Caso Clínico C.S.A.
David Queiroz Borges MunizResidência de Clínica Médica
Hospital do IPSEMG22/09/2011
Caso ClínicoC.S.A, 61 anos, sexo masculino, previamente hígidoQP: dor abdominal em fossa ilíaca direitaHMA: Há 2 dias vem apresentando dor abdominal
inicialmente difusa, que evoluiu para dor em fossa ilíaca direita, associada a febre(38°), inapetência e náusea
Caso ClínicoExame físico:
PA: 120x70 FC: 110 FR: 20 Taxilar:38,4° REG, corado, hidratadoSRN, sem RA, eupneicoRCI, 2T, sem sopros, pulsos cheios e simétricos, sem
edemasAbdome plano, RHA ausentes, dor à palpação de fossa
ilíaca direita, com descompressão brusca dolorosa
Caso ClínicoExames laboratoriais
Hb: 13,5 Ht: 40,5 LG:18000 N88% plaquetas: 220000RNI: 1,1 TTPa: 32/30s
Caso ClínicoRX de tórax
Área cardíaca normal. Campos pleuropulmonares sem alterações
ECGFibrilação atrial, FC: 110, ausência de sinais sugestivos de
sobrecarga de câmaras ou isquemiaRX de abdome
Alça sentinela em quadrante inferior à direitaUltrassonografia de abdome
Apêndice cecal visível, diâmetro aumentado, parede espessada
Caso ClínicoHD: apendicite agudaCD: laparotomia para ressecção de apêndice cecal
Caso ClínicoConclusão
Foi submetido a laparotomia para exérese de apêndice cecal. Sem intercorrências no per e pós operatório imediato
Caso ClínicoNo 3º DPO, foi solicitada avaliação do PCM para planejar
conduta para FA persistente
Fibrilação atrial: indicação de anticoagulaçãoPacientes com fibrilação atrial estão sob risco aumentado
para AVE e tromboemboliaHá inúmeras diretrizes que recomendam a
tromboprofilaxiaO risco de AVE não é homogêneo e é influenciado por
diversas comorbidades
Estratificação de riscoO esquema mais utilizado na prática clínica é o Cardiac
Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke[doubled] Score (CHADS2)
Acrônimo CHADS2 Escore
Insuficiência Cardíaca Congestiva
1
Hipertensão 1
Idade>75 anos (Age) 1
Diabetes Mellitus 1
AVE/AIT/TE (Stroke) 2
Escore máximo 6
Escore CHADS2 Taxa de AVE ajustada(%/ano)
0 1,9%
1 2,8%
2 4,0%
3 5,9%
4 8,5%
5 12,5%
6 18,2%
CHADS2
Conduta
Categoria de risco(escore CHADS2) Terapia recomendada
Baixo risco (0) Aspirina 81-325mg mid (ou nenhuma)
Risco intermediário(1) Aspirina 81-325mg mid ou Marevan(RNI entre 2-3, alvo 2,5)
Alto risco (≥2) Marevan (RNI entre 2-3, alvo 2,5)
CHADS2
VantagensSimplicidadeValidação em diversas coortesRecomendada em diversas diretrizes (NICE, American College of Chest
Physicians, American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology)
DesvantagensClassifica um grande número de pacientes como risco intermediário
(69,1%)Pacientes classificados como baixo risco podem apresentar risco de
eventos embólicos de até 1,4% ao anoDesconsidera outros fatores de risco (doença vascular, sexo feminino)
Estratificação de riscoAnálise recente propôs uma abordagem mais
multifatorialCardiac Failure or dysfunction, Hypertension, Age over
75[doubled], Diabetes, Stroke[doubled], Vascular disease, Age 65 to 74, and Sex category[Female] Score (CHA2DS2-VASc)
CHA2DS2-VAScAcrônimo CHA2DS2-VASc Escore
Insuficiência Cardíaca Congestiva/Disfunção de VE
1
Hipertensão 1
Idade≥75 anos (Age) 2
Diabetes Mellitus 1
AVE/AIT/TE (Stroke) 2
Doença vascular (IAM, DAP ou placa aórtica prévios)
1
Idade entre 65-74 anos(Age) 1
Categoria sexual(ie, sexo feminino) 1
Escore máximo 9
Escore CHA2DS2-VASc Taxa de AVE ajustada (%/ano)
0 0
1 0,7%
2 1,9%
3 4,7%
4 2,3%
5 3,9%
6 4,5%
7 10,1%
8 14,2%
9 100%
CHA2DS2-VAScCategoria de risco Escore CHA2DS2-VASc Terapia antitrombótica
recomendadaSem fatores de risco 0 Aspirina 75-325mg mid (grau 1B)
ou nenhuma terapia(grau 2A)1 fator de risco menor 1 Anticoagulação oral (grau 1A) ou
aspirina 75-325 mg mid(grau 1B)1 fator de risco maior ou 2 ou mais fatores de risco menores
≥2 Anticoagulação oral
CHA2DS2-VAScPerformance melhor do que CHADS2 na predição de tromboembolismoClassifica como risco intermediário uma proporção menor de pacientes
(15,1%)Identifica pacientes com risco realmente baixo (sem eventos embólicos
em 1 ano)Essa abordagem pode simplificar a estratificação de risco de AVE com a
introdução de novos anticoagulantes com eficácia similar (ou melhor) e risco de sangramento menor do que antagonistas de vitamina K
Anticoagulação com essas novas drogas pode ser considerada em pacientes com escore de CHA2DS2-VASc≥1
Requer validação em coortes maiores e mais diversas
Risco de SangramentoO uso dos antagonistas de vitamina K necessita de
monitoramento da anticoagulação e apresenta risco de sangramento
O risco de sangramento é multifatorial e está relacionado à qualidade do controle da anticoagulação
O risco de sangramento com terapia antiplaquetária é similar ao da anticoagulação especialmente em idosos
A população com fibrilação atrial é mais idosa, com comorbidades associadas e faz uso de múltiplos medicamentos
HAS-BLEDCaracterística Clínica Escore
Hipertensão 1
Função renal e hepática anormal (1 ponto cada)
1 ou 2
AVE (Stroke) 1
Sangramento (Bleeding) 1
Labilidade do RNI 1
Idoso (Elderly) 1
Drogas ou Álcool (1 ponto cada) 1 ou 2
Escore HAS-BLED Sangramentos por 100 pacientes-ano
0 1,13
1 1,02
2 1,88
3 3,74
4 8,7
HAS-BLED e novos anticoagulantesEstudo RE-LY(Randomizes Evaluation of Long-term anticoagulant
therapy)Dabigatran 100 mg bid foi equivalente a warfarin na prevenção de AVE
com risco 20% menor de sangramentoDabigatran 150 mg bid foi superior a warfarin na prevenção de AVE com
taxa de sangramento similarConduta
Escore CHA2DS2-VASc≥1, considerar Dabigatran HAS-BLED entre 0-2: dabigatran 150mg bid HAS-BLED acima de 3: dabigatran 100mg bid
Escore CHA2DS2-VASc=1, considerar dabigatran 100mg bidEscore CHA2DS2-VASc=0, considar aspirina 75-325 mg mid ou nenhuma
terapia
Caso Clínico
Escore CHADS2
Taxa de AVE ajustada (%/ano)
Escore CHA2DS2-VASc
Taxa de AVE ajustada (%/ano)
Escore HAS-BLED
Sangramentos por 100 pacientes-ano
0 1,9% 0 0 0 1,13
CONDUTA: Nenhuma terapia ou Antiplaquetário. Controle de FC se necessário
61 anosSexo masculinoSem história de HAS, DM2, ICC, doença vascular, AVE/AIT/TE ou sangramento prévioNão faz uso de nenhuma medicação
Top Related