11 ou 12 de Novembro de 2010(Consoante data da s/ intervenção)

Nome da Apresentação (insira os dados no master/modelo global)

- Nome do Orador -1

Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no Hospital

Margarida Eiras

margarida.eiras@estesl.ipl.pt

PATROCINADOR OURO

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1. Introdução à problemática

A Segurança do Doente como contributo para mais ganhos em saúde

2. Introdução aos conceitos fundamentais

Tipologia de erros clínicos

Factores influenciadores dos erros clínicos

3. Métodos para uma Segurança do Doente mais efectiva

4. Avaliação da Cultura de Segurança do Doente

5. Notas finais e Conclusões

1. Introdução à problemática

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“To Err is Human: Building a Safer Health System“

(IOM, 1999)

Hospitais USA

• 44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros médicos

• 7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento

• Custos estimados de 17/29 biliões de dólares

• Erros clínicos no internamento - 8ª causa de morte

Estima-se que em Portugal o número de mortes evitáveis seja

1.300/2.900, 30% superior do que com a SIDA (Fragata, 2004) .

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Dados conhecidos no UK (2000)

(i) 400 pessoas morrem/ano envolvendo dispositivos médicos

(ii) 10 000 eventos adversos são notificados por reacção ao medicamento

(iii) 1 150 pessoas com passagem por instituições psiquiátricas cometeram suicídio

(iv) 28 000 queixas relacionadas com o tratamento nos hospitais

(v) £400 milhões/ano são gastos em resultado das queixas

(vi) £1 bilião, custo estimado para as infecções hospitalares

(15% poderiam ser evitáveis)

(vii) 850 000/ano eventos adversos (em 10% das admissões)

(viii) £2 biliões/ano de custos por dias adicionais de internamentoFonte: “An organization with a memory”, 2000

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Austrália (Wilson et al, 1995) 18.000 mortes/ano por erros médicos

Canadian Adverse Events Study (2004) 7% das admissões hospitalares ocorriam eventos

adversos, e estimou que 9.000/24.000 Canadianos morrem/ano após um erro evitável

(Roos Baker et al, 2004)

Nova Zelândia, Dinamarca e países desenvolvidos em colaboração com WHO, 1 em 10

pessoas que recebam cuidados de saúde sofrerão de danos evitáveis

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National Steering Committee on Patient SafetyCanadian Patient Safety Institute

Australian Council for Safety and Quality

in Health Care

http://www.npsf.org http://www.npsa.nhs.uk

http://www.patientsafetyinstitute.ca/

http://www.who.int/patientsafety/

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Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde (PNCI)

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Características dos sistemas complexos:

• Encadeamento de acções• Incerteza• Variabilidade

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Prevenção de erros em sistemas complexos

Prever o erro humano exige que se entenda a relação entre três factores:

1) o ambiente que levou ao erro;

2) as características dos eventos que podem promover um comportamento adverso;

3) a tendência que o ser humano tem de cometer erros

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Falha na identificação do

doente

DoenteTarefa

Individuais

Comunicação

Equipa

Formação

Condições de trabalho

Organizacionais

Factores envolvidos

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• falta de formação, competência ou experiência

• fadiga e stress

• falta de clareza na descrição de procedimentos

• confiança excessiva nos procedimentos automáticos

• comunicação ineficiente e falta de trabalho em equipa

• estrutura hierárquica

• deficiente distribuição de recursos humanos

• ambientes de trabalho

• mudanças nos processos de trabalho

Factores causais

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Resposta a eventos adversos

Passado Futuro

Medo de represálias Politicas de notificação livres de culpaEnfoque na pessoa ImparcialidadeBases de dados dispersas Bases de dados coordenadasDivulgação de resultados irregular Divulgação de resultados sistemáticaFormação individual Formação em equipaFoco de atenção no erro da pessoa Abordagem pelo sistemaFalta de consciência sobre gestão do risco Sensibilização para a gestão do riscoSoluções a curto prazo Redução do risco de forma sustentávelAprendizagem passiva Aprendizagem activaCirculo fechado de partilha do erro Partilha alargada da informação

Adaptado de An Organization with a Memory, 2005, p.79

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Centrada no sistema

• humanos são falíveis;

• erros são de esperar;

• erros são consequências;

• erros não são causas

A problemática do erro

“Não podemos mudar a condição humana mas podemos mudar as

condições em que os humanos trabalham”Reason J., BMJ, 2000; 320: 768-70

Enfoque

• erro do indivíduo;

• esquecimento;

• desatenção;

• desmotivação;

• negligência,…

Centrada na pessoa

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Identificação de “buracos no sistema”

Identificação de barreiras e defesas

Modelo do “queijo suíço”(Reason, 2000)

http://faalessons.workforceconnect.org/l1/tool/did

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Há queixa

Há fractura

Há queda

Há condições para a quedaNear miss

Incidente

Evento adverso

Evento sentinela

Fatal Accident 1

Non-fatal accidents 10

Reportable incidents 30

Unsafe acts 600

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7 Passos para a Segurança do Doente:

1. Construir uma cultura de segurança

2. Liderar e apoiar os profissionais

3. Gerir o risco de forma integrada

4. Promover a notificação

5. Envolver e comunicar com os doentes e público

6. Aprender e partilhar lições de segurança

7. Implementar soluções para a prevenção de danos

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1. Reduzir actos/ambientes não seguros

É reconhecido que acidentes resultam de acções ou ambientes não seguros.

a) Desenho dos processos de trabalho (procedimentos, NOC’s)

b) Implementação de acções de verificação

Resultado: Minimizar a ocorrência de comportamentos não seguros que poderãoconduzir a acidentes. Por exemplo confirmar o nome do doente permite diminuir aprobabilidade de troca de identificação.

2. Melhoria contínua do sistema de segurança (enfoque no sistema e não noindivíduo)

Não ignorar a responsabilidade individual!

Quando um incidente ou near miss ocorre é importante detectar o que falhou, criar oumelhorar procedimentos que evitem que volte a ocorrer.

Principais pilares de uma cultura de segurança

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3. Notificar e aprender com os erros

É importante a presença de um sistema de notificação, de modo a que posteriormentese evite o mesmo erro (comunicação, aprendizagem e partilha).

4. Incrementar uma cultura proactiva

Pensar sobre o que poderá correr mal num serviço leva a que os profissionais actuem deforma a que esses possíveis acontecimentos não ocorram efectivamente (prevenção).

5. Trabalho de equipa e coesão de grupo

Os profissionais de diferentes áreas devem partilhar ideias sobre possíveis erros,incidentes e ocorrências, conduzindo a novas ideias que poderão não só evitar essesacontecimentos, como também melhorar o desempenho do sistema. A coesão do grupoconduz à melhor comunicação entre profissionais e diminuição da atitude de culpa.

Principais pilares de uma cultura de segurança (cont)

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1. Redução da ocorrência e da severidade de incidentes, através do aumento da notificação e da aprendizagem organizacional

2. Redução do dano físico e psicológico causado ao doente, através do maior conhecimento, maior interesse e partilha da problemática

3. Redução do distress, culpa, vergonha, perda de confiança e de moral dos profissionais, através da redução do número de incidentes

4. Redução dos custos (tratamento e tratamento extra)

5. Redução nos recursos de gestão das reclamações

6. Redução de custos sociais e financeiros da organização (absentismo, acidentes de trabalho)

7. Melhoria da espera através da diminuição do número de dias de internamento

Cultura de Segurança - benefícios

Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras22

• CIRS – Critical incident reporting system • ICUSRS – ICU safety reporting system • CIRS medical – Reporting system AEZQ (http://www.cirsmedical.de/)• PaSIS – Patient safety information system• PaSOS – Patient safety optimization system (https://www.pasos-ains.de/indexSSL.php)• CIRS DGCH – http://www.dgch.de/de/cirs/index.html

• CRM – Crew resource management• ACRM – Anaesthesia crisis resource management• TOMS – Team oriented medical simulator• HRT – High reliability teams

Como avaliar a cultura de segurança?

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Ferramentas para desenvolvimento organizacional e trabalho em equipa

Ferramentas técnicas que recolhem informação relacionada com eventos

Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras23

• ORMAG – Operating room management attitudes questionnaire

• SAQ – Safety attitudes questionnaire

• SLOAPS – Strategies for leadership: An organizational approach to patient safety

• PSCHO – Patient safety cultures in healthcare organizations

• VHA PSCQ – Veterans administration patient safety culture questionnaire

• HSOPS – Hospital survey on patient safety

• CSS – Culture of safety survey

• SCS – Safety climate survey

• MSSA – Medication safety self assessment

• HTSSCS – Hospital transfusion service safety culture survey

•MaPSaf – Manchester patient safety framework

• HSPSC – Hospital survey on patient safety culture

Como avaliar a cultura de segurança? (cont…)

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Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras24

Dimensões PT ES USA TR B

1. Trabalho em equipa

2. Expectativas do supervisor/gestor e acções que promovam a segurança do doente

5º

3. Apoio à segurança do doente pela gestão 1º 4º 1º

4. Aprendizagem organizacional - melhoria contínua

5. Percepções gerais sobre a segurança do doente 4º 3º

6. Feedback e Comunicação acerca do erro 3º

7. Abertura na comunicação

8. Frequência da notificação de eventos 3º 5º 1º

9. Trabalho entre unidades 5º 2º 4º 4º

10. Profissionais 2º 1º 3º 5º

11. Transições 2º 2º

12. Resposta ao erro não punitiva 5º 1º 2º 3º

Identificação de áreas de melhoria

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A prestação de cuidados de saúde é complexa

Assumir que os erros são inevitáveis

Identificar as circunstâncias mais predispostas ao erro

Um erro é o acto final numa cadeia de eventos que sendo identificados a tempo, podem ser evitados

Compreender a cadeia do erro

Dizer não a uma cultura de culpa

Valorizar a importância da comunicação e do trabalho em equipa

Discutir abertamente as ocorrências e aprender com o processo