Línguas
Páginas
Legal
DPOC Estável: Incorporando os resultados dos
estudos clínicos recentes.
Júlio Abreu de Oliveira
Declaração de conflito de interesse
Júlio César Abreu de Oliveira – CREMEMG – 13.151
De acordo com a norma no.1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas:
AstraZeneca Chiesi NycomedAché GSK PfizerBayer Mantecorp ZambonBoehringer Novartis
Definição de DPOC – GOLD
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível.
A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo.
Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz conseqüências sistêmicas significativas.
O curso clínico da DPOC
Dispnéia
Inatividade
Incapacidade
Descondicionamento
Redução da capacidade de exercício
QVRS = qualidade de vida relacionada à saúde
DPOC
ExacerbaçõesLimitação ao fluxo expiratório
Aprisionamento aéreo/ hiperinsuflação
QVRS
Progressão: Declínio na função pulmonar
Mortalidade
Ferro T. Clinical Pulmonary Medicine 2005; Decramer M. Eur Respir Rev 2006
Qualidade de vida
SGRQ PesoIMC
SintomasDispnéia MRC, TDI
Exercício6MWT, Capacidade
ExacerbaçõesNúmero
DPOC
FunçãoVEF1
IC
MORTE
Classificação da gravidade da DPOC
Estádio Características (Pós-broncodilatador)
I Leve FEV1 ≥80% previsto
II Moderada 50% ≤ FEV1 < 80% previsto
III Grave 30% ≤ FEV1 < 50% previsto
IV Muito grave FEV1 < 30% previsto(FEV1 < 50% previsto + insuficiência
respiratória crônica)
VEF1 / C
VF < 70%
Rabe KF et al. GOLD 2007. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532-555
LEVE MODERADA GRAVE MTO GRAVECESSAÇÃO DO TABAGISMO VACINAÇÃO ANTI-GRIPALBRONCODILATADOR DE CURTA SN
REABILITAÇÃO BD DE LONGA AÇÃO REGULAR
CI se exacerbações ≥ 2/ano
O2ANTIOXIDANTE ?
CIRURGIA
TORCH
FEVEREIRO, 2007
TORCH – POPULAÇÃO
Diagnóstico clínico de DPOC
Idade 40–80 anos inclusive
Tabagismo ≥ 10 anos/maço
Reversibilidade < 10% VEF1 previsto
VEF1 < 60% previsto (pré-broncodilatador)
VEF1/CVF ≤ 70%
Capaz de usar Diskus/Accuhaler
Vestbo et al. Eur Respir J 2004
TORCH – DELINEAMENTO SFC 500/50 bd
FP 500 bd
Salmeterol 50 bd
Placebo
Duration = 3 years
1.533
1.534
1.524
1.521
6.112 patients
*All ICS and inhaled LABA discontinued before run-in ITT population
2 week run-in*
Calverley et al NEJM 2007
TORCH - Mortalidade por todas as causas
17,5% de redução do risco com SFC vsplacebo (p= 0,052)
1. Calverley PMA et al. New Eng J Med 2007; 356: 775–789.
181614121086420
Tempo até a morte (semanas)
Probabilidade de morte (%)
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
Placebo SFCFPSALM
TORCH - Exacerbações moderadas e graves
*p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.024 vs FP
Número médio de exacerbações/ano
1.13
0.97* 0.93*0.85*†‡
Redução de 25%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Placebo SALM FP SFC
Tratamento
Calverley et al. NEJM 2007
TORCH - Exacerbações com hospitalização
Modelo Binomial Negativo ajustado por status de tabagismo, idade, gênero, região, VEF1 basal, IMC e exacerbações no período basal.
*p= 0,028
0
0,05
0,1
0,15
0,2
Placebo SFC
*
17% reduçãoNúmero médio de exacerbações/ano
1. Calverley PMA et al New Eng J Med 2007; 356: 775–789.
TORCH - Qualidade de vida
1. Calverley PMA et al New Eng J Med 2007; 356: 775–789.
As barras verticais representam os desvios-padrãoPlacebo Sal 50 FP 500 SFC
43210
-1-2-3-4-5-6
Varia
ção
méd
ia a
just
ada
no e
scor
e to
tal d
o SG
RQ
0 24 48 72 96 120 156Período (semanas)
Valor-p
SFC vs FP
SFC vs placebo
-1,2 unidades-2,2 unidades-3,1 unidades
Diferença de tratamento
0,02< 0,001< 0,001
SFC vs sal
Placebo
Sal 50
FP 500
SFC
TORCH - Função pulmonar (VEF1)
As barras verticais representam desvios-padrão
100
50
0
-50
-100
-150Varia
ção
méd
ia a
just
ada
no
VEF 1
(mL)
0 24 48 72 96 120 156Semanas
44 mL50 mL92 mL
SFC vs FPSFC vs salSFC vs placebo
< 0,001< 0,001< 0,001
Valor-pDiferença de tratamento
Sal 50
Calverley PMA et al New Eng J Med 2007; 356: 775–789.
FP 500
SFC
Placebo
TORCH - Declínio do VEF1 pós bd
1250
VEF 1
(mL)
0 24 48 72 96 120 156Semanas
Sal 50 -42 ml/ano
Celli B et all. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332-336.
FP 500 -42ml/ano
SFC -39ml/ano p< 0.001
Placebo -55ml/ano
UPLIFT
OUTUBRO, 2008
Diagnóstico clínico de DPOC
Idade ≥ 40 anos
Histórico de tabagismo ≥ 10 maços/ano
VEF1 pós BD ≤ 70% do previsto
VEF1/CVF ≤ 0.70
Capacidade de realizar espirometria
UPLIFT – POPULAÇAO
Decramer M et al. COPD 2004;1:303-12
Run in2- 4 semanas
Placebo DU
Tiotrópio 18 µg DU
UPLIFT – DELINEAMENTO
ScreeningTodas as medicações respiratórias
previamente prescritas permitidas exceto anticolinérgicos inalatórios
Período de tratamento4 anos (48 meses) 1440 dias
1470 dias
2.986 pacientes
3.006 pacientes
5.992 pacientes
UPLIFT - Taxa de declínio do VEF1 pré/pós-bd
* P não ajustado
Curva média do Dia 30 até a conclusão do tratamento duplo-cego Conjunto tratado com ≥3 medidas pós-randomização
Tiotrópio (mL/ano)
Controle(mL/ano)
Tiotrópio –Controle
P*
n Média (DP) n Média (DP) Média (DP)
Pré-broncodilatador 2557 30 (1) 2413 30 (1) 0 (2) 0.95
Pós-broncodilatador 2554 40 (1) 2410 42 (1) -2 (2) 0.21
Taxa de declínio do VEF1
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Taxa de declínio do VEF1 no braço controle do UPLIFT é mais baixa do que a dos estudos prévios de longo prazo
Estudo (Duração) Fumantes atuais
VEF1 basal
% do predito
Droga do estudo Declínio do VEF1 pós-broncodilatador (mL/ano)
Droga do estudo
Placebo Controle*
EUROSCOP (3 anos) 100% ~79% Budesonida 57 69 -
ISOLDE (3 anos) 36-39% ~50% Fluticasona 50 59 -
LHS II (3.3 anos) 90% ~68% Triancinolona 44 47 -
BRONCUS (3 anos) 41-51% ~57% N-acetilcisteína 54 47 -
TORCH (3 anos)Posthoc análise 43% ~48% S/F/SFC 42/42/39 55 -
UPLIFT® (3 anos) 30% ~47% Tiotrópio 37 - 42
UPLIFT® (4 anos) 30% ~47% Tiotrópio 40 - 42
•Permitidas todas as medicações respiratórias exceto anticolinérgicos inalatórios
S = salmeterol, F = fluticasona, SFC, combinação salmeterol-fluticasona
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Alto uso de terapêutica usual de manutenção no estudo UPLIFT
Medicação (% dos pacientes)Tiotrópio (n = 2986)
Controle(n = 3006)
Basal Durante o tto† Basal Durante o tto†
Qualquer medicação respiratória 93.4 95.8 93.1 93.8
Anticolinérgicos de curta duração 44.9 16.8 44.1 17.3
β2-agonista de curta duração 68.5 80.5 68.1 78.9
LABA (β2agonista de longa ação)* 60.1 71.7 60.1 72.1
CI (corticosteróide Inalatório)* 61.6 74.0 61.9 73.9
Teofilina 28.4 34.7 28.5 35.2
Esteróides sistêmicos 8.4 53.2 8.3 55.0
Mucolíticos 7.4 27.4 6.9 26.7
Antagonistas do receptor de leucotrienos 3.3 4.7 3.1 4.7
O2 suplementar 2.3 12.0 1.9 12.2
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
*Usado isoladamente ou em combinação†‘Durante o tto’ refere-se a qualquer momento durante o tratamento, incluindo tratamento de exacerbações.
UPLIFT - VEF1 pré e pós-broncodilatador
47-65 mL pós-broncodilatador
VEF 1
(L)
Dia 30(estado de equilíbrio)
6 12 18 24 30 36 42 480 1
* ** * * * * *
*
0
Meses
* * * * * * * * *
1.00
1.10
1.20
1.30
1.40
1.50ControleTiotrópio
Basal
Basal
87-103 mL prébroncodilatador
n=2516
n=2374
n=2494
n=2363
*P<0.001 versus controle
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
RR = Risco relativo (intervalo de confiança de 95%)
Meses
RR=0.86 (0.81, 0.91)P<0.001 (log-rank test)
0
20
40
60
80
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Prob
abili
dade
de
exac
erba
ção
(%)
Tiotrópio Controle
UPLIFT - Risco de exacerbações
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
UPLIFT - Exacerbações com hospitalização
0
Meses
RR=0.86 (0.78, 0.95)P=0.002 (log-rank test)
10
20
30
40
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Prob
abili
dade
de
hosp
italiz
ação
por
exa
cerb
ação
(%)
Tiotrópio Placebo
RR = Risco relativo, Intervaldo de confiança de 95% Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Exacerbações que levam a hospitalizações são infrequentes e não diferem de forma significativa entre os tratamentos
TiotrópioMédia (DP)
ControleMédia (DP)
Número de hospitalizações por exacerbação/paciente-ano 0.15 (0.01) 0.16 (0.01)
Número de dias de hospitalização por exacerbação/paciente-ano 3.17 (0.17) 3.13 (0.17)
Tiotrópio beneficia Controle beneficia
1.01 (0.87, 1.18)Número de dias de hospitalização por exacerbação/paciente-ano
1.51.00.5
Risco relativo (IC 95%)
0.94 (0.82, 1.07)Número de hospitalizações por exacerbação/paciente-ano
0
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
mel
hora
SGR
Q –
esco
re to
tal (
unid
ades
)
06 12 18 24 30 36 42 480
Meses
* ** *
* **
*
Média2.7 unid
35
40
45
50
Tiotrópio n=2478
Controlen=2337
*P<0.001 versus controle
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
UPLIFT – Qualidade de vida
HR = Hazard ratio, 95% confidence intervals
HR=0.87 (0.76, 0.99)P=0.034 (log-rank test)
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Redução na mortalidade por todas as causas confirmada na análise de estado vital, até o fim do tratamento definido no protocolo (dia 1440)
UPLIFT – Mortalidade por todas as causas
SEGURANÇA
FEV1 < 35%
“COPD HETEROGENEITY”
PT # 158 yFEV1: 28 %MRC: 2/46MWD: 540 mtBMI: 30BODE: 3
1 2 3 4
PT # 262 yFEV1: 33%MRC: 2/46MWD: 400 mBMI: 21BODE: 6
PT # 369 yFEV1: 35%MRC: 3/46MWD: 230 mBMI: 34BODE: 7
PT # 472 yFEV1: 34%MRC: 4/46MWD: 154 mBMI: 24BODE: 9
Courtesy of Claudia Cote, M.D.
VEF1 :Modelo de progressão da doença na DPOC100%
75%
50%
25%
0%25 50 75
Idade (anos)
VEF 1
(% d
o va
lor a
os 2
5 an
os)
Moderada
Grave
Muito grave
Diagnóstico
Tratamento
Adapted from Fletcher C and Peto R, BMJ 1977; 1:1645-1648. Imagery courtesy O’Donnell D
Top Related