Jornada de Doença Renal Crônica na Infância e Adolescência
Modalidades Terapêuticas, Como Escolher ?
Diálise Peritoneal
Francisco R. Alves
Rio de Janeiro, Junho 2008
Benefícios da D. Peritonealpara Crianças
Escola
DomiciliarDomiciliar
TécnicaTécnicaSimplesSimples
RecémNatos &
LactentesF. Renal F. Renal ResidualResidual
PressãoPressãoArterialArterial
UF UF ContínuaContínua
EquilíbrioEquilíbrioContínuoContínuo
PunçãoPunçãoCom Com
AgulhasAgulhas
AcessoAcessoVascularVascular
DPDP
Escolha da modalidade terapêutica
• Encaminhamento tardio• S/ informações sobre/ Tx Renal• Comorbidades• Poucos Serviços de Nefro-
Pediatria (unidades e hospitais)
• Transplante Renal• Hemodiálise• Diálise Peritoneal
Tratamento possível
?
O início da DP em Crianças
– Equipe
– Estrutura
– Conhecimento específico• Rotinas
– Processos
– Suporte• Internação
• Laboratório
• Nutricional
• Outros especialistas
Peritônio
Estrutura Famíliar
SituaçãoSocial
Alt. Estruturais
Infecção Ativa
CirurgiãoPediátrico
Dificuldadesp/
DPA
AcessoVascular
SeleçãoSeleção
Paciente Unidade de DP
Sobrevida de Pacientes em 5 anosPor idade no início do tratamento
NAPRTCS / 2007
Incidentes e Prevalentes por ModalidadeUSRDS 2007
Mortalidade ajustada por tipo de diálise e doença de base (1996-2000)
USRDR - 2007USRDR - 2007
2007
DP porDP porFaixa EtáriaFaixa Etária
Avanços da Diálise Peritoneal
Conectologia
• N= 40 crianças (535 pac.mês)• Idade Média: 8,2 a (4 dias-15 a) • 21 masc. / 19 fem.• Peritonite / Conexão (Epis./ Pac.Mês)
– Standard : 1 / 6,6– “Y”: 1 / 14,1
• Sobrevida (3 anos)– Paciente: 89%– Técnica: 50%– Cateter: 36%
1995- n= 29 crianças (Registro Multicêntrico PD.FOCUS)
(338 Pac.mês)
Crianças Sobrevida de Pacientes: 3 anos
Registro Multicêntrico PD.Focus- 2008
Sobrevida de cateter 36 meses: 59,9%Sobrevida de cateter 36 meses: 59,9%
Sobrevida da Técnica: 3 anosCrianças X Paciente em Geral
Registro Multicêntrico PD.Focus - 2008
AGES
pH ácido e Lactato Citotoxidade
GDPs
VEGF
TGF 1
Imidazolone
Consequências do Uso Crônicos das SoluçõesConvencionais de DP
Leucócitos
H2O2
PGE
IL-6
TGF
CML
ODIGCL19+
Angiogênese
Glicose,
Hiperosmolaridade
TGF1
Colágeno I-IIIi
Membrana Peritoneal
Alterações crônicas provocadas pelo uso das soluções de DP convencionais
Alt. vascularesAlt. vasculares
FibroseFibrose
0 2,5 5 7,5
Massa celular( mesotélio)
U F
ClearanceClearance
AnosAnos
Soluções com Baixo Soluções com Baixo nível de GDPsnível de GDPs
Formação de Formação de AGEsAGEs Membrana peritoneal antes da DPMembrana peritoneal antes da DP
Peritônio após 5 anos em DPPeritônio após 5 anos em DP
Reduzir as Reduzir as alterações da alterações da
membrana membrana peritonealperitoneal
Prevenção das lesões da Prevenção das lesões da Membrana Peritoneal em DPMembrana Peritoneal em DP
Baixo teor de GDPs através de bolsa comduplo compartimento
Solução B
Solução A
Lactato
pH 8,0 - 8,6
pH 7.4pH 7.4
Electrólitos
Glicose
+
pH 2.8 - 3.1
Glicose no Glicose no compartimento ácido compartimento ácido
Formação de GDPs Formação de GDPs minimizada durante a minimizada durante a esterilizaçãoesterilização
pH neutro após mistura pH neutro após mistura
Balance Balance
Soluções com baixo teor de Produtos da Degradação da Glicose (GDPs) e pH neutro(Szeto, NDT)
s
J Am Soc Nephrol 14: 2632–2638, 2003
v
v
Agentes Osmóticos alternativosAgentes Osmóticos alternativosIcodextrina
• Polímero de glicose derivado do amido• PM 5000 a 6000 daltons• 20-30% absorvido pelos linfáticos diafragmáticos e degradado
como maltose• Mantém a ultrafiltração em período de longa permanência• Reduz a oferta de glicose, não elimina • Contém lactato
Ultrafiltração / tempoIcodextrina vs Glicose
-800-600-400-200
0200
400600800
10001200
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Tempo (horas)
UF
neta
(m
L)
1.5% dextrosa
2.5% dextrosa
4.25% dextrosa
7.5% icodextrina
Mujais S, Vonesh E. Mujais S, Vonesh E. Kidney IntKidney Int . 2002;62(suppl 81):S17. 2002;62(suppl 81):S17 --S22.S22.
DPA: Flexibilidade
Prescrição Individualizada
Tempo de Permanência
Volume dos Banhos
Concentração de Glicose
No. de Banhos
Cavidade vazia ou cheia /dia
Volume Residual
CCPDCCPD
NIPDNIPD
DPIDPI
Tidal Tidal
PD PlusPD Plus
7 h7 h 22 h
PD Plus
NIPD
CCPD
DPA: Principais Prescrições
TP Curtos UFTP Curtos UF TP Longos DepuraçãoTP Longos Depuração
Pressão intraperitoneal(PIP)Fischbach M. et al. PediatrNephrol 2003
• < 18 cm
• Desejável entre 05 e 15 cm
• Deve ser ajustada:
– Maximizar o clearance de solutos (Contato)
– Evitar: Hérnias, redução da UF, restrição pulmonar
– Menores volumes apresentam perfil TP Rápido (funcional)
– Relacionado ao BMI– Tipo de Tampão
1- Considere a Membrana Peritoneal como uma membrana biologicamente viva e dinâmica
2 - Acompanhe a FR Residual
Ccr
eat (L
/wee
k/1.
73 m
2)
38,8
44,2
30,1
44,6
21,9
46,4
20,4
45,3
14,3
47,3
0
20
40
60
80
100
0 6 12 18 24
Tempo em DP
83.074.7
68.3 65.761.6
Kt/
V
Tempo em DP
0,71
1,67
0,58
1,67
0,41
1,68
0,39
1,66
0,28
1,70
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
0 6 12 18 24
2.38 2.252.10 2.02 1.99
peritoneal renal
CANUSA / Churchill et al. JASN 7:198 (1996)CANUSA / Churchill et al. JASN 7:198 (1996)
Preservaçãoda F. RenalK-DOQI
Preservação da Função Renal Residual
• Insultos nefrotóxicos devem ser evitados
– Aminoglicosídeos, causas pré-renais
• Infecções do trato urinário devem ser tratadas de modo imediato
• Diuréticos devem ser usados para otimizar a excreção de sal e água
• Os hipotensores inibidores da ECA e BRA devem ser preferidos
Unidade de DP Pediátrica Estruturada
– Equipe (que se comunique)– Estrutura– Conhecimento (transmissão)
• Rotinas
– Processos• Gerenciais (do tratamento)• Medição de Desempenho
– Gerenciamento de Informações
– Suporte• Internação• Laboratório• Nutricional• Outros especialistas
Parâmetros a serem considerados para monitoramento pelo CQI (K-DOQI)
1 Índice de Peritonite
2 Taxa de infecção relacionada ao cateter
3 Taxa de falha da Técnica
4 Satisfação do Paciente
5 Qualidade de Vida
6Complicações do cateter e índice de sobrevida do
cateter
7Outros: adequação em DP, anemia, doença óssea,
pressão arterial, volemia, dislipidemia, etc.
Suporte familiar = Sobrevida do Paciente
• Conhecimento• Encorajamento para a
realização do auto-cuidado
• Comunicação• Estimular a adesão ao
tratamento• Equilibrar solicitações
x apoio
Promover o Suporte ao Auto-cuidadoPromover o Suporte ao Auto-cuidado
Valerie Price RN / ISPD Hong Kong
É necessário uma Equipe Conscientemente Integrada para cuidar de pacientes e familiares
em terapias de auto-cuidado
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