PREVIDNCIA SOCIALINSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL1- Emitente
1- Empregador 2- Sindicato 3- Mdico 4- Segurado ou dependente 5- Autoridade pblica
COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT2- Tipo de CAT
1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicao de bito em:
I - EMITENTE
Empregador
3- Razo Social /Nome
4- Tipo 1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT
5- CNAE
6- Endereo - Rua/Av.
Complemento (continuao)
Bairro
CEP
7- Municpio
8-UF
9- Telefone
Acidentado
10- Nome
11- Nome da me
12- Data de nasc.
13- Sexo 1- Masc. 3- Fem.14- Estado civil 1- Solteiro 2- Casado 3- Vivo 4- Sep. judic. 5- Outro6 - Ignorado15- CTPS- N /Srie/ Data de emisso
16- UF
17- Remunerao Mensal
18- Carteira de Identidade
Data de emisso
rgo Expedidor
19- UF
20- PIS/PASEP/NIT
21- Endereo - Rua/Av/
Bairro
CEP
22- Municpio
23- UF
24- Telefone
25- Nome da ocupao
26- CBO
consulte CBO27- Filiao Previdncia Social 1- Empregado 2- Tra. avulso 7- Seg. especial 8- Mdico residente28- Aposentado? 1- sim 2- no29-reas 1- Urbana 2- Rural
Acidente ou Doena
30- Data do acidente
31- Hora do acidente
32-Aps quantas horas de trabalho?
33- tipo1-Tpico 2- Doena 3- Trajeto34- Houve afastamento? 1-sim 2-no
35- ltimo dia trabalhado
36- Local do acidente
37 - Especificao do local do acidente
38- CGC/CNPJ
39- UF
40-Municipio do local do acidente
41-Parte(s) do corpo atingida(s)
42- Agente causador
43- Descrio da situao geradora do acidente ou doena
44- Houve registro policial ? 1- sim 2- no
45- Houve morte ? 1- sim 2- no
Testemunhas
46- Nome
47- Endereo - Rua/Av/n/comp.
Bairro
CEP
48- Municpio
49- UF
Telefone
50- Nome
51- Endereo - Rua/Av/n/comp.
Bairro
CEP
52- Municpio
53- UF
Telefone
Local e data
_______________________________________Assinatura e carimbo do emitente
II - ATESTADO MDICO Deve ser preenchido por profissional mdico.
Atendimento
54- Unidade de atendimento mdico
55-Data
56- Hora
57- Houve internao 1-sim 2- no58- Durao provvel do tratamento dias59- Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 1-sim 2-no
Leso
60- Descrio e natureza da leso
Diagnstico
61- Diagnstico provvel
62- CID-10
63- Observaes:
Local e data
_________________________________Assinatura e carimbo do mdico com CRM
III - INSS
64- Recebida em
65- Cdigo da Unidade
66-Nmero do CAT
Notas:1- A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos artigos. 171 e 299 do Cdigo Penal.
67- Matricula do servidor
Matricula_______________________________________Assinatura do servidor 2- A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei n 8.213/91.
A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO