( ) Exploso( ) Piso Escorregadio ( ) Dissipao de Partculas

( ) Rudo ( ) Descarga Eltrica ( ) Desmoronamento

AR ANALISE DE RISCO ( ) Os servios executados foram parcialmente concludos em ___/___/___ s ___ / ___.Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___. Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___. Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___. Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___. Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___. Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.

( ) Os servios executados foram totalmente concludos em ___ /___ /____ s ___ / ___.

__________________________________________________________ Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto

Documento deve ser preenchido e aps execuo do servio arquivado sob guarda do SESMT at o termino da obra.

Liberao para Execuo do Servio( ) Condies que oferecem risco na execuo de Servio, Descrever medida corretiva e liberar execuo de servio somente aps adequao do ambiente para que se execute o servio sem oferecer riscos aos empregados envolvidos na execuo do mesmo.

_____________________________ Assinatura e Carimbo do SESMT.( ) As condies de Trabalho se apresentam dentro das Normas de Segurana de modo que no oferece riscos no desenvolver da execuo do servio pela equipe descrita acima.

__________________________________________________________ Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto

Declaro que Recebi treinamento especifico, dos riscos inerentes na execuo do servio a ser prestado com clareza.Assinatura legvel dos funcionrios que executaro o servio.Equipe de Empregados a executar servio, Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________Nome:__________________________________________________ Funo: ______________________________

Em caso de situaes de Emergncia comunicar imediatamente ao SESMT Servio Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho, assim bem como membros da CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes de Trabalho, equipe treinada para situaes de emergncia, incluindo noes tcnicas de resgate e de primeiros socorros, e combate a incndio. Forma de superviso: ( ) Presena constante do Mestre de Obras, ( ) Presena constante do encarregado da rea, ( ) Presena de Supervisor ______________________________, ( ) Execuo de servio com acompanhamento do Tcnico de Segurana do Trabalho.