Doente séptico COMPLEXIDADES EM SITUAÇÕES CRITICAS
António José Lopes de Almeida (Lisboa), Rn, MscVice-Presidente - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI)
Enfermeiro – Centro Hospitalar de Lisboa Central /HSJosé/UCINC – Lisboa Professor Convidado – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL)
4
Problemática da Sépsis
Subvalorização da mortalidadeIncapacidade de interpretar a sépsis como
doença crítica dependente do tempoFalha no reconhecimento
Ocorrem cerca de 18 milhões de casos de sépsis por ano.
(Global Sepsis Alliance, 2010)
Em todo o mundo há 20 000 mortes por dia devido a Sépsis e a cada minuto morrem cerca de 14 pessoas. (Daniels, 2011)
É a 1ª causa de morte nas unidades de cuidados intensivos não caronários nos EUA. (Robson & Daniels, 2013)
Problemática da Sépsis
Um episódio de sepsis grave custa a uma organização de saúde cerca de 25 000 €.
O custo da sépsis nos Estados Unidos é de mais de 400 mil milhões de dólares por ano.
A sepsis é a principal causa de morte em doentes hospitalizados e tem um impacto substancial sobre os recursos de saúde.
(Robson & Daniels, 2013)
A problemática da Sépsis
Kumar (2006)
Por cada hora que nos atrasamos a administrar antibiótico reduzimos em 7.6% a taxa de sobrevivência
A problemática da Sépsis
Os casos de sépsis grave continuam a aumentar, devido ao envelhecimento da população e em ambiente hospitalar ao aumento das infeções nosocomiais.
As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) estão entre as mais importantes causas de morte e aumento da morbilidade nos doentes hospitalizados em todo o mundo.
Controle de Infeção
Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013
Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013
Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013
Objetivos iniciais (metas estabelecidas em 2002):
Desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidencia para atendimento adequado
Melhoria no diagnósticoEducar os profissionais de saúde Aumentar o uso do tratamento
adequadoSensibilização da sépsis
Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013
Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013
Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013
Campanha atual (resultados significativos até Fev2013)
Em 25.000 doentes de 186 hospitais, num período de 5 anos, confirmou/a:
O uso das guidelines está associado à melhoria continua da qualidade e a uma redução considerável da mortalidade
Atrasos no reconhecimento e tratamento da Sepsis estão associados a piores resultados e, por outro lado, o tratamento precoce diminui a mortalidade
Rever a aplicação incoerente das medidas aplicadas
Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013
Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013
Campanha futura
Aumentar o número de adesão às guidelines
Aplicar as diretrizes para todos os doentes, nos quais exista a suspeita do diagnóstico
Desenvolver estratégias para melhorar o tratamento do doente com sépsis, onde os recursos de saúde são limitados
O potencial é salvar vidas!!!
Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013
Continuo da Sépsis
Infecção SIRS Sépsis Sépsis grave Choque Séptico
Microrganismo
invasor de tecido estéril
2 ou mais critérios:
≥2 dos seguintes: • T > 38ºC ou < 36ºC• FC > 90/min• FR > 20/min• Leucócitos > 12, 000 ou < 4, 000 ou > 10% de células imaturas
SIRS +
foco infeccioso confirmado oususpeito
Sépsis +
hipoperfusão ,disfunção orgânica
ou sistólica < 90
mmHg
Sépsis grave+
hipotensão ou hipoperfusão refratária à reanimação volêmica,
com necessidade
de vasopressores
Chest 1992;101:1644
Campanha de Sobrevivência à Sépsis – CSS(tratamento baseado em bundles)
Movimento mundial que visa redução do risco de óbito por Sépsis grave/choque séptico
Em 2004, publicou suas directrizes de tratamento, revistas em 2008. Última revisão Fev 2013
Documento contém mais de 40 recomendações, classificadas em forte e fraca, de acordo com o sistema GRADE, para o tratamento adequado dos doente em Sépsis grave
Surviving Sépsis Campaign Bundles
A concluir dentro de 3 HORAS:
1) Medir o nível de lactato 2) Obter culturas de sangue antes da administração de antibióticos 3) Administrar antibióticos de largo espetro 4) Administrar 30 ml / kg de cristaloide para hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol / L
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
Surviving Sépsis Campaign Bundles
Ser concluído no prazo de 6 HORAS:
5) Administração de vasopressores (por hipotensão que não responde à reanimação inicial) para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg 6) Em caso de hipotensão arterial persistente, apesar de reposição volémica (choque séptico) ou lactato inicial ≥ 4 mmol / L (36 mg / dL):
- Avaliação da pressão venosa central (PVC) *
- Avaliação da saturação de oxigénio venoso
central (ScvO2) *
7) Avaliar novamente o lactato se for inicialmente elevado ** Metas para ressuscitação quantitativa incluída nas orientações são PVC de ≥ 8 mmHg; ScvO2
de ≥ 70% e normalização do lactato.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
Sintese: SEPSIS GUIDELINES 2012Recomendação Forte (1): Recomendado
Baixo T. Volume no ARDS
Protocolos de desmame
ventilatório
A DCB
De-escalada da antibioterapia
Hc prioritária a ATB
ATB na 1 hr para o Choque Séptico
EGDT e Protocolo de Resuscitação
Uso Restrito de BNM
Controle foco infecção
Desafio de fluidos >30 mL/kg cristaloidesDobutamina
Fluidoterapia Conservadora no
ARDS sem Choque
Noradrenalina (1ª linha)
PAM ≥65mmHg
Reposição=cristaloide
Hb alvo 7-9g/dl
Cabeçeira >45
Limite P plateau <30 cm H2O
Baixo PEEP=ARDS
Minimizar sedação (Bolus/perfusão)Profilaxia TVP
Profilaxia Ul.StressMetas de atendimento
ATB largo especto na sépsis grave sem
ChoqueControlo Glicémico≤180mg/dl
Objetivos da ressuscitação, durante as primeiras 6 horas:
PVC: 8-12 * ;PAM: ≥ 65mmHg;Débito Urinário: ≥ 0,5 ml/Kg/hSaturação Venosa (ScvO2): ≥ 70%
* Nota: no caso de aumento da pressão abdominal, disfunção diastólica, ventilação mecânica, compliance ventricular, pretende-se uma PVC de 12-15 mmHg
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock . New England Journal of Medicine. 2001;345:1368–1377
Sintese: SEPSIS GUIDELINES 2012Recomendação fraca (2): Sugerido
A DCBAdrenalina adicional
manutenção PAMAlbumina
Hemofiltração veno-veno contínua
= hemodialise intermitente
O não uso de dopaminaPEEP elevado
ARDS moderado/graveRecrutamento
Alveoloar com Sépsis Grave e hipoxémia
refractáriaProne PositionSépsis com ARDS (PaO2/FiO2 ≤100
mmHg)Uso de BNM ≤ 48hr PaO2/FiO2 <150
mmHgAlimentação enteralSoro dextrosado
(<48hr) Hidrocortisona com Choque Séptico
Metas de atendimento, ≤72hr pós admissão
UCI
Contínuo da Sépsis
http://www.xigris.com/recognition/continuum.jsp?reqNavId=2.7Copyright © 1994-2006 Eli Lilly and Company. All rights
reserved.
As descobertas desafiam a sensibilidade e a validade na construção da regra em relação a dois
ou mais critérios SIRS no diagnóstico ou a definição de sépsis.
O QUE HÁ DE NOVO?
Desde 2002, o Surviving Sepsis Campaign promove melhores práticas no manuseio da sépsis, onde inclui: • Reconhecimento precoce;• Controle do foco infecioso;• Início precoce de antibioticoterapia; • Ressuscitação com volume e uso de drogas vasoativas;
O QUE HÁ DE NOVO?
A ressuscitação com volume baseada em metas foi preconizada a partir de um estudo unicêntrico de 2001 de Rivers et al., que indicava que uma abordagem protocolar de reposição de volume precoce em 6 horas reduzia globalmente a mortalidade hospitalar e o tempo de internamento.
O QUE HÁ DE NOVO?
O QUE HÁ DE NOVO?
Protocol for Early Goal-Directed Therapy (EGDT)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa010307#t=articleDiscussion
O QUE HÁ DE NOVO?
Desde então , tem sido realizados estudos multicêntricos para avaliar o benefício real da terapia guiada por metas nas 6 horas iniciais da sépsis
Não havia diferença na mortalidade em utilizar a terapia guiada por metas ou a terapia usual.
E agora???
sépsis é um processo complexo com um elevado grau de heterogeneidade
as intervenções terapêuticas, muitas vezes não são dadas em uma dosagem ou duração apropriada
momento das intervenções afecta modulação terapêutica, assim que o tempo de diagnóstico é cruciala qualidade de vida após a alta é uma pedra angular e pode proporcionar o equilíbrio
Enfermeiros de cuidados críticos são desafiados a avaliar a sua prática individual e adoptar práticas de intervenções baseadas em evidências atuais em sua prática diária.
Hospitais Melhores instalações e equipamentos, mais conhecimentos do pessoal o que leva a boas práticas
Centros de Saúde e outros serviços médicos Campanhas de prevenção, ensino dirigido, etc.
Contributo de Enfermagem será decisivo:
Intervenção do Enfermeiro
1. Reconhecimento precoce – enfermeiros com conhecimentos e treinados para identificar os sinais de alerta, para posterior registo e comunicação à equipa;
2. Tratamento precoce, com início do protocolo:-Administração de antibioterapia durante a primeira hora-Administração de oxigénio a 100%-Administração de fuidoterapia endovenosa
A redução da mortalidade por Sépsis de 61,7% para 36,5% em dois Hospital
Gerais em Joinville (SC) Brasil, deveu-se à participação activa da equipa
de enfermagem, como a monitorização e interpretação de sinais vitaisWestphal , 2011
Há necessidades de programas que incluam o ensino da teoria, discussão de
casos práticos e formulação de algoritmos/protocolos orientados na
prioridade do diagnostico e tratamento precoces que permitam melhorar e
reduzir os custos da sépsis graveIdelma, 2005
Surviving Sepsis Campaign (SSC)
Surviving Sepsis Campaign 2012
Estabelecer os fluxos
adequados entre
diversos profissionais envolvida
Ter disponíveis
os antibióticos
mais comuns
utilizadosTreinar os médicos, prescrição seja de
conhecimento imediato da enfermagem, e
administrada imediatamente
Tempo para receber Cuidados Intensivos. Tempo para entrar no Bloco. Tempo para monitorização invasiva. Tempo para bólus de fluidos. Tempo para iniciar antimicrobianos. Tempo para avaliação de fluxo. Tempo para fármacos vasopressores. Tempo para transfusão. Tempo para ventilação mecânica. Tempo para técnica dialítica… tempo …
Antó
nio
Alm
eida
SÉPSIS
AGIR PRECOCEMENTE
AGILIDADE
FAMILIA
EQUIPAINTER
PROFISSIONAL
Almeida, António (2010) – in: VIANA, Renata Andréa; [et al] (2010) – Enfermagem em
Terapia Intensiva: Práticas e Vivências. Porto Alegre: Artemed . ISBN 978-85-363-
2446-3. p.201-208
Uma questão de tempo
Trauma ….. Golden Hour
EAM ………..Tempo é Miocárdio
AVC …………Tempo é Cérebro
Sépsis ……… Speed is Life
Via Verde da Sépsis
Por recomendação do Departamento da Qualidade na Saúde
Circular Normativa nº 01/DQS/DQCO, de 06/01/2010
Obrigado
Top Related