que combina a pressão de suporte e a ventilação ciclada
a volume num mesmo ciclo respiratório, chamada VAPSV. Funcionando
através de um sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o
paciente recebe uma pressão de suporte com fluxo livre por umas das vias do
circuito, oferece-se um fluxo quadrado e fixo pela outra via. Portanto, com essa
abordagem, pode-se estender as vantagens da PSV a situações clínicas
instáveis, quando a ventilação ciclada por volume proporciona a segurança de
uma ventilação alveolar mínima (TALLO,2011).
25
3. MÉTODOS
3.1 TIPO DE PESQUISA
Tratou-se de um estudo bibliográfico exploratório e descritivo, com
abordagem qualitativa. O estudo exploratório para Gil (2008) dispõe de um
maior conhecimento sobre o referido problema, onde seu objetivo primordial é
o aperfeiçoamento e esclarecimento de ideias ou mesmo a descoberta delas.
Enquanto que o estudo descritivo para o autor citado tem a finalidade de
conhecer as características de um determinado grupo.
Foram utilizadas as bases de dados online LILACS, SciELO, BDENF.
Assim, inicialmente foi realizada uma busca sobre a produção do conhecimento
referente a ventilação mecânica, pneumologia e UTI, tendo como objetivo
identificar conceitos e formas sobre este modo de cuidar, referida em
periódicos nacionais, através da revisão de literatura sobre o tema. Na busca
inicial foram considerados os títulos e os resumos dos artigos para a seleção
ampla de prováveis trabalhos de interesse, sendo destacados os resumos (dos
artigos que não tinham texto acessível) e os textos completos dos artigos,
utilizando-se como palavras chave os termos: ventilação mecânica,
mecanismos da ventilação pulmonar, pacientes críticos, UTI, medicina
intensivista.
A abordagem qualitativa, segundo Minayo (2004, p. 21) “[...] trabalha
com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e
atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos
processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização
de variáveis”.
26
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tão importante quanto a aplicação de recursos em novos tratamentos e
em tecnologia de ponta nas unidades de tratamento intensivo, o conhecimento
da população atendida é uma necessidade que se impõe ante o crescente
custo destas no atendimento à saúde pública.
Diversas são as modalidades de ventilação mecânica, atualmente
disponíveis. A escolha do modo mais adequado para uma determinada
situação está na dependência das características clínicas do paciente, do tipo
de respirador disponível, e da experiência da equipe com o seu manuseio.
Por esse motivo, é de fundamental importância que o funcionamento
destes aparelhos estejam adequados e que os equipamentos sejam utilizados
de forma correta, com um bom nível de treinamento para os profissionais de
saúde que operam os equipamentos, promovendo o bem estar do paciente.
27
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