Condições para extubação Condições para extubação
na na
ventilação mecânica invasivaventilação mecânica invasiva
Porto, 8 de Abril de 2006
I Jornadas de Cardiopneumologia
Anabela Marinho
Ventilação Mecânica Invasiva
Definição: Suporte artificial do trabalho respiratório, através de uma
via aérea artificial.
Objectivo: Diminuir o W respiratório, corrigir a hipoxemia grave/ acidose respiratória progressiva
Ventilação Mecânica Invasiva
Desmame ventilatório
Desmame ventilatório
Redução progressiva do suporte mecânico,
à medida que aumenta o contributo do doente para a sua própria respiração.
Definição:
Fácil em 80% mas, difícil em 20%
1. Quando iniciar o desmame?
Estabilização/ regressão da condição que levou à instituição da VM
Sistema cardiovascular
SNC
Junções neuromusculares
e músculos
HemoglobinaColaboração do doente
Nutrição
Iões
Excursão diafragmática
Limiar baixo
Existe limiar ideal?
Limiar alto
Prioridade
Evitar a reintubação
1. Quando iniciar o desmame?
2. Critérios para início do desmame?
• Estabilidade/ melhoria do processo de base
• Oxigenação adequadaPaO2/FiO2 > 200PEEP < 5 cmH2OFiO2 ≤ 0.4 a 0.5PH ≥ 7.25
• Estabili// hemodinâmica isquemia miocárdio vasopressores/ bx dose
• Capacidade de iniciar esforço inspiratório
2. Critérios para início do desmame?
(Capdevila X et al. Crit Care Med 1998; 26: 79-87)
(Vassilakopoulos T, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 378-385)
Importante!
Ensaios falhados de descontinuação da VM causam fadiga e lesão muscular, condicionando maior duração da VM.
3. Método mais eficaz ?
• Progressão descendente nos modos ventilatórios
• Ensaio da ventilação espontânea
Ensaio de ventilação espontânea• Baixos níveis de Pressão de Suporte (5 a 7 cmH2O)• Baixos níveis de CPAP (eg, 5 cmH2O)• “Peça em T”
• Verificar critérios para início de desmame
Critérios para descontinuação?
Ensaio de ventilação Ensaio de ventilação espontâneaespontânea
Observar 5-10 min.
Se tolerância, continuar por 30 minutos (máx. de 2h)
Sucesso
Trocas gasosas aceitáveis
(SpO2 > 85-90%; PaO2 > 50- 60 mmHg; pH ≥ 7.32; aumento de PaCO2 ≤ 10 mmHg)
Estabilidade hemodinâmica (FC<120-140; alteração na FC e na TA <20%; TAS < 180 e >
90; ausência de necessidade de aminas)
Padrão respiratório estável (fr ≤ 30-36 cpm; ↑ fr < 50%)
Intolerância
Alteração do estado mental Início ou agravamento de desconforto Diaforese Aumento do w respiratório
Critérios de tolerância
4. A extubação é adequada?
• Trocas adequadas?
• Capacidade da “Bomba respiratória”?
• VAS compatíveis com extubação?
• PaCO2 < 50 mmHg
• PaO2 > 60 mmHg c/ FiO2 < 0.5
• PaO2/FiO2 > 200
• pH > 7.32
• Trocas adequadas?
4. A extubação é adequada?
• Trocas adequadas?
• Capacidade da “Bomba respiratória”?
• VAS compatíveis com extubação?
4. A extubação é adequada?
• Capacidade da “Bomba respiratória”?
Fr < 35 cpm Vt 325-408 mL (4-6 mL/Kg) Fr/VT < 105
Pimax < -30 cmH2OP0.1 < 6 cmH2OP0.1X Fr/Vt < 450Ventilação min 10-15 L/min
Ventilação
Mecânica
Ventilação espontânea
(Task Force, Chest 2001; 120: 375s-396s) (Mancebo, ERJ, 1996, 1923-193)
(Meade et al, Chest 2001; 120: 400s-424s)
4. A extubação é adequada?
• Trocas adequadas?
• Capacidade da “Bomba respiratória”?
• VAS compatíveis com extubação?
4. A extubação é adequada?
• VAS compatíveis com extubação?
Doente acordado
Tosse eficaz (capacidade de proteger a via aérea)
Teste de fuga do cuff
(Dependência do ventilador/ dependência da EOT)
4. A extubação é adequada?
A extubação é adequada? A extubação é adequada?
SimSim
NãoNão
… Extubar Manter ventilaçãoOptimizar analg./ sedaçãoPorquê?Repetir ensaio cada 24 h*
*
*(Esteban et al; NEJM 1995)
5. Resultados da extubação
Extubação bem sucedida
Taxas de reintubação: 4-20% (33%)
10% - taxa aceitável
48 h
Auto-extubação: 50% não necessitam de reintubação
1. Papel dos protocolos de desmame
Reconhecimento precoce da capacidade do doente para respirar sem suporte. (Hess 2002)
Mudança cultural
Equipa multidisciplinar Ely et al; Chest 2001; 120:454S-463S
A K Simonds; Thorax 2005; 60: 175-177
Condições para extubação Condições para extubação
na na
ventilação mecânica invasivaventilação mecânica invasiva
Porto, 8 de Abril de 2006
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