Caso Clínico C.S.A.

David Queiroz Borges MunizResidência de Clínica Médica

Hospital do IPSEMG22/09/2011

Caso ClínicoC.S.A, 61 anos, sexo masculino, previamente hígidoQP: dor abdominal em fossa ilíaca direitaHMA: Há 2 dias vem apresentando dor abdominal

inicialmente difusa, que evoluiu para dor em fossa ilíaca direita, associada a febre(38°), inapetência e náusea

Caso ClínicoExame físico:

PA: 120x70 FC: 110 FR: 20 Taxilar:38,4° REG, corado, hidratadoSRN, sem RA, eupneicoRCI, 2T, sem sopros, pulsos cheios e simétricos, sem

edemasAbdome plano, RHA ausentes, dor à palpação de fossa

ilíaca direita, com descompressão brusca dolorosa

Caso ClínicoExames laboratoriais

Hb: 13,5 Ht: 40,5 LG:18000 N88% plaquetas: 220000RNI: 1,1 TTPa: 32/30s

Caso ClínicoRX de tórax

Área cardíaca normal. Campos pleuropulmonares sem alterações

ECGFibrilação atrial, FC: 110, ausência de sinais sugestivos de

sobrecarga de câmaras ou isquemiaRX de abdome

Alça sentinela em quadrante inferior à direitaUltrassonografia de abdome

Apêndice cecal visível, diâmetro aumentado, parede espessada

Caso ClínicoHD: apendicite agudaCD: laparotomia para ressecção de apêndice cecal

Caso ClínicoConclusão

Foi submetido a laparotomia para exérese de apêndice cecal. Sem intercorrências no per e pós operatório imediato

Caso ClínicoNo 3º DPO, foi solicitada avaliação do PCM para planejar

conduta para FA persistente

Fibrilação atrial: indicação de anticoagulaçãoPacientes com fibrilação atrial estão sob risco aumentado

para AVE e tromboemboliaHá inúmeras diretrizes que recomendam a

tromboprofilaxiaO risco de AVE não é homogêneo e é influenciado por

diversas comorbidades

Estratificação de riscoO esquema mais utilizado na prática clínica é o Cardiac

Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke[doubled] Score (CHADS2)

Acrônimo CHADS2 Escore

Insuficiência Cardíaca Congestiva

1

Hipertensão 1

Idade>75 anos (Age) 1

Diabetes Mellitus 1

AVE/AIT/TE (Stroke) 2

Escore máximo 6

Escore CHADS2 Taxa de AVE ajustada(%/ano)

0 1,9%

1 2,8%

2 4,0%

3 5,9%

4 8,5%

5 12,5%

6 18,2%

CHADS2

Conduta

Categoria de risco(escore CHADS2) Terapia recomendada

Baixo risco (0) Aspirina 81-325mg mid (ou nenhuma)

Risco intermediário(1) Aspirina 81-325mg mid ou Marevan(RNI entre 2-3, alvo 2,5)

Alto risco (≥2) Marevan (RNI entre 2-3, alvo 2,5)

CHADS2

VantagensSimplicidadeValidação em diversas coortesRecomendada em diversas diretrizes (NICE, American College of Chest

Physicians, American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology)

DesvantagensClassifica um grande número de pacientes como risco intermediário

(69,1%)Pacientes classificados como baixo risco podem apresentar risco de

eventos embólicos de até 1,4% ao anoDesconsidera outros fatores de risco (doença vascular, sexo feminino)

Estratificação de riscoAnálise recente propôs uma abordagem mais

multifatorialCardiac Failure or dysfunction, Hypertension, Age over

75[doubled], Diabetes, Stroke[doubled], Vascular disease, Age 65 to 74, and Sex category[Female] Score (CHA2DS2-VASc)

CHA2DS2-VAScAcrônimo CHA2DS2-VASc Escore

Insuficiência Cardíaca Congestiva/Disfunção de VE

1

Hipertensão 1

Idade≥75 anos (Age) 2

Diabetes Mellitus 1

AVE/AIT/TE (Stroke) 2

Doença vascular (IAM, DAP ou placa aórtica prévios)

1

Idade entre 65-74 anos(Age) 1

Categoria sexual(ie, sexo feminino) 1

Escore máximo 9

Escore CHA2DS2-VASc Taxa de AVE ajustada (%/ano)

0 0

1 0,7%

2 1,9%

3 4,7%

4 2,3%

5 3,9%

6 4,5%

7 10,1%

8 14,2%

9 100%

CHA2DS2-VAScCategoria de risco Escore CHA2DS2-VASc Terapia antitrombótica

recomendadaSem fatores de risco 0 Aspirina 75-325mg mid (grau 1B)

ou nenhuma terapia(grau 2A)1 fator de risco menor 1 Anticoagulação oral (grau 1A) ou

aspirina 75-325 mg mid(grau 1B)1 fator de risco maior ou 2 ou mais fatores de risco menores

≥2 Anticoagulação oral

CHA2DS2-VAScPerformance melhor do que CHADS2 na predição de tromboembolismoClassifica como risco intermediário uma proporção menor de pacientes

(15,1%)Identifica pacientes com risco realmente baixo (sem eventos embólicos

em 1 ano)Essa abordagem pode simplificar a estratificação de risco de AVE com a

introdução de novos anticoagulantes com eficácia similar (ou melhor) e risco de sangramento menor do que antagonistas de vitamina K

Anticoagulação com essas novas drogas pode ser considerada em pacientes com escore de CHA2DS2-VASc≥1

Requer validação em coortes maiores e mais diversas

Risco de SangramentoO uso dos antagonistas de vitamina K necessita de

monitoramento da anticoagulação e apresenta risco de sangramento

O risco de sangramento é multifatorial e está relacionado à qualidade do controle da anticoagulação

O risco de sangramento com terapia antiplaquetária é similar ao da anticoagulação especialmente em idosos

A população com fibrilação atrial é mais idosa, com comorbidades associadas e faz uso de múltiplos medicamentos

HAS-BLEDCaracterística Clínica Escore

Hipertensão 1

Função renal e hepática anormal (1 ponto cada)

1 ou 2

AVE (Stroke) 1

Sangramento (Bleeding) 1

Labilidade do RNI 1

Idoso (Elderly) 1

Drogas ou Álcool (1 ponto cada) 1 ou 2

Escore HAS-BLED Sangramentos por 100 pacientes-ano

0 1,13

1 1,02

2 1,88

3 3,74

4 8,7

HAS-BLED e novos anticoagulantesEstudo RE-LY(Randomizes Evaluation of Long-term anticoagulant

therapy)Dabigatran 100 mg bid foi equivalente a warfarin na prevenção de AVE

com risco 20% menor de sangramentoDabigatran 150 mg bid foi superior a warfarin na prevenção de AVE com

taxa de sangramento similarConduta

Escore CHA2DS2-VASc≥1, considerar Dabigatran HAS-BLED entre 0-2: dabigatran 150mg bid HAS-BLED acima de 3: dabigatran 100mg bid

Escore CHA2DS2-VASc=1, considerar dabigatran 100mg bidEscore CHA2DS2-VASc=0, considar aspirina 75-325 mg mid ou nenhuma

terapia

Caso Clínico

Escore CHADS2

Taxa de AVE ajustada (%/ano)

Escore CHA2DS2-VASc

Taxa de AVE ajustada (%/ano)

Escore HAS-BLED

Sangramentos por 100 pacientes-ano

0 1,9% 0 0 0 1,13

CONDUTA: Nenhuma terapia ou Antiplaquetário. Controle de FC se necessário

61 anosSexo masculinoSem história de HAS, DM2, ICC, doença vascular, AVE/AIT/TE ou sangramento prévioNão faz uso de nenhuma medicação