-AVALIACAO DO LEITOVASCULAR RECEPTOR DEENXERTOS ARTERIAlS PELA-PERFUSAO COM-PRESSAO CONSTANTE
Diversos fatores tem sido apontados como responsaveis pela oclusao dos enxertos infra-inguinais;dentre esses nos estudamos a Pressao da ArteriaReceptora (PAR) e a Vazao do Leito Distal (VLD) do enxerto, atraves de ummetodo de perfusao com pressao constante. 0 objetivo foi verificar se 0 metodoe preditivo da oclusao do enxerto.Cosufslico e Metodo: A PAR e a VLD forammedidas em 60 casos, atraves dacanular;;ao da aIteJia receptora do enxerto no intraoperatoJio.Os pacientes foramseguidos por 3 meses.ResultlJllo: Em 95% dos casos com a VLD > 40 ml/min os enxertos se mantiveram funcionantes,como em 91 % do casos com PAR < 46 cm WOo A Regressaode Cox demonstrou que 0 risco de oclusao e 6.16 vezes maior para PAR 246 cmH20, e 7.94 vezes maior paI'a VLD ,;;:40 ml/min.Concluslio: 0 metodo demonstrou ser preditivo da oclusao do enxerto.
UNITERMOS: Protese vascular, arteriosclerose, fluxo, cirurgia
Lannes Alberto deVasconcellos OliveiraPos-graduando daFMUSP/cirurgi60 vasculardo IDPC
Pedro Puech-LeaoProtTitulardaDisciplinadeCirurgia VasculardaFMUSPeOrientadordaTese
Tese apresentada 6 FMUSPpara obtenc;ao do titulo deDoutorem Medicina. TrabaIho foi realizado no InstitutoDante Pazzanese deCardiologiaSao Paulo - Sf?
Arevasculariza<;ao domembra inferior isquemico, atraves da deriva<;ao
arterial, tern comprovada eficacia no restabelecimento do fluxopulsatil , na cicatriza<;ao de les6es tr6ficas e na preserva<;aodo membro que, muitas vezes,'esta sob 0 risco de uma amputa<;a0 24 •33 ,35,38.77. Apesar do refi-namento da tecnica na cirurgiavascular, que vern possibilitandoa realiza<;ao de enxertos em arterias do pe, ainda persi ste urnconsideravel numero de casosque evoluem com a oclusaodo enxerto a curto prazo \,10,\2,\3,\4,\9,24,25,27,42,47,57,65,7\.
Determinar as causas quepodem provocar essa oclusao,em cada caso, continua sendo
urn desafio para 0 cirurglao vascular 29,48,5\,72,73,80 •
Varios fatores2,16,22,31,32,36,46,50,52,61,75,76,78 tern
sido apontados como responsaveis pela oclusao do enxerto e,dentre estes, interessou-nosavaliar 0 leito receptor atravesda pressao da arteria receptora(PAR) e da vazao do leito distal(VLD) dos enxertos infra-inguinais. Para esta avalia<;ao foi de-'senvolvido urn metodo simples deperfusao do lei to distal sob pressao constante. 0 metodo foiadaptado de urn autro, originalmente empregado pOl' PueehLeao em 1990 , para estudar aresistencia vascular dos corposeavernosos (49). As medidas daPAR sao expressas em em de
Enderec;o paracorespondenciaLannes A.V OliveiraAv.Vereador Jose Diniz, 3929Campo Belo -Sao Paulo/SPCep-04603-004
120 CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134,1998
AVALIACAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
TABELA 1 - FATORES DE RISCO ENCO TRADOS OS 58 CASOS
FATOR DE RISCO N° CASOS %
Hipertensao arterial 42 72,4
Tabagismo 37 63,8
Diabetes 26 44,8
Doen~a coronariana / lAM 20 34,5
Miocardiopatia / ICC 8 13,8
Hp, e as da VLD em mll min.As medidas sao realizadas pOl'meio de urn sistema montado nasala de operaq6es, utilizando material comum ao ambiente hospitalar, com 0 qual se infunde soluqao fisiologica a uma pressaoconstante na arteria receptora do'enxerto, atraves de sua canulaqao no local da anastomose distal. Os val ores sao colhidos deforma direta, dispensando 0 usode aparelhagem complexa ou dealto custo, como tambem naorequer calculos e equaq6es complicadas , de modo a facilitar aexecuqao do metodo.
o aspecto que distingue 0
metodo dos demais publicados4.5.6.7.8.9.10. II. 15. 17.34.41. 44, 54. 55. 56.
70.79 e que, este mede a PAR ea VLD do enxerto associadamente, atraves de urn mesmo sistema. Com a mensuraqao dasduas variaveis e possivel a avaliaqao mais completa do leito distal a ser perfundido pelo enxerto, porque atuam simultaneamente na circulaqao, interagindo umacom a outra e, desta forma, determinam as condiq6es hemodinamicas encontradas na arteria receptora do enxerto. A relaqao a ser mantida entre as duasvariaveis dependera da resistencia vascular do leito distal 58,59.
60.61,62.63.67.68.80 .Publicaq6es re-
centes tern procurado demonstrar a correlaqao da oclusao dosenxertos a curto prazo (3 meses)com 0 fluxo reduzido 8.9. II. 15. 17.
34.39.41. 56. 70, com a alta resistencia 4,5.6.7,44,55 e com a alta impedancia 54,55 do leito arterial distal ao enxerto.
o conceito hemodinamico deresistencia pode ser definido, pOl'analogia, pela Lei de Ohm apli-
cada a hidraulica, expressa naequaqao: P = R.F, onde P representa a pressao em mmHg; R, aresistencia em mmHg pOl' mllmin e F, 0 fluxo em mllmin 58.61,
66,67 . Segundo Ascer et a1. 4.5,6.7,
a equaqao pode ser aplicada naforma simplificada R = Pdt / F,onde R representa a resistencia, Pdt, a pressao distal da arteria receptora do enxerto e F ,o fluxo da arteria receptora. POl'analogia, se considerarmos quea PAR pode ser equivalente aPdt e que a VLD pode ser equivalente do F, entao poderemosavaliar as diferentes situaq6eshemodinamicas do lei to distal receptor do enxerto infra-inguinal 80
.
o objetivo deste estudo foiverificar se 0 metodo, atraves daPAR e da VLD, pode estabelecer parametros preditivos do funcionamento do enxerto, queapontem 0 risco de sua oclusao.
CASUISTICA E METODa
Este estudo prospectivo foidesenvolvido no Setor de Cirurgia Vascular do Instituto DantePazzanese de Cardiologia deSao Paulo (IDPC), no perfodo dej ulho de 1994 a maio de 1997.
Foram selecionados pacientescom doenqa arterial obstrutiva
(arteriosclerose ou arterite) queapresentassem quadro de isquemia grave, como claudicaqao limitante « 50 m), dar em repouso , Iesao tr6fica e gangrena deextremidade, que seriam submetidos a revascularizaqao cirurgica.
Como a finalidade da pesquisa foi avaliar 0 metoda, independente do ti po de doenqa arterialobstrutiva, foram incluidos todosos pacientes em que 0 enxertoinfra-inguinal fosse realizado,nao havendo restriq6es a idade,ao sexo ou a doenqas associadas. Os casos operados deveriam completar 0 perfodo de 3 meses de seguimento de pos-operatorio.
Baseados nestes criterios, foram incluidos no estudo 60 enxertos infra-inguinais realizadosem 59 pacientes, sendo 58 partadores de arteriosclerose obliterante dos membros inferiorese 1 paciente portador de arteriteo
No decorrer do estudo, 2 casos foram perdidos pOl' obi to,antes do termino do perfodo deavaliaqao de 3 meses. Portanto,faram analisados 58 casos deenxertos infra-inguinais.
Trinta e sete pacientes eramdo sexo masculino e 20 do feminino. A idade variou de 22 a 82
CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134,1998 121
AVALIACAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
TABELA 2 - QUADRO CLINICO DOS 58 CASOS NO PRE-OPERATORIO
INDICA<;A.o PARA CIRURGIA N° CASOS %
ClaudicaSiao < 50 m 6 10,3
Dor em repouso 8 13,8
Lesao tr6fica 34 58,6
Gangrena 10 17,2
TOTAL 58 100%
anos, com a media de 64,4(± 11 ,57) anos. Os fatores de risco (doenyas associadas e tabagismo) encontrados na amostrasao apresentados na tabela 1.
A distribuiyao do quadro clfnico que havia levado a indicayao da revascularizayao esui natabela 2.
aqueles em que 0 reenchimentodo leito distal ocorria no segmento infrapatelar da poplftea ou diretamente em arterias de perna.A tabela 3 apresenta a classificayao arteriognifica dos casosoperados e demonstra que , em32,7% , havia somente uma ar-
teria da perna viavel para 0 enxerto.
A anestesia utilizada em todos os casos foi 0 bloqueio peridural. ° local mais freqtiente daanastomose distal do enxerto foia arteria poplftea, como mostraa tabela 4.
A anastomose proximal doenxerto foi realizada com maiorfreqtiencia na arteria femoral comum, como consta da tabela 5.
Quanto ao substituto arterialempregado, a tabela 6 mostraque a veia safena, invertida ou,"in situ" foi 0 substituto utilizadona maioria dos casos.
Para avaliar a vazao do leitodistal (VLD ) e a pressao da
Todos os pacientes haviamsido submetidos a arteriografiano pre-operatorio. Atraves dopadrao arteriografico foramclassificados em 2 grupos, com4 subgrupos cada urn, conformea contrastayao do leito arterialdistal. No primeiro grupo, incluframose os casos em que 0 reenchimento distal ocorria no segmento suprapatelar da arteriapoplftea e seguia com uma, duasou tres arterias da perna, incluindo-se 0 segmento isolado depoplftea. No segundo grupo,'
TABELA 3 - ARTERIOGRAFIA NO PRE-OPERATORIOREENCHIMENTO DO LEITO DISTAL
ARTERIA VIAVEL N° CASOS %
SEGMENTO Poplftea + 1 arteria da perna 6 10,4
SUPRA Poplitea + 2 arterias da perna 9 15,5PATELAR Poplftea + 3 arterias da perna 4 6,9
Segmento isolado de Poplftea 2 3,4
-1 arteria da perna 19 32,7SEGMENTO
-Poplitea +1 arteria da pe 11 19,0INFRA
PATELAR -Poplitea +2 arterias de perna 3 5,2
-Poplitea +3 arterias da perna 4 6,9
TOTAL 58 100%
TABELA 4 - LOCAL DA ANASTOMOSE DISTAL DO ENXERTO
ARTERIA RECEPTORA N° CASOS %
Poplitea suprapatelar 15 25,9Poplitea infrapatelar 15 25,9Tibial posterior 15 25,9Tibial anterior 9 15,5Peraneira 2 3,4Tranco tebio-peraneiro
Pediosa 1 1,7
TOTAL 58 100%
arteria receptora (PAR) dos enxertos infra-inguinais, foi utilizada a canulayao da arteria receptora do enxerto, no intra-operatorio. A PAR foi medida em cmde H
20 , e a VLD em ml/min.
As medidas foram obtidas atrayeS de urn sistema montado nasala de operayoes, no qual se infundiu soluyao fisiologica (SF)constituindo-se urn manometro
122 elR VASe ANGIOL: 14: 120-134, 1998
AVALIACAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
TABELA 5 - LOCAL DA ANASTOMOSE PROXIMAL DO ENXERTO
de agua para a PAR, seguida deinfusao contfnua para a medidade VLD, a uma pressao de 120cm de H
20, durante 1 minuto, di
retamente no lumen da arteria nolocal da anastomose distal do enxerto. A montagem do sistema eo procedimento de tomada das
tagem do sistema da seguinteforma:
a) Fixava-se a regua milimetrada no suporte para soro, colocando-se a marca zero da regua no nfvel da mesa de opera<;oes. Os demais componentes ,ja separados, eram mantidos em
(fig.l). As sondas utilizadasapresentavam 0 comprimento de39,50 cm e, apos cortada a ponta , ficavam com 38 cm.
c) Apos a canula<;ao da arteria, com a sonda apropiada (6 ou8),0 sistema era lavado com soroheparinizado a 1% para evitar aforma<;ao de coagulo no seu lumen.
ARTERIA PROVEDORA N°CASOS %
Femoral comum 32 55,18
Femoral supetficia1 25 43,10
Poplftea infrapate1ar 1 1,72
TOTAL 58 100% EuoN
TABELA 6 - TIPO DE SUBSTITUTO ARTERIAL
SUBSTITUTO EMPREGADO N° CASOS %
Safena invertida , 29 50,0
Safena 23 39,7
Dacron 4 6,9
PTFE 2 3,4
TOTAL 58 100%
medidas foram realizados de forma padronizada, em todos oscasos, pelo pesquisador.°sistema de medi<;ao e constitufdo dos seguintes componentes: regua milimetrada com cerca de 150 cm; suporte parasoro; 4 bolsas de solu<;ao fisiologica (SF) de 250 ml; equipopara a medida de pressao venosa central - PVC; 3 sondas ure-
trais de numero 6 e 8; coletor(dlice) graduado em mililitros;cronometro .
No transcorrer do ato operatorio, tendo reunido previamenteos componentes relacionados noitem anterior, procedia-se a mon-
uma mesa auxiliar para utiliza<;ao posterior.
b) No curso da opera<;ao, antes da confec<;ao da anastomose distal, e depois de fei ta a arteriotomia longitudinal no localescolhido para a anastomose, introduzia-se a sonda uretral (cortada na ponta cerca de 1,5 cmpara eliminar 0 oriffcio lateral) nolumen arterial. A sonda n° 8, foi
empregada quando a arteriotomia se realizava na arteria Poplftea ou na femoral superficial,e a sonda n° 6 , quando se realizava em arterias de perna (tibiais e fibular). A sonda era direcionada no sentido caudal
Fig. 1 - Montagem do sistema e procedimento de mediC;:8o:
d) Prosseguia-se na montagem do sistema de medi<;ao daseguinte maneira: a bolsa de solu<;ao fisiologica (SF) n° - 1, eraconectada ao equipo de PVC eeste a uma outra sonda do mesmo calibre da usada para a canula<;ao arterial. Pendurava-se abolsa de SF n° - 1 a 120 cm dealtura junto da regua milimetrada. Abria-se 0 gotejamento atrayes do equipo de PVC (tendofechado previamente 0 ramo curto do equipo), para medir-se avazao do fluxo livre pelo sistema, durante 1 minuto. ° volumecoletado diretamente no dlicegraduado era medido e anotadona ficha como a vazao do fluxolivre do sistema (fig. 2). Esta etapa inical tinha a finalidade deaferir 0 funcionamento correto
CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134,1998 123
AVALIAyAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
CinqUenta e oito casos foramseguidos por 3 meses. Os doispacientes que foram perdidospara 0 seguimento, devido ao 6bito, antes do termino do prazo deavaliac.;ao de 3 meses (ja citados na casufstica), apresentarama seguinte evoluc.;ao: urn(caso n° 4) , foi a 6bito por choque cardiogenico no 4° dia, e outro (caso n° 28) por trombosemesenterica no 15° dia. Em ambos 0 enxerto mantinha-se funcionando na ocasiao do 6bito.
A avaliac.;ao p6s-operat6riados pacientes foi baseada naobservac.;ao clfnica e no exameffsico angio16gico verificando-se:a melhora da perfusao e da dor,
PARIR --
VLD
g) Concluida a tomada dasmedidas , desconectava-se 0
equipo de PVC e retirava-se asonda de arteria receptora . Nacontinuidade do ato operat6rio,realizava-se a anastomose distale prosseguia-se ate 0 termino doenxerto como previsto para 0
caso.Considerando que as varia
veis PAR e VLD tendem a influir de forma inversa no funcionamento do enxerto, achamosapropriada a criac.;ao de urn indice com PAR / VLD, como umaforma de relacionar as possiveismodificac.;6es dos val ores decada variavel. Assim criamos urnJndice de Resistencia ( IR ) esua finalidade seria a de apontarurn valor que pudesse demonstrar, com maior sensibilidade, atendencia do comportamento dosenxertos.
EgN~
rido 1 minuto, retirava-se a bol~
sa de SF nO-2 e com 0 auxilio docalice graduado media-se 0 volume restante. A medida da vazao do leito distal (VLD) eraobtida atraves do calculo da diferenc.;a do volume inicial da bolsa (conhecido) com 0 volumeque restou na boisa de SF nO- 2ap6s 0 gotejamento.
ap6s 0 que se desconectava abolsa de SF, deixando somente 0
equipo de PVC ja repleto com asoluc.;ao fisiol6gica alinhado junto a regua, na altura de 120 cm.Procedia-se a abertura do equipo, e observava-se durante 1minuto a coluna de soluc.;ao fisiol6gica , no seu interior, ir baixando ate estacionar no ponto deequilfbrio com a pressao da arteria canulada (fig. 3). ° valorobtido era anotado como pressaoda arteria receptora (PAR), emcm de H
20.
f) A seguir conectava-se abolsa de soluc.;ao fisiol6gica (n02),ao equipo de PVC e abria-se 0
gotejamento atraves do sistemaconectado a sonda instalada naarteria receptora com 0 direcionamento caudal (fig. 4 ). Decor-
Fig. 4 - Medida da VLD
EuoN
~~~-
Fig. 3 - Medida da PAR
Fig. 2 - Medida da vazao livre
e) Na sequencia, desconectava-se 0 equipo de PVC da sonda usada para medir a vazao livre e conectava-se 0 mesmo asonda instalada na arteria receptora. Abria-se 0 gotejamentopara 0 reenchimento do sistema,
do sistema antes do mesmo serconectado a sonda uretral instalada na arteria distal. Nesta etapa tambem se media a vazao livre do sistema para certificar-sede que 0 valor fosse sempre maior do que a vazao obtida quandorealizada pela sonda instal ada naarteria receptora do enxerto.
124 CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134, 1998
AVALIAyAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
Fatores de risco N° de Oclufdos Nao SignificanciaCasos Oclufdos
HAS 42 10(66,6%) 32(74,4%) N.S.
Tabagismo 37 4(26,6%) 33 (76,7%) S (p < 0,001)
Diabetes 2f5 9 (60%) 17 (39,5%) N.S.
Insuf. Coronariana. 20 6 (40%) 14 (32,5%) N.S.
Miocardiopatia/lCC 8 3 (20%) 5 (11,6%) N.S.
N.S. = Nao significante S = significante HAS - Hipertensao Arterial Sistemica
o aparecimento do tecido de granula<;ao e a cicatriza<;ao das les6es do membro; a presen<;a dospulsos da arteria proximal, distale do enxerto. Quando havia duvida quanta ao funcionamento doenxerto a Ecografia-Doppler erasolicitada para a confirma<;ao.. Nos casos que apresentavampiora do quadro cHnico do membro, com recorrencia da dor, palidez, frialdade e/ou agravamento das les6es, e quando a Ecografia-Doppler nao era conclusiva para assegurar 0 born funcionamento do enxerto, a arteriografia era solicitada para a avalia<;ao do enxerto e das condi<;6es circulat6rias do membro.
TABELA 7 - FATORES DE RISCO
ANALISE ESTATISTICADOS DADOS
Foram analisados os valoresda PAR, da VLD e do IR entreos enxertos oclufdos e nao oclufdos, observando a influencia dasvariaveis no funcionamento dosenxertos infra-inguinais. Foramtambem avaliadas as associa<;6es entre 0 funcionamento doenxerto e : 1) Fatores de risco(doen<;as associadas e tabagismo) ; 2) Quadro clfnico no preoperat6rio; 3) Padrao arteriografico; 4) Tipo de opera<;ao reali-
zada; 5) Substituto arterial empregado; para verificar se no grupo de Oclufdos houve 0 predomfnio de casos mais graves emrela<;ao ao grupo de nao Oclufdos, ou a presen<;a de outra condi<;ao que pudesse ter contribufdo para a oclusao , alem do efeitoproduzido pelas duas variaveisanalisadas.
Para definir 0 limite da variavel VLD, que corresponderia aurn maior risco de oclusao doenxerto, foi determinado, poranalise de distribui<;ao de frequencias, 0 valor correspondente ao primeiro quartil. Para asvariaveis PAR e IR, analisadasda mesma forma, foi determina-
do 0 ponto de corte no terceiroquartil.
Na compara<;ao de medias evariaveis quantitativas foi utilizado 0 teste "t" ( Student) paraos dados pareados. Para a compara<;ao de variaveis categ6ricasfoi utilizado 0 teste Qui quadrado ou 0 teste Exato de Fisher.
Foi definido 0 ntve! de D=0,05 para os testes de signijicdncia
As analises de contingenciassao competentes para avaliar 0
poder de progn6stico da PAR e
da VLD, mas nao levam em conta a ocorrencia dos eventos(oclusao) ao lange do tempo deobserva<;ao. Isto poderia desconhecer que 0 tempo de observa<;ao influenciasse os resultadospor exemplo, se a oclusao fosseuma fatalidade irrecorrivel, aolange de urn demorado perfodo deobserva<;ao todos enxertos estariam oclufdos e a analise prejudicada.
Para introduzir 0 componentetempo na analise utilizaram-semetodos de analise de sobrevivencia aplicando 0 modele deregressao de danos proporcionais de COX 40 . Esta estrategia de analise permite considerar os efeitos de resultados positivos de PAR e VLD, simultaneamente, e dimensionar sua importancia na forma de medida deprobabilidades de ocorrencia deoclusao em cad a categoria dePAR e VLD, controladas aseventuais intera<;6es entre estasduas medidas.
RESULTADO
Foram avaliados e seguidos58 casos de enxertos infrainguinais,e durante 0 perfodo deacompanhamento de 3 meses, 15enxertos oclufram e 43 nao oclu£ram.
Os fatores de risco (doen<;asassociadas e tabagismo) encontrados nos grupos Oclufdos (0)e nao Oclufdos (NO), constam databela 7. Comparando os doisgrupos, 0 e NO observa-se que,exceto 0 tabagismo, houve distribui<;ao homogenea dos fatoresde risco.
o tabagismo foi mais frequente no grupo NO.
CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134, 1998 125
AVALIACAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
TABELA 8 - QUADRO CLINICO PRE-OPERATORIO INDICA(:AO DA OPERA(:AO
Quadro clinico N° de Ocluidos Nao SignificanciaCasos Ocluidos
ClaudicaS;ao<50m 6 1 (6,7%) 5(11,6%) N.S.
Dar em repouso 8 2(13,3%) 6 (13,9%) N.S.
Lesao tr6fica 34 8 (53,3%) 26 (60%) N.S.
Gangrena 10 4(26,5%) 6 (13,9%) N.S.
TOTAL 58 15 43
mawr freqUencia (9 casos). 0tipo 7 demonstrou, na arteriografia, segmento isolado de foplitea, com a obstruyao das 3 arterias principais da perna. Os 2unicos casos deste grupo oclufram.
Os outros tipos intermediarios apresentaram resultados melhores, quanto a VLD e a PAR,
FIGURA 5. TIPOS ARTERIOGRAFICOS DE REENCHIMENTO DO LEITO DISTAL E ASMEDIDAS DA VLD E DA PAR
Tipo 1 2 3 4 5 6 7
A POPLITEAR SUPRATE
POPLITEARI INFRADA
~ IAfuA PERNA ~ ~ ~ L~ ~ ~ ~~ ~ ~S
Medidas nO V P nO V P nO V P nO V P nO V P nO V P nO V P1- 15 85 16- 70 33 11- 40 26 2- 90 25 5- 90 25 8- 120 22 13- 40 353- 30 48 17- 40 30 15- 70 35 0- 40 80 6- 75 23 12- 100 10 49- 20 659- 40 30 18- 50 30 27-10020 2- 40 35 7- 45 35 36- 60 5610- 15 67 26- 60 40 38- 60 25 4- 65 25 25- 60 25 42-1102814- 40 58 33- 10034 39- 70 29 6- 50 75 35-1002719- 60 29 40- 60 25 41- 110 23 0- 80 29 45- 80 4821- 40 35 51- 50 22 44- 100 18 46- 60 4523- 20 80 54- 30 65 48- 70 3029- 20 55 55- 70 29 52- 95 3530- 4 28 57- 70 2931- 50 30 57- 80 3032- 40 37 58- 30 8034- 50 40
7- ~l 4;
43- 65 4047- 20 6850- 20 3753- 70 2059- 50 40
PAR media 45,8 38 25,1 44,8 33,4 29 50DP +178 +171 +53 +234 +81 +169 +15
VLD media 40,8 58,2 78,6 60,8 75 75 30DP +20,1 +20,4 +23,6 +19,2 +17,2 +17,2 ±10
o quadro clinico no pre-operat6rio, que levou aindicayao darevascularizayao, nos grupos 0e NO, consta da tabela 8. Natabela pode-se observar que nosdois grupos 0 e NO, os casoscom lesao trMica e gangrenaocorreram numa freqUencia se-melhante, nao havendo predominancia de casos mais graves nogrupo 0; a diferenya encontrada entre os grupos foi estatisticamente nao significante.
o reenchimento do leito distal, obtido atraves da arteriografia pre-operat6ria realizada emtodos os casos, bern como asmedidas da VLD e da PAR doscasos operados, encontram-seresumidos na figura 5. Os casosapresentam-se agrupados em 7tipos arteriograficos, e foramassim classificados considerando em que nfvel 0 reenchimentodo leito distal ocorria - se nosegmento da Poplftea supragenicular, infragenicular ou em arterias de perna.
No tipo 1, observa-se que ossegmentos de poplftea supra einfragenicular estavam oclufdose havia somente uma arteria deperna viavel para a anastomosedistal do enxerto. Foi 0 grupo queapresentou maior numero deoperados (19 casos), e no qualtambem ocorreu a oclusao com
Tipos Arteriograficos de Reenchimento do Leito distal:
Tipo 1 - arteria de perna (viavel)
Tipo 2 - 1 arteria de perna + Poplftea infrapatelar
Tipo 3 - 2 ou 3 arterias de perna + Poplftea infrapatelar
Tipo 4 - PopIftea suprapatelar + 1 arteria de perna (viavel)
Tipo 5 - Poplftea suprapatelar + 2 arterias de perna
Tipo 6 - Poplitea suprapatelar + 3 arterias de perna
Tipo 7 - Segmento isolado de poplftea
nQ = numero do casoV = VLD em ml/minP = PAR em cmHpD.P. = Desvio Padrao
126 elR VASe ANGIOL: 14: 120-134, 1998
AVALIACAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
Faixa GRUPOde 0 NO Total
Vl.D N° I % N° I % N° I %
<40 13 65,0 7 35,0 20 34,5>40 2 5,3 36 94,7 38 65,5Total 15 25,9 43 74,1 58 100,0
TABELA 9 - Distribui"ao das faixas de VLD (em ml/min) entre os grupos
(p < 0,00 I)
TABELA 10 - Distribui"ao das faixas da PAR (em em H20) entre os grupos:
Os diferentes tipos de substituto arterial, empregados nos enxertos do grupos ° e NO, estaona tabela 12 . A comparaqao entre a veia safena ~ 4,0 mm e aveia safena < 4,0 mm, e os grupos ° e NO, mostra que a diferenqa foi estatisticamente naosignificante ( p > 0,05).
° tempo de funcionamentodos enxertos Oclufdos, ocorreuna media de 22,8 dias de evoluqao do enxerto.
A regressao de COX mensurou os riscos de oclusao para aPAR ~ 46 em de H
20 e para a
VLD ~40 ml/min, naforma descrita na tabela 14, em que se desere vern os coeficientes de regressao (B), seu erro padrao(SE) e sua expressao como"oddsradio" (exp (B)). Observa-sena tabela que urn teste para aPAR < 46 em de H
20, tido como
positivo, representa probabilidade 6,16 vezes maior de oclusao do que urn teste negativo(PAR ~ 46 em de H
20), contro
lados os efeitos de VLD. Damesma forma urn teste para aVLD~40 ml/min , tido como positivo, representa probabilidade7,94 vezes maior de oclusao doque urn teste negativo (VLD >40 ml/min), controlados os efeitos da PAR.
Como 0 modelo de regressaologfstico e aditivo, as medidas de
(p < 0,001)
que 90,9% dos casos mantiveram-se funcionantes, ao contrario dos casos com a PAR ~ 46em de H
20. A diferenqa esta
tfstica e significante (p < 0,001).Os Indices de Resistencia
(IR) podem ser vistos nografico 3. Observa-se que 0 IR< 1,0 ocorreu em 45 casos, sendo que, destes, 42 nao ocluframe 3 oclufram. °valor definido em1,0 corresponde ao terceiro qua"rtil da freqiiencia acumulada davariavel IR. A distribuiqao dasfaixas do IR entre os grupos ° eNO, consta na tabela 11. Verifica-se entre os casos com 0 IR< 1,0 , que 93,3 % nao ocluframe somente 6,7% oclufram. A diferenqa estatfstica e significante ( p < 0,001).
Faixa GRUPO
de 0 NO Total
PAR N° I % N° I % N° I %
>46 11 78,6 3 21,4 14 24,1<46 4 9,1 40 90,9 44 75,9Total 15 25,9 43 74,1 58 100,0
Teste Exato de Fisher
acumulada da variavel PAR. Adistribuiqao das faixas da PARem em de H
20 entre os grupos° e NO, pode ser vista na ta
bela 10. Verifica-se nos casoscom a PAR < 46 em de H
20,
Teste Exato de Fisher
e tambem quanto asua evoluqao.A media da VLD e da PAR, comos respectivos valores do desviopadrao (DP) de cada grupo, podem ser vistos na parte inferiorda figura 5.
As medidas da Vazao do lei todistal (VLD) em mllmin estao nognifico 1. Observa-se que, noscasos com a VLD ~40 mllmin aoclusao ocorreu com maior freqiiencia, e naqueles com a VLD> 40 ml/min, com menor. ° valor definido em 40 ml/min corresponde ao c:ilculo do primeiroquartil da freqiiencia acumulada
da variavel VLD. A distribuiqaodas faixas de VLD em mllminentre os grupos ° e NO podeser vista na tabela 9. Verificase entre os casos que tiveram aVLD > 40 mllmin, que 94,7 %nao ocluiram e somente 5,3%oclueram. A diferenqa estatistica e significante (p < 0,001).
As medidas da PAR em emde H
20 estao no grafic02. Ob
serva-se que nos casos com aPAR ~ 46 em de H
20, ocorreu a
oclusao com maior freqiiencia,ao contrario dos casos com aPAR < 46 em de Hp. ° valorde 46 em de Hp, definido comoa linha de corte de mudanqa de,coinportamento dos enxertos dogrupo ° e NO, corresponde aoterceiro quartil da frequencia
CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134, 1998 121
AVALIACAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
TABELA 13 - REGRESSAO DE COX RISCOS DE OCLUSAO
TABELA 11 - DISTRIBUI<;AO DAS FAIXAS DO IR ENTRE OS GRUPOS
Faixa GRUPO
do 0 NO Total
IR N° I % N° I % N° I %
<1 3 6,7 42 93,3 45 77,6>1 12 92,3 1 7,7 13 22,4Total 15 25,9 43 74,1 58 100,0
Variaveis da Equayao
Variavel B S.E Sig Exp.(B)
PAR 1,8181 . 0,6517 0,0053 6,1600
VlD 2,0726 0,8307 0,00126 7,9457
PAR + VLD (Positiso) 48,91
e TRILLER56 na forma de infundir a solu~ao fisio16gica a umaaltura de 120 cm (que resultanuma pressao de 120 cm deH
20) , e no tempo de infusao de
1 minuto. Difere, no entanto, emrela~ao ao adaptador metalicoempregado para canular a arteria receptora, pois, na nossa, eutilizada uma sonda uretral (menos traumatica para a arteria eque dispensa a fixa~ao externa);e tambem porque aqueles autores nao realizaram a medida daPAR. Portanto, 0 aspecto quedistingue 0 nosso metoda dos demais ja publicados e que as medidas da PAR e da VLD sao realizadas atraves de urn mesmosistema. Esta caracteristica evantajosa, porque permitea mensura~ao das duas variaveis, deforma rapida e segura, possibilitando uma melhor avalia~ao dascondi~6es circulat6rias do leitoarterial a ser perfundido.
o metodo nao foi comparadoa outros ja descritos pela falta demetodologia similar que possibilitasse a compara~ao e confronta~ao dos dados, e porque a pesquisa tinha a finalidade de avaliar, primariamente, se 0 metodoteria a acuracia de estabeleceralgum parametro preditivo dofuncionamento do enxerto a curto prazo.
Na analise dos resultados, osfatores de risco - tabela 7 apontam que as doen~as associadas (com exce~ao do tabagismo) nao apresentaram diferen~as entre os grupos 0 e NO, demonstrando 0 grau de homogeneidade da amostra, e que osgrupos estiveram expostos aosmesmos fatores de forma equivalente. Quanto ao tabagismo, 0
infra-inguinais, procuramos idealizar urn metodo simples, de facil execu~ao no curso do ate operat6rio, e que pudesse ser realizado na maioria de nossos hospitais.
o metodo usado para as medidas da PAR e da VLD assemelha-se ao de STIRNEMANN
cada enxerto.A medida do fluxo distal
9,11,15,17,41,56 e da resistencia4,5,6,44,55 do leito receptor tern demonstrado a rela<;:ao de nfveiscrfticos de cada uma destas variaveis com a oclusao do enxerto a curto prazo, Para avaliarqual a influencia destas variaveisno funcionamento dos enxertos
(p < 0,001)
DISCUSSAO
Identificar os enxertos infrainguinais com alto risco de oclusao tern motivado varios autores4,5,6,8,II,17,32,4I,44,46,54,56 na pes-
quisa de metodos para a obten~ao de urn parametro que pudesse preyer 0 funcionamento de
0 NO TOTAL
Safena>4mm 9(23,1 %) 30(76,9%) 39(75,0%)
Safena<4mm 6(46,2%) 7(53,8%) 13(25,0%)
15 37 52
Dacron 0 4 4
PTFE 0 2 2
Total 15 46 58
risco sao multiplicativas, de forma que para urn paciente comteste da PAR positive e teste daVLD positivo, ou seja com resposta positiva completa ao metodo desenvolvido neste estudo,a probabilidade de oclusao e48,91 vezes maior do que a deurn paciente com testes negativos.
TABELA 12 - SUBSTITUTO ARTERIAL
Teste Exato de Fisher
128 CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134,1998
AVALIACAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
esperado seria que tivesse maior freqUencia no grupo 0, vistoque a maioria dos autores acredita que este fator p9{ie favorecer a oclusao do enxerto. Se considerarmos a distribui<;:ao homogenea dos fatores de risco, nosgrupos 0 e NO, podemos argumen tar que esta situa<;:ao, emtese, parece refor<;:ar a importancia de outros fatores sobre 0
comportamento dos enxertos.o quadro clinico no pre-ope
ratorio, com as diferentes manifesta<;:oes clinicas, apresentoudistribui<;:ao homogenea entre osgrupos 0 e NO, nao havendo predominancia de casos mais graves no grupo de O. A indica<;:aoda revasculariza<;:ao com maiorfreqUencia em ambos os gruposfoi decorrente da lesao tr6ficapor isquemia e, como se podeobservar na tabela 8, a lesao trofica e a gangrena somam maisde 70% dos casos operados, demonstrando que estes apresentavam urn grau avan<;:ado dedoen<;:a obstrutiva dos membrosinferiores. Este fato pode serexplicado porque 0 trabalho foidesenvolvido no Instituto DantePazzanese de Cardiologia, que ehospital publico e para onde geralmente sao encaminhados QS
casos mais graves.Atraves da avalia<;:ao da ar
teriografia no pre-operatorio3.18,21,23,31,39,45,64 e das medidas
da PAR e da VLD, que estaoresumidas na figura 6, verifica-se que foram concordantesquanto ao born prognostico noscasos agrupados no tipo 3.5 e 6,
onde os enxertos mantiveram-sefuncionantes durante 0 perfodode seguimento. Nos 2 casos dotipo 7, que apresentavam apenas
o segmento isolado de Poplitea,as medidas de PAR e VLD tambern foram concordantes com aarteriografia, quanto ao prognostico ruim desses casos, e ambosocluiram no curto prazo.
Os casos agrupados no tipo 1,apresentavam arteriografias semelhantes, com uma arteria deperna viavel para 0 enxerto, epor isto foram tidos como casosgraves e com chances limitadasde sucesso do enxerto. Contudo,as medidas da VLD e da PARrevelaram situa<;:oes funcionaisdiferentes entre eles, demonstrando que nem sempre casosequi valentes na arteriografiaapresentam a mesma situa<;:aohemodinamica do leito receptor.Observou-se, em alguns casos,que as medidas das variaveis, emacordo com a arteriografia, tambern apontavam alto risco e estes acabaram evoluindo para aoclusao do enxerto, ja em outros,apresentando medidas com prognostico favoravel, 0 enxerto naoocluiu. Da mesma forma, noscasos agrupados nos Tipos 2 e4, que apresentavam 0 reenchimento distal no nivel de Popliteainfra e supragenicular seguindocom uma arteria de perna viavele, por isso , tidos como tendo melhores probabilidades de sucesso do enxerto do que os Tipo 1,pudemos verificar que naqueles,com as medidas da PAR e daVLD indicando alto risco, a oclusao realmente aconteceu.
Segundo a maioria dos autores 20 ,74,75,76.77 , a veia safena
deve ser considerada 0 substituto ideal quando apresentar 0 diametro 24,0 mm. A compara<;:ao entre a veia safena 24,Omme a veia safena < 4,0 mm, e os
grupos 0 e NO, mostrou que adiferen<;:a foi estatisticamentenao significante. Este dado sugere que em nossa amostra aqualidade da safena nao interferiu com a oclusao do enxerto acurto prazo. 0 mesmo deve terocorrido com as proteses sinteticas 7,26,43 , pois nos casos emque foram utilizadas os enxertonao ocluiram. Do exposto, podese supor que outros fatores determinaram 0 funcionamento dosenxertos, refor<;:ando, destemodo, a provavel influencia dasvariaveis PAR e VLD.
o estudo de STIRNEMANNe TRILLER 56 estabeleceucomo parametro indicador dealto risco para a oclusao do enxerto a vazao distal ,;:50 ml/min.o valor situou-se muito proximoao obtido pelo nosso metodo e,de acordo com 0 nosso estudo,tambem conferiu avariavel VLDurn valor preditivo do funcionamento dos enxertos infra-inguinais. Como pode ser visto no grafico 1 e na tabela 9, a variavelVLD definiu a linha de corte nonivel de 40 ml/min. Observa-seque a maioria dos casos comVLD > 40 mUmin manteve-sefuncionante, ao contrario do queocorreu com os casos em que aVLD ficou abaixo de 40 ml/min.
As analises de contingencias(tabelas 9 e 10 ) revelam 0 poder preditivo da PAR e da VLD,sem levar em conta a ocorrencia do evento oclusao ao longodo tempo de observa<;:ao. Paraanalisar 0 componente tempo,utilizou-se a analise de sobrevivencia, aplicando-se a regressaode danos proporcionais deCOX40
, 0 que permitiu considerar os resultados positivos de
CIR VASe ANGIOL: 14: 120-134, 1998 129
AVALIACAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
PAR e da VLD, simultaneamente, e dimensionar sua importancia na forma de medida de chances de ocorrencia de oclusaoentre cada variavel, controladasas eventuais interac;6es entre asduas medidas. Assim, obteve-sea curva de danos proporcionaispara cada variavel, que pode servista nos graficos 4 e 5, e quedemonstra a distribuic;ao daocorrencia de oclusao para cadavariavel ao lange do tempo deobservac;ao.
A regressao de COX mensurou os riscos de oclusao para assituac;6es positivas da PAR e daVLD, que permitem afirmar: urnteste com a PAR 46 em de Hp(teste positivo) representa chances 6,16 vezes maiores de oclusao do que urn teste negativo.(PAR < 46 em de H
20) ; e urn
teste com a VLD s:: 40 ml/min(teste positivo) representa chances 7,94 vezes maiores de oclusao do que urn teste negativo(VLD > 40 mUmin). Para urn paciente com teste da PAR positivo e da VLD tambem positivo,ou seja, uma resposta positivacompleta ao metoda desenvolvido neste estudo, as chances deoclusao do enxerto serao 48,91vezes maiores do que a de urppaciente com testes negativos.
Diante das analises realizadas, parece que a questao paraser melhor examinada e aquelarelacionada aos fatores que podem causar a oclusao dos enxertos. Como ja vimos, variosfatores podem interferir com 0funcionamento do enxerto e provocar a sua oclusao. Estes fatores agem conjuntamente e cadaurn deles tera 0 seu peso relativo, que podera variar conforme
as caracterfsticas da amostra aser avaliada. Neste estudo, aamostra demonstrou que os fatores de risco e 0 quadro clfnicono pre-operat6rio apresentaramuma distribuic;ao semelhante nosgrupos 0 e NO, 0 que pode serinterpretado como se estes fatores ti vessem 0 seu peso relativoatenuado em relac;ao a outros, ecom baixo poder de interferencia na evoluc;ao dos enxertos. Osfatores relacionados a tecnicaoperat6ria e aqualidade do substituto arterial tambem revelaramurn peso relativo reduzido, e combaixa interferencia no resultadoapresentado pelos grupos 0 eNO. Se examinarmos os resultados, as evidencias apontam asvariaveis PAR e VLD como sendo os fatores com 0 peso relativo de maior expressao em relac;ao aos outros ja citados, e queprovavelmente foram elas quedeterminaram 0 comportamento dos enxertos neste estudo.
o metodo demonstrou ser fortemente preditivo do risco deoclusao dos enxertos atraves dasmedidas da VLD e da PAR. Coma utilizac;ao do metodo , 0 cirurgiao vascular podera associar ainformac;ao clfnica e arteriografica a informac;ao hemodinamica, 0 que possibilitara a melhoravaliac;ao do leito vascular receptor do enxert068•80 .
Outra contribuic;ao do metodo e que podera auxiliar 0 cirurgiao vascular na indicac;ao dareoperac;ao a ser empreendidano caso de oclusao do enxerto nop6s-operat6rio imediato e a curto prazo. Por exemplo, se asmedidas apontarem urn leito receptor favoravel para 0 funcionamento do enxerto, e ocorrer a
sua oclusao, entao a reoperac;aodevera ser empreendida paracorrigir-se uma possfvel falhatecnica e restaurar a perfusao domembro 25,28. Por outro lado, seas medidas, na ocasiao da revascularizac;ao, indicarem alto riscode oclusao, e esta sobrevier, talvez a melhor conduta seja aguardar a delimitac;ao para a amputac;ao, em vez de tentar reoperar 0 paciente realizando outroenxerto e correr 0 risco de agravar a condic;ao de isquemia domembro. A tentativa de salvar 0
membro isquemico muitas vezespodera provocar 0 efeito contrario e elevar 0 nfvel de amputac;ao do segmento infrapatelarpara 0 suprapatelar2430 ,37,53,69.
o metodo, futuramente podera, complementando a informac;ao da arteriografia, auxiliar 0cirurgiao na escolha do local daanastomose distal do enxerto.Por exemplo, na presenc;a de 2arterias de perna viaveis demonstradas pela arteriografia, 0cirurgiao podera verificar durante 0 intra-operat6rio, atraves dasmedidas da PAR e da VLD, qualdelas tera 0 melhor leito receptor para 0 enxerto.
130 elR VASe ANGIOL: 14: 120-134, 1998
AVALIACAo DO LEITO VASCULAR
CONCLUSOES
Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
SUMMARY
o metodo, baseado nas medi
das da PAR e da VLD , demons
trou ser fortemente preditivo da
oclusao do enxerto infra
inguinal.
A mediyao da PAR e da VLD
fornece parametros uteis de ava
liayao das condiy6es circulatori
as do leito distal receptor do en
xerto e, podeni complementar
as informay6es (morfologicas)
obtidas pela arteriografia .
o metodo podeni auxiliar 0 ci
rurgiao vascular, na indicayao da
reoperayao, no caso de oclusao
precoce do enxerto infra
inguinal.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Abou-Zamzam AM, Lee RW,Monetta GL, Taylor Jr LM , Porter JM Functional outcome afterinfrainguinal bypass for limb salvage. J Vasc Surg 25: 287 97, /997.
2 Ala-Hulju K, Ketonen P, SaloJ, Sipporen J, Verkkala K; Harjola PT- Effect of antiplatelet andanticoagulant therapy on patencyof femorotibial bypass grafts.J Cardiovasc Surg 3/: 65/- 4,/990.
3 Altman SD, Kumpe DA, Redmond PL , Kilcoyne RF, Rose JSPrinciples angiography. In: Rutherford RB (ed) : Vascular Surgery . USA . Ed WB. SaundersCo., /995, p. 161 - 177.
4 Ascer E, Veith FJ, Morin L,White-Flores AS, Scher. LA ,Samson RH, {Weiser RK, Rivers S, Gupta SK - QuantitativeAssessment of outflow resistance in lower extremity arterial reconstructions. J Surg Res 37 :8-/5, 1984.
5 Ascer E, White SS, Veith FJ,
EVALUATION OF THEOUTFLOW
IN INFRAINGUINALBYPASSES USING PERFUSIONUNDER CONSTANT PRESSURE
Several factors have been quoted asresponsible for infrainguinal by-passocclusion; among those, we studied thePressure in the Recepient Artery (PRA)and the Outflow to the Distal ArterialBed (ODB) with a method of perfusionof the distal bed under constantpressure. The aim was to test if themethod could predict bypassocclusion.We studied 60 cases, measuringPRA and ODB, through direct canulationof the recipient artery. Patients werefollowed up for three months. Results
Morin L, Freeman Ke, GuptaSK- Outflow resistance measurement during infrainguinal arterial reconstructions: A reliablepredictor of limb salvage. Am JSurg 154: 185-88, /987.
6 Ascer E, Veith FJ, White-FloresSA, Morin L, Gupta SK, LesserML - {Intraoperative outflow resistance as a predictor of latepatency of femoropopliteal andinfrapopliteal arterial bypasses.J Vase Surg 5: 820 - 7, 1987.
7 Ascer E, Collier PE, Gupta SK,Veith FJ - Reoperation for PTFEbypass failure: The importanceof distal outflow site and operative technique in determiningoutcome. J Vase Surg 5: 298316, 1987.
8 Bandyk OF, Cato RF, Towne JBA low flow velocity predicts failure of femoropopliteal and femorotibial bypass grafts. Surgery98 : 799 - 808, 1985.
9 Bandyk OF, Schimitt DD, Seabrook GR, Adams MB, TowneJB - {Monitoring patency of insitu saphenous vein bypassgrafts:The impact of a surveillance protocol and elective revision. J Vase Surg 9: 286 - 96,
showed that in 95% of the cases havingODB > 40 mUmin the bypass remainedpatent, as well as in 91 % of those withPRA < 46 cmHp. CoxRegression demonstraded that the riskof occlusion is 6.16 fold higher whenPRA ~46 cm H
20, and 7.94 fold higher
when ODB ';:40ml/min.Conclusion: The method can predictbypass occlusion.
KEY WORDS: Vascular prosthesis,atherosclerosis, blood flow, surgery
1989.10 Bandyk Df, Thomas BM, To
wne JB, Schmitt DD, SeabrookG.R - Durability of vein graft revision: The outcome of secondary procedures. J Vase Surg 13:200 - 210,/991.
11 Belkin M, Raftery KB, MackeyWC, McLaughlin RL, UmphreySE, Kunkemueller A, O'DonnellTF - A prospective study of thedeterminants of vein graft flowvelocity: Implications for graftsurveillance.J Vase Surg /9: 259 - 67,/994.
12 Belkin M, Conte MS, Donaldson MC, Mannick JA ,Whittemore AD - {Preferred strategiesfor secondary infrainguinalbypass: Lessons learned from300 consecutives reoperations .J Vasc Surg 21: 282 -95,/995.
13 Belkin M, O'Donnell TF - Isolated tibial artery segmentbypass for limb salvage. In: Veith FJ (ed): Current critical problems in vascular surgery .St. LOllis, Missouri, USA. EdQuality Medical Publising./nc. , 1994, p. 2129.
14 Belkin M, Knox J, DonaldsonMC, Mannick JA, Whittemore
CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134,1998 13f
AVALIACAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
AD - Infrainguinal arterial reconstruction with nonreversedgreater saphenous veinJ VaseSurg 24: 957-62, 1996.
15 Belkin M, Schwartz LB, Donaldson MC, Mannick JA, WHITTEMORE AD - Hemodynamic impact of vein graft srenoses andtheir prediction in the vascularlaboratory. J Vase Surg 25:1016 - 22, 1997.
16 Bergamini TM, Towne JB, Bandyk DF, Seabrook GR, SchmittDD - Experience with in situ saphenous vein bypass during1981 to 1989: Determinant factorsof long-term patency. J VaseSurg 13: 137 - 49, 1991.
17 Bernhard VM - IntraoperativeMonitoring of femorotibialBypass Grafts - Symposiumon Vascular Surgery. In: SurgicalClinics of North America. USA.Ed. W . B . Saunders Co., 1974,p. 77- 84.
18 Bollinger A, Breddin VL, HessH , et ai. - Semi-quantitative assessment of lower limb atherosclerose from routine angio graphic images. Atheroscferoses38: 339 - 46, 1981.
19 Brown PS, McCarthy WJ, YaoJST, Pearce WH - The poplitealartery as inflow for distal bypassgrafting. Areh. Surg 129: 596602, 1994.
20 Buxton B, Lambert RP, PittTTE- The significance of vein.wall thickness and diameter inrelation to the patency of femoro-popliteal saphenous veinbypass grafts. Surgery 87:425- 31, 1980.
21 Comerota AJ - Vascular ImagingTechniques. In : Rutherford RB(ed) Vascular Surgery. USA. EdWB.Saunders Co., 1995, p.118lendash 61.
22 Dalman RL, Taylor LM, Monetta GL, Yeager RA, PorterJM- Simultaneous operative repair of multilevel lower extremityocclusive disease.
J Vase Surg 13: 211- 21,1991.23 Dardik H, Ibrahim 1M, Suss
man B, Greweldinger J, AdlerJ, Hahn M, Dardik I Morphologic structure of the pedal archand relationship to patency ofcrucral vascular r{ e {constrution.Surg Gyneeol Obstet 152(5):645 - 48, 1981.
24 Dawson I, Keller BPJA, BrandR, Pesch-Batenbur J, Van BockelH - Late outcomes of limb lossafter failed infrainguinal bypass.J rilse Surg 21:613-22, 1995.
25 Defrang RD, Edwards JM,Monetta GL, Yeager RA, TaylorLM , Porter JM \endash Repeatleg bypass after multiple priorbypass failures. J Vase Surg19(2): 268-77, 1994.
26 FicheIIe JM, MarzeIIe J, Colacchio G, Gigou F, Cormier F,Cormier JM \endash Infrapopliteal polytetrafluoroethylene andcomposite bypass: Factors influencing patency. Ann Vase Surg9: 187- 96,1995.
27 Gentile AT, Lee RW, MonettaGL, Taylor LM, Edwards JM,Porter JM \endash Results ofbypass to the popliteal and tibial arteries with alternative sources of autogenous vein. J VaseSurg 23: 272 - 80, 1996.
28 Gupta SK, Veith FJ, Ascer E ,Flores AS, Gliedman ML - CostFactors in limb-threatening ischaemia due to infrainguinal arteriosclerosis. Eur J Vase Surg2: 151- 4,1988.
29 Gupta SK, Bandyk DF, Cheanvechai D, Johnson BL - Natural History of infrainguinal veingraft stenosis relative to bypassgrafting technique. J rilse Surg25: 211 - 25, 1997.
30 Haimovici H - Amputation oflower extremity. In : HaimoviciH(ed) : Principles and Techniques in Vascular Surgery. USA.Ed. Appletton e Lange. , 1989,p. 1021-48.
31 Imparato AM, Kim GE, Ma-
dayag M, Haveson S - Angiographic criteria for successful tibial arterial reconstructions.Surgery 74: 830 - 38, 1973.
32 Kalman PG, Johnston KW - Predictors of long-term patient survival after in situ vein legbypass. J Vase Surg 25: 899904, 1997.
33 Kempczinsk YR, Bernhard VMThe management of cronic ischemia of he lower extremities. In:Rutherford RB(ed): VascularSurgery .USA. Ed. W. B. Saunders CO., 1995, p. 741-51.
34 Kolin A - An eletromagnetic flowmeter. Principle of the methodand its application to bloodflowmeasurements. Proe Soe ExperBioi in Med 35: 53 - 56, 1936.
35 Leather RP, Karmody AM - Insitu saphenous vein arterialbypass .In: Rutherford RB(ed):Vascular Surgery. USA. Ed W B.Saunders Co.,1984,p.620 630.
36 Levy PJ, Gonzalez F, HornugCA, Chang W W, Haynes JL,Rush DS - A prospective evaluation of atherosclerotic risk factors and hypercoagulabili ty inyoung adults with premature lower extremity atherosclerosis.J Vase Surg 23: 36 - 45, 1996.
37 Malone JM, Moore WS, Goldstone J, Malone SJ - Therapeutic and economic impact of amodern amputation program.Ann Surg 189: 798 - 802,1979.
38 Mannick JA - Improved limbsalvage from modern infrainguinal artery bypass techn {i{ques .Surgery 111: 361 - 2, 1992.
39 Mannick JA, Jackson BT, Coffman JO, et aI.- Sucess of bypassvein grafts in patients with isolated popliteal artery segments.Surgery 61: 17-25, 1967.
40 Matthew DE, Farewell EUsing and understanding medical statistics. London, Ed. Revised edition. Karger., 1988, p.1551endash 166.
41 Mudth ED, Darling RC. Mo-
132 elR VASe ANGIOL: 14: 120-134, 1998
AVALIACAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
ran JM, Buckley MJ, LintonRR, Austen WG \endashQuantitative correlation of distal arterial outflow and patencyof femoropopliteal reversed saphenous vein grafts with intraoperative flow and pressure measurements. Surgery 65(1): 197-
.206, 1969.42 Ochi M, Yamaguchi S, Yajima
T, Bessho R, Tanaka S - Limbsalvage tibiotibial using the inferior epigastric artery. J VaseSurg 25: 591 - 2, 1997
43 Parsons RE, Suggs WD, VeithFJ, Sanchez LA, Lyon RT, Marin ML, Godsmith J, FariesPL, Wengerter KR, Schwartz MLPolytetrafluoroethylene bypassto infrapopliteal arteries withoutcuffs or patches: A better option than amputations in patientswithout autologous vein. J VaseSurg 23: 347 - 56, 1996.
44 Parvin SD, Evans DH, BellPRF- Peripheral resistance measurement in the assessment ofsevere peripheral vascular disease. Br J Surg 72:751-753,1985.
45 Peterkin GA, Manabe S, Lamorte WW, Menzoian JOEvaluation Of A proposed standard reporting system for preoperative angiograms in infrainguinal bypass procedures: Angiographic correlates of measured runoff resistnace. J Va,reSurg 7: 379 - 85, 1988.
46 Peyer HC, Stirnemann P, DozziM, Althaus U - Factors determining the patency of femoropopliteal bypass grafts: Ananalysys of 350 procedures.Thorae Cardiovase Surgeon31: 163-68, 1983.
47 Pomposelli FB, Marcaccio EJ,Gibbons GW, Campbell Dr, Freeman DV, Burgess AM, MillerA, Logerfo FW - Dorsalis Pedisarterial bypass: Durable limb salvage for foot ischemia in patientswith diabetes mellitus.
J Vase Surg 21: 375-84, 199548 Pomposelli FB, Jepsen SJ,
Gibbons GW, Campbell DR,Freeman DV, Gaugham BM,Miller A, Logerfo FW - A Flexible Approach To Infrapoplitealvein grafts in Patients with diabetes Mellitus. Arch Surg 126:724 - 29, 1991.
49 Puech Leao P, Chao S, Reichelt AC, Glina S \endashGravity cavernosometry - A Simple diagnostic test for cavernosal incompetence. Brit J Urol65:391 - 94, 1990.
50 Ricco JB, Flinn WR, McDanielMD, Yao JSY, Bergan JJObjective analysis of factorscontributing of failure of tibialbypass grafts. World J Surg 7:347 \endash 52, /983.
51 Rutherford RB - Practical waysto improve the patency of infrainguinal bypass. In: Veith FJ (ed):Current critical problems in vascular surgery. St.Louis, Missouri , USA. Ed . Quality MedicalPublishing. Ine.,/990, p. 73 \endash 81.
52 Rutherford RB, Jones DN,Bergentz SE, et al.- Factors affecting the patency of infrainguinalbypass. J Vase Surg 8: 236 46, 1988.
53 Sayers RD, Thompson MM,Hartshorne T, Budd JS, BellPRF - Treatment and Outcome of.severe lower-limb Ischaemia. BrJ Surg 81: 52/ - 23, 1994.
54 Schwartz LB, Purut CM, CraigDM, Smith PK, MoawadJ,McCann RL-Measurement ofVascular Input Impedance in Infrainguinal Vein Graft. Ann VaseSurg 11: 35 - 43, 1997.
55 Schwartz LB, Belkin M, Donaldson MC, Knox JB, CraigDM, Moawad J, McKinsey JF,Giancilflo P, Bassiouny HS,Whittemore AD - Validation of anew and specific intraoperativemeasurement of vein graft resistance. J Vase Surg 25: 1033 -
43, 199756 Stirnemann P, Triller J - The
fate of femoropopliteal and femorodistal bypass grafts in realtion to intraoperative flow measurement: An analysis of 100consecutive reconstructions forlimb salvage. Surgery 100 (1):38 - 43, 1986.
57 Stoney RJ - Ultimate salvagefor the patient. with limb threatening ischemia.Am J Surg 136: 228 - 32, 1978.
58 Strandness DE, Sumner DS Basic Principles - Useful Physical Concepts . In : StrandnessDE (ed) : Hemodynamics for Surgeons. New York, USA. Ed . Grune e Stratton Ine.,/975, p. 3-20.
59 Strandness DE, Sumner DSMeasurement of arterial and venous pressure.In:Strandness DE(ed): Hemodynamics for Surgeons. New York, USA. Ed. Grune e Stratton Ine.,/975,p. 21-30.
60 Strandness DE, Sumner DSMeasurement of blood flow. In :Strandness DE (ed): Hemodynamics for Surgeons. New York,USA. Ed . Grune e StrattonIne.,/975, p.31-46.
61 Strandness DE, Sumner DSPhysics of Arterial Blood Flow.In: Strandness DE(ed): Hemodynamics for Surgeons. New York,USA. Ed Grune e Stratton Inc.,1975, p. 73-95.
62 Strandness DE, Sumner DS - TheEffectof Geometry on ArterialBlood Flow.In: Strandness DE(ed): Hemodynamics for Surgeons . New York, USA. Ed Grune e Stratton Inc., 1975, p. 96119.
63 Strandness DE, Sumner DS Blood Flow to the Limbs. In:Strandness DE (ed): Hemodynamics for Surgeons. New York,USA. Ed. Grune e Stratton1ne.,/975, p.209-89.
64 Subber SW, Kumpe DA, Rutherford RB- Contrast Arteriography . In: Rutherford RB(ed):
:elR VASe ANGIOL: 14: 120·134 1998 1 3
AVALIACAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.
Vascular Surgery. USA. Ed W B.Saunders Co.,1995, p.178-203.
65 Sullivan TR, Welch HJ, IafratiMD, Cackey WC, O\rquoteDonnell TF - Clinical results ofcommon strategies used to revise infrainguinal vein graft. JVase Surg 24: 909 -19, 1996.
66 Sumner DS - Hemodynamics andPathophysiology on arterial disease. In: Rutherford RB(ed):Vascular Surgery. USA.Ed. W.B.Saunders. Co., 1984,p.19-44.
67 Sumner DS - Essential Hemodynamic Principles .In : RutherfordRB(ed) : Vascular Surgery. USA.'Ed.W.B. SaundersCo., 1995, p.18-44.
68 Sumner DS, Thiele B - Thevascular Laboratory. In: Rutherford RB (ed) Vascular Surgery.USA. Ed. WB.Saunders Co.,1995, p. 45-64.
69 Towne JB - Management of footlesions in the diabetic patient .In : Rutherford RB (ed) Vascular Surgery. USA. Ed WB. Saunders Co., 1995, p. 895-902.
70 Terry JH, Taylor GW - Quantitation of flow in femoropoplite-
al grafts - Symposium on Vascular Surgery. In: Surgical Clinicsof North America. USA. Ed W B.Saunders Co., 1984, p.8594.
71 Veith FJ, Gupta SK, et al. Tibio-tibial vein bypass graft: Anew operation for limb salvage.J Vase Surg 2: 552- 60,1985.
72 Veith FJ, Ascer E, Gupta SK,Wengerter KR, Panetta TFSecondary arterial reconstructions in the lower extremity. In:Rutherford RB (ed): VascularSurgery. USA. Ed WB.SaundersCo., 1995, p. 848-57
73 Veith FJ, Gupta SK, SamsonRH , et al.- Superficial femoraland popliteal arteries as inflowsites for distal bypasses. Surgery 90: 980 - 92,1981.
74 Wengerter KR, Veith FJ, Gupta SK, Goldsmith J, Farrel E,Harris PL, Moore D, Shanik GProspecti ve randomized multicenter comparasion of in situ andreversed vein infrapoplitealbypasses. J Vase Surg 13: 18999, 1991.
75 Wengerter KR, Veith FJ, Gupta SK- Influence of vein size(diameter) on infrapopliteal re-
versed of ·vein graft patency. JVase Surg 11 : 525 - 30, 1990.
76 Whittemore AD, Clowes AW,Couch NP, Mannick J - Secondary femoropopliteal reconstruction . Ann Surg 193: 35-4, 1981.
77 Whittemore AD - Infrainguinalbypass .In : Rutherford RB (ed) :Vascular Surgery. USA. Ed.WB.Saunders Co., 1995, p. 794814.
78 Woodburn KR, Rumley A,Lowe GDO, Love JG, MurrayGD, Pollock JG - Clinical, biochemical and rheologic factorsaffecting the outcome forinfrainguinal bypass grafting. J VaseSurg 24: 639 - 46, 1996.
79 Yao ST, Graham LM, RiccoJB, Sumner DS - Application ofthe eletromagnetic flowmeter inreconstructive vascular surgery.In: Rutherford RB (ed): Vascular Surgery. USA. Ed. W B.Saunders. Co., 1984, p. 136-47
80 Zieler E, Sumner DS - Physiologic assessment of peripheralarterial occlusive disease. In :Rutherford RB(ed): VascularSurgery. USA. Ed WB.SaundersCo., 1995
134 CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134, 1998
Top Related