CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
Nome do Paciente:
Nome do Aluno:
QUALIFICAÇÃO
Nome:
Nacionalidade: Naturalidade:
Etnia: Gênero: Data Nascimento: IDADE: Anos: Meses:
Endereço:
Cidade: Estado:Bairro:
CEP: Telefone Fixo: Celular:
Telefone para recado (nome):
Pai ou Responsável (nome):
Atividade: Telefone Comercial: Ramal:
Mãe ou Responsável (nome):
Atividade: Telefone Comercial: Ramal:
Escola:
Escolaridade: Horário Escolar:
Queixa Principal:
Grau de Motivação:
Orientador(es):
Data:
Análise Geral
Peso: Altura: Tipo Físico:
Doenças da Infância:
Assimetrias Faciais:
Amamentação: Nascimento:
Análise Local
Respiração: Fala:
Deglutição:Musculatura Peri-Bucal: Participa Não Participa
Pressionamento Lingual Atípico: SemCom
Maus Hábitos Bucais:
Tonsilas: Tecidos Moles Intrabucais:
Higiene Bucal: Forma do Palato: Curva de Spee:
Análise Dentária
Dentição PermanenteDentição MistaDentição Decídua
Linha Mediana:
Dente/Dente: Com Desvio Sem Desvio
Dente Superior/Plano Sagital Mediano: EsquerdaDireita
Dente Inferior/Plano Sagital Mediano: Direita Esquerda
Relação entre os Arcos Dentários (Classificação de Angle):
Sobressaliência: Sobremordida:
Mordida Cruzada:
Lado Esquerdo
Lado DireitoPosterior
Anterior
FuncionalVerdadeira
Dentes com Anomalias:
Dentes Permanentes Ausentes:
Dentes Restaurados:
Dentes a serem tratados:
Análise Radiográfica
Anodontias:
Dentes Inclusos ou Impactados:
Terceiros Molares: Fase Coronária Início de Raiz Meio de Raiz Raiz CompletaApical
Tratamentos Endodônticos:
Alterações de Imagens Radiográficas:
Espaço Nasofaríngeo: Espaço Bucofaríngeo:
Exame Radiográfico - PANORÂMICA
OBS:
OBS:
Exame Radiográfico - TELERRADIOGRAFIA
Adenóides:
OBS: RAÍZES DENTÁRIAS: CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR:
Exame Radiográfico - PERIAPICAIS
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
(a ser respondido pelo paciente ou pelo responsável, em caso de menor de idade)
Este questionário tem a finalidade de informar dados que possam influir no tratamento ou na medicação a ser receitada. É CONFIDENCIAL e deve ser entregue pessoalmente ao Cirurgião-Dentista. Responda cuidadosamente a pergunta apenas com um Não ou com um Sim. No caso de resposta positiva, forneça detalhes. No item em que tiver dúvida, pergunte ao Cirurgião-Dentista antes de responder.
Nome do Paciente: Data de Nascimento:
SAÚDE GERAL
Está ou esteve recentemente em tratamento médico? Sim Não
Está tomando algum remédio? Sim Não
Está grávida? Sim Não Se sim, de quantos meses?
Está tomando anticoncepcional? NãoSim
Alguma vez teve que suspender o uso de algum remédio? NãoSim
Tem alergia? NãoSim Se sim, a que?
É sensível a metais ou ao látex? NãoSim
É diabético? NãoSim
Tem anemia? NãoSim
Tem asma? NãoSim
É HIV positivo? NãoSim
É sujeito a infecções? NãoSim
Tem epilepsia ou ataques nervoso? NãoSim
Já teve convulsões alguma vez? NãoSim
Costuma desmaiar ou sentir tonturas com frequência? NãoSim
Tem pressão alta ou baixa? NãoSim
Usa marca-passo ou válvula cardíaca artificial? NãoSim
Tem articulações artificiais ou usa prótese? NãoSim
Tem formigamento ou inchaço mas extremidades? NãoSim
Quando se fere sangra muito ou demora para cicatrizar? NãoSim
Fuma ou consome qualquer variedade de tabaco? NãoSim
Já foi operado? NãoSim Se sim, do que?
Tem problema cardíaco, gástricos, renais, hepáticos ou outros que mereçam cuidados? NãoSim
Tem alguma outra informação importante sobre sua saúde que não tenhamos perguntado aqui? NãoSim
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Local e data Assinatura do Paciente ou Responsável
SAÚDE GERAL
Respira bem pelo nariz? NãoSim
Sente alguma dificuldade ou barulho ao abrir a boca? NãoSim
Sente dores na articulação da mandíbula, no ouvido ou na face? NãoSim
Range os dentes? NãoSim
Mastiga dos dois lados da boca? NãoSim
Acha que consegue mastigar bem os alimentos? NãoSim
Tem hábito de mascar chiclete ou bala? NãoSim
Ingere muito doce? NãoSim
Toma café ou outros líquidos escuros com muita frequência? NãoSim
Costuma comer fora de hora? NãoSim
Escova os dentes depois? NãoSim
Sente sua gengiva inchada ou dolorida? NãoSim
Sua gengiva sangra frequentemente ou quando escova os dentes? NãoSim
Já teve instruções de higiene bucal? NãoSim
Quantas vezes ao dia escova os dentes? DuasUma Mais de trêsTrês
Quantas vezes ao dia usa o fio dental? DuasUma Não usoTrês
Faz regulamente bochecho ou gargarejo com algum produto próprio para isso? NãoSim
Com que frequencia vai ao dentista ao ano? DuasUma Mais de trêsTrês
Quando foi seu último tratamento odontológico? Concluiu? NãoSim
Se não, por quê?
Já tomou anestesia local para tratar ou extrair dentes? NãoSim Correu tudo bem? NãoSim
Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras.
Local e data Assinatura do Paciente ou Responsável
OBSERVAÇÕES DO CIRURGIÃO-DENTISTA:
DISCREPÂNCIA DE MODELOS NANCE - Dentição Permanente
Análise de Nance - Data: ____/ ____/ ______
ARCO SUPERIOR
5 / 4 3 / 2 / 1 1/ 2 / 3 4 / 5 Total
EP
ER
DM
Análise de Nance - Data: ____/ ____/ ______
ARCO INFERIOR
5 / 4 3 / 2 / 1 1/ 2 / 3 4 / 5 Total
EP
ER
DM
Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
DISCREPÂNCIA DE MODELOS MOYERS - Dentição Mista
______ Soma de probabilidade para predizer a soma da largura dos 3, 4 e 5 a partir dos 21 12
21/12 19.5 20 20.5 21 21.5 22 22.5 23 23.5 24 24.5 25 25.5 26 26.5 27 27.5 28 28.5 29
75% 20.6 20.9 21.2 21.5 21.8 22 22.3 22.6 22.9 23.1 23.4 23.7 24 24.2 24.5 24.8 25 25.3 25.6 25.9
75% 20.1 20.4 20.7 21 21.3 21.6 21.9 22.2 22.5 22.8 23.1 23.4 23.7 24 24.3 24.6 24.8 25.1 25.4 25.7
ARCO INFERIOR - Data: ____/____/ ______ ARCO SUPERIOR - Data: ____/ ____/ ______
Espaço Presente Espaço Presente Espaço Presente Espaço Presente
EPi ant.= 21|12= EPi ant.= 21|12=
EPi D= 543= EPi D= 543=
EPi E= 345= EPi E= 345=
mm para os incisivos= mm para os incisivos=
mm para os 543= mm para os 543=
mm para os 345= mm para os 345=
DMi= DMi=
Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
DISCREPÂNCIA DE BOLTON
Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
EXAME RADIOGRÁFICO - RX DE MÃO E PUNHO
Índice Carpal / Fase: Pré-Puberal Puberal Pós-Puberal
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão USP
NC VO Data: ____/ ____/ ______
FNP 88°
NAP 0°
SNA 82°
SNB 80°
ANB 2°
SND 76°
NS.Gn 67°
NS.Plo 14°
NS.GoMe 32°
GoMe.Plo 18°
1.1 131°
1.NS 103°
1.NA 22°
1-NA 4mm
1.NB 25°
1-NB 4mm
1-NP 0mm
H.NB 9 - 11°
H-Nariz 9 - 11mm
P-NB mm
Eminência Mentoniana mm
FMA 25°
FMIA 68°
IMPA 87°
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão USP - SUMÁRIO
1. Padrão do esqueleto cefálico:
2. Relação das bases apicais:
3. Relação entre os arcos dentais e as bases apicais:
4. Relação entre o perfil ósseo e o perfil mole:
5. Relação entre os arcos dentais:
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão MacNamara
NC VO Data: ____/ ____/ ______
Ângulo Nasolabial 102° ( ± 2°)
A-NPerp 0 a 1mm
Co-A mm
Co-Gn mm
Diferença Co-A e Co-Gn mm
AFAI (ENA-Me) mm
NPerp-Pg mm
1-APerp mm
1-APg mm
1-Plano Oclusal 1,25mm
(PoOr).(GoMe) 26°
(Ba-Na).(Ptm-Gn) 90°
Nasofaringe mm
Orofaringe mm
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão MacNamara - SUMÁRIO
1. Padrão do esqueleto cefálico:
2. Relação entre as bases apicais:
3. Relação entre os arcos dentais e as bases apicais:
4. Vias aéreas:
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão Ricketts
Norma VO Data: ____/____/______
Eixo Facial 90° ± 3
Prof. Facial 87° ± 3
Plano Mand. 26° ± 4
Alt. Fac. Inf. 47° ± 4
Arco Mand. 26° ± 4
Conv. Ponto A 2mm ± 2
Prof. Maxilar 90° ± 3
Pos. Inc. Inf. 1-Apo 1mm ± 2
Incl. Inc. Inf. 1.Apo 22° ± 4
Pos. 6-PTV Idade + 3
1.1 130°
Plano Oclusal 1mm
Pos. Inc. Sup. 1-Apo 4mm ± 2
Incl. Inc. Sup. 1.Apo 28° ± 4
Prot. Lábio Inf. -2mm ± 2
Dólico Severo Dólico Dólico Leve Meso Braqui Braqui Severo
-2,0 -1,9 -1,0 -0,9 -0,5 -0,4 +0,4 +0,5 +0,9 +1,0
(EF) + (PF) + (PM) + (AFAI) + (AM) = X
5
( )+ ( ) + ( ) + ( ) + ( ) = =
5 5
RESULTADO: ______________________________
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão Ricketts - SUMÁRIO
1. Análise do Padrão Facial:
2. Classificação Esquelética:
3. Maloclusão:
4. Problemas Verticais Esqueléticos:
5. Análise do Perfil Mole:
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão Jarabak
NORMA VO Data: ____/ ____/ ______
Base Ant. Crânio (S-N)
Corpo da Mand. (Goc-Me)
Proporção 1:1
Base Post. Crânio (S-Ar)
Alt. do Ramo (Ar-Goc)
Proporção 3:4
Alt. Facial Post. (S-Goc)
Alt. Facial Ant. (N-Me)
% de Jarabak
Ângulo Sela 123° ± 5
Ângulo Articular 143° ± 6
Ângulo Goníaco 130° ± 7
Ângulo Goníaco Sup. 52° - 55°
Ângulo Goníaco Inf. 70° - 75°
Soma dos Ângulo 396° ± 6
(AFP ÷ AFA ) x 100% = % de Jarabak
54 - 59% = Horário 60 - 63% = Neutro 64 - 80% = Anti-Horário
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão Jarabak
1. BCA / CCM = ______ : ______ ______ : ______
2. BPC / AR = ______: ______ (44 ± 5) ______ : ______
3. Â Go Sup. (_______) ________________________________
4. Â Go Inf. (_______) _________________________________
5. AFP ÷ AFA x 100 = ________ ÷ ________ x 100 = ________%
6. Padrão de Crescimento: ____________________________
ANÁLISE FACIAL EM NORMA LATERAL
NORMA VO Data: ____/ ____/ ______
1/3 Médio
1/I inferior
Proporção 1/3 Méd. e 1/3 Inf. 1 : 1
Compr. Lábio Sup. 20 a 22 mm
Compr. Lábio Inf. 40 a 44 mm
Proporção Lábio Sup. e Lábio Inf. 1 : 2
GAP 0
Projeção do Nariz 16 a 20mm
Projeção do Lábio Superior 2 a 5mm
Projeção do Lábio Inferior 0 a 3mm
Projeção do Mento Mole -4 a 0mm
Witts com VV 4mm ±
Exposição do Incisivo Superior
Incisal toca horizontal 3mm abaixo de ST sup.
Projeção da Sínfise 2mm ± 2
Linha Queixo-Pescoço 20% < que AFAI
Inc. Sup. c/ Plo Sup.
Inc. Inf. c/ Plo Inf.
Plo c/ VV
Jarabak com a Horizontal Verdadeira - Tese Suzuki
Ângulo Sela 113° ± 2
Ângulo Articular 77° ± 2
Ângulo Go Inferior 23° ± 4
CONCLUSÕES GERAIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
DIAGNÓSTICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
OBJETIVOS
FOLHA DO ORIENTADOR
RELATÓRIO FINAL
Coordenador: ___________________________________ Orientador: _____________________________________ Aluno: _________________________________________ Paciente: _______________________________________ Grau de Satisfação: _______________________________
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIANome do Paciente:
Nome do Aluno:
Orientador(es):
FICHA DE DESENVOLVIMENTO CLÍNICO 1
IDADE: Anos: Meses:
DATA NOTAÇÃO PROCEDIMENTO REALIZADO PROCEDIMENTO A REALIZAR
PACIENTE OU RESPONSÁVEL ORIENTADOR
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIANome do Paciente:
Nome do Aluno:
Orientador(es):
FICHA DE DESENVOLVIMENTO CLÍNICO 2
IDADE: Anos: Meses:
DATA NOTAÇÃO PROCEDIMENTO REALIZADO PROCEDIMENTO A REALIZAR
PACIENTE OU RESPONSÁVEL ORIENTADOR
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