Caso clínico
Paciente de 23 meses derivado vía SEM desde Hospital Sant Joan de Déu de Martorell por
INGESTIÓN ACCIDENTAL DE CÁUSTICO
ABCDENormalAspecto
Circulación
Respiración
ESTABLE
TEP
CONSTANTES
• Peso: 15 Kg• Temperatura: 37.3º C• FC: 135 x’• TA: 95/56 mmHg• SatO2: 99%
Ingesta accidental de sustancia líquida destinada para limpieza de horno.Cantidad estimada: 20-30 ml.Tiempo: hace 2 horas.Medidas a domicilio: la madre le ha provocado el vómito y le ha administrado leche.
• Toma de constantes (normales).• Canalización vía venosa.• A/S: hemograma y pruebas de coagulación normales. EAB alterado con
acidosis metabólica. • Medicación intravenosa:
• Ondansetrón: 2,5 mg• Omeprazol: 20 mg• Suero glucosado
• Derivación a hospital de tercer nivel.
Enfermedad actual
En el centro emisor:
Clínica posterior:vómitos (5-6) de saliva espesa con hilos de sangresialorrea constante
Buen estado general, buenas hidratación y coloración.Presencia de petequias en rostro por vómitos.ACR: normalABD: normalOrofaringe eritematosa con lesiones ulcerosas blanquecinas tipo fibrina, lengua depapilada.Resto de la exploración física por aparados normal.
No antecedentes patológicos ni quirúrgicos de interés.Alergias: niegan.Tratamiento habitual: no.Calendario vacunal: al día.Antecedente familiares: sin interés.
Antecedentes
Exploración Física
Actuación pre-hospitalaria
Inducir vómito
Lavado gástrico
Diluición o neutralización con otras sustancias
Carbón activado
Colocar SNG sin endoscopia previa
Valoración inicial (TEP y ABCDE)
Estabilizar
Anamnesis y examen físico
Exámenes complementarios
Indicaciones endoscopia• Lesiones orofaríngeas sugestivas de caustcidad• Síntomas o vómitos (espontáneos o provocados)• Ingesta voluntaria o de grandes cantidades
Actuación hospitalaria: en Urgencias
Endoscopia digestiva altapH del producto!
Rxtórax, abdomen A/S
Precoz: 12-24h!
Tipo de producto
Visualización ingesta
Cantidad ingerida
Tiempo de evolución
Vómitos
Administración posterior de líquidos
Mediastinitis, perforación
Anotar hora exacta!
Criterios de ingreso
• pH del producto < 3.5 o > 12.5 o desconocido
• Presencia de lesiones orofaríngeas
• Presencia de síntomas sugestivos de causticidad
• Ingesta voluntaria
Ingreso por Gastroenterología
Paciente bajo riesgo
Ingesta dudosa o de escasa cantidadAusencia de síntomas
No vómitosNo lesiones orales
• Observación.• Dieta absoluta con sueroterapia a necesidades basales.• Asintomático > 6 h tras ingesta iniciar tolerancia oral
progresiva.• Si tolera, retirar perfusión progresivamente y alta.
Aparición de síntomasNo tolerancia
Todos los criterios!
Paciente alto riesgo
Ingesta de gran cantidad o voluntariaPresencia de síntomas
VómitosLesiones orales
Actuación hospitalaria: paciente ingresado
Alto riesgo
• Dieta absoluta
• Perfusión glucosalina a necesidades basales
• Protección gástrica
• Analgesia
• Endoscopia digestiva alta precozidealmente en las primeras 12 horas
• Corticoides endovenosos
• Antibióticos endovenosos
Omeprazol 10-20 mg/día evo Ranitidina 1mg/kg/8 horas ev (max 50 mg/dosis)
Dexametasona: 0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas (máx 4 mg/dosis)Alternativa: metilprednisolona a 2mg/kg/día
Amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día (máx 1g/6h). Alternativa: Ceftriaxona 100 mg/kg/d (máx 2 g/d) +Clindamicina 20-40 mg/kg/d (máx 600mg/6h) oMetronidazol 20-30 mg/kg/d (máx 500 mg/8h)
IndicacionesAl asociar tratamiento corticoideo
Sospecha de infección o perforación
Ingesta de gran cantidad o voluntariaPresencia de síntomas
VómitosLesiones orales
Paciente alto riesgo
IndicacionesLesión endoscópica grado II-III
Compromiso de vía aérea
Nuestro paciente
pH 12.5Criterio de ingreso: pH > 12.5
Sialorrea persistenteVómitos
Lesiones orales
Criterios de alto riesgo
Ingreso en dieta absolutacon sueroterapia a necesidades basales
Estable, constantes correctas.No signos de dificultad respiratoria.Exploración abdominal normal, sin signos de peritonismo.
• Omeprazol ev• Ampicilina ev• Dexametasona ev• Endoscopia precoz
Endoscopia a las 16 horas de la ingesta
Lesiones mucosas superficiales que cubren toda lacircunferencia y cubiertas de fibrina.Fundus, antro y bulbo normales. Esofagitis cáustica grado IIIa-b
Erosión superficial gástrica
Se deja colocada SNG
Grado 0 Normal
Grado I Edema e hiperemia de la mucosa
Grado IIaUlceración superficial, erosiones, friabilidad, ampollas, exudados, hemorragias y membranas
Grado IIb Grado IIa + ulceraciones más profundas o circunferenciales
Grado IIIaPequeñas áreas de múltiples ulceraciones y necrosis de coloración marrón-negruzca o grisácea
Grado IIIb Necrosis extensa
Clasificación endoscópica de las lesiones producidas por cáusticos según Zagar
Nutrición enteral exclusiva por SNG durante 21 días
A las 3 semanas: esofagograma
Tolerancia oral progresiva
Alta a domicilio- suspensión ATB- pauta descendente de corticoides
y control en CCEE de Gastroenterología
Evolución en planta
NO evidencia de estenosis
Endoscopia a los 4 meses
Anillo estenótico
Úlceras esofágicas y estenosis
Puentes mucosos
Anillo fibroso a nivel de esófago medioMúltiples úlceras con fondo de fibrina
Mucosa friablePuentes mucosos a nivel de esófago medio-distal
Paso del fibroscopio imposible por puentes mucososImposile colocación de sonda nasogástrica
Comentarios sobre la nueva pauta
Pauta antigua Nueva pauta 2013
Alto y bajo riesgo según producto
Inicio tratamiento corticoide y antibiótico de forma inmediata, ante
sospecha de lesión esofágica (incluso si ingesta dudosa)
ATB: ampicilina
Dexametasona 1 mg/kg/día cada 8 h
Alto y bajo riesgo según clínica
Tratamiento en pacientes de alto riesgo si:
• lesión endoscópica (grado II-III)• compromiso de vía aérea
ATB: amoxicilina-clavulánico
Dexametasona 0,6 mg/kg/día cada 6 h
Ingesta de cáustico
Paciente inestable Paciente estable
A: Asegurar vía aérea (IOT) si signos de edemade glotis y dificultad respiratoria.B: Oxígeno. Valorar IOT si mala dinámicarespiratoria. FR y Sat O2.C: Canalizar acceso venoso. Si signos de shockadministrar carga de volumen con SSF.
AnamnesisCompletar examen físico
- EDA precoz- Dieta absoluta- Protección gástrica- Perfusión a NNBB- Sedoanalgesia- Corticoterapia- Antibioticoterapia
Si cumple TODOS: - Poca cantidad ingerida- Ausencia de síntomas o 1 síntoma leve - No vómitos- No lesiones orales
Bajo riesgo Alto riesgo
Si ALGUNO entre:- Ingesta de gran cantidad- ≥ 2 síntomas - Vómitos- Lesiones orales
- Observación- Dieta absoluta- Sueroterapia NNBB- Si persiste asintomático 6 h tras ingesta valorar tolerancia
Si tolera, retirar perfusión y alta
Si no tolera o persisten síntomas
- Dieta absoluta- Perfusión a NNBB- Protección gástrica- Endoscopia digestiva alta precoz - Analgesia- Corticoides si lesión endoscópica grado II-III o compromiso de vía aérea - Antibióticos si corticoides
En todos:- Anamnesis + Examen físico- Determinar pH. Otras exploraciones complementarias según clínica- Ingreso si:
1. pH del producto < 3,5, > 12,5 o desconocido2. Presencia de lesiones orofaríngeas3. Presencia de síntomas4. Ingesta voluntaria
Algoritmo
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