PREVIDNCIA SOCIALINSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL1- Emitente

1- Empregador 2- Sindicato 3- Mdico 4- Segurado ou dependente 5- Autoridade pblica

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT2- Tipo de CAT

1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicao de bito em:

I - EMITENTE

Empregador

3- Razo Social /Nome

4- Tipo 1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT

5- CNAE

6- Endereo - Rua/Av.

Complemento (continuao)

Bairro

CEP

7- Municpio

8-UF

9- Telefone

Acidentado

10- Nome

11- Nome da me

12- Data de nasc.

13- Sexo 1- Masc. 3- Fem.14- Estado civil 1- Solteiro 2- Casado 3- Vivo 4- Sep. judic. 5- Outro6 - Ignorado15- CTPS- N /Srie/ Data de emisso

16- UF

17- Remunerao Mensal

18- Carteira de Identidade

Data de emisso

rgo Expedidor

19- UF

20- PIS/PASEP/NIT

21- Endereo - Rua/Av/

Bairro

CEP

22- Municpio

23- UF

24- Telefone

25- Nome da ocupao

26- CBO

consulte CBO27- Filiao Previdncia Social 1- Empregado 2- Tra. avulso 7- Seg. especial 8- Mdico residente28- Aposentado? 1- sim 2- no29-reas 1- Urbana 2- Rural

Acidente ou Doena

30- Data do acidente

31- Hora do acidente

32-Aps quantas horas de trabalho?

33- tipo1-Tpico 2- Doena 3- Trajeto34- Houve afastamento? 1-sim 2-no

35- ltimo dia trabalhado

36- Local do acidente

37 - Especificao do local do acidente

38- CGC/CNPJ

39- UF

40-Municipio do local do acidente

41-Parte(s) do corpo atingida(s)

42- Agente causador

43- Descrio da situao geradora do acidente ou doena

44- Houve registro policial ? 1- sim 2- no

45- Houve morte ? 1- sim 2- no

Testemunhas

46- Nome

47- Endereo - Rua/Av/n/comp.

Bairro

CEP

48- Municpio

49- UF

Telefone

50- Nome

51- Endereo - Rua/Av/n/comp.

Bairro

CEP

52- Municpio

53- UF

Telefone

Local e data

_______________________________________Assinatura e carimbo do emitente

II - ATESTADO MDICO Deve ser preenchido por profissional mdico.

Atendimento

54- Unidade de atendimento mdico

55-Data

56- Hora

57- Houve internao 1-sim 2- no58- Durao provvel do tratamento dias59- Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 1-sim 2-no

Leso

60- Descrio e natureza da leso

Diagnstico

61- Diagnstico provvel

62- CID-10

63- Observaes:

Local e data

_________________________________Assinatura e carimbo do mdico com CRM

III - INSS

64- Recebida em

65- Cdigo da Unidade

66-Nmero do CAT

Notas:1- A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos artigos. 171 e 299 do Cdigo Penal.

67- Matricula do servidor

Matricula_______________________________________Assinatura do servidor 2- A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei n 8.213/91.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO