Neoadjuvância em Câncer de Esôfago: Quando? O que fazer com cCR?
Neoadjuvância em Câncer de Esôfago: Quando? O que fazer com cCR?
Dr. Héber Salvador de Castro RibeiroDepartamento de Cirurgia AbdominalHospital do Câncer AC Camargo – SP
Dr. Héber Salvador de Castro RibeiroDepartamento de Cirurgia AbdominalHospital do Câncer AC Camargo – SP
Não possuo conflitos de interesse; Não possuo conflitos de interesse;
Incidência: 1% de todos os tumores 6% dos tumores gastrointestinais Adenocarcinoma e CEC > 90%
Alta variabilidade na incidência: Tipo histológico, áreas geográficas, gênero, raça, etnia,
hábitos e status socioeconômico.
Incidência: 1% de todos os tumores 6% dos tumores gastrointestinais Adenocarcinoma e CEC > 90%
Alta variabilidade na incidência: Tipo histológico, áreas geográficas, gênero, raça, etnia,
hábitos e status socioeconômico.
IntroduçãoIntrodução
EpidemiologiaEpidemiologia
Sudeste da África
Cinturão asiático China, Irã, Afeganistão, Rússia, Índia, Mongólia
Maior incidência na Ásia central e sudeste (50 a 200 casos /
100.000 habitantes)
Regiões da Europa
Incidência homens por 100mil habitantes
IARC
Cone sul
482.000 casos novos e 407.000 óbitos/ano (mundo, 2008)
EpidemiologiaEpidemiologia
BRASIL
8º incidência
6º mortalidade
4H:1M
região sul (> 20 casos novos/ 100mil)
BRASIL
8º incidência
6º mortalidade
4H:1M
região sul (> 20 casos novos/ 100mil)
Carcinoma de EsôfagoCarcinoma de Esôfago
Mudança na incidência de acordo com tipos histológicos
Pohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;97
0
5
10
15
20
25
30
35
1975 1980 1985 1990 1995 2000
Inci
dênc
ia /
10
0 00
0
CEC
Adenocarcinoma
Carcinoma de EsôfagoCarcinoma de Esôfago
CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA? CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA?
Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006
Carcinoma de EsôfagoCarcinoma de Esôfago
CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA? CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA?
Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006
TNM 7ª edição
Resultados
CEC Adenoca
T1
Carcinoma de Esôfago
Cirurgia – Tratamento de escolha e com maiores chances de cura
Carcinoma de Esôfago- Cirurgia -
Procedimento cirúrgico Transhiatal/diafragmáticaTrans-torácicos
Ivor LewisToracotomia esquerda (China)Toraco-abdominal esquerda (China)Três incisões (McKeonwn)
Carcinoma de Esôfago
0
2
4
6
8
10
12
14
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20
Mo
rta
lida
de
(%
)
Colorretal Pulmão Estômago Fígado Pâncreas Esôfago
Número de casos-ano/sede
Alto Volume
Baixo Volume
>20
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Ribeiro, 2010
Resultados cirurgia – braço controle em estudos randomizados em doença ressecável
Estudo, Inclusão * N (Cir) Histologia SG 3 anos (%)
Walsh, 1996 Ressecável 55 Adeno 6
Urba , 2001 Ressecável 50 CEC + Adeno 15
Bossett , 1997 T1-3, N0-1 139 CEC 35
MRC, 2002 Ressecável 402 CEC + adeno 25
Intergroup, 1998 T1-3, N0-1 227 CEC+ Adeno 26
M AGIC, 2006 ≥ T2 N0 253 Adeno 30
FFCD, 2007 (abst.) NA 111 Adeno 35
Burmeister, 2005 T1-3,N0-1 128 CEC+ Adeno 31
CALGB, 2008 T1-3, N0-1 26 CEC+ Adeno 16 (5anos)
* > 90-95% T2 N0 ou maior
Abordagem Terapêutica
• Cirurgia: • Tratamento com potencial curativo• 2/3 inoperáveis ao diagnóstico ( T, N, M ou KPS)• À exploração cirúrgica: 1/3 R1 ou R2
Abordagem Terapêutica
Tratamento Cirúrgico Exclusivo
Tratamento Multimodal
• Tratamento Neoadjuvante• Tratamento Perioperatório• Tratamento Adjuvante
Por que tratamento multidisciplinar?
• 70 a 80% dos pacientes submetidos a ressecção curativa
tem metástases linfonodais
• < 60% com doença locorregional pode ser submetido a
cirurgia curativa
• > 50% metástases à distância ao diagnóstico
Por que tratamento multidisciplinar?
• Tratamento pré-operatório – Racional:
• Tratamento precoce da doença micrometastática
• Descarta cirurgia desnecessária – progressão precoce
• Quimiosensibilidade in vivo
• Downstaging - > % R0
• pCR - Sobrevida
• ↑ % de pacientes expostos ao tratamento multimodal
Por que tratamento multidisciplinar?
• Nível de evidência: 1A
• Mas:
• Estudos com baixo poder estatístico (dificuldade de recrutamento)
• Esquemas de tratamento muito heterogêneos
• Falta de padronização do procedimento cirúrgico
• Maior parte dos estudos incluíram CEC e Adenocarcinoma para um
mesmo esquema terapêutico;
Tratamento Adjuvante
Radioterapia adjuvante
BMC medicine 2004, 2:1-17
Período: 1966-2003Histologia: CEC em 100% dos estudos
Quimioterapia adjuvante
The Journal of International Medical Research, 2008;26-875-882
Período: até 07/2007 – 1001 pacientesHistologia: > CEC em 100% dos estudos
p: 0.021 para heterogeneidade
RDT/QT adjuvante vs. Cirugia isolada INT 0116
N Engl J Med 2001;345:725-30
556 pacientes (84% LND+)Adenocarcinoma
20% TEG
SGm 36 m vs 27mp: 0.005
Tratamento Adjuvante
Estudos de tratamento Neoadjuvante
QT Perioperatória
Estudos de tratamento NeoadjuvanteRDT/QT CIR vs. CIR isolada
QT Neoadjuvante Cir vs. Cir Isolada
• Estudos prospectivos e randomizados• 1983 – 2006• QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Isolada
• 10 Estudos
• QT neo + Cirurgia X Cirurgia Isolada• 9 Estudos
13% ganho absoluto SG em 2 anos
• Sobrevida Global - RDT/QT CIR vs. CIR isolada
• Sobrevida Global – QT/RTx CIR x Histologia
• Sobrevida Global – QT Neoadjuvante
• Sobrevida Global – QT Neoadjuvante x Histologia
• Sobrevida Global – ARR e NNT
• Estudos prospectivos e randomizados:• CEC exclusivo ou > 70%• Até 2006
• Modalidades de tratamento:• QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Exclusiva
• 9 Estudos• QT neo + Cirurgia X Cirurgia Exclusiva
• 8 Estudos• QT/RTx neo + Cirurgia X QT/RTX exclusiva
• 3 Estudos
• Taxa de ressecção R0 - RDT/QT CIR vs. CIR isolada
• Sobrevida Global - RDT/QT CIR vs. CIR isolada
• Morbidade - RDT/QT CIR vs. CIR isolada
• Mortalidade - RDT/QT CIR vs. CIR isolada
• Estudo Prospectivo e Randomizado Multicêntrico Holandês• Câncer de Esôfago e TEG cT1N1 / cT2-3N0-1M0
• Estadiamento Pré-operatório: EDA, ECO-EDA, CT T/A/P• 2004 – 2008• 366 pacientes:
• 188 – Cirurgia Exclusiva• 178 – QT/RTx neoadjuvante Cirurgia
• Carbo/Taxol x5 + 41.4 Gy (23 x1,8)
Toxicidade G3/4: - 5% Anorexia- 6% Leucopenia
• 94% dos pacientes arrolados para o grupo QT/RTx CIR foram submetidos a todas as fases do tratamento
• Taxa de irressecabilidade à cirurgia: 4% x 13% (p=0,002)
• Ressecção R0: 92% X 69% (p<0,001)• pCR – 29%:
• 23% Adenoca• 49% CEC (p=0,008)
• 31% ypN1 X 75% pN1 (p<0,001)
HR = 0,657; 95% CI 0,495 – 0,871
O Que fazer diante de cCR?
A Cirurgia é sempre necessária?
Estudos de QT/RTx Exclusivas
QT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes CIR
Alemão
• 172 pct, CEC• T3, T4, N0 ou N1 (TC e ECO-EDA)• Randomização:
• ½ QT, RT (40Gy) Cir• ½ QT, RT (65Gy) sem cirurgia
• SL recorrência local maior no grupo cirúrgico (64.3% vs 40.7%, P = 0.003)
• Maior Mortalidade (cir.: 12.8% vs 3.5%, P= 0.03)
• Sem diferença estatística na Sobrevida global
Francês
• 259 pct, 88,8% CEC• T3, T4, N0 ou N1 • Tratamento de Indução:QT, RT
(46Gy), • Randomização:
• Cirurgia• +QT/RTx (66 Gy) sem cirurgia
• Mortalidade maior no grupo cirúrgico (9.3% vs 0.8%, P = 0.02)
• Recidiva local (cir.: 34% vs 43%).• Sem diferença estatística na
Sobrevida global
Stahl M, Stuschke M, Lehmann N et al.. J Clin Oncol 2005; 23: 2310–2317. Bedenne L, Michel P, Bouche O et al.. J Clin Oncol 2007; 25: 1160–1168.
QT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes CIR
Críticas
• Pacientes com persistencia de doença após tratamento multimodal
foram privados da cirurgia
• Alemão: (1994 a 2002), 5 de 11 centros < 10 pcts.
• Francês: (1993 a 2000), RC sintomas e EED.
• Técnicas de radioterapia ultrapassadas morbi-mortalidade cirúrgica
** Cirurgia não padronizada nos 2 estudos
(qualquer técnica)
v
SG SLD
• 86% foram avaliados RC
• 16,3% das RC
• 6 % das esofagectomias
• Definir RC por exames convencionais é difícil, muitas falhas
• Controle locorregional com RQT exclusiva é sub-ótimo
• Resultados de tratamento cirúrgico são melhores em centros de grande volume onde a mortalidade é baixa
• Paciente deve conhecer seu maior risco de recidiva se RQT definitiva, assim como > risco de mortalidade operatória
• ***A resposta a RQT identifica um grupo com melhor prognóstico
O Que fazer em casos com cCR
• Aguardamos estudos com o seguinte desenho:
• QT/RTx Identificar os pacientes com cCR – EDA, ECO-EDA, TC e PET
• Randomização DESTE grupo de Pacientes para cirurgia vs Observação
Recomendações de tratamento
Estadio II (IB?) a IIIc
Estadio II (IB?) a IIIc
Conclusões
• A esofagectomia é a principal forma de tratamento do câncer do
esôfago
• A associação das modalidades terapêuticas trouxe aumento de
ressecções R0, ganhos em sobrevida e controle locorregional.
Conclusões
• Pacientes com doença localmente avançada (T1b – T4a) têm benefícios
importantes com os tratamentos combinados.
• A neoadjuvância – QT/RTx ou QT perioperatória – é a forma mais
segura e eficaz de garantir que os pacientes recebam o tratamento
multimodal
Conclusões
• cCR – ótimo fator prognóstico – a ser usado como tal e não para
contraindicar a cirurgia nos pacientes aptos.
• Perspectivas: estudos com novos quimioterápicos, drogas alvo ,
marcadores moleculares e o PET-CT que determinem resposta ao
tratamento
10 - 11 de novembro de 2012VIII Simpósio Internacional do PECOGI
Videolaparoscopia em Cirurgia Oncológica
Convidado Internacional: Dr. Pascal Wintringer, Paris, Fr
www.accamargo.org.br/eventos
Hospital A.C. CamargoDepartamento de Cirurgia Abdominal
Dr. Felipe José Fernández CoimbraDr. Héber Salvador de Castro RibeiroDr. Alessandro Landskron DinizDr. Wilson Luiz da Costa JrDr. André Luís de Godoy
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