Desfechos Bastante Tardios de Pacientes com Insuficiência Renal Diagnosticada
Pelo Nível Sérico de Creatinina vs. Clearence de Creatinina Quando Tratados
com Stents Farmacológicos
José de Ribamar Costa, Jr., Amanda Sousa, Adriana Moreira, Ricardo Costa, Galo Maldonado, Manuel Cano,
Cantidio Campos Neto, Edson Romano, Ricardo Pavanelo, J Eduardo Sousa
Nenhum conflito a declarar
Conflito de Interesse
A despeito da marcante eficácia dos stents farmacológicos (SF),
sobretudo nos cenários de maior complexidade, a presença de
insuficiência renal (IR) persiste como preditor independente de
pior prognóstico após intervenção coronária percutânea.
Na prática diária, o diagnóstico de IR muitas vezes baseia-se
exclusivamente nos níveis séricos de creatinina (Cr), o que pode
subestimar a real incidência desta grave patologia quando
comparado ao cálculo do ClCr
Fundamentos
Objetivou-se comparar a evolução no longo prazo de pacientes com IR diagnostida pela Cr vs. ClCr, tratados com SF
Objetivo
Desfecho Primário
Sobrevida livre de eventos adversos maiores (óbito, IAM e RLA) no longo prazo);
Sobrevida livre de trombose.
Clearence de Creatinina
ClCr = [(140 - idade) x IMC] / (Cr x 72) (x 0,85 p/ mulheres)
Equação de Cockcroft e Gault
Pacientes >18 anos, com pelo menos uma lesão ≥ 50% abordável com ICP e SF
Fluxograma de inclusão
98.4% de seguimento clínico/ mediana: 3.6 ±1.2 anos
Função renal (FR)
Cr ≤ 1.5mg/dL and ClCr < 60ml/min 754
pts (23.5%)
Cr > 1.5mg/dL253 pts (7.9%)
FR normal2,197 pts (68.6%)
Inclusão consecutiva: Maio/2002 a Out /2011N=3,204 patients*
* Atualmente 3.878 pacientes IP: Prof. Dr. J Eduardo Sousa
Definições
ECAM: óbito cardíaco, IAM e RLA
- Óbito: classificado em cardíaco ou não-cardíaco. Todos os
óbitos de causa desconhecida foram considerados como
cardíacos;
- IAM: alterações no ECG e /ou elevação de CK-MB 3 x acima
do valor de referência do laboratório.
- RLA: novo procedimento de revascularização (percutâneo ou
cirúrgico) envolvendo a lesão previamente tratada com SF;
DEFINITIVA: SCA: Confirmação angiográfica da oclusão do stent; Corfimação anátomo-patológica da oclusão do stent
PROVÁVEL: Morte súbida até 30 dias da ICP IAM no território tratado, ainda que sem confirmação angiográfica da oclusão do
stent
POSSÍVEL: Morte súbita decorridos > 30 dias da ICPDestribuição temporal das tromboses:
Aguda: ≤ 24 h; Sub aguda: 24 h-30 d; Tardia: 30 d-12 m; Muito tardia: > 12 m
*ARC = Academic Research Consortium
Definição de trombose de stent (ARC*)
Análise EstatísticaAnálise Estatística
As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do Chi-
quadrado
As variáveis quantitativas foram comparadas pelo teste de não-
paramétrico de Kruskall-Wallis, devido a ausência de normalidade
na distribuição dos valores
Utilizou-se curva de Kaplan-Meir para estimar sobrevida livre de
ECAM
Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo
Média das idades, anos 60.1 ± 9.7 74.4 ± 8.2 70.8 ± 10.4Sexo feminino, % 15.7 15.8 45,5HAS, % 74 90.5 82.6Dislipidemia, % 65 58.8 58Tabagsimo ativo, % 12.6 6.3 3.6IAM prévio, % 22.2 29.6 22.3CRM prévia, % 22.5 37.9 30.6ICP prévia, % 25.5 24.2 22.2Diabetes Mellitus, % 27.2 41.5 28.4IMC médio 27.5 26.4 22.3Cr sérica, mg/dL 1.1 + 0.3 2.3 + 0.5 1.2 + 0.4
Características Clínicas
* p < 0,05
FR normal Cr > 1.5mg/dL
Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min
FE < 30%, % 1.3 5.9 2.9Multiarterial (2/3 vasos), % 22.6 20.6 20.6Calcificação mod/sev, % 25.1 37.4 32.3Lesões B2/C ** , % 65.8 68.7 66.9Apresentação inicial, % - Angina estável/isq. silenciosa 58.4 47.5 55.8- SCA 41.6 52.5 44.2 - IAMcSST 6.9 8.3 5.2
Características Angiográficas
** De acordo com a classificação do ACC/AHA
* p < 0.05
FR normal Cr > 1,5mg/dL
Cr ≤1,5mg/dL & ClCr < 60ml/min
Pre-dilatação, % 46.7 56.1 52.2
Diâmetro do stent, mm 2.87 ± 0.37 2.74 ± 0.39 2.77 ± 0.34
Extensão do stent, mm 19.1 ± 5.7 19.3 ± 6.1 20,4 ± 6.6
Relação stent/vaso 1.17 1.14 1.15
Pós dilatação, % 43.8 45.4 46.7
Pressão max de insuflação, atm 14.7 ± 2.8 14.5 ± 2.8 14.3 ± 2.6
Fluxo final TIMI 3, % 99.7 99.2 99.5
Sucesso angiográfico, % 98.6 98.4 99.3
Sucesso do procedimento, % 98.0 97.0 97.1
Características do Procedimento
* p < 0.05
FR normal Cr > 1.5mg/dL
Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min
Angiografia Coronária Quantitivativa
Pre procedimento
Extensão da lesão, mm 17.6 ± 10.2 17.1 ± 8.9 19.5 ± 9.7*
DRV, mm 2.75 ± 0.42 2.73 ± 0.53 2.61 ± 0.43*
DLM, mm 1.13 ± 2.28 1.03 ± 1.12 0.87 ± 0.32
DE, % 66.7 ± 12.8 66.3 ± 11.5 67.2 ± 9.3
Pós procedimento
DML, mm 2.9 ± 1.0 2.9 ± 0.9 2.64 ± 0.4*
ER, % 4.9 ± 3.6 4.8 ± 2.8 5.6 ± 6.4*
Ganho agudo, mm 1.71 ± 0.5 1.82 ± 0.6 1.77 ± 0.4* p < 0.05
FR normal Cr > 1.5mg/dL
Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min
ECAM tardio (cumulativo)P
atie
nts
, %
P<0.001
p = NS
p=NS
FR normalCr ≤ 1.5mg/d e ClCr < 60ml/minCr > 1.5mg/dL
P<0.01
p=NS
p=NSp = 0.04
Sobrevida livre de ECAM
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920
Time (days)
Normal Insuficiencia renal com alteração clereanceInsuficiência renal pela creatinina
MACE estimates
Cr > 1.5mg/dL
Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min
ECAM
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920Time (days)
Normal Insuficiencia renal com alteração clereance
Insuficiência renal pela creatinina
Cardiac Death
Cr > 1.5mg/dL
Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min
Sobrevida livre de óbito cardíaco
Óbito cardíaco
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920Time (days)
Normal Insuficiencia renal com alteração clereance
Insuficiência renal pela creatinina
Trombose
Sobrevida livre de trombose
Trombose
Cr > 1.5mg/dL
Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min
O uso de Cr para identificar portadores de disfunção renal,
pode subestimar a ocorrência desta patologia em até 70%
dos casos
Nesta experiência de mundo real, a disfunção renal
aferida pela Cr ou pelo ClCr associou-se a maior
mortalidade cardíaca, sem entretanto afetar a ocorrência
de IAM, RLA e trombose no seguimento clínico bastante
tardio de pacientes tratados com SF
Conclusões
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