LABORATORIO HEPATICOnormal y
alteracionesMEDICINA INTERNA II 2015Dra. Agostini MarcelaDr. Jeronimo Aybar Maino
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• TRANSAMINASAS
▫ Enzimas indicadoras de citolisis de células hepáticas AST (GOT): Aspartato aminotransferasa (Glutámico oxalacético
transaminasa ) Citosol y mitocondrias de varios órganos (corazón, músculo, hígado)
ALT (GPT): Alanina aminotransferasa (Glutámico pirúvica transaminasa) Enzima citosólica más específica hepática (corazón, músculo, riñón)
▫ Limitaciones: Modificadas por IRC, diálisis, almacenamiento de muestras a Tª
ambiente No existe correlación entre su y la extensión de la necrosis (p.e. FHF) Escaso valor pronóstico No específicas de enfermedad hepática
Múltiples etiologías, intra y extrahepáticas
CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIA
Enfermedades hepatobiliares• Virus• Fármacos• Alcohol• Hepatitis isquémica• Enfermedades de depósito
(hemocromatosis, Wilson)• Enfermedades inmunológicas (CBP,
hepatitis autoinmune, etc.)• Enfermedades genéticas (déficit de A1AT,
mucoviscidosis)• Obstrucción biliar• Miscelánea (postrasplante, neoplasias)
Enfermedades extrahepáticas• Diabetes mellitus• Obesidad• AST macromolecular• Miocardiopatías y miopatías• Hemólisis• Saturnismo• Golpe de calor• Quemaduras• Tratamientos con heparina u opiáceos• Infarto renal• Infarto o neoplasia cerebral• Pancreatitis aguda• Enfermedades endocrinas y metabólicas (tiroides,
Addison)• Enfermedad celíaca
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• TRANSAMINASAS
▫ Elevación marcada (> 10 N) Lesión hepática aguda (virus, fármacos, tóxicas e isquémica) Obstrucción biliar por coledocolitiasis o colangitis (suelen rápidamente aunque
no se resuelva la obstrucción o la infección)
▫ Hipertransaminasemia moderada (3-10 N) Hepatitis aguda o crónica, incluyendo la hepatitis alcohólica
▫ Hipertransaminasemia leve (< 3 N) Esteatosis/EHNA y hepatitis viral crónica
▫ Cociente AST/ALT (1.3) Suele ser > 2 en la hepatitis o cirrosis alcohólica
Ninguna supera las 500 U/l (la ALT suele estar ligeramente ó N) Si ALT > 500 U/l, sugiere una etiología diferente a la enólica (posnecrótica, Wilson)
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• FOSFATASA ALCALINA
▫ Origen en hígado, hueso e intestino (riñón, placenta, leucocitos) Separación electroforética de sus isoenzimas
▫ Puede estar elevada en personas sanas (crecimiento)
▫ Útil la determinación simultánea de GGT (hepatopatía) Excepciones: enfermedad de Byler y colestasis intrahepática recurrente
▫ La intensidad de su elevación no diferencia el origen intra/extrahepático desproporcionado: obstrucción biliar distal o enfs. infiltrativas (TBC, mtx, etc.) Enf. de Wilson puede estar muy o indetectable (FA/Br bajo: mal pronóstico)
▫ La mayor elevación ocurre en las hepatopatías colestásicas Es inducida por los ácidos biliares y requiere cierto tiempo
En estadios tempranos puede ser normal
CAUSAS DE ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA
Patología hepática (colestasis)•Intrahepática•Extrahepática
Patología ósea•Hiperparatiroidismo•Enfermedad de Paget•Fracturas en curación•Tumores óseos osteoblásticos•Osteomalacia•Raquitismo
Patología intestinalPlacentariaOtras causas
•Neoplasias•Infarto (miocardio, renal)•Hipertiroidismo•Anticonvulsivantes•Hiperfosfatemia benigna familiar•Hiperfosfatemia benigna transitoria
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
• GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT)▫ Origen hepático y extrahepático
▫ Los mayores aumentos se observan en tumores hepáticos, colestasis y situaciones de inducción enzimática (alcohol, fármacos)
▫ La elevación aislada es relativamente frecuente (hasta 16% en series anglosajonas)
▫ Confirma si el aumento de FA es debido a hepatopatía Especialmente útil en niños y embarazadas (GGT normal)
▫ Puede aportar información pronóstica Mala respuesta de la hepatitis crónica C al tratamiento con IFN
CAUSAS DE ELEVACION DE GGT
Frecuentes•Hepatopatías•Fármacos•Obesidad•Alcohol
Infrecuentes•Edad•Embarazo•Diabetes•Hiperlipemia tipo IV•Hipertiroidismo•Insuficiencia cardíaca•Infarto de miocardio•ACVA•Tumores cerebrales•EPOC•Pancreatitis•Insecticidas•Tóxicos industriales
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• COAGULACION
▫ Tiempo de protrombina Valora la actividad de factor I, II, V, VII y X INR entre 1-1.2 Indicador de gravedad (MELD)
▫ Factor V Indicador pronóstico en el FHF (Criterios de Clichy)
▫ Alteraciones plaquetarias Trombopenia
Por hiperesplenismo, toxicidad directa del etanol, etc. Disfunción plaquetaria: deficiente adherencia y agregación
Encefalopatía yFactor V < 20% (edad < 30 años)Factor V < 30% (edad > 30 años)
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• OTROS PARAMETROS GENERALES
▫ Proteinograma Hipoalbuminemia Hipergammaglobulinemia policlonal
Si es muy marcada: sospecha de hepatitis crónica autoinmune IgM en CBP IgG en hepatitis crónica autoinmune IgA en hepatopatías alcohólicas
Ausencia de alfa-1 en déficit de A1AT
▫ Alteraciones lipídicas colesterol en las hepatopatías colestásicas colesterol en hepatopatías agudas y crónicas graves (mal
pronóstico) Hipertrigliceridemia en hepatopatías alcohólicas
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• MARCADORES VIRALES
▫Diagnóstico serológico: IgM anti-VHA IgM anticore-VHB y HBsAg Ac-VHC IgM anti-VHD (en HBsAg (+))
▫Marcadores diagnósticos de la hepatitis B
Estudio virológico avanzado• ADN de VHB • ARN y genotipo de VHC
Hepatitis crónica
Portador inactivo
Infección pasada e inmunidad
Exposición Vacunación
HBsAg (+) HBsAg (+) HBsAg (-) HBsAg (-) HBsAg (-)HBsAc (-) HBsAc (-) HBsAc (+) HBsAc (-) HBsAc (+)HBcAc (+) HBcAc (+) HBcAc (+) HBcAc (+) HBcAc (-)Transaminasas
Transaminasas N
Transaminasas N Transaminasas N
Transaminasas N
ADN (+) ADN (-)* ADN (-) ADN (-)* ADN (-)
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
• METABOLISMO FERRICO▫ Sideremia, índice de saturación de transferrina* y ferritina
IST: parámetro más precoz y sensible (> 45% → alta sensibilidad) Ferritina: más tardíamente y es proporcional a la sobrecarga férrica
Sugestiva de cirrosis (50%) en homocigotos C282Y si > 1000 Puede en enfs. inflamatorias, neoplasias, hepatitis crónicas virales, EHNA y
hepatopatía alcohólica
▫ Prueba genética: gen HFE Es una de las enfermedades hereditarias más comunes (AR)
Frecuencia alélica: C282Y 6.8%; H63D 17.6% (población blanca occidental) Homocigotos C282Y, heterocigotos C282Y/H63D
• PORFIRINAS▫ Porfiria cutánea tarda: déficit de uroporfirinógeno decarboxilasa
Determinación de uroporfirinas: confirma el diagnóstico* IST= Sideremia/Transferrinemia x 100
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
• CERULOPLASMINA Y COBRE▫ Alfa-2-globulina (reactante de fase aguda)▫ Disminuye por debajo de 20 mg/dl en la enfermedad de Wilson
15% tienen ceruloplasmina normal También en enteropatías, síndrome nefróticos, FHF, etc
▫ La cupremia suele ser < de 70 mg/dl, salvo que coexista un FHF También se altera en hepatopatías crónicas colestásicas
▫ Cupruria elevada (> 100 mg/dl/24 h)
• ALFA-1-ANTITRIPSINA▫ Proteína de fase aguda▫ Gran polimorfismo genético (variación de valores con el fenotipo)▫ Su déficit en la infancia o adultos jóvenes puede causar
enfermedad hepática y pulmonar
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
• AUTOANTICUERPOS NO ORGANO ESPECIFICOS▫ANA, SMA (antinucleares, antimúsculo liso)
Hepatitis autoinmune tipo I (80%) Títulos > 1/80
▫Anti-LKM (microsomas de hígado y riñón) Hepatitis autoinmune tipo II
▫Anti-SLA (antígeno soluble hepático) Hepatitis autoinmune tipo III
▫AMA (antimitocondriales -tipo 2-) Cirrosis biliar primaria
▫p-ANCA (anticitoplasma de neutrófilos) Colangitis esclerosante primaria
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• ALFAFETOPROTEINA
▫Alfa-1-globulina presente en alta concentración en época fetal (tras el nacimiento es casi indetectable) Está elevada en mujeres embarazadas
▫Marcador de hepatocarcinoma También se eleva en:
Hepatoblastoma Tumores extrahepáticos (teratomas) Situaciones de necrosis/regeneración hepática (hepatitis crónica
con alta actividad inflamatoria y necrosis hepática masiva/submasiva)
Baja sensibilidad (36-64%) y nivel predictivo (9-32%) Diagnóstico a partir de 400-500 ng/mL
VALORACION DE LA FUNCION HEPATICA
CLASIFICACION MELD(Model for End Stage Liver Disease)
Variables Creatinina Bilirrubina T INR (T. Protrombina)
CLASIFICACION DE CHILD-PUGHPuntos 1 2 3AlbúminaBilirrubinaProtrombina (INR)Ascitis Encefalopatía
> 3.5< 2
> 50% (< 1.8)NoNo
2.8-3.52-3
30-50% (1.8-2.3)Ligera-moderada
I-II
< 2.8> 3
< 30% (> 2.3)TensaIII-IV
Grado A: 5-6 puntos Grado B: 7-9 Grado C: 10-15
INDICE PRONOSTICO
ENCEFALOPATIA HEPATICA WEST HAVEN
NO TODA ENCEFALOPATIA SIGNIFICA
CIRROSIS
HIPERTRANSAMINASEMIAPuntos básicos de estudio•Historia clínica•Pruebas de laboratorio
▫Función hepatocelular▫Perfil diagnóstico
•Ecografía•Biopsia hepática•Fibroscan•Otras exploraciones: RMN, colangioRMN,
TAC…
HIPERTRANSAMINASEMIAHistoria clínica•Antecedentes familiares•Alcohol•Fármacos o productos de herboristería •Adicción a drogas•Transfusiones•Comorbilidad (obesidad, diabetes,
dislipemia…)
HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 1•Hemograma y coagulación•Transaminasas, bilirrubina, proteínas
totales, albúmina, glucosa, colesterol y triglicéridos
•Serología viral básica•Estudio de hierro (transferrina, IST y
ferritina)
HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 2•Estudio de hierro (transferrina, IST y
ferritina)•Autoanticuerpos (ANA, AML, AMA)•Ceruloplasmina•A1AT•Porfirinas
HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 3•Autoanticuerpos (LKM)•Cobre en orina de 24 h•T4/TSH•CK•Ac-antigliadina
HIPERTRANSAMINASEMIAPerfiles diagnósticos• Predominio de citolisis (ALT/AST)
▫> 10N: Hepatitis aguda▫1.5-10 N: Hepatitis crónica
• Colestasis (GGT/AP)▫Hepatopatías colestásicas (CBP, CEP)▫Lesiones ocupantes de espacio hepáticas▫Obstrucción biliar (coledocolitiasis, ampuloma)▫Granulomas hepáticos▫Fármacos
• Hiperbilirrubinemia▫Enfermedad de Gilbert (Br indirecta, ausencia de
hemólisis)
HIPERTRANSAMINASEMIA
Historia clínicaFunción hepática
Marcadores viralesEcografía abdominal
Ac-VHC (+) Marcadores virales (-)HBsAg (+)
Obesidad, hiperlipemia,diabetes, medicamentoso consumo de alcohol
RNA-VHCAc-VIH
Batería completa VHBDNA-VHBAc-VHDAc-VIH
Biopsia hepáticaFibroscan
SíNo
AutoAcHierro, Ferritina, ISTCeruloplasmina
A-1-ATPorfirinas
Suprimir/tratar procesocorrespondiente y
reevaluar en 4-6 meses
Transaminasasnormales
Persiste aumento de las
transaminasasFin del estudio
IMÁGENES ECOGRAFICASHIGADO NORMAL
IMÁGENES ECOGRAFICAS
IMÁGENES ECOGRAFICAS
IMÁGENES ECOGRAFICAS
IMÁGENES ECOGRAFICASQUISTES HEPATICOS CONGENITOS
IMÁGENES ECOGRAFICASESTEATOSIS HEPATICA
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