DIAGNÓSTICO DA
ANDROPAUSA E
MENOPAUSA
Profa. Ms. Letícia Antunes Athayde
IV SIMPÓSIO DE ANÁLISES CLÍNICAS DO
NORTE DE MINAS
2010
DESORDEM GONADAL
FEMININA
Climatério, perimenopausa e menopausa
Definições
Climatério:
Fase da evolução biológica feminina em que ocorre a transição da
mulher do período reprodutivo (ovulatório) para o não-reprodutivo.
É caracterizada por:
alterações menstruais,
fenômenos vasomotores,
alterações físicas, ósseas, cardiovasculares e psicológicas
que podem afetar a qualidade de vida,
sendo variável para cada mulher.
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Definições
Perimenopausa (período de transição menopausal):
É definida pelo início dos sintomas climatéricos até 12 meses após o
término das menstruações.
Menopausa:
É definida como término permanente das menstruações e tem por
convenção um diagnóstico retrospectivo,
caracterizado por amenorreia por mais de 12 meses.
Geralmente ocorre entre os 40 e 51 anos de idade,
sendo antes disso caracterizada como menopausa prematura, e
após 52 anos (ou 55 anos para alguns), tardia.
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Fisiopatologia
Atresia folicular Menopausa
Início
evolui durante toda a vida da mulher
Final
Perimenopausa
1.000 folículos que
perdem sua função
Resposta inadequada ao
estímulo hormonal hipofisário
Produzir menor quantidade de inibina
FSH
Altera-se o
pico de LH
AnovulaçãoProgesterona Estrógeno e testosterona
Fase mais tardia
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Fisiopatologia
MENACME
O estradiol é o principal estrogênio produzido
A estrona está presente em quantidade significativa
APÓS A MENOPAUSA
Estradiol em 90%
A estrona torna-se dominante
A testosterona em 30%Continua a ser
produzida pelo
estroma ovariano
Influência
do LH
A progesterona passa a ter
níveis muito Sendo produzida
apenas pela adrenal
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Progesterona é produzida no corpo lúteo ovariano após a ovulação
Fisiopatologia
ALTERAÇÕES HORMONAIS NA PERI E NA PÓS-MENOPAUSA
Há súbito do FSH, seguido pelo do LH e do estradiol.
FSH/LH (IU/L)
PERIMENOPAUSA PÓS-MENOPAUSA
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Achados clínicos
Sinais e sintomas da
menopausa
São decorrentes da deprivação hormonal
Apresentam intensidade variável
para cada mulher
Pode estar relacionada a:
Fatores biológicos
Condição da transição
hormonal (abrupta ou
gradativa)
Fatores socioculturais8
Achados clínicosNEURO
GÊNICAS
DISTÚRBIOS
MENSTRU-
AIS
PSÍQUI
CAS
SISTÊMI
CAS
UROGENI
TAIS
SEXUAIS OSTEO
MUSCULA
RES
DERMATO
LÓGICAS
ondas de
calor
metrorragia depressão osteopo-
rose
vulvovagi-
nite atrófica
diminuição
da libido
artralgia atrofia
epidérmica
sudorese hipermenor-
reia
ansiedade ateroscle-
rose
prurido
vulvar
secura
vaginal
mialgia
calafrios amenorreia irritabili-
dade
queda do
HDL
disúria dispareunia
insônia elevação
do LDL
frequência e
urgência
urinária
sangramen-
to pós-coital
palpitações noctúria corrimento
vaginal
cefaléia incontinência
urinária de
esforço
tonturas9
Diagnóstico
O diagnóstico de climatério é eminentemente clínico,
associando-se
faixa etária da paciente,
alterações menstruais e
outros sintomas da deprivação hormonal.
Porém, para avaliar a sintomatologia, a necessidade de
tratamento e seu acompanhamento,
foram criados alguns índices
que permitem avaliar a intensidade da síndrome climatérica.
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Diagnóstico
Os índices mais utilizados são o de Hauser e o de
Kupperman.
Os números obtidos servem para caracterizar
o quadro clínico e
sua evolução com o tratamento, quando prescrito.
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Diagnóstico
Sintomas Nota (0 a 10)
Fenômenos vasomotores
Palpitação cardíaca
Insônia
Depressão
Irritabilidade
Queixas urinárias
Concentração e memória
Diminuição da libido
Secura vaginal
Queixas locomotoras
TOTAL /10
SINTOMAS DO CLIMATÉRIO E ÍNDICE DE HAUSER
Índice elevado quando acima de 7
A diminuição do índice ao longo do tratamento é um marcador de boa resposta terapêutica12
Diagnóstico
Sintomas Intensidade X coeficiente de importância Parcial
Ausente Leve Moderado Grave
Sintomas
vasomotores0 4 8 12
Parestesia 0 2 4 6
Nervosismo 0 2 4 6
Insônia 0 2 4 6
Melancolia 0 1 2 3
Vertigem 0 1 2 3
Astenia 0 1 2 3
Artralgia 0 1 2 3
Cefaléia 0 1 2 3
Palpitação 0 1 2 3
Formigamento 0 1 2 3
TOTAL
ÍNDICE MENOPÁUSICO DE KUPPERMAN
Leves:
índice < 20
Moderados:
índice entre 20 e 34
Graves:
índice > 34
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Diagnóstico – exames complementares
Dosagens hormonais:
FSH
LH
Progesterona
Estradiol
-HCG:
Crucial na avaliação de pacientes em amenorreia que têm potencial,
apesar de pequeno, de engravidar.
Essas dosagens devem ser reservadas para
casos de dúvidas diagnósticas
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Diagnóstico – exames complementares
Glicemia de jejum:
Triagem para diabetes, mais incidente nessa faixa etária.
Hemograma completo:
Avaliação de anemia, que pode ser clinicamente assintomática.
Perfil lipídico:
Devem ser pedidas as frações de colesterol e triglicérides,
importantes na avaliação do risco de doenças cardiovasculares e decisões
terapêuticas.
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Diagnóstico – exames complementares
Citologia oncótica:
Utilizada no screening do câncer de colo uterino,
Na menopausa pode ser avaliado também o índice de maturação
celular,
que se encontra diminuído (aumento de células parabasais) pelo
hipoestrogenismo.
Colposcopia e vulvoscopia:
Importante na avaliação de queixas vulvovaginais e,
quando há alteração da citologia oncótica,
podem ser utilizados também para guiar biópsias.
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Diagnóstico – exames complementares
Mamografia bilateral:
Fundamental na prevenção do câncer de mama;
Entre os 40 e 50 anos de idade, deve ser realizada bianualmente e,
Após os 50 anos, anualmente.
Deve ser realizada obrigatoriamente naquelas mulheres passíveis de
TRH.
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Diagnóstico – exames complementares
Ultrassonografia pélvica e transvaginal:
Realizada para avaliar patologias uterinas e ovarianas, e,
principalmente nesse período,
avaliar a espessura endometrial na triagem do carcinoma endometrial.
Na presença de espessamento endometrial (> 5 mm), a propedêutica deve se
estender com
o teste da progesterona,
histeroscopia (visualização do endométrio) e
coleta de material endometrial por meio de aspiração ou biópsia dirigida.
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Diagnóstico – exames complementares
Densitometria óssea:
Importante na avaliação, em longo prazo, da massa óssea e da
influência sofrida pelo hipoestrogenismo,
permitindo detecção e tratamento precoces da osteopenia grave e osteoporose,
impedindo a ocorrência de complicações mais graves como fraturas patológicas;
Obrigatória para pacientes com fatores de risco para osteoporose:
ingesta inadequada de cálcio, dieta rica em fosfatos,
uso prolongado de corticoides ou heparina, hiperparatireoidismo,
insuficiência renal crônica, alcoolismo, sedentarismo, entre outros.
Convém solicitá-la no diagnóstico de menopausa e 2 anos após,
a fim de estabelecer o padrão de perda óssea da paciente.
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Diagnóstico – exames complementares
Pesquisa de sangue oculto nas fezes:
Rastreamento para o câncer colorretal.
TSH e T4 livre:
Importantes na avaliação do hipotireoidismo,
que tem sua incidência aumentada nessa faixa etária e
pode apresentar sintomas muito parecidos com os da menopausa.
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Diagnóstico diferencial
SINTOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TESTES DIAGNÓSTICOS
Alterações
menstruais
Transição menopausalAnamnese e exclusão de outras
causas patológicas
Miomatose uterina USG pélvica/TV
Pólipos endometriais USG pélvica/TV, histeroscopia
Adenomiose USG pélvica/TV
EndometrioseAnamnese, USG pélvica/TV, CA-
125
Infecção vaginalExame físico, Gram e culturas de
secreção vaginal
Gestação -HCG
Carcinomas do trato reprodutivo e lesões
precursorasUSG pélvica/TV, biópsias
Distúrbios de coagulação Anamnese, testes de coagulação
Hipotireoidismo TSH, T4 livre
Medicações Suspender uso
TRH Suspender uso21
Diagnóstico diferencial
Ondas de calor
Hipertireoidismo TSH, T4 livre
FeocromocitomaDosagens de catecolaminas livres,
metanefrinas
Hipertensão arterial Medidas seriadas de PA, Holter
Tumor de adrenalTomografia computadorizada,
ressonância magnética
Tumor intracranianoTomografia computadorizada,
ressonância magnética
SINTOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TESTES DIAGNÓSTICOS
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Diagnóstico diferencial
Alterações
urogenitais
IST Exame clínico, sorologias
VulvovaginitesExame clínico, Gram e cultura de
secreção vaginal
Cistite Urina I e urocultura
Incontinência urinária de esforço Teste urodinâmico
Sintomas
psiquiátricos
Depressão
Avaliação psiquiátricaDistúrbios de ansiedade
Síndrome do pânico
SINTOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TESTES DIAGNÓSTICOS
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DESORDEM GONADAL
MASCULINA
Andropausa OU
Hipogonadismo masculino tardio OU
Deficiência Androgênica no Envelhecimento
Masculino (DEAM)
Definição
Andropausa: é uma designação inapropriada para o quadro
clínico resultante do declínio progressivo da produção
androgênica.
Uma designação mais adequada é:
Hipogonadismo masculino tardio OU
Deficiência Androgênica no Envelhecimento Masculino (DEAM)
Encontrada em pelo menos 20% dos homens com idade entre
60 e 70 anos, e
que algumas vezes se inicia a partir dos 50 anos.
25
Fisiopatologia
Caracteriza-se pela da produção de testosterona
Defeitos
neuro-regulatórios
hipotalámico-hipofisários,
do tamanho da
hipófise com a idade
das células
de Leydig e de sua
capacidade de produzir
testosterona
26
Fisiopatologia
Testosterona
Livre (TL) – 2%
Ligada à SHBG – 60%
Ligada à albumina
38%
São capazes de
atuar no receptor
androgênico
Testosterona
biodisponível (TBD)
A partir dos 40 anos
de 1,2% da TL
1% da testosterona
ligada à albumina
a ca
da
ano
SHBG
Testosterona total (TT)
permanece estável até por
volta de 50 - 55 anos
Começam a a uma
taxa entre 0,4% por ano 27
Fisiopatologia
28
Achados clínicos
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Diagnóstico
Alguns questionários podem ser utilizados durante a consulta
para melhor avaliação.
O mais utilizado deles é o questionário ADAM (questionário
de rastreamento da Universidade de St. Louis).
O questionário ADAM parece ser um instrumento de triagem
razoável para detectar deficiência androgênica em homens
acima de 40 anos
sensibilidade 88%,
especificidade 60%30
Diagnóstico
O questionário é positivo se as respostas são AFIRMATIVAS nas
questões 1 ou 6, ou 3 perguntas quaisquer.
Questionário ADAM
1. Você tem diminuição de libido? (vontade de sexo?)
2. Tem diminuição na força ou na resistência?
3. Tem perdido peso?
4. Notou uma diminuição do prazer pela vida?
5. Está triste ou irritado?
6. Suas ereções estão mais fracas?
7. Acaba dormindo logo após o jantar?
8. Notou dificuldade para praticar atividades esportivas?
9. Notou maiores dificuldades no trabalho?
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Diagnóstico
Aspectos clínicos do hipogonadismo
Nível de testosterona abaixo do
valor mínimo de referência de
jovens adultos
Testosterona total
Radioimunoensaio
Quimioluminescência
Capazes de distinguir
homens
hipogonádicos de
homens eugonádicos
Testosterona livre
Radioimunoensaio
Pode ser calculada tendo
como base a dosagem de:
SHBG Testosterona
total
Fórmula publicada
por Vermeulen
http://www.issam.ch/freetesto.htm
Diagnóstico
Como podem ocorrer variações semanais na dosagem de
testosterona,
principalmente no homem mais velho,
cujos níveis de testosterona flutuam entre o limite baixo do normal e
levemente abaixo do normal,
realizar pelo menos duas dosagens de testosterona
para confirmar o diagnóstico de hipogonadismo.
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