Dr. Carlos Arcanjo
VÁCUO-EXTRATOR
OBJETIVOSOBJETIVOS
1.1.Discutir as Discutir as indicações para indicações para vácuo-extratorvácuo-extrator
Dr. Carlos Arcanjo
2.2. Discutir os pré-Discutir os pré-requisitos para o uso requisitos para o uso de vácuo-extratorde vácuo-extrator
3.3. Demonstrar o uso Demonstrar o uso correto dos correto dos equipamentos de vácuo equipamentos de vácuo em manequim materno-em manequim materno-fetal.fetal.
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
1.O parto vaginal assistido é uma importante ferramenta para conduzir o 2º estágio do trabalho de parto.
Dr. Carlos Arcanjo
2. Toda maternidade deve propiciar cuidados no uso do vácuo ou do fórceps em situações de emergência.
Dr. Carlos Arcanjo
AVALIAÇÃO DA PELVEAVALIAÇÃO DA PELVE
Transverso 13,5 cm
Interespinhais 10,5cm
Co
nju
gat
a O
ob
sté
tric
a
10,5
cm
Dr. Carlos Arcanjo
CONJUGATA DIAGONALCONJUGATA DIAGONAL
Dr. Carlos Arcanjo
ALTURA DA CABEÇA
0-1-2-3
+1+2+3
Dr. Carlos Arcanjo
CAMINHOS A SEGUIR
osso frontal
Fontanela anterior
Sutura sagital
Fontanela posterior
osso occipital
osso parietal
Sutura coronal
Sutura lambdóide
Sutura metópica
INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
Vácuo extrator:Vácuo extrator:
-Malmstrom: cúpula rígida Malmstrom: cúpula rígida metálicametálica
Vácuo extrator:Vácuo extrator:
-Malmstrom: cúpula rígida Malmstrom: cúpula rígida metálicametálica
Dr. Carlos Arcanjo
Vácuo extrator:Vácuo extrator:-Mystic: cúpula suaveMystic: cúpula suave
Vácuo extrator:Vácuo extrator:-Mystic: cúpula suaveMystic: cúpula suave
INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
Vácuo extrator:Vácuo extrator:
-MityVac: cúpula plásticaMityVac: cúpula plástica
Vácuo extrator:Vácuo extrator:
-MityVac: cúpula plásticaMityVac: cúpula plástica
Dr. Carlos Arcanjo
PREVENÇÃOPREVENÇÃO
Dr. Carlos Arcanjo
Posição Posição vertical vertical
Posição Posição laterallateral
Posição Posição vertical vertical
Posição Posição laterallateral
INDICAÇÕES E PRÉ-INDICAÇÕES E PRÉ-REQUISITOS PARA O PARTO REQUISITOS PARA O PARTO
INSTRUMENTALINSTRUMENTAL
INCAPACIDADE INCAPACIDADE DE EXPULSÃO DE EXPULSÃO
(Exaustão (Exaustão materna)materna)
Dr. Carlos Arcanjo
INDICAÇÕES MATERNAS
USO DE USO DE DROGAS DROGAS
ANALGÉSICASANALGÉSICAS
RESISTÊNCIA MUSCULAR PERINEAL
QUE IMPEDE A PROGRESSÃO FETAL
DOENÇASMATERNAS
HEMORRAGIA
PARIDADESEM
ANESTESIA REGIONAL
COM ANESTESIA REGIONAL
NULÍPARA 2 HORAS 3 HORAS
MULTÍPARA 1 HORA 2 HORAS
TABELA 1INTERVALOS PARA INTERVALOS PARA
DEFINIÇÕES DO 2º ESTÁGIO DEFINIÇÕES DO 2º ESTÁGIO PROLONGADOPROLONGADO
Dr. Carlos Arcanjo
INDICAÇÕES MATERNO-FETAIS
DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA RELATIVA (desproporção feto-pelve óssea)
MAL-POSIÇÃO FETAL (occipto-posterior ou occípto-transversa)
APRESENTAÇÃO FETAL ANÔMOLA(face: somente fórceps)
Dr. Carlos Arcanjo
INDICAÇÕES FETAISINDICAÇÕES FETAIS
Dr. Carlos Arcanjo
SOFRIMENTOFETAL
Qualquer condição que torne insegura a permanência
do concepto no ambiente intra-uterino durante
o 2° período do trabalho de parto
PRÉ-REQUISITOS PARA O PRÉ-REQUISITOS PARA O PARTO INSTRUMENTADO PARTO INSTRUMENTADO
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA;APRESENTAÇÃO CEFÁLICA;
Dr. Carlos Arcanjo
DILATAÇÃO CERVICAL DILATAÇÃO CERVICAL COMPLETA;COMPLETA;
MEMBRANA AMNIÓTICAS MEMBRANA AMNIÓTICAS ROTAS;ROTAS;
AUSÊNCIA DE DESPROPORÇÃO AUSÊNCIA DE DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA SEVERA;CÉFALO-PÉLVICA SEVERA;
ESTAR PRONTO PARA ABORTAR O ESTAR PRONTO PARA ABORTAR O PROCEDIMENTO SE NÃO ESTIVER PROCEDIMENTO SE NÃO ESTIVER TRANSCORRENDO BEM.TRANSCORRENDO BEM.
CLASSIFICAÇÃO DO PARTO ASSISTIDO
1.1. Vácuo ExtratorVácuo Extrator- Pólo cefálico no assoalho pélvicoPólo cefálico no assoalho pélvico- Couro cabeludo visível entre as Couro cabeludo visível entre as contraçõescontrações
2.2. Vácuo ExtratorVácuo Extrator- Plano + 2Plano + 2
3.3. Vácuo ExtratorVácuo Extrator- Cabeça insinuada Cabeça insinuada - Pólo cefálico acima do plano + 2Pólo cefálico acima do plano + 2
Dr. Carlos Arcanjo
Dr. Carlos Arcanjo
ALTURA DAALTURA DA
APRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO
Dr. Carlos Arcanjo
ALTURA DA APRESENTAÇÃO
VÁCUO-EXTRATOR
O preferido e de fácil manejoO preferido e de fácil manejo
Seguro e eficazSeguro e eficaz
Cúpula suaveCúpula suave
Minimiza trauma materno-fetalMinimiza trauma materno-fetal
Cúpula de metal usada para rotaçãoCúpula de metal usada para rotação
Dr. Carlos Arcanjo
VÁCUO-EXTRATOR
Dr. Carlos Arcanjo
VÁCUO-EXTRATORVÁCUO-EXTRATOR
Dr. Carlos Arcanjo
APLICAÇÃO DO VÁCUO - EXTRATORPARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO PARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO
ABCABCDEFGHIJDEFGHIJ
Dr. Carlos Arcanjo
= PEDIDO DE = PEDIDO DE AAJUDA, JUDA, AAVISAR A PACIENTE E A VISAR A PACIENTE E A AANESTESIA ESTÁ ADEQUADA?NESTESIA ESTÁ ADEQUADA?
== BBEXIGA EXIGA VAZIA VAZIA
= = CCÉRVICE COMPLETAMENTE ÉRVICE COMPLETAMENTE DILATADADILATADA
APLICAÇÃO DO VÁCUO - EXTRATORPARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO PARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO
ABCABCDDEFGHIJEFGHIJ
Dr. Carlos Arcanjo
= = DDETERMINAR A VARIEDADE DE POSIÇÃO E ETERMINAR A VARIEDADE DE POSIÇÃO E PENSAR EM DISTÓCIA DE OMBROPENSAR EM DISTÓCIA DE OMBRO
A fontanela é maior eforma uma cruz
A fontanela posterioré menor e forma
um Y
O médico pode sentir uma orelha e perceber para
qual lado ela aponta
O médico pode sentir uma orelha e perceber para
qual lado ela aponta
A moldagem da cabeça deve ser
avaliada na suspeita de
distócia
A moldagem da cabeça deve ser
avaliada na suspeita de
distócia
APLICAÇÃO DO VÁCUO - EXTRATORPARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO PARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO
ABCDABCDEFEFGHIJGHIJ
Dr. Carlos Arcanjo
= = EEQUIPAMENTO E VÁCUO-QUIPAMENTO E VÁCUO-EEXTRATOR XTRATOR PRONTOS PARA USO. ELES DEVEM ESTAR PRONTOS PARA USO. ELES DEVEM ESTAR PRONTOS PARA O USO E UM ASSISTENTE PRONTOS PARA O USO E UM ASSISTENTE PRONTO PARA AJUDARPRONTO PARA AJUDAR
= APLICAR A CÚPULA SOBRE A SUTURA = APLICAR A CÚPULA SOBRE A SUTURA SAGITAL E EM RELAÇÃO À SAGITAL E EM RELAÇÃO À FFONTANELA ONTANELA POSTERIORPOSTERIOR
APLICAÇÃO DO VÁCUO - EXTRATORPARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO PARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO
ABCDEFABCDEFGHGHIJIJ
Dr. Carlos Arcanjo
= TRAÇÃO = TRAÇÃO GGENTILENTIL
== HHALT TRACTION. SUSPENDE A TRAÇÃO ALT TRACTION. SUSPENDE A TRAÇÃO QUANDO A CONTRAÇÃO TERMINA E REDUZIR QUANDO A CONTRAÇÃO TERMINA E REDUZIR A PRESSÃO DO VÁCUO PARA 10mmHg, A PRESSÃO DO VÁCUO PARA 10mmHg, APERTANDO A VÁLVULA DE ESCAPE (até a APERTANDO A VÁLVULA DE ESCAPE (até a zona amarela)zona amarela)
Dr. Carlos Arcanjo
O PROCEDIMENTO DEVERÁ SER INTERROMPIDO
Se houver 03 desprendimentos de cúpulaSe houver 03 desprendimentos de cúpula
Se não houver progresso após três tentativas consecutivas(lembrar a regra do número 03)
Se não houver progresso após três tentativas consecutivas(lembrar a regra do número 03)
Em estudos randomizados tem-se sugerido não mais do que vinte minutos de aplicação
Em estudos randomizados tem-se sugerido não mais do que vinte minutos de aplicação
APLICAÇÃO DO VÁCUO - EXTRATOR
Dr. Carlos Arcanjo
PARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO PARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO
ABCDEFGHABCDEFGHIIJJ= = IINCISÃO . AVALIAR A NECESSIDADE DE EPISIOTOMIA QUANDO NCISÃO . AVALIAR A NECESSIDADE DE EPISIOTOMIA QUANDO A CABEÇA FETAL ESTIVER SENDO EXTERIORIZADA. PENSAR EM A CABEÇA FETAL ESTIVER SENDO EXTERIORIZADA. PENSAR EM DISTÓCIA DE OMBRO.DISTÓCIA DE OMBRO.
APLICAÇÃO DO VÁCUO - EXTRATOR
Dr. Carlos Arcanjo
Dr. Carlos Arcanjo
DISTÓCIA DE OMBRO
Cabeça fetal retrai Cabeça fetal retrai contra o períneo contra o períneo
Sinal da Tartaruga Tração na cabeça Tração na cabeça
fetal não efetiva o fetal não efetiva o partoparto
Trabalhar com Trabalhar com HELPERR
Cabeça fetal retrai Cabeça fetal retrai contra o períneo contra o períneo
Sinal da Tartaruga Tração na cabeça Tração na cabeça
fetal não efetiva o fetal não efetiva o partoparto
Trabalhar com Trabalhar com HELPERR
MNEUMÔNICO HELPERR
HH = Help (chamar por ajuda) = Help (chamar por ajuda)EE = Episiotomia = EpisiotomiaLL = Legs (manobra de McRoberts) = Legs (manobra de McRoberts)PP = Pressão (supra púbica) = Pressão (supra púbica)EE = Enter (entrar na vagina) = Enter (entrar na vagina)RR = Roll (rolar a paciente) = Roll (rolar a paciente)RR = Remover o braço posterior = Remover o braço posterior
HH = Help (chamar por ajuda) = Help (chamar por ajuda)EE = Episiotomia = EpisiotomiaLL = Legs (manobra de McRoberts) = Legs (manobra de McRoberts)PP = Pressão (supra púbica) = Pressão (supra púbica)EE = Enter (entrar na vagina) = Enter (entrar na vagina)RR = Roll (rolar a paciente) = Roll (rolar a paciente)RR = Remover o braço posterior = Remover o braço posterior
= HELP
Ativação do Ativação do protocolo da protocolo da instituiçãoinstituição
Notificação Notificação apropriadaapropriada
Comunicar a Comunicar a enfermeira chefeenfermeira chefe
Obstetra experienteObstetra experiente AnestesistaAnestesista NeonatologistaNeonatologista
Ativação do Ativação do protocolo da protocolo da instituiçãoinstituição
Notificação Notificação apropriadaapropriada
Comunicar a Comunicar a enfermeira chefeenfermeira chefe
Obstetra experienteObstetra experiente AnestesistaAnestesista NeonatologistaNeonatologista
= EPISIOTOMIA
Distócia de ombro Distócia de ombro não é no tecido molenão é no tecido mole
Considerar que Considerar que poderá necessitar de poderá necessitar de manobras especiaismanobras especiais
Decisões baseadas Decisões baseadas no julgamento clínico no julgamento clínico e resposta das e resposta das manobras iniciais manobras iniciais
Distócia de ombro Distócia de ombro não é no tecido molenão é no tecido mole
Considerar que Considerar que poderá necessitar de poderá necessitar de manobras especiaismanobras especiais
Decisões baseadas Decisões baseadas no julgamento clínico no julgamento clínico e resposta das e resposta das manobras iniciais manobras iniciais
= LEGS
Manobras de Manobras de McRobertsMcRoberts
Exercitar o quadril Exercitar o quadril materno para as coxas materno para as coxas ficarem sobre o abdomeficarem sobre o abdome
ConseqüênciasConseqüências Endireitar a lordose Endireitar a lordose
lombo sacralombo sacra Aumento do diâmetro AP Aumento do diâmetro AP
do pelvisdo pelvis Flete a coluna fetalFlete a coluna fetal Redução de 40% da Redução de 40% da
distócia de ombrodistócia de ombro
Manobras de Manobras de McRobertsMcRoberts
Exercitar o quadril Exercitar o quadril materno para as coxas materno para as coxas ficarem sobre o abdomeficarem sobre o abdome
ConseqüênciasConseqüências Endireitar a lordose Endireitar a lordose
lombo sacralombo sacra Aumento do diâmetro AP Aumento do diâmetro AP
do pelvisdo pelvis Flete a coluna fetalFlete a coluna fetal Redução de 40% da Redução de 40% da
distócia de ombrodistócia de ombro
= PRESSÃO
Pressão supra-púbica Pressão supra-púbica pelo assistentepelo assistente
Estilo RCP com a mão Estilo RCP com a mão posicionadaposicionada
Deverá forçar o ombro Deverá forçar o ombro anterior do fetoanterior do feto
Inicialmente continuo, Inicialmente continuo, mas pode acrescentar mas pode acrescentar movimento de balançomovimento de balanço
Tentativa de 30-60s Tentativa de 30-60s
Pressão supra-púbica Pressão supra-púbica pelo assistentepelo assistente
Estilo RCP com a mão Estilo RCP com a mão posicionadaposicionada
Deverá forçar o ombro Deverá forçar o ombro anterior do fetoanterior do feto
Inicialmente continuo, Inicialmente continuo, mas pode acrescentar mas pode acrescentar movimento de balançomovimento de balanço
Tentativa de 30-60s Tentativa de 30-60s
DISTÓCIA DE OMBRO
= ENTER
Manobra de Rubin IIManobra de Rubin II Dedos da mão atrás do Dedos da mão atrás do
ombro anteriorombro anterior Empurrar o ombro Empurrar o ombro
anterior do feto em anterior do feto em direção ao peito fetaldireção ao peito fetal
Exercer pressão sobre a Exercer pressão sobre a escápula para ter maior escápula para ter maior acessibilidade no ombro acessibilidade no ombro e girar para uma posição e girar para uma posição oblíquo oblíquo
Continuam os Continuam os movimentos de movimentos de McRoberts McRoberts
Manobra de Rubin IIManobra de Rubin II Dedos da mão atrás do Dedos da mão atrás do
ombro anteriorombro anterior Empurrar o ombro Empurrar o ombro
anterior do feto em anterior do feto em direção ao peito fetaldireção ao peito fetal
Exercer pressão sobre a Exercer pressão sobre a escápula para ter maior escápula para ter maior acessibilidade no ombro acessibilidade no ombro e girar para uma posição e girar para uma posição oblíquo oblíquo
Continuam os Continuam os movimentos de movimentos de McRoberts McRoberts
= ENTER II
Manobras de Woods Manobras de Woods ScrewScrew
Manipular o ombro Manipular o ombro posterior na frente do fetoposterior na frente do feto
Suavemente girar o Suavemente girar o ombro para sínfise ombro para sínfise
Combinar com o Combinar com o movimento de Rubinmovimento de Rubin
*No parto o assistente *No parto o assistente deve colocar uma mão deve colocar uma mão em cada ombro e gira-lo em cada ombro e gira-lo
Manobras de Woods Manobras de Woods ScrewScrew
Manipular o ombro Manipular o ombro posterior na frente do fetoposterior na frente do feto
Suavemente girar o Suavemente girar o ombro para sínfise ombro para sínfise
Combinar com o Combinar com o movimento de Rubinmovimento de Rubin
*No parto o assistente *No parto o assistente deve colocar uma mão deve colocar uma mão em cada ombro e gira-lo em cada ombro e gira-lo
= ENTER III
Manobra reversa de Manobra reversa de parafuso de Woods:parafuso de Woods:
Dedos da mão Dedos da mão colocado no ombro colocado no ombro posterior por trásposterior por trás
Girar o feto em Girar o feto em direção oposta da direção oposta da manobra de Rubin e manobra de Rubin e o parafuso de Woodso parafuso de Woods
Poderá ter sucesso Poderá ter sucesso quando as demais quando as demais manobras falharemmanobras falharem
Manobra reversa de Manobra reversa de parafuso de Woods:parafuso de Woods:
Dedos da mão Dedos da mão colocado no ombro colocado no ombro posterior por trásposterior por trás
Girar o feto em Girar o feto em direção oposta da direção oposta da manobra de Rubin e manobra de Rubin e o parafuso de Woodso parafuso de Woods
Poderá ter sucesso Poderá ter sucesso quando as demais quando as demais manobras falharemmanobras falharem
= REMOVER O BRAÇO
Acompanhar o braço posterior até o Acompanhar o braço posterior até o cotovelocotovelo
Usualmente anterior ao tórax do fetoUsualmente anterior ao tórax do fetoGirar o braço e o cotoveloGirar o braço e o cotoveloPassar o antebraço contra o tórax do Passar o antebraço contra o tórax do
fetofeto
Acompanhar o braço posterior até o Acompanhar o braço posterior até o cotovelocotovelo
Usualmente anterior ao tórax do fetoUsualmente anterior ao tórax do fetoGirar o braço e o cotoveloGirar o braço e o cotoveloPassar o antebraço contra o tórax do Passar o antebraço contra o tórax do
fetofeto
= REMOVER O BRAÇO
= ROLL THE PATIENT
Vire a paciente para posicão de Vire a paciente para posicão de quatroquatro
Aumento do diâmetro pélvicoAumento do diâmetro pélvicoMovimentos e gravidade podem Movimentos e gravidade podem
também contribuir para a saída também contribuir para a saída do impactodo impacto
Liberar o ombro posterior com Liberar o ombro posterior com suave descendente traçãosuave descendente tração
Vire a paciente para posicão de Vire a paciente para posicão de quatroquatro
Aumento do diâmetro pélvicoAumento do diâmetro pélvicoMovimentos e gravidade podem Movimentos e gravidade podem
também contribuir para a saída também contribuir para a saída do impactodo impacto
Liberar o ombro posterior com Liberar o ombro posterior com suave descendente traçãosuave descendente tração
DISTÓCIA DE OMBRO
APLICAÇÃO DO VÁCUO - EXTRATOR
Dr. Carlos Arcanjo
PARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO PARA O INICIANTE , O ACRÔNIMO
ABCDEFGHIABCDEFGHIJJ
= REMOVER A CÚPULA DO = REMOVER A CÚPULA DO VÁCUO QUANDO A VÁCUO QUANDO A MANDÍBULA (MANDÍBULA (JJAW) ESTIVER AW) ESTIVER ACESSÍVELACESSÍVEL
DESVANTAGENS DO DESVANTAGENS DO VÁCUOVÁCUO
1.1. A tração pode realizar o parto em A tração pode realizar o parto em situações de emergência somente situações de emergência somente quando há cooperação da paciente com quando há cooperação da paciente com esforços e/ou quando há uma esforços e/ou quando há uma desproporção céfalo-pélvica mínima, desproporção céfalo-pélvica mínima, conseqüentemente, o parto irá demorar conseqüentemente, o parto irá demorar mais do que o uso do fórceps.mais do que o uso do fórceps.
Dr. Carlos Arcanjo
DESVANTAGENS DO DESVANTAGENS DO VÁCUOVÁCUO
2.Uma tração apropriada deve ser exercida sobre os ângulos corretos em relação a cúpula e no eixo de tração, para evitar a perda de vácuo.
3. Há um pequeno aumento na incidência de céfalo-hematoma. Fatores pré-parto que predispõem a formação de céfalo-hematoma neonatal incluem um aumento no assinclitismo e um tempo desde a aplicação no vácuo até o parto maior que 10 minutos.
Dr. Carlos Arcanjo
CONTRA-INDICAÇÕES AO CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DO VÁCUOUSO DO VÁCUO
PREMATURIDADEPREMATURIDADE
APRESENTAÇÃO PÉLVICA DE FACE APRESENTAÇÃO PÉLVICA DE FACE
DILATAÇÃO CERVICAL INCOMPLETADILATAÇÃO CERVICAL INCOMPLETA
DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA VERDADEIRAVERDADEIRA
CABEÇA NÃO INSINUADACABEÇA NÃO INSINUADA
NECESSIDADE DE REALIZAR TRAÇÃO NECESSIDADE DE REALIZAR TRAÇÃO EXCESSIVAEXCESSIVA
Dr. Carlos Arcanjo
CUIDADOS APÓS O USO DO VÁCUO
O RECÉM-NATO DEVE SER MONITORIZADO O RECÉM-NATO DEVE SER MONITORIZADO QUANTO AO RISCO DE HIPERBILIRRUBINEMIA E QUANTO AO RISCO DE HIPERBILIRRUBINEMIA E
HEMATOMA SUBGALEAL UMA VEZ QUE A HEMATOMA SUBGALEAL UMA VEZ QUE A INCIDÊNCIA DESTAS ENTIDADES É INCIDÊNCIA DESTAS ENTIDADES É
LIGEIRAMENTE MAIOR APÓS A VÁCUO-LIGEIRAMENTE MAIOR APÓS A VÁCUO-EXTRAÇÃO.EXTRAÇÃO.
Dr. Carlos Arcanjo
DESCRIÇÃO VALOR022L – Bomba a vácuo Mityvac R$380,00004M – Copinho tipo Padrão (copo tipo sino) R$130,00
007M – Copinho M-Style (copo tipo cogumelo) R$160,00
020M – Copinho MitySoft (copo tipo sino com borda de silicone) R$160,00
10137 – Copinho M-Select (copo tipo cogumelo com cordão) R$220,00
Bomba 22L 10004M 10007M 10020M 10137Bomba 22L 10004M 10007M 10020M 10137
PANAMEDICAL SISTEMAS LTDA.Rua Borges Lagoa, 423 - Vila Clementino. Tel (11) 5575-7844 Fax (11) 5575-2953 04038-030 - São Paulo - SP CNPJ 65.482.309/0001-00 Inscrição Estadual: 113.142.315-116Home Page: www.panamedical.com.br e-mail: [email protected]
VALORES - MITYVACVALORES - MITYVAC
DESCRIÇÃO VALOR
10048 – Mystic Mitysoft bomba e Ventosa fixa (copo tipo sino c/ borda de silicone)
R$240,00
VALORES - MYSTICVALORES - MYSTIC
PANAMEDICAL SISTEMAS LTDA.Rua Borges Lagoa, 423 - Vila Clementino. Tel (11) 5575-7844 Fax (11) 5575-2953 04038-030 - São Paulo - SP CNPJ 65.482.309/0001-00 Inscrição Estadual: 113.142.315-116Home Page: www.panamedical.com.br e-mail: [email protected]
BOM PARTO!
Dr. Carlos Arcanjo
Top Related