UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
GUSTAVO MALUF DIB VALERIO
Avaliação dos parâmetros de halitose através do Oralchroma nos pacientes submetidos à radioterapia de
cabeça e pescoço
BAURU 2018
GUSTAVO MALUF DIB VALERIO
Avaliação dos parâmetros de halitose através do Oralchroma nos pacientes submetidos à radioterapia de
cabeça e pescoço
Tese constituída por artigos apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências no Programa de Ciências Odontológicas Aplicadas, na área de concentração Estomatologia Orientador: Prof. Dr. Paulo Sérgio Silva Santos
Versão Corrigida
BAURU
2018
Nota: A versão original desta tese encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.
Valerio, Gustavo Maluf Dib Avaliação dos parâmetros de halitose através do Oralchroma nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço. Gustavo Maluf Dib Valerio. – Bauru, 2018. 89p. : il. ; 31cm. Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo Orientador: Prof. Dr. Paulo Sérgio Silva Santos
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data:
Comitê de Ética da FOB-USP CAAE: 50664015.0.0000.5417 Parecer nº: 1.419.364 Data: 23/02/2016
FOLHA DE APROVAÇÃO
TzÜtwx†É xáÑxc|tÄÅxÇàxAAA
A Deus pela presença silenciosa que nutriu a força, a fé e a coragem por essa
conquista.
Aos meus pais, WAGNER e MARIA INÊS, que sempre me apoiaram e
apostaram no meu sucesso.
A minha esposa, GABRIELA, pelo amor e incentivo no decorrer desses três
anos de luta.
Aos meus filhos JÚLIA, JOÃO GUSTAVO E SOPHIA, razão maior dessa
conquista.
Ao Prof. Dr. PAULO SÉRGIO SILVA SANTOS, meu orientador, pelos
ensinamentos, conselhos, incentivos constantes, oportunidade, credibilidade no meu
trabalho e pela amizade cultivada no decorrer dessa jornada.
TzÜtwx†É AAA
A todos os professores da disciplina de Estomatologia da FOB/USP, Prof. Dr.
Damante, Prof. Dra. Izabel Rubira, Profa. Dra. Ana Lucia Alvares Capelozza e Prof.
Dra. Cassia Rubira Obrigado pelo carinho com o qual sempre me receberam e pelos
ensinamentos ao longo desses anos.
Ao Prof. Dr. JOSÉ ROBERTO PEREIRA LAURIS, pelas orientações e
instruções na análise estatística;
À Profa. Dra. OLINDA TARZIA, pelas orientações e disponibilidade, críticas e
sugestões construtivas que muito me ajudaram.
Ao Dr. EDUARDO RODRIGUES FREGNANI, Departamento de Medicina Oral
do Hospital Sírio Libanês-SP, pelo auxílio na realização deste projeto;
Ao Dr. GUSTAVO FERNANDES, Diretor do Centro de Oncologia do Hospital
Sírio Libanês - DF, pelo incentivo à pesquisa científica;
Ao Dr. RAFAEL GADIA, do Centro de Oncologia do Hospital Sírio Libanês -
DF, pela possibilidade da execução deste trabalho;
Agradeço a empresa ODOMED® pela gentileza em ceder o aparelho
Oralchroma para a pesquisa.
A todos os colegas do Departamento de Estomatologia e Radiologia, por toda
dedicação, disponibilidade e amizade.
Um agradecimento especial a todos os funcionários da PÓS-GRADUAÇÃO
da Faculdade de Odontologia de Bauru, pela dedicação, apoio, disponibilidade e
paciência durante esse estudo.
Agradeço, ainda, a todos aqueles que torceram por mim e contribuíram para a
realização desse sonho.
RESUMO
A radioterapia de cabeça e pescoço apresenta alguns efeitos adversos orais
como hipossalivação e halitose, a qual pode ser mensurada por um dispositivo, o
Oralchroma, que é um cromatógrafo gasoso que permite a mensuração dos 3
principais gases do mau-hálito: Sulfidreto (HS), Metilmercaptana (MM) e
Dimetilsulfeto (DMS). O objetivo deste estudo foi avaliar os parâmetros de halitose
através do Oralchroma® nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e
pescoço quando comparado a indivíduos não irradiados pela observação das
relações entre os parâmetros estudados: fluxo salivar, índice de higiene oral e
quantidade de biofilme lingual (WTCI) e a halitose. Realizaram-se as halimetrias sem
e com o desafio da cisteína (DC), além de avaliar a relação da hipossalivação e
assialia com xerostomia e ardência bucal nos pacientes submetidos à radioterapia
de cabeça e pescoço. Foram selecionados 76 pacientes, sendo dividos em um
grupo com 38 submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço e, em outro grupo,
com 38 pacientes não irradiados, pareados pelo sexo e idade. Os resultados
mostraram que os indivíduos não irradiados apresentaram aumento significativo dos
Compostos Sulfurados Voláteis (CSVs) - HS e DMS (DC) quando comparados a
indivíduos submetidos à terapia antineoplásica para tratamento de câncer de cabeça
e pescoço. Observou-se também a correlação entre o aumento da saburra lingual,
hipossalivação e elevação dos CSVs. A hipossalivação foi significativa nos pacientes
com câncer de cabeça e pescoço, mas o índice de saburra lingual foi maior no grupo
de indivíduos não irradiados. Percebeu-se que, quando há assialia, o índice de
saburra lingual é inexpressivo e só altera a identificação do DMS. A hipossalivação
esteve relacionada com a xerostomia nos dois grupos, mas sem relação com a
ardência bucal, já a assialia apresentou relação direta com ardência bucal. Nessa
pesquisa, observou-se que a irradiação de cabeça e pescoço podem contribuir para
formação de CSVs, contudo, estes foram mais elevados no grupo não irradiado.
Esse fato pode ser atribuído à assialia, condição clínica observada
significativamente nos pacientes irradiados que contribuiu para escassa produção
dos CSVs (HS e MM) e foi relevante para ausência de biofilme lingual, bem como na
ardência bucal.
Palavras-chave: Halitose; câncer de cabeça e pescoço; radioterapia; xerostomia;
assialia; glândula salivar.
ABSTRACT
Head and neck radiotherapy presents some oral adverse effects such as
hyposalivation and halitosis, which can be measured by a device, Oralchroma, which
is a gas chromatograph that allows the measurement of the 3 main gases of the bad
breath: Sulfidide (HS), Methylmercaptan (MM) and Dimethylsulfide (DMS). The aim
of this study was to evaluate the parameters of oral halitosis in patients submitted to
head and neck radiotherapy when compared to non-irradiated individuals by
observing the relationships between the studied parameters: salivary flow, oral
hygiene index and lingual biofilm content (WTCI) and halitosis. Halimetry was
performed with and without the challenge of cysteine (DC), besides evaluating the
relationship of hyposalivation and assialia with xerostomia and oral burning in
patients submitted to head and neck radiotherapy. Seventy-six patients were
selected, divided into one group with 38 submitted to head and neck radiotherapy
and in another group with 38 non-irradiated patients, matched by sex and age. The
results showed that the non - irradiated individuals presented a significant increase of
the Volatile Sulfur Compounds (CSVs) - HS and DMS (DC) when compared to
individuals submitted to antineoplastic therapy for the treatment of head and neck
cancer. It was also observed the correlation between the increase of the lingual
saburra, hyposalivation and elevation of CSVs. Hyposalivation was significant in
patients with head and neck cancer, but the lingual flap index was higher in the group
of non-irradiated individuals. It was noticed that, when there is assialia, the lingual
flap index is inexpressive and only changes the identification of the DMS.
Hyposalivation was related to xerostomia in both groups, but unrelated to oral
burning, and assialia was directly related to oral burning. In this research, it was
observed that head and neck irradiation may contribute to the formation of CSVs,
however, these were higher in the non-irradiated group. This fact can be attributed to
assialia, a clinically observed condition in irradiated patients, which contributed to low
CSV production (HS and MM) and was relevant for absence of lingual biofilm as well
as oral burning.
Keywords: Halitosis; head and neck cancer; radiotherapy; xerostomia; asialia;
salivar glands.
LISTA DE FIGURAS
- ARTIGO 1 Figura 1. A- Ausência de CSVs em um paciente irradiado com assialia. ......... 34 B- Ausência de CSVs após o desafio da cisteína em um paciente
irradiado com assialia. ....................................................................... 34 Figura 2. Ausência de biofilme lingual em um paciente irradiado com assialia. 35 - ARTIGO 2 Figura 1 Paciente irradiado com assialia e fissuras no dorso da língua. ......... 57
LISTA DE TABELAS
- ARTIGO 1
Tabela 1. Classificação do fluxo salivar de acordo com Flink et al. (2008). ...... 23
Tabela 2. Características dos indivíduos do gupo irradiado (GI). ...................... 25
Tabela 3. Características dos indivíduos do grupo não irradiado (GNI). ........... 26
Tabela 4. Características demográficas dos indivíduos do gupo irradiado (GI)
e grupo não irradiado (GNI)............................................................... 27
Tabela 5. Correlação entre os CSVs com sialometria não estimulada (NE),
sialometria estimulada (E), WTCI e IHOS (r: coeficiente de
correlação de Spearman e significância p<0.05). Nos grupos
separados (GI, GNI) e juntos (GI e GNI). .......................................... 29
Tabela 6. Correlação entre os CSVs e o WTCI com hipossalivação não
estimulada baixa e muito baixa (NE), hipossalivação estimulada
baixa e muito baixa (E), e assialia (correlação de Mann-Whitney
significância p<0.05), nos grupos separados (GI, GNI ) e juntos (GI
e GNI). ............................................................................................... 29
- ARTIGO 2
Tabela 1. Classificação do fluxo salivar de acordo com Flink et al. (2008). ...... 49
Tabela 2. Características dos indivíduos do gupo irradiado .............................. 50
Tabela 3. Características dos indivíduos do grupo não irradiado (GI). ............. 51
Tabela 4. Características demográficas dos indivíduos do gupo irradiado e
grupo não irradiado (GNI). ................................................................ 52
Tabela 5. Correlação entre a xerostomia e ardência bucal com hipossalivação
não estimulada baixa e muito baixa (NE), hipossalivação
estimulada baixa e muito baixa (E), e assialia (correlação de Mann-
Whitney e significância p<0.05), nos grupos separados (GI, GNI) e
juntos (GI e GNI). .............................................................................. 53
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 11
2 ARTIGOS.......................................................................................................... 15
2.1 ARTIGO 1 – “Avaliação dos parâmetros de halitose através do
OralChroma nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e
pescoço” ........................................................................................................... 16
2.2 ARTIGO 2– “Avaliar a relação da hipossalivação e assialia com
xerostomia e ardência bucal nos pacientes submetidos à
radioterapia de cabeça e pescoço” .................................................................. 42
3 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 65
4 CONCLUSÃO ................................................................................................... 71
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 75
ANEXOS ........................................................................................................... 81
1 INTRODUÇÃO
Introdução 11
1 INTRODUÇÃO
A radioterapia (RT) é uma modalidade amplamente empregada no tratamento
das neoplasias malignas na região de cabeça e pescoço, seja como terapia primária,
adjuvante a cirurgia, a quimioterapia ou de forma paliativa (COOPER et al. 1995).
Apesar dos crescentes índices de cura, as complicações secundárias do tratamento
ainda permanecem um desafio para os profissionais envolvidos no manejo destes
pacientes (KOGA et al. 2008). Os efeitos adversos orais são variáveis e dependem
da área e região irradiadas, da dose e da resposta individual de cada paciente
(PORTER AND SCULLY, 2006). As complicações decorrentes da radioterapia
incluem halitose, mucosite, alteração do paladar, redução da microvascularização,
trismo, cáries, doença periodontal, osteorradionecrose, hipossalivação, xerostomia e
assialia (ANDREWS e GRIFFITHS 2001; SONIS et al. 2004; ALBUQUERQUE ET
AL., 2010; BAGÁN, 2010).
A hipossalivação, muitas vezes, mostra um aumento na quantidade de placa
bacteriana em dentes e língua (ALBUQUERQUE ET AL., 2010). A falta de fluxo
salivar leva ao desaparecimento da atividade antimicrobiana da saliva e a transição
das bactérias gram-positivas a gram-negativas (ALMSTAHL E WIKSTRÖM, 1999).
Essa transição ocorre por que há um aumento de pH salivar pela ingestão de
aminoácidos e uma mudança no consumo de oxigênio, estimulando o metabolismo
das bactérias Gram-negativas, responsáveis pela maior produção de compostos
sulfurados voláteis (CSVs) (IWANICKA-GRZEGOREK, 2005).
Mau hálito é uma palavra latina que derivou de halitus “ar expirado” e o osis
“alteração patológica” (HINE, 1957). A halitose é o resultado da degradação de
substratos orgânicos primariamente por bactérias anaeróbicas da cavidade bucal
(SANZ ET AL., 2015). A halitose ou mau hálito afeta 25% da população adulta (LIU
ET AL., 2006; AL-ANSARI, 2006). Embora a halitose tenha origem multifatorial, a
fonte de 85 a 90% dos casos é a cavidade bucal (BONAN ET AL., 2004; BOLLEN &
BEIKLER, 2012; FROUM ET AL., 2013; AYLIKCI E COLAK, 2013). Evidências
experimentais sugerem que aproximadamente 80% a 90% de odores ofensivos à
respiração podem ser atribuídos a compostos sulfurados voláteis (CSVs) resultantes
da degradação de substâncias orgânicas por bactérias anaeróbias na cavidade oral
12 Introdução
(TONZETICH, 1977; SEEMANN ET AL., 2014). Os CSVs são considerados os
principais componentes de mau odor, Sulfidreto (SH2), Metilmercaptana (CH3SH) e
Dimetilsulfeto (CH3SCH3) sendo os principais agressores (TONZETICH, 1977).
A cromatografia em fase gasosa é considerada como sendo altamente
objetiva, reprodutível e confiável na mensuração da halitose e os CSVs (MURATA
ET AL., 2002). Nesse método, as medições são realizadas em equipamento com um
detector fotométrico de chama ou através da produção de espectros de massa
(SUZUKI ET AL., 2008).
O cromatógrafo gasoso desenvolvido no Japão ,Oralchroma®, permite a
mensuração individual dos 3 principais gases que podem estar presentes no hálito:
Sulfidreto (SH2), Metilmercaptana (CH3SH) e Dimetilsulfeto (CH3SCH3). É um
aparelho portátil e de fácil utilização, manutenção e utiliza um sensor de gás
semicondutor de óxido de índio altamente sensível, fornecendo medidas altamente
precisas. Permite avaliar intensidade do hálito e sua origem (falta de higiene,
saburra lingual, doença periodontal e/ou alterações sistêmicas, respectivamente)
(HANADA ET AL., 2003; OralChroma®, HALITOSIS MEASURING DEVICE CHM-2,
Instruction Manual, 2017).
A fim de elucidar os CSVs e as alterações salivares nos pacientes submetidos
à radioterapia de cabeça e pescoço, foram realizados os seguintes estudos:
1. Avaliar os parâmetros de halitose pelo Oralcrhoma® nos pacientes
submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço quando comparados a
indivíduos não irradiados pela observação das relações entre os
parâmetros estudados (fluxo salivar, índice de higiene oral e quantidade
de biofilme lingual) e a halitose
2. Avaliar a relação da hipossalivação e assialia com xerostomia e ardência
bucal nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço.
2 ARTIGOS
Artigos 15
2 ARTIGOS
O seguinte artigo foi escrito de acordo com as normas da revista Journal of
Breath Research, fator de impacto 4.318.
16 Artigos
2.1 ARTIGO 1
Avaliação dos parâmetros de halitose através do OralChroma nos pacientes
submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço.
Resumo
Objetivos: Avaliar os parâmetros da halitose através do Oralcrhoma® nos
pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço quando comparados a
indivíduos não irradiados pela observação das relações entre os parâmetros fluxo
salivar, índice de higiene oral (IHOS) e biofilme lingual (WTCI), assialia, com os
compostos sulfurados voláteis (CSVs).
Métodos: Foram selecionados 76 pacientes, sendo 38 pacientes submetidos
à radioterapia de cabeça e pescoço (GI) e 38 pacientes não irradiados (GNI),
pareados pelo sexo e idade. Realizaram-se as halimetrias com OralChroma®, sem e
com o desafio da cisteína e analisaram-se as variáveis WTCI, fluxo salivar, IHOS,
assialia e os CSVs sulfidreto, metilmercaptana e dimetilsulfeto. As comparações se
realizaram pela utilização dos testes Mann-Whitney e Wilcoxon. O coeficiente de
correlação de Spearman foi utilizado para analisar correlações e, para as variáveis
qualitativas, foram usadas o teste exato de Fischer.
Resultados: Os resultados mostraram que os indivíduos não irradiados
apresentaram aumento dos CSVs (sulfidreto e dimetilsulfeto com desafio da
cisteína), quando comparados a indivíduos que foram submetidos à terapia
antineoplásica para câncer de cabeça e pescoço. Quando os pacientes
apresentavam assialia, o índice de biofilme lingual foi inexpressivo (p=0,028) e só foi
observada a elevação do dimetilsulfeto (p=0,032). Quando há diminuição do fluxo
salivar, independente do grau de hipossalivação, há aumento significativo de
biofilme lingual.
Conclusões: A hipossalivação foi um fator contributivo para a formação de
CSVs, pois há aumento significativo na formação do biofilme lingual. Apesar da
hipossalivação ter sido encontrada predominantemente nos pacientes irradiados,
foram observados maiores valores de CSVs (sulfidreto e dimetilsulfeto) no grupo não
irradiado. Esse fato pode ser atribuído à assialia, condição clínica também econtrada
significativamente nos pacientes irradiados. Essa condição contribuiu para escassa
Artigos 17
produção dos CSVs (sulfidreto e metilmercaptana) e foi relevante para ausência de
biofilme lingual.
Palavras-chave: Halitose; câncer de cabeça e pescoço: radioterapia, saliva;
assialia; língua.
18 Artigos
Evaluation of halitosis parameters by Oralcrhoma in patients submitted to head and neck radiotherapy
Abstract
Objectives: To evaluate the parameters of halitosis by Oralcrhoma® in
patients submitted to head and neck radiotherapy when compared to non-irradiated
individuals by observing the relationships between salivary flow, oral hygiene index
(IHOS) and lingual biofilm (WTCI) parameters, assialia, with volatile sulfur
compounds (CSVs).
Methods: A total of 76 patients were selected, 38 of whom were submitted to
head and neck (GI) radiotherapy and 38 non-irradiated (GNI) patients, matched by
sex and age. Oral halogen was performed with and without challenge of cysteine and
the variables WTCI, salivary flow, IHOS, assialia and the sulfur, methylmercaptan
and dimethyl sulphide CSVs were analyzed. Comparisons were made using the
Mann-Whitney and Wilcoxon tests. The Spearman correlation coefficient was used to
analyze correlations and, for the qualitative variables, the Fischer exact test was
used.
Results: The results showed that the non-irradiated individuals had an
increase in CSVs (sulfhydride and dimethyl sulphide with cysteine challenge) when
compared to individuals who underwent antineoplastic therapy for head and neck
cancer. When the patients presented assialia, the lingual biofilm index was
unimpressive (p = 0.028) and only the elevation of dimethylsulphide (p = 0.032) was
observed. When there is a decrease in salivary flow, regardless of the degree of
hyposalivation, there is a significant increase in lingual biofilm.
Conclusions: Hyposalivation was a contributory factor for the formation of
CSVs, as there is a significant increase in the formation of the lingual biofilm.
Although hyposalivation was found predominantly in irradiated patients, higher values
of CSVs (sulfhydride and dimethyl sulphide) were observed in the non-irradiated
group. This fact can be attributed to assialia, a clinical condition also found
significantly in irradiated patients. This condition contributed to the low production of
CSVs (sulfhydride and methylmercaptan) and was relevant for absence of lingual
biofilm.
Key Words: Halitosis, head and neck cancer, radiotherapy, saliva, asialia, tongue.
Artigos 19
1 Introdução
A halitose é definida como um odor ofensivo da respiração de forma
independente de sua origem (SEEMAN ET AL., 2014). Evidências experimentais
sugerem que aproximadamente 80% a 90% de odores ofensivos à respiração
podem ser atribuídas a compostos sulfurados voláteis (CSVs) resultante da
degradação de substâncias orgânicas por bactérias anaeróbias na cavidade oral
(TONZETICH, 1977).
A xerostomia é um dos sintomas mais frequentes durante e após à
radioterapia em região de cabeça e pescoço, acometendo mais de 90% dos
pacientes (EPSTEIN et al. 1999). A incidência e intensidade dessa complicação
dependem do campo de radiação, dose e volume da glândula irradiada, idade do
paciente e função da glândula salivar antes do tratamento (FRANZEN et al. 1992;
JELLEMA et at. 2007). A xerostomia aumenta o risco de infecções orais e há uma
íntima relação entre hipossalivação e halitose (EISBRUCH et al. 1996; BONAN ET
AL., 2003; MÖLLER ET AL., 2004). Quando a hiposecreção salivar é total, fala-se de
assialia, que é uma das complicações mais graves da radioterapia de cabeça e
pescoço porém, se a hiposecreção é parcial, denomina-se hipossalivação (BAGÁN,
2010; ROUERS ET AL., 2016).
A hipossalivação é geralmente considerada como um dos principais fatores
contributivos na produção de mau odores orais, porque a diminuição do fluxo salivar
enfraquece o mecanismo normal de limpeza da boca e predispõe a formação de
uma microflora oral gram negativa e proteolítica, sendo essas as responsáveis pela
halitose (MCDOWELL & KASSEBAUM, 1993; MESSADI, 1997).
A halitose ou mau hálito afeta 25% da população adulta (LIU ET AL., 2006;
AL-ANSARI, 2006). Embora a halitose tenha origem multifatorial, a fonte de 90% dos
casos é cavidade bucal, tais como má higiene bucal, doença periodontal, saburra
lingual, impactação alimentar, dentaduras, restaurações defeituosas, carcinomas
orais, infecções garganta e xerostomia (BONAN ET AL., 2004; FROUM ET AL.,
2013; AYLIKCI E COLAK, 2013).
O cromatógrafo gasoso desenvolvido no Japão, Oralchroma®, permite a
mensuração individual dos 3 principais gases (CSVs) que podem estar presentes na
halitose: Sulfidreto (SH2), Metilmercaptana (CH3SH) e Dimetilsulfeto (CH3SCH3).
Esse é um aparelho portátil e de fácil utilização, manutenção e utiliza um sensor de
20 Artigos
gás semicondutor de óxido de índio altamente sensível, fornecendo medidas
altamente precisas, objetivas, reprodutíveis e confiáveis, mesmo quando estão
presentes concentrações de gás extremamente baixas (HANADA ET AL., 2003;
TANGERMAN AD WINKEL, 2007; LALEMAN ET AL., 2014).
A formação de CSVs é influenciada por vários fatores na cavidade oral. O
biofilme lingual e a doença periodontal são as principais fontes de produção CSVs
em relação ao perfil bacteriano. É evidente que um aumento na quantidade de
biofilme lingual e da doença periodontal correlaciona-se significativamente com um
aumento na concentração de CSVs na boca (MORITA AND WANG, 2001; DE
BOEVER AND LOESCHE, 1995; MIYAZAKI ET AL, 1995). Dessa forma, o objetivo
deste estudo foi avaliar os parâmetros de halitose pelo Oralcrhoma® nos pacientes
submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço quando comparados a indivíduos
não irradiados.
2 Metodologia
2.1 Seleção dos indivíduos
Este trabalho foi um estudo transversal e foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa Humana da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São
Paulo - Brasil (processo nº 1.419.364 e CAE 50664015.0.0000.5417). Todos os
voluntários assinaram um documento de consentimento informado e envolveu 76
indivíduos, sendo 38 pacientes que receberam radioterapia em cabeça e pescoço –
Grupo Irradiado (GI) e 38 pacientes que não foram irradiados– Grupo Não Irradiado
(GNI), sendo que esses grupos foram pareados por idade e sexo. Anotaram-se
todas as alterações sistêmicas como: problemas digestivos, hepáticos, pulmonares,
renais, diabetes, hipertensão, reumatismo, doenças ginecológicas, alergias e doença
auto-imunes, bem como se estava em uso de medicamentos na época da avaliação
odontológica.
O grupo irradiado foi constituído de 38 indivíduos selecionados entre
pacientes do Centro de Oncologia do Sírio Libanês-DF e Faculdade de Odontologia
de Bauru-USP. O grupo não irradiado foi constituído de 38 indivíduos selecionados
na clínica Blanca Odontologia –DF e Faculdade de Odontologia de Bauru –USP.
Artigos 21
Todos os atendimentos foram realizados no período vespertino na Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP e na Blanca Odontologia-DF.
Os critérios de inclusão no GI:
- Todos os pacientes do grupo irradiado eram maiores de 18 anos e foram
submetidos à radioterapia em região de cabeça e pescoço para tratamento ou
complementação de tratamento de tumores de cabeça e pescoço. Esses podem ter
sido submetidos a quimioterapia. A área da radiação deveria abranger pelo menos
uma das glândulas salivares maiores ou parte dela.
Os critérios de exclusão do GI:
- Não ter tomado antibióticos quatro semanas antes da consulta e, na
avaliação clínica, não apresentavam mucosite oral radioquimioinduzida.
Os critérios de inclusão do GNI:
- Todos os pacientes do GNI eram maiores de 18 anos, e pareados pelo sexo
e idade com os pacientes do GI.
Os critérios de exclusão do GNI:
- Os pacientes não foram submetidos a quimioterapia e a radioterapia de
cabeça e pescoço.
Tamanho da amostra
O estudo piloto revelou que as medidas obtidas não obedeceram à
distribuição normal. Portanto, para verificar se há diferença entre os dois grupos foi
executado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. O cálculo do tamanho da
amostra foi executado para teste paramétrico e utilizada a técnica Asymptotic
Relative Efficiency (ARE) para ajustar o tamanho para teste não paramétrico.
Adotando-se nível de significância de 5% (p<0,05) e poder da amostra de 80%, para
se detectar um tamanho de efeito igual a 0,7 foram necessários 38 sujeitos em cada
grupo.
22 Artigos
2.2 Mensuração dos níveis de CSVs
Os CSVs compreendem Sulfidreto (HS), Metilmercaptana (MM) e
Dimetilsulfeto (DMS) e foram medidos usando um cromatógrafo de gás portátil
(OralChromaTM, AbiMedical, Osaka, Japão) (FURNE ET AL., 2002; HANADA ET
AL., 2003). Todos os participantes foram instruídos sobre o procedimento envolvido
neste estudo, assim eles foram orientados a 24 horas antes: evitar alimentos
condimentados e / ou aromatizados e não ingerir bebidas alcoólicas; 3 horas antes
da mensuração do hálito evitar escovar os dentes, usar fio dental, escovar a língua,
enxaguatório bucal, mastigar chicletes, fumar e, ao momento da aferição, não usar
perfume. Não comer e não beber (inclusive água) pelo menos 3 horas antes da
consulta. As amostras de gases expirados foram coletadas com seringas
descartáveis de 1 ml (Top Surgical Taiwan Corporation, Taiwan, R.O.C.), que foram
inseridas nas cavidades bucais dos voluntários. Os pacientes tiveram que fechar a
boca por 60 segundos, posteriormente, foi coletado 1ml de ar. Logo, em seguida, foi
desprezado 0,5ml e o restante do volume de 0,5 ml do ar foi injetado na entrada na
unidade principal do OralChromaTM. As medidas foram iniciadas automaticamente,
porém antes de inserir a agulha foi removida com uma gaze, a umidade da seringa.
O processo foi concluído após 8 minutos, pelo software analítico (OralChromaTM
Data Manager, AbiMedical, Osaka, Japão) e as concentrações dos três gases foram
exibidas em unidades de parte por bilhão (ppb). Quando o paciente utilizava prótese
removível, a halimetria era realizadas com as mesmas.
Para verificar se, mesmo com resultados negativos para os CSV, havia
contaminação por bactérias gran negativas e/ou BANA positivas., os participantes
que não apresentaram CSVs acima dos limiares determinados no aparelho
OralChroma ou que apresentaram DMS acima de 8ppb enxaguaram com 10 ml de
L-cisteína 5ml de 6mM , solução aquosa sem conservantes e sem sabor, durante
60 segundos (KLEINBERG & CODIPILLY, 2002; KLEINBERG & CODIPILLY, 2008),
e, após 3 minutos, foram realizadas as mensurações do hálito novamente. Esse
processo é chamado de desafio da cisteína (DC).
2.3 Sialometria
Após a halimetria, foi realizada a mensuração da sialometria não estimulada
(SNE) e sialometria estimulada (SE). Na SNE, o fluxo salivar foi avaliado em
repouso e o paciente foi orientado para: permanecer com a boca fechada, não
Artigos 23
fechar os olhos, sem conversar, sem manipular telefones celulares e com o cuidado
de não movimentar a boca, salvo para cuspir em um frasco durante cinco minutos.
Foi medido o volume coletado, desprezando a espuma e calculado em mililitro por
minuto (ml/min).
Para a coleta da SE, o paciente foi orientado para: começar a mastigar o
hiperbolóide (ODOMED) e permanecer com a boca fechada, sem falar. Não fechou
os olhos, não usou o telefone celular e mastigou durante cinco minutos, cuspindo a
saliva durante o teste. Foi medido o volume coletado, desprezando a espuma e foi
calculado em ml/min, com uma seringa 1ml ou 5ml BD®, dependendo do volume
coletado. Caso o paciente fosse edentado e tivesse prótese total, a sialometria
estimulada e não estimulada foi realizada com a prótese removível. O volume do
fluxo salivar adquirido foi classificado de acordo com Flink et al. (2008) (Tabela 1). E
a assialia foi definida como fluxo salivar não estimulado ≤0,02 ml/min e estimulado
≤0,1 ml/min.
Tabela 1. Classificação do fluxo salivar de acordo com Flink et al. (2008) e Maluf et al. (2018).
Normal Baixa Muito Baixa Assialia
Sialometria não
estimulada
≥0.2 ml/min 0.10- 0.19 ml/min <0.1 ml/min ≤0,02 ml/min
Sialometria
estimulada
≥ 1.0 ml/min 0.70-0.99 ml/min <0.7 ml/min ≤0,1 ml/min
2.4 Índice do biofilme lingual (WTCI)
Este índice foi proposto por Winkel et al (2003), assim o dorso da língua foi
dividido em seis áreas, isto é, três na região posterior e três na parte anterior da
língua. A saburra lingual, em cada sextante, foi marcada como 0-sem
revestimento,1-revestimento leve e 2-revestimento extenso. A presença do biofilme
lingual foi registrada, para cada uma destas secções, desde que o revestimento
estivesse cobrindo mais de 1/3 de cada secção. O biofilme lingual, em cada um dos
seis locais, foi marcado: 0 = sem revestimento; 1 revestimento = leve; e 2 = espessa
camada. Os valores do biofilme lingual foram obtidos por meio da adição de todas as
seis pontuações e variou de 0-12.
24 Artigos
2.5 Índice de higiene oral (IHOS)
Foi medida a quantidade de placa e cálculo em 6 dentes examinados: 16, 11,
26, 31 - vestibular 36, 46 - lingual. Na ausência de algum dente foi substituído por
um dente adjacente. O exame foi feito com sonda exploradora e espelho bucal, e
cada superfície dentária recebeu um código para placa e para cálculo (GREENE E
VERMILLION, 1964).
2.6 Análise Estatística
Na comparação entre os grupos para as variáveis qualitativas adotou-se o
teste exato de Fisher e, para as variáveis quantitativas, utilizou-se o teste de Mann-
Whitney. Na comparação da halimetria com e sem cisteína, fez-se o teste de
Wilcoxon. Na correlação da halitose com outras variáveis quantitativas, utilizou-se a
correlação de Spearman. Na comparação da halimetria com as outras
características dos pacientes, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Na avaliação da
assialia com halimetria e WTCI foi utilizado, novamente, o teste de Mann-Whitney.
3 Resultados
Os tumores que acometeram o GI foram carcinoma de células escamosas (n
= 38) em diferentes áreas. Os GI e GNI foram pareados no sexo e idade, assim
foram selecionados 30 pacientes do sexo masculino e 8 do sexo feminino,
totalizando 38 pacientes em cada grupo. Os dados demográficos dos pacientes
como medicamentos em uso, comorbidades, intervalo entre a radioterapia e o
exame, sítio tumoral, estadiamento, dose total de radioterapia, quimioterapia, CSVs,
sialometrias, WTCI e IHOS estão nas tabelas 2, 3 e 4.
Os valores da halimetria sem o DC, dos três CSVs do GI apresentaram-se
mais baixo, quando comparados ao GNI, contudo, não foram estatisticamente
significantes, HS (p=0,242), MM (p=0,085) e DMS (p=0,160) (Tabela 3). Nos
valores da halimetria com o DC, apenas 1 paciente do grupo irradiado e 2 pacientes
do grupo não irradiado não necessitaram realizar o bochecho com cisteína, assim
ficaram 37 e 36 pacientes respectivamente. A halimetria usando o DC com os três
gases no GNI foram maiores que o GI, porém, somente os gases HS (p=0,04) e
DMS (p=0,04) apresentaram diferença estatisticamente significante.
Artigos 25
Tabela 2. Características do Grupo Irradiado
Paciente Medicamentos Comorbidades Intervalo RDT/Halimetria Sítio Tumoral T N M Estadiamento Dose Total Quimioterapia
GI
1 Euthyrox® Hipotiroidismo 6 meses Assoalho 1 x x I 6400cGy
2 Não N/P 2 meses Lábio superior NI NI NI NI 6600cGy Não
3 Não N/P 5 meses Língua 1 2b x III A 6940cGy Não
4 AAS®, Cilostazol N/P 11 meses Língua/assoalho NI NI NI NI 7000cGy Não
5 Enalapril; AAS®, Sinvastatina Hipertensão 3 meses Parótida 1 0 0 I 6996cGy Adjuvante com Cisplatina
6 Não N/P 3 meses Orofaringe-Amígdala NI NI NI IV A 6996cGy DCF (3 ciclos) Neo+adjuvante com Cisplatina
7 Betalor® Hipertensão 3 meses Seio Maxilar NI NI NI NI 6696cGy CMF
8 Omeprazol Gastrite 4 meses Orofaringe-Epiglote NI NI NI NI 7000cGy Não
9 Não N/P 7 meses Língua NI NI NI NI 6000cGy Não
10 Não N/P 3 meses Língua NI NI NI NI 6000cGy Não
11 Synthroid 88® Hipotiroidismo 11 meses Língua 2 1 0 II 6400cGy Adjuvante com Cisplatina
12 Glifage®, Diovan®, Nexium 40® Hipertensão e Diabetes 9 meses Língua 2 2 0 III 6696cGy DCF (4 ciclos) Neo
13
Lantus®, Aldactone®,
Olanzapina®, Apraz® Diabetes e Esquezofrenia 7 meses Língua 2 0 0 II 6600cGy Adjuvante com Cisplatina
14 Não N/P 8 meses Língua 4a 2c 0 IV 6996cGy Carboplatina+Paclitaxel (NEO Cetuximabe)
15 Não Enfisema Pulmonar 29 meses Hipofaringe 3 1 0 III 4500cGy NI
16 Não N/P 18 meses Língua 1 1 0 II 5040cGy Não
17 Não N/P 1 mês Mucosa jugal 4 x x III 5040cGy NI
18 Não N/P 3 meses Hipofaringe x 0 0 7000cGy NI
19
Aradois®, Diamicron®, LIPLESS®,
Aspirina® Lipitor®
Hipertensão, Hipotiroidismo
Diabetes 6 meses Rebordo Alveolar 4a 0 0 IVa 6000cGyAdjuvante com Cisplatina
20
AAS®, Clopidogrel®,
Rosuvastatina®, Atacand® Hipertensão 29 meses Parótida 3 2 0 III 7265cGy DCF Neoadjuvante
21 Não N/P 6 meses Hiporaringe-Prega Vocal NI NI NI NI 6996cGy Docetaxel/Cisplatina/5FU
22 Puran T4® Hipotiroidismo 28 meses Hipofaringe 3 2 0 III 7026cGy Cisplatina/Pacletaxel
23 Não N/P 1 mês Língua 2 0 x II 7000cGy Não
24 Rosuvastatina® N/P 28 meses Amígdala NI NI NI NI 6696cGy DCF (3 ciclos) NEO + Cisplatina
25
.Aradois®, Diamicron®, LIPLESS®,
Aspirina®, Lipitor® Hipertensão e Diabetes 4 meses Língua 2 1 0 II 6000cGy Não
26
Cimetol®,Vitorin®,Pramipexol®,
Entacapona®,Sifrol®, Prolopa® Parkison 1 mês Lábio esquerdo 1 2c 0 III 6000cGY Não
27 Não N/P 1 mês Hipofaringe-Seio Piriforme NI NI NI NI 7000cGy NI
28 Não N/P 1 mês Língua NI NI NI NI 6000cGy NI
29 Losartana®, Furosemida Hipertensão 13 meses Língua 4 x x III 6300cGy Paclitaxel
30 Furosemida, Eliquis®, Epilenil® Hipertensão 1 mês Língua 1 0 x I 7000cGy NI
31
Gabapentina®, Dipirona Sódica,
Morfina, Citoprofeno® N/P 3 meses Orofaringe 4 1 0 IVA 7040cGy NI
32 Não N/P 5 meses Maxila 3 0 x III 7000cGy NI
33
AAS®, Stanglit®, Torrent®,
Alodipina, Stanglit®, Zinnat® Hipertensão e Diabetes 1 mês Nasofaringe NI NI NI NI 7000cGy Cisplatina
34
Lozartana®, Hidroclorotiazida®,
Lozartana®, Sivastatina® Hipertensão e Disfunção renal 2 meses Língua 2 0 0 II 6600cGy Não
35 Não N/P 2 meses Hipofaringe NI NI NI NI 7000cGy NI
36 Aradois®, Lipistat® Hipertensão 1 mês Língua 4a 2c 0 IV 6000cGy
Carboplatina+Paclitaxel (NEO)
Cisplatina / semanal
37 Euthyrox®, Losartana® Hipertensão, Hipotiroidismo 1 mês Língua NI NI NI NI 6996cGy Cisplatina/21 dias
38 Não N/P 5 meses Nasofaringe 2 0/1 0 II 6996cGy Cisplatina / semanal
N/P (Não Possui); NI (Não Informado); DCF (Docetaxel, Cisplatina e Fluoracil);
26 Artigos
Tabela 3. Características do Grupo Não Irradiado
Paciente Medicamentos Comorbidades
GNI
1 Synthroid®, Inderal®, Crestor®, Glifage®, Stilnox® Diabetes, Hipertensão, Alergia
2 Synthroid®, Clinfar®, Higroton®, DIU Hipertensão
3 Somalgin®, Carvedilol® Prótese Valvar Aórtica
4 Diamicron®, Atenolol, Somalgin®, Atensina®, Vitorin® Hipertensão, Diabetes, Disnfunção renal
5 Atensina®, Atenolol® Hipertensão
6 Diamicron®, Galvus Met® Diabetes
7 Não Não
8 Não Não
9 Não Não
10 Não Leucopenia
11 Não Não
12 Aradois®, Xalacom® Não
13 Esomeprazol, Diovan Disfunção renal, esofagite
14 Puran T4®, Prolopa® Parkison
15 Divan®, Zetia®, Bufferin®, Rosuvastatina, Carvedilol® Hipertensão, Diabetes, Cardiopata
16 Atacand, Glifage Diabetes, Hipertensão
17 Pondera, Rosuvastatina Ansiedade, Colesterol
18 AAS®, Rosuvastatina, Valsartan® Hipertensão
19 Losartana®, Metformina® Diabetes, Hipertensão
20 Losartana®, Amlodipina®, Gliclazida®, Glibenclamida® Diabetes, Hipertensão
21 Não Não
22 Metformina® Diabetes
23 Não Não
24 Não Não
25 Sinvastatina®, Omeprazol, Melatonina®, Fenofibrato Colesterol
26 Atenolol®, Atensina®, Alopurinol®, Atacand®, Ciprofibrato® Hipertensão
27 Concor®, AAS® Hipertensão
28 Sinvastatina® Não
29 Não Não
30 Insulina, Ancoron®, Invokana® Não
31 Não Não
32 Não Não
33 AAS®, Wellbutrin®, Aspen®, Converyl Plus®, Glifage® Diabetes, Hipertensão
34 Euthyrox®, Dhea® Hipotiroidismo
35 Não Não
36 Somalgin®, Sinvastatina®, Levoid® Hipotiroidismo
37 Não Não
38 Não Não
Artigos 27
Tabela 4. Mostra as características do gupo irradiado (GI) e grupo não irradiado (GNI).
GI (média) GNI (média)
Idade 60,24 (±14,81) 60,32 (±14,83)
Dose 6554,82(±758,54) N/A**
Intervalo radioterapia/exame (meses) 7,16 (±8,33) N/A**
Sialometria NE*** 0,10 ml/min (±0,19) 0,43 ml/min (±0,24)
Sialometria E**** 0,44 ml/min (±0,50) 1,59 ml/min (±0,98)
HS 33,37 (±69,60) ppb 66,18 (±122,49) ppb
MM 9,66 (±23,68) ppb 17,32 (±45,27) ppb
DMS 9,08 (±14,25) ppb 15,26 (±19,78) ppb
HS (DC*) 413,86 (±581,04) ppb 604,78 (±580,11) ppb
MM (DC*) 30,97 (±52,21) ppb 56,47 (±71,84) ppb
DMS (DC*) 24,65 (±41,06) ppb 47,83 (±72,67) ppb
WTCI 5,97 (±3,69) 7,61 (±2,52)
IHOS 0,27 (±0,28) 0,20 (±0,24)
Hipossalivação NE (<0,2) 28 pacientes (73,68%) 11 pacientes (28,94%)
Hipossalivação NE (<0,1) 25 pacientes (65,78%) 5 pacientes (13,15%)
Hipossalivação E (<1,0) 32 pacientes (84,21%) 11 pacientes (28,94%)
Hipossalivação E (<0,7) 30 pacientes (78,94%) 6 pacientes (15,78%)
Assialia 17 pacientes (44,73%) 2 pacientes (5,26%) *Uso do desafio da cisteína (DC).
** Não avaliado (N/A).
*** Não estimulada (NE).
**** Estimulada (E).
Quando comparados os níveis dos CSVs sem e com o DC, no grupo irradiado
(GI), esses valores foram maiores, quando utilizado o DC, observando uma
diferença estatisticamente significante no HS (p=0,0001) e no DMS (p=0,001).
Também no GNI, foram maiores os níveis dos CSVs quando utilizaram o DC,
apresentando uma diferença estatisticamente significante nos três gases HS
(p=0,0001), MM (p=0,002) e DMS (p=0,017).
Foi encontrado esse achado de hipossalivação, dessa forma, o paciente para
ser incluído no grupo de hipossalivação estabelecido por Flink el al. (2008) e Maluf
et al. (2018), teria que atender ao critério de apresentar fluxo salivar estimulado
abaixo de 0,2ml/min e ou não estimulado menor que 1,0ml/min. Porém, se esse
indivíduo apresentasse um fluxo salivar muito baixo, esse estaria apto para entrar
nos grupos de hipossalivação muito baixa e baixa, dessa forma, é compreensível
que a somatória dos pacientes fique maior que 100%.
O GI mostrou uma correlação significativa entre DMS com o DC e a SNE
(p=0,017) e SE (p=0,013). No GNI, não houve correlação entre CSVs com o DC e a
SNE e SE (p>0,05). Quando avaliados os dois grupos, o DMS com o DC
28 Artigos
correlacionado com SNE resultou em “p” e “r” significativos (p=0,013) e r (r=0,289) e
não significativo com SE (p>0,054). Com isso, quando há redução da SNE, ocorre o
aumento do DMS (Tabela 5).
Foram separados os pacientes com hipossalivação, e subdividos em baixa e
muito baixa de acordo com Flink et al. (2008), do GI e GNI, e correlacionado com o
HS, MM e DMS. Assim, não houve correlação significativa com nenhum dos CSVs
analisadas separadamente. Somente no GI, quando os indivíduos apresentaram
hipossalivação muito baixa na SE, foi identificado o DMS (p=0,019). Também, ao
avaliar os GI e GNI juntos, havia a presença de DMS quando os indivíduos
apresentavam hipossalivação muito baixa na SE (p=0,041) (Tabela 6).
Uma vez estabelecidos os critérios para definição de assialia, 44,7%
pacientes do GI e 5,26% do GNI apresentaram assialia (Tabela 4). Ao correlacionar
a assialia e halimetria com DC, não foram observados de forma relevante os CSVs
nos indivíduos que apresentavam assialia (p>0,05). Somente ao juntar os grupos,
houve a presença de DMS, quando os indivíduos apresentavam assialia (p=0,032)
(Tabela 4).
O GNI apresentou valores de WTCI significativamente maiores que o GI
(p=0,047). No GI, foi observado aumento do WTCI com a elevação de todos os
CSVs, HS (DC) (p=0,011), MM (DC) (p=0,008) e DMS (DC) (p=0,036). No GNI,
observou-se um aumento do WTCI com a elevação somente do HS (DC) (p=0,03)
(Tabela 5).
Avaliaram-se os GI e GNI, mas não foi aplicado o teste estatístico, porém,
quando avaliados os dois grupos em conjunto, os pacientes que apresentavam
todas as graduações de hipossalivações estabelecidas por Flink et al. (2008),
hipossalivação não estimulada muito baixa (p=0,026) e baixa (p=0,029), e na
hipossalivação estimulada muito baixa (p=0,002) e baixa (p=0,025), havia um
aumento da saburra lingual (Tabela 4). A saburra lingual aumentou quando houve
diminuição do fluxo salivar, avaliado pela SNE (p=0,013; r=0,284) e SE (p=0,002;
r=0,357). Ao avaliar os dois grupos juntos, quando os pacientes apresentavam
assialia o WTCI foi significativamente baixo (p=0,028) (Tabela 6).
O GI apresentou um IHOS maior que o GNI, porém não foi significante
(p=0,254) (Tabela 1). No GNI, quando havia aumento do IHOS, observou-se
elevação nos valores de HS e MM (Tabela 5).
Artigos 29
Tabela 5. Correlação entre os CSVs com sialometria não estimulada (SNE), sialometria estimulada (SE), WTCI e IHOS (r: coeficiente de correlação de Spearman e significância p<0.05). Nos grupos separados (GI, GNI) e juntos (GI e GNI).
GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNISNE r=0,39 r=0,101 r=0,082 r=0,120 r=0,079 r=0,123 r=0,390 r=0,073 r=0,289
p=0,820 p=0,559 p=0,492 p=0,481 p=0,649 p=0,299 p=0,017 p=0,669 p=0,013SE r=0,193 r=0,095 r=0,210 r=0,316 r=0,008 r=0,200 r=0,406 r=0,191 r=0,227 p=0,253 p=0,583 p=0,075 p=0,057 p=0,964 p=0,089 p=0,013 p=0,264 p=0,054
WTCI r=0,412 r=0,482 r=0,498 r=0,428 r=0,229 r=0,396 r=0,346 r=0,148 r=0,203p=0,011 p=0,003 p=0,0001 p=0,008 p=0,179 p=0,003 p=0,036 p=0,387 p=0,085
IHOS r=0,272 r=0,483 r=0,076 r=0,287 r=0,454 r=0,079 r=0,057 r=0,186 r=0,041p=0,139 p=0,005 p=0,554 p=0,117 p=0,009 p=0,539 p=0,761 p=0,038 p=0,750
HS (DC*) MM (DC) DMS (DC)
* Uso do desafio da cisteína (DC)
Tabela 6. Correlação entre os CSVs e o WTCI com hipossalivação não estimulada baixa e muito
baixa (NE), hipossalivação estimulada baixa e muito baixa (E), e assialia (correlação de Mann-
Whitney significância p<0.05), nos grupos separados (GI, GNI) e juntos (GI e GNI).
GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNIWTCI S/E* S/E* 0,029 S/E* S/E* 0,026 S/E* S/E* 0,025 S/E* S/E* 0,002 0,199 0,774 0,028
HS (DC) 0,169 0,52 0,803 0,422 0,396 0,83 0,481 0,542 0,206 0,414 0,233 0,211 0,421 0,971 0,094MM (DC) 0,408 0,71 0,836 0,888 0,348 0,888 0,456 0,588 0,497 0,101 0,307 0,234 0,195 0,229 0,228DMS (DC) 0,511 0,787 0,274 0,189 0,563 0,076 0,231 0,161 0,384 0,019 0,172 0,041 0,59 0,384 0,032
Hipossalivação NE (< 0,1) Hipossalivação E (< 1,0) Hipossalivação E (<0,7) AssialiaHipossalivação NE (<0,2)
*.Sem estatística (S/E).
4 Discussão
A cisteína é um aminoácido que, quando degradado pelas bactérias
anaeróbias gram-negativas da microbiota oral, produz dois produtos que são de
grande importância para a geração do mau odor oral. Um deles é o sulfidreto
(TONZETICH 1971, TOZENTICH, 1977) e o outro é o anion sulfidrilo (HS--)
(HEWITT, 1959). Pelo seu papel na redução do Eh, o HS-- favorece o crescimento e
o metabolismo das bactérias anaeróbias gram-negativas dentro da boca
responsáveis pela putrefação (MCNAMARA, 1972). Esse processo de degradação é
central para a produção de mau odor oral (MCNAMARA, 1972; KLEINBERG &
CODIPILLY, 1998). A partir desses estudos, tornou-se evidente que desafiar a
microbiota oral com uma solução de enxaguatório de cisteína (5ml de 6mM por 60
segundos) e, em seguida, medir simultaneamente H2S e Eh (KLEINBERG &
CODIPILLY, 2002), foram um meio de avaliar em tempo real e in vivo a dinâmica
30 Artigos
deste processo de degradação, sendo chamado de desafio da cisteína (KLEINBERG
& CODIPILLY, 1999).
O desafio da cisteína pode ser um meio valioso para avaliar tratamentos e
produtos para uso clínico (KLEINBERG & CODIPILLY, 2008). Esse método pode ser
usado quando o paciente não apresentar halitose na primeira halimetria com
Oralchroma®, ou seja, os CSVs não ficam acima dos valores cognitivos
estabelecidos pelo fabricante. Assim, usa-se o DC como segunda análise, para
verificar se o paciente se encontra contaminado, porque esses valores terão que
estar baixos, após bochecho com cisteína. Se após o DC, os níveis de CSVs ficarem
acima do limiar cognitivo, confirma que o paciente se acha contaminado pelos
microorganismos produtores de CSV e na eminência de descamação epitelial
razoável (que é o substrato necessário) o paciente mostrar halitose. Também pode
ser usado o DC, se apresentar na primeira halimetria um valor de DMS acima de
8ppb, pois se permanecer esse valor após o DC (segunda halimetria), há halitose
extra-oral. Com isso, facilita a interpretação dos dados tornado-os mais
compreensíveis para a aplicação clínica.
Apenas na halimetria com o DC, houve diferença significativa entre os GI e
GNI. Dessa forma, foram utilizados nas análises comparativas somente usando os
dados da halimetria com o DC.
Ao analisar os limiares de halitose apresentados pelo OralChroma®, que são
112 (HS) ppb (SH2), 26 (MM) ppb (CH3SH) e 8 (DMS) ppb (CH3SCH3)
(OralChroma®, HALITOSIS MEASURING DEVICE CHM-2, Instruction Manual,
2017), observa-se, nos pacientes irradiados e os não irradiados sem o DC, somente
o DMS ficou acima desse limiar. Já com DC, todos os CSVs apresentaram acima do
limiar cognitivo, portanto, com halitose (Tabela 2).
Dentre os métodos para mensuração da halitose, os mais comumente
utilizados são o organoléptico, que consiste em uma avaliação do ar exalado, ou
seja, o dentista cheira o ar exalado pela boca e pelo nariz e subjetivamente,
confirma ou nega a presença de mau odor (ROSENBERG, 1996). A intensidade do
odor do hálito é frequentemente classificada da seguinte maneira: 0 - O odor não
pode ser detectado: 1 - Mau cheiro questionável, dificilmente detectável; 2 - leve
odor; 3 – O mau odor é definitivamente detectado; 4 - forte odor e; 5 - Muito forte o
odor. Porém, essa é uma avaliação subjetiva (ROSENBERG, 1991), e de maneira
Artigos 31
objetiva e reprodutível, os monitores de sulfetos e a cromatografia gasosa
determinam a presença dos CSVs que causam a halitose (HANADA ET AL., 2003).
Albuquerque et al. (2010) avaliaram os parâmetros de halitose e sialometria
em 35 pacientes que foram submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço, e em
pacientes saudáveis, correlacionando os CSVs através do Halímeter®. Os
resultados mostraram que houve diferença estatisticamente significante na
halimetria entre os grupos, nos quais os pacientes irradiados apresentaram halitose.
Os autores concluíram que ela pode ser considerada um efeito adverso da
radioterapia, relacionando com a hipossalivação e saúde bucal precária. Contudo, os
dados do nosso estudo com o OralChroma®, demonstraram o contrário, o grupo dos
pacientes não irradiados, apresentou maiores níveis em todos CSVs, e o HS e DMS
foram significativamente maiores que o grupo dos pacientes irradiados. A
especificidade do Halimeter® usado por Albuquerque et al. (2010), é limitada, além
disso, não é possível diferenciar adequadamente entre os três CSVs, pois esse
aparelho é mais sensível ao sulfidreto, menos sensível ao metilmercaptana e é
quase insensível ao dimetilsulfeto (ROSENBERG ET AL., 1991; ROSENBERG AND
MCCULLOCH, 1992; VAN STEENBERGHE , 2004; FURNE ET AL., 2002). Com
isso, torna-se evidente que o OralChroma é sensível na análise do HS, MM e DMS,
como demonstrado no presente trabalho.
Outro aspecto importante é que, quando realizados os testes de halimetria
com o Halímeter®, este demonstrou falta de correlação entre os valores de CSVs
com método organoléptico (BORNSTEIN TEL AL., 2009), entretanto, na avaliação
com o Oralchroma®, houve uma correlação dos escores organolépticos com esse
aparelho (DADAMIO ET AL., 2012). Já Vandekerckhove et al. (2009), encontraram
correlações significativas entre a avaliação organoléptica, o Halímeter® e o
OralChroma® (R=0.74 para organoléptico versus Halímeter®, 0.66 para organoléptico
versus OralChroma®, 0.63 para Halímeter versus OralChroma®). A sensibilidade e a
especificidade, no que diz respeito ao escore organoléptico, para detectar pacientes
com / sem mau odor oral para o Halímeter® foram de 63% e 98%, respectivamente,
e para o OralChroma 69% e 100% ao usar os cortes sugeridos pelo fabricante.
Desse modo, o Halímeter pode contribuir para uma imprecisa avaliação dos CSVs,
por outro lado o OralChroma® fornece medidas mais precisas, objetivas, e
confiáveis, mesmo quando estão presentes concentrações de gás extremamente
baixas (HANADA ET AL., 2003; LALEMAN ET AL., 20014). Com isso, como o
32 Artigos
Oralchroma® apresentou uma sensibilidade e especificidade com o organoléptico, a
halimetria, com esse aparelho, torna-se mais adequada.
Alguns autores não encontraram uma correlação significativa entre os níveis
de CSVs e a taxa de fluxo salivar (MIYAZAKI ET AL, 1995 ; OHO ET AL., 2001;
KOSHIMUNE ET AL., 2003). Todavia, no presente estudo, quando avaliado os
CSVs, o DMS encontrou-se correlação com a SNE e SE. Suzuki et al. (2017),
sugerem que a taxa de fluxo salivar, em repouso, é um fator modulador significativo
para o mau odor oral. Outro estudo também relatou que o fluxo salivar estimulado
não está associado ao mau odor oral (MIYAZAKI ET AL., 1996). Nesta pesquisa,
evidenciou-se que na SNE e SE, quando se diagnostica hipossalivação, esta pode
influenciar na formação dos CSVs.
Os indivíduos com taxas de fluxo salivar em repouso extremamente baixas
(<0,1ml/min), apresentaram concentrações significativamente maiores de HS e MM
que aqueles com maiores taxas de fluxo salivar em repouso (KOSHIMUNE ET AL.,
2003). Contudo, no presente estudo, houve concentracões significativamente
maiores de DMS e em taxas de fluxo salivar estimulado extremamente baixas
(<0,7ml/min).
O HS e MM e, em menor escala o DMS, podem contribuir para o mau odor
oral (VAN DEN VELDE ET AL., 2009). No presente estudo, na presença de assialia
só altera a identificação do DMS, este composto possui origem bucal mas
predominantemente sistêmica (TANGERMAN AND WINKEL, 2007; AWANO ET AL.,
2011). Entretanto, foi exíguo os CSVs, HS e MM nos pacientes com assialia, isso
porque, na ausência de saliva, também não temos mucina que é a responsável pelo
formação da saburra e aderência de microrganismos sobre a língua. Assim, na
ausência de biofilme lingual, isso dificultará a formação desses dois CSVs
produzidos na cavidade bucal. Tornou-se mais evidente essa relação no presente
estudo, porque na presença de assialia o índice de biofilme lingual foi inexpressivo.
A assialia foi observada em 44,7% dos pacientes irradiados e somente 5,26% dos
pacientes não irradiados, dessa forma compreende-se a menor concentracão de
CSVs nos pacientes irradiados (Figura 1A e 1B).
A redução do fluxo salivar contribui para o aumento de biofilme lingual, assim,
a hipossalivação e a formação do biofilme lingual é maior no grupo irradiado
(ALBUQUERQUE ET AL., 2010). No presente estudo, também encontrou-se que a
SNE e SE foram significativamente menores nos pacientes irradiados, portanto, o
Artigos 33
índice de biofilme lingual foram significativamente maiores nos pacientes não
irradiados. Porém, entre 78,31 % dos pacientes irradiados que apresentaram o fluxo
salivar reduzido, 44,7% deles apresentaram assialia e, quando essa condição estava
presente, foi escassa a produção de biofilme lingual. Nesse contexto, demonstra-se
que na assialia não há presença de mucina para começar a formação do biofilme,
fundamental para a produção do biofilme lingual (Figura 2). Portanto, nesse trabalho
sugere, que a assialia diferentemente da hipossalivação não contribui para a
formação do biofilme lingual.
A redução do fluxo salivar em repouso, abaixo de 0,1 ml/min, pode influenciar
a produção de biofilme lingual, a saúde periodontal e a interação desses múltiplos
fatores de risco poderiam gerar a formação de CSVs (KOSHIMUNE ET AL., 2003).
No presente estudo, quando observou-se a presença de hipossalivação não
estimulada (abaixo de 0,2 e 0,1ml/min) e estimulada (abaixo de 1,0 e 0,7ml/min),
havia um aumento do biofilme lingual. Assim, a hipossalivação pode ser um fator de
risco para a produção do biofilme lingual.
É evidente que um aumento da quantidade de biofilme lingual e da doença
periodontal, correlaciona-se significativamente com um aumento na concentração de
CSVs na boca (MORITA AND WANG, 2001; DE BOEVER AND LOESCHE, 1995;
MIYAZAKI ET AL., 1995), e consequentemente o aumento da profundidade de
sondagem leva a um aumento dos CSVs (KOSHIMUNE ET AL., 2003). Desse modo,
foi demonstrado nos pacientes não irradiados, que há um aumento nos níveis de
MM e HS quando há um aumento de placa bacteriana na superfície dentária. Um
IHOS elevado contribui com o aumento da atividade bacteriana, consequentemente
um aumento nos níveis de HS e MM, justamente os dois principais CSVs produzidos
na cavidade bucal (TANGERMAN AND WINKEL, 2008). Já na presença da assialia,
portanto, nos pacientes irradiados, não foi relevante a quantidade de placa
bacteriana nas superficies dentárias, pois sem película adquirida não há induto.
Trabalhos futuros devem contemplar o teste organoléptico, pois a presente
pesquisa reproduziu um trabalho anterior, realizado nessa instituição, mas
consideramos relevante o teste organoléptico associando ao Oralchroma.
34 Artigos
Figura 1.A- Paciente com assialia com ausência de CSVs
Artigos 35
1.B- Paciente com assialia, após o desafio da cisteína, com ausência de CSVs
Figura 2. Ausência de biofilme lingual em um paciente irradiado com assialia.
36 Artigos
5 Conclusão
A radioterapia de cabeça e pescoço pode ser um fator que contribui para o
desenvolvimento da halitose, pois os valores da halimetria dos pacientes irradiados
ficaram acima do limiar cognitivo. Contudo, os indivíduos não irradiados
apresentaram CVS- HS e DMS (DC) maior quando comparados a indivíduos que
foram submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço. A irradiação nas glândulas
salivares geram hipossalivação e esta condição predispõe a formação de biofilme
lingual e consequentemente a halitose. Somando-se a esse fato, a SNE e SE podem
favorecer na formação dos CSVs. Porém muitos pacientes irradiados desenvolveram
assialia, condição que não favorece a formação de biofilme lingual por conseguinte,
mau odor de origem bucal (HS e MM).
Conflito de interesse: O aparelho Oralchroma® foi emprestado para a
pesquisa.
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42 Artigos
2.2 ARTIGO 2
Este artigo foi escrito de acordo com as normas da Revista Head Neck, fator
de impacto 3.376.
Artigos 43
Avaliar a relação da hipossalivação e assialia com xerostomia e ardência bucal nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço
Resumo
Objetivos: Avaliar a relação de hipossalivação e assialia com xerostomia e
ardência bucal, em indivíduos submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço
comparando com indivíduos não irradiados.
Métodos: Foram selecionados 76 indivíduos divididos em 38 submetidos à
radioterapia de cabeça e pescoço (GI) e 38 indivíduos não irradiados, pareados pelo
sexo e idade (GNI). Foram feitas avaliações de 6 a 24 meses após o término da
radioterapia usando três métodos: (1) sialometrias não estimulada (SNE) e
estimulada (SE); (2) com os resultados, foi classificado em hipossalivação não
estimulada baixa e muito baixa, hipossalivação estimulada baixa e muito baixa, e a
assialia e; (3) questionário de xerostomia e ardência bucal validado pelo paciente.
Foram analisadas a correlação de hipossalivação e assialia com xerostomia e
ardência bucal. Ao comparar a xerostomia e ardência bucal entre os grupos foi
utilizado o teste exato de Fisher. Para comparação da sialometria com xerostomia e
ardência bucal foi utilizado o teste Mann-Whitney. Para correlacionar a assialia e a
hipossalivação com xerostomia e ardência bucal foi utilizado o teste de exato de
Fisher.
Resultados: No grupo irradiado a xerostomia e ardência bucal foram
significativamente maiores quando comparado ao grupo controle (p=0,0001,
p=0,001). No grupo irradiado quando identificado hipossalivação baixa e muito
baixa mensuradas através da SNE foi observado a xerostomia (p=0,003; p=0,01), e
apenas quando apresentavam hipossalivação muito baixa (<0,7ml/min) na SE, havia
a percepção de xerostomia (p=0,024). No grupo estudo os indivíduos que
apresentavam assialia, havia a percepção de ardência bucal (p=0,049), mas a
percepção deste sintoma não ocorreu quando os indivíduos apresetavam qualquer
grau de hipossalivação.
Conclusões: A ardência bucal e a xerostomia foram significativamente
maiores em indivíduos irradiados. Quando os indivíduos irradiados apresentaram
hipossalivação obtida por SNE, era observado a xerostomia, entretanto, quando
esses indivíduos apresentavam hipossalivação na SNE e SE não foi relevante para
44 Artigos
a ardência bucal. A ardência bucal foi um parâmetro significativo para a avaliação da
assialia, em indivíduos que submeteram à radioterapia de cabeça e pescoço.
Palavras-chave: Neoplasias de cabeça e pescoço; radioterapia, xerostomia;
assialia; glândulas salivares.
Artigos 45
Evaluation of the relationship of hyposalivation and asialia with xerostomia and oral burning in patients submitted to head and neck radiotherapy
Abstract
Objectives: To evaluate the relationship of hyposalivation and assialia with
xerostomia and oral burning in individuals submitted to head and neck radiotherapy
comparing with non-irradiated individuals.
Methods: We selected 76 individuals divided into 38 patients submitted to
head and neck (GI) radiotherapy and 38 non-irradiated individuals, matched by
gender and age (GNI). Evaluations were made 6 to 24 months after the end of
radiotherapy using three methods: (1) unstimulated (SNE) and stimulated (SE)
sialometries; (2) with the results, was classified as low and very low unstimulated
hyposalivation, low and very low stimulated hyposalivation, and assialia e; (3)
questionnaire of xerostomia and oral burning validated by the patient. The correlation
of hyposalivation and assialia with xerostomia and oral burning were analyzed.
Comparing xerostomia and oral burning between groups, Fisher's exact test was
used. Mann-Whitney test was used to compare sialometry with xerostomia and oral
burning. Fisher's exact test was used to correlate assialia and hyposalivation with
xerostomia and oral burning.
Results: In the irradiated group, xerostomia and oral burning were
significantly higher when compared to the control group (p = 0.0001, p = 0.001). In
the group that was irradiated when low and very low hyposalivation was measured
through SNE, xerostomia (p = 0.003; p = 0.01) was observed, and only when they
presented very low hyposalivation (<0.7ml / min) in the SE, there was perception of
xerostomia (p = 0.024). In the study group, the individuals presenting with asialia had
the perception of oral burning (p = 0.049), but the perception of this symptom did not
occur when the individuals presented any degree of hyposalivation.
Conclusions: Oral burning and xerostomia were significantly higher in
irradiated individuals. When the irradiated individuals presented hyposalivation
obtained by SNE, xerostomia was observed, however, when these individuals
presented hyposalivation in the SNE and SE was not relevant for oral burning. Oral
burning was a significant parameter for the assessment of assialia in individuals who
underwent head and neck radiotherapy.
46 Artigos
Key words: Head and Neck Neoplasms; radiotherapy, xerostomia, asialia, salivary
glands
1 Introdução
A saliva é importante na manutenção da saúde bucal, pois é composta de um
conjunto complexo de eletrólitos, secretor de amilase, mucina e lisozimas,
imunoglobulinas, pequenas moléculas orgânicas e outros componentes biológicos
(como insulina, fator de crescimento epidérmico e albumina) (HAND, 2008). A saliva
possui numerosas funções, incluindo lubrificação e manutenção das mucosas,
auxiliando no reparo do tecido mole, manutenção do pH e manutenção da
integridade dentária, além de ter ação antibacteriana, antiviral e antifúngica
(MANDEL, 1989).
A xerostomia é definida como sensação de secura bucal e a hiposalivação é
uma diminuição no fluxo salivar mensurado. A medida do fluxo salivar nem sempre
se correlaciona com sintomas subjetivos. Assim, é fundamental distinguir a
xerostomia da hipossalivação. Tanto o sintoma (xerostomia) como a perda funcional
(hipossalivação) podem ser clinicamente significativos. A xerostomia resulta em
desconforto do paciente e diminuição da qualidade de vida (LIN ET AL., 2003;
LOGEMANN ET AL., 2001). A hipossalivação pode resultar em limitações funcionais
(voz, ingestão e distúrbios do sono), bem como na diminuição da saúde bucal (RHO
ET AL., 2007; RODHUS ET AL., 1995).
Quando a hiposecreção salivar é total, fala-se de assialia ou aptialismo e, se
é parcial, de hipossalivação. A assialia ocorre apenas na ausência congênita ou na
atrofia total da glândula salivar (BAGÁN, 2010). A assialia juntamente com a
osteorradionecrose são as complicações mais graves da radioterapia de cabeça e
pescoço (ROUERS ET AL., 2016).
Numerosos fatores podem contribuir para a xerostomia na população de
câncer de cabeça e pescoço. Os pacientes com câncer podem receber uma
variedade de agentes farmacêuticos que induzem à hipossalivação, incluindo
agentes de quimioterapia, analgésicos opióides e antidepressivos (EISBRUCH, ET
AL., 1999). Além disso, níveis elevados de catecolaminas, que ocorrem como
resultado do estresse, podem causar xerostomia (EISBRUCH, ET AL., 1999).
Embora esses fatores possam contribuir para os sintomas, a etiologia principal para
a xerostomia e hipossalivação na população de indivíduos com câncer de cabeça e
Artigos 47
pescoço é o dano induzido por radiação nas glândulas salivares. A gravidade e a
frequência de xerostomia e hipossalivação estão relacionadas à dose de radiação e
ao volume do tecido irradiado (EISBRUCH, ET AL., 1999).
Existem várias barreiras que impedem a avaliação precisa e a notificação da
disfunção das glândulas salivares. Clínicos e pesquisadores, muitas vezes, não
conseguem fazer distinção entre xerostomia e hipossalivação, resultando uma
literatura que pode ser difícil de interpretar (MURPHY AND GILBERT, 2011). O
sistema de classificação observada mais comumente utilizado é o critério de
toxicidade do Grupo de Oncologia de Radiação (RTOG / EORTC). Infelizmente,
foram expressas preocupações quanto à validade e administração dessa
ferramenta, já que há uma série de ferramentas de autorrelato de pacientes. No
entanto, a correlação entre o auto-relato de um paciente e as taxas de fluxo salivar
são variáveis e os dados relativos à xerostomia relatada por pacientes e
observadores são mais desafiadores para se interpretar (MEIROVITZ ET AL., 2006).
Outro aspecto importante da função glandular, é que há uma lacuna na literatura
sobre a assialia. Dessa forma, o presente estudo pretende estabelecer de forma
mais clara a relação de hipossalivação e assialia com xerostomia e ardência bucal
nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço.
2 Metodologia
2.1 Seleção dos indivíduos
Este estudo transversal e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Humana da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - Brasil
(processo nº 1.419.364 e CAE 50664015.0.0000.5417). Todos os voluntários
assinaram um documento de consentimento informado e envolveu 76 indivíduos,
sendo 38 pacientes receberam radioterapia em cabeça e pescoço – Grupo Irradiado
(GI) e 38 pacientes não irradiados– Grupo Não Irradiado (GNI), sendo que esses
grupos pareados por idade e sexo. Anotaram-se todas as alterações sistêmicas
como: problemas digestivos, hepáticos, pulmonares, renais, diabetes, hipertensão,
reumatismo, doenças ginecológicas, alergias e doença auto-imunes, bem como se
estava em uso de medicamentos na época da avaliação odontológica.
48 Artigos
O grupo irradiado foi constituído de 38 indivíduos selecionados entre
pacientes do Centro de Oncologia do Sírio Libanês-DF e Faculdade de Odontologia
de Bauru-USP, O grupo não irradiado foi constituído de 38 indivíduos selecionados
na clínica Blanca Odontologia –DF e Faculdade de Odontologia de Bauru –USP.
Todos os atendimentos foram realizados no período vespertino na Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP e na Blanca Odontologia-DF.
Os critérios de inclusão no GI:
- Todos os pacientes do grupo irradiado eram maiores de 18 anos e foram
submetidos à radioterapia em região de cabeça e pescoço para tratamento ou
complementação de tratamento de tumores de cabeça e pescoço. Esses podem ter
sido submetidos a quimioterapia. A área da radiação deveria abranger pelo menos
uma das glândulas salivares maiores ou parte dela.
Os critérios de exclusão do GI:
- Na avaliação clínica, não apresentavam mucosite oral radioquimioinduzida.
Os critérios de inclusão do GNI:
- Todos os pacientes do Grupo Não Irradiado eram maiores de 18 anos
pareados pelo sexo e idade com os pacientes do GI.
Os critérios de exclusão do GNI:
- Os pacientes não foram submetidos a quimioterapia e a radioterapia de
cabeça e pescoço.
2.2 Sialometria
Em toda a amostra, GI e GNI foram realizadas a sialometria não estimulada
(SNE) e sialometria estimulada (SE). Na SNE, o fluxo salivar foi avaliado em
repouso e o paciente foi orientado para: permanecer com a boca fechada, não
fechar os olhos, sem conversar, sem manipular telefones celulares e com o cuidado
de não movimentar a boca salvo para cuspir no frasco, durante cinco minutos. Foi
Artigos 49
medido o volume coletado, desprezando a espuma e calculado mililitros por minuto
(ml/min). Para a coleta do fluxo salivar estimulado, o paciente foi orientado para:
começar a mastigar o hiperbolóide (ODOMED). Então, permaneceu com a boca
fechada, sem falar, não fechou os olhos, não usou o telefone celular e mastigou
durante cinco minutos cuspindo a saliva durante o teste. Foi medido o volume
coletado, desprezando a espuma e foi calculado em ml/min com uma seringa 5ml ou
1ml BD®. Caso o paciente fosse edentado e tivesse prótese total, a sialometria
estimulada e não estimulada foram realizadas com a prótese.
Tabela 1. Classificação do fluxo salivar de acordo com Flink et al. (2008) e Maluf et al. (2018)
Normal Baixa Muito Baixa Assialia
Sialometria não
estimulada
≥0.2 ml/min 0.10- 0.19 ml/min <0.1 ml/min ≤0,02 ml/min
Sialometria estimulada ≥ 1.0 ml/min 0.70-0.99 ml/min <0.7 ml/min ≤ 0,1 ml/min
Os pacientes foram separados de acordo com o fluxo salivar estabelecido por
Flink et al. (2008) (Tabela 1). A assialia foi definida como, fluxo salivar não
estimulado ≤0,02 ml/min e estimulado ≤0,1 ml/min (Tabela 1). Para análise mais
precisa, foi utilizada uma seringa de 1ml BD®.
2.3 Questionáro de saúde
Aplicou-se o questionário de saúde adaptado, para avaliar a xerostomia e
ardência bucal (ALBUQUERQUE ET AL., 2010), além de verificar comorbidades
bem como o uso de medicações (anexo).
2.4 Análise Estatística
Ao comparar a xerostomia e ardência bucal entre os grupos foi utilizado o
teste exato de Fisher. Para comparação da sialometria com xerostomia e ardência
bucal utilizou-se o teste Mann-Whitney. Para correlacionar a assialia e a
hipossalivação com xerostomia e ardência bucal também utilizou-se o teste de exato
de Fisher.
50 Artigos
3 Resutados
Os tumores que ocorreram nos indivíduos do GI foram carcinoma de células
escamosas (n = 38) em diferentes áreas, As características dos grupos irradiado e
não irradiado estão na tabela 2, 3 e 4.
No GI, os indivíduos que apresentaram xerostomia e ardência bucal foram
maiores quando comparados, aos indivíduos do GNI (p=0,0001, p=0,001). Logo,
quando os indivíduos no GI apresentavam maiores valores de SNE e SE, não foi
observado a xerostomia (p=0,001; p=0,04), e esse fato ocorreu também no GNI
(p=0,019; p=0,038).
Tabela 2. Características do Grupo Irradiado
Paciente Medicamentos Comorbidades Intervalo RDT/Halimetria Sítio Tumoral T N M Estadiamento Dose Total Quimioterapia
GI
1 Euthyrox® Hipotiroidismo 6 meses Assoalho 1 x x I 6400cGy
2 Não N/P 2 meses Lábio superior NI NI NI NI 6600cGy Não
3 Não N/P 5 meses Língua 1 2b x III A 6940cGy Não
4 AAS®, Cilostazol N/P 11 meses Língua/assoalho NI NI NI NI 7000cGy Não
5 Enalapril; AAS®, Sinvastatina Hipertensão 3 meses Parótida 1 0 0 I 6996cGy Adjuvante com Cisplatina
6 Não N/P 3 meses Orofaringe-Amígdala NI NI NI IV A 6996cGy DCF (3 ciclos) Neo+adjuvante com Cisplatina
7 Betalor® Hipertensão 3 meses Seio Maxilar NI NI NI NI 6696cGy CMF
8 Omeprazol Gastrite 4 meses Orofaringe-Epiglote NI NI NI NI 7000cGy Não
9 Não N/P 7 meses Língua NI NI NI NI 6000cGy Não
10 Não N/P 3 meses Língua NI NI NI NI 6000cGy Não
11 Synthroid 88® Hipotiroidismo 11 meses Língua 2 1 0 II 6400cGy Adjuvante com Cisplatina
12 Glifage®, Diovan®, Nexium 40® Hipertensão e Diabetes 9 meses Língua 2 2 0 III 6696cGy DCF (4 ciclos) Neo
13
Lantus®, Aldactone®,
Olanzapina®, Apraz® Diabetes e Esquezofrenia 7 meses Língua 2 0 0 II 6600cGy Adjuvante com Cisplatina
14 Não N/P 8 meses Língua 4a 2c 0 IV 6996cGy Carboplatina+Paclitaxel (NEO Cetuximabe)
15 Não Enfisema Pulmonar 29 meses Hipofaringe 3 1 0 III 4500cGy NI
16 Não N/P 18 meses Língua 1 1 0 II 5040cGy Não
17 Não N/P 1 mês Mucosa jugal 4 x x III 5040cGy NI
18 Não N/P 3 meses Hipofaringe x 0 0 7000cGy NI
19
Aradois®, Diamicron®, LIPLESS®,
Aspirina® Lipitor®
Hipertensão, Hipotiroidismo
Diabetes 6 meses Rebordo Alveolar 4a 0 0 IVa 6000cGyAdjuvante com Cisplatina
20
AAS®, Clopidogrel®,
Rosuvastatina®, Atacand® Hipertensão 29 meses Parótida 3 2 0 III 7265cGy DCF Neoadjuvante
21 Não N/P 6 meses Hiporaringe-Prega Vocal NI NI NI NI 6996cGy Docetaxel/Cisplatina/5FU
22 Puran T4® Hipotiroidismo 28 meses Hipofaringe 3 2 0 III 7026cGy Cisplatina/Pacletaxel
23 Não N/P 1 mês Língua 2 0 x II 7000cGy Não
24 Rosuvastatina® N/P 28 meses Amígdala NI NI NI NI 6696cGy DCF (3 ciclos) NEO + Cisplatina
25
.Aradois®, Diamicron®, LIPLESS®,
Aspirina®, Lipitor® Hipertensão e Diabetes 4 meses Língua 2 1 0 II 6000cGy Não
26
Cimetol®,Vitorin®,Pramipexol®,
Entacapona®,Sifrol®, Prolopa® Parkison 1 mês Lábio esquerdo 1 2c 0 III 6000cGY Não
27 Não N/P 1 mês Hipofaringe-Seio Piriforme NI NI NI NI 7000cGy NI
28 Não N/P 1 mês Língua NI NI NI NI 6000cGy NI
29 Losartana®, Furosemida Hipertensão 13 meses Língua 4 x x III 6300cGy Paclitaxel
30 Furosemida, Eliquis®, Epilenil® Hipertensão 1 mês Língua 1 0 x I 7000cGy NI
31
Gabapentina®, Dipirona Sódica,
Morfina, Citoprofeno® N/P 3 meses Orofaringe 4 1 0 IVA 7040cGy NI
32 Não N/P 5 meses Maxila 3 0 x III 7000cGy NI
33
AAS®, Stanglit®, Torrent®,
Alodipina, Stanglit®, Zinnat® Hipertensão e Diabetes 1 mês Nasofaringe NI NI NI NI 7000cGy Cisplatina
34
Lozartana®, Hidroclorotiazida®,
Lozartana®, Sivastatina® Hipertensão e Disfunção renal 2 meses Língua 2 0 0 II 6600cGy Não
35 Não N/P 2 meses Hipofaringe NI NI NI NI 7000cGy NI
36 Aradois®, Lipistat® Hipertensão 1 mês Língua 4a 2c 0 IV 6000cGy
Carboplatina+Paclitaxel (NEO)
Cisplatina / semanal
37 Euthyrox®, Losartana® Hipertensão, Hipotiroidismo 1 mês Língua NI NI NI NI 6996cGy Cisplatina/21 dias
38 Não N/P 5 meses Nasofaringe 2 0/1 0 II 6996cGy Cisplatina / semanal
N/P (Não Possui); NI (Não Informado); DCF (Docetaxel, Cisplatina e Fluoracil);
Artigos 51
Tabela 3. Características do Grupo Não Irradiado
Paciente Medicamentos Comorbidades
GNI
1 Synthroid®, Inderal®, Crestor®, Glifage®, Stilnox® Diabetes, Hipertensão, Alergia
2 Synthroid®, Clinfar®, Higroton®, DIU Hipertensão
3 Somalgin®, Carvedilol® Prótese Valvar Aórtica
4 Diamicron®, Atenolol, Somalgin®, Atensina®, Vitorin® Hipertensão, Diabetes, Disnfunção renal
5 Atensina®, Atenolol® Hipertensão
6 Diamicron®, Galvus Met® Diabetes
7 Não Não
8 Não Não
9 Não Não
10 Não Leucopenia
11 Não Não
12 Aradois®, Xalacom® Não
13 Esomeprazol, Diovan Disfunção renal, esofagite
14 Puran T4®, Prolopa® Parkison
15 Divan®, Zetia®, Bufferin®, Rosuvastatina, Carvedilol® Hipertensão, Diabetes, Cardiopata
16 Atacand, Glifage Diabetes, Hipertensão
17 Pondera, Rosuvastatina Ansiedade, Colesterol
18 AAS®, Rosuvastatina, Valsartan® Hipertensão
19 Losartana®, Metformina® Diabetes, Hipertensão
20 Losartana®, Amlodipina®, Gliclazida®, Glibenclamida® Diabetes, Hipertensão
21 Não Não
22 Metformina® Diabetes
23 Não Não
24 Não Não
25 Sinvastatina®, Omeprazol, Melatonina®, Fenofibrato Colesterol
26 Atenolol®, Atensina®, Alopurinol®, Atacand®, Ciprofibrato® Hipertensão
27 Concor®, AAS® Hipertensão
28 Sinvastatina® Não
29 Não Não
30 Insulina, Ancoron®, Invokana® Não
31 Não Não
32 Não Não
33 AAS®, Wellbutrin®, Aspen®, Converyl Plus®, Glifage® Diabetes, Hipertensão
34 Euthyrox®, Dhea® Hipotiroidismo
35 Não Não
36 Somalgin®, Sinvastatina®, Levoid® Hipotiroidismo
37 Não Não
38 Não Não
52 Artigos
Tabela 4. Características do gupo irradiado (GI) e grupo não irradiado (GNI). GI GNI
Idade 60,24 (±14,81) 60,32 (±14,83)
Dose 6554,82(±758,54) N/A
Intervalo radioterapia/exame (mese 7,16 (±8,33) N/ASialometria NE 0,10 ml/min (±0,139) 0,43 ml/min (±0,243)
Sialometria E 0,44 ml/min (±0,503) 1,59 ml/min (±0,984)Hipossalivação NE (<0,2) 28 pacientes (73,68%) 11 pacientes (28,94%)Hipossalivação NE (<0,1) 25 pacientes (65,78%) 5 pacientes (13,15%)
Hipossalivação E (<1,0) 32 pacientes (84,21%) 11 pacientes (28,94%)
Hipossalivação E (<0,7) 30 pacientes (78,94%) 6 pacientes (15,78%)Assialia 17 pacientes (44,73%) 2 pacientes (5,26%)
Xerostomia 34 pacientes (89,47%) 11 pacientes (28,94%)Ardência Bucal 10 pacientes (26,31%) Nenhum paciente
Foi encontrado esse achado de hipossalivação, dessa forma, o paciente para
ser incluído no grupo de hipossalivação estabelecido por Flink el al. (2008) e Maluf
et al. (2018), teria que atender ao critério de apresentar fluxo salivar estimulado
abaixo de 0,2ml/min e ou não estimulado menor que 1,0ml/min. Porém, se esse
indivíduo apresentasse um fluxo salivar muito baixo, esse estaria apto para entrar
nos grupos de hipossalivação muito baixa e baixa, dessa forma, é compreensível
que a somatória dos pacientes fique maior que 100%.
No GI e GNI, quando avaliado em conjunto, os indivíduos que apresentavam
hipossalivação baixa e muito baixa mensuradas pela SNE e SE, observou-se
ardência bucal e xerostomia (Tabela 5).
No GI, observou-se que, quando havia hipossalivação pela SNE também
observava-se xerostomia mas, quando realizada a SE, a xerostomia ocorria somente
com hipossalivação muito baixa. No GI, quando possuia hipossalivação mensurada
pela SNE e SE, não observou-se ardência bucal. No GNI, observou-se que, quando
havia hipossalivações baixa e muito baixa, encontrou-se xerostomia, entretanto não
ocorreu ardência bucal (Tabela 5).
Quando os GI e GNI apresentaram assialia medido pela SNE e SE, observou-
se ardência bucal. No GI, quando observada a assialia, apresentaram também
ardência bucal, porém no GNI, quando havia assialia, não foi observada a ardência
bucal (Tabela 5).
Artigos 53
Tabela 5. Correlação entre a xerostomia e ardência bucal com hipossalivação não estimulada (NE),
baixa e muito baixa, hipossalivação estimulada (E) baixa e muito baixa, e assialia (correlação de
Mann-Whitney e significância p<0.05), nos grupos separados (1, 2) e juntos (1 e 2).
GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI eGNI GI GNI GI e GNIXerostomia 0,003 0,036 0,0001 0,01 0,019 0,0001 0,11 0,036 0,0001 0,024 0,047 0,0001 N/M N/M N/MArdência Bucal 0,058 N/A 0,001 0,063 N/A 0,001 0,113 N/A 0,0001 0,064 N/A 0,002 0,049 N/A 0,044
AssialiaHipossalivação NE <0,2 Hipossalivação NE <0,1 Hipossalivação E <1,0 Hipossalivação E <0,7
54 Artigos
4 Discussão
As glândulas salivares são extremamente sensíveis à radiação e, portanto,
mesmo as baixas doses de radiação, resultam em rápida diminuição da função
glândular. A maioria dos pacientes relatam xerostomia dentro de uma a duas
semanas do início da terapia de radiação e há diminuição simultânea nas taxas de
fluxo salivar (FRAZEN ET AL., 1992). Atualmente, a definição das relações dose,
volume e resposta para as glândulas parótidas, estabeleceu-se a partir dos dados
referentes à correlação da função salivar residual com a dose de radiação.
Chegaram ao consenso de que a xerostomia pode ser substancialmente reduzida
limitando a dose média da glândula parótida a menor que 26-30 Gy, como critério de
planejamento (CHAMBERS ET AL., 2005). Tsujii (1985), demonstrou que as
glândulas parótidas eram mais sensíveis à radiação do que as glândulas
submandibulares (SMGs). A função das SMGs mostraram-se dependente da dose
média de radiação, com recuperação ao longo do tempo até uma dose média de 39
Gy (MURDOCH-KINCH, 2008). No entanto, a coleta adequada de dados
dosimétricos, juntamente com os resultados funcionais correspondentes, ainda é
necessária para estabelecer curvas dose-resposta mais precisas (WANG &
EISBRUSH, 2016).
Os critérios de classificação do fluxo salivar estabelecido por Flink et al.
(2008), são semelhantes aos classificados por Eisbrush et al. (2003), porém, nesse
último só foi avaliada a sialometria não estimulada, e classificada em grau 1
(>0,2ml/min), grau 2 (0,1 a 0,2ml/min) e grau 3 (<0,1ml/min), também somente em
pacientes irradiados de cabeça e pescoço. Segundo essas duas classificações, os
pacientes irradiados do presente estudo, apresentaram um baixo fluxo salivar
(FLINK ET AL. 2008) ou grau 2 (EISBRUSH ET AL. 2003) para não estimulada (0,10
ml/min) e como muito baixo para estimulada (FLINK ET AL. 2008) (0,44ml/min), e o
grupo não irradiado apresentou um fluxo normal para ambas as medidas (0,34
ml/min, 1,59 ml/min, respectivamente).
O padrão-ouro para a definição da hipossalivação baseia-se na avaliação
objetiva da função das glândulas salivares, que são as taxas de fluxo salivar
estimuladas e não estimuladas, além da análise subjetiva que são os sintomas
relatados pelo paciente (MURPHY AND GILBERT, 2011). Sob o estado estimulado,
60-65% da saliva é produzida pelas glândulas parótidas, 20-30% pelas SMGs e 2-
Artigos 55
5% pelas glândulas sublinguais. Em repouso, as SMGs contribuem em até 90% da
produção salivar (EISBRUCH ET AL., 2003). A saliva secretada pelas glândulas
parótidas é puramente serosa, enquanto que a saliva das submandibulares também
contém mucinas, que contribuem principalmente para o senso subjetivo da umidade
bucal do paciente (DIRIX AND NUYTS, 2010). Com isso, alguns autores realizaram
a SNE para determinar a xerostomia e os valores variaram de 0,1 a 0,17 ml/min
(SPEIGHT ET AL., 1992; NAVASESH ET AL., 1992; RHODUS AND MOLLER,
1994). Dessa forma, a SNE é mais sensível em relação xerostomia do que a
estimulada (WANG ET AL., 1998). No presente trabalho, nos indivíduos irradiados
que apresentavam hipossalivação na SNE (<0,2ml/min) e SE (<0,7ml/min) foi
observada xerostomia, no entanto, quando apresentavam hipossalivação na SE
(<1,0ml/min), não foi identificada a xerostomia. Assim, este trabalho corroborou que
a SNE é sensível em relação a xerostomia, porém, quando a hipossalivação da SE
apresenta-se muito baixa, esta também torna-se sensível à xerostomia.
A correlação entre o auto-relato de um paciente e as taxas de fluxo salivar
são variáveis e os dados relativos à xerostomia relatada por pacientes e
observadores são mais desafiadores para interpretar (MEIROVITZ ET AL., 2006).
Confirmadas essas interpretações, Lima et al. (2017), mostraram que o fluxo salivar
reduzido foi encontrado nos pacientes com diabetes melito, no entanto, esse achado
não está de acordo com a percepção de xerostomia / boca seca relatada pelos
pacientes. Entretanto, Eisbruch et al. (2003), mostraram, no seu trabalho, que em
pacientes irradiados que apresentavam hipossalivação na SNE (<0,2ml/min), foi
relatada a xerostomia. Ao corroborar com esses achados, no presente trabalho, foi
observada uma percepção de xerostomia, quando encontrada hipossalivação na
SNE (<0,2ml/min), porém houve também essa percepção com a hipossalivação na
SE (0,7ml/min).
A sialometria é a medida mais consistente e confiável da disfunção das
glândulas salivares (MURPHY AND GILBERT, 2011), assim deve ser classificada de
acordo com o fluxo salivar (FLINK ET AL., 2008: EISCBRUSH, 2003), porém
acrescentando a assialia, que é a ausência total de saliva (BAGÁN, 2010) . A
literatura é escassa para mensurar esse importante achado clínico. Lima et al.
(2017), avaliando o fluxo salivar e xerostomia em pacientes idosos com diabetes
mellitus tipo 2 usaram os valores sialométricos de acordo com os padrões
estabelecidos pela Associação Brasileira de Halitose (ABHA): 0,00-0,049ml/min-
56 Artigos
assialia; 0,05-0,5ml/min- hiposalivação grave; 0,51-0,9ml/min- hiposalivação
moderada; 0,91-1,19ml/min- hipossalivação leve; 1,2-2,5ml/min- salivação ideal;
>2,5ml/min- sialorréia. Neste trabalho, classificaram a assialia somente, quando
avaliada a sialometria estimulada, e como a sialometria não estimulada é importante
na sintomatologia (DIRIX AND NUYTS, 2010), o presente trabalho incluiu as duas
sialometrias.
Após a conclusão da radioterapia, as ulcerações nas mucosas cicatrizam,
contudo, alguns pacientes apresentam sensibilidade na mucosa tardiamente. Essa
queimação ou ardência bucal envolve a mucosa sem qualquer patologia clínica
evidente no exame clínico oral (MURPHY AND GILBERT, 2011). Acrescentando, a
síndrome da ardência bucal é definida como uma sensação de queimação não
visível, recorrente e diariamente por mais de três meses, sem lesões causais
clinicamente evidentes (IHS 2013). Além disso, a sensibilidade pode ser agravada
pela xerostomia. A sensibilidade da mucosa pode durar anos após a conclusão do
tratamento. Infelizmente, há poucos dados sobre a frequência ou gravidade da
sensibilidade da mucosa (MURPHY AND GILBERT, 2011). A hipótese é que os
mediadores inflamatórios associados a mucosas causam sensibilização do nervo
periférico e a regulação positiva dos canais de sódio (FINNERUP AND JENSEN,
2006). Portanto, a sensibilidade da mucosa ou ardência bucal é categorizada como
uma neuropatia periférica.
Nesse contexto, nenhum dos pacientes saudáveis do presente trabalho,
relatou ardência bucal, 15,78% apresentaram hipossalivação muito baixa na SE,
13,15% hipossalivação muito baixa na SNE, e 5,26% apresentaram assialia. No
grupo dos pacientes irradiados, 26,3% relataram ardência bucal, e 78,94%
apresentaram hipossalivação muito baixa na SE e 65,78% na SNE, e 44,7%
apresentaram assialia (Tabela 5). Assim, nos indivíduos irradiados, não foi
observada ardência bucal, quando esses apresentavam hipossalivação muito baixa
na SNE (<0,1ml/min) e SE (<0,7ml/min). Contudo, essa ardência bucal estava
presente quando a assialia foi identificada. Portanto, torna-se mais compreensível,
com esses resultados, que a assialia é um achado clínico importante na ardência
bucal diferentemente da hipossalivação muito baixa nos pacientes irradiados. Além
disso, cabe destacar que quase metade dos pacientes irradiados apresentaram
assialia. Esse achado não foi relevante em pacientes não irradiados, evidenciando
somente em 5,26%. Essa baixa incidência de assialia em pacientes saudáveis foi
Artigos 57
semelhante ao demonstrado por Lima et al. (2017), nos pacientes com diabetes
mellitus (4,16%). Sendo assim, os pacientes que receberam radioterapia de cabeça
e pescoço se tornam mais sensíveis a essa severa condição de disfunção salivar.
A ardência bucal parece ser um sintoma presente na assialia. Somando-se a
esse fato, com a ausência de saliva, observaram-se fissuras na mucosa e língua,
semelhante às mencionadas por Astor et al. (1999) (Figura 1). Além da
sintomatologia dolorosa na ardência bucal, são observadas com frequência
disgeusia e xerostomia (JÄÄSKELÄINEM, 2018). Dessa forma, a assialia se torna
mais evidente na ardência bucal do que a hipossalivação.
Assim, a assialia, deve ser incluída nas classificações das sialometrias
estimuladas e não estimuladas, principalmente em pacientes irradiados de cabeça e
pescoço, em que a prevalência é maior. Futuras pesquisas devem considerar o
questionário de xerostomia (XI) (THOMSON, 2007), pois a presente pesquisa
reproduziu o questinário de um trabalho anterior, realizado no nosso centro, mas
consideramos importante o questionário XI.
Figura 1. Paciente irradiado com assialia e fissuras no dorso da língua.
58 Artigos
5 Conclusão
Nos pacientes irradiados, a xerostomia e ardência bucal foram maiores
quando comparadas aos pacientes saudáveis. A xerostomia, nos pacientes
irradiados, parece ser achado clínico importante, quando há hipossalivação baixa e
muito baixa na SNE. Além disso, a ardência bucal não esteve presente quando os
indivíduos apresentavam hipossalivação muito baixa nas SNE e SE. Tornou-se
evidente, entretanto, quando apresentavam assialia.
Conflito de interesse: Não há conflito de interesse para declarar.
Artigos 59
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3 DISCUSSÃO
Discussão 65
3 DISCUSSÃO
A introdução da radioterapia conforme planejamento de tratamento
tridimensional (3D) em tomografia computadorizada, significou a primeira grande
melhoria em relação à radioterapia convencional bidimensional (2D), na qual os
tratamentos são baseados em um filme de simulação radiográfica. Com o uso de
radioterapia de intensidade modulada (IMRT), as áreas de doses elevadas podem
ser esculpidas em torno dos volumes alvo, com uma queda pronunciada da dose
imediatamente fora dessas regiões, permitindo assim, uma distribuição de dose de
radiação ainda mais conformada. Geralmente, cinco a sete feixes coplanares não
opostos são combinados para produzir uma distribuição de dose otimizada, isto é,
garante a cobertura do alvo pela dose de radiação prescrita, reduzindo as doses aos
órgãos em risco. O uso do IMRT evidentemente diminui a toxicidade e pode
aumentar o controle locorregional através da escalação de dose (VELDEMAN ET
AL., 2008).
Ao se usar o DC, houve um aumento nos níveis de CSVs nos pacientes
irradiados e saudáveis. Somente os níveis de MM, nos pacientes irradiados, foram
os quais não apresentaram aumento significativo. Isso pode ser justificado pelo fato
de que o 2-cetobutirato, que é um subproduto do metabolismo da metionina para a
metilmercaptana que é maior na saliva de pacientes com doença periodontal. Isso
implica que o metabolismo da metionina para a MM aumenta na cavidade oral de
pacientes com bolsas periodontais, assim a L-metionina livre é a principal fonte de
metilmercaptana (YAEGAKI ET AL., 1992). Assim, os pacientes da pesquisa não
apresentavam doença periodontal, além disso, ao utilizar a cisteína, este
aminoácidos preferencialmente se transforma em sulfidreto.
Albuquerque et al. (2010), demonstraram uma correlação entre a presença de
biofilme lingual e os níveis de CSVs em pacientes irradiados. O peso seco do
biofilme lingual nos pacientes não irradiados (0,016 mg), foi menor do que nos
pacientes irradiados (0,0179 mg), porém a diferença não foi significativa
(ALBUQUERQUE ET AL., 2010). Também no nosso estudo houve uma correlação
significativa entre quantidade de biofilme lingual e os CSVs. Quando havia um
aumento do biofilme lingual nos pacientes não irradiados, observou-se uma aumento
66 Discussão
de HS, justo este que é predominantemente produzido na língua. Já nos pacientes
irradiados, quando houve um aumento de biofilme lingual, evidenciava-se aumento
nos três CSVs. Entretanto, nos pacientes irradiados, o biofilme lingual foi
significativamente menor do que nos pacientes não irradiados, portanto maiores
CSVs nesses pacientes saudáveis.
A natureza do dimetilsulfeto encontrado em pacientes com halitose extraoral
“blood-borne” difere do sulfidreto e metilmercaptana encontrado na halitose intra-
oral. O HS e o MM são altamente instáveis no sangue, portanto, não podem ser
encontrados em pacientes com halitose “blood-borne”. Em contraste, DMS é estável
no sangue e pode ser transportado do sangue para o ar e a respiração alveolar
(Tangerman & Winkel 2007, Tangerman & Winkel 2010). Embora estejam
disponíveis outros métodos para mensurar o mau odor oral, a cromatografia gasosa
é o método de escolha para diferenciar e quantificar CSVs. Um método de
cromatografia de gás portátil, conhecido como Oral ChromaTM, é altamente sensível
em comparação com a cromatografia de gás padrão. Isso pode diferenciar os três
principais sulfetos (SCULLY & GREENMAN, 2012). Assim, para uma melhor
compreensão da origem, precisão e análise dos CSVs, o Oralchroma se tornou o
aparelho de escolha.
Embora a xerostomia esteja associada ao envelhecimento, os estudos
determinaram que a função das glândulas salivares está bem preservada na
população geriátrica saudável. Portanto, a boca seca provavelmente não é uma
condição do envelhecimento, mas provavelmente é de origem sistêmica ou
extrínseca (ASTOR et al., 1999). A saliva parece sofrer alterações químicas com o
envelhecimento, à medida que a quantidade de ptialina diminui e aumenta a mucina,
a saliva pode tornar-se grossa e viscosa e apresentar problemas para os idosos.
Uma das causas mais prevalentes da xerostomia é a medicação. Os
anticolinérgicos, como agentes psicotrópicos e anti-histamínicos, e os diuréticos
podem secar a mucosa oral. A respiração bucal crônica, a radioterapia de cabeça e
pescoço, a desidratação e as doenças auto-imunes, como a de Sjögren, também
podem diminuir a salivação, assim como doenças sistêmicas como diabetes mellitus,
nefrite e disfunção tireoidiana (ASTOR et al., 1999). Com isso, no nosso estudo, os
pacientes não irradiados eram idosos, acima de 60 anos e, apesar de possuírem
comorbidades e usarem medicações que podem desencadear a xerostomia, a
média do fluxo salivar foi normal, segundo Flink et al. (2008). Todavia, os pacientes
Discussão 67
irradiados apresentaram hipossalivação baixa e muito baixa nas SNE e SE e, apesar
de apresentarem halitose, foi significativamente menor do que os pacientes não
irradiados. Assim, a qualidade da saliva assume um papel de destaque na halitose,
isso se deve pelas mudanças químicas, principalmente na quantidade de mucina, e
aumento na turbidez (UENO et al., 2013), que pode aumentar o risco na formação
dos CSVs.
A saliva secretada pelas glândulas parótidas é puramente serosa, enquanto
que a saliva das SMGs contém mucina (DIRIX AND NUYTS, 2010). As glândulas
SMGs contribuem em até 90% da produção salivar em repouso (EISBRUCH ET AL.,
2003). Como a mucina é importante na formação dos gases da halitose, quando há
a alteração na sialometria não estimulada, esta pode ser um fator que irá influenciar
significativamente na formação dos CSVs, como foi demonstrado no presente
estudo.
4 CONCLUSÕES
Conclusões 71
4 CONCLUSÕES
• A irradiação de cabeça e pescoço pode contribuir para a formação de
CSVs. Esses compostos, entretanto, foram maiores nos pacientes não
irradiados quando comparados aos pacientes irradiados;
• Uma análise do índice de biofilme lingual, sialometria estimulada e não
estimulada, deve ser feita para a avaliação da halitose, porém é
importante estabelecer as graduações da hipossalivação, incluindo a
assialia. A hipossalivação favorece a formação dos CSVs, já na assialia
isso não ocorre. Esse fato se deve, pois, quando houve a assialia, o
índice de biofilme lingual foi inexpressivo. Essa ausência de saliva
observou-se expressivamente nos pacientes irradiados.
• Nos pacientes irradiados, a hipossalivação na SNE é importante na
percepção da xerostomia; já a assialia apresenta uma relação direta com
a ardência bucal, principalmente nos pacientes irradiados de cabeça e
pescoço.
REFERÊNCIAS
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ANEXOS
Anexos 81
Nome:______________________________________________________________ Data de nascimento:___/___/___ Idade:__________ Registro:_________________ Número OralChroma:________ Data atendimento:___/___/___ PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS E AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS DE HALITOSE
EXAME GERAL
Fez radioterapia:__________________________________ Data término:___/___/___ Intervalo do término da radioterapia e halimetria:_____________________________ Região:_____________________________________Dose:___________ Tempo:_____________________________________________________________ Durante a radioterapia ocorreu alguma intercorrência significante:_________________________________________________________________________________________________________ Fez cirurgia:_____________________________________ Data:___/___/___ Qual foi a extensão da cirurgia:___________________________________________ ____________________________________________________________________ Qual o tumor inicial:____________________________________________________ Local:________________________________________________________________
HÁBITOS Fumo/Bebidas/Drogas Fuma:__________________________ Parou de fumar?______ Quando?____________________ Quantidade:_____________________________________ Bebe:__________________________ Quantidade:______________Tipo:___________________ Uso de drogas:_______________________________________________________ Alguma alteração sistêmica:_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Faz uso de medicamentos:________ Quais:___________________________________________________________________________________________________________________________________
OTORRINOLARINGOLOGIA Sinusite/Rinite/Amigdalite/Adenóides
SAÚDE GERAL (há algum problema?) Digestivo/Intestinal/Hepático/Pulmonar/Renal/Diabetes/Hipertensão/Reumatismo/Problema Ginecológico/Alergia/Doença Auto-Imune Algum problema que não foi perguntado? ________________________________
82 Anexos
EXAME CLÍNICO
Higiene: □ BOA □ REGULAR □ RUIM Escovação:_______________________ Uso de fio dental regularmente:________________________ Há sangramento com o uso do fio dental:_____________________________ Usa bochecho ou Sray?_____________ Qual?___________________________ Cáries?__________ Quantas?___________________________ Impacção Alimentar: _________________________ Uso de prótese:________________ Cálculo:________________ Sangramento gengival:__________________________ Gengivite:____________________ Feridas cirúrgicas:_______________________ Comunicação buco-sinusal ou buco-nasal:_________________________________
AVALIAÇÃO DAS MUCOSAS (Cor, Textura,Alterações)
Lábios:________________________________ Sup:___________________________________________________________ Inf:____________________________________________________________ Mucosa jugal:________________________________________________________ Papila do ducto da parótida:________________________________________ Região retro molar:______________________________________________ Língua:______________________________________________________________ Dorso:_________________________________________________________ Ventre:_________________________________________________________ Lateral:_________________________________________________________ Assoalho da boca:____________________________________________________ Palato:______________________________________________________________ Duro:__________________________________________________________ Mole:__________________________________________________________ Região Amigdaliana:___________________________________________________ Rebordo alveolares:____________________________________________________ Gengivas:_____________________________________________________________ Uso de aparelhos ortodônticos: SIM NÃO Uso de prótese: SIM NÃO Respirador bucal: SIM NÃO Observações:__________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Anexos 83
XEROSTOMIA Boca seca: SIM NÃO Ardência na boca: SIM NÃO Olho seco: SIM NÃO Uso de algum medicamento: SIM NÃO Quais medicamentos:______________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Ingestão de água (copo de água de 200ml):__________________________________
84 Anexos
EXAMES OBJETIVOS PARA O HÁLITO
HALIMETRIA H2S CH3SH (CH3)2S Sem cisteína (ppb) H2S CH3SH (CH3)2S Com cisteína (ppb)
Anexos 85
Índice de Biofilme Lingual:
TOTAL: 0- Sem revestimento 1- Revestimento leve 2- Revestimento Severo Obs: desde que o revestimento cubra mais de 1/3 de cada sextante
86 Anexos
Índice de Higiene Oral (IHOS) IP IC 16 (V) 11 (V) 26 (V) 31 (V) 36 (L) 46 (L) Total Índice de Placa Índice de Cálculo 0 Nenhuma placa observada Nenhum cálculo observado 1 Placa cobrindo menos de 1/3 da superfície
dentária Cálculo cobrindo menos de 1/3 da superfície
dentária 2 Placa cobrindo mais de 1/3 e menos de 2/3 da
superfície dentária Cálculo cobrindo mais de 1/3 e menos de 2/3 da
superfície dentária 3 Placa cobrindo de 2/3 da superfície dentária Cálculo cobrindo de 2/3 da superfície dentária x Dente índice e substituto inexistente Dente índice e substituto inexistente 9 Sem informação Sem informação
ÍNDICE DE PLACA = SOMA DOS 6 DENTES 6
ÍNDICE DE CÁLCULO = SOMA DOS 6 DENTES 6
IHOS = IP + IC
ÍNDICE DE PLACA = __________
ÍNDICE DE CÁLCULO = _________
____+ _____=_______ IHOS
Anexos 87
APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA
88 Anexos
Anexos 89
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