Drogas Vasoativas
Curso de Terapia Intensiva
Residência em Clínica Médica
R2 João Paulo G. de Medeiros
UNIFESP / EPM
Objetivos
• 1. Introdução – Definições;
• 2. Principais Receptores;
• 3. Principais Drogas:– a) ações;– b) indicações;– c) benefícios;– d) efeitos adversos;– e) doses / diluições.
• 4. Drogas Vasoativas e Fluxo Regional;
• 5. Disposições Finais.
Atenção!
• Bolus – é a administração IV realizada em tempo ≤ a 1 minuto;
• Infusão rápida – é a administração IV realizada entre 1 e 30 minutos;
• Infusão lenta – é a administração IV realizada entre 30 e 60 minutos;
• Infusão contínua – é a administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos, ininterruptamente;
• Infusão intermitente – é a administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos, não contínua.
Introdução
• O que são ´drogas vasoativas´?• Quando são usadas?• Definição de ´choque´.• Correção de variáveis hemodinâmicas
equivale a melhora na morbimortalidade?• É necessário reposição volêmica adequada
previamente?• Qual valor define hipotensão em adultos?• A questão da monitorização invasiva da
pressão arterial.
Principais Receptores
• Receptores alfa-adrenérgicos:– Mecanismo de ação;– Alfa 1 x Alfa 2;
• Receptores beta-adrenérgicos:– Mecanismo de ação;– Beta 1 x Beta 2 x Beta 3;
• Receptores dopaminérgicos:– DA1 x DA2.
Principais Receptores
Principais Receptores
Densidade dos Receptores
As Catecolaminas
• 1. Isoproterenol;
• 2. Dopamina;
• 3. Dopexamina;
• 4. Dobutamina;
• 5. Adrenalina;
• 6. Noradrenalina;
• 7. Fenilefrina.
Isoproterenol
• Catecolamina sintética;
• Agonista beta-1 e beta-2;
• Aumenta a FC e a contratilidade miocárdica;
• Diminui o tempo de condução atrioventricular;
• Reduz a RVS e a PAD;
• Efeito final aumento do DC em pacientes normovolêmicos;
• Qual o principal uso atualmente?
Isoproterenol (continuação)• Cuidados;• Apresentação:
– Cloridrato de Isoproterenol (indisponível comercialmente no Brasil);
– 1 amp = 1 mg = 1 mL (1mg/mL)
• Modo de preparo:– Diluição em SF 0,9% ou SG 5%;– 5 amp para 250 mL de solução final;– Concentração final: 20 µg/mL;
• Dose recomendada:– Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;– Dose máxima: 2,0 µg/kg/min.
Dopamina (Revivan®)
• Precursor imediato de noradrenalina e adrenalina;
• Efeitos farmacológicos conforme dose:– < 5 µg/kg/min DA1 e DA2 leitos renal,
mesentérico e coronariano vasodilatação; redução da prolactina sérica;
– 5 a 10 µg/kg/min beta-1 aumento da contratilidade e freqüência cardíaca;
– > 10 µg/kg/min alfa aumento da PA.
Dopamina (continuação)• Qual o seu efeito hemodinâmico em pacientes com
choque séptico?• Alguns efeitos indesejáveis;• Algo sobre o fluxo regional;• Quando usar a dopamina?• Apresentação:
– 1 amp = 10 mL = 50 mg (5 mg/mL);• Modo de preparo:
– Diluição em Ringer Simples, Ringer Lactato, SF 0,9% ou SG 5%;
– 5 amp em 200 mL da solução escolhida (250 mL de solução final);
– Concentração final: 1.000 µg/mL;
Dopamina (continuação)
• Dose recomendada:– De acordo com o efeito desejado;– Varia entre 2,5 e 20 µg/kg/min.
Dopexamina
• Análogo sintético da dopamina;
• Beta-2 adrenérgicos e dopaminérgicos (DA1 e DA2);
• Aumento da FC e do DC;• Diminuição da RVS e vasodilatação renal e
esplâncnica;• Grande limitação;• Quando usar?• Cuidados;• Apresentação:
– Ampolas de 50 mg (não comercializada no Brasil);
Dopexamina (continuação)
• Modo de preparo:– Diluição em SF 0,9% ou SG 5%;– 5 amp para 250 mL de solução final;– Concentração final: 1.000 µg/mL;
• Dose recomendada:– Inicialmente: 0,5 a 1,0 µg/kg/min;– Dose média habitual: 0,5 a 6,0 µg/kg/min.
Dobutamina (Dobutrex®)
• Catecolamina sintética:– Isômero D beta-1 e beta-2;– Isômero L beta-1 e alfa-1;
• No miocárdio beta-1 inotropismo e cronotropismo positivos;
• Parede vascular beta-2 vasodilatação;
• Efeito predominante inotrópico, com ações variáveis na PAM;
• Aumento da FC e do DC;
Dobutamina (continuação)
• Redução da RVS e da capacitância venosa;
• Pode determinar hipotensão sinal indireto de hipovolemia;
• Pode ainda (diferentemente da dopamina) determinar redução da PVC e da PAPO;
• Principais usos:– ICC grave;– Choque cardiogênico;
Dobutamina (continuação)
• Principais efeitos adversos:– taquiarritmias atriais e ventriculares;– isquemia miocárdica;– hipotensão;
• Apresentação:– 1 amp = 20 mL = 250 mg (12,5 mg/mL);
• Modo de preparo:– Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%;– 1 amp em 230 mL da solução escolhida (250 mL de solução final);– Concentração final: 1.000 µg/mL;– Se houver necessidade de restrição hídrica, pode-se diluir 2 amp
em 210 mL da solução escolhida (250 mL de solução final, mas com concentração final de 2.000 µg/mL);
Dobutamina (continuação)
• Dose recomendada:– Idealmente entre 3,0 e 15,0 µg/kg/min;– Estabelece-se como dose máxima 20,0
µg/kg/min.
Adrenalina
• Catecolamina endógena;
• Alfa-1, beta-1 e beta-2;
• Em dose alta potente efeito alfa-1 aumento da PAM (aumento do DC e do VS);
• Fluxo regional;
• Quando usar?
• Apresentação:– 1 amp = 1 mL = 1 mg (1 mg/mL) – solução
milesimal (1:1000);
Adrenalina (continuação)
• Modo de preparo:– Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%;– 5 amp em 245 mL da solução escolhida (250
mL de solução final);– Concentração final: 20 µg/mL;– Se houver necessidade de restrição hídrica,
pode-se diluir 10 amp em 90 mL da solução escolhida (100 mL de solução final, com uma concentração de 100 µg/mL);
Adrenalina (continuação)
• Dose recomendada:– Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;– Aumentos a cada 10 min até efeito desejado;– Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.
Noradrenalina
• Catecolamina endógena;• Alfa-1 e beta-1, mas com potente ação alfa-
adrenérgica;• Em baixas doses predominam os efeitos
beta-1; doses maiores efeitos mistos, aumentando a RVS e a contratilidade miocárdica aumento da PA;
• É capaz de aumentar a PAM mesmo em pacientes refratários à ressuscitação volêmica e ao uso de dopamina;
Noradrenalina (continuação)
• Bem indicada no choque séptico;
• Pode ser deletéria para a função renal em pacientes hipotensos com choque do tipo hipovolêmico e hemorrágico;
• Fluxo regional;
• Apresentação:– 1 amp = 4 mg = 4 mL (1 mg/mL);
Noradrenalina (continuação)
• Modo de preparo:– Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%;– 1 amp em 246 mL da solução escolhida (250 mL de
solução final);– Concentração final: 16 µg/mL;– Outra padronização: 4 amp em 234 mL da solução
escolhida (250 mL de solução final; concentração final de 64 µg/mL) – esta é mais usada;
• Dose recomendada:– Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;– Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.
Fenilefrina (Fenilefrin®)
• Alfa-1;• Efeito de início rápido e curta duração;• Aumenta a PAM, o DC, a RVS e o VS sem
alterar a FC;• Quando pode ser usada?• Apresentação:
– 1 amp = 10 mg = 1 mL (10 mg/mL);
• Modo de preparo:– Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%;– 1 amp em 500 mL de solução final;– Concentração final: 20 µg/kg/min;
Fenilefrina (continuação)
• Dose recomendada:– 0,3 a 0,9 µg/kg/min.
Vasopressina
• Liberada em resposta à elevação da osmolaridade plasmática, hipovolemia grave e/ou hipotensão;
• Receptores V1 x V2;
• Em baixas doses vasodilatação coronariana, cerebral e da circulação pulmonar;
• Situações em que vem sendo estudada;
• Constrição seletiva das arteríolas glomerulares eferentes;
Vasopressina (continuação)
• Fluxo regional;
• Choque vasoplégico refratário a vasopressores adrenérgicos;
• Dose recomendada:– 0,03 U/min.
Inibidores da Fosfodiesterase
• Amrinona (Inocor®) e milrinona (Primacor®):– Aumenta a contratilidade miocárdica e reduz
o tônus vascular;– Inibe a fosfodiesterase tipo III;– Quando usar?
• ICC grave;• EAP;• Choque cardiogênico;• Saída de CEC;
– Efeitos hemodinâmicos superiores quando associada à dobutamina;
IFD (continuação)– Efeitos adversos:
• Hipotensão por vasodilatação excessiva;
• Arritmias ventriculares;
• Trombocitopenia (menos com a milrinona);
– Principal benefício;– Apresentações:
• 1 amp = 100 mg = 20 mL (5 mg/mL) – amrinona;
• 1 amp = 10 mg = 10 mL OU 1 amp = 20 mg = 20 mL (1 mg/mL) - milrinona;
– Modo de preparo:• Amrinona – dilui-se obrigatoriamente em SF 0,9%;
– 2 amp em 250 ml de solução final;– Concentração final: 800 µg/mL;– A solução final deve ser administrada em até 24h após o preparo;
• Milrinona – dilui-se preferencialmente em SG 5%;– 1 amp de 10 mg em 50 mL de solução final ou 1 amp de 20 mg em 100
mL de solução final;– Concentração final: 200 µg/mL;
IFD (continuação)
• Doses recomendadas:– Amrinona:
• Dose de ataque: 0,75 mg/kg, IV, em 2 a 3 min;• Dose de manutenção: 5,0 a 10,0 µg/kg/min;• Uma segunda dose de ataque pode ser dada 30 min após
início da terapia;• Duração da terapia: 48 a 72h;
– Milrinona:• Dose de ataque: 50 µg/kg, IV, em 10 min;• Dose de manutenção: 0,375 a 0,750 µg/kg/min;• Exige ajuste para função renal;• Duração da terapia: idealmente por até 48h (mas pode ser
usado por até 5 dias);
IFD (continuação)
• Ajuste para função renal da milrinona:
Clearance de creatinina(mL/min/1,73 m2)
Dose de manutenção(µg/kg/min)
5 0,20
10 0,23
20 0,28
30 0,33
40 0,38
50 0,43
Levosimendan (Simdax TM®)
• Agente inotrópico positivo com propriedades vasodilatadoras;
• Efeito na troponina C e nos canais de potássio;• Seu metabólito permanece ativo por uma
semana;• Aumenta o DC;• Não tem ação sobre o relaxamento diastólico;• Reduz as pressões de enchimento (PVC e
PAPO);
Levosimendan (continuação)
• Produz aumento do fluxo coronariano (propriedade antiisquêmica);
• Principal indicação IC aguda (ou crônica agudizada) grave;
• Apresentação:– Frasco de 5 mL com 12,5 mg (2,5 mg/mL);
• Modo de preparo:– Deve-se diluir em SG 5%;– 1 amp em 500 mL de solução final (concentração
final: 25 µg/mL);– 2 amp em 500 mL de solução final (concentração
final: 50 µg/mL);
Levosimendan (continuação)
• Dose recomendada:– Dose de ataque: 12 a 24 µg/kg em 10 min;– Dose de manutenção: 0,05 a 0,2 µg/kg/min
(por no máximo 24h).
Prostaglandinas
• Propriedades vasodilatadoras (PGI2 e PGE1);
• Pode haver efeitos benéficos sobre a perfusão tecidual na SDRA, na sepse e no choque séptico;
• Aumento da capacidade de extração de oxigênio pelas células;
• Síndrome da isquemia-reperfusão;
• Insuficiência hepática fulminante.
Drogas Vasodilatadoras
• Mais usadas nos cenários cardiológicos (crise hipertensiva, EAP, isquemia miocárdica, IC e dissecção aórtica);
• Dilatação arterial e/ou venosa, aumentando o DC e reduzindo as pressões de enchimento ventriculares;
• Sítios de ação (classificação):– arteriais;– venosas;– padrão balanceado;
Drogas Vasodilatadoras (cont.)
• São tanto mais eficazes quanto pior for a função ventricular;
• No tratamento da isquemia miocárdica, visam:
– à diminuição da pré-carga;
– à diminuição da pressão diastólica final;
– ao aumento do fluxo sangüíneo para áreas isquêmicas;
• Redução ou redistribuição do fluxo sangüíneo de áreas não essenciais para áreas vitais.
Nitroprussiato de Sódio (Nipride®)
• Vasodilatador de padrão balanceado;
• Metabólito ativo óxido nítrico;
• Nos casos de ICC reduz as pressões venosas pulmonar e sistêmica e aumenta o VS e o DC por diminuição da pós-carga;
• Rápido início de ação e curta duração;
• Efeito específico na musculatura lisa dos vasos;
• Ausência de taquifilaxia;
Nitroprussiato de Sódio (cont.)
• Principal indicação emergências hipertensivas;
• Principal efeito adverso hipotensão arterial (deve ser administrado somente em pacientes com PAS > 90 mmHg);
• Metabolizado em cianeto tiocianato (pode haver intoxicação por este se níveis séricos > 10 mg/dL; tratamento com hidroxicobalamina);
Nitroprussiato de Sódio (cont.)
• Apresentação:– Ampola de 50 mg (liofilizado – diluente 2 mL);
• Modo de preparo:– Dilui-se em SG 5%;– 1 amp em 250 mL de solução final;– Concentração final: 200 µg/mL;
• Dose recomendada:– Iniciar com 0,25 a 2,5 µg/kg/min;– Máximo de 10 µg/kg/min;– Idealmente, usar por no máximo 3 ou 4 dias.
Nitratos
• Predominantemente venosos, embora também ajam na circulação arterial;
• Há redução da pré-carga e da pós-carga;
• Redistribuição do fluxo sangüíneo para áreas isquêmicas, aumenta a oferta e diminui o consumo de oxigênio no miocárdio;
• Por reduzir a resistência arteriolar periférica, diminui a PA e causa taquicardia;
Nitratos (continuação)
• Quando usar?– ICC com PCP elevada;– EAP de várias etiologias (inclusive IAM);
• Efeitos colaterais:– Cefaléia;– Rubor facial;– Hipotensão;
• Apresentações:– Sublingual (útil em casos de IC aguda sem hipotensão arterial);– Oral;– Intravenosa;– Disco adesivo (taxa constante de absorção, com níveis
plasmáticos estáveis por 24h);
Nitratos (continuação)• Se usados em altas doses, pode haver
meta-hemoglobinemia;
• Contra-indicação relativa em casos de angina causada por MCP hipertrófica obstrutiva;
• Pode haver tolerância e dependência.
Nitroglicerina (Tridil®)
• Apresentação:– 1 amp = 25 mg = 5 mL OU 1 amp = 50 mg = 10 mL (5
mg/mL);
• Modo de preparo:– Diluir preferencialmente em SG 5%;– 1 amp de 5 ou 10 mL em 250 mL de solução final;– Concentração final: 100 µg/mL e 200 µg/mL;
• Dose recomendada:– Inicia-se com 10 µg/min, aumentando-se a taxa de
infusão em 10 µg/min a cada 5 min até uma dose máxima de 100 µg/min ou até haver queda da PAS até no máximo 90 mmHg.
Fluxo Regional e DVA
• Efeito a ser alcançado (DC X PA, por exemplo);
• Efeito sobre o metabolismo celular (aumento da oferta de oxigênio X efeito calorigênico, por exemplo);
• Efeitos sistêmico e regional (eleva o DC, porém diminui a perfusão orgânica em particular, com direcionamento de fluxo).
OBRIGADO!
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