•Carlos Alberto Souza Macedo
•Prof. Depto. Cirurgia FAMED-UFRGS
•Chefe do Serviço de Traumatologia HCPA
Introdução
10-15 % apresentam risco à vida ou a um membro
Sangramentos importantes
Síndromes de compartimentos
Embolias gordurosas
Insuficiência renal, “esmagamentos”
Sinais Vitais
O sinais vitais são os melhores indicadores na avaliação do estado geral do paciente; pulso, freqüência cardíaca, pressão arterial, temperatura .
Outros como; coloração da pele, pupilas, movimentos, dor e estado de consciência.
O ritmo cardíaco é de 60 a 80 min. em adultos e crianças é de 80 a 100.
Pulso rápido e fraco, paciente assustado ou em choque, ausente significa parada cardíaca ou morte.
Massagem Cardíaca
• Paciente em decúbito dorsal em superfície dura• Mãos sobre o esterno e pressão vertical enérgica• No adulto repetir esta manobra 15x após 3 resp.• Nas crianças uma só mão, nos RN com 2 dedos
Preocupações Imediatas
Hemorragias devem ser controladas
Fêmur: pode sangrar 3 a 4 unidades
Abdomen: Lesões viscerais
Pelve : hematoma de retroperitônio
Reposição “com fluídos” agressiva
Ações Imediatas
Atitudes diante do traumatizado.
• Identificar e assumir a seu posto • Comunicações imediatas entre os serviços médicos.• Posição do paciente para evitar outros danos.• Avaliação do estado geral do paciente. • Verificação dos sinais vitais e nível de consciência.• Localização das lesões • Manejo de acordo com as condições e gravidade.
Avaliação...
Exame físico - condições da pele
Cor e perfusão
Presença de edema, hematomas
Existência de deformidades
Presença de ferimentos,
Abrasões, esmagamentos
Avaliação...
Exame físico – condição neuromuscular
Palpar: tórax, bacia e coluna
Pontos dolorosos
Sensibilidade e força muscular
Mobilidade anormal
Avaliação...
Exame físico - condição circulatória
Pulsos distais das extremidades
Enchimento capilar
Perda de sensibilidade ‘’em luva’’ ou ‘‘em meia’’
Discrepância entre sinais (pulsos, palidez …)
Ferimentos próximos a artérias
Hematomas em expansão e pulsátil
Avaliação...
Exame Radiográfico 2 inc.mínimas
Paciente hemodinamicamente estável
Fratura com alguma imobilização
Sem risco iminente de lesar vaso ou pele
Áreas com hiperestesia e/ou deformidade
Outras Técnicas
Lesões de potencialidade letal
Fraturas pélvicas graves com hemorragia
Hemorragia arterial grave
Síndrome de Esmagamento
Lesões de potencialidade letal
Fraturas pélvicas graves
Lesão Ruptura do complexo ósteo-ligamentar posterior
Rompe o plexo venoso pélvico
Eventualmente, lesa sistema arterial ilíaco
Lesões de potencialidade letal
Fraturas pélvicas graves
Avaliação Hipotensão sem explicação
Edema progressivo, escoriações e hematoma Flanco
Escroto
Região perianal
Lesões de potencialidade letal
Fraturas pélvicas graves
Tratamento
Reposição das perdas
Controle de sangramento
Tração
Manutenção da pelve fechada
Estabilização c/ fixador externo
Lesões de potencialidade letal
Hemorragia arterial grave
Lesão Ferimento penetrantes
Fraturas ou luxações próximas às artérias
Lesões de potencialidade letal
Hemorragia arterial grave
Avaliação Pesquisa de sangramentos externos
Desaparecimento ou modificação de pulsos
Extremidade fria, pálida e sem pulsos
Hematoma em rápida expansão
Alterações do Doppler
Lesões de potencialidade letal
Hemorragia arterial grave
Tratamento Avaliação de um cirurgião
Controle da hemorragia
Compressão
Garrote pneumático (uso criterioso)
Não usar pinças hemostáticas em ferimentos
Reanimação
Reposição agressiva com soluções salinas
Arteriografia somente após a reanimação
Lesões de potencialidade letal
Síndrome de Esmagamento
(Rabdomiólise Traumática)
Lesão– Lesões musculares que levam a insuficiência renal aguda
– Liberação de mioglobinas
Lesões de potencialidade letal
Síndrome de Esmagamento
Avaliação Urina escura
Resultado positivo para teste de Hb
Testar especificamente mioglobinas
Hipovolemia, acidose metabólica
Hipercalemia, Hipocalcemia
Coagulação intravascular disseminada
Lesões de potencialidade letal
Síndrome de Esmagamento
Tratamento Administração de sol. salinas durante a reanimação
Alcalinização da urina com bicarbonato de sódio
Manter débito urinário em níveis de 100mL/hora até fim da hemoglobinúria
Lesões restritas à extremidade
Lesões neurológicas por fratura e/ou luxação
Fraturas expostas e lesões articulares
Lesões vasculares, c/s amputação traumática
Síndrome compartimental
Que Fazer?
• Evitar movimentos do segmento lesado• Discreta tração linear• Imobilização possível???• Ventilação, hemorragia e choque, tem prioridade.• Alivio da dor• Comunicação médica
Lesões restritas à extremidade
Lesão neurológica por fratura e/ou luxação
Lesão Compressão ciático na luxação posterior quadril
Compressão axilar luxação anterior ombro
Lesões restritas à extremidade
Lesão neurológica por fratura ou luxação
Avaliação Exame minucioso do sistema neurológico
Doente precisa colaborar
Função motora e sensitiva de cada nervo periférico
Repetir a avaliação em intervalos regulares
Documentar dados seqüenciais
Lesões restritas à extremidade
Lesão neurológica por fratura ou luxação
Tratamento Imobilizar na posição antálgica possível
Se houver médico habilitado, tentar redução cuidadosa
Reavaliar a função neurológica
Lesões restritas à extremidade
Fraturas expostas e lesões articulares
Lesão– Comunicação entre o meio ambiente e osso
– Grau de lesão é proporcional à energia
– Alta possibilidade de infectar
Lesões restritas à extremidade
Fraturas expostas e lesões articulares
Avaliação Ferimento e fratura associada
fase pré-hospitalar : curativo estéril
Não utilizar pinças para avaliar a profundidade
Atentar para ferimentos articulares
Lesões restritas à extremidade
Fraturas expostas e lesões articulares.
Tratamento Imobilização apropriada
Desbridamento cirúrgico
Estabilização das fraturas
Profilaxia da infecção
Lesões restritas à extremidade
Lesões vasculares s/ amputação traumática.
História e avaliação
Insuficiência vascular Circulação colateral
Lesão parcial
Lesões restritas à extremidade
Lesões vasculares s/amputação traumática.
Tratamento Urgência
Músculo necrose em 6 horas
Nervos são muito sensíveis
Não retardar a revascularizaçãol
Avaliar pulsos depois de imobilizações
Lesões restritas à extremidade
Lesões vasculares, c/ amputação traumática
Tratamento Revisão da amputação traumática
Antes do reimplante avaliar as condições gerais do paciente.
Reimplante é indicado em lesões isoladas
Amputação de membro inviável pode salvar a vida
Lesões restritas à extremidade
Lesões vasculares, c/amputação traumática
Tratamento Membro amputado deve ser lavado com solução isotônica
Envolto em gaze estéril embebida em solução aquosa de penicilina
Cobertura estéril umedecida da mesma maneira
Colocar em saco plástico
Caixa isopor com gelo picado
Lesões restritas à extremidade
Síndrome Compartimental
Lesão Relação continente / conteúdo alterada
Fascia externa inelástica
Pressão do espaço ósteo-fascial
Isquemia e subseqüente necrose
Contratura isquêmica de Volkmann
Lesões restritas à extremidadeSíndrome Compartimental
Avaliação I Situações de risco
Fraturas de tíbia e antebraço
Lesões + aparelhos gessados ou curativos apertados
Lesões com esmagamento importante de músculo
Compressão externa prolongada da extremidade
Aumento de capilaridade pós reperfusão muscular
Queimaduras
Exercício excessivo
Lesões restritas à extremidadeSíndrome Compartimental
Avaliação II Sinais e sintomas
Dor intensa que aumenta com estiramento do músculo
Parestesia na região do nervo associado
Perda de sensibilidade ou função na região do nervo
Edema tenso
O pulso pode estar palpável
Ausência de pulso e paralisia são sinais tardios
Lesões restritas à extremidadeSíndrome Compartimental
Avaliação III Sinais e sintomas
Não confiar em pulso ou tempo de enchimento capilar
Na suspeita medir a pressão intra-compartimental
P > 35-45 mm Hg pode haver isquemia
Quanto menor a sistólica, menor a pressão intra-compartimental necessária para isquemia
Indicada em todos os pacientes que apresentam alteração aos estímulos álgicos
Lesões restritas à extremidadeSíndrome Compartimental
Tratamento Remover todos os curativos e aparelhos gessados
Monitorar e avaliar nos próximos 30 - 60 minutos
Se não houver melhora significativa: fasciotomia
O retardo pode levar a mioglobinúria e perda permanente de função.
O Que Não Fazer!
•. Não identificar seu posto• Tentar fazer o que não sabe.• Mobilizar sem adequada imobilização• Manipular as feridas sem proteção.• Abandonar o traumatizado
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