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RELATRIO DE
ESTGIO
Curso de Mestrado em Fisioterapia - Terapia Manual Ortopdica
Autor(a):Andreia Filipa Almeida B. Guerra
Fisioterapeuta, estudante do mestrado em Fisioterapia da ESTSP.Orientadora:Mestre Natlia Campelo
Docente do curso de Fisioterapia da ESTSP.
Porto, 2010
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RELATRIO DE ESTGIO
Curso de Mestrado em Fisioterapia - Terapia Manual Ortopdica
Autor(a):Andreia Filipa Almeida B. Guerra
Fisioterapeuta, estudante do mestrado em Fisioterapia da ESTSP.
Orientadora:Mestre Natlia Campelo
Docente do curso de Fisioterapia da ESTSP.
Porto, 2010
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Relatrio de EstgioMestrado em Fisioterapia - TMO
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Introduo
No mbito de completar o mestrado em Fisioterapia, opo Terapia
Manual Ortopdica (TMO), foi realizado um estgio com carcter
profissionalizante de modo a aplicar e explorar as novas teorias e tcnicasadquiridas na parte curricular do mestrado.
O estgio decorreu na Clnica Fisitrica Alto Minho, localizada em Arcos
de Valdevez, vila do distrito de Viana do Castelo, onde residia uma populao
maioritariamente idosa e rural. Tendo em conta a idade avanada da
populao da clnica, os casos mais frequentes eram de processos
degenerativos prprios da idadeartrose.
De modo a aplicar as tcnicas de terapia manual leccionadas, foram, em
conjunto com a direco da clnica, seleccionados os casos em que as
mesmas tcnicas poderiam ser aplicadas, nomeadamente, casos do foro
neuro-msculo-esquelticos.
A TMO uma abordagem teraputica dirigida para pacientes neuro-
msculo-esquelticos, e engloba essencialmente tcnicas manuais de
mobilizao e manipulao, e exerccios teraputicos, com vista a gerir a dor e
proporcionar a recuperao do paciente, incidindo tambm na preveno
(IFOMT 2004).
Ao longo do mestrado foram ento adquiridos conhecimentos tericos
dos mecanismos da dor e terico/prticos de osteopatia; de tenso neural; do
conceito de Mulligan; do conceito de estabilidade dinmica, assim como de
exerccios teraputicos. Vrias tcnicas de todas estas vertentes foram
possveis de aplicar em estgio, seguindo-se os princpios de uma avaliao
subjectiva e objectiva dirigida para a seleco da melhor tcnica a aplicar ou da
melhor conjugao de tcnicas, englobando o paciente como um membro
activo da sua recuperao, ou seja, pondo-o a par da sua situao clnica, dos
objectivos de tratamento e das metas a atingir e colaborando quer na clnica,
quer em casa.
De modo a consolidar os conhecimentos adquiridos foi apresentado um
estudo de caso de lombocitalgia, sintomatologia com grande prevalncia e
incidncia na populao portuguesa (Direco-Geral da Sade 2004), assim como
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Relatrio de EstgioMestrado em Fisioterapia - TMO
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sero de seguida expostas diferentes Fichas Clnicas dos casos abordados,
demonstrando a metodologia utilizada em estgio.
O objectivo especfico neste relatrio demonstrar a eficcia da TMO
em casos especficos e a importncia de um tratamento activo, com
colaborao do paciente, na recuperao do mesmo.
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Ficha Clnica I
Identificao do paciente
Nome: Paciente A Sexo: Masculino
Idade: 76 anos Ocupao: Reformado pintor
Diagnstico: Prtese Total da Anca (PTA) direita
Avaliao Subjectiva
O paciente apresentava-se bem-disposto, interessado na sua recuperao e
bastante colaborante.
H algum tempo apresentava dificuldade em caminhar, descer escadas,
referindo falha do membro inferior direito (lado dominante), no conseguia dormir em
decbito lateral direito, tendo-lhe sido diagnosticado uma necrose da cabea do fmur,
pelo que a 13 de Novembro de 2009 foi submetido a uma artroplastia total da anca
direita. A prtese era do tipo cimentada e foi colocada numa abordagem lateral, tendo
sido encaminhado posteriormente para fisioterapia.
Iniciou o tratamento Fitoteraputico dia 4 de Janeiro de 2010, auxiliando-se
com duas canadianas. O paciente foi avaliado no primeiro dia de tratamento e aps 10
sesses de Fisioterapia, tendo cada sesso a durao de aproximadamente 1h30.
Segundo relato do paciente, j foi submetido a uma operao prstata e outra
s varizes. De momento no se encontra a efectuar medicao.
Em pessoas de idades avanadas podem surgir problemas sseos, entre eles
a artrose, esta afecta mais as grandes articulaes de carga, anca e joelhos, e em
termos gerais caracteriza-se por degenerao ssea dos segmentos articulares, os
sintomas so dor na virilha que pode irradiar at ao joelho, e dificuldade em suportar o
peso na perna afectada, pelo que as pessoas acabam por claudicar, a opo de
tratamento mais utilizada actualmente a cirurgia de substituio da articulao
artroplastia(Serra 2002), que foi o que aconteceu neste caso clnico.
Figura 1.Body chart
Legenda:
0/10 EVA
Prtese Total da anca do tipocimentado, abrodagem lateral
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Avaliao Objectiva
Avaliao 04-01-10 Reavaliao 15-01-10 Anexo I
Dor
0/10 Escala Visual Analgica da
Dor (EVA), no entanto apenasexerce carga parcial no membro
prottico
Continua sem referir dor,
j exerce carga totalsobre o membro
afectado
Escala 1
Postura
Nas diferentes vises confirma-
se uma ligeira rotao lateral da
perna direita.
Zona proximal do fmur mais
saliente (prtese)
Idem
MarchaEfectuada por duas canadianas,
presente ligeira claudicao
Sem auxiliares demarcha e sem
alteraes a registar
Cicatriz11 cm de comprimento, bem
nutrida e pouco aderenteIdem
Muscular
Apresenta dfice generalizado
do Membro inferior direito, mais
do quadricpete, extensores e
abdutores da anca (quadro 1).
Este dfice de fora
comprovado pela perimetria da
perna, que apresenta valores
ligeiramente inferiores no lado
direito (quadro 2)
Aumento da fora
muscular do membroinferior direito,
comprovado tambm
pelo aumento dos
valores de perimetria.
Quadro 1
Quadro 2
Sinal de
TrendelenburgPositivo Negativo
Amplitudes de
movimento da
coxo-fmural
Sem limitaes de amplitudes
articulares, dentro dos valores
esperados para a situao
clnica.
Idem Quadro 3
A avaliao passou por analisar o estado geral do paciente e a situao
especfica da anca direita do paciente. Foram tomadas todas as precaues para uma
situao de artroplastia total cimentada, numa abordagem lateral, que segundo aliteratura, consistem em evitar movimentos de aduo para alm da linha mdia do
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membro prottico e movimentos combinados de flexo e rotao, dando mais nfase
rotao externa, de modo a no causar a luxao da prtese (Afonso et al. 2008, Ribeiro
et al. 2007 and Mulliken et al. 1992) . O sinal de Trendelenburg encontrado em pessoas
com fraqueza da musculatura abdutora da anca e dito positivo se, quando o quadril
de um paciente que est de p sustentado por somente uma perna, cai para o lado da
perna levantada. A fraqueza presente no lado da perna em contacto com o cho. O
corpo no capaz de manter o centro de gravidade no lado da perna que est no
cho. Essencialmente, este sinal causado pela paralisia dos msculos glteo mdio
e mnimo (Dortho 1996);a qual pode ocorrer em abordagem laterais para PTA (Afonso
et al. 2008),levanta-se assim a hiptese de paralisia destes msculos.
Principais Problemas:
Presena do sinal de Trendelenburg.
Objectivos a longo prazo ou principais:
Recuperar a funcionalidade do membro inferior direito combater sinal de
Trendelenburg;
Deambulao sem auxiliares de marcha.
Objectivos a curto prazo ou especficos:
Aumentar/conservar as amplitudes de movimento possveis do membro prottico;Aumentar a fora muscular do membro prottico.
Tratamento realizado:
Tcnica ObjectivoPosio do
paciente
Tempo dedurao/repeties(aproximadamente)
Mobilizao
activa/assistida daanca direita
Conservar asamplitudes
permitidas da coxo-fmural direita
Decbito dorsal10 minutos
Auto-mobilizaoda anca direita
10 minutos/3x20repeties paracada movimento
Reforo musculardo membro inferior
direito(Quadricpete,
glteos, abdutores,
tricpete sural, tibialanterior)
Aumentar a foramuscular do
membro inferior
direito
Decbito dorsal,Decbito lateral
(com almofadas entre
as pernas) e decbito
ventral
15 minutos/3x30repeties para
cada grupo
muscular
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Exerccios de
estabilidade plvica
Activar amusculatura
estabilizadoraprofunda da regioplvica (transverso
do abdmen(TA))para proteger aintegridade dacoluna lombar
Decbito dorsal,joelhos dobrados,
plvis na posioneutra
3x10 repeties,mantendo a
contraco do TA
por pelo menos 6segundos
Massagemcicatricial e
miorrelaxante
Manter a nutriocicatricial e
desfazer pequenasaderncias, relaxar
a musculaturacircundante
Decbito lateral(almofadas entre as
pernas)10 minutos
Treino de marcha
Tornar adeambulao
independente deauxiliares de
marcha
De p com auxliodo espelho paracorrigir a ligeira
rotao lateral daperna direita
10 minutos
O tratamento incidiu na manuteno das amplitudes articulares permitidas e no
aumento da fora muscular do membro inferior direito, de modo a combater a
presena do sinal de Trendelenburg e reconquistar a marcha sem auxiliares. O
nmero de repeties dos diferentes exerccios aumentou na segunda semana detratamento e tambm nesta a marcha passou a fazer-se sem auxiliares. O treino da
estabilidade plvica foi aplicado mais por meio de preveno, dado que o paciente no
referia dor lombar, e consistia em contrair o TA (unir as duas espinhas ilacas Antero-
superiores), manter a contraco por alguns segundos de modo a aumentar a
estabilidade lombar, necessria para uma posterior deambulao.
Conselhos ao paciente (Afonso et al. 2008, Ribeiro et al. 2007 and Mulliken et al. 1992)
- Manter as pernas em abduo quando em decbito dorsal, no dormir sobre o ladooperado e ao virar-se em decbito lateral para o lado bom colocar dois travesseiros
entre os joelhos para manter as pernas abduzidas;
- Tcnica de levante da cama (entrar e sair sempre pelo lado contrrio ao da
artroplastia total da anca);
- Respeitar os limites de movimentos da articulao;
- No se sentar em cadeiras baixas, evitar cruzar o membro afectado sobre o lado no
operado. No sentar de forma muito recta na cadeira, sentar-se somente inclinando o
tronco para trs com a regio lombossagrada;
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- No realizar actividades que provoquem carga excessiva ou brusca sobre a
articulao (corridas, saltos, levantar cargas pesadas, inclinao ou rotao
excessivas, evitar aumento de peso);
- No permanecer de p por longos perodos e no se sentar por perodos superiores
a 30 minutos de cada vez;
- Elucidar acerca da importncia da fisioterapia.
Resultados
Os resultados foram muito benficos para o paciente, recuperando-se a fora
muscular e a deambulao sem auxiliares de marcha, no entanto o estado inicial do
paciente tambm no previa uma recuperao difcil e devido sua notria
independncia no se optou por aplicar nenhuma escala de avaliao da incapacidadefsica. A principal preocupao era a presena do sinal de Trendelenburg, que poderia
indicar a paralisia do grande e mdio glteo e assim comprometer a marcha do
paciente, no entanto este sinal encontrou-se negativo na reavaliao, pelo que o
tratamento combateu a fraqueza destes msculos e a sua paralisia deixou de ser uma
hiptese. O paciente terminou o tratamento sem auxiliares de marcha e com uma
marcha normalizada.
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Ficha Clnica II
Identificao do paciente
Nome: Paciente B Sexo: Feminino
Idade: 70 anos Ocupao: Reformada por invalidez
Diagnstico: Fractura do 1/3 inferior da perna esquerda
Avaliao Subjectiva
A paciente h 6 meses fracturou 1/3 inferior da perna esquerda. Fractura
exposta, que resultou de trauma. Permaneceu com a perna imobilizada atravs de
bota engessada durante 4 meses. Aps retirar o gesso refere no ter dor em repouso
e apenas refere sentir a perna frgil. Apresentava-se em cadeira de rodas,
efectuando carga parcial sobre o membro lesado aquando das transferncias, bem-
disposta e muito colaborante.
Quando era criana sofreu um acidente que a deixou com uma paralisia do
plexo braquial direita. Referiu j ter fracturado o p direito h mais ou menos 10
anos, e no ter feito qualquer tipo de tratamento, sentindo dores espordicas nesse
p. Antes do acidente que a trouxe a fisioterapia deslocava-se com o auxlio de uma
bengala.
Actualmente encontra-se medicada com dois medicamentos para a tenso, um
para o colesterol e um analgsico dirio.
Figura 1.Body chart
Legenda:
Fractura exposta 1/3 inferior da pernaesquerda
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Avaliao Objectiva
1 Avaliao04-01-10
2 Avaliao15-01-10
3 Avaliao29-01-10 Anexo II
Funcionalidadefsica (atravsda aplicaodo ndice de
Barthel)
43 pontosdependncia severa
67 pontosdependncia
moderada
98 pontosdependncia ligeira
Escala 1
Dor
No refere dor emrepouso, referindodor grau 3/10 EVA
quando osmovimentos do p
so forados
Refere dor grau 2quando faz cargano membro lesado
Sem dor Escala 2
Postura
Leso do plexo
braquial direita;Joelhos vlgus;Astrgalo esquerdo
anteriorizado
Idem Reduo daanteriorizao doastrgalo esquerdo
Cicatriz
4 cm decomprimento, bemnutrida mas com
algumas aderncias.
Idem Sem aderncias
Perimetria
Membro inferioresquerdo com
valores maiores deperimetria
relativamente aodireito, na zona de
5cm e 10 cm abaixodo bordo inferior dartula, evidenciando
a existncia deedema; na zona de
20cm abaixoencontra-se com
valores inferiores aodireito, indicandopossvel perda demassa muscular
Sem diferenassignificativas entre
os membrosinferiores
Idem Quadro 1
Amplitudes demovimento daTibio-Trsica
(TT)
Todos osmovimentos deambas as TT se
encontram limitadoscom a excepo da
everso; noultrapassa a posio
neutra para omovimento dedorsiflexo de
ambas as TT, sendoeste movimento omais limitado.
Ganho deamplitude
articulares emtodos os
movimentoslimitados, adorsiflexo
continua a ser omovimento mais
limitado
Conquista de todasas amplitudes da
TT esquerda, sendoa dorsiflexo o
nico movimentolimitado, o membro
so tambmganhou mobilidade
da TT
Quadro 2
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Crepitaessentidas na
mobilizao dosjoelhos e das TT.
Muscular
Ambos os membrosapresentam ligeiro
dfice de forageneralizado, no
entanto ambos seencontram
classificados comgraus funcionais.No teste para o
tricpete sural noadoptou a posio
de teste forte, sendograduado com grau
3+ para o ladolesado.No teste do tibial
anterior a pacienteno completa a
amplitude de testepor limitao dadorsiflexo paraambos os lados,
pelo que classificado com
grau
amplitude/fora.
Aumento da fora
muscular
Aumento da foramuscular, apenas o
tibial anteriorcontinua
classificado com
grauamplitude/fora,mas pelo limite dadorsiflexo e nopor falta de fora
Quadro 3
Marcha
Desloca-se porauxlio de uma
cadeira de rodas -avaliao da marchano aplicvel
Dificuldade damarcha aumentadapela incapacidade
funcional domembro superiordireito (leso doplexo braquial),causando algum
desequilbrio.Notria limitao
da dorsiflexo
bilateralmente,dificultando a fasede ataque ao solo,
sendo esta feitacom algumassubstituies,
fraqueza bilateraldos extensores e
abdutores da coxa(mais mdionadegueiro)
Melhoria geral do
padro de marcha
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A avaliao subjectiva deu-nos informaes relevantes, como: a causa da
fractura trauma; a histria clnica passada da paciente - leso do plexo braquial
direita quando era criana e fractura antiga da TT direita sem tratamento, resultando
em dores espordicas, situaes que por si s j dificultavam a marcha que era
auxiliada por uma bengala. A juntar a isto, temos um acamamento da paciente ficando
a depender de outrem e em cadeira de rodas, mais um factor negativo para o sucesso
da sua recuperao total e independncia. No entanto neste interrogatrio/dilogo que
a avaliao subjectiva foi demonstrado pela paciente grande fora de vontade em
atingir maior grau de independncia.
Na avaliao objectiva avaliaram-se ento os parmetros citados no quadro 1,
cujos valores detalhados se encontram em anexo II, entre eles foi avaliado o grau de
dependncia fsica, atravs do ndice de Barthel (Araujo et al. 2007)para se poder ter
uma percepo mais quantitativa da recuperao.
Principais Problemas:
Dependncia fsica da paciente.
Objectivos a longo prazo ou principais:
Recuperar a independncia fsica da paciente (deambulao com um auxiliar de
marcha ou se possvel sem nenhum)
Objectivos a curto prazo ou especficos:
Diminuir pequeno edema do joelho esquerdo;
Desfazer aderncias da cicatriz;
Diminuir a dor;
Aumentar as amplitudes de ambas as TT;
Aumentar a fora muscular de ambos os membros inferiores.
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Tratamento realizado:
Tratamento efectuado de 4 de Janeiro a 14 de Janeiro
Tcnica ObjectivoPosio do
paciente
Tempo dedurao/repeties
(aproximadamente)Termoterapiacalor hmido na
zona de 1/3 inferiorda perna e TT
Relaxamentomuscular e
diminuio da dor
Decbito dorsalcom membrosinferiores em
declive
20 minutos
Massagem daperna
Drenagem doedema do joelho,
desfazeradernciascicatriciais e
relaxamentomuscular das
estruturascircundantes da
TT; diminuio dador
10 minutos
Thrustparadisfuno anterior
do astrgalo
Reposicionar oastrgalo esquerdo
de modo aposteriormente
ganhar amplitudearticular da TTesquerda
Decbito dorsalcom o membroinferior em tripla
flexo, p apoiado
numa cunha parapromover algumaflexo plantar
2 minutos(tcnica efectuadaapenas 2 vezes aolongo do tratamento,
uma na 1semana eoutra na 2)
Mobilizaoactiva/assistida da
TT
Ganho deamplitudes
articulares da TTesquerda
Decbito dorsal 10 minutos
MWM do astrgalo
para dorsiflexo
Ganho de
dorsiflexo
Decbito dorsalcom o calcanharapoiado e comflexo do joelho
para evitar oestiramento dotricpede sural
3X10 repeties
Exerccios defortalecimento dosmembros inferiores(Abdutores/adutores
da anca;quadricpite; Tibialanterior e tricpitesural com thera-
bandazul;
Aumentar a foramuscular do
membro inferioresquerdo
Decbito dorsal
8 minutos
20 minutos3 X20 repeties
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extensores da anca)
Exerccios deproprioceptividade(tbua de freeman)
Recuperao doequilbrio e controle
postural emsentado, activar
antecipadamenteestruturas
musculares, queentram em tenso
antes domovimento,
prevenindo assimfuturas leses.Mobilizao e
reforo muscular
das TT
Sentada 10 minutos
Transferncias eTreino de marcha
Recuperarindependncia nas
transferncias,ganho de fora dos
membrosinferiores,
recuperar a marcha
De deitado parasentado, de
sentado para de pnas transferncias.Em p nas barras
paralelas paracaminhar
15 minutos
Tratamento efectuado de 15 a 29 de Janeiro (acrescentou-se:)Exerccios de
fortalecimento compeso 2kg nasextremidades
inferiores
Aumentar a foramuscular
Decbito dorsal 3x30 repeties
Fortalecimento dosmembros inferiorese treino de equilbrio
(sentar - levantar,apoio unipodal,semi-passos)
Aumentar a foramuscular emelhorar oequilbrio
De p
15 minutos3X20 repeties
para cadaexerccios
Treino de marcha
Tornar adeambulaoindependente de
auxiliares demarcha
De p em piso semobstculos, comobstculos e em
escadas
15 minutos
Nota:A partir do dia 12 a paciente passou a deslocar-se com o auxlio de uma canadianadeixando a cadeira de rodas.
O tratamento efectuado foi evoluindo conforme o aumento da performance
fsica da paciente. Inicialmente optou-se por insistir mais em tcnicas de aumento das
amplitudes articulares, como a tcnica de mobilizao com movimento de Mulligan(MWM) do astrgalo para limitao da dorsiflexo, a qual consiste resumidamente em
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aplicar um movimento acessrio AP no astrgalo com flexo dorsal activa (Collins et al.
2004, Mulligan 1999 and Exelby 1996). Tambm no sentido de reconquistar a dorsiflexo,
aplicou-se uma manipulao do astrgalo, para a qual se deve ter cuidado redobrado
tendo em conta a idade avanada da paciente (Ricard and Sall 2007).
Exerccios de fortalecimento e treino proprioceptivo dos membros inferiores,
assim como de equilbrio tambm foram aplicados, estando a evoluo da dificuldade
destes directamente relacionada com a evoluo da performance fsica da paciente.
Todas as sries de exerccios eram precedidas por perodos de descanso.
Conselhos paciente:
- Auto-mobilizar os membros inferiores (ensinado pelo terapeuta);
- No passar muito tempo deitada, e quando estiver nesta posio por mais tempomanter os membros inferiores elevados e activar a circulao com movimentos de
dorsiflexo da TT;
- Exerccios de fortalecimento para casa efectuados uma vez por dia.
Resultados/Discusso
A idade avanada e as crepitaes sentidas na mobilizao das articulaes
dos joelhos e das TT, assim como as dores espordicas referidas pela paciente nos
joelhos e TT, indicam a presena de um processo de artrose, o que pode juntamente
com a m formao de um calo sseo justificar o limite das amplitudes articulares das
TT(Silva et al. 2008); apesar de os valores de dorsiflexo no apresentarem um valor
considerado normal, conseguiu-se aumentar a dorsiflexo para amplitudes superiores
posio neutra inicialmente no ultrapassada e normalizar as restantes amplitudes.
Todos os grupos musculares j se encontravam funcionais, mas conseguiu-se
um aumento notvel da fora muscular, observvel na capacidade de marcha sem
auxiliares de marcha, para isto tambm contribuiu o treino de equilbrio.
Foi notria grande evoluo da capacidade fsica registada pelo ndice de
Barthel, em que a paciente passou de uma dependncia severa para uma
dependncia ligeira. (Resultados em anexo II)
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Ficha Clnica III
Identificao do paciente
Nome: Paciente C Sexo: Feminino
Idade: 35 anos Ocupao: Empregada domstica
Diagnstico: Sndrome do tnel crpico (ps-cirrgico)
Avaliao Subjectiva
A paciente iniciou tratamento a 7 de Janeiro de 2010 tendo sido operada h 1
ms da referida data e sentia-se bem, mas uma semana antes de iniciar o tratamento
de fisioterapia teve um acidente de viao e a partir da a mo comeou a doer e a
zona da cicatriz ficou muito endurecida.
Antes da cirurgia a paciente referia parestesias nos trs primeiros dedos e dor,
acompanhada de falta de fora durante o seu trabalho de empregada domstica
tarefas repetidas dos punhos. Refere que os sintomas eram bilaterais, mas mais
incapacitantes do lado esquerdo. A paciente aps questionada de outros problemas
que tenha tido, apontou para uma queda h 10 anos, em que referiu ter deslocado
uma vrtebra cervical.
Este sndrome ocorre mais no sexo feminino (Serra 2002)e pode ter um inicio
devido a sobre-uso, ou seja, caracterstico em pessoas cujo seu trabalho laboral
implique movimentos repetidos do punho, o que o caso de uma empregada
domstica. Biomecnicamente falando as posies repetidas de hiper-extenso do
punho, e em menor grau, de flexo, observadas nas tarefas domsticas, elevam a
presso do tnel crpico e projectam o semi-lunar anteriormente contra o ligamento
anular do carpo, diminuindo assim o calibre do tnel crpico por onde o nervo mediano
tem acesso e comprimindo-o, despertando ento a sintomatologia (Lopes and Uva 2002,
Serra 2002).
Figura 1. Body Chart
Legenda:
8/10 EVA
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Avaliao Objectiva
Avaliao(07-01-10) Reavaliao(20-01-10) Anexo III
Dor Grau 8/10EVA
Grau 2/10 EVA, dor que
surge apenas depois do
esforo dos exerccios de
fortalecimento
Escala 1
Inspeco
A colorao da mo
esquerda, bem como a
temperatura elevada
apoiam a ideia de um
processo inflamatrio.
A cicatriz encontra-sebastante sensvel, aderente
e dura.
A colorao da mo
aproxima-se da outra
mo, bem como a
temperatura. A cicatriz
apresenta melhor aspecto
e sem dor ao toque, masainda um pouco dura na
zona do punho.
Testes
ortopdicos
Na mo operada apenas o
teste de Phalendespertou
sintomatologia, mas leve, j
na mo que no foi operada
tudo confirma que existe
compresso do nervomediano
Relativamente mo
operada no apresenta
nenhum teste positivo
Quadro 1
Avaliao
sensorial
Mo no operada sem
alteraes, mo no
operada com parestesias
Idem
Neurodinmica
Teste neurodinmico do
mediano 1 (TNM1) positivo
em ambos os lados para o
nvel 3b
TNM1 negativo para o
lado operado e continua
positivo para o lado direito
Perimetria
Os valores de perimetria
so idnticos em ambas as
mos/punhos
Idem Quadro 2
Amplitudes de
movimento
punho e
polegar
Apresenta dfices de
amplitude da
flexo/extenso do punho
em comparao ao lado
contralateral
Sem dfices de amplitude
comparativamente ao lado
contralateral
Quadro 3
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Muscular
Apresenta dfice muscular
generalizado da mo e
punho esquerdo
Aumento da fora
muscularQuadro 4
Segundo vrios autores o Teste de Phalen e Tinel, quando positivos apontampara a compresso nervosa (Shacklock 2005, Lopes and Uva 2002), estes deram
positivos do lado no operado, pelo que ser benfico para a paciente iniciar
tratamento o quanto antes.
Para Shacklock (2005), perante uma suspeita de comprometimento nervoso
importante testar as interfaces em separado das estruturas nervosas e depois em
conjunto, para detectar onde reside o problema principal, assim foram executados os
testes de abertura e fechamento para colocar a interface numa situao de gerar
menor e maior tenso, respectivamente, relativamente estrutura neural. Na mo no
operada voltou-se a confirmar a existncia de compresso nervosa, pelos testes
aplicados, em que os sintomas agravam numa situao de fechamento da interface e
aliviam numa situao de abertura.
Apesar desta sndrome ser uma disfuno mais relacionada com as interfaces,
os componentes neurais tambm devem ser tratados, uma vez que permaneceram
durante longos perodos sobre presses anormais (Shacklock 2005). O TNM1 d
positivo para ambos os lados, para o lado operado aparenta uma disfuno de
deslizamento distal, dado que h aumento dos sintomas com movimentos de extenso
dos dedos e diminuio dos sintomas com movimentos que produzem migrao
proximal do nervo (p.ex. flexo lateral cervical contralateral).
Principais Problemas:
Dor com subsequente diminuio da actividade funcional da mo esquerda.
Objectivos a longo prazo ou principais:
Diminuir a dor;Restabelecer a funcionalidade da mo esquerda.
Objectivos a curto prazo ou especficos:
Diminuir a sensibilidade e aderncias da cicatriz;
Combater processos inflamatrios;
Aumentar a amplitude articular da flexo/extenso do punho esquerdo;
Aumentar a fora muscular do punho e mo esquerda;
Restabelecer a neurodinmica do nervo mediano.
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Tratamento Realizado:
Tcnica ObjectivoPosio do
paciente
Tempo dedurao/repeties
(aproximado)
Termoterapiaparafina
Relaxamento muscular;
diminuir aderncias dacicatriz
Sentada
20 minutos
Ultra-sonspulsteis
Combater processosinflamatrios; contribuir
para a cicatrizao;diminuio das
aderncias cicatriciais eda dor
8 minutos
Massagem demobilizao da
cicatriz e
miorrelaxante dobrao e mo
esquerda
Relaxamento musculare diminuio dasensibilidade e
aderncias cicatriciais8 minutos
MWMpara flexo eextenso
(transverso lateral da1fileira dos ossos docarpo em relao rdio tibial inferior
para flexo e PA nacabea do cbitopara extenso)
Aumento da amplitudearticular de
flexo/extenso dopunho
3X10 repetiespara cadamovimento
Fortalecimentomuscular dos
flexores/extensoresdos dedos e punho
(Exerccios comtoalha, thera-band,bolas teraputicas,
peso de 1kg)
Aumento da foramuscular
3X20 repetiescada exerccio
Tcnicas de
Deslizamentoneural
(deslizamento distaldo nervo mediano no
punho) e Tensoneural (= TNM1)
Aumento da mobilidade
do nervo mediano anvel distal
Aumento dacapacidade de tenso
do nervo mediano
10 repeties
Conselhos paciente:
- Ensinar a auto-mobilizao neural;
- Alongamento dos flexores/extensores do punho (unir palmas das mos e depois
dorsos, respectivamente);
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- Massajar sempre a zona da cicatriz para ajudar a libertar as aderncias.
Resultados/Discusso
Como podemos verificar pelos resultados (dados da reavaliao) a paciente
recuperou a funcionalidade da mo esquerda, e para tal contriburam as tcnicas demobilizao com movimento acessrio de Mulligan(MWM), que atravs da aplicao
de um movimento acessrio sustido e atravs da solicitao do movimento activo
limitado, contribuem para aumento das amplitudes articulares e diminuio da dor
(Mulligan 1999), efeito demonstrado na nossa paciente.
A abordagem neurodinmica manifestou uma disfuno de deslizamento distal
do nervo mediano, a qual foi recuperada por tcnicas de deslizamento. Segundo
Shacklock (2005)perante uma disfuno de deslizamento distalsegue-se o princpio
de posicionar afastado/mova afastando, optou-se por uma tcnica de deslizamento
com duas extremidades uma vez que a paciente sentiu melhoras mais significativas
com esta, do que com uma tcnica de deslizamento com uma s extremidade, este
facto talvez seja devido a que com duas extremidades o deslizamento seja mais global
e liberte possveis aderncias no trajecto neural que no foram positivas na avaliao
neural. Aps a aplicao dos deslizadores conveniente a aplicao dos
tensionadores, para sujeitar o nervo mediano a aumentos progressivos de tenso
(Shacklock 2005, Tal-Akabi and Rushton 2000), estas tcnicas so intercaladas por
tcnicas de deslizamento (Shacklock 2005) e tambm foram aplicadas com duas
extremidades.
A recuperao cirrgica da paciente foi positiva e grande parte deveu-se como
podemos verificar a um acompanhamento fisioteraputico, seria benfico para a
paciente iniciar imediato tratamento outra mo.
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Ficha Clnica IV
Identificao do paciente
Nome: Paciente D Sexo: Masculino
Idade: 17 anos Ocupao: Estudante
Diagnstico: Subluxao da Interfalnge proximal (IFP) do 3 dedo direito
Avaliao Subjectiva
O paciente praticava futebol, na posio de guarda-redes. H trs meses
sofreu uma subluxao da IFP do 3dedo da mo direita, aquando a defesa de uma
bola. Referiu que andou com tala durante 2 semanas e aps a retirar no conseguia
movimentar o dedo, despertando dor na tentativa de movimento. Apesar de ser destro
no referiu muita dificuldade na escrita. Iniciou tratamento de Fisioterapia passado trsmeses do inicio traumtico, a 18 de Janeiro de 2010. Os tratamentos eram dirios,
com a durao de aproximadamente1h.
O paciente no se encontrava a tomar medicao, e apenas refere que j
fracturou o 5 dedo da mesma mo.
Avaliao Objectiva
Avaliao(18-01-10) Reavaliao (30-01-10) Anexo IV
Dor
Grau 2/10 EVA, durante o
movimento de flexo/extenso
da IFP, aumentando o grau da
dor para 5 quando se adiciona
presso adicional ao
movimento, em repouso no
sente dor.
Grau 2/10 EVA apenas
presso adicional de flexoEscala 1
Postura
No existem alteraes
posturais relevantes, apenas
se verifica uma deformidade
da IFP em questo
Pequena deformidade da
IFP lesada
Perimetria
IFP lesada com valores
superiores ao lado so, 7,2 cm
e 6,4 cm respectivamente
Diminuio dos valores de
perimetria da IFP lesada
para 6 cm
Quadro 1
Muscular
Dfice muscular a nvel dos
lumbricides, intersseo
dorsal e palmar, flexores e
Sem dfice muscular Quadro 2
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extensores dos dedos
Amplitudes
de
movimentoda IFP
Dfice de amplitude da flexo
e extenso com fim de
movimento vazio, a IFP direita
encontra-se em posio de
repouso a 10 de flexo
Recuperao da posio
neutra da IFP direita e sem
grandes alteraes
significativas das
amplitudes de movimento
Quadro 3
Principais Problemas:
Diminuio da funcionalidade do 3 dedo direito (deformidade da IFP)
Objectivos a longo prazo ou principais:
Restaurar a funcionalidade do 3 dedo direito (Diminuir a deformidade da IFP)
Objectivos a curto prazo ou especficos:
Diminuir a dor;
Restaurando a amplitude articular da IFP.
Aumentar a fora muscular.
Tratamento realizado:
Tcnica ObjectivoPosio do
paciente
Tempo dedurao/repeties
(aproximado)
Termoterapiaparafina
Relaxamento muscular;combater processos
inflamatrios ediminuio da dor
Sentada
20 minutos
Mobilizaoactiva/assistidamo e punho
Manter amplitudesarticulares
8 minutos
MWM IFP para
flexo/extenso
Aumento da amplitudearticular de
flexo/extenso da IFPlesada
3X10 repetiespara cadamovimento
Massagemmiorrelaxante do
brao e modireita
Relaxamento muscular ediminuio da tenso
ligamentar8 minutos
Exerccios deFortalecimento
muscular
(Toalha, bolasteraputicas, rede
Aumento da foramuscular
3X10 repetiescada exerccio
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Relatrio de EstgioMestrado em Fisioterapia - TMO
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e thera-band)
Massagemantebrao,
punho, mo e
dedos direito
Relaxamento muscular,diminuio da dor
8 minutos
Conselhos ao paciente:
- Exerccios para casa de auto-MWM.
Resultados/Discusso
Observaram-se ganhos de amplitude quer da flexo, quer da extenso, estes
deveram-se aplicao do conceito de Mulligan, que segundo o autor a restrio do
movimento pode ter como origem pequenas falhas posicionais, em que os segmentos
sseos podem estar fora do seu alinhamento normal e no permitir amplitude articular
total originando dor (Mulligan 1999).O nosso paciente sofreu uma subluxao da IFP do
3 dedo direito, o que pode ter proporcionado um pequeno desvio segmentar,
originando a falha posicional da articulao.
Utilizou-se a tcnica de mobilizao de movimento de Mulligan (MWM), que
consiste em que o terapeuta aplique uma fora sustida ao segmento em questo,
movimento acessrio, de modo a corrigir uma falha posicional mnima. A tcnica
indicada quando, durante a sua aplicao permite o movimento doloroso (sinal
comparvel) sem dor (feedback do doente). A MWM til em limitao de movimentos
activos por dor ou resistncia (Mulligan 1999), aplicando-se perfeitamente ao caso com
resultados positivos, ganho de amplitude e diminuio da dor.
De modo a prolongar e aumentar os ganhos o paciente era instrudo a aplicar
em casa a mesma tcnica, mas neste caso automobilizando-se, em que com a mo s
aplicava o acessrio, previamente ensinado pelo terapeuta (Vicenzino et al. 2007,
Mulligan 1999).
Tambm se poderia ter recorrido ao uso de ligadura para a IFP, de modo a
posicionar a articulao, tendo o mesmo efeito da aplicao de um movimento sustido,
como o caso do acessrio aplicado na tcnica de MWM(Mulligan 1999).
A deformidade inicialmente observada na IFP lesada foi diminuda mas no
eliminada por completo, tal facto pode estar relacionado com o factor tempo de
recuperao, e o facto de em indivduos jovens os ligamentos serem ainda muito
resistentes a foras de tenso e perante uma situao de trauma poder resultar em
fractura-luxao, o que posteriormente pode causar maior dificuldade na reduo da
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deformidade ssea e levar a processos precoces degenerativos da articulao (Serra
2002).
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Ficha Clnica V
Identificao do paciente
Nome: Paciente E Sexo: Masculino
Idade: 65 anos Ocupao: Reformado de costureiro
Diagnstico: cervicalgia
Avaliao Subjectiva
Segundo relato do paciente, exerceu a profisso de costureiro durante 45 anos
e h 10 anos foi-lhe diagnosticado um processo degenerativo na coluna cervical, que o
levou a ser submetido a uma cirurgia nesta zona, encontrando-se actualmente com
material de osteossntese. No existem informaes precisas acerca da abordagem
cirrgica, apenas atravs de exame imagiolgico RX, solicitado ao paciente, foi
possvel identificar o material de osteossntese ao longo de todas as vrtebras
cervicais.
Actualmente encontra-se com dor que se manifesta em movimentos de maior
amplitude da cervical e rigidez articular a nvel cervical, que est sempre presente,
sendo mais evidente ao acordar.
O paciente apresenta-se muito bem-disposto e participativo, apesar de
demonstrar ser muito impaciente e por vezes dificultar a compreenso do que lhe
solicitado
Segundo vrios autores a incidncia da cervicalgia est a aumentar, sendo
mais frequente em indivduos que j ultrapassaram os 50 anos (Dusunceli 2009, Childs
et al. 2008 and Hoving et al. 2002). A causa para a dor no pescoo no muito precisa,
mas pensa-se que processos degenerativos possam estar na sua origem (Childs et al.
2008 and Hoving et al. 2002), facto que se suspeita ser o caso do paciente e o levou a
ser submetido a cirurgia. Na base deste processo degenerativo poder ter estado a
sua profisso, que o mantinha por perodos prolongados em hiperflexo da cabea,
com movimentos repetidos dos membros superiores, posies incorrectas,
prolongadas e repetidas, que podem levar a cervicalgia (Childs et al. 2008 and Marchetto
et al. 2002).
Esta cervicalgia parece ser de origem mecnica, em que a falta de mobilidade
articular resultante do material de osteossntese resultou em tenso muscular
generalizada.
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Figura 1. Body Chart
Avaliao Objectiva
Avaliao 28-01-10 Reavaliao10-02-10 Anexo V
Dor
Grau 4/10 EVA. uma dor
localizada no pescoo que se
manifesta mais nos limites de
amplitudes disponveis.
Diminuio da dor para
grau 1/10 EVA.Escala 1
Postura
evidente uma anteverso da
cabea e flexo da mesma.
As omoplatas encontram-se
ligeiramente subidas e aladas
Ligeira correco postural,
capacidade de correco
em frente ao espelho e
quando solicitado
Inspeco
Palpam-se contracturas
musculares a nvel dos
trapzios superiores comtigger pointno direito;
esternocleidomastoideu,
escalenos e paravertebrais.
Evidente grande tenso em
toda a musculatura posterior
do pescoo
Ligeira tenso na
musculatura posterior do
pescoo
OrtopdicaApresenta positivos todos os
movimentos activos, passivos
Diminuio da tenso
muscular que tornou os
Quadro1
Legenda:
4/10 EVA
Aumento da tenso damusculatura posterior da cervical
Dfice estabilizadores profundosda cervical
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e resistidos da cervical, no
havendo comprometimento
nervoso (tenso muscular)
testes negativos
Amplitudes
de
movimento
Todos os movimentos da
cervical limitados, com fim de
movimento vazio,
apresentando maior dfice
nos movimentos para o lado
direito
Ganho de amplitude
articular, mas continua em
dfice relativamente ao
esperado para uma
situao normal, no
entanto temos que ter em
conta que o material de
osteossntese pode limitar
a amplitude disponvel
Quadro2
Muscular e
estabilidade
dinmica
Dfice a nvel dos
estabilizadores profundos da
cervical. Atravs do teste Low
load recruitment in neutrala
presso dopressure
biofeedbackaumenta 12
mmHg com compensaes da
temporo-mandibular e
escalenos.
Melhoria do recrutamento
dos estabilizadores
profundos da cervical, o
valor da presso do
pressure biofeedback
desceu para 8 mmHg, mas
ainda se evidencia alguma
tenso nos escalenos
Quadro3
De acordo com a avaliao, verificou-se que no existe comprometimento
nervoso, e que a origem da dor tem a ver com um mecanismo mecnico, em que a
rigidez articular poder ter gerado um alterao da dinmica articular da cervical,
evidenciada pelo diminuio da actividade dos estabilizadores profundos e um
aumento da tenso da musculatura circundante, gerando contracturas musculares que
causam dor e limitam ainda mais a amplitude articular, deste modo estabeleceram-se
os seguintes objectivos e plano de tratamento:
Principais Problemas:
Dor e rigidez a nvel cervical;
Objectivos a longo prazo ou principais:
Diminuir a dor e a rigidez a nvel cervical.
Objectivos a curto prazo ou especficos:
Diminuir contracturas musculares a nvel dos Trapzio superior, escalenos,
esternocleidomastoideo;
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Aumentar a amplitude articular da cervical;
Aumentar a fora muscular dos estabilizadores profundos da cervical;
Melhorar a postura.
Tratamento realizado:
Tcnica ObjectivoPosio do
paciente
Tempo dedurao/repeties
(aproximado)TermoterapiaCalor hmido
cervicalRelaxamentomuscular e
diminuio da dor
Decbito dorsal,por cima do calor
hmido20 minutos
Massagemcervical e cintura
escapular
Decbito ventral 10 minutos
Tcnica de Jonespara o TS direito
Diminuio datenso muscular
dos TS
Decbito dorsal
10 minutos
Alongamentos dacervical
Relaxamentomuscular eaumento da
amplitude articular
5 repeties paracada movimento,
mantendo oalongamento por 6
segundosMobilizao
passiva da cervical10 minutos
NAGs na cervicalDiminuio da dor
e aumento daamplitude articular
Sentado 3 X 10 repeties
Exerccios deestabilidade
dinmica
Melhoria daactivao dos
msculosestabilizadoresprofundos da
cervical
Melhoria da postura
Paciente emdecbito dorsal,
sentado, evoluindopara gatas e
decbito ventral
10 repeties emanter cada
contraco por pelomenos 6 segundos
Conselhos ao paciente:
- Evitar posies mantidas de flexo da cervical;
- No banho alongar a musculatura do pescoo em diferentes direces e manter o
chuveiro de gua quente a incidir sobre a zona tensa;
- Exerccios activos de alongamento e de correco postural da coluna e cintura
escapular.
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Tendo em conta que o paciente possua material de osteossntese, como forma
de termoterapia, para combater as contracturas musculares, utilizou-se o modo
superficial, neste caso sob a forma de calor hmido. Executaram-se alongamentos, de
forma a alongar msculos e fscia, permitindo maior amplitude articular (Gallego and
Galdnez 2001).
Utilizaram-se tcnicas de osteopatia, como a tcnica de Jones adaptada para o
msculo trapzio superior, esta tcnica tem como princpio palpar o tigger point do
msculo com o dedo e posicionar a articulao numa posio de relaxamento, o
objectivo obter um silncio neurolgico sensorial que permitir a normalizao do
tnus muscular, isto reduz a tenso do msculo em espasmo e a disparidade entre as
fibras intra e extrafusais diminuiu e o sistema nervoso central pode ento reduzir a
actividade gama. No final da tcnica importante levar lentamente a articulao
posio neutra para evitar provocar hiperactividade gama (Ricard and Sall 2007).
Quando uma tcnica de terapia manual provoca desconforto, em situaes
agudas e em idosos, utilizam-se tcnicas de deslizamento apofisrio natural (NAGs),
que consistem em mobilizao oscilatria de amplitude mdia a final; utilizados
quando existe uma restrio multidireccional e multinvel, sendo aplicado de C2a T3
central ou unilateralmente (Exelby 2002 and Mulligan 1999). Segundo Paungmali et al.
(2003), so considerados efeitos mecnicos locais neste tipo de tcnicas, tais como,
possveis alteraes na posio dos segmentos sseos e tecidos moles, sobre a
articulao e as possveis mudanas nos receptores neuronais locais no tecido
conjuntivo, contribuindo para as alteraes da dor (Paungmali et al. 2003).
Num estudo de Dusunceli et al. (2009), foram comparados 3 grupos
homogneos de casos de cervicalgias, em que todos foram submetidos a diferentes
tcnicas de fisioterapia, ao grupo 1 foram aplicadas tcnicas de electroterapia, ao
grupo 2 tcnicas de terapia manual, entre as quais o fortalecimento e alongamentos e
ao grupo 3 exerccios de estabilizao da cervical. Em todos os grupos houve uma
melhora do quadro lgico, mas s no grupo 3 os resultados se mantiveram por um
perodo de follow up de 12 meses (Dusunceli 2009). Outros autores defendem a mesma
ideia, realando a importncia dos exerccios de estabilidade dinmica (Childs et al.
2008, Hoving et al. 2002 and Jull 2000).
Resultados
Verificou-se ganho de amplitude articular da cervical, diminuio da rigidez
articular e aumento da estabilidade dinmica do segmento cervical, medida atravs
dos testes de estabilidade dinmica nomeadamente, o Low load recruitment in neutral,
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com o auxlio de um instrumento de medida adaptado (pressure biofeedback -
esfingnomanmetro), em que a presso inicialmente aumentava 12 mmHg com
compensaes da temporo-mandibular e escalenos e aps o tratamento apenas
aumentou 8 mmHg, valor considerado normal (Jull 2000), mas ainda se evidencia
alguma tenso nos escalenos.
Os resultados obtidos sugerem uma interveno teraputica adequada, no
entanto nunca sero restabelecidos os valores normais de nenhum dos aspectos
avaliados, tendo em conta que estamos perante um paciente com longos perodos de
presena de material de osteossntese a nvel do segmento cervical, que originou a
perda de movimento e a retraco tecidular, no entanto esta pode ser minimizada,
como se verificou.
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Ficha Clnica VI
Identificao do paciente
Nome: Paciente F Sexo: Masculino
Idade: 67 anos Ocupao: Reformado de operrio da construo civil
Diagnstico: Tendinite do supra-espinhoso com rigidez articular
Avaliao Subjectiva
A constituio fsica do paciente era magra, com pouca massa muscular e
baixa estatura. Apresentava-se bem-disposto e demonstrava ligeiro dfice de
compreenso.
O paciente desde h 6 meses para c desenvolvera uma rigidez articular a
nvel da gleno-umeral esquerda (lado dominante), referindo que a dor actualmente no
era to forte mas notava dfice nas amplitudes comparativamente ao lado
contralateral. A dor era on/offmanifestando-se principalmente nos limites da amplitude
disponvel de rotao lateral, seguida da medial e da abduo.
Como passatempo o paciente exercia actividade agrcola e tocava concertina,
referia sentir o brao muito cansado aps tocar concertina, mas no o impedindo de
continuar, no entanto aps a actividade agrcola (movimentos repetidos e mantidos) a
dor aumentava e sentia mais limitao e dor nos dias seguintes.
Relativamente sua histria mdica passada refere um aparecimento
ocasional de edema no joelho direito, o qual desaparece passado alguns dias com a
medicao prescrita pela mdica de famlia.
Figura 1. Body Chart
Legenda:Intermitente (on/off)
localizada
5/10 EVA
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Avaliao Objectiva
Avaliao08-02-10 Reavaliao19-02-10 Anexo VI
Dor
Grau 5/10 EVA. Localizada no
ombro, manifestando-se nos
limites de amplitudes
disponveis da rotao lateral
e rotao medial e apenas
desconforto no limite da
abduo e flexo
Grau 2/10 EEVA e no
apresentava desconforto
no limite da abduo e
flexo apesar de estas
ainda se encontrarem
limitadas em relao ao
lado bom
Escala 1
Postura
Ligeira anteverso da cabea;
Ligeiro aumento da cifose
dorsal;
Anteriorizao dos ombros;
Omoplata esquerda alada;
Aumento da lordose lombar;
Anteverso da bacia;
Joelhos varos
Consegue a correco
postural quando solicitada,com maior dificuldade na
correco postural da ET
esquerda
Inspeco
Evidente uma diminuio da
massa muscular do MSE. Por
palpao verificava-se tenso
muscular no TS esquerdo
A percepo de
diminuio da massa
muscular diminuiu e nose verificou tenso
muscular no TS esquerdo
Ortopdica
Testes activos da cervical no
causam sintomatologia, o
teste activo de flexo do
ombro esquerdo com presso
adicional causa algum
desconforto, assim como oteste de abduo activa, os
testes passivos de rotaes e
abduo so positivos, j os
testes de fora revelam
fraqueza mas s positivo o
teste de abduo resistida do
ombro esquerdo.
Os testes especficos de
O nico teste que causa
sintomatologia so as
rotaes passivas do
ombro.
O teste especfico de
Hawkinse teste deapreenso continuam
positivos.
Paciente adquire
capacidade para
correco da Antero-
superioridade do ombro
esquerdo. No se verifica
a suposta anteriorizao
Quadro1
Quadro 2
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Hawkins, Neer, Teste de
apreenso e Recolocation test
deram positivos para o MSE.
Atravs de testes de
deslizamento verifica-se uma
diminuio do deslizamento
AP e SI da GU, o que indica
uma postura do ombro
esquerdo em Antero-
superioridade. Tambm se
levanta a hiptese de a
clavcula esquerda se
encontra anteriorizada, pela
diminuio de rotao externa
no teste de rotao AP da
clavcula.
A ET esquerda apresenta
resistncia ao movimento de
depresso. Na flexo activa
do MS esquerdo verifica-se o
destacamento do ngulo
inferior do trax, o que indica
a presena de bscula
anterior e uma ligeira
protaco pelo ligeiro
afastamento do bordo interno
da omoplata da coluna Na
posio de gatas ambas asomoplatas ficam
descoaptadas. Na posio de
p consegue manter a
posio correcta da omoplata
esquerda por 10 segundos
(colocada passivamente pelo
terapeuta), mas quando sai
dela no consegue adopt-la
da clavcula.
Menor resistncia ao
movimento de depresso
da ET esquerda. Menor
bscula anterior e
protaco no movimento
de flexo activa esquerda.
Menos descoaptao de
ambas as omoplatas na
posio de gatas. Na
posio de p consegue
manter a posio correcta
da omoplata esquerda por
15 segundos, conseguindo
voltar a esta com algum
feedback do terapeuta
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novamente
A palpao do supra-
espinhoso e longa poro do
bicpite esquerdos no
desperta sintomatologia.
Amplitudes
de
movimento
Os movimentos da GU
encontram-se limitados por
rigidez articular e dor
Ganho de amplitude
articular nos movimentos
limitados
Quadro 1
Muscular
Dfice generalizado do MSE
comparativamente ao direito,
sendo os grupos musculares
dos rotadores classificadoscom grau amplitude/fora
Aumento de fora
muscular, sendo o grupo
muscular dos rotadores o
mais debilitado
Quadro 3
Perimetria Valores inferiores ao lado soAumento dos valores de
perimetriaQuadro 4
Legenda: ET Escpula-torcica; MSE membro superior esquerdo; TS Trapzio superior; AP Antero-posterior; SIsupero-inferior; GUgleno-umeral; MSMembro superior.
Como podemos verificar estamos perante uma situao de disfuno do
complexo articular do ombro (CAO).Segundo a literatura, de uma forma generalizada,
alteraes na funo dos msculos estabilizadores da omoplata podem-se traduzir em
alteraes na sua posio de repouso, condicionando desta forma todos os
parmetros de movimento do CAO. A diminuio da fora dos msculos motores da
omoplata pode prejudicar a sua cinemtica normal (Phadk et al. 2009; Cools et al. 2004),
alterando a funo do ombro e o seu centro de rotao instantnea e desta forma
conduzir a leses e incapacidade (Cools et al. 2004; Joseph et al. 2004; Smith et al.
2002).
Deste modo, a nossa avaliao objectiva debruou-se na avaliao da
estabilidade dinmica do CAO, dando nfase ET e GU. Segundo Matias e Cruz
(2002), a avaliao da estabilidade dinmica baseia-se na identificao do local dos
sintomas e na anlise postural e/ou identificao dos movimentos que esto
associados com um aumento da sintomatologia.
Assim, foi avaliada a dor, a postura, os testes activos e passivos da GU e a
amplitude desta nos diferentes movimentos, assim como foram aplicados testes
especficos para situaes de conflito sub-acromial (CSA) (Roy 2009), como o teste de
Hawkins, Neer, Horizontal adduction, Drop arm teste Yergason Test.Sendo positivos
o teste de Hawkinse o de Neer, apontando para um comprometimento do tendo do
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Relatrio de EstgioMestrado em Fisioterapia - TMO
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supra-espinhoso (Michener et al. 2009; Roy 2009;als et al. 2000). O teste de Hawkinse
Neer apresentam elevada sensibilidade e os testes Drop arm e Yergason elevada
especificidade (als et al. 2000). Tambm foram aplicados testes para verificar a
instabilidade da gleno-umeral, nomeadamente o Teste de Apreenso, o Relocation
test, Anterior release test, Load&shift test e sulcus sign, sendo os trs primeiros
positivos, apontando para a presena de uma instabilidade anterior ou leso do
debrum (Roy 2009)(Anexo VI - quadro 1).
A avaliao da GU atravs dos testes de deslizamento evidenciou uma posio
da cabea do mero Antero-superior, assim como uma clavcula anteriorizada. A
posio da cabea umeral pode resultar em conflito com o acrmio e a posio da
clavcula tambm pode ter a ver com a tenso muscular exercida pelo TS. Na
avaliao da estabilidade dinmica da ET evidencia-se um aumento da bscula
anterior, por visualizao do destacamento do ngulo inferior da omoplata contra o
trax, este facto pode dever-se a uma diminuio da activao do grande dentado
(GD) e trapzio inferior (TI), pois estes apresentam a importante funo de
manuteno do ngulo inferior da omoplata junto ao trax durante a elevao dos
membros superiores (Margarey and Jones 2005; Cools et al. 2004; Smith et al. 2002).
A nossa hiptese reside ento na presena de um conflito sub-acromial, com
comprometimento do supra-espinhoso, uma vez que a prpria posio da GU e da ET,
assim como a alterao da sua estabilidade dinmica predispe a isso.
Principais Problemas:
Diminuio da funcionalidade do membro superior esquerdo
Objectivos a longo prazo ou principais:
Promover a funcionalidade do CAO esquerdo, sem qualquer restrio e/ou queixas;
Promover o retorno aos hobbiessem limitaes e sem queixas dolorosas.
Objectivos a curto prazo ou especficos:
Melhorar a postura;
Diminuir tenso muscular a nvel dos Trapzio superior;
Restabelecer a estabilidade dinmica da ET,
Aumentar as amplitudes articulares da GU esquerda;
Aumentar a fora muscular de todos os grupos musculares do ombro esquerdo.
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Tratamento realizado:
Tcnica Objectivo Posio do pacienteTempo de
durao/repeties(aproximado)
TermoterapiaCalor
hmido CAOesquerdo
Relaxamentomuscular, diminuir atenso a nvel do TS
esquerdo
Decbito dorsal
20 minutos
AlongamentoTS esquerdo
8 minutos
Mobilizaoactiva
assistida paraflexo
Aumentar amplitudesarticulares
8 minutos
MWMparaabduo e
rotaes
3X10 repetiespara cada
movimentoAuto-
mobilizaopara flexocom basto
3X20 repeties
Exerccios deestabilidadedinmica ET
*1
Melhorar a activaodos msculos
estabilizadoresprofundos da ETRestabelecer a
estabilidade dinmicaET
Sentado; posio de 4apoios e de p
10 minutos
Reforomuscular *2
Aumento damusculatura do MSE
De p
3X10 repetiespara abduo
3X20 repetiespara flexo e
rotaesMassagem
miorrelaxanteRelaxamento muscular Decbito ventral 8 minutos
Conselhos ao paciente:
- No fazer esforos repetidos;
- Sempre que movimentar o MSE, tentar-se lembrar de corrigir a posio (ombroligeiramente para cima e para trs), de modo a posicionar a GU e ET para poder haver
a correcta activao dos estabilizadores locais e o normal desenrolar do movimento;
- Exerccios de auto-MWMpara casa, em que o paciente instrudo a colocar com a
zona hipotenar da mo direita uma presso AP sobre a cabea meral esquerda e de
seguida realizar movimentos activos do ombro.
O tratamento baseou-se em cumprir os objectivos propostos.
A tcnica de mobilizao de movimento de Mulligan (MWM) uma tcnica detratamento em que o terapeuta aplica uma fora sustida ao segmento em questo,
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movimento acessrio, de modo a corrigir uma falha posicional mnima, que
compromete o movimento articular normal, levando leso da articulao, que se
manifesta em dor e limitao do movimento. A tcnica a indicada quando, durante a
sua aplicao permite o movimento doloroso (sinal comparvel) sem dor ( feedbackdo
doente). A MWM til em limitao de movimentos activos por dor ou resistncia
(Mulligan 1999),aplicando-se perfeitamente ao caso, em que a falha posicional j tinha
sido evidenciada na avaliao pelos movimentos de deslizamento da cabea meral.
O treino de estabilidade baseou-se nos seguintes princpios: obter
consciencializao da activao dos estabilizadores locais, dissociado dos globais;
reconhecer a zona neutra e manter a contraco dos estabilizadores locais,
aumentando o tempo de contraco; permanecer com a contraco dos
estabilizadores locais dissociada da respirao e com uma sensao de esforo
reduzido; conseguir ter os mesmos nveis de contraco em diferentes posies e com
reduzido feedback (Matias and Cruz 2004). *1Inicialmente comeou-se por colocar
passivamente a omoplata na posio pretendida (ombro ligeiramente para cima e para
trs para activar TI e GD e pedia-se ao paciente para conseguir manter esta posio,
depois sair da posio e voltar a ela sozinho; quer na posio de quatro apoios quer
em sentado. S aps 5 dias que o paciente mostrou alguma capacidade em
conseguir fazer o exerccio correctamente e dissociado da respirao, apesar do sair e
voltar posio normal necessitar de instrues do terapeuta ( feedback), foram ento
inseridos movimentos activos do brao, mantendo a posio da ET inicialmente,
atravs de contactos manuais do terapeuta. Os exerccios eram repetidos 10 vezes
em cada posio.
*2Aps 10 dias de tratamento iniciou-se o reforo muscular com peso e optou-
se por o fazer juntamente com um exerccio de estabilidade da ET, que consistia em
atravs de um feedback(bolas teraputicas) na zona das ET de modo a promover a
pr-activao dos estabilizadores (paciente tinha que manter as bolas contra a parede)
enquanto com um peso de 1,5kg fazia o reforo muscular.Entre todas as sries de todos os exerccios eram contabilizados tempos de
repouso.
A correco postural esteve presente em todas as tcnicas aplicadas, pelo que
o paciente era instrudo a adquirir a posio neutra dos diferentes segmentos da
coluna e desta passar aos exerccios de estabilidade dinmica dos estabilizadores
profundos da ET.
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Resultados
A sintomatologia do paciente diminuiu e as amplitudes articulares da GU
aumentaram, apesar de as rotaes ainda se encontrarem limitadas. Foi notria ao fim
das 10 sesses um aumento da estabilidade dinmica da ET, no entanto atingir este
objectivo foi difcil devido baixa consciencializao de movimento por parte do
paciente, com feedback o paciente conseguiu o que era pretendido, sem feedback
necessitava de algum esforo, e os exerccios de estabilidade devem ser elaborados
sem esforo. No entanto, segunda a literatura, estima-se uma mdia de 4 semanas
para haver uma automatizao do movimento (Joseph et al. 2004), e esse tempo ainda
no foi percorrido.
A fora muscular est a ser recuperada, e o paciente encontra-se num bom
caminho para a recuperao total, pelo que continua em tratamento, com o mesmo
plano de tratamento evoluindo-se em aumento das repeties e dificuldade dos
exerccios.
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Ficha Clnica VII
Identificao do paciente
Nome: Paciente G Sexo: Masculino
Idade: 54 anos Ocupao: Agricultor
Diagnstico: Parestesias do MS esquerdo
Avaliao Subjectiva
Inicialmente o paciente apresentava-se mau humorado, com sonolncia e
desinteressado no tratamento; o seu ndice de massa corporal (IMC) era de 39
Obesidade.
O paciente foi h um ano e meio submetido a uma interveno cirrgica para
descompresso nervosa a nvel da cervical. Actualmente refere que a musculatura domembro superior (MS) esquerdo se prende em certos movimentos e refere
adormecimento do lado medial do antebrao, mo e das pontas dos dedos, mais
acentuada no 3 e 4 dedos, referindo dificuldade e fraqueza nos movimentos da mo
esquerda. Descreve que a sua dor agravava quando elevava o MS esquerdo acima da
cabea e aps o trabalho, aliviando quando no fazia esforos.
Segundo relato do paciente, foi submetido a uma electroneuromiografia, a qual
no foi positiva para existncia de comprometimento nervoso.
H 6 meses o paciente sofreu um acidente de viao, referindo no ter sofrido
leses, mas afirmando depois de questionado que o adormecimento do 3 e 4 dedos
aumentaram aps o mesmo.
Figura 1. Body Chart
Legenda:
6/10 EVA
Irradiao da dor para a face medialdo antebrao e hipoestesia das pontasdo 3 e 4 dedos
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Avaliao Objectiva
Avaliao22-02-10 Reavaliao05-02-10 Anexo VII
Dor
Grau 6/10 EVA. uma dor
que no sabe localizar a sua
origem, mas que alcana a
regio do ombro e face dorsal
da mo, com adormecimento
da regio medial do antebrao
e pontas dos 3 e 4dedos.
Apresenta desconforto ao
inspirar e a dor aparece
aquando de movimentos
acima da cabea e esforos
repetidos
Grau 3/10 EVA. Escala 1
Postura
Anteverso da cabea;
Omoplatas em abduo e
ligeira rotao inferior;
1 costela subida;
Rotao interna dos ombros;Aumento da cifose dorsal;
Aumento da lordose lombar;
Anteverso da bacia
Reposicionamento da
1 costela
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Ortopdica
Testes activos da cervical no
causam sintomatologia, o teste
activo de abduo do ombro
acima da cabea com pressoadicional causa algum
desconforto.
Verifica-se uma hipoestesia da
regio medial do antebrao e
pontas do 3 e 4 dedos; os
testes de fora para flexo do
punho (C7) e extenso do
cotovelo (C7) deram positivos,
enquanto o teste de aduo e
abduo dos dedos (T1)
demonstrou fraqueza apesar
de no despertar os sintomas.
O teste activo de
abduo do ombro
acima da cabea com
presso adicional nocausa desconforto.
A hipoestesia da
regio medial do
antebrao no se
verifica, mantendo-se
as das pontas dos
dedos. O teste de
fora de flexo do
punho e extenso do
cotovelo no
despertam
sintomatologia.
Quadro 1
NeurodinmicaTNM1 nvel 3c o mais
positivoTNM 1nvel 3c positivo Quadro 1
Testes
diferenciais
Teste Spurling,Teste de
Phalen, Teste de Tinel e Teste
deAdsonderam negativos e o
Teste de Rossdeu positivo
Teste de Ross
continua positivo mas
os sintomas so
despertados mais
tarde
Quadro 1
Amplitudes de
movimento
Apresenta todos os
movimentos cervicais
limitados, assim como a flexo
e abduo do MS esquerdo
Ganho de amplitude
articular nos
movimentos limitados
Quadro 1
Muscular
Dfice a nvel do tricpete
esquerdo, flexores do punho,
extensor comum dos dedos e
intersseos palmares, dorsais
e lumbricides esquerdos.
Aumento da tenso muscular
dos escalenos
Dfice muscular a
nvel do extensor
comum dos dedos,
intersseos palmares,
dorsais e lumbricides
esquerdos. Diminuio
da tenso muscular
dos escalenos
Quadro 2
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Suspeitou-se atravs do quadro clnico do paciente, que estvamos perante
uma situao de sndrome do desfiladeiro torcico (SDT).
Resumidamente, esta sndrome gera-se devido compresso do plexo
braquial e/ou, artria e veia subclvias na regio designada desfiladeiro torcico
(Urschel and Kourlis 2007; Francisco et al. 2006; Brantigan and Ross 2004; Urschel and Razzul
1998).
Esta sndrome pode dever-se a factores laborais ou a trauma, pessoas com
alteraes congnitas tm maior probabilidade de desenvolver a patologia aps
trauma sobre o pescoo ou ombros, ou sujeitas a movimentos repetidos ou acima da
cabea (Urschel and Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004). O paciente apresentava um
trabalho que implicava movimentos acima da cabea e repetidos e sofreu um acidente
h 6 meses.
De qualquer modo o exame imagiolgico a que o paciente foi sujeito no deu
um resultado positivo para SDT, no entanto est documentado que apesar da
electroneuromiografia poder ser til, como a compresso nervosa intermitente e
envolve apenas um curto segmento do nervo, a electrofisiologia, frequentemente,
apresenta resultado normal. Alm disso, o difcil acesso ao desfiladeiro torcico pode
resultar em falsos negativos. O exame depende tambm do tipo de SDT, da sua
gravidade e da durao da evoluo dos sintomas (Urschel and Kourlis 2007; Francisco et
al. 2006; Brantigan and Ross 2004).
Suspeitando-se de uma situao de SDT foram testadas as interfaces
musculares e sseas, atravs da palpao e avaliao postural, verificando-se tenso
a nvel dos escalenos e alteraes posturais, como anteverso da cabea, abduo
escapular e subida da 1 costela, factores que predispem a um fecho do espao
entre as interfaces e as estruturas nervosas e levam SDT (Urschel and Kourlis 2007;
Shacklock 2005; Brantigan and Ross 2004). Devido presena de parestesias foi tambm
avaliada a neurodinmica das estruturas nervosas, atravs do TMN1 e Teste cubital, o
TMN1 foi o mais positivo e foi tambm testado em outros nveis, sendo o que
despertou mais rapidamente os sintomas o nvel 3c, que testa a interface juntamente
com a estrutura nervosa, pelo que podemos suspeitar de um comprometimento duplo
da interface e das estruturas nervosas.
Um aspecto importante que deveria ser avaliado era a capacidade respiratria
do paciente(Shacklock 2005; Mackinnon and Novak 2002), no entanto est em falha nesta
abordagem clnica.
Contudo, foi necessrio fazer um diagnstico diferencial, para excluir outras
possveis origens do problema, tais como:
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-Discopatia cervical, atravs do teste de Spurling (Urschel and Kourlis 2007;
Brantigan and Ross 2004; Mackinnon and Novak 2002).
-Sndrome do tnel crpico, aplicando os teste de Tinel e Phalen (Urschel and
Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004).
Segundo a literatura os chamados testes de stress utilizados para diagnstico
do SDT tm baixa sensibilidade e especificidade (Urschel and Kourlis 2007; Shacklock
2005; Brantigan and Ross 2004). Optamos por aplicar dois desses testes, sendo estes
classificados como os mais fiveis para a deteco de SDT. O teste de Ross (Urschel
and Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004; Mackinnon and Novak 2002) e perante a
possibilidade de dentro do SDT, poder existir comprometimento nervoso e tambm
vascular, sendo este ltimo menos frequente (Urschel and Kourlis 2007; Francisco et al.
2006; Brantigan and Ross 2004), aplicou-se o teste de Adson, que usado para
determinar se existe comprometimento vascular, atravs da anlise do pulso radial (Gu
2007; Urschel and Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004).
Nota: descrio dos testes em Anexo VII
Principais Problemas:
Parestesias a nvel do MS esquerdo com adormecimento das pontas do 3 e 4 dedos;
Objectivos a longo prazo ou principais:
Diminuir as parestesias;
Recuperar a sensibilidade das pontas do 3 e 4 dedos.
Objectivos a curto prazo ou especficos:
Diminuir tenso muscular a nvel dos escalenos;
Restaurar a posio da 1 costela;
Aumentar a amplitude articular da cervical;
Restabelecer estabilidade dinmica da escpula-torcica;
Aumentar a mobilidade do nervo mediano;
Melhorar a postura.
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Tratamento realizado:
Tcnica ObjectivosPosio do
paciente
Tempo dedurao/repeties
(aproximado)
TermoterapiaCalor hmidocervical
Relaxamento muscular(escalenos)
Sentado
20 minutos
Electroterapiacorrentegalvnica
Estimulao nervosperifricos
20 minutos
Alongamentosda cervical
Relaxamento muscular eaumento da amplitude
articular da cervical
10 minutos/manteralongamento 10
segundos
SNAGscervicalAumentar amplitude articular
da cervical
3x10 repeties
Mobilizaocaudal da 1
costela
Restabelecer a posionormal da 1 costela
+/- 5 minutos
Exerccios deestabilidade
dinmicaescpulo-torcica
Restabelecer a estabillidadedinmica escpulo-torcica
+/- 15 minutos
Exerccios deestabilidadedinmicacervical
Melhoria da activao dosmsculos estabilizadoresprofundos da cervicalMelhoria da postura
10 Repetiesmantendocontraco por pelomenos 6 segundos.
Exerccios dedeslizamento
neural
Aumento da mobilidadenervosa
3X10 repeties
Conselhos ao paciente:
Adoptar posies de descarga em situaes agudas, como a posio de abertura
entre a interface e o plexo braquial, que consiste em o paciente se colocar em
decbito lateral contralateral ao lado doloroso, elevar o ombro e protrair a escpula, de
modo a aumentar a distncia entre a clavcula e a 1 costela e retirar presso do
plexo, adicionar uma expirao profunda a este movimento.
Aps a anlise da avaliao, juntamente com o paciente foram estabelecidos
os principais problemas, assim como as metas a serem atingidas.
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O calor hmido tinha por objectivo relaxar toda a musculatura circundante da
regio cervical, nomeadamente trapzios superiores; esternocleidomastoideu,
escalenos, subocipitais e elevador da omoplata.
A estimulao galvnica consiste na aplicao de corrente directa de baixa
intensidade no corpo, com polaridade conhecida sob cada elctrodo. Estmulos
nervosos abaixo do limiar no causam um potencial de aco, porm afectam o
potencial de membrana e a estimulao nervosa perifrica (Machado 2002), o que
indicado para situaes como esta com comprometimento nervoso verificado pelo
teste positivo do TNM1.
De forma a aumentar a amplitude articular do pescoo, optou-se por
alongamentos musculares de modo a relaxar as estruturas musculares e permitir o
ganho de amplitude articular, o qual foi reforado pela tcnica de deslizamento
apofisrio natural sustido (SNAGs), que a combinao de movimento activo
(completado por vezes por movimento passivo (presso adicional) quando a limitao
do movimento no final da amplitude fisiolgica) e um acessrio, movimento sustido.
So geralmente aplicados num nvel vertebral numa nica direco, central ou
unilateralmente. Tem como autor Mulligane defende a ideia de que as limitaes de
movimento se devem a pequenas falhas posicionais, e que a correco destas com
um movimento acessrio combinado com o movimento activo limitado resulta na
conquista da amplitude perdida (Exelby 2002; Mulligan 1999).
A correco postural deve estar presente em todas as tcnicas aplicadas, pelo
que deve ser inicialmente ensinado ao paciente a capacidade de adquirir a posio
neutra dos diferentes segmentos da coluna e desta passar aos exerccios de
estabilidade dinmica dos estabilizadores profundos da cervical, que consiste em
manter a cervical superior em retraco sobre a inferior por pelo menos 6 segundos, o
tempo de contraco e o aumento das repeties deve evoluir conforme a capacidade
do paciente de fazer o exerccio sem compensaes. Tambm o restabelecimento da
dinmica da escpulo-torcica deve ser recuperado com exerccios de controlopostural (ombro ligeiramente para cima e para trs posio de activao dos
msculos estabilizadores da escpula) e reconhecer esta posio, de modo a
posteriormente evoluir para exerccios do MS com controlo escapular (Jull 2000).
O tratamento das interfaces fundamental, da a necessidade do relaxamento
muscular (escalenos), da estabilidade da cintura escapular e da cervical e da
restaurao da posio da 1 costela, que se encontrava numa posio superior
esperada, podendo estar a comprometer a integridade nervosa, da a mobilizao
caudal da 1 costela, esta mobilizao deve ser auxiliada pela expirao profunda do
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paciente, de modo a promover a abertura mxima da costela em torno do plexo
braquial (Shacklock 2005).
Igualmente as tcnicas neurodinmicas so utilizadas de modo a normalizar a
dinmica intrnseca do plexo braquial. Optou-se por uma tcnica de deslizamento com
duas extremidades, que consistia em aplicar os seguintes componentes: depresso
escapular; abduo e rotao externa da glenoumeral, extenso do punho/dedos;
supinao do antebrao e inspirao. Depois para deslizamento proximal: flexo
contralateral do pescoo/flexo do cotovelo, flexo do punho e dedos, para
deslizamento distal: flexo ipsilateral do pescoo/extenso do cotovelo, extenso do
punho e dos dedos (Shacklock 2005).
Resultados/Discusso
A sintomatologia do paciente diminuiu e as amplitudes articulares da cervical
aumentaram, no entanto continuaram em dfice relativamente aos valores
considerados normais para este segmento, a hipoestesia da parte medial do antebrao
desapareceu mas na ponta dos dedos manteve-se.
Todas as tcnicas tiveram que ser executadas na posio de sentado, visto a
impossibilidade do paciente adoptar posies prolongadas de decbitos devido sua
obesidade, o que limitou a execuo das tcnicas e os seus resultados benficos,
tambm h a acrescentar o facto de o paciente j ter sido submetido a uma cirurgia de
descompresso nervosa a nvel da cervical, e no sabermos a expanso e
reversibilidade dos danos relativos neurodinmica do plexo braquial.
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Ficha Clnica VIII
Identificao do paciente
Nome: Paciente H Sexo: Feminino
Idade: 77 anos Ocupao: Enfermeira reformada
Diagnstico: Poliartralgias
Avaliao Subjectiva
A paciente era de estatura alta, sem excesso de peso e demonstrava-se muito
colaborativa.
Referia dor em diferentes articulaes, nomeadamente nos joelhos, em que o
joelho direito foi submetido h 20 anos a uma osteotomia de valgizao, nos ombros e
na coluna, mais na zona lombar, tendo-lhe sido diagnosticado um hrnia a nvel L 4-L5
aos 40 anos de idade.
Iniciou fisioterapia aquando do diagnstico de hrnia lombar, e refere ter-se
sentido muito bem desde ento. H 7 anos parou as sesses de fisioterapia, por ter
mudado de cidade, recomeando agora devido a aumento das dores lombares, qual
atribui ao facto de fazer longas viagens de carro, reflectindo-se na dificuldade em
alcanar objectos do solo e dificuldade em sentar-se e levantar-se da sanita. Reala
tambm uma sensao de falta de equilbrio, que se manifesta quando sobe e desce
escadas, referindo falha dos joelhos.
A idade favorece a prevalncia da osteoartrite, pois no envelhecimento
fisiolgico perdem-se os mecanismos protectores da articulao, tais como: a
capacidade dos condrcitos responderem aos factores de crescimento; acumulao
de produtos de degradao da cartilagem que inibem a sntese e reparao por parte
dos condrcitos; propriocepo afectada pela diminuio da fora muscular e da
lentido aos estmulos neurolgicos; cartilagem mais fina, com maior predisposio a
microfracturas e acelerao da degenerao articular(Silva et al. 2008).
A acrescentar idade avanada da paciente temos a sua antiga profisso
enfermeira, que requeria muito esforo fsico e poderia ter servido de factor de risco
para agravar os processos degenerativos (Silva et al. 2008).
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Figura 1.Body chart.
Avaliao Objectiva
1 Avaliao04-01-10 2 Avaliao15-01-10 Anexo VIII
Funcionalidade
fsica (atravs da
aplicao do ndice
de Barthel)
92 pontosdependncia
ligeira
100 pontos -
independenteEscala 1
Dor
Instrumento deavaliao: EVA, Ombros
3 em amplitudes acima
da cabea
Joelhos3 ao
subir/descer escadas
Lombar5 em
movimentos que
impliquem flexo
Ombros0
Joelhos2
Lombar - 3
Escala 2
Postura
Aumento da cifose
dorsal; ligeiro
apagamento da lordose
lombar; escoliose destro
convexa; retroverso da
bacia; joelhos valgus,
hlux vlgus.
Idem
Amplitudes Conservadas a nvel dos Aumento dos Quadro 1
Legenda:
Dor localizada, on/off: ombros,lombar e joelhos
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articulares MSs, mais limitados os
movimentos da lombar, e
o movimento de flexo
do joelho direito
movimentos da
lombar
Fora muscular
Diminuio generalizada
da fora muscular dos
MIs e abdominais
Aumento da fora dos
MIsQuadro 2
Avaliao
neurolgica
SLR direita e bilateral
despertam
sintomatologia na
lombar.
Sem alteraes
sensitivas.
Teste de fora do hlux
positivo
Idem
Avaliao do
equilbrio
Teste de apoio unipodal
(OLST)6 segundos
Teste de alcance
funcional frente (FRT)
18 cmTeste de alcance
funcional ao lado (LRT)
direito: 16, 7 cm
Esquerdo: 16 cm
OLST10 segundos
FRT20 cm
LRTdireito: 18 cm
Esquerdo: 18,2 cm
Principais Problemas:
Dor em diferentes articulaes;
Falta de equilbrio.Objectivos a longo prazo ou principais:
Diminuir a dor poliarticular;
Aumentar o equilbrio.
Objectivos a curto prazo ou especficos:
Melhorar a postura;
Aumentar as amplitudes articulares da lombar;
Manter a fora a nvel dos MSs;
Aumentar a fora muscular a nvel dos MIs;Aumentar a activao dos estabilizadores lombares.
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Tratamento realizado:
Tcnica ObjectivoPosio do
paciente
Tempo dedurao/repeties(aproximadamente)
Termoterapiacalor hmido nascostas e joelhos
Relaxamentomuscular e
diminuio da dorDecbito dorsal 20 minutos
US lombar ejoelho esquerdo
Relaxamento dasestruturas,
Diminuio deprocessos
inflamatrios e dador
Decbitodorsal/ventral
15 minutos
TENS ombros ejoelho esquerdo
Diminuio da dor Decbito dorsal 20 minutos
Massagem colunaRelaxamento
muscular,diminuio da dor
Decbito Ventral 10 minutos
Exercciosteraputicos
coluna
Contraco dosestabilizadores
locais da cervical(exerccio do duplo
queixo)
Extenso passivada lombar;
Contraco TA;
Alongamentocadeias
posteriores (trazerjoelho ao peitoalternadamente)
Rotao do tronco
Diminuio da dor;melhoria da
postura; aumentoda estabilidade
articular dalombar; aumentoda flexibilidade
das cadeias
muscularesposteriores eaumento daamplitude demovimento
Decbito dorsal esentada
Contrair por pelomenos 6 segundos,
repetir 10 vezes;
Fazer a extenso emanter a posio
por pelo menos 10segundos, repetir3X10 repeties
Contrair TA pelomenos durante 10segundos, 3X10
repeties
Alongar durantepelo menos 6
segundos, repetir 20vezes para cada
perna
3X10 repeties derotao para cada
lado
Exercciosteraputicos
Manter amplitudee fora dos MSs,
Sentada 3X20 repeties
7/24/2019 Casos clinicos BONS.pdf
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Relatrio de EstgioMestrado em Fisioterapia - TMO
51
MSs
Flexo dos MSsestendidos combasto de 2kg
melhoria dapostura e aumento
d
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