2
INDICE
ABREVIATURAS 3
INTRODUÇÃO 4
1. METODOLOGIA 5
2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E DA POPULAÇÃO INSCRITA 6
2.1 ÁREA GEOGRÁFICA 6 2.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO INSCRITA 8
3. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS 10
3.1. GERAL 11 3.2 SAÚDE INFANTIL 16 3.3 SAÚDE DA MULHER – RASTREIO ONCOLÓGICO E PLANEAMENTO FAMILIAR 28 3.4 SAÚDE MATERNA 36 3.5. SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO 45 3.5.1 PROGRAMA DE RASTREIO DO CANCRO COLO‐RETAL 47 3.6. CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA 48 3.7. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DAS SITUAÇÕES DE DOENÇA CRÓNICA E PATOLOGIA MÚLTIPLA 50 3.7.1 DIABETES MELLITUS 50 3.7.2. HIPERTENSÃO ARTERIAL 57 3.8. CUIDADOS NO DOMICILIO 64 3.9. VACINAÇÃO 72 3.10. INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS SERVIÇOS 78
4. DESENVOLVIMENTO DE QUALIDADE 79
4.1 PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO 79 4.2 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO 79 3.3 AVALIAÇÃO DE SATISFAÇÃO 80
5. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA 80
5.1. TIPOS DE FORMAÇÃO 81 5.2 INDICADORES DE AVALIAÇÃO E METAS 81
MONITORIZAÇÃO (exemplos) 83
ANEXO: PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO 88
3
ABREVIATURAS
ACES – agrupamento de centros de saúde
ARS – administração regional de saúde
ATL – atividades de tempos livres
CS – centro de saúde
CSC – centro de saúde de celas
DM – diabetes mellitus
HUC – hospital da universidade de coimbra
IPO – instituto português de oncologia
MGF – medicina geral e familiar
HPC – hospital pediátrico de coimbra
HTA – hipertensão arterial
UCSP – unidade de cuidados de saúde personalizados
USF – unidade de saúde familiar
4
INTRODUÇÃO
Na continuidade do trabalho desenvolvido pela USF CelaSaúde exige-se a valorização dos recursos existentes, com a colaboração dos profissionais e utentes, visando a melhoria da prestação de cuidados e assim melhores índices de saúde.
A integração da saúde deve ser atendida como uma construção, assente na defesa dos direitos dos utentes e profissionais, na participação de todos, reconhecimento e valorização das famílias e da comunidade, por meio de projetos dinamizadores que se pretendem orientadores.
Para a implementação do plano de ação em consonância com os respetivos diagnósticos, cabe-nos adequar as medidas de política nacionais e regionais às especificidades locais.
O plano de ação foi elaborado de acordo com o diagnóstico de situação e as metas contratualizadas, com o ACES Baixo Mondego I, pelo que as ações definidas foram estruturadas a partir da relação entre os objetivos, os meios e a estratégias, tendo-se tido a preocupação de fundamentar e priorizar as necessidades dos nossos utentes, aproveitar os recursos existentes e a implementação de atividades que os promovam.
O plano definido neste documento pretende evidenciar a forma e os conteúdos de cada atividade/ ação pensada e planeada. Importa pois que o plano de ação não descreva apenas as atividades a realizar, mas que demonstre e fundamente a priorização das atividades e ações em função das necessidade e expectativas expressas, bem como os recursos existentes.
O plano de ação planifica de forma estruturada os projetos (já a decorrer e/ou a iniciar), de acordo com as linhas orientadoras.
5
1. METODOLOGIA
Realizou-se em Três etapas fundamentais:
1- Diagnóstico de situação
2- Definição de linhas orientadoras
3- Operacionalização do plano de ação
O plano de ação para O TRIÉNIO 2012-2014 tem como principal finalidade definir as atividades: calendarização, recursos, intervenientes e responsáveis para a concretização de cada um dos objetivos específicos do plano, orientando a ação da intervenção de forma a atingir as metas propostas.
O presente documento foi assim elaborado de acordo com a seguinte metodologia:
a) nomeação em conselho geral de um grupo de profissionais dinamizador da metodologia e elaboração final do plano de ação (Dr.ª Emília Nina e Enf.ª Ana Paula - elementos do conselho técnico e Dr.ª Otília Vicente)
b) auscultação de todos os responsáveis das áreas especificas do plano (HTA, DM, SI, PF, Visitas DOMICILIÁRIAS e VACINAÇÃO) – distribuição de quadro tipo com objetivos e propostas, elaborado pelo conselho técnico.
c) compilação das sugestões pelo grupo de trabalho com posterior definição de ações concretas orientadas para a resolução dos problemas existentes e relacionamento dos objetivos a alcançar e das estratégias de intervenção escolhidas como as mais adequadas
Trata-se de um instrumento elaborado com o contributo de todos os profissionais/responsáveis pela sua execução, conforme se apresenta no quadro 1.
QUADRO 1- GRUPOS DE TRABALHO DO PLANO DE AÇÃO
Área Médico enfermeira Secretário clinico Saúde infantil Cristina Fagulha Fátima Moço
Ana Patrício Helena
Isabel Teles
Saúde Materna Teresa Tomé Lurdes Silva
Cristina Pina Esmeralda Sandra Susana
Isabel Araújo
Saúde da mulher PF e Rastreio oncológico
Emília Nina Ana Paula Helena Ana Patrício
Maria do céu
HTA Lurdes Teresa Tomé
Sandra Susana
Isabel Araújo
Diabetes Rosa Lima Leonilde Fátima
José Manuel
Domicílios Monteiro Esmeralda Sandra
Celestino
Vacinação Cristina Helena Fátima
Alcinda
6
O trabalho a desenvolver assenta numa perspetiva que visa, em primeiro lugar o planeamento de forma integrada, tendo em atenção todas as dimensões de cada um dos problemas assim com a forma de os resolver, prevendo-se a participação efetiva de todos os que estão implicados no processo. Procura pois, vincular as iniciativas de todos profissionais, cujo âmbito de atuação tem repercussões no desenvolvimento da prestação de cuidados de saúde.
Visa de igual modo planear, tendo um amplo conhecimento das reais oportunidades de mudança, de forma a potenciá-las bem como dos obstáculos a contornar para ultrapassar possíveis problemas…Uma das questões mais relevantes é a de que não se dirige apenas aos grupos vulneráveis, tendo sido construído no sentido de melhorar a qualidade da prestação de cuidados de saúde, bem como amplificar e dinamizar a utilização do serviço.
Para todos os Programas do Plano de Ação elaborámos uma proposta de monitorização periódica dos indicadores de execução e de pilotagem.Engloba atividades clínicas, de melhoria contínua, formativas e outras não assistenciais. Toda a atividade médica, de enfermagem e administrativa (incluindo a carga horária) está organizada em função das previsões das necessidades dos utentes e do Plano de Ação.
2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E DA POPULAÇÃO INSCRITA
2.1 Área geográfica
ÁREA GLOBAL DE INFLUÊNCIA
A USF CelaSaúde pertence ao ACES Baixo Mondego I, da ARS Centro. Localiza-se na Rua Augusto Rocha, n.º 6, numa zona urbana e central da cidade de Coimbra.
Endereço: USF CelaSaúde Rua Augusto Rocha, n.º 6 3000-063 Coimbra Telefones: 239 488 627 (28) (r/ch) 239 488 640 e 239 488 659 (1º Andar)
e-mail: usf.celasaú[email protected] A USF CelaSaúde encontra-se bem localizada (vantagem competitiva) na zona central de Coimbra e abrange quase na totalidade todos os Polos Universitários e Institutos e múltiplos serviços. FREGUESIAS DE INFLUÊNCIA
A área geográfica de atuação da USF abrange sete freguesias do concelho de Coimbra: S. Bartolomeu, Santo António dos Olivais, Sé Nova, Almedina, Santa Cruz, S. Paulo de Frades e Torres do Mondego. A estas sete freguesias corresponde uma
7
população de aproximadamente 66.000 habitantes e a USF presta cuidados de saúde a 15 365 utentes (fonte sinus), o que representa cerca de 23.3% da população destas freguesias e 12% do concelho (o que corresponde a um ratio de 1707.2 utentes por médico, 1707.2 utentes por enfermeiro e 2179.5 utentes por secretário clínico).
A USF assume o compromisso de efetuar os domicílios aos utentes inscritos na Unidade, quer sejam residentes ou não na sua área geográfica, desde que pertençam ao concelho de Coimbra.
DADOS DEMOGRÁFICOS Outros dados importantes relativos à população residente são os indicadores demográficos que a seguir se apresentam quadro 2. De realçar a taxa de natalidade mais baixa (9‰) que a média nacional e a taxa de mortalidade mais alta (10,4‰), o que não acontece com a taxa de mortalidade infantil mais baixa (1,9‰).
QUADRO 2 - INDICADORES DEMOGRÁFICOS DO DISTRITO DE COIMBRA
Distrito de Coimbra Portugal
Densidade populacional (2011;hab/km2) 114.5 114.6
Taxa de urbanização (2001;%) 57.6 69.6
Proporção de população jovem (0-14 anos) - (2010 Portugal e 2011 Coimbra; %)
18.5 22.7
Proporção de população idosa (+ de 65 anos) (2010 Portugal e 2011 Coimbra; %)
30 27.20
Índice de Envelhecimento (2010; %) 144 120.1
Índice de longevidade (2010) 45.8 46.8
Nados vivos fora do casamento (2010 %) 33.2 38.1
Taxa bruta de natalidade (2010; ‰) 9 9.5
Taxa bruta de mortalidade (2010; ‰)) 10.4 10
Taxa de mortalidade infantil (2010; ‰)) 1,9 Centro (2010)X 2.53
Pensionistas por 1.000 habitantes (2010; nº) 337.89 325.18
População servida por ETAR- Estações de Tratamento de Aguas Residuais (2009; %)
92 70 (2007)
População servida por sistemas públicos de abastecimento de água (2010; %)
100 X
Fonte: INE – Instituto Nacional de Estatística – 3/2/2012 (dados de 2011 são provisórios e cedidos pelo INE
ACESSIBILIDADE À USF
8
A USF CelaSaúde está sinalizada no seu exterior através de placa identificadora (nome e logótipo). Encontra-se numa zona bem servida de transportes públicos (várias linhas de autocarros) e centrais de táxis. Por se encontrar na zona central de Coimbra, é uma zona com algum tráfego e por isso o estacionamento é difícil, embora existam vários parques pagos. A USF partilha com as outras duas unidades do CS de Celas um parque de estacionamento exclusivo para os profissionais, mas exíguo. Conta ainda com lugar de estacionamento para deficientes e para ambulâncias.
RECURSOS DE SAÚDE E SOCIAIS NA COMUNIDADE
Está enquadrada numa zona com grande facilidade de acesso a recursos na área da saúde (farmácias, meios auxiliares de diagnóstico, hospitais, maternidades) e com boas respostas nestas áreas. Geograficamente está rodeada por outras instituições de saúde de grande prestígio a nível dos cuidados hospitalares (HUC, H. Pediátrico, as duas Maternidades) e a maioria dos consultórios privados, o que nos obriga a uma competição séria e a um esforço acrescido na fidelização de clientes por considerarmos que um serviço público deve oferecer serviços de qualidade superior aos privados, com a vantagem competitiva de ser a “preços mais baixos.”
Por outro lado existe um número significativo de utentes que pertencem a classes socioprofissionais elevadas e que por inerência procuram cuidados de saúde com qualidade e com grande acessibilidade. Em contrapartida existe uma franja significativa de utentes de classes sociais ditas desfavorecidas com grandes necessidades a nível dos cuidados de saúde.
A USF CelaSaúde articula-se preferencialmente com o CHUC, HPC e Maternidades. Existe em Coimbra o Centro de Apoio a Toxicodependentes (C.A.T.) e o Centro de Alcoologia, com os quais a USF se articula.
Para além destes serviços, existem outros de carácter complementar, geridos por entidades privadas (alguns com convenção com o S.N.S), como por exemplo, laboratórios de análises clínicas, clínicas de imagiologia, centros de medicina física e reabilitação), consultórios médicos-dentários e consultórios médicos de várias especialidades.
A comunidade conta ainda várias instituições sociais (infantários, creches, escolas e faculdades/escolas de ensino superior, lares de terceira idade, instituições sociais, ATLs e equipamentos desportivos.
A USF colabora ainda com o CS, no que diz respeito à partilha de serviços e bens: Técnica Superior de Serviço Social, Psicólogo, Motorista e respetiva viatura, Tratamentos de Lixo, Segurança (das 17 às 20 horas) e ainda a biblioteca, data- show e fotocopiadora.
2.2 Caracterização da população inscrita
9
Estavam inscritos na USF 15 365 utentes (fonte Sinus 31/12/2011) 55,26% dos quais pertencem ao sexo feminino - (quadro 3) (15 428 - MEDICINEONE - CORREÇÃO DAS
PERCENTAGENS COM OS VALORES DO M1).
QUADRO 2 - MEDICINEONE (Nº ABSOLUTOS E UP)
A população ativa (15-64 anos) corresponde a 67.84% da população inscrita na USF, as crianças com idade igual ou inferior a 14 anos representam a 11.83 % e os idosos (idade igual ou superior a 65 anos) 20.34 % (quadro 4) As mulheres em idade fértil representam 25.25% da população (3880 mulheres do grupo etário 15-49 anos).
FIGURA 1 – PIRÂMIDE ETÁRIA DA LISTA DE UTENTES DA USF CELASAÚDE – 31/12/2011
FONTE M1
QUADRO 4 – DISTRIBUIÇÃO DOS UTENTES INSCRITOS POR GRUPOS ETÁRIOS (Sinus)
10
Grupo etário Homens Mulheres Total % 0-14 892 914 1806 11.75% 15-64 4778 5646 10424 67.84% ≥65 1205 1930 3138 20.40%
QUADRO 5 – DISTRIBUIÇÃO DOS UTENTES INSCRITOS POR GRUPOS ETÁRIOS (M1)
Grupo etário Homens Mulheres Total % 0-14 900 925 1825 11.83% 15-64 4802 5663 10465 67.83% ≥65 1205 1933 3138 20.34%
O índice de dependência de idosos é de 29.98% (tendo subido desde o ano anterior), o índice de dependência de jovens de 17.44% e o índice de dependência total de 47.42%.
Aplicando a classificação de Sunbard obtemos uma população envelhecida, também denominada de estacionária/regressiva.
3. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS
VIGILANCIA, PROMOÇÃODA SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA NAS DIVERSAS FASES DA VIDA:
11
GERAL
SAÚDE INFANTIL E JUVENIL
SAÚDE DA MULHER/ PF E RASTREIO ONCOLÓGICO
SAÚDE MATERNA
SAÚDE DO ADULTO E IDOSO
CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA
ACOMPANHAMENTO CLINICO DAS SITUAÇÕES DE DOENÇA CRÓNICA E
PATOLOGIA MÚLTIPLA
o DIABETES
o HIPERTENSÃO
CUIDADO NO DOMICILIO
VACINAÇÃO
INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS SERVIÇOS
Para cada programa apresentamos uma breve introdução seguido de um primeiro quadro onde estão definidos a população alvo, os objetivos, as estratégias, os indicadores de execução e as metas. Depois um segundo quadro com as propostas de operacionalização para atingir as metas.
Estão ainda identificadas as atividades, carga horária e serviços mínimos.
No final do documento apresentamos os “quadros tipo” a serem utilizados pelos grupo de trabalho para monitorização dos indicadores relativos a cada programa.
3.1. GERAL
Na saúde em geral, para além dos cuidados curativos e de reabilitação, é essencial
apostar nos cuidados preventivos, promovendo o bem estar e autonomia da pessoa,
tendo em conta avaliações do seu estado global de saúde e contexto familiar, sócio
12
cultural e sócio profissional. O utente deve ser abordado enquanto indivíduo
produtivo para a sociedade, com enfoque especial para a sua saúde física, mental e
social e devem ser oferecidas alternativas em saúde, tornando o indivíduo
participante e responsável pela sua saúde.
13
PROGRAMA: GERAL
OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO
ALVO GERAIS ESPECÍFICOS
ESTRATÉGIAS
INDICADORES 2012 2013 2014
TODOS OS UTENTES
INSCRITOS NA USF
(15428)
1 – Melhorar a qualidade dos cuidados de saúde à população de utentes
2 -Garantir o bem-estar e a autonomia da pessoa adulta e dos utentes com patologia crónica na gestão da respetiva saúde e patologia
3 - Assegurar maior eficácia e eficiência dos Cuidados de Saúde
4 - Promover a acessibilidade dos utentes a cuidados de saúde
1. Aumentar a taxa de utilização global das consultas pelos utentes da USF 2. Aumentar a percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família
3- Manter ou melhorar a taxa de satisfação dos utentes inscritos na USF em 86,7%*
* questionário realizado em nov/2011
1- Assegurar que todos os utentes tenham uma resposta, no próprio dia, em consulta programada ou aguda (no caso de doença que surgiu recentemente) 2- Contactar utentes não utilizadores, nomeadamente através de outros elementos da família que frequentam a consulta, por via postal ou telefónica, através da marcação pró-ativa de consulta.
3- Divulgação das atividades aos utentes (CelaSaúde Informativo, (a)note, folhetos, etc.
1– percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio
médico de família
(2011: 91,03%USF;85%ACSS)
2- taxa de utilização global de consultas
(2011:
57,56%USF;75%ACSS)
4- custo /utilizador estimado para medicamentos
prescritos
(2011- 155,61E)
5- custo/utilizador estimado para MCDT
(2011 – 70,99 E)
6-% de utilizadores
85%
68%
149,38E
68,06 E
86,7%
85%
70%
145E
65E
88%
85%
70%
140E
62E
89%
15
PROGRAMA GERAL
As atividades relativas à vigilância em saúde infantil e juvenil, planeamento familiar, saúde materna, rastreios dos cancro do colo do útero, mama e colo-retal, cuidados no domicilio e vacinação serão descritas em capítulo próprio. CARGA HORÁRIA
HORÁRIO MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO
ATIVIDADE DA USF CELASAÚDE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE DAS 8 ÀS 20 HORAS NOS DIAS
ÚTEIS
SERVIÇOS MÍNIMOS
GERAL
Médicos:
atendimento de situações agudas/início recente e situações de agudização de doença crónica
consulta de vigilância em saúde materna (incluindo revisão do puerpério) e primeira consulta de saúde infantil, se não for possível ou aconselhável transferir para outro dia.
renovação de medicação prolongada e EAD que se justifiquem medicamente. renovação de certificados de incapacidade temporária, sempre que evidente por
informação clínica. Domicílios (programados e na ausência do médico de família, se não for possível ou
aconselhável transferir para outro dia). Atendimento a Utentes com elevado grau de incapacidade física ou mental.
Enfermagem:
Cuidados de enfermagem em situações agudas e situações de agudização de doença crónica
Vacinação Diagnóstico precoce Disponibilização de métodos contraceptivos Consultas de vigilância de enfermagem de saúde infantil no primeiro ano de vida consulta de vigilância em saúde materna (incluindo revisão do puerpério) e primeira
consulta de saúde infantil, se não for possível ou aconselhável transferir para outro dia Cuidados domiciliários curativos Tratamentos e injetáveis
16
3.2 SAÚDE INFANTIL
A saúde infantil e dos adolescentes é uma área fundamental na rede de cuidados de saúde.
Propomo-nos garantir padrões de qualidade na vigilância da saúde destes grupos etários,
em conformidade com as normas da DGS e colaborando ativamente com as UCF regionais.
O programa de saúde infantil e juvenil assenta na vigilância da saúde e bem estar
psicossocial da criança e do adolescente, identificação de fatores de risco, tratamento
atempado de patologias e ainda na promoção de comportamentos saudáveis por parte das
crianças, jovens e respetivas famílias.
17
PROGRAMA: SAÚDE INFANTIL E JUVENIL
OBJETIVOS ESTRATÉGIAS METAS POPULAÇÃO
ALVO GERAIS ESPECÍFICOS
INDICADORES
2012 2013 2014
Crianças dos
0 aos 10 anos
*ver programa de cuidados no domicilio
1-Melhorar a qualidade
assistencial às crianças
2 – Reduzir a morbilidade e mortalidade deste grupo
etário e acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança
1-Melhorar a taxa de cobertura de consultas
de SI
2-Reduzir a morbi-mortalidade por
acidentes e traumatismos
3- Identificar e orientar precocemente as crianças com atraso de desenvolvimento ou
em risco
4- Sistematizar o exame global de saúde a todas as crianças aos
5-6 anos
5- Consolidar a Visita Domiciliária ao RN
6-Incentivar o aleitamento materno e dinamizar o cantinho
da amamentação
1- Oferta proativa da 1ª consulta de RN, na sequência da
inscrição do RN na unidade
2- Garantir cuidados de enfermagem
domiciliários ao RN após alta hospitalar
3- Realização do exame global de
saúde aos 5-6 anos
4- Promover o papel parental e
paternidade eficaz
5- Cumprir as orientações da DGS
para a calendarização das
consultas e vigilância das
crianças
6- Preencher o BSIJ
6.12- Percentagem de 1ªs consultas na vida efetuadas até aos 28 dias
2011:87,6%USF ; 75% ACSS
6.13- Percentagem de diagnósticos precoces realizados até ao 7º dia de vida
do RN
2011:97,44%USF ; 99% ACSS
4.34 MOD- Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a RN até aos 15 dias
de vida* 2011:3,81%USF ; 80% ACSS
4.9M- Percentagem de crianças com pelo menos 6 consultas de vigilância de SI dos
0 aos 11 meses
2011:68,75%USF ; 80% ACSS
4.10M- Percentagem de crianças com pelo menos 3 consultas de vigilância de
SI no 2º ano de vida
2011:68,92%USF ; 80% ACSS
5.13MOD.2- Percentagem de inscritos com peso e altura registados nos últimos
12 meses
2011:60%USF ; 95% ACSS
90%
98%
40%
70%
70%
65%
90%
99%
50%
72%
72%
70%
90%
99%
60%
75%
75%
75%
18
OBJETIVOS
ESTRATÉGIAS
POPULAÇÃO
ALVO GERAIS ESPECÍFICOS
INDICADORES ATIVIDADES
Adolescentes dos 11 aos
18 anos
1-Melhorar a qualidade
assistencial aos adolescentes
2 – Reduzir a morbilidade e mortalidade deste grupo
etário e acompanhar o
seu crescimento e
desenvolvimento
1-Melhorar a taxa de cobertura de
SAD e de planeamento familiar nos
jovens
2-Reduzir a morbimortalidade por acidentes e traumatismos e
intervir na prevenção de
comportamentos de risco
3- Melhorar a acessibilidade dos
jovens aos serviços de saúde
e fomentar a articulação
1- Promover o atendimento sem barreiras e oferecer
“exames de saúde oportunistas”
2- Acompanhar o crescimento e desenvolvimento, atendendo
também à saúde sexual e reprodutiva e à afetividade
3- Identificar precocemente fatores e comportamentos de risco, visando a redução da
vulnerabilidade
4-Analisar as questões bio-psico-sociais desta fase com
os adolescentes e seus familiares
5-Estabelecer parcerias com outros sectores para uma
abordagem integrada
1- Oferecer flexibilidade e acessibilidade de horário
2- Oferta proativa de consulta de PF
3-Monitorização da taxa de vacinação
4-Convocatória aos 11-13 E 15-18 anos para exame médico (de acordo
com os critérios de cada equipa)
melhorar
19
PROGRAMA DE SAÚDE INFANTIL
ATIVIDADES A DESENVOLVER:
1. programar primeira consulta da vida na altura da inscrição do recém nascido na USF ou na altura do diagnóstico precoce
2. programar domicílio ao recém nascido na altura do diagnóstico precoce 3. calendarizar consulta seguinte em cada consulta de vigilância 4. convocar todas as crianças que faltem à consulta de vigilância 5. convocar todas as crianças que completem os 6 anos no ano civil em causa até julho
desse ano, para realizar exame global de saúde 6. convocar todas crianças com plano vacinal de vacinação não atualizado para
regularização
ATIVIDADE REALIZAR A CONSULTA DE SAÚDE INFANTIL
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)
ONDE Gabinete médico
QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de SI)
AVALIAÇÃO MENSAL
DURAÇÃO* 30 min para os médicos 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
* A consulta de saúde infantil pauta‐se pela avaliação biométrica e psico‐motora muito enraizada na nossa prática clinica através de vários instrumentos de avaliação /identificação precoce de situações de risco e/ou desvios da normalidade – reconhecidos e preconizados na novas normas da DGS em saúde infantil. Este histórico tem permitido a manutenção das boas taxas de cobertura obtidas. Acresce ainda o facto de atendermos à localização da USF (zona urbana) e às particularidades da população (elevado nível sociocultural, ampla oferta de cuidados de saúde). A disponibilidade para a consulta de saúde infantil é uma forma de fidelizar as famílias, dando‐lhes um espaço privilegiado para a vigilância das suas crianças.
ATIVIDADE REALIZAR DIAGNÓSTICO PRECOCE ATÉ AO 7.º DIA DE VIDA
QUEM enfermeiras e secretários clínicos
COMO A pedido dos pais ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)
ONDE Gabinete de enfermagem ou domicilio
QUANDO Até ao 6º dia (entre 3.º e o 6º dia) a desenvolver todo o ano
AVALIAÇÃO MENSAL
DURAÇÃO 20 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
20
ATIVIDADE VISITAS DOMICILIARIAS A RECEM-NASCIDOS ATÉ AOS 15 DIAS
QUEM enfermeiras e secretários clínicos
COMO Iniciativa da enfermeira
ONDE domicilio
QUANDO Até aos 15 dias do nascimento – a desenvolver todo o ano
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO 30 min enfermeira* 3-5 min para secretários clínicos
* 1 hora para a VD ao recém nascido e à puérpera
ATIVIDADE CONSULTAS DE VIGILÂNCIA DE SAÚDE INFANTIL DOS 0 AOS 11 MESES
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Iniciativa da equipa ou parental ou convocatória por falta
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons de saúde infantil
AVALIAÇÃO mensal
DURAÇÃO 30min médico 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
ATIVIDADE CONSULTAS DE VIGILÂNCIA DE SAÚDE INFANTIL DOS 12 AOS 23 MESES
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Iniciativa da equipa ou parental ou convocatória por falta
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons de saúde infantil
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO 30 min médico 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
21
CARGA HORÁRIA
NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO
ATIVIDADE
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
1.ª CONS (1) 99 30 49,5 99 30 49,5 99 3 5
CONS 0-11M (6) 420 30 210 420 30 210 420 3 21
CONS 12-23M(3) 189 30 94,5 189 30 94,5 189 3 9
VD RN(1) - - - 44 30* 22 44 3 2
total 354 376 37
Cálculos por estimativa tendo em conta:
n. de nascimentos(2011) -- 110
crianças 0-11 M (2011) --100
crianças 12-23 M(2011) -- 90
SERVIÇOS MÍNIMOS
SAÚDE INFANTIL
Consultas de vigilância de saúde infantil no primeiro ano de vida (conforme
regulamento interno) Diagnóstico precoce Vacinação
22
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
6.12 Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias:90%
POPULAÇÃO ALVO – Todas as crianças inscritas na USF no ano em curso
FÓRMULA DO INDICADOR: nº de crianças dos 0 aos 28 dias com consulta médica / nº total de crianças dos o aos 28dias inscritas nesse ano
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO
O quê e como
Agendamento da 1ª consulta antes dos 28dias (preferencialmente entre a segunda e a terceira semana)
Informa a grávida / puérpera para a importância da 1ª consulta antes dos 28dias
Realiza consulta de SI antes dos 28dias.
codificação ICPC
SOAP: No A: A98 --- episódios ABRE FICHA SAUDE INFANTIL SÓ COLOCA NO PROGRAMA SE vigiado na USF
QUANDO
Quando inscreve o RN na USF
- Informa durante a gravidez da necessidade em marcar precocemente a 1.ª consulta do bebé
- Quando realiza o teste do pezinho ou no primeiro contacto com o RN verifica agendamento
- Durante a gravidez informa da necessidade em marcar precocemente a 1.ª consulta do bebé
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Realizar o agendamento a todos os RN antes dos 28 dias de vida
Realizar a consulta a todos os RN antes dos 28dias de vida
Realizar a consulta médica a todos os RN antes dos 28dias de vida
AVALIAÇÃO
TRABALHO EM EQUIPA
Elaboração mensal de listas dos utentes com menos de 28 dias
Verificação do agendamento e realização da consulta
23
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
6.13 Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU) realizados até ao 7º dia de vida do recém-nascido: 98%
POPULAÇÃO ALVO – Todas as crianças inscritas com menos de 7 dias
FÓRMULA DO INDICADOR: nº de crianças com TSHPKU realizado até ao 7º dia / nº total de crianças inscritas no ano em curso
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO
O quê como
- Agenda consulta de enfermagem
- Informa grávida para a necessidade da realização do teste do pezinho após o nascimento
- Realiza diagnóstico precoce
- Registo informático dos testes realizados fora da unidade
Verifica registo da realização do diagnóstico precoce
QUANDO
- Quando inscreve o RN
- Durante a gravidez
- Entre o 4º e o 7º dia
- No primeiro contacto com o RN
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
TRABALHO EM EQUIPA – ATINGIR O OBJETIVO
AVALIAÇÃO
Elaboração mensal de listas dos utentes com menos de 28 dias
Verificação do agendamento e realização da consulta
24
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
4.34MOD Percentagem de visitas domiciliárias realizadas ao recém-nascidos até aos 15 dias de vida:40% (ver também programa de visitas domiciliárias)
POPULAÇÃO ALVO – Todos os RN inscritos no ano em curso
FÓRMULA DO INDICADOR: nº total de visitas realizadas ao RN nos primeiros 15 dias de vida / nº total de RN inscritos no período em análise
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO
O quê e como
- Agenda VD por iniciativa da enfermeira
- Realiza VD Incentiva a visita domiciliária de enfermagem na rotina do nascimento
(realização conjunta sempre que possível)
QUANDO
- Em conformidade com a enfermeira da equipa
- Nos primeiros 15 dias de vida do RN
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
TRABALHO EM EQUIPA – ATINGIR O OBJETIVO
AVALIAÇÃO VERIFICAÇÃO TRIMESTRAL DO CUMPRIMENTO DO INDICADOR
25
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA-
4.9M Percentagem de crianças com pelo menos 6 consultas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses:70%
POPULAÇÃO ALVO – Todas as crianças inscritas e vigiadas no programa de saúde infantil dos [0,12[ meses.
FÓRMULA DO INDICADOR: Nº total de crianças com pelo menos 6 consultas de vigilância de saúde dos [0,12[ / Nº de crianças inscritas e vigiadas na USF que completam 12 meses no período em análise
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO
O quê e como
Agenda consulta
Convoca utente se faltou a consulta: por carta ou email e agenda nova consulta
Informa os pais da necessidade em realizar consultas de vigilância durante o primeiro ano de vida
Cumpre a calendarização recomendada pela DGS
Orienta para agendamento da próxima consulta
Convocatória por telefone se faltou a consulta - agenda
Realiza consultas no primeiro ano de vida
(1.º M, 2M, 4M, 6M, 9M e 11-12M)
Cumpre a calendarização recomendada pela DGS
Agenda a próxima consulta
QUANDO
Em todos os atendimento oportunos
Em atendimentos oportunos
Na realização de consulta
Em atendimentos oportunos
Na realização de consulta
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Contribuir para que sejam realizadas 6 consultas no primeiro ano de vida – trabalho em equipa
AVALIAÇÃO
Avaliação MENSAL
26
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA–
4.10M Percentagem de crianças com pelo menos 3 consultas de saúde infantil no 2º ano de vida: 70%
POPULAÇÃO ALVO – Todas as criança inscritas e vigiadas no programa de saúde infantil com 2 anos de vida.
FÓRMULA DO INDICADOR: Nº total de crianças com pelo menos 3 consultas de vigilância no 2º ano de vida / Nº de crianças inscritas e vigiadas na USF que completam 2 anos no período em análise
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO
O quê e como
Agenda consulta
Convoca utente se faltou a consulta: por carta ou email e agenda nova consulta
Informa utente da necessidade da realização de consultas de vigilância durante o primeiro ano de vida
Cumpre a calendarização recomendada pela DGS
Orienta para agendamento da próxima consulta
Convocatória por telefone se faltou a consulta - agenda
Realiza consultas no segundo ano de vida: 15 meses, 18 meses e 23-24 meses
Cumpre a calendarização recomendada pela DGS
Agenda a próxima consulta
QUANDO Em todos os atendimento oportunos
Em atendimentos oportunos
Na realização de consulta
Em atendimentos oportunos
Na realização de consulta
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Contribuir para que sejam realizadas 3 consultas no segundo ano de vida – trabalho em equipa
AVALIAÇÃO
Avaliação TRIMESTRAL
27
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
5.13MOD.2 Percentagem de inscritos com peso e altura registados nos últimos 12 meses (2 anos): 65%
POPULAÇÃO ALVO –Todas as crianças inscritas e vigiadas no programa de saúde infantil dos [12,24[.
FÓRMULA DO INDICADOR: Nº de crianças com 2 anos com pelo menos 1 registo de peso e altura entre os[12,24[ meses de vida/ Nº de crianças inscritas e vigiadas na USF que completam 2 anos no período em análise
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICA
AÇÃO
O quê e como
Agenda consulta
Informa utente da necessidade da realização de consultas de vigilância durante o segundo ano de vida
Realiza a avaliação estato-ponderal da criança E REGISTA NA FICHA DE SAÚDE INFANTIL
Realiza consultas no segundo ano de vida
Verifica registo do peso e altura na ficha de saúde infantil – avalia IMC
Promove agendamento seguinte
QUANDO Em todos os atendimentos oportunos
Em atendimentos oportunos
Na realização de consulta
Em atendimentos oportunos
Na realização de consulta
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Realizar a avaliação estato-ponderal (e assim do IMC) de todas as crianças que completam 2 anos, inscritas na unidade de saúde e
seguidas no programa de SI
AVALIAÇÃO Avaliação TRIMESTRAL
28
3.3 SAÚDE DA MULHER – RASTREIO ONCOLÓGICO E PLANEAMENTO FAMILIAR
O planeamento familiar é uma forma de assegurar que as pessoas tenham acesso à
informação, métodos de contracepção eficazes e seguros, serviços de saúde adequados que
permitam a vivência da sexualidade segura e saudável, bem como uma gravidez desejada e
planeada e parto nas condições mais adequadas. As atividades de planeamento familiar
constituem um componente fundamental da prestação de cuidados em saúde reprodutiva. A
consulta de PF deve assegurar, também, outras atividades de promoção de saúde, tais
como informação e aconselhamento sexual, prevenção e diagnóstico precoce de DST, do
cancro do colo do útero e da mama, prestação de cuidados pré concepcionais e no
puérpero, prevenção de tabagismo e drogas ilícitas.
Os profissionais de saúde, ao nível dos cuidados de saúde primários, têm um papel
fundamental na promoção da saúde e diagnóstico precoce de doenças e assim nos
programas de rastreio de cancro do colo do útero e da mama. Em Portugal morrem
diariamente 4 mulheres por cancro da mama e uma por cancro do colo do útero, pelo que
informar, promover e incentivar a participação das mulheres nestes rastreios é fundamental.
29
PROGRAMA: SAÚDE DA MULHER (PLANEAMENTO FAMILIAR E RASTREIO DO CANCRO DA MAMA E DO COLO DO ÚTERO)
OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO
ALVO GERAIS ESPECÍFICOS ESTRATÉGIAS
INDICADORES
2012 2013 2014
Mulheres dos 15 aos 69, assumindo o subgrupo dos 15-49 para o PF e dos 50-69 para serem incluídas no rastreio da mama e 25-64 no rastreio do colo do útero
1- Melhorar a qualidade da prestação de cuidados em saúde reprodutiva e facilitar o acesso aos cuidados de PF
2 – Reduzir a morbi-mortalidade das mulheres em idade fértil por causas obstétricas e ginecológicas
3 – Reduzir a incidência de DST e suas consequências
4- Promover comportamentos saudáveis e seguros face à sexualidade
5 – Diminuir a mortalidade por cancro do colo do útero e da mama
1 – Aumentar a taxa de cobertura em PF
2 – aumentar a taxa de participação da população alvo nos rastreio oncológicos e incrementar o diagnostico precoce de cancro do colo do útero e da mama
3 – Aumentar a taxa de cobertura no período pré concepcional
4– Reduzir o n.º de gravidezes não desejadas
1- Horário destinado expressamente para o PF/Saúde da mulher PF e rastreio do cancro do colo e da mama
2 – Marcação pró-ativa de consulta de saúde da mulher e de rastreio oncológico
3 – convocatórias sistematizadas para rastreio oncológico
4 - Campanhas de sensibilização (no site, no outdoor, cartazes…)
5– Reforçar a atenção dirigida às adolescentes e minorias étnicas
5 – colaboração com o programa do núcleo regional de luta contra o cancro
5.2 – Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia
atualizada
(2011: 35% usf;60%ACSS)
5.2M – Percentagem de mulheres entre os 25 e 49 anos com colpocitologia
atualizada (vigiadas na usf)
(2011: 80,74%usf;80%ACSS)
3.22M - Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF
(2011: 27,33%usf;50% ACSS)
5.1M – Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com mamografia registadas nos últimos dois anos
(2011: 52,3%usf;70%ACSS)
45%
80%
30%
63%
50%
80%
35%
65%
55%
85%
40%
70%
30
PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER
ATIVIDADES A DESENVOLVER:
1. Divulgar a atividade realizada na consulta de saúde da mulher e os horários de cada
equipa (cada contacto deve ser encarado como uma oportunidade de divulgação) 2. Identificar e convocar as mulheres em idade fértil que não têm consulta de
Planeamento Familiar há mais de três anos 3. Aproveitar todos os contactos da utente(médicos, de enfermagem e com o
secretariado clínico) com a USF para informar acerca da importância do rastreio oncológico e marcação oportuna
4. Expor em local visível da USF folhetos informativos sobre o rastreio do cancro da mama e do colo do útero
5. Identificar e convocar as mulheres entre os 50 e os 69 anos que não têm registo de mamografia nos últimos 2 anos.
6. Identificar e convocar mulheres entre os 25 e os 64 anos que não têm registo de colpocitologia nos últimos 3 anos
7. Melhorar a articulação com a Liga Portuguesa contra o Cancro, nomeadamente contactando as mulheres que faltam ao rastreio.
ATIVIDADE REALIZAR DA CONSULTA DE PLANEAMENTO FAMILIAR - mulheres 15-49 anos
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de saúde da mulher, mas permitindo flexibilidade)
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO 30 min para os médicos (1 VEZ POR ANO) 30 min enfermeira(1 A 2 VEZES POR ANO) 3-5 min para secretários clínicos
ATIVIDADE REALIZAR RASTREIO CANCRO COLO ÚTERO COLPOCITOLOGIA – mulheres 25-64 anos
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de saúde da mulher, mas permitindo flexibilidade)
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO Incluída na carga horária destinada ao PF
31
ATIVIDADE REALIZAR RASTREIO CANCRO MAMA – mulheres 50-69 anos
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Retirar listagens das utentes dos 50 aos 69 anos, com moradas. Excluir as que não reúnem condições e/ou recusem. Enviar as listagens à LPCC para convocatória. Resposta às solicitações da LPCC: mulheres que faltaram ao rastreio - confirmação de morada ou do exame já efetuado Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)
ONDE USF
QUANDO Todo o ano
AVALIAÇÃO Trimestral ALERTAS ÀS EQUIPAS: LISTAGEM DAS MULHERES SEM REGISTO DE MAMOGRAFIA NOS ULTIMOS 2 ANOS
DURAÇÃO 5 min para os médicos - PRESCRIÇAO 5 min enfermeira – CONVOCATÓRIA 3 min para secretários clínicos - AGENDAMENTO
CARGA HORÁRIA*
NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO
ATIVIDADE
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
CONS PF + RCCU 25-49
1258 30 629 1258 30 629 1258 3 63
RASTREIO CCU 50-64
795
30
397
795
30
397
795
3
40
RASTREIO MAMA
1433
5
119
?*
5
?*
1433
3
71
TOTAL
102#
1026
103
* Para o cálculo da consulta de saúde da mulher, agrupámos as atividades de PF e RCCU no grupo etário dos 15 aos 49 anos e no grupo etário dos 50 aos 64 contabilizámos apenas o RCCU População alvo e taxas MULHERES 15-49 = 4195 (30% - 1258,5) * RECONVOCATÓRIAS N=? MULHERES 50-64=1768 (45% - 795) MULHERES 50-69 = 2275 (63% - 1433) MULHERES 25-64 = 4858 (45% - 2186) TAXA UTILIZ EM PF – 30% % MULHERES COM COLPOCITOL ATUALIZADA – 45% %MULHERES COM MAMOGRAFIA ATUALIZADA – 63%
32
SERVIÇOS MÍNIMOS
SAÚDE DA MULHER
atendimento de situações agudas/inicio recente na área do planeamento familiar/saúde
da mulher disponibilização de métodos contraceptivos; contracepção de emergência atendimento para IVG orientação de utentes com resultados anormais da citologia do colo do útero e
mamografia
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A METACONTRATUALIZADA– 5.2.2% de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada :45% POPULAÇÃO ALVO: mulheres entre os 25 e 64 anos FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de mulheres entre os 25 e 64 com registo de colpocitologia nos últimos três anos/ todas as mulheres entre os 25 e 64 anos ATIVIDADES SECRETÁRIO
CLÍNICO ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO CONVOCATÓRIA PARA RASTREIO DE CANCRO DO COLO DO ÚTERO O QUÊ E COMO (organização de um único dossier por médico para a equipa trabalhar)
Secretário clínico do grupo de PF emite listas de mulheres a convocar para rastreio: mulheres entre os 25 e 64 anos gestor da lista convoca por carta as mulheres sem telemóvel ou email atribuído – carta tipo agenda utentes com colpocitologia desatualizada para sextas-feiras à tarde, com indicação de cito
Cada enfermeira contacta mulheres da lista com telefone ou telemóvel atribuído: --- importância do rastreio --- data da realização da ultima citologia --- regista dados na lista --- marca consulta se não cumpre rastreio: 2 vagas por semana na cim/pl e sm ---devolve lista de resultados ao secretário clínico para agendamento ou agenda pessoalmente
Cada médico retira das listas as mulheres histerectomizadas e sem atividade sexual:
Código ICPC: X99 HISTERECTOMIA A28 – sem RS ou com limitação médico executa citologia
regista resultado de citologia, se realizada noutro local (não assinala vigilância no programa) : utente-----contacto----- rastreio oncológico-----adiciona cito---- guardar---- regista resultado 08.6 ex citologia cervico-vaginal
QUANDO
listagens em março, junho e outubro - medicineone às sextas feiras é agendado contacto ( iniciativa médica) com indicação de cito +
nos dois meses seguintes à receção das listas
nos dois meses seguintes à receção das listas nas sextas feiras abrir contacto que foi agendado pelo
33
data + result ou se não for possível contacto indicar cito contacto devolvido
secretário clinico ou enfermeiro
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
elaboração de listas três vezes por ano (grupo do PF)
n.º de contactos realizados/equipa
n.º de colpocitologias realizado
AVALIAÇÃO
avaliação trimestral do indicador por equipa e mapa dos objetivos individuais elaboração da listagem das não conformidades e distribuição pelas equipas
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA–
5.2M – Percentagem de mulheres entre os 25 e 49 anos com colpocitologia atualizada: 80%
POPULAÇÃO ALVO: mulheres entre os 25 e 49 anos (vigiadas na USF)
FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de mulheres entre os 25 e 49 anos com registo de colpocitologia nos últimos três anos/ todas as mulheres entre os 25 e 49 anos (vigiadas em programa de PF na USF)
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO INTERVENÇÃO OPORTUNISTICA/CONVOCATÓRIA O QUÊ E COMO (organização de um único dossier por equipa)
sec clínico do grupo de PF emite listas de mulheres a convocar para rastreio: mulheres dos 25-49 anos vigiadas em programa de PF e sem colpocitologia registada nos últimos três anos
Contacta mulheres com telefone ou telemóvel atribuído ou ainda de forma oportunistica
realiza consulta e citologia
QUANDO
listagens em março, junho e outubro - medicineone
nos dois meses seguintes à recepção das listas
na cons de saúde da mulher: regista colpocitologia 008.6 ex citol cerv-vag no modulo de MCDT ou nomodulo de RASTREIO ONCOLOGICO utente---abre contacto-� --rastreio oncológico---adiciona mamo---- guarda---- EDITA� e regista resultado
34
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
elaboração de listas três vezes por ano (grupo do PF)
n.º de contactos telefónicos ou pessoais realizados (cada equipa)
n.º de colpocitologias realizado
AVALIAÇÃO
avaliação trimestral do indicador por equipa e mapa dos objetivos individuais elaboração da listagem das não conformidades e distribuição pelas equipas
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
3.22M - Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF: 30%
POPULAÇÃO ALVO: mulheres entre os 25 e 49 anos
FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de primeiras cons de enfermagem em PF amulheres entre os 25 e 49 anos / todas as mulheres entre os 25 e 49 anos
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO INTERVENÇÃO OPORTUNISTICA em todos os contactos de enfermagem com mulheres em idade fértil
Secretário clinico do grupo de PF coloca LEMBRETES nos ECRANS do computador das ENFERMEIRAS
PARA TODAS AS MULHERES EM IF (15-49 anos): regista CONS DE PF: • dispensa de
contraceptivo • registo de
contraceptivo • ensinos
(esclarecimento, duvidas, perguntas sobre rastreios, etc...)
Encaminha todas as mulheres em IF da cons médica de PF não programadas para a enfermeira de família
QUANDO
LEMBRETES em março, junho e outubro - medicineone
OPORTUNISTICA E NAS CONS DE PF
Na consulta
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
ELABORAÇÃO DE TRES LEMBRETES POR ANO
Subir as taxas individuais – avaliação trimestral
35
AVALIAÇÃO TRIMESTRAL DO INDICADOR ELABORAÇÃO DOS LEMBRETES
AVALIAÇÃO
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
5.1.2 – Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com mamografia registadas nos últimos dois anos: 63%
POPULAÇÃO ALVO: mulheres entre os 50 e 69 anos
FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia atualizada / todas as mulheres entre os 50 e 69 anos
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO CONVOCATÓRIA PARA RASTREIO DE CANCRO DA MAMA O QUÊ E COMO (organização de um único dossier por médico para a equipa trabalhar)
Secretário clínico do grupo de PF emite listas de mulheres a convocar para rastreio: mulheres entre os 50-69 anos gestor da lista convoca por carta as mulheres sem telemóvel ou email atribuído – carta tipo agenda utentes com mamo atualizada para 6.ªF à tarde, com indicação de mamo
Contacta mulheres com telefone ou telemóvel atribuído: --- importância do rastreio --- data da realização da ultima mamografia --- regista dados na lista --- marca consulta se não cumpre rastreio ---devolve lista de resultados ao secretário clínico para agendamento ou agenda pessoalmente
médico retira das listas as mulheres tratadas por cancro da mama, mastetomizadas, grávidas, em aleitamento, com doença aguda da mama códigos ICPC:…w78, w79, w84 e x99.22 e21 médico prescreve mamografia: 446.4 mamografia; 447.2 mamo unilateral; 449.9 mamo de rastreio regista resultado de mamo, se realizada noutro local (não assinala vigilânciano programa) : utente-----contacto---- rastreio oncológico----adiciona mamo� --- guardar---- EDITA� e regista resultado
36
QUANDO
listagens em março, junho e outubro - medicineone ás sextas feiras é agendado contacto ( iniciativa médica) com indicação de mamo + data + result ou se não for possivel contacto indicar cito contacto devolvido
nos dois meses seguintes à recepção das listas
nos dois meses seguintes à recepção das listas nas sextas feiras abre contacto que foi agendado pelo secretário clinico ou enfermeiro
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
elaboração de listas três vezes por ano (grupo do PF)
n.º de contactostelefónicos ou pessoais realizados (cada equipa)
n.º de mamografias prescritas
3.4 SAÚDE MATERNA
A Saúde Materna é uma das prioridades da política de saúde, constituindo seu objetivo
essencial a melhoria dos cuidados e das condições assistenciais pré-natais que conduza à
diminuição da mortalidade e morbilidade materna e fetal.
A saúde materna deve identificar a especificidade do percurso da maternidade, em todas as
suas fases e planear cuidados de saúde para a família, em situação de gravidez, parto e
puérpero.
A USF tem consulta de Saúde Materna, incluída na consulta de Saúde da Mulher. Está
abrangida pelo Projeto de Vigilância Perinatal Integrada, estabelecido com duas
maternidades existentes na cidade de Coimbra – maternidade Daniel de Matos e
maternidade Bissaya Barreto.
38
PROGRAMA: SAÚDE MATERNA
OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO
ALVO GERAIS ESPECÍFICOS ESTRATÉGIAS
INDICADORES
2012 2013 2014
Todas as grávidas inscritas na USF
1. Reduzir a taxa de morbi-mortalidade materna e fetal
2. Aumentar a disponibilidade, o acesso e a qualidade dos serviços prestados à grávida
3. Estabelecer mecanismos para uma integração inter e intra setorial efetiva
I. Aumentar a taxa de cobertura em SM
II. Melhora a precocidade da primeira consulta em SM
III. Aumentar a taxa de cobertura na puerpério
1. Identificar todas as grávidas inscritas na USF e estabelecer mecanismos para uma integração inter e intra setorial efetiva
2. Proceder à vigilância das grávidas segundo protocolo UCF materno-neonatal de Coimbra e assim estabelecer e uniformizar padrões e critérios de qualidade prestados à grávida
3. Dar a conhecer o protocolo da UCF à população em geral, como garantia de cuidados de saúde à grávida continuados, partilhados e de qualidade
6.9M Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre
(2011: 76,27% usf;80% ACSS)
4.22M Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna
(2011: 52,38% usf;80% ACSS)
6.4 Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efetuada
(2011: 56,52% usf;80% ACSS)
4.33 percentagem de VD realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez*
(2011: 10,87% usf;80% ACSS)
82%
70%
60%
40%
85%
75%
63%
50%
88%
80%
70%
60%
* ver também programa de visitas domiciliarias
39
PROGRAMA DE SAÚDE MATERNA
ATIVIDADES A DESENVOLVER:
1. Informar todas as mulheres em idade fértil, de que se faz vigilância de Saúde Materna na USF e que tal vigilância é partilhada – protocolo da UCF MATERNO-NEONATAL DE COIMBRA (garantia de cuidados de saúde continuados, partilhados e de qualidade);
2. Divulgação da importância da consulta de preconcepção, precocidade da primeira consulta de gravidez e vigilância;
3. Informar as grávidas vigiadas na USF, da importância da consulta de revisão do puerpério e, aproveitar a realização do diagnóstico precoce para programar esta consulta (± 6 semanas após o parto);
4. Divulgar a visita domiciliária á puérpera e RN, promovida pela USF, que se realiza até 15 dias após o parto;
5. Identificar as grávidas/puérperas que faltaram á consulta e reconvocar para a semana seguinte;
ATIVIDADE CONSULTA DE SAÚDE MATERNA
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação por iniciativa da grávida, oportunista ou da equipa
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de saúde da mulher, mas permitindo flexibilidade)
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO 30 min para os médicos 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
ATIVIDADE CONSULTA DE REVISÃO DO PUERPÉRIO
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação por iniciativa da equipa ou oportunista
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de saúde da mulher, mas permitindo flexibilidade)
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO 30 min para os médicos 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
40
ATIVIDADE VISITAS DOMICILIARIAS DE ENFERMAGEM A PUÉRPERAS
QUEM enfermeiras e secretários clínicos
COMO Iniciativa da enfermeira
ONDE domicilio
QUANDO Até aos 42 dias APOS PARTO – a desenvolver todo o ano
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO 1 hora enfermeira* 3-5 min para secretários clínicos
* 1 hora para a VD ao recém nascido e à puérpera
CARGA HORÁRIA
NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO
ATIVIDADE
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
Consulta saúde materna(6)
420 30 168 420 30 168 420 3 21
Revisão puerpério(1)
33 30 17 33 30 17 33 3 2
VD puérperas(1)
- - - 22 30 11 22 3 1
total 185 196 24
n.º de grávidas (estimativa) – calculo efetuado a partir do número de grávidas de 2011
n.º grávidas em 2011 – 70
taxa cobert em sm/ precocidade – 82% (O,8X70=56)
% grávidas com revisão de puerpério – 60% (0,6X56=33)
% grávidas com vd – 40%(0,4X 56=22)
SERVIÇOS MÍNIMOS
SAÚDE MATERNA
consulta de vigilância em saúde materna (incluindo revisão do puerpério) (conforme regulamento interno)
41
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
6.9M Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre: 82%
POPULAÇÃO ALVO: Todas as grávidas inscritas na USF
FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de 1ª consultas medicas a grávidas antes da 12ª semana / todas as mulheres grávidas inscritas na USF
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
Ação O QUÊ E COMO
Marca1.ª consulta logo que tenha conhecimento gravidez (caso esteja próximo do limite primeiro trimestre, entra em contacto com a equipa para marcação "urgente")
Sensibiliza as mulheres para a consulta pré concepcional Alerta a mulher para quando suspeitar gravidez recorrer rapidamente à USF Atenção especial a mulheres com gravidezes não desejadas e que decidam interromper –deve sensibilizar para utilização de contracepção segura e fidelizações ao programa de PF
• AGENDA PRECOCEMENTE: antes das 12 semanas
• Sensibiliza as mulheres para consulta pré concepcional
• Disponibiliza teste de gravidez Regista na SOAP código gravidez W78, w79 ou w84.... passando para episódio
Abremódulo de saúdematerna, introduzir data ultima menstruaçãoe abre registo com data atual (todas as grávidas.mesmo as que não são seguidas no nosso programa)
Não esquecer que após o parto, tem de colocar a data parto e inativar a gravidez
QUANDO
Quando toma conhecimento da gravidez
Consultas de saúde materna e oportunistamente
Consultas de saúde materna e oportunistamente
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Agendar consulta saúde materna
Aumentar percentagem de grávidas vigiadas na USF
Aumentar percentagem de grávidas vigiadas na USF
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO TRIMESTRAL pelo grupo de saúde materna
ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS
42
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
4.22M Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna: 70%
POPULAÇÃO ALVO: grávidas seguidas no programa de saúde materna /vigiadas na USF
FÓRMULA DO INDICADOR: Número de consultas de enfermagem (contacto efetuado no âmbito do Programa de Saúde Materna)/n.º de utilizadores em saúde materna
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO O QUÊ E COMO
Marca consultas de vigilância em saúde materna
Abre modulo de saúde materna Informa a mulher sinais e sintomas na gravidez Informa sobre hábitos saudáveis
Nas consultas periódicas, regista noSOAP código gravidez W78, w79 ou w84.... passando para episódio
Abre módulo de saúde materna e edita registo de enfermagem completando a observação
QUANDO
Consoante protocolo UCF e indicação médica
Consultas de saúde materna e oportunistamente
Consultas de saúde materna e oportunistamente
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Agendar consulta saúde materna
Aumentar percentagem de grávidas vigiadas na USF
Aumentar percentagem de grávidas vigiadas na USF
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO TRIMESTRAL equipa de saúde materna
ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E
DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS
43
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
6.4 Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efetuada: 60%
POPULAÇÃO ALVO: grávidas seguidas no programa de saúde materna/vigiadas na USF
FÓRMULA DO INDICADOR: Número de grávidas com revisão do puerpério efetuada/ n.º de utilizadores em saúde materna
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO O QUÊ E COMO
Agenda consulta de puerpério antes dos 42 dias
Alerta a mulher sobre métodos contraceptivos durante o período pós parto
Avalia parâmetros vitais e psicológicos
Avalia adaptação á nova família
Após parto, tem de colocar a data parto e inativar a gravidez Abre o módulo de saúde materna e coloca
na revisão de puerpério
QUANDO
Até 42 dias após parto
Até 42 dias após parto
Até 42 dias após parto
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Agendar consulta de puerpério
Aumentar a percentagem de puérpera vigiadas na USF
Aumentar a percentagem de puérpera vigiadas na USF
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO TRIMESTRAL pela equipa de saúde materna
ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E
DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS
44
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
4.33 Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez: 30% (*ver programa de visitas domiciliárias)
POPULAÇÃO ALVO: grávidas seguidas no programa de saúde materna/vigiadas na USF
FÓRMULA DO INDICADOR: Número de grávidas com revisão do puerpério efetuada/ n.º de utilizadores em saúde materna
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO O QUÊ E COM
agendamento Realiza domicilio combinado previamente com a utente
Acompanhamento (realização conjunta sempre que possível)
QUANDO ANTES DO 42.º DIA
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Aumentar a percentagem de VD
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO TRIMESTRAL pela equipa de visitas domiciliárias
ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E
DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS
45
3.5. SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO
Definidos e apresentados os programas de vigilância para os grupos vulneráveis (saúde infantil, juvenil, planeamento familiar, saúde materna) entendemos abordar o programa de saúde do adulto (utentes com mais de 19 anos) de uma forma mais genérica.
A saúde do adulto compreende a prestação de cuidados de saúde direcionada para a globalidade do individuo com mais de 19 anos de forma a identificar os principais problemas que o afetam e antecipando cuidados de saúde de forma preventiva e integrada.
Relativamente à saúde do idoso (utentes com mais de 65 anos), a USF reconhece três segmentos principais:
• idosos vulneráveis(os que necessitam de cuidados e proteção especial em face do seu grau de fragilidade),
• idosos saudáveis (os que não evidenciam vulnerabilidade física ou mental, necessitam de oportunidades que favoreçam a manutenção da vida ativa e da convivência comunitária),
• idosos empreendedores (que necessitam de oportunidade e apoio para exercitar as suas capacidades produtivas no mundo do trabalho ou o seu protagonismo e criatividade no campo sócio cultural.
A USF CelaSaúde entende como prioritário ter em mente o perfil da população de idosos, os segmentos dessa população alcançados pelos diferentes tipos de programa e a qualidade da oferta em cada caso.
O acompanhamento individualizado por cada médico de família a estes utentes (não incluídos noutros programas de saúde) é feito no horário definido genericamente como “saúde do adulto”.
Cada médico dispõe no seu horário de pelo menos 12 horas semanais para consulta de “saúde do adulto”.
PROGRAMA DE SAUDE DO ADULTO
46
ATIVIDADES A DESENVOLVER:
1. assegurar cuidados personalizados e continuados 2. assegurar articulação com outras unidades de saúde e da comunidade 3. promover agendamentos em tempo oportuno respondendo às necessidades dos
utentes e de acordo com as características dos problemas de saúde 4. organizar períodos de atendimento a situações agudas por parte de cada médico
Divulgar características das consultas de forma a promover a utilização adequada dos serviço
5. Incentivar procedimentos preventivos que visem a qualidade de vida, nomeadamente através da vacinação, rastreios, prevenção de acidentes, promoção da saúde mental entre outros. É objetivo da USF elaborar e distribuir um manual de saúde do idoso.
ATIVIDADE REALIZAR CONSULTA DE SAÚDE DO ADULTO
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Todo o ano
AVALIAÇÃO n.º primeiras consultas efetuadas x 100/n.º utentes inscritos – avaliação anual
TEMPO 15-20 min para os médicos 10 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
CARGA HORÁRIA
NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO
ATIVIDADE
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
realização de consulta de SA
10448 20 3482 10 1741 3 522
População alvo: utentes com mais de 19 anos – 10448
SERVIÇOS MÍNIMOS
SAÚDE DO ADULTO
atendimento de situações agudas/inicio recente e situações de agudização de doença crónica
outros definidos em cada programa, como renovação de receituário crónico e renovação de CIT, conforme regulamento interno
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA
3.15.0 - Taxa de utilização global das consultas médicas: 68%
47
POPULAÇÃO ALVO – Todas os utentes inscritos na USF no ano em curso
FÓRMULA DO INDICADOR: nº de utentes com consulta médica / nº total de utentes inscritos no ano
ATIVIDADES SECRETARIO CLINICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO O QUÊ E COMO
RETIRA LISTAS do performance monitor – utentes do denominador que não estão no numerador do indicador (não utilizador) CONTACTAM utentes (um utente por família) COM TELEFONE OU TELEMÓVEL ATRIBUIDO Agenda utente para consulta médica ou de enfermagem
Verifica na lista, os utentes com vacinas em atraso e assinala ---devolve lista de resultados ao secretário clínico PARA AGENDAMENTO OU AGENDA PESSOALMENTE
Realiza consulta médica
QUANDO
AO LONGO DO ANO *NAS SEXTAS FEIRAS É AGENDADO CONTACTO (INICIATIVA MÉDICA) COM INDICAÇÃO DE EXP – contacto indireto
AO LONGO DO ANO
CONSULTAS AGENDADAS OU OPORTUNISTICAMENTE *NAS SEXTAS FEIRAS ABRIR CONTACTO QUE FOI AGENDADO PELO ADM OU ENFERMEIRO E REGISTAR: UTENTE----- (pretende manter inscrição)
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
>5 POR MÊS > 10 POR MÊS
AVALIAÇÃO SEMESTRAL SEMESTRAL SEMESTRAL
3.5.1 PROGRAMA DE RASTREIO DO CANCRO COLORETAL
48
Entendemos adequado incluir no programa de saúde do adulto e idoso o rastreio do cancro colo-retal. O cancro do colo-retal é o tumor que mais mata no nosso país: é responsável por mais de três mil óbitos todos os anos. No entanto, a prevenção pode ser uma arma eficaz para diminuir o número de casos e de mortes. Diariamente, morrem em Portugal dez pessoas com cancro colo-retal. A maioria destes tumores tem origem em pólipos inicialmente benignos, após uma evolução neoplásica de 10 a 20 anos, o que nos permiti a sua detecção precoce, em fase curável. O rastreio do cancro do colo-retal depende do risco individual em o desenvolver, determinado pela idade e antecedentes familiares para doença maligna do cólon.
População alvo
Todos os utentes inscritos na USF, com idades compreendidas entre os 50 e 74 anos de idade (n=4723)
Objetivo
Para 2012: que 20 %da população entre os 50 e os 74 anos tenham realizado o rastreio
Aguardamos a breve prazo a inclusão no rastreio CCR da zona centro (rastreio organizado), pelo propomos a taxa de 20% como base no rastreio oportunista que realizamos.
Estratégia
Rastreio oportunista
ATIVIDADES A DESENVOLVER:
1. Solicitar Pesquisa de Sangue oculto ou colonoscopia pró ativamente nos encontros esporádicos e nas consultas de vigilância
2. Publicitar o rastreio (outdoor, folhetos, etc.) aos utentes, sensibilizando para a importância do mesmo
ATIVIDADE RASTREIO DO CANCRO COLO-RETAL
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)
ONDE Gabinete médico
QUANDO Todo o ano
AVALIAÇÃO n.º de utentes rastreados/n.º de utentes 50-74 anos – avaliação anual
TEMPO --- incluído na consulta de saúde do adulto----
3.6. CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA
49
Com este programa pretende-se prestar cuidados de saúde a todos os utentes inscritos na USF em situação aguda de doença/de evolução recente, preferencialmente pelo seu médico de família.
Conceitos:
Consulta aberta: Período de consulta que todos os médicos e enfermeiros de família disponibilizam ao longo do dia para atendimento de situações de doença aguda ou percepcionadas como tal pelos utentes das suas listas, com marcação telefónica ou presencial no próprio dia. Consulta de intersubstituição: períodos de consulta da USF distribuídos ao longo do dia que asseguram o atendimento de todas as situações de doença aguda ou percepcionada como tal pelos utentes, e todos os serviços mínimos definidos para cada um dos programas de saúde considerados no Regulamento Interno e Plano de Ação.
População alvo
totalidade dos utentes inscritos na USF (n=15365 utentes).
Objetivos
1. Dar resposta no próprio dia a todas as situações de doença com inicio recente
2. Promover o atendimento do utente que recorre por doença de inicio recente pelo seu médico de família.
Estratégias
1. Disponibilizar Consulta Aberta diariamente pelo próprio médico e enfermeiro de família
2. Disponibilizar quatro períodos por dia de Consulta de Intersubstituição:(8-9h)(10.30-11.30h) (13-14h) e (17-20h).
Carga Horária
NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO
ATIVIDADE
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
CIS 8-9 h
? 15 10 3
CIS 10.30-11.30
? 15 10 3
CIS 13-14H
? 15 10 3
CIS 17-20 H
? 15 10 3
Total horas
Cada médico e enfermeiro de família disponibiliza períodos de consulta aberta ao longo do dia. A consulta de intersubstituição encontra-se distribuída por períodos ao longo do horário de funcionamento da USF.
50
3.7. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DAS SITUAÇÕES DE DOENÇA CRÓNICA E PATOLOGIA MÚLTIPLA
3.7.1 DIABETES MELLITUS
A diabetes Mellitus é uma das mais graves e prevalentes doenças crónicas em crescente
expansão no Mundo Ocidental. A OMS prevê um aumento da incidência de diabetes de mais
de 100% até ao ano 2025 devido ao envelhecimento da população, obesidade, escolha de
alimentos inapropriados e falta de atividade física regular. Os esforços devem centrar-se na
operacionalização e gestão integrada do programa de controlo da diabetes, na prevenção,
identificação e tratamento das complicações, de forma a ser atingido o objetivo geral de
redução de complicações e obtenção de ganhos em saúde. O Programa Nacional da Saúde,
na área da diabetes sugere que sejam criados espaços próprios para consultas de
seguimento dos diabéticos, que seja facilitado o intercâmbio entre os cuidados de saúde
com normas de boas práticas e que o médico assistente centralize o acompanhamento do
diabético.
51
PROGRAMA: DIABETES
OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO
ALVO GERAIS ESPECÍFICOS ESTRATÉGIAS
INDICADORES
2012 2013 2014
UTENTES DIABÉTICOS
1 -Promover qualidade nos cuidados de saúde prestados aos Diabéticos
2 –Melhorar o controlo metabólico dos utentes diabéticos
3 - Reduzir a morbi-mortalidade dos utentes diabéticos
1 –melhorar a prescrição da HB A1c conforme protocolo e registar adequadamente
2–verificar regime terapêutico
3–Promover consulta do pé diabético
4 – uniformizar procedimentos da consulta de enfermagem
1 –registo dos valores de Hb A1c semestralmente
2- controlo e adequação do regime terapêutico
3- avaliação do pé do Diabético na consulta de diabetes
4- consulta de Diabetes partilhada: consulta de enfermagem precedendo a médica
5.4M - Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA!C registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam dois semestres:
(2011: 52,68% usf;90%ACSS)
5.7 - Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano
(2011: 71,66 usf;90%ACSS)
6.19 M - Percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem
(2011: 73,26% usf;90%ACSS)
75%
75%
80%
76%
76%
85%
77%
77%
90%
52
PROGRAMA DE DIABETES
ATIVIDADES A DESENVOLVER:
1. Promover a consulta médica e de enfermagem de vigilância de diabetes; 2. Programar consulta de vigilância de DM2 de 3/3 ou de 4/4 meses em cada consulta; 3. Convocar os utentes que faltam a consulta de vigilância de DM 2 e agendar nova
consulta; 4. Fazer consulta de enfermagem prévia à consulta médica de vigilância a todos os
utentes diabéticos acompanhados na USF (EM PROGRAMA); 5. Em todas as consultas de diabetes realizar:
a. Avaliação do peso b. medição da pressão arterial c. pelo menos uma vez por ano: medição de cintura e anca
6. RealizaravaliaçãoanalíticaatodososutentesdiabéticosacompanhadosnaUSFde acordo com as orientações da DGS/normas (HbA1C, ficha lipídica, microalbuminúria);
7. Anualmente avaliar o pé a todos os diabéticos vigiados no programa (conforme orientações da DGS) e atualizar os registos clínicos dos diabéticos no que respeita ao rastreio da retinopatia
8. Implementar as medidas terapêuticas adequadas a cada utente diabético, de forma personalizada, tendo em conta as orientações da DGS
9. Fazer o rastreio oportunístico de DM 2 à população de risco acrescido inscrita na USF e rotineiramente a todas as grávidas
10. Distribuição de material educativo aos Diabéticos (folhetos e desdobráveis) 11. Formação sobre “pé diabético” – estágio na consulta de pé diabético do CS de
Santa Clara ou outra instituição com consulta de pé diabético
ATIVIDADE CONSULTA DE DIABETES (médica e de enfermagem)
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação pela equipa ou por iniciativa do utente Diabético
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de saúde de Diabetes)
AVALIAÇÃO semestral
DURAÇÃO 30 min para os médicos 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
53
ATIVIDADE VIGILÂNCIA DO PÉ NOS DIABÉTICOS
QUEM Médicos, enfermeiras
COMO EXAME OBJETIVO: pele, circulação e sensibilidades
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Uma vez por ano (preferencialmente na cons. de Diabetes)
AVALIAÇÃO anual
DURAÇÃO 10 min enfermeira 15 min para os médicos
CARGA HORÁRIA
NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO
ATIVIDADE
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
Consulta diabetes (3)
771 30 386 771 30 386 771 3 39
total 386 386 39
n.º de diabético em programa (18 aos 75) – 343 (perf monitor abril 2012)
Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA!C registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam dois semestres - 75% (343X0,75=257)
SERVIÇOS MÍNIMOS
DIABETES MELLITUS
agudização da doença Renovação de receituário crónico
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA–
54
5.4M - Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA!C registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam dois semestres: 75%
POPULAÇÃO ALVO: todas utentes diabéticos (18-75 anos) com compromisso de vigilância da diabetes na USF
FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de utentes com pelo menos dois registos de HbA1c/n.º de diabéticos com compromisso de vigilância no programa
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO O QUÊ E COMO
Secretário clínico do grupo de diabetes, elabora lista de diabéticos em programa e distribui pelas equipas
Secretários clínicos agendam consultas médicas e de enfermagem e convocam os que faltam ou com itens em atraso
Realiza consulta de enfermagem em horário próprio /articulação com o médico
Requisita de Hb A1c pelo menos semestralmente Regista adequadamente – ficha de Diabetes ou MCDT
QUANDO
Listas em Janeiro, abril e outubro ( e sempre que solicitado)
Consulta de enfermagem antecede consulta médica
Na consulta de diabetes – em dois semestres diferentes (HbA1c)
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Atingir a meta
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO bianual pela equipa de diabetes
ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E
DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
55
5.7 - Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano: 75%
POPULAÇÃO ALVO: todas utentes diabéticos com compromisso de vigilância da diabetes na USF
FÓRMULA DO INDICADOR: utentes com registo de exame dos pés no período em análise/ utentes com compromisso de vigilância no programa de diabetes
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO O QUÊ E COMO
Secretário clínico do grupo de diabetes, elabora lista de diabéticos em programa e distribui pelas equipas
Secretários clínicos agendam consultas médicas e de enfermagem e convocam os que faltam ou com itens em atraso
Realiza consulta de enfermagem de diabetes (em colaboração com o médico)
Realiza exame objetivo do pé - assinala1 ou 0 na ficha
Realiza consulta de diabetes em horário próprio
Realiza exame do pé Assinala na ficha de diabetes no local: exame do pé
QUANDO
Listagens em janeiro, abril e outubro
Consulta de enfermagem
Consulta médica
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Atingir meta
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO bianual pela equipa de diabetes
ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E
DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
56
6.19 M - Percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem:80%
POPULAÇÃO ALVO: todas utentes diabéticos com compromisso de vigilância da diabetes na USF
FÓRMULA DO INDICADOR: utentes com pelo menos uma consulta de enfermagem no âmbito da diabetes/ utentes com compromisso de vigilância no programa de diabetes
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO O QUÊ E COMO
Agenda consulta de diabetes na agenda da enfermeira de acordo com o agendamento médico
Realiza consulta de enfermagem para diabéticos, antecedendo a consulta médica
QUANDO
Sempre que haja agendamento de consulta de vigilância de diabetes
Horário semanal Partilhar consulta
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Atingir as metas
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO bianual pela equipa de diabetes
ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E
DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS
57
3.7.2. HIPERTENSÃO ARTERIAL
A hipertensão, o tabagismo, a dislipidemia e a obesidade constituem os principais fatores de
risco cardio e cerebro-vasculares, responsáveis pelo aumento da morbilidade e mortalidade
globais.
Designam-se de HTA todas as situações em que se verificam valores de tensão arterial
aumentados (de acordo com a circular normativa n.º 2 da DGS de 2004 e por proposta da
OMS a HTA é definida para valores superiores a 140/90 mmHg). Hoje sabe-se que a
adoção de um estilo de vida saudável pode prevenir o aparecimento da doença e que a sua
detecção e acompanhamento precoces podem reduzir o risco de incidência de doença
cardiovascular.
58
PROGRAMA: HIPERTENSÃO ARTERIAL
OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO
ALVO GERAIS ESPECÍFICOS ESTRATÉGIAS
INDICADORES
2012 2013 2014
Hipertensos inscritos no
programa de vigilância da HTA da USF
Reduzir a taxa de mortalidade/morbilidade e incapacidade motora por doenças cardiovasculares
Promover estilos de vida saudáveis e mudanças de comportamento
Identificar fatores de risco associados à hipertensão e ás doenças cardiovasculares
Controlar e rastrear utentes com hipertensão
Aumentar a percentagem de hipertensos vigiados na USF
Melhorar o controlo metabólico dos hipertensos
• Consulta de hipertensão em horário próprio e semanalmente
• Vigilância dos hipertensos seguindo as normas da DGS, com controlo e registo de parâmetros significativos
• Motivar e responsabilizar o utente a seguir o plano terapêutico
• Convocatória de utentes
• Sensibilização dos utentes para hábitos de vida saudáveis através de disponibilização de material educativo e informativo
5.10M Percentagem de hipertensos com pelo menos uma avaliação de pressão arterial em cada semestre
(2011: 66,62 usf; 95%ACSS)
5.13MPercentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses
(2011: 89,29 usf;85%ACSS)
6.2.M Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica atualizada
(2011: 85,33 usf; 95%ACSS)
5.16 percentagem de hipertensos com uma avaliação de microalbuminúria ou proteinuria nos últimos 12 meses
85%
90%
86%
50%
86%
90%
90%
55%
87%
90%
95%
60%
60
PROGRAMA DE HTA
ATIVIDADES A DESENVOLVER:
1. Promover a consulta médica e de enfermagem de vigilância de HTA; 2. Programar consulta de vigilância de HTApelo menos de 6/6 meses em cada consulta; 3. Convocar os utentes que faltam a consulta de vigilância de HTA e agendar nova
consulta; 4. Fazer consulta de enfermagem prévia à consulta médica de vigilância a todos os
utentes hipertensos acompanhados na USF (EM PROGRAMA); 5. Em todas as consultas de HTA realizar:
a. Avaliação do IMC b. medição da pressão arterial c. pelo menos uma vez por ano: medição de cintura e anca
6. Realizar avaliação analítica a todos os utentes hipertensos acompanhados na USF de acordo com as orientações da DGS/normas (ficha lipídica, microalbuminúria, etc);
7. Fazer o rastreio oportunístico de HTA à população inscrita na USF (crianças > 3 anos, jovens e adultos – bianal ou anual consoante a idade e risco cardiovascular)
8. Distribuição de material educativo e informativo
ATIVIDADE CONSULTA DE HTA (médica e de enfermagem)
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação pela equipa ou por iniciativa do utente HIPERTENSO
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Todo o ano (consulta de HTA ou oportunisticamente)
AVALIAÇÃO semestral
DURAÇÃO 30 min para os médicos 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
ATIVIDADE AVALIAÇÃO DA TA
QUEM Médicos, enfermeiras
COMO MEDIÇÃO DA TA NA CONSULTA MÉDICA OU DE ENFERMAGEM
ONDE Gabinete médico e de enfermagem
QUANDO Todo o ano (preferencialmente na consulta de HTA)
AVALIAÇÃO semestral
DURAÇÃO 3 min para os médicos 3 min enfermeira
61
ATIVIDADE CONTROLO METABÓLICO – ficha lipídica e microalbuminúria
QUEM Médicos
COMO Requisição e registo da ficha lipídica e microalbuminúria
ONDE Gabinete médico
QUANDO Ficha lipídica – anual ou bianal Microalbuminúria - anual
AVALIAÇÃO semestral
DURAÇÃO 5 min
CARGA HORÁRIA
NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO
ATIVIDADE
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
Consulta de HTA (2)
1558 30 778 1558 30 778 1558 3 78
total 778 778 78
n.º de HTA ----916
% de HTA com 2 registos de TA em diferentes semestres: 85% (0,85x916=779)
SERVIÇOS MÍNIMOS
HTA
agudização da doença Renovação de medicação crónica
62
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
POPULAÇÃO ALVO: Todos os utentes hipertensos inscritos na USF
5.10M Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre: 85%
FÓRMULA DO INDICADOR: Proporção de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre(associados programa HTA)
5.13M Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses: 90%
5.16 Percentagem de hipertensos com uma avaliação de microalbuminúria ou proteinuria nos últimos 12 meses: 50%
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
Ação O QUÊ E COMO
Agendam consulta HTA no médico e no enfermeiro Convocam utentes para consulta de hipertensão sempre que solicitado Contactar utentes que faltam a consulta de hipertensão (no próprio dia) e agendar nova consulta
Retira listagem de hipertensos vigiados no programa de HTA Convoca utentes hipertensos, sempre que se justifique Avalia e regista biometrias gerais(peso, altura, TA, cintura, anca)
Realiza consulta HTA – ICPC: k86 ou k87
Desvincula do programa utentes seguidos noutro local
Determina risco cardiovascular
Verifica registo e/ou avaliar valores de TA
Requisita análises segundo protocolo (ficha lipídica e microalbuminuria)
QUANDO
Nos primeiros 3 meses de cada semestre
Em todas as consultas Hipertensão Contactos oportunistas
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Organização da lista 2 vezes por ano (auxiliados pelo enfermeiro da equipa)
• Listagens de hipertensos • Avaliação de biometrias • Educação para a saúde
Consulta de HTA
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO SEMESTRAL PELA EQUIPA DO PROGRAMA DE HTA
ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E
DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS
63
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA–
6.2.M Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica atualizada:86%
POPULAÇÃO ALVO: hipertensos seguidos em programa
FÓRMULA DO INDICADOR: Proporção de hipertensos com vacina antitetânica atualizada
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
Ação O QUÊ E COMO
Alertam enfermeira quando vacina anti-tetânica aparece em atraso no sistema informático
atualiza vacina antitetânica
Alertam enfermeira quando detetam que a vacina anti-tetânica não está atualizada
QUANDO
Sempre que detetem Em todas as consultas Hipertensão Contactos oportunistas
Sempre que detetem
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Melhorar taxa de vacinação antitetanica
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO SEMESTRAL PELA EQUIPA DO PROGRAMA DE HTA
ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E
DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS
64
3.8. CUIDADOS NO DOMICILIO
O programa nacional para a saúde das pessoas idosas visa a manutenção da autonomia e
qualidade de vida do idoso de preferência no seu domicilio. Os profissionais de saúde
integram a rede multidisciplinar dos intervenientes neste processo, onde vários sectores
interagem e otimizam recursos.
Os cuidados domiciliários são prestados a utentes com várias e complexas necessidades, no
que diz respeito a cuidados de saúde (utentes dependentes física e funcionalmente, utentes
com incapacidade transitória, utentes com diagnóstico de risco ou fragilidade social, e
outros assinalados pelas equipas de saúde por risco potencial de patologia). O leque de
doenças e cuidados de saúde são tão vastos que acarretam responsabilidades partilhadas
pelos médicos, enfermeiros, utentes, familiares ou por quem cuida do doente. As visitas
domiciliárias podem ter carácter preventivo ou curativo a todos os utentes. Devem incluir
visitas programadas para promoção da saúde em situações de particular suscetibilidade (por
exemplo, a visita domiciliária às puérperas e recém-nascidos) e também visitas não
programadas da iniciativa dos utentes ou seus familiares, em situação que incapacitem a
deslocação do doente à USF.
Os profissionais da USF CelaSaúde estão sensibilizados para a realização de domicílios em
conjunto (médicos e enfermeiros), assinalando no programa os utentes com visitas
conjuntas/partilhadas.
65
PROGRAMA: CUIDADOS NO DOMICILIO
OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO
ALVO GERAIS ESPECIFICOS
ESTRATÈGIAS
INDICADORES 2012 2013 2014
Todos os utentes inscritos na USF dependentes física e funcionalmente, com incapacidade permanente ou transitória de deslocação à USF e utentes avaliados pelas equipas como de risco potencial ou de fragilidade social
1. Facilitar o acesso a cuidados
de saúde aos utentes
incapacitados de recorrer á USF
2. Melhorar a qualidade dos
cuidados prestados pela
USF a nível preventivo e curativo á
comunidade e na comunidade
3. Prestar cuidados
antecipatórios nos casos de
fragilidade social ou potencial risco
de patologia
1. Melhorar a taxa de visitas domiciliarias
(VD) medicas
2. Manter/melhorar as visitas
domiciliarias de enfermagem
3. aumentar a percentagem de
domicílios a puérperas e recém
nascidos
4. aumentar a percentagem de VD
a grupos vulneráveis
• Executar as atividades descritas no programa de cuidados a doentes dependentes no domicilio.
• Uniformizar critérios de atuação, procedimentos e registos e elaboração de plano de cuidados domiciliários preventivos e curativo (lista de utentes em programa de VD)
• Encaminhamento e articulação de todos os profissionais e serviços sempre que a situação se justifique
• Divulgar junto da comunidade as atividades de cuidados domiciliários, suas regras e orientação
4.30 - Taxa de visitas domiciliarias de enfermagem por 1.000 inscritos
(2011: 126,4usf;145‰ ACSS)
4.18 - Taxa de visitas domiciliarias médicas por 1.000 inscritos
(2011: 13,77 usf;30‰ACSS)
4.33 - Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez
(2011: 10,8 usf; 80% ACSS)
4.34MOD - Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a recém nascidos até 15 dias de vida
(2011: 3,81 usf; 80% ACSS)
140
20
40
40
145
25
50
50
145
30
60
60
66
PROGRAMA DE VISITAS DOMICILIÁRIAS
ATIVIDADES A DESENVOLVER:
1. Promover a visita domiciliária médica e de enfermagem; 2. Promover a consulta domiciliária para o recém nascido e para a puérpera; 3. Realização efetiva de visita domiciliária preventiva ou curativa
ATIVIDADE VISITA DOMICILIÁRIA
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação pela equipa ou por iniciativa do utente ou familiar
ONDE No domicilio
QUANDO Todo o ano
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO 60 min para os médicos 60 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
ATIVIDADE VISITAS DOMICILIARIAS DE ENFERMAGEM A RECEM-NASCIDOS ATÉ AOS 15 DIAS
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Iniciativa da enfermeira
ONDE domicilio
QUANDO Até aos 15 dias do nascimento – a desenvolver todo o ano
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO 0,5 hora enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
ATIVIDADE VISITAS DOMICILIARIAS DE ENFERMAGEM A PUÉRPERAS
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Iniciativa da enfermeira
ONDE domicilio
QUANDO Até aos 42 dias APOS PARTO – a desenvolver todo o ano
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO 0,5 hora enfermeira 3-5 min para secretários clínicos
67
CARGA HORÁRIA
NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO
ATIVIDADE
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
VISITA domiciliária
320 60 320 2080 60 2080 2400 3 120
total 320 2080 120
Para a taxa de 140%0 de VD enfermagem
---- 2080 domicílios /ano ~52 / sem ~ 10 por dia
Para a taxa de 20%0 de VD medicas
---- 320 domicílios/ano ~ 36 /médico ~ 3 por mês/médico
SERVIÇOS MÍNIMOS
Cuidados no domicilio
doentes em fase terminal e com doença aguda/inicio recente incapacitados de recorrer
à USF Tratamentos no âmbito da continuidade dos cuidados
68
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA–
4.30 Taxa de visitas domiciliarias de enfermagem por 1.000 inscritos: 140%0
POPULAÇÃO ALVO: Todos os utentes inscritos na USF dependentes física e funcionalmente, com incapacidade permanente ou transitória de deslocação à USF e utentes avaliados pelas equipas como de risco potencial ou de fragilidade social FÓRMULA DO INDICADOR: N.º de domicílios de enfermagem x 1000/n.º de utentes ATIVIDADES SECRETÁRIO
CLÍNICO ENFERMEIRA MÉDICO
O QUÊ E COMO
Recebe solicitações de VD - registo de pedidos e marcações
Articula com Enfermeiro
Elabora lista de utentes com risco social OU dependência por MF - LISTA DE UTENTES EM PROGRAMA DE DOMICILIOS - em articulação com o médico e enfermeira
Agenda com as famílias ou utentes
VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER CURATIVO • Agenda VD
• Disponibiliza cuidados de enfermagem de acordo com a situação clínica/prescrição
• Informa MF da situação clínica utente e realizar domicilio equipe sempre que necessário
VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER PREVENTIVO
• Efetua VD a utentes com fragilidade social ou potencial risco de patologia
• Promove cuidados antecipatórios
• Articula VD com MF e Assistente Social
• Informar comunidade dos recursos
- Programa VD com enfermeira de equipa sempre que necessário domicilio promocional/preventivo ou curativo ou ainda em caso de situação aguda
QUANDO
Sempre que solicitado e se justifique
Sempre que o utente necessite de VD Realizar VD logo que possível e sempre em tempo útil 24horas
A combinar em período comum médico/enfermeiro sempre que possível Nas situações agudas: resposta em 24 horas
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Agendar VD
AUMENTAR TAXA DE VISITAS DOMICILIARIAS DE ENFERMAGEM
Articulação eficaz com a enfermeira da equipa
69
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO TRIMESTRAL PELO GRUPO DE VISITAS DOMICILIÁRIAS e
distribuição pelas equipas
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA -
4.18 -Taxa de visitas domiciliarias médicas por 1.000 inscritos: 20%0
POPULAÇÃO ALVO: Todos os utentes inscritos na USF dependentes física e funcionalmente, com incapacidade permanente ou transitória de deslocação à USF e utentes avaliados pelas equipas como de risco potencial ou de fragilidade social
FÓRMULA DO INDICADOR: N.º de domicílios médicos x 1000/n.º de utentes
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO O QUÊ E COMO
• Recebe solicitações de VD - registo de pedidos e marcações
• Articula com o
Médico • Elabora lista de
utentes com risco social OU dependência - LISTA DE UTENTES EM PROGRAMA DE DOMICILIOSpor MF em articulação com o médico e enfermeira
• Agendamento
com as famílias ou utentes
VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER CURATIVO Colaboração com o
médico / em equipa VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER PREVENTIVO (abranger a lista de utentes em programa de domicilio) • Efetua VD a utentes com
fragilidade social ou potencial risco de patologia
• Articula VD com MF e Assistente Social
VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER PREVENTIVO • Agenda e realiza VD
aos seus utentes com vulnerabilidade ou dependencia, em função da LISTA DE UTENTES EM PROGRAMA DE DOMICILIOS
• Programa VD com enfermeira de equipe sempre que necessário
VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER CURATIVO• Realiza domicilio em
tempo útil após avaliação do pedido e desde que devidamente justificado
QUANDO
Sempre que
solicitado e se justifique
A combinar em período comum médico/enfermeiro sempre que possível
A combinar VD em tempo útil 24h se situação aguda. Sistema de intersubstituição se necessário
70
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
• Agendar VD
Articulação eficaz com o médico da equipa
AUMENTAR TAXA DE VISITAS DOMICILIARIAS MÉDICAS
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO TRIMESTRAL PELO GRUPO DE VISITAS DOMICILIÁRIAS e
distribuição pelas equipas
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –
4.33 Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez:40%
POPULAÇÃO ALVO: Puérperas vigiadas na USF durante a gravidez
FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de domicílios de enfermagem realizadas as puérperas vigiadas na USF durante a gravidez x 100 / n.º de grávidas vigiadas na gravidez
ATIVDADES SECRETÁRIO CLINICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO O QUÊ E COMO
Articula com Enfermeiro e Médico
Agendamento com as puérperas
• Efetua VD à puérpera antes 42 dias (gravidez vigiada USF)
• Articula VD com MF e Assistente Social, sempre que a situação o justifique
Realiza domicilio a puérperas, sempre que possível (SITUAÇÃO DE RISCO SOCIAL OU OUTRA identificada pela enfermeira)
QUANDO
Sempre que solicitado
Efetuar VD à puérpera antes 42 dias (gravidez vigiada USF)
O mais breve possível, se identificada situação de risco
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Agendar VD Identificar e orientar a puérpera
Conhecer as anotações e apreciação de visita domiciliaria de enfermagem
71
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO TRIMESTRAL PELO GRUPO DE VISITAS DOMICILIÁRIAS e
distribuição pelas equipas
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA:
4.34MOD Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a recém nascidos até 15 dias de vida:40%
POPULAÇÃO ALVO: Recém nascidos até 15 dias de vida (crianças nascidas e inscritas na USF)
FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de domicílios de enfermagem realizados a recém nascidos até aos 15 dias de vida / n.º de crianças nascidas e inscritas na USF no período em análise
ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO O QUÊ E COMO
Articula com Enfermeiro ou Médico e agendamento
• Efetua VD ao recém nascido até ao 15º dia de vida
• Promove cuidados antecipatórios
• Articular VD com MF e Assistente Social, sempre que a situação o justifique
• Informar sobre recursos existentes
Realizar domicilio a recém nascidos e puérperas, sempre que possível (SITUAÇÃO DE RISCO SOCIAL OU OUTRA identificada pela enfermeira)
QUANDO
Sempre que solicitado
Efetua VD ao recém nascido até ao 15º dia de vida
O mais breve possível, se identificada situação de risco
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Agendar Orientar sobre cuidados inerentes ao recém nascido
Conhecer as anotações e apreciação de visita domiciliaria de enfermagem
72
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO TRIMESTRAL PELO GRUPO DE VISITAS DOMICILIÁRIAS e
distribuição pelas equipas
3.9. VACINAÇÃO
As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais casos de doenças do que qualquer
tratamento médico. Nos anos seguintes à entrada em vigor do PNV, em 1965, verificou-se
uma notável redução da morbilidade e da mortalidade pelas doenças infecciosas alvo de
vacinação, com os consequentes ganhos de saúde. A modificação do estado imunitário da
população altera a epidemiologia e a apresentação clínica das doenças. O PNV é atualizado
em função desta evolução e da disponibilidade de novas vacinas, com o objetivo de
melhorar a sua qualidade, tanto quanto possível, sem prejuízo da aceitabilidade por parte da
população alvo. A formação permanente e atualização de todos os que trabalham na área
da vacinação são fundamentais, devendo ser uma preocupação constante dos serviços de
saúde.
Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as famílias e aproveitar
todas as oportunidades para vacinar as pessoas suscetíveis, nomeadamente através da
identificação e aproximação a grupos migrantes, com menor acesso aos serviços de saúde.
74
PROGRAMA: VACINAÇÃO
OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO
ALVO GERAIS ESPECÍFICOS
ESTRATÉGIAS INDICADORES
2012 2013 2014
UTENTES DA USF
1 – Contribuir para o controlo, eliminação e eventual erradicação de doenças alvo do PNV
2 – Proteger toda a população de doenças transmissíveis, evitáveis pela vacinação
3 – Diminuir a mortalidade e a morbilidade
1 – Aumentar a taxa de cobertura vacinal dos utentes inscritos
2 – Aumentar a percentagem de crianças com PNV atualizado aos 2 anos
3 – Aumentar a percentagem de crianças com
PNV atualizado aos 6 anos
- Divulgação do PNV
- Motivação das famílias para a vacinação
- Elaboração de listagens de utentes, das várias cortes, com vacinas em atraso
- Convocação de utentes com vacinas em atraso
- Registo das vacinas administradas nos suportes próprios
- Identificação dos utentes a quem não pode ser atualizado o registo vacinal (ex. emigrantes,…), para registo no relatório anual
6.1 M – Percentagem de crianças com PNV atualizado aos 2 anos
6.1 M – Percentagem de crianças com PNV atualizado aos 6 anos
98%
98%
98%
98%
98%
98%
75
PROGRAMA DE VACINAÇÃO
ATIVIDADES A DESENVOLVER:
1. Atualizar o calendário vacinal aproveitando os contactos oportunistas com a USF 2. Convocar os utentes com vacinas em atraso (telefone e correio) 3. Alargamento do horário de vacinação ao horário de funcionamento da USF 4. Avaliação, do estado vacinal de todos os utentes que recorram aos cuidados de
enfermagem nos períodos de intersubstituição
ATIVIDADE VACINAÇÃO
QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos
COMO Marcação pela equipa ou por iniciativa do utente ou familiar
ONDE No gabinete ou no domicilio
QUANDO Todo o ano
AVALIAÇÃO trimestral
DURAÇÃO 10 min enfermeira 3 min para secretários clínicos
CARGA HORÁRIA
NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO
ATIVIDADE
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
n.º cons
Min/ cons
Total (h)
VACINAÇÃO 2 ANOS 240 10 40 240 3 12
VACINAÇÃO 6 ANOS 120 10 20 120 3 6
VACINAÇÃO (global) 1547* 5 130 ? ?
total 190 18?
N.º UTENTES USF – 15468 N.º CRIANÇAS 2 ANOS – 120N.º CRIANÇAS 6 ANOS – 120
* valor estimado – considerando outras vacinações (antes 2 anos, adolescência e adultos). Uma vez que a partir da adolescência só é necessário vacinar de 10 em 10 anos, ou pontualmente, o valor considerado foi cerca de 1/10 de 15468 (vacinação global) – 1547
SERVIÇOS MÍNIMOS
VACINAÇÃO
Asseguradas durante todo o período de funcionamento da USF
76
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA – 6.1 M Percentagem de crianças com PNV atualizado aos 2 anos: 98%
POPULAÇÃO ALVO – Todas as crianças inscritas na unidade, que completam 2 anos de vida no ano em curso
FÓRMULA DO INDICADOR: nº de crianças com 2 anos e com PNV atualizado / nº de crianças inscritas na unidade e que completam 2 anos no ano em análise
ACTIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO
O QUÊ E COMO
- Informa utentes da necessidade de atualização do registo vacinal
- Comunica à enfermeira situações em atraso
- Realiza listagens de utentes nascidos no ano da coorte em análise
- Verifica o registo vacinal desses utentes
- Convoca utentes com vacinas em atraso
- Procede à vacinação
- Realiza os registos nos suportes próprios
- Verifica situação vacinal dos utentes
- Comunica à enfermeira situações em atraso
QUANDO
- No ato de inscrição na USF
- Na realização do agendamento das consultas
- Início do ano
- Diariamente, preferencialmente por agendamento
- Na consulta
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Aumentar taxa de cobertura vacinal nas crianças que completam 2 anos
AVALIAÇÃO Trimestral, pelo grupo da vacinação
77
OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA – 6.1 M Percentagem de crianças com PNV atualizado aos 6 anos: 98%
POPULAÇÃO ALVO – Todas as crianças inscritas na unidade, que completam 7 anos de vida no ano em curso
FÓRMULA DO INDICADOR: nº de crianças com 7 anos e com PNV atualizado / nº de crianças inscritas na unidade e que completam 7 anos no ano em análise
ACTIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO
ENFERMEIRA MÉDICO
AÇÃO
- Informa utentes da necessidade de atualização do registo vacinal
- Comunica à enfermeira situações em atraso
- Realiza listagens de utentes nascidos no ano da corte em análise
- Verifica o registo vacinal desses utentes
- Convoca utentes com vacinas em atraso
- Procede à vacinação
- Realiza os registos nos suportes próprios
- Verifica situação vacinal dos utentes
- Comunica à enfermeira situações em atraso
QUANDO
- No ato de inscrição na USF
- Na realização do agendamento das consultas
- Início do ano
- Diariamente, preferencialmente após agendamento
- Na consulta
OBJETIVOS INDIVIDUAIS
Aumentar taxa de cobertura vacinal nas crianças que completam 7 anos
AVALIAÇÃO Trimestral, pelo grupo da vacinação
78
3.10. INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS SERVIÇOS
A prestação de cuidados globais aos cidadão integra também a continuidade de cuidados a vários níveis e só fica completa com a capacidade e o desenvolvimento da interligação e comunicação entre instituições e profissionais de saúde.
Existe um manual de articulação, acordado e aprovado pelo ACES Baixo Mondego I/ARS Centro. A USF CelaSaúde coopera e articula-se com o ACES Baixo Mondego I, salvaguardando as condições de autonomia previstas no despacho n.º 24 101/2007. O manual de articulação encontra-se disponível para consulta na USF.
Esta interligação estende-se ainda à referenciação feita para os profissionais do CSC (psicólogo e assistente social).
Ainda dentro do CSC, mantem estreita colaboração com as outras duas unidades de saúde (USF e UCSP), partilhando reuniões de formação e equipamentos de logística.
A referenciação dos utentes para outras especialidades é feita através do sistema ALERT P1 (CHUC, IPO, HPC, entre outros).
De realçar ainda a colaboração com a Universidade (Faculdade de medicina, direito e economia) com atividades de formação e investigação e ainda a Escola superior de enfermagem.
Sempre que é solicitado colabora com outras instituições (lares de terceira idade, escolas, instituições de solidariedade social, etc.).
79
4. DESENVOLVIMENTO DE QUALIDADE
4.1 Plano de acompanhamento interno
A área escolhida para o ano de 2012 foi a Hipertensão Arterial. O grupo responsável pela HTA elaborou o plano de acompanhamento e o conselho técnico o plano de auditoria (ver documento anexo Plano de acompanhamento Interno).
4.2 Avaliação de desempenho
Avaliação de desempenho do pessoal administrativo
O processo de avaliação de desempenho do pessoal administrativo, é realizado de acordo com o disposto na Lei no 66-B/2007, de 28 de Dezembro, que estabelece o sistema integrado de gestão e avaliação do desempenho na Administração Pública (SIADAP), de acordo com os critérios estabelecidos.
A avaliação do pessoal administrativo será feita anualmente e decorrerá nos meses de Janeiro e Fevereiro conforme o disposto na Lei, de acordo com os critérios estabelecidos e orientações do ACES / ARSC.
Avaliação de desempenho de enfermagem
No processo de avaliação de desempenho de enfermagem relativa aos anos 2010 e 2011, será aplicado o Decreto-Lei nº 437/91 de 8 de Novembro.
Trata-se de uma avaliação extraordinária e facultativa , uma vez que o período a avaliar é inferior a 3 anos. Todos os enfermeiros da USF requereram a sua avaliação. Será efectuada através de ponderação do respetivo currículo profissional conforme é proposto pela Assessoria de Enfermagem. A partir do ano de 2012 será aplicável o subsistema de avaliação de desempenho dos trabalhadores da Administração Pública ( SIADAP 3 ) adaptado pela portaria nº 242/2011 de 21 de Junho.
Avaliação de desempenho médico
Aguardamos o inicio da avaliação de desempenho SIADAP médico.
80
4.3 Avaliação de satisfação
A USF desenvolverá no triénio 2012-2014, um programa de desenvolvimento de qualidade que vise três grandes áreas:
1. Satisfação dos profissionais – aplicação de questionário de satisfação (último trimestre do ano). META: >75% DAS QUESTÕES DO QUESTIONÁRIO COM MAIS DE 90% DE RESPOSTAS “SATISFEITOS” E “MUITO SATISFEITOS” – será utilizado o mesmo questionário utilizado em 2011, permitindo avaliar desvios e evolução da satisfação.
2. Satisfação dos utentes – aplicação de questionário de satisfação (último trimestre do ano) META: >75% DAS QUESTÕES DO QUESTIONÁRIO COM MAIS DE 55% DE RESPOSTAS “SATISFEITOS” E “MUITO SATISFEITOS” - será utilizado o mesmo questionário utilizado em 2011, permitindo avaliar desvios e evolução da satisfação.
3. Avaliação da qualidade organizacional – aplicação do Dior (1.º trimestre do ano). META: realização efetiva
5. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA
O programa de formação e desenvolvimento profissional da USF visa desenvolver aptidões e competências de todos os seus profissionais, de forma a promover a satisfação profissional e a melhoria da qualidade de prestação de cuidados de saúde. Pretende-se que constitua um instrumento em sucessivo desenvolvimento, integrado nos que privilegie a interação de saberes, onde cada profissional se sinta impulsionado a participar ativamente e a dialogar com todos os outros numa postura de alternância formando- formador. No final de 2011 o conselho técnico distribuiu a todos os profissionais inquérito de forma a auscultar as necessidades formativas de forma a promover a atividade formativa.
QUADRO 5 - PROPOSTA DE TEMAS OU ÁREAS COM INTERESSE PARA FORMAÇÃO NO ANO 2012
MÉDICOS ENFERMEIRAS SECRETÁRIOS CLÍNICOS
MEDICINA e Saúde ENDOCRINOLOGIA: iroide, diabetes;
insulinoterapia HEMATOLOGIA MCDT HEPATOLOGIA PROCTOLOGIA TERAPIA FAMILIAR PEQUENA CIRURGIA
PÉ DIABETICO
Organização e Gestão
COMUNICAÇÃO ACREDITAÇÃO DE SERVIÇOS GESTÃO DE QUALIDADE
ARQUIVO – fluxo interno de informação RH –gestão e legislação
Informática SPSS MEDICINEONE (ESTATISTICA)
MEDICINEONE (ESTATISTICA) EXCELL
MEDICINEONE (ESTATISTICA) EXCELL
Outros
LIGAÇÃO À SAUDE PUBLICA FINANÇAS
GESTÃO DE STRESS GESTÃO DO TEMPO
GESTÃO DE CONFLITOS INGLÊS
81
5.1. tipos de formação
Estão definidos dois tipos de de formação:
‐ Externa: congressos, jornadas, seminários, cursos, etc... -- Todo o profissional que frequentar uma ação de formação externa tem 8 dias para preencher uma ficha elaborada pelo conselho técnico para o efeito (flash (in)formativo) e fornecer a informação de retorno sobre os aspetos mais relevantes da ação de formação, sendo que a mesma pode ser partilhada oralmente, por escrito ou divulgada por afixação.
‐ Interna: o Reuniões com especialistas – sempre que oportuno e em conformidade com as
necessidades formativas auscultadas (mínimo 4 por ano) o Reuniões clínicas – de dois em dois meses (seis por ano) – apresentação de
casos clínicos, temas de revisão, estudos de investigação ou questões de ética profissional produzidos por elementos da USF
o Flash magazine – produção mensal (12 por ano) - O profissional de saúde comenta artigos, revistas e documentos científicos, que lhe tenham chamado atenção, ou que se referem a questões ou casos clínicos tratados previamente
o Participação no jornal club – espaço formativo onde internos e orientadores (em conjunto com a USF cruz de celas) apresentam debatem temas e trabalhos na área da MGF (discussão de casos, temas de revisão e trabalhos de investigação)
5.2 indicadores de avaliação e metas
quadro resumo ATIVIDADES DE FORMAÇÃO
INDICADOR META
IDENTIFICAR NECESSIDADES FORMATIVAS
Número de profissionais participantes x 100 / Número de profissionais da USF
100%
FORMAÇÃO EXTERNA Número formações externas realizadas/n.º de flash (in)formativos elaborados
80%
REUNIÕES COM ESPECIALISTAS
N.º de reuniões realizados/n.º de sessões programadas (4)
100%
REUNIÕES CLINICAS N.º de reuniões realizados/ n.º de sessões programadas (6)
100%
FLASHMAGAZINE N.º de flashmagazines produzidos/n.º de flashmagazine programados (12)
(100%)
FORMAÇÃO PARA ENFERMEIRAS
A considerar na formação externa OU interna
82
Realização da Formação “pé diabético” por pelo menos 6 enfermeiras
FORMAÇÃO PARASECRETÁRIOS CLÍNICOS
A considerar na formação externa OU interna Realização da formação em arquivo por pelo menos 2 secretários clínicos
84
MONITORIZAÇÃO - PROGRAMA: SAÚDE DA MULHER
INDICADORES META
2012
ATIVIDADES
DE MONITORIZAÇÃO
DATAS
MARÇO JUNHO OUTUBDEZ
elaboração de listagens por equipa
n.º de contactos realizados
5.2 Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia
atualizada
45% n.º de colpocitologias realizado e
evolução do indicador por equipa e global
elaboração de listas por equipa 5.2M – Percentagem de mulheres entre os 25 e 49 anos com
colpocitologia atualizada (vigiadas na usf)
80%
evolução do indicador por equipa e global
elaboração de lembretes 3.22M - Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF
30%
avaliação trimestral das taxas individuais e geral
elaboração de listagens por equipa
n.º de contactos realizados
5.1M – Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com mamografia registadas nos últimos dois anos
63%
n.º de mamografias realizado e
evolução do indicador por equipa e global
85
MONITORIZAÇÃO - PROGRAMA: SAÚDE MATERNA
INDICADOR GERAL META
2012
ATIVIDADES
DE MONITORIZAÇÃO
DATAS
Março Junho Setembro Dezembro
6.9M Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre
80
Listagem por equipa
Avaliação do indicador
70
Listagem por equipa
Avaliação do indicador
60
Listagem por equipa
Avaliação do indicador
4.22M Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna
6.4 Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efetuada
4.33 percentagem de vd a puerperas vigiadas dte a gravidez na usf
30
86
MONITORIZAÇÃO: PROGRAMA - HIPERTENSÃO
INDICADOR GERAL META
2012
ATIVIDADES
DE MONITORIZAÇÃO
DATAS
Março Junho Setembro Dezembro
5.10M Percentagem de hipertensos com pelo menos uma avaliação de pressão arterial em cada semestre
85
Listagem por equipa
Número convocatórias
Avaliação do indicador
90
Listagem por equipa
Número convocatórias
Avaliação do indicador
5.13M.1D
Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses
5.13MOD.1 Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica atualizada
70
Número convocatórias
Avaliação do indicador
87
MONITORIZAÇÃO: PROGRAMA - DOMICILIOS
INDICADOR GERAL META
2012
ATIVIDADES
DE MONITORIZAÇÃO
DATAS
Março Junho Setembro Dezembro1
4.30 Taxa de visitas domiciliarias de enfermagem por 1.000 inscritos
4.18Taxa de visitas domiciliarias médicas por 1.000 inscritos
140
20
Listagem por equipa
Avaliação do indicador
Listagem por equipa
Avaliação do indicador
4.33 Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez
4.34MOD
Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a recém nascidos até 15 dias de vida
40
40
Listagem por equipa
Avaliação do indicador
Listagem por equipa
Avaliação do indicador
Top Related