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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
UNICID
CURSO DE ODONTOLOGIA
BRUNA ALVES BABILIUS
EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA E
QUIMIOTERAPIA NA CAVIDADE BUCAL
SÃO PAULO
12
2011
BRUNA ALVES BABILIUS
EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA NA
CAVIDADE BUCAL
Trabalho apresentado à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a conclusão do Curso
de Odontologia.
Orientadora: Prof. Ms.Dulce Helena Cabelho Passarelli
São Paulo
2011
13
FOLHA DE APROVAÇÃO
Babilius, B.A. efeitos colaterais da radioterapia e quimioterapia na cavidade bucal.
[Trabalho de Conclusão de Curso]. São Paulo: Faculdade de Odontologia; 2011.
São Paulo, x, de x de 2011
Banca Examinadora
1) Prof(a).Dr(a). _____________________________________________________
Titulação: __________________________________________________________
Julgamento: _____________________Assinatura:_________________________
2) Prof(a).Dr(a). _____________________________________________________
Titulação: __________________________________________________________
Julgamento: _____________________Assinatura:_________________________
3) Prof(a).Dr(a). _____________________________________________________
Titulação: __________________________________________________________
Julgamento: _____________________Assinatura:_________________________
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Dedicatória
Aos meus pais amados Creuza e Luiz, ao meu namorado Diego, a professora Dulce
e todos aqueles que me apoiaram.
15
Agradecimentos
Agradeço a Deus pela oportunidade de estar viva, de ter saúde e de me
proporcionar pessoas maravilhosas que me apóiam e que me ajudam a ter forças
para não desistir de minhas dificuldades.
Aos meus pais amados Creuza e Luiz que sempre fizeram de tudo para me ver bem
tanto emocionalmente como socialmente, me dando carinho, atenção, bons estudos
e principalmente me dando apoio em todas as fases da minha vida, não deixando eu
desistir nuca dos meus objetivos por mais difíceis que sejam. Serei eternamente
grata aos meus pais, por causa deles aprendi a viver, amar, respeitar o próximo, e
principalmente valorizar a vida.
Ao meu namorado, Diego pela paciência e ajuda em todos os momentos.
Às minhas amigas, que sempre me apoiaram e que por diversas vezes me
ajudaram, sanando dúvidas, compartilhando de risadas e tristezas.
A todos aqueles que ministraram seus conhecimentos, dividindo um pouco de sua
vasta experiência comigo, em especial à minha orientadora Dulce que teve
paciência comigo para a conclusão deste trabalho.
Á todos, os meus agradecimentos.
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“Aprende que quando está com raiva tem o direito de estar com raiva, mas
isso não te dá o direito de ser cruel. Descobre que só porque alguém não o
ama do jeito que você quer que ame, não significa que esse alguém não o ama,
contudo o que pode, pois existem pessoas que nos amam, mas simplesmente
não sabem como demonstrar ou viver isso. Aprende que nem sempre é
suficiente ser perdoado por alguém, algumas vezes você tem que aprender a
perdoar-se a si mesmo. Aprende que com a mesma severidade com que julga
você será em algum momento condenado. Aprende que não importa em
quantos pedaços seu coração foi partido, o mundo não pára para que você o
conserte. Aprende que o tempo não é algo que possa voltar para trás.
Portanto... Plante seu jardim e decore sua alma, ao invés de esperar que
alguém lhe traga flores. E você aprende que realmente pode suportar... que
realmente é forte, e que pode ir muito mais longe depois de pensar que não se
pode mais. E que realmente a vida tem valor e que você tem valor diante da
vida!”
WILLIAM SHAKESPEARE
17
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................12
2 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................13
2.1 CÂNCER BUCAL – APRESENTAÇÃO...................................................13
2.2 FORMAS DE TRATAMENTO.................................................................................14
2.2.1Radioterapia..........................................................................................................14
2.2.2 Quimioterapia......................................................................................15
2.2.3 Cirurgia...............................................................................................15
2.3 MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA RADIOTERAPIA.......................................17
2.3.1Mucosite................................................................................................17
2.3.2 Xerostomia...........................................................................................20
2.32 Cárie de radiação..................................................................................26
2.3.4 Doença periodontal..............................................................................31
2.3.5 Candidíase...........................................................................................32
2.3.6 Disgeusia.............................................................................................34
2.3.7 Disfagia................................................................................................37
2.3.8Trismo...................................................................................................39
2.3.9 Osteorradionecrose.............................................................................42
2.3 MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA QUIMIOTERAPIA.......................................48
2.4.1 Mucosite..............................................................................................48
2.4.2 Xerostomia..........................................................................................52
2.4.3 Neurotoxicidade..................................................................................54
2.4.4 Infecções Bacterianas.........................................................................55
18
2.4.5 Candidíase..........................................................................................55
2.4.6 Infecção Viral.......................................................................................57
2.4.7 Hemorragia Oral ou Trombocitopenia..................................................57
2.4.8 Disgeusia.............................................................................................58
2.4.9 Osteonecrose.......................................................................................60
4 PROPOSIÇÃO................................................................................................65
5 DISCUSSÃO..........................................................................................................................66
6 CONCLUSÃO.................................................................................................92
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................93
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
HPV Papiloma vírus humano
Gy Gray
cGy Centigray
rads Radiação
OAB Osteonecrose associada ao bisfosfanato
BFs Bisfosfanato
CMF Ciclosfosfamida, metrotexate, e fluorouracil
FAC Fluorouracil, adriblastina, e ciclosfosfamida
MM Mieloma Múltiplo
VAD Vincristina, adriblastina, e dexametasona
IGA Imunoglobulinas A, predominantes nas secreções
ORN Osteorradionecrose
RT Radioterapia
ATM Articulação temporo-mandibular
INCA Instituto nacional de câncer
CPOD Dentes cariados, perdidos e obturados
pH Potencial hidrogênio iônico
TGF- beta O fator de crescimento beta de transformação.
IGF-I O fator de crescimento insulina – símile.
20
RESUMO
As doenças neoplásicas malignas têm apresentado uma alta incidência no decorrer
dos anos. Atualmente são adotadas três modalidades principais de tratamento
antineoplásico: cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia. Esses dois últimos métodos
acarretam efeitos colaterais, vários deles na cavidade bucal. É importante ressaltar
que a irradiação provoca alterações bucais apenas quando atinge a região de
cabeça e pescoço. Além disso, como a boca abriga um número extremamente
elevado de bactérias, ela se transforma em uma porta de entrada para
microrganismos infecciosos no hospedeiro mielossuprimido. Dentre as principais
manifestações destacam-se: mucosite, xerostomia, trismo muscular, cáries de
radiação, disfagia ou perda do paladar, osteorradionecrose, osteonecrose,
hemorragia oral, candidíase, herpes labial entre outros efeitos adversos. Assim, o
propósito deste trabalho é, através de uma revisão de literatura, apresentar as
principais manifestações bucais oriundas da quimioterapia e/ou radioterapia,
ressaltando a importância da Odontologia na equipe multidiciplinar possibilitando
assim uma melhor qualidade de vida ao paciente e aumentando as chances de
sucesso do tratamento.
Palavras-Chave: Efeitos colaterais; Radioterapia; Quimioterapia; Odontologia.
21
ABSTRACT
The malignant neoplastic diseases have shown a high incidence over the years.
Currently there are three main modalities adopted for anticancer treatment: surgery,
radiotherapy and / or chemotherapy. These last two methods cause side effects,
many of them in the oral cavity. It is important to note that irradiation causes changes
only when it reaches the mouth region of the head and neck. Moreover, as the mouth
is home to an extremely high number of bacteria, it becomes a gateway to infectious
organisms in the host myelosuppressed. The main manifestations are: mucositis,
xerostomia, trismus, muscle, radiation caries, dysphagia or loss of taste,
osteoradionecrosis, osteonecrosis, bleeding oral thrush, cold sores and other side
effects. Thus, the purpose of this study is, through a literature review, presenting the
main oral manifestations arising from chemotherapy and / or radiotherapy,
highlighting the importance of the dentistry in the multidisciplinary team providing the
better quality of life for patients and increasing the chances of successful treatment.
Key words: Adverse effects; Radiotherapy, Chemotherapy,Dentistry.
22
1 INTRODUÇÃO
O câncer, nos dias atuais, tornou-se um problema de saúde pública mundial, uma
vez que tem aumentado sua prevalência dentro das doenças crônicas não
transmissíveis, necessitando de grandes investimentos financeiros e acarretando
ônus institucional e social para os países. (INCA, 2009).
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum
o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos,
podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo, é a patologia mais
frequente na população mundial, acometendo, principalmente, os indivíduos dos
países em desenvolvimento. A estimativa para o câncer bucal para o biênio
2008/2009, o Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer, do Ministério da Saúde,
é de 14160 novos casos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
As modalidades primárias básicas no tratamento do câncer envolvem cirurgia,
quimioterapia e radioterapia, sendo a cirurgia, na maioria dos casos, o tratamento de
maior escolha para vários tipos de cânceres.
A incidência dessa patologia varia de acordo com a localização geográfica, sítio
anatômico, raça, idade e sexo do paciente. Acomete indivíduos da quinta a sétima
década de vida, da raça branca, onde o gênero masculino supera o feminino, em
numero de casos, em uma proporção de 3:1. Porém, esta diferença entre os
gêneros tem diminuído, pelo fato das mulheres terem modificado seus hábitos e
costumes, principalmente ao consumo de álcool e fumo, os quais representam os
fatores mais significativos na etiologia do câncer oral. (PEREIRA ET AL.2008).
Contudo, tanto a quimioterapia como a radioterapia apresentam alguns efeitos
colaterais os quais são de fundamental importância. Este estudo tem como objetivo
realizar uma revisão de literatura acerca dos principais efeitos adversos oriundos da
radioterapia e quimioterapia na região de cabeça e pescoço que acometem a
cavidade oral, além de enfocar a importância da inserção do cirurgião dentista na
equipe multidisciplinar de acompanhamento desses pacientes.
23
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CÂNCER BUCAL– APRESENTAÇÃO
As neoplasias apresentam vários fatores que induzem e ou agravam o seu
desenvolvimento, como predisposição genética do indivíduo, exposição frequente à
luz ultravioleta e outras fontes de radiação, exposição à poluição atmosférica, fatores
hormonais, infecções por determinados vírus como o HPV, carência nutritiva de
alguns elementos (ferro, zinco, vitaminas A e C, entre outros), tabagismo e etilismo,
especialmente se associado. O câncer pode provocar desnutrição e alterações
metabólicas, complicações hematológicas e disfunção renal. Pode haver disfunção
do sistema nervoso central e, por consequência, desnutrição de órgãos vitais,
levando ao coma hepático, encefalopatia pulmonar, uremia e hipercalcemia.
(HUBER E TEREZHALMY ET AL.2003).
A palavra “câncer” é uma designação genérica de qualquer tumor maligno ou
neoplasia. A neoplasia é uma massa anormal de tecido cujo crescimento não está
coordenado com o crescimento do tecido normal. Cada neoplasia é formada de dois
componentes básicos: o parênquima, ou células neoplásicas proliferantes e o
estroma de suporte, constituídos de tecido conjuntivo e vasos sanguíneos,
diretamente responsável pela nutrição e arquitetura do tumor. A nomenclatura da
neoplasia depende do tipo de células parenquimatosas que a originou e a sua
malignidade é dada pelo grau de diferenciação dessas células. O estadiamento do
câncer está relacionado ao tamanho da lesão primária, na extensão de sua
disseminação para linfonodos regionais e na presença ou não de metástase.
(CASTRO ET AL. 2002).
A boca constitui a porção inicial do sistema digestivo, sendo sede de inúmeras
doenças locais ou sistêmicas, as quais são diagnosticadas pela investigação da
história do paciente e exame clínico das alterações (HUBER E TEREZHALMY
2003).
O tipo histopatológico mais comum do câncer de boca é o carcinoma espinocelular,
sendo o lábio e a língua os principais locais para o seu aparecimento. Inicialmente
apresenta-se como mancha vermelha e/ou branca, evoluindo para leve granulação,
24
e em seguida forma uma úlcera. Pode apresentar como sintoma inicial um ligeiro
desconforto. Posteriormente, a ulceração aumenta invadindo estruturas adjacentes,
apresentando pouca sintomatologia. Enquanto que nas fases tardias apresenta-se
com dor, perdas dentárias, sialorréia, trismo, sangramento, linfoadenopatia cervical e
emagrecimento. O estágio de evolução desta doença determinará o tratamento e
prognóstico do paciente (RAPOPORT ET AL. 2001; HUBER E TEREZHALMY,
2003).
As alterações que geram as neoplasias podem ocorrer em genes especiais
denominados protooncogenes, que a princípio são inativos em células normais.
Quando ativados, os protooncogenes transformam-se em oncogenes, responsáveis
pela malignização (transformação) das células normais. Estas células diferentes são,
então, denominadas cancerosas, ou melhor, tumorais. Essas células alteradas
passam então a se comportar de forma anormal, multiplicando-se de maneira
descontrolada. Com a constante multiplicação celular, há a necessidade de que
novos vasos sangüíneos sejam formados para que haja a nutrição destas células,
em um processo denominado angiogênese. A manutenção e o acúmulo de massa
dessas células formam os tumores malignos e elas também podem adquirir a
capacidade de se desprenderem do tumor e de migrarem, invadindo inicialmente os
tecidos vizinhos, podendo chegar ao interior de um vaso sangüíneo ou linfático e,
através destes, disseminarem-se, chegando a órgãos distantes do local onde o
tumor se iniciou, formando as metástases. As células cancerosas são, geralmente,
menos especializadas nas suas funções que as suas correspondentes normais.
Conforme as células cancerosas vão substituindo as normais, os tecidos invadidos
vão perdendo suas funções; assim por exemplo, a invasão neoplásica dos pulmões
gera alterações respiratórias; com isto há a disfunção orgânica que pode levar à
falência do órgão ou, em casos mais graves, leva à morte do paciente. Cabe
ressaltar que, na verdade, oncologia médica é a especialidade na medicina que foca
o tratamento sistemático do paciente com câncer com quimioterapia e outros tipos
de tratamento (ALMEIDA ET AL. 2005).
25
2.2 FORMAS DE TRATAMENTO
2.2.1 Radioterapia
A radioterapia tem finalidade de exterminar as células neoplásicas para que haja a
redução ou desaparecimento da neoplasia maligna; entretanto o efeito desse
tratamento também será sentido nas células normais do organismo, produzindo
alterações importantes na qualidade de vida dos pacientes, durante e após o
tratamento. A radioterapia pode ter 3 finalidades diferentes às quais são: curativa
que tem como objetivo exterminar todas as células neoplásicas; finalidade remissiva
que reduz parte do tumor ou completa o tratamento cirúrgico ou quimioterápico e a
finalidade sintomática com indicação para dor localizada. (CAIELLI E MARTHA E
DIB 1995).
A radioterapia é uma modalidade de tratamento para tumores malignos cujo agente
terapêutico é a adição ionizante, ou seja, aquela que promove ionização no meio em
que incide, tornando-o eletricamente instável. As radiações ionizantes agem sobre o
DNA nuclear levando a morte ou a capacidade reprodutiva. Como o conteúdo de
DNA duplica durante a mitose, células com alto grau de atividade mitótica são mais
radiossensíveis do que aquelas com baixa taxa de mitose. Por estarem em contínuo
processo de multiplicação, as células neoplásicas são passíveis de sofrerem os
efeitos da radiação. Entretanto, a capacidade de multiplicação varia com o tipo
celular (KIGNEL ET AL.1997).
A maioria dos pacientes submetida à radioterapia no tratamento dos tumores de
cabeça e pescoço recebe uma dose total de 50 –70 Gy como dose curativa. Essas
doses são fracionadas em um período de 5 – 7 semanas, uma vez por dia, 5 dias
por semana, com dose diária de aproximadamente 2 Gy. Reações adversas da
radioterapia irão depender do volume, do local irradiado, da dose total, do
fracionamento, da idade, condições clínicas do paciente e dos tratamentos
associados. (PEREIRA ET AL. 2008)
As complicações da radioterapia no câncer oral resultam em prejuízos para a
glândula salivar, mucosa oral, musculatura oral e osso alveolar. Essas lesões direta
ou indiretamente um aglomerado de consequências clínicas, incluindo: xerostomia,
26
cárie rampante, mucosite, perda de paladar, osteorradionecrose, infecção bucal,
trismo, doença periodontal, estomatite e nutricional. (SALAZAR, ET AL. 2008).
2.2.2 Quimioterapia
Dependendo da dose a quimioterapia é capaz de destruir de 20 a 99% de células
tumorais. Para que haja uma redução de massa tumoral, o paciente necessita de
várias doses de quimioterápicos por um tempo prolongado. Essas aplicações podem
ser diárias, semanais, mensais, dependendo do programa feito pelo médico.
(GONZALEZ, 1994).
O planejamento do tratamento está relacionado de acordo com o tipo de tumor,
localização e estágio da doença, a partir destes dados são definidos os tipos de
drogas e as quantidades a serem utilizadas. (SABBAGA,1996).
A quimioterapia consiste na utilização de drogas antineoplásicas com o objetivo de
curar determinadas neoplasias malignas; minimizar os sistemas decorrentes da
proliferação tumoral (reduzindo células neoplásicas); tratar o paciente assintomático
quando o câncer for agressivo, sendo que o tratamento comprovadamente diminui o
índice de recaídas, aumentando o intervalo livre da doença. Existem várias maneiras
de administrar medicamento, pode ser feito por via oral (comprimidos); intravenoso;
por sorologia; ou através de injeções intramusculares. Pode ser indicada
isoladamente, ou antes, ou depois de uma ressecção, também sendo administrada
em conjunto com a radioterapia. (KIGNEL ET AL.,1997).
A quimioterapia em uso clínico geralmente são bem tolerados pelos pacientes e os
efeitos colaterais são moderados, desde que seu uso seja bem controlado com
dosagens apropriadas. Na literatura cerca de 40% dos pacientes oncológicos
submetidos ao tratamento quimioterápico apresentam complicações orais decorrente
de estomatotoxicidade direta ou indireta, como mucosites, xerostomia e infecções
fúngicas ou virais. Estas manifestações orais são decorrentes da intensa
imunossupressão obtida pela quimioterapia. Essas manifestações são geralmente
graves e interferem nos resultados da terapêutica médica, levando a complicações
sistêmicas importantes, que podem aumentar o tempo de internação hospitalar e os
27
custos do tratamento e afetar diretamente a qualidade de vida desses pacientes.
(HESPANHOL, ET AL., 2010).
2.2.3 Cirurgia
A cirurgia é considerada um dos métodos preferenciais do tratamento do câncer da
cavidade oral, pois apresenta resultados satisfatórios de curabilidade quando
utilizada isoladamente, ou em associação, principalmente à radioterapia. Quando se
fala de tratamento cirúrgico do câncer da boca, devemos ter em mente, que a
grande maioria dos tumores malignos dessa região tem comportamento loco -
regional, ou seja, se apresentam como lesão no local de origem e disseminam-se
para os linfonodos cervicais regionais. Devemos, portanto, planejar a terapêutica
tanto do tumor primário, como o das metástases linfonodais cervicais. A conduta
terapêutica cirúrgica estará indicada, de acordo com alguns fatores associados ao
tumor primário, à metástase cervical, e, evidentemente as condições gerais do
paciente. Devem ser considerados o tipo histológico e associação às lesões
cancerizáveis, localização, aspecto macroscópico, extensão tumoral e estádio
clínico, e se são tumores recidivados, ou seja, além de indicar a cirurgia deve-se
associar a radioterapia ou não recidivados. (KIGNEL ET AL., 1997).
2.1 MANIFESTAÇÕES ORAIS DA RADIOTERAPIA
2.3.1 Mucosite
Santos et al., (2002) relataram que através da radioterapia as células epiteliais da
mucosa bucal se dividem rapidamente, tendo assim, baixa resistência à radiação.
Estudos realizados pelos autores mostraram que o tratamento radioterápico
desorganiza a estrutura celular doente bem como as estruturas adjacentes sadias
causando em toda mucosa oral alterações que variam desde áreas eritematosas,
até alterações recobertas por membranas fibrino purulentas, as quais são vias
potenciais para infecção. A mucosite segundo autores geralmente se desenvolve a
partir da segunda semana do início da terapia, com doses de 2500 a 3000 rads toda
a mucosa pode estar envolvida ela ocorre durante a radiação terapêutica sendo
difícil de prevenir confirmam os autores.
28
Cardoso et al., (2004) estudaram 12 pacientes submetidos a radioterapia e
observaram que a mucosite ocorreu na totalidade dos pacientes, a partir da segunda
semana de tratamento, atingindo uma proporção maior de descoloração entre a
quarta e sexta semanas e de eritema entre a terceira e sétima semanas. Uma
semana após o término temos 75% de ausência para 25% de descoloração. Houve
somente um caso de presença de pseudomembrana e nenhuma ocorrência de
ulceração profunda.
Almeida et al., (2005) relatam que a mucosite a cor da mucosa é alterada e eritemas
de intensidades variadas são observados havendo referência de desconforto oral
por parte do paciente após a radioterapia. Afirmam que existem, ainda, alterações
vasculares como o aumento da permeabilidade e congestão vascular completando o
quadro histológico de mucosite. Concluíram que a exposição do tecido conjuntivo e
a colonização oportunista deste por fungos do tipo Candida albicans causam
aumento da sintomatologia e em muitos casos fica impossível à alimentação via oral
sendo necessária a prescrição de dieta por sonda nasogástrica.
Bonan E Lopes E Alves E Almeida (2005) estudo realizado por estes autores mostra
que mucosite oral é um dos principais efeitos colaterais agudos induzidos pelo
tratamento radioterápico em cabeça e pescoço, surgindo a partir da segunda
semana de tratamento e é caracterizada por ardência bucal até sintomatologia
dolorosa intensa exigindo em algumas situações a interrupção do tratamento
radioterápico, dificulta a deglutição de alimentos sólidos e às vezes líquidos, limita a
fala e a mastigação, além de expor o paciente a infecções por microorganismos
oportunistas, resultando na diminuição da qualidade de vida do paciente irradiado.
Relataram que após análise de diversos estudos sobre mucosite oral, que 97% de
2875 pacientes desenvolveram mucosite devido à radioterapia convencional.
Ramos et al., (2005) afirmam que a mucosite acometendo cerca de 80% dos
pacientes irradiados e que se desenvolve após a segunda semana de irradiação,
podendo se intensificar nas últimas duas a três semanas após completado o
tratamento. Afeta principalmente a mucosa jugal, assoalho de boca, palato mole e
bordo lateral de língua. Apresenta-se inicialmente como um processo de inflamação
da mucosa bucal, com dor intensa, descamação do epitélio com conseqüente
29
exposição do tecido conjuntivo, promovendo uma porta de entrada às infecções
oportunistas. Estas alterações variam desde áreas eritematosas até ulcerações
recobertas por membranas fibrino-purulentas extremamente doloridas. Segundo os
autores a mucosite associada à inflamação e ao edema decorrente da ação
radioterápica determina o aparecimento de um quadro evolutivo que apresenta
quatro fases: esbranquiçamento da mucosa, eritema, pseudomembrana e finalmente
úlcera. Dependendo da gravidade da mucosite, haverá necessidade de interrupção
do tratamento radioterápico.
Modesto E Alves (2006) autores propuseram que a mucosite é causada pela ação
direta da radiação nas células epiteliais, ocorrendo mais frequentemente na mucosa
jugal, assoalho bucal, palato mole e borda da língua. Em seus estágios mais graves
aparecem ulcerações recobertas por membranas fibrino-purulentas extremamente
doloridas, que se convertem em nichos ou vias potenciais para infecções, o primeiro
sinal da mucosite é um esbranquiçamento da mucosa aproximadamente aos 10 Gys
(1.000 rads).
Volpato et al., (2007) revisaram que entre os pacientes que recebem radioterapia na
região de cabeça e pescoço, praticamente todos (entre 90 e 97%) desenvolverão
algum grau de mucosite.
Salazar et al., (2008) segundo autores a mucosite é caracterizada pela presença de
mancha branca, eritema, pseudomembrana e ulceração. Surge, normalmente, após
7 dias do início da terapia, sob uma dose de 10 Gy, quando, na maioria das vezes, o
paciente mostra edema e eritema na mucosa; já próxima de 30 Gy, todos os tecidos
bucais estão sensíveis, podendo desaparecer em 2 a 4 semanas após o término do
tratamento. A dor e queimação ocorrem, principalmente, na ingestão de alimentos
condimentados e de texturas ásperas, proporcionando, além do desconforto e
ardência bucal, a dificuldade de se alimentar (disfagia).
Caccelli E Rapoport (2008) autores baseiam-se no estudo retrospectivo de 300
pacientes, foram selecionados 110 pacientes portadores de carcinoma espinocelular
de boca e orofaringe submetidos a tratamento radioterápico e a dose variou de 50 a
70 Gy, cinco vezes por semana e 200cGy por dia. O estudo realizado mostrou que
30
existe uma predominância no gênero masculino, correspondendo a 89,1% da
amostra, e relatam 55,55% de incidência do gênero feminino. Em relação à faixa
etária, o estudo apresentou maior incidência entre 51 – 60 anos (33,6% dos casos),
autores citam que o risco de mucosite está presente na maioria dos casos
analisados observando-se que 80% e 92,8% dos pacientes irradiados apresentavam
mucosite.
Santos E Messaggi E Mantesso E Magalhães (2009) salientaram que o mecanismo
do estabelecimento da mucosite por radiação depende de múltiplos fatores como
tipo de radiação, volume de tecido irradiado, doses diárias e totais, esquema de
fracionamento; e ainda fatores relacionados ao paciente como idade, hábitos e
condição clínica. Segundo os autores a continuação do tratamento, a mucosa se
torna desnuda, ulcerada e coberta por exsudato fibrinoso, a dor pode causar
dificuldade na alimentação, na hidratação e na fala. A persistência na dificuldade em
alimentar-se pode conduzir à perda de peso, anorexia, caquexia e desidratação. Os
pacientes atribuem depressão e distúrbios do sono a mucosite.
Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) conforme os autores a radioterapia a mucosite
é o efeito agudo de maior frequência e o maior fator dose limitante para radioterapia
na região de cabeça e pescoço. Sua intensidade, cronologia e duração estão
relacionadas a fatores do tratamento, como volume de tecido irradiado, doses diária
e total, localização da lesão, tipo de radiação; interagindo sinergicamente com
fatores ambientais do paciente como o uso de álcool e fumo. Os sintomas da
mucosite rádio induzida incluem: dor intensa, disfagia, odinofagia seguida de
anorexia e dificuldade de falar. A frequência da mucosite segundo os autores é
estimada em 85% a 100% nos pacientes que receberam altas doses de radiação. A
primeira reação da mucosa à radiação é um eritema devido à dilatação vascular, e,
consequente hiperemia e edema. Com a sequência de efeitos cumulativos, como
edema e toxicidade tecidual, são notada distorção das estruturas adjacentes e
rompimento dos tecidos. Com a continuação do tratamento, a mucosa torna-se
ulcerada e coberta por exsudato fibrinoso.
Sassi E Machado (2009) relatam que a mucosite é uma úlcera pouco profunda, que
pode ser causada por redução da lâmina basal, com subsequente perda do epitélio,
31
podendo ser comparada às escaras na pele. Os primeiros sintomas são: eritema,
edema, sensação de ardência, aumento da sensibilidade ao calor e às comidas
temperadas. Essas áreas eritematosas podem se desenvolver em placas elevadas,
brancas e descamativas e, em subsequentes úlceras dolorosas, acompanhadas de
desconforto bucal, dor severa e disfagia. As lesões desenvolvem-se mais
comumente no soalho da boca, língua, bochechas e palato mole.
Lôbo E Martins (2009) segundo autores a mucosite caracteriza-se por edema,
eritema, ulceração, presença de pseudomembranas, além de dor e dificuldade na
deglutição. Nos casos mais agressivos e dolorosos, é considerado um fator dose
limitante do tratamento radioterápico em cabeça e pescoço.
2.3.2 Xerostomia
Lopes et al., (1998) afirmam que a radioterapia danifica severamente as glândulas
salivares, provocando alterações importantes como atrofia, degeneração e
substituição por tecido hialino, reduzindo a capacidade de produzir saliva. Quando
as glândulas salivares maiores são afetadas pela radiação, o fluxo salivar pode
diminuir em até 90%. A saliva residual toma-se viscosa, com menor poder de
lubrificação e proteção. Há também uma acentuada diminuição do pH, o que faz
com que ela fique mais ácida devido a uma alteração nas concentrações de cálcio,
sódio e bicarbonatos. A xerostomia, é um dos sintomas mais desagradáveis que
ocorrem durante a radioterapia, iniciando-se geralmente após 1.000 a 2.000 cGy, o
que corresponde a segunda semana de tratamento. O grau de hipossalivação e o
retorno do fluxo salivar dependem da dose total de radiação e da quantidade de
glândulas salivares localizadas no campo irradiado. A função salivar tende a retomar
em 2 meses após a radioterapia; entretanto, quando particularmente as glândulas
parótidas estiverem envolvidas, essa função poderá retomar em 1 ou 2 anos, ou até
mesmo nunca retomar ao nível normal.
Santos et al., (2002) salientaram que durante o tratamento do câncer de cabeça e
pescoço, através da radioterapia, as glândulas salivares estão usualmente dentro da
zona de irradiação, provocando alterações morfofisiológicas das mesmas com
conseqüente diminuição do fluxo salivar. Quando as glândulas salivares maiores são
32
afetadas pela radiação, o fluxo salivar pode diminuir em até 90%. Em relação aos
sintomas, relatam que os pacientes xerostômicos geralmente se queixam de uma
sensação de queimação dolorosa na cavidade oral, dificuldade de deglutir alimentos
secos, dificuldade de falar, diminuição do paladar, aumento do consumo de líquidos,
úlceras dolorosas e aumento de lesões cariosas.
Santos et al., ( 2004) afirmam que durante o tratamento do câncer de cabeça e
pescoço, através da radioterapia, a lubrificação insuficiente favorece o aparecimento
de lesões na mucosa. Na maioria das vezes, as ulcerações que exibem um quadro
generalizado de estomatite acompanhado de intensa sintomatologia dolorosa,
sensação de ardor e perda do paladar.
Almeida et al., (2004) coletaram a saliva não estimulada por 5 minutos em frasco
estéril de 30 indivíduos com carcinoma epidermóide, 12 destes pacientes
receberam radioterapia e foram comparados com 18 pacientes ainda não tratados,
observaram que o comportamento do pH em pacientes portadores de úlcera por
câncer e de pacientes pós RT, entretanto o pH de ambos grupos era menor quando
comparados aos pacientes livres de câncer. Uma das explicações possíveis é o fato
das úlceras causarem uma inflamação local com consequente queda de pH.
Concluíram que a radioterapia por sua vez causa alteração do conteúdo protéico,
efeito tampão e imunoglobulinas na saliva do paciente. Assim, foi verificado que os
efeitos da radiação são mais significantes com relação ao fluxo salivar do que com a
alteração do pH.
Cardoso et al., (2004) foram avaliados 42 pacientes, submetidos a RT, com dose
fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy. A
xerostomia teve sua presença em todos os pacientes durante todo o período do
desenvolvimento deste trabalho, impondo-se a partir da segunda semana, quando
foi possível observar uma queda de 17,5%, em média. A partir daí continuou
decrescendo, até 30%, menor média obtida em relação ao valor inicial, considerado
como 100%. Na sexta semana após o término do tratamento observaram um
aumento gradativo, até recuperação de 88,3%, em média. Concluíram que a
radiação induz à hipossalivação nos casos em que as glândulas salivares estão
incluídas no campo de irradiação. Devido à perda dos ácinos secretores há uma
33
diminuição da secreção de saliva em 80% dos pacientes que receberam doses de
40 cGy a 60 cGy; com doses acima de 60 cGy verifica-se a ocorrência na totalidade
dos pacientes. A xerostomia pode causar dificuldades no ato de engolir, afetando o
conforto na ingestão dos alimentos e causa efeitos drásticos sobre a dentição,
resultando em cáries e hipersensibilidade.
Guebur et al., (2004) avaliaram o fluxo salivar em 12 pacientes, fumantes,
portadores de carcinoma espinocelular submetidos a radioterapia na região de
cabeça e pescoço, com doses de radiação entre 5280 e 7040 cGy. Concluíram que
90% desses pacientes apresentaram uma diminuição considerável do fluxo salivar
durante o tratamento.
Ramos et al., (2005) afirmam que a xerostomia, é uma complicação comum e
persistente da radioterapia de cabeça e pescoço, sendo relatada em 68% dos
pacientes. Consiste na diminuição da secreção salivar e inicia-se geralmente após
uma dose de 1000 a 2000 cGy, o que corresponde à segunda semana de
tratamento. Tem um início rápido e é irreversível se todas as glândulas maiores
forem totalmente irradiadas com doses superiores a 6000 cGy. A redução da
capacidade das glândulas salivares em produzir saliva se deve a alterações
importantes provocadas pela radioterapia como atrofia dos ácinos, substituição do
tecido glandular por tecido conjuntivo fibroso, degeneração adiposa e necrose
celular. A saliva residual torna-se viscosa, com menor poder de lubrificação e
proteção, devido à redução da quantidade de mucina. Há também uma acentuada
diminuição do pH, o que faz com que ela fique mais ácida devido a uma alteração
nas concentrações de cálcio, sódio e bicarbonatos.
Feio E Sapeta (2005) revisaram que habitualmente assiste-se a uma fase aguda de
xerostomia causada pela radioterapia que surge logo à primeira semana, mas
também pode haver um efeito mais tardio e permanente de compromisso da função.
Ou seja, após alguma recuperação da secreção salivares pode regredir mais
tardiamente e de modo irreversível. As alterações iniciais caracterizam-se por
infiltrados inflamatórios, degenerescência e necrose celular, especialmente das
células serosas. As alterações tardias caracterizam-se por infiltração linfocitária,
dilatação dos ductos, atrofia e fibrose. As glândulas serosas são muito mais
34
radiossensíveis do que as mucinosas, onde resulta uma saliva mais espessa e
aderente nos doentes submetidos à radioterapia desta região.
Almeida et al., (2005) autores citaram que a xerostomia é o principal efeito colateral
da RT, pois as glândulas salivares maiores e menores frequentemente fazem parte
do campo de irradiação. O tecido glândular que recebe irradiação sofre uma fibrose
irreversível ao passo que, os tecidos livres da mesma sofrem hiperplasia na tentativa
de suprir a perda da função da área com fibrose. A diminuição da salivação é
progressiva e inicia-se nas primeiras semanas da terapêutica. A xerostomia além de
causar desconforto, contribui para a diminuição na lubrificação do alimento com
consequente dificuldade de fala, disfagia, redução da ação bactericida e auto-
limpante da saliva cooperando, dentre outros, para o estabelecimento e progressão
da cárie de radiação.
Modesto E Alves (2006) autores propuseram que o fluxo salivar nos pacientes
irradiados em região de cabeça e pescoço pode diminuir em até 90%, tornando a
saliva viscosa. Nos casos mais acentuados, os pacientes apresentam a mucosa sem
qualquer umidificação, dificultando a formação do bolo alimentar, conseqüentemente
dificultando a mastigação, deglutição e até mesmo a fala. A xerostomia permanente
é um dos efeitos tardios mais prevalentes, podendo ocasionar alteração no paladar e
facilitando o aparecimento de candidíase e cárie.
Sawada E Dias E Zago (2006) a literatura mostra que a taxa das doses de radiação
entre 22,2 e 54 Gy causam danos no parênquima das glândulas salivares, causando
fibrose e diminuição da secreção. Este efeito está relacionado à dose de radiação e
pode ser permanente, resultando em xerostomia pós radiação.
Neto E Sugaya (2006) estudaram que o desenvolvimento da sintomatologia
indicativa de xerostomia decorrente da radioterapia geralmente é observado na
primeira semana de aplicação, tendendo a se tornar mais intenso no decorrer do
tratamento. As aplicações geralmente são de 2 Gy ministradas ao paciente por dia,
com uma freqüência de 5 dias por semana até a dose total ser atingida. A
manifestação clínica que mais se destaca nos tecidos moles pela ação da
radioterapia na região de cabeça e pescoço é o eritema em mucosas, mucosite,
35
ocasionado pela congestão vascular e diminuição da espessura do epitélio irradiado.
Desconforto bucal, ardência e dor são sintomas frequentemente encontrados nesses
pacientes. A persistência e o aumento da intensidade da perda epitelial, leva à
formação de úlceras.
Costa et al., (2007) revisou que o efeito da radiação pode ocorrer horas após a sua
aplicação e acomete principalmente os indivíduos do sexo feminino e a xerostomia
radioinduzida que torna-se permanente, pois ocorre um comprometimento do
parênquima glandular.
Caccelli E Rapoport (2008) estudaram que após cerca de 1000cGy de radiação, a
saliva torna-se viscosa e aderente à mucosa e dentes, perdendo sua propriedades
lubrificantes, devido à perda da atividade secretora e serosa. O estudo envolveu
uma amostra de 110 casos, os resultados teve como predominância da xerostomia
no gênero masculino, correspondendo a 89,1% da amostra e 55,55% de incidência
do gênero feminino. Em relação à faixa etária, o estudo apresentou maior incidência
entre 51 – 60 anos (33,6% dos casos), Nos casos mais acentuados, os pacientes
apresentam a mucosa sem qualquer umidificação, dificultando a formação do bolo
alimentar, dificultando a mastigação, deglutição e fala. Em consequência da
diminuição da saliva e dificuldade higienização muitas vezes devido à dor, aumenta
o risco de cárie de irradiação.
Salazar et al., ( 2008) citam que a radiação quando em doses entre 40 a 65 Gy
promove uma reação inflamatória degenerativa, especialmente, das células serosas
acinares das glândulas salivares, levando a diminuição do fluxo salivar que, somado
à ansiedade e depressão do paciente, desencadeia a xerostomia. A xerostomia
compreende o estado em que o fluxo salivar encontra-se inferior a 0,3ml/min,
gerando alteração da gustação, disfagia, perda do apetite e do peso, afetando de
maneira adversa à qualidade de vida do paciente, uma vez que não ocorre mais a
liquefação e lubrificação dos alimentos, que associados à irritação da mucosa,
tornam a deglutição dolorosa em consequência disso as cáries podem surgir de 3 a
12 semanas após a radioterapia, considerando que, a saliva não mais
desempenhará sua função tampão (reguladora do pH da cavidade bucal) e que os
componentes orgânicos e inorgânicos dos dentes podem ser alterados pela
36
radiação, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação e conseqüentemente ao
processo carioso.
Sassi E Machado (2009) propuseram que a xerostomia varia de acordo com a dose
e a localização do campo irradiado. Mais de 50% do fluxo salivar normal pode ser
perdido na primeira semana, chegando até 95% ao longo do tratamento.
Lôbo E Martins (2009) é relatado pelos autores que a xerostomia se inicia após a
segunda semana de tratamento em uma dose de 2000 a 2500cGy
aproximadamente. Ressaltando que, doses acima de 6000cGy provocam
modificações quase sempre irreversíveis na produção e consistência salivar. Esta
complicação muito comum da radioterapia ocorre devido à inclusão das glâdulas
salivares no campo de radiação. Estas estruturas, por serem radiossensíveis, sofrem
prejuízo na sua função secretora por atrofiados acinos serosos, o que torna a saliva
mais espessa e viscosa, além de prejudicar o seu efeito bactericida. Este fato
favorece o crescimento da microbiota cariogênica e consequentemente o
aparecimento de cárie secundaria. Além disso, os pacientes se queixam de
dificuldade de deglutição, provavelmente devido à reduzida lubrificação oral.
Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) autores estudaram 36 pacientes com idade
entre 40 a 76 anos que receberam tratamento completo de radioterapia para o
câncer da cavidade oral ou orofaringe. Os pacientes receberam 4000 cGy por seis
semanas. Os resultados obtidos foram que os pacientes apresentaram uma
diminuição significativa na saliva, antes das altas doses de radioterapia e três meses
após tratamento. Após o tratamento, houve aumento dos problemas relacionados à
alteração do paladar. Os resultados indicaram que a xerostomia não afetou os
aspectos fisiológicos do transporte do bolo alimentar, mas sim o processo sensorial
e o conforto durante a alimentação. A radioterapia, além de alterar a quantidade de
saliva, resulta também na mudança da composição salivar, o que aumenta a
viscosidade, diminui a capacidade de defesa, altera a concentração de eletrólitos na
saliva e modifica o sistema bactericida não imune e imune.
37
2.3.3 Cárie de radiação
Garone E Biagioni (1990) segundo os autores a cárie de radiação desenvolve-se
frequentemente no terço cervical, iniciando-se pela face vestibular e posteriormente
pela lingual progredindo ao redor do dente, como uma lesão anelar que pode levar à
amputação da coroa. A cárie de radiação se desenvolve de maneira lenta e sem
sintomatologia dolorosa e pode surgir até após 1 ano da terapia. A radioterapia
também tem efeito direto sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de
produção de dentina reacional.
Lopes et al., ( 1998) disseram que a radioterapia provoca efeitos diretamente nos
dentes, principalmente sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de
produção de dentina reacional. O esmalte também sofre alterações, tomando-se
mais vulnerável à cárie. Além dos efeitos diretos sobre os dentes, a radioterapia atua
indiretamente, aumentando a suscetibilidade de cárie por meio de diminuição do
fluxo salivar, modificação das características da saliva e desenvolvimento de
microorganismos cariogênicos. A cárie de radiação caracteriza-se por ser de
progressão rápida e iniciar-se geralmente na região do colo dental.
Santos et al., (2002) pesquisaram que a radioterapia provoca uma mudança na
microbiota bucal onde a placa bacteriana torna-se altamente acidogênica, com um
aumento progressivo de S. mutans, lactobacillus e candida na cavidade oral
decorrente de tal modalidade terapêutica. A saliva é de fundamental importância
para a manutenção dos tecidos bucais e deste modo, pacientes com acentuada
queda do fluxo salivar, decorrente da radioterapia, tendem a desenvolver, dentre
outras alterações uma alta atividade de cárie.
Kroetz E Czlusniak (2003) A cárie de radiação é uma forma de cárie rampante, onde
as lesões são defeitos superficiais generalizados que afetam superfícies geralmente
resistentes à cárie, como superfícies lisas, região cervical e pontas de cúspides.
Pacientes que possuíam baixa atividade de cárie podem começar a apresentá-la em
vários níveis de destruição dental após a radioterapia, a diminuição da saliva é um
fator importante no aparecimento e progressão das cáries de radiação, pois a
capacidade tampão está severamente reduzida, propiciando desmineralização
38
substancial dos tecidos dentais. Nesse processo de redução do fluxo salivar, há
aumento de Streptococos mutans, Clinicamente, a cárie dentária inicia-se na região
cervical dos dentes, progredindo superficialmente em torno do colo do dente, e
sendo uma lesão circunferencial na junção amelocementária, pode provocar
amputação coronária.
Silva E Paulinelli E Meira (2004) a amostra deste estudo foi constituída de 20(vinte)
pacientes em radioterapia na região de cabeça e pescoço. Os fatores de risco de
malignidade foram analisados conforme a localização do tumor e as doses diárias
preconizadas pelo tratamento radioterápico As doses de radiação 55 cGy, no campo
da radiação incluindo dentes da maxila e dentes da mandíbula foram considerados
de alto risco.· As doses de radiação < 55 cGy no campo da radiação com dentes na
mandíbula e maxila foram considerados de médio risco.·tiveram como resultados
que entre os pacientes examinados 13 eram do sexo masculino e 7 do sexo
feminino. A média de idade foi de 61 anos, variando entre 36 anos e 93 anos. Dos
20 pacientes 13 pacientes apresentavam biofilme bacteriano visível e dos mesmos
pacientes examinados, 15 apresentavam fatores de riscos dentais considerados
altos, 5 apresentavam fatores de riscos dentais médios.
Lopes et al., (2004) propuseram que a cárie de radiação tem evolução rápida e
devastadora, que pode se desenvolver na combinação da xerostomia, pois ocorre
um decréscimo do pH salivar em conseqüência de glândulas salivares danificadas,
ocasionando a diminuição da capacidade tampão da saliva em promover
remineralização da estrutura dental e também ocorre um aumento de bactérias
cariogênicas. Estas cáries começam na região dos dentes onde existe placa
bacteriana, e, também na região onde há dentina exposta, resultando, assim, em
lesões cariosas localizadas na junção cemento-esmalte, nas faces lisas, no topo das
cúspides e na borda incisal. O aparecimento deste tipo de cárie pode levar a perda
do dente em questão de semanas ou meses, ou, pode iniciar com três semanas de
tratamento radioterápico. Os autores observaram que de 130 pacientes avaliados, já
tinham experiência prévea de cárie antes da radioterapia e durante o tratamento
radioterápico ocorreu um aumento de 20% desenvolveram lesões cariosas.
39
Almeida et al., (2004) realizaram um estudo onde trinta indivíduos com carcinoma
epidermóide foram incluídos. Doze destes pacientes receberam radioterapia e foram
clinicamente avaliados tendo seus resultados comparados com 18 pacientes ainda
não tratados. Os pacientes irradiados foram acompanhados por seis meses e seus
fluxos e pH salivares foram determinados e comparados com o outro grupo. Os
resultados mostraram que a ausência do fluxo salivar esteve presente em 17% dos
pacientes irradiados e ainda que a média de fluxo salivar destes pacientes era bem
mais baixa (0,2ml/min) que os não irradiados (1,4ml/min). Quatro pacientes
irradiados exibiram cárie de radiação (33%). A cárie dental foi observada em 85,7%
dos pacientes e 50,0% dessas possuía características clínicas de cárie de
irradiação.
Cardoso et al., (2004) avaliaram 42 pacientes, portadores de neoplasias malignas de
cabeça e pescoço submetidos a RT, com dose fracionada de 180 a 200 cGy/dia,
com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy. Do total de 42 pacientes, 12 foram
acompanhados para a elaboração do estudo e avaliados por intermédio de
observação clínica, com auxílio de sonda exploradora e espelho, em que toda a
superfície dental externa foi inspecionada, encontraram cavitação já instalada, e
ainda, manchas brancas na superfície do esmalte, evidenciaram desmineralização
do esmalte que já estava ocorrendo.
Ramos et al., (2005) estudaram a cárie de radiação e relataram que é uma alteração
a qual se desenvolve após o tratamento radioterápico e caracteriza-se pela
progressão rápida e início geralmente na região cervical do dente. Sua velocidade
de desenvolvimento é bem superior à da cárie convencional, uma vez que pode
atingir a dentina em apenas um mês, enquanto que em pacientes não irradiados a
cárie dentária demora um ano. A radioterapia provoca efeitos diretamente nos
dentes, principalmente sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de
produção de dentina reacional. Além dos efeitos diretos sobre os dentes, a
radioterapia atua indiretamente, aumentando a susceptibilidade de cárie por meio de
diminuição do fluxo salivar, modificação da composição química da saliva e
desenvolvimento de microorganismos cariogênicos. Clinicamente, o dente adquire o
40
aspecto quebradiço e lascas de esmalte podem ser deslocadas facilmente, sendo
detectada após aproximadamente três meses do término da radioterapia.
Almeida et al., (2005) revisaram que a cárie de radiação não é efeito direto da
radiação e sim secundário a xerostomia, nada mais é que o resultado da diminuição
do fluxo salivar, com manutenção da oferta de carboidratos cariogênicos e
deficiência de higienização bucal. Trata-se, portanto, de uma cárie rampante, que
destrói a coroa expondo a raiz do dente. Nos irradiados somam-se a este quadro as
alterações de viscosidade e pH salivar, dentre outras.
Modesto E Alves (2006) salientaram que a diminuição do fluxo salivar, reduz a sua
efetiva atividade lubrificante nos dentes e mucosa, tornando o pH bucal ácido. As
ações de tampão e de limpeza apresentam-se ineficazes porque as atividades
antimicrobianas e eletrolíticas da saliva também passam a ser inadequadas. Sendo
assim, ocorre o aparecimento de cárie rampante (cárie de irradiação), que afeta
mais comumente as regiões cervical, incisal ou ponta das cúspides. Inicialmente, o
dente apresenta coloração amarronzada para negra com aparente
desmineralização, que evolui causando grande perda de estrutura. Se não houver
intervenção do cirurgião-dentista o mais breve possível, poderá ocasionar a
separação total da coroa ficando raiz residual.
Costa et al., (2007) segundo a literatura a cárie radioiduzida não é efeito direto da
radiação sobre o dente e sim devido à diminuição do fluxo salivar e a mudança na
microbiota oral a favor de microorganismos cariogênicos. A xerostomia priva os
dentes da defesa natural contra a cárie, com redução da produção diária de
eletrólitos e imunoproteínas salivares, diminuição da atividade das enzimas
glicolitícas (maior permanência de açúcares na boca) e consequentemente maior
concentração de glicose na placa bacteriana. Outro fator importante que facilita o
aparecimento desse tipo de cárie é a alteração na dieta do paciente, devido à
dificuldade na mastigação e deglutição, com predomínio de alimentos pastosos e
líquidos ricos em carboidratos fermentáveis, diminuindo a ação de limpeza e
favorecendo o aparecimento de microrganismos acidogênios. Trata-se, portanto de
uma cárie rampante, pois atinge regiões resistentes à cárie, como superfícies lisas
região cervical e pontas de cúspides.
41
Salazar et al., (2008) disseram que as cáries podem surgir de 3 a 12 semanas após
a radioterapia, considerando que, a saliva não mais desempenhará sua função
tampão (reguladora do pH da cavidade bucal) e que os componentes orgânicos e
inorgânicos dos dentes podem ser alterados pela radiação, tornando-os mais
susceptíveis à descalcificação e consequentemente ao processo carioso.
Caccelli E Rapoport (2008) o estudo retrospectivo foi baseado no levantamento de
dados obtidos em 110 casos onde observaram as complicações da radioterapia,
verificou-se uma freqüência de 89,1% de pacientes do gênero masculino, a faixa
etária mais acometida em geral foi entre 51-60 anos. Especificamente os resultados
obtidos da cárie de radiação foi (20,9%). A manifestação das cáries de radiação,
segundo os autores, ocorre através de alterações iniciais na região de junção da
coroas clínicas dos dentes e margem gengivais, áreas que são usualmente afetadas
por cáries. Essas alterações destrutivas tendem a evoluir, circundando os dentes
ocasionando uma verdadeira “amputação” das coroas atingidas pelo processo em
um curto prazo de tempo. A hipersensibilidade dos dentes é um efeito colateral
comum da radioterapia que prejudica a higiene oral.
Lôbo E Martins (2009) a literatura mostra que as cáries de radiação, são
caracterizadas por possuírem uma rápida progressão, atingindo as superfícies lisas
das regiões cervicais dos dentes devido à redução significativa do fluxo salivar,
tornando-os mais susceptíveis ao acumulo de biofilme dental e agregação da
microbiota cariogênica na superfície. Em um estudo com 92 pacientes, irradiados e
não irradiados, com o objetivo de avaliar o índice de CPOD e presença de
xerostomia, foi constatado que este índice apresentou diferenças significativas entre
os grupos.
Sassi E Machado (2009) relatam que a radiação faz uma ação sobre os
odontoblastos que causam a diminuição da dentina reacional e tornam o esmalte
mais vulnerável à cárie. Ocorre também um aumento do número dos
microorganismos cariogênicos. Essa cárie de radiação é de progressão rápida e tem
início no colo dental.
42
Santos et al., (2010) a amostra do estudo realizado foi constituída de 30 pacientes
que estavam sendo submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço cáries
extensas foram analisadas. Os fatores de risco relacionados à malignidade foram
analisados conforme a localização do tumor e as doses diárias preconizadas pelo
tratamento radioterápico: as doses de radiação > 55 cGy, no campo da radiação
incluindo dentes da maxila e dentes da mandíbula. No estudo dos fatores de risco
dentais, observou-se a presença de lesões cariosas extensas, encontraram-se
pacientes com lesões primárias <2/3, >2/3 coroa com envolvimento pulpar e
restaurações deficientes sem envolvimento. Nos pacientes examinados, 8
apresentavam doença periodontal em pelo menos uma unidade dentária, 7
apresentavam lesões cariosas e 3 raízes residuais.
2.3.4 Doença periodontal
Epstein et al., (2001) mostrou em um trabalho que os tecidos moles e ossos são
afetados, diminuindo suas capacidades de remodelação e podendo aumentar o risco
de infecção e necrose. Os efeitos diretos e indiretos da alta dose da radioterapia no
periodonto resultam em aumento do risco de perda de inserção. O aumento da
perda de inserção periodontal é comum, sendo explicada por uma associação de
fatores tais como ação direta da radiação sobre o tecido, acúmulo do biofilme
bacteriano e por alteração da resposta imunológica do hospedeiro. Os autores
sugeriram que os fatores responsáveis pela destruição periodontal em pacientes
irradiados não são apenas a especificidade e a quantidade de bactérias,mas a
susceptibilidade local e sistêmica do hospedeiro, após a radioterapia. Mudanças na
qualidade do fluído gengival e no fluxo salivar poderiam representar uma redução
nas imunoglobulinas circulantes. O acúmulo de biofilme e a resposta deficiente do
paciente podem ser fatores fundamentais para a evolução da doença periodontal e
da perda de inserção, pois a reorganização do biofilme dentário patogênico é
alterada após a radioterapia.
Carranza et al., (2007) segundo os autores a periodontite é um processo inflamatório
que acomete os tecidos circunjacentes ao dente em resposta à presença de
acúmulo bacteriano. Caracteriza-se por perda de inserção periodontal devido à
destruição do ligamento periodontal e perda do osso de suporte. As diferentes
43
formas de periodontite são, em sua maioria, alterações associadas à placa que têm
início com inflamação gengival. Caso a fase inicial não seja tratada, em alguns
indivíduos susceptíveis, a inflamação pode propagar-se e envolver áreas mais
profundas do periodonto. Atualmente, não está definido por que algumas lesões
ficam confinadas à margem gengival, enquanto outras evoluem e provocam a perda
dos ligamentos de tecido conjuntivo e osso alveolar de suporte. Especula-se que a
evolução ou não da doença seja uma interação entre a resposta do hospedeiro, fator
microbiológico e meio ambiente.
Salazar et al., (2008) autores relatam que o periodonto, como todos os outros
tecidos, também é sensível aos efeitos da radiação em altas doses. Os vasos
sanguíneos não só do periodonto, como também do periósteo são da mesma forma
afetados. Radiograficamente observa-se mudanças no alvéolo, pois após a
radiação, nota-se ampliação do espaço do ligamento periodontal e destruição do
osso trabecular. Estas mudanças sugerem que o risco da doença periodontal
aumente e comprometa a cura, em decorrência da capacidade de reparo e
remodelação óssea estarem prejudicadas.
Bueno (2009) a literatura mostrou que a doença periodontal é resultante de uma
interação complexa entre microorganismos e a resposta do hospedeiro. O equilíbrio
na interface gengiva-dente é modulado por respostas inflamatórias e imunológicas.
Quando ocorre uma alteração nos mecanismos de defesa, a instalação e progressão
da doença periodontal pode ser favorecida. Apesar de o biofilme bacteriano ser o
fator etiológico primário da doença periodontal, algumas condições sistêmicas,
aspectos genéticos e comportamentais são fatores de risco reconhecidos para o seu
estabelecimento ou agravamento. Os tecidos periodontais são sensíveis a altas
doses de radiação, cujos efeitos resultam em diminuição da vascularização e do
número de células.
2.3.5 Candidíase
Lopes et al., (1998) as alterações da microflora bucal favorecem o desenvolvimento
de fungos, principalmente do gênero Candida, segundo os autores, o aumento na
contagem de Candida, que pode persistir por vários meses, propicia maior
44
suscetibilidade para candidose. Essas lesões geralmente são do tipo
pseudomembranosa, caracterizando-se pela formação de placas brancas removíveis
à raspagem.
Cardoso et al., (2004) avaliaram 42 pacientes, submetidos a RT, com dose
fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy. Do
total de 42 pacientes, 12 foram acompanhados os quais foram submetidos à
radioterapia. Através de observação clínica, analisaram em 41,6% dos 12 pacientes
avaliados teve a presença de alterações brancas, amareladas, cremosas,
removíveis à raspagem o que foi indício de Candida, e confirmado através da
resposta da terapêutica antifúngica instituída.
Almeida et al., (2005) autores estudaram que a Candida albicans, pode afetar
indivíduos imunocompetentes, mas é encontrada com maior frequência em
pacientes imunossuprimidos. A C. albicans está presente em 30 a 50% da
população em geral sem prejuízo ao hospedeiro ou manifestação clínica de
infecção. Dependendo do estado imunológico do doente, do meio ambiente bucal e
da resistência do microorganismo, a Candidíase apresenta-se clinicamente das
seguintes formas clínicas: pseudomembranosa, eritematosa, atrofia papilar central,
queilite angular, multifocal crônica, estomatite por dentadura, hiperplásica,
mucocutânea e síndrome candidíase-endócrina.
Ramos et al., (2005) propuseram que Candida albicans é um fungo oportunista que
podem aparecer como lesões com elevações brancas que são removidas deixando
uma base avermelhada. Fizeram um estudo onde analisaram a microbiota fúngica
de pacientes com carcinoma epidermóide da mucosa bucal, antes e durante a
radioterapia e concluíram que antes da radioterapia os pacientes apresentavam
cultura positiva para fungos, sendo a C. albicans a forma mais frequente.
Modesto E Alves (2006) autores revisaram que a Candidíase é um dos efeitos
colaterais comum da radioterapia, ocorrendo principalmente nas comissuras,
embaixo de próteses, parte dorsal e lateral da língua, gengiva, palato e na mucosa
da faringe. É uma infecção oportunista que ocorre devido à mucosa oral ficar
alterada com a irradiação juntamente com má-higiene oral que facilita a proliferação
45
de microorganismos do gênero Candida. A Candida albicans é espécie mais comum,
produzindo lesões em sua maioria do tipo pseudomembranosa, que são
caracterizadas pela formação de placas brancas removíveis à raspagem.
Costa et al., (2007) na literatura autores relatam que a quebra do equilíbrio no
ecossistema bucal em pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço há uma
evidente alteração na microbiota bucal normal , a candidíase é a mais comum.
Dependendo do estado imunológico do doente, do meio ambiente bucal e da
resistência do microorganismo. A candidíase pseudomembranosa é a forma mais
comum e aparece com mais frequência na mucosa jugal, língua e palato. A
candidíase eritematosa aparece como uma mancha avermelhada sobre o palato
duro, dorso da língua e mucosa jugal.
Salazar et al., (2008) relatam que normalmente a incidência e as razões para o
estabelecimento das infecções fúngicas na cavidade bucal são decorrentes de
fatores como: desordens endócrinas, lesões em mucosas, higiene oral deficiente,
tratamento prolongado com antibióticos e corticosteróides. Em pacientes irradiados,
a função dos neutrófilos polimorfonucleares está suprimida, favorecendo também o
aparecimento da candidose. Outro fator predisponente do paciente irradiado é
redução do fluxo salivar, que produz uma quebra na função antibacteriana da saliva.
Lôbo E Martins (2009) buscando investigar a colonização por Candida associada à
redução do fluxo salivar antes, durante e após a radioterapia cervicofacial, os
autores fizeram um estudo com 20 pacientes portadores de neoplasias malignas de
cabeça e pescoço com indicação de radioterapia, sendo 24 pacientes saudáveis e
09 pacientes já submetidos a radioterapia por no mínimo um ano. Como resultado
desse estudo, foi observado que os pacientes irradiados apresentaram redução de
fluxo salivar, aumento na colonização fúngica principalmente por C. albicans e C.
Tropicalis, e diversificação das espécies de Candida presentes ao longo do
tratamento.
2.3.6 Disgeusia
Kroetz E Czlusniak (2003) As alterações no paladar ocorrem como resultado direto
da radiação nos corpúsculos gustativos e na disfagia, dificultando a mastigação e a
46
deglutição. A redução do fluxo salivar diminui a umidificação dos alimentos,
enquanto que a irritação da mucosa faz com que a mastigação seja dolorosa.
Santos et al., (2004) relataram que quando as glândulas salivares maiores são
afetadas pela radiação, o fluxo salivar pode diminuir em até 90% fazendo com que
os pacientes xerostômicos geralmente se queixem de uma sensação de diminuição
do paladar.
Cardozo et al., (2004) realizaram um acompanhamento odontológico, antes, durante
e até 180 dias após a radioterapia. Do total de 42 pacientes, 12 foram
acompanhados os quais foram submetidos à radioterapia. As alterações do paladar
ocorreram em todos os pacientes em diferentes graus, atingindo a proporção
máxima por volta da sexta semana. Com o término do tratamento, progressivamente
houve a recuperação das papilas gustativas irradiadas. Ao final dos 180 dias de
acompanhamento, a proporção de ausência foi de 83%.
Almeida et al., (2005) afirmaram que a alteração de paladar é referida por grande
parte dos pacientes e é explicada pela atrofia gradativa das papilas gustativas por
ação da radioterapia e aumento da viscosidade da saliva. Se a mucosa olfatória
estiver no campo de irradiação ou receber irradiação secundária o paladar será
ainda mais prejudicado. Com o término do tratamento, o paladar pode se
restabelecer em aproximadamente 4 meses, entretanto alguns pacientes referem
não apresentar remissão do quadro.
Ramos et al., (2005) em uma avaliação clínica das lesões da mucosa bucal antes e
durante o tratamento radioterápico os autores constataram que antes de se
submeterem à radioterapia, os pacientes não apresentavam sintomatologia. Durante
a terapêutica houve presença de sintomas variados, na quase totalidade dos
pacientes. Foram observadas queixas como diminuição da saliva, levando a um
variável grau de xerostomia (68%) e perda de paladar (42%).
Bonan E Lopes E Alves E Almeida (2005) observaram que os pacientes irradiados
em região de cabeça e pescoço em um questionário realizado referiram-se de boca
seca em (91,8%), alterações na gustação em (75,4%) o que interferia diretamente
nas atividades diárias.
47
Modesto E Alves (2006) no trabalho realizado pelos autores foi citado que quando a
língua está localizada no campo de irradiação, as papilas gustativas apresentam-se
quase completamente obliteradas, provocando a perda do paladar a qual tem início
por volta da primeira semana de irradiação. Essas mesmas alterações do paladar
são afetadas pela diminuição do fluxo salivar e mucosite. A percepção dos sabores
ácidos e amargos é mais comumente afetada no começo da irradiação, enquanto
que as áreas sensíveis ao doce e salgado são afetadas conforme o andamento do
tratamento. Essas alterações da sensação são transitórias, sendo que o retorno da
percepção volta de dois a quatro meses após a radioterapia, portanto, sendo um
dano reversível.
Sawada E Dias E Zago (2006) estudaram uma amostra a qual foi constituída por 32
indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão e concordaram em participar do
estudo. Observaram que 72% tiveram dificuldade no paladar com ausência de
sensibilidade ao gosto.
Costa et al., (2007) a literatura mostra que a alteração no paladar é referida por
grande parte dos pacientes e é explicada pela atrofia gradativa das papilas
gustativas por ação da radioterapia e aumento da viscosidade da saliva. Se a
mucosa olfatória estiver no campo de irradiação ou receber irradiação secundária o
paladar será ainda mais prejudicado. As alterações são percebidas quase
imediatamente durante a terapia. Clinicamente a língua apresenta se eritematosa,
fissurada e com atrofia de suas papilas. Nos pacientes com hipogeusia a percepção
de acidez e amargo são afetadas mais precocemente, quanto às sensações de doce
e salgado são afetadas com a continuidade do mesmo. Geralmente ocorre
recuperação parcial ou total do paladar após quatro meses do término do
tratamento.
Rubira et al., (2007) tiveram uma amostra de 100 pacientes submetidos a
radioterapia 30% dos pacientes apresntaram perda de paladar com doses mais altas
que 5000cGy .
Caccelli E Rapoport (2008) estudaram que à acuidade do gosto pode ser reduzida
em doses tão baixas quanto 240cGy. Em doses acumuladas de 3000cGy, a
48
acuidade do gosto é mínima, mas, após a conclusão do tratamento, os pacientes
começam a rever algum senso de paladar e a recuperação ocorre entre 60 a 120
dias. O grau de recuperação depende da dose de radiação recebida. O paciente
pode manter uma redução residual do paladar chamada de hipogeusia ou um dano
permanente da sensibilidade gustativa, chamada disgeusia. Após cerca de 1000cGy,
a saliva torna-se viscosa e aderente à mucosa e dentes, perdendo sua propriedades
lubrificantes, devido à perda da atividade secretora e serosa prejudicando assim o
paladar. Para concluírem envolveram uma amostra de 110 casos, e tiveram 42
casos (38,2%) com alteração do paladar analisaram em outro estudo 14 casos que
constatou (100% da amostra) com hipo/disgeusia.
Salazar et al., (2008) propuseram que a radioterapia provoca a diminuição ou perda
substancial do paladar. A perda do paladar apresenta-se como um resultado do
comprometimento dos botões gustativos e ainda reflexo da estomatite e da
xerostomia. Para maioria dos pacientes, os sentidos retornam em 4 meses, porém
alguns ficam com hipogeusia permanentemente. Devido a todas estas alterações, o
paciente apresenta fraqueza, mal estar, desidratação, perda de apetite, repercutindo
negativamente em seu quadro geral.
Sassi E Machado (2009) segundo os autores a perda do paladar ocorre quando as
doses radioterápicas são maiores que 3000cGy por afetar a mucosa lingual. O
salgado e o amargo são os mais afetados levando o paciente a perder a vontade de
comer. O paladar pode retornar após ter completado o ciclo de radioterapia.
Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) a literatura mostra que devido à perda de
lubrificação dos tecidos, desidratação da mucosa e a infecção secundária da
mucosa por causa da diminuição efetiva da quantidade do fluxo salivar, provocam a
perda da percepção do paladar e desempenho na deglutição, autores relataram que
em 36 pacientes com idade entre 40 a 76 anos que receberam tratamento completo
de radioterapia para o câncer da cavidade oral ou orofaringe com dose de 4000 cGy
ao longo do curso de seis semanas apresentaram uma diminuição significativa na
saliva e após o tratamento, houve aumento dos problemas relacionados com
alteração do paladar.
49
Lobo E Martins (2009) constituíram em um estudo longitudinal com 100 pacientes
portadores de neoplasias malignas de cabeça e pescoço os autores observaram que
os pacientes os quais foram submetidos à radioterapia e que receberam dose de
5955 cGy tiveram como efeito colateral perda total de paladar em 30% dos casos.
2.3.7 Disfagia
Santos et al., (2004) relatam que os pacientes xerostômicos geralmente se queixam
de uma sensação de queimação dolorosa na boca, dificuldade de deglutir alimentos
secos, dificuldade de falar e aumento do consumo de líquidos, úlceras dolorosas e
aumento de lesões cariosas.
Neto E Sugaya (2006) salientaram que a xerostomia o provoca desconforto bucal,
ardência, dor, e sua persistência com o aumento da intensidade da perda epitelial,
leva à formação de úlceras provocando assim disfagia.
Almeida et al., (2005) a literatura realizada pelos autores cita que a dificuldade de
deglutir é explicada nos pacientes irradiados na cabeça e no pescoço pela falta de
lubrificação do bolo alimentar, presença de infecção oportunista e dor na mucosa
bucal, frequentemente ulcerada.
Ramos et al., (2005) revisaram que a mucosite associada à inflamação e ao edema
decorrentes da ação radioterápica determina o aparecimento da disfagia pois o um
paciente perde o interesse em comer sofrendo assim de desnutrição por causa da
dificuldade de deglutição o que pode ser visualizada duas semanas após o início da
radioterapia.
Bonan E Lopes E Alves E Almeida (2005) pesquisaram que quadro sintomatológico
resultante da mucosite varia da queixa de ardência bucal a dor intensa, disfagia e
sangramento espontâneo que podem impedir à alimentação e que, eventualmente,
conduzem o paciente à caquexia e a nutrição parenteral ou através de sondas
nasogástricas.
Sawada E Dias E Zago (2006) autores tiveram como amostra 32 indivíduos que
participaram do estudo os quais apresentaram dificuldade de deglutição (50%),
dificuldade de mastigar (9,3%), e quanto ao tipo de alimentação, 11 (34,4%)
50
referiram se alimentar de líquidos e sólidos, 6 (18,7%) de líquidos e comidas leves e
15 (46,8%) só de líquidos.
Modesto E Alves (2006) no estudo os autores citam que fluxo salivar nos pacientes
irradiados em região de cabeça e pescoço pode diminuir em até 90%, tornando a
saliva viscosa, em alguns casos os pacientes apresentam a mucosa sem qualquer
umidificação, dificultando a formação do bolo alimentar, consequentemente
dificultando a mastigação, deglutição e até mesmo a fala.
Rubira et al., (2007) constituíram de uma amostra de 100 pacientes e 38 destes
pacientes relataram dificuldades de deglutição, sintoma que caracteriza a disfagia,
com uma dose média de radiação em torno de 6063cGy e campos de radiação que
incluíram a região da orofaringe.
Salazar et al., (2008) na literatura mostra que xerostomia compreende o estado em
que o fluxo salivar encontra-se inferior a 0,3ml/min, gerando alteração da gustação,
disfagia, perda do apetite e do peso, afetando de maneira adversa à qualidade de
vida do paciente, uma vez que não ocorre mais a liquefação e lubrificação dos
alimentos, que associados à irritação da mucosa, tornam a deglutição dolorosa.
Lôbo E Martins (2009) propuseram que a xerostomia é o principal fator da
dificuldade de deglutição relatada pelos pacientes, provavelmente devido à reduzida
lubrificação oral. Avaliaram um estudo que tiveram amostras de 100 pacientes, 38
dos pacientes relataram dificuldades de deglutição, sintoma de disfagia e receberam
dose média de radiação em torno de 6063cGy.
Sassi E Machado (2009) citaram que as áreas eritematosas causadas pela mucosite
que desenvolvem placas elevadas, brancas e descamativas e, em subsequentes
úlceras dolorosas, acompanhadas de desconforto bucal, dor severa e provoca a
disfagia. As lesões desenvolvem-se mais comumente no soalho da boca, língua,
bochechas e palato mole comprometendo a qualidade de vida do paciente,
dificultando a mastigação e a deglutição, chegando a ponto do paciente necessitar
de nutrição parenteral, o que muitas vezes leva à necessidade de interrupção do
tratamento radioterápico.
51
Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) o estudo envolveu uma amostra de 110
pacientes, sendo que 92 (83,6%) apresentaram mucosite e segundo os autores os
sintomas apresentados são: dor intensa, disfagia, odinofagia seguida de anorexia e
dificuldade de falar, 7,2% (oito casos) apresentaram ulceração e eritema e o
paciente não pode ingerir dieta sólida e 16,4% (18 casos) tiveram ulceração ou
formação pseudomembranosa de tal gravidade que impossibilitava a alimentação.
2.3.8 Trismo
Neville E Damm E Allen (2001) a literatura mostra que a exposição à radiação
ionizante dos músculos masseter, temporal e pterigóides medial e lateral, além da
cápsula da articulação temporo-mandibular, são a causa mais frequente do trismo
pós-radioterapia, por levar o tecido a fibrose.
Kroetz E Czlusniak (2003) O trismo muscular é a abertura limitada da boca como
resultado do edema, destruição celular e fibrose do tecido muscular, induzida pela
radiação. O grau do trismo depende da dose de radiação, impossibilitando uma
correta higiene bucal.
Vissink et al., (2003) disseram que a limitação de abertura de boca está diretamente
relacionada ao impacto na qualidade de vida do paciente, pois a alimentação,
deglutição e fonação são atingidos e o relacionamento do paciente com a sociedade
inevitavelmente comprometido.
Almeida et al., (2004) realizaram um trabalho composto por 12 pacientes submetidos
a tratamento radioterápico na região da cabeça e do pescoço para tratamento de
carcinoma epidermóide de boca. O trismo, um dos efeitos tardios da radioterapia foi
observado em 75,5% dos pacientes. Afirmaram que a limitação na abertura de boca
impede a oroscopia adequada, dificultando o diagnóstico precoce de recidiva ou
segundos tumores primários, além de dificultar a ação do dentista na realização dos
procedimentos odontológicos. A fala e a nutrição são afetadas pelo trismo e têm
impacto direto na qualidade de vida do doente.
Santos et al., (2004) estudaram que durante a radioterapia, a ATM e os músculos da
mastigação ficam expostos ao feixe primário da radiação de região de cabeça e
pescoço e sofrem fibrose gradual. O trismo normalmente está associado com câncer
52
de área retromolar e palato mole. O primeiro sinal de trismo relatado pelo paciente é
a contração dos músculos mastigatórios. A abertura da boca fica dificultada por
longo período e pode complicar a higiene bucal e os procedimentos dentários.
Cardoso et al., ( 2004) revisaram que o tecido muscular é considerado tecido de
resposta lenta, apresentando, portanto, alterações por tempo mais prolongado após
a irradiação podendo provocar o trismo.
Silva E Paulinelli E Meira (2004) citaram que a abertura máxima da boca deve ser
registrada antes da radioterapia, quando há uma previsão do desenvolvimento de
trismo. Os abridores de boca vão ajudar como dispositivos de medidas e
estimuladores.
Ramos et al., (2005) propuseram que o trismo consiste de uma fibrose ao redor dos
músculos da mastigação, acarretando dificuldades para a abertura bucal, piorando a
mastigação e a higienização bucal. Uma medição da abertura máxima deve ser feita
antes do início da radioterapia e o paciente deve ser orientado a medir esta distância
diariamente para assegurar sua manutenção. Se for permitido o seu progresso, o
trismo pode se tornar tão grave que o paciente se torna debilitado por falta de
nutrição.
Almeida et al., (2005) salientaram que o tecido fortemente atingido pela radiação é o
muscular podendo provocar o trismo. Afirmam que a alimentação, deglutição e
fonação são prejudicadas e o relacionamento do paciente com a sociedade é
comprometida.
Modesto E Alves (2006) os autores descrevem o trismo como uma lesão, dano ou
até mesmo qualquer restrição na abertura bucal, incluindo restrições causadas por
trauma ou cirurgia. Quando os músculos mastigatórios e/a articulação
temporomandibular estão envolvidos no campo de radiação, podem sofrer
fibrosamento. Isso pode fazer com que o paciente consiga ter uma abertura bucal
limite de 10 a 15 mm ou menos. Aparece geralmente entre a terceira e há sexta
semana após o término do tratamento radioterápico, limitando a abertura bucal,
dificultando a alimentação, fonação, exame da cavidade oral, tratamento dentário, a
higienização oral, causando intenso desconforto.
53
Costa et al., (2007) autores estudaram que o trismo é a abertura limitada da boca
devido ao edema, à destruição celular e à fibrose do tecido muscular induzida pela
radiação. O trismo dos músculos mastigatórios é uma complicação relativamente
comum após a radioterapia. Os espasmos musculares tônicos podem causar
dificuldade da abertura dos maxilares; prejudica a manutenção da higiene bucal,
bem como a alimentação adequada.
Salazar et al., ( 2008) relataram que com maior frequência em pacientes com
tumores na faringe, em áreas retromolares e regiões posteriores do palato, os
músculos mastigatórios quando dentro do campo de radiação, apresentam edema,
destruição celular e fibrose. O trismo radioinduzido, que se estabelece de 3 a 6
meses após o término do tratamento, tem um impacto significante na qualidade de
vida dos pacientes, pois além de dificultar a mobilidade mandibular, compromete
tanto a higiene bucal como os demais cuidados odontológicos.
Caccelli E Rapoport (2008) segundo os autores o trismo são espasmos dos
músculos mastigatórios que limitam a abertura de boca, podendo desenvolver-se
durante ou após radioterapia se esses músculos estiverem incluídos nos campos de
tratamento, devido à fibrose muscular que ocorre em resposta. Alguns estudos
analisados pelos autores relataram que o trismo varia de acordo com localização do
tumor, dose de radiação e distribuição da radiação unilateral ou bilateral. Os 110
pacientes do estudo dos autores apresentaram uma incidência de 2,7% de
ocorrência do trismo.
Lobô E Martins (2009) revisaram que o trismo esta relacionado às neoplasias
malignas localizadas na região retromolar e palato mole, ocorrendo devido à
exposição da articulação temporomandibular e músculos mastigatórios às radiações,
causando a fibrose gradual dos feixes musculares envolvidos. O paciente costuma
relatar como primeiro sintoma a dificuldade de abertura de boca, fato que
compromete a higiene oral do mesmo, e atinge cerca de 75% dos pacientes
irradiados.
Sassi E Machado (2009) afirmam que o trismo não aparece imediatamente, mas
ocorre progressivamente durante o tratamento radioterápico e após esse.
54
2.3.9 Osteorradionecrose
Lopes et al., (1998) salientaram que RT provoca uma redução da atividade dos
osteoblastos e alteração nos vasos sanguíneos, tornando o osso menos irrigado e,
consequentemente, mais vulnerável a infecção e com menor capacidade de
reparação. O principal fator associado à osteorradionecrose é a exodontia após a
radioterapia. A mandíbula, devido à maior densidade do osso, é mais comumente
envolvida, e a manifestação ocorre geralmente dentro de 2 anos após a RT. O risco
de desenvolver osteorradionecrose, embora seja maior nos primeiros 4 a 12 meses
após a radioterapia, persiste por toda a vida do paciente.
Neville E Damm E Allen (2001) a literatura mostra que os fatores predisponentes e a
severidade de progressão da osteorradionecrose estão relacionados com a
localização anatômica do tumor, cirurgia, dose de radiação diária e total e,
principalmente, as condições de saúde bucal do paciente. Clinicamente caracteriza-
se pela exposição de tecido ósseo necrótico associado a sinais e sintomas como
drenagem de secreção purulenta local ou por fístulas cutâneas e dor. O aspecto
radiográfico da osteorradionecrose traduz-se por áreas mal definidas de radiolucidez
em função da diminuição da densidade óssea, perda do trabeculado e destruição
cortical. Alerta os clínicos quanto aos riscos de uma extração em pacientes
irradiados e da falsa idéia, que muitos têm, de que após 6 meses do final da RT há
uma revascularização da área irradiada, quando na verdade, há uma progressiva
diminuição da microvascularização com o passar do tempo.
Kroetz E Czlusniak (2003) A osteorradionecrose é a mais severa complicação da
radioterapia e ocorre quando os tecidos moles que recobrem o osso são rompidos,
devido a irritações locais como prótese ou extração dentária. A radiação ionizante
restringe o fluxo de sangue na região irradiada, deixando o osso com capacidade
mínima de resistir a trauma,e conseqüentemente, mais susceptível à infecção.
Almeida et al., (2004) analisaram amostras com 12 indivíduos com carcinoma
epidermóide os quais receberam radioterapia, apenas um caso de
osteorradionecrose foi verificado seis meses após a radioterapia, os autores através
55
dos dados obtidos concluíram que a osteorradionecrose, apesar de poder surgir logo
após o tratamento, é normalmente observado um ano após a radioterapia.
Lopes et al., (2004) confirmam a existência de vários fatores para o desenvolvimento
da osteorradionecrose, dentre eles estão trauma local, dosagem de radiação, tempo
decorrido desde a radiação, má nutrição, uso do álcool e cigarro. Estudaram que a
incidência da ORN varia de 0,4% a 56%, apresentando-se mais frequentemente nos
três anos após a radioterapia, embora os pacientes permaneçam provavelmente,
com risco indefinido.
Silva E Paulinelli E Meira (2004) obtiveram amostras de vinte pacientes os quais
foram examinados, cinco destes pacientes possuíam raízes residuais, que são
classificadas como fatores de riscos dentais altos para um aumentando do risco de
uma infecção localizada no periodonto, com predisposição a osteoradionecrose.
Santos et al., (2004) relatam que a radioterapia provoca uma redução da atividade
dos osteoblastos e alteração nos vasos sanguíneos, tornando o osso menos irrigado
e consequentemente, mais vulnerável à infecção e com menor capacidade de
reparação. A patogênese da osteoradionecrose não é inteiramente conhecida, mas
geralmente aceita-se que há 3 fatores envolvidos no seu aparecimento: radiação,
trauma e infecção. As osteoradionecroses trauma induzidas, originárias em períodos
mais tardios e desencadeadas principalmente por procedimentos odontológicos
podem e devem ser evitadas por meio de uma avaliação odontológica anterior à
radioterapia. Os fatores predisponentes são: doença periodontal, cárie em atividade,
higiene oral deficiente, extração pré, trans e pós-radioterapia, álcool e tabaco.
Cardoso et al., (2004) propuseram que ORN tem a presença de ulceração da
mucosa com exposição óssea, associada a sintomas dolorosos, trismo e
visualização radiográfica de áreas de reabsorção e neoformação - sequestro ósseo.
Há relatos na literatura cuja variação vai desde 3-7 meses, portanto relatam na
literatura que após a irradiação o tecido torna-se hipóxico, hipovascular e
hipocelular, fatores que agem impedindo a reestruturação do osso, podendo
permanecer nessa condição por tempo indeterminado. Existem dois picos
importantes em que há maior incidência de osteorradionecrose induzida: o primeiro
56
durante o primeiro ano, e o segundo entre o segundo e quinto ano após a RT. As
cirurgias oncológicas são responsáveis pela ocorrência de aproximadamente 50%
dos fatores desencadeantes no primeiro pico; já no segundo período, mais de 60%
são devidos a procedimentos odontológicos.
Ramos et al., (2005) revisaram que a osteorradionecrose manifesta-se usualmente,
num espaço de dois a três anos após o tratamento, está relacionada com a
formação de um tecido hipovascular, hipocelular, hipóxico decorrente da irradiação,
com o consequente rompimento da barreira de mucosa bucal (de maneira
espontânea ou traumática), resultando em um processo não cicatrizante. Quanto
maior o tempo decorrido da terapia, menor a vascularização e a perfusão tecidual,
maior a fibrose e o risco de desenvolvimento de osteorradionecrose, acomete a
mandíbula, por apresentar uma estrutura óssea mais compacta e densa e um menor
aporte e fluxo sanguíneo em relação à maxila.
Vier E Cherubine E Figueredo E Yurgel (2005) citam que a ORN tem maior
prevalência mandibular para pacientes que são submetidos a radioterapia
complementar e varia de 0,4% a 56%.As células ósseas e a vascularização tecidual
tornam-se irreversivelmente lesadas, com consequente desvitalização do tecido
ósseo, fato que o torna susceptível ao desenvolvimento da ORN. O diagnóstico
baseia-se no quadro clínico do osso cronicamente exposto que exibe infecção
crônica, dolorosa e necrose, seguida de sequestração tardia e, por vezes,
deformidade permanente. Ao exame histológico, observa-se destruição de
osteócitos e ausência de osteoblastos, assim como de nova matriz mineralizada ou
osteóide.
Almeida et al., (2005) salientaram que a osteorradionecrose é resultado do osso não
cicatrizado que evolui para necrose, com ou sem a presença de infecções. O quadro
clínico é caracterizado por dor intensa, formação de fístula, sequestros ósseos,
ulceração da pele com exposição da cortical e, por fim, fraturas patológicas. São
fatores de risco para osteorradionecrose: dentes em más condições; trauma ósseo;
doença periodontal; quimioterapia combinada (imunossupressão sistêmica);
exodontias.
57
Modesto E Alves (2006) revisaram que devido a alterações vasculares, o fluxo
sanguíneo irá diminuir, bem como os nutrientes e células de defesa, levando a uma
degeneração na estrutura do osso maxilar e mandibular, causando necrose,
chamada especificamente de osteorradionecrose. Esta necrose é uma complicação
pós - radioterapia muito grave, podendo persistir por um longo tempo, sendo de
tratamento difícil e causa de considerável morbidade. A incidência varia de 0,4% a
56%. Há alguns fatores que predispõem ao seu aparecimento, como: lugar
anatômico do tumor primário, dose de radiação, técnica usada de radiação e o
estado da dentição. A osteorradionecrose afeta mais freqüentemente a mandíbula
(90%) do que a maxila (10%), podendo haver fratura na região e fístula na região do
pescoço. Histologicamente, a osteorradionecrose é caracterizada pela morte dos
osteócitos, ausência dos osteoblastos dos ossos marginais e a insuficiência de
novos osteóides.
Costa et al., (2007) segundo os autores a ORN é considerada uma das mais sérias
complicações da radioterapia de cabeça e pescoço. As células sanguíneas e a
vascularização podem apresentar alterações irreversíveis e, em muitos casos,
fragmentos ósseos desvitalizados podem gerar sequestro ósseo. O osso passa a
apresentar capacidade mínima de resistir a traumas e de se regenerar, favorecendo
o aparecimento de infecções. A osteorradionecrose não está necessariamente
associada à presença de infecção. No entanto, o risco de necrose aumenta na
presença de infecção dentária, doença periodontal, trauma ósseo e quimioterapia
combinada. Ocorre com maior frequência na mandíbula do que na maxila, pois o
osso da mandíbula é mais denso e possui aporte sanguíneo menor. O quadro clínico
é caracterizado por dor intensa, formação de fístula, seqüestros ósseos, ulceração
da pele com exposição da cortical e, por fim, fraturas patológicas.
Radiograficamente, a ORN apresenta imagem radiolúcida mal definida e sem
margens escleróticas, mas frequentemente observa se imagem radiopaca, devido à
formação de seqüestros ósseos. O grau de comprometimento varia de pequenas
exposições ósseas assintomáticas a processos agressivos agudos que progridem
para fraturas patológicas do osso comprometido.
58
Salazar et al., (2008) de acordo com os autores a osteorradionecrose é uma das
complicações mais severas da radioterapia, com incidência mais pronunciada em
idosos (10 a 37%), ocorrendo sete vezes mais na mandíbula que na maxila, devido a
sua alta densidade óssea e menor vascularização e em 74% dos casos ocorrem nos
primeiros três anos após a radioterapia, com maior frequência em pacientes que
receberam doses superiores a 60 Gy. A radiação ionizante torna os canais
vasculares estreitos (endarterite obliterante), o que diminui o fluxo sanguíneo,
produzindo uma área pouco resistente a trauma e de precária regeneração.
Caccelli E Rapopport (2008) segundo os autores a (ORN), ocorre dependendo de
vários fatores, como qualidade da radiação, quantidade e fracionamento da dose
total da radiação administrada, local da lesão a ser irradiado a qualidade dental,
periodontal, óssea e tecidos e grau do trauma sobre os tecidos irradiados
especialmente a mucosa oral. Geralmente, a ORN séptica é sintomática e facilmente
diagnosticada pela dor. No exame clínico, vai-se observar a presença de fístula de
drenagem intra-oral ou extra-oral, ulcerações da mucosa, exposição de osso
desvitalizado, celulite, hemorragia e fratura patológica.
Lôbo E Martins (2009) a literatura mostrou que a osteorradionecrose é uma sequela
tardia da radioterapia, que apresenta incidência de aproximadamente 40% nos
pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço, mais frequentemente
identificada naqueles indivíduos que recebem doses acima de 6500 Gy, e se
caracteriza pela destruição do tecido cutâneo da boca e consequente exposição do
tecido ósseo necrótico, variando entre 3 e 6 meses. Após a exposição óssea, existe
o desencadeamento de uma série de outros sinais e sintomas clínicos, como:
fístulas orais ou cutâneas, drenagem de secreção purulenta, algia, dificuldade
mastigatória, e trismos musculares e fraturas patológicas do osso afetado. A
osteorradionecrose é causada por uma necrose óssea isquêmica induzida pela
radiação, onde o tecido ósseo tem a sua capacidade de remodelação e cicatrização
prejudicada em caráter permanente. Dentre as suas consequências, é possível
observar desde dor severa a osteomielites secundárias, alterações mastigatórias e
fonéticas, além de infecções sistêmicas, comprometendo a qualidade de vida.
59
Sassi E Machado (2009) propuseram que a osteoradionecrose: é a mais grave das
complicações, pois ocorre logo após o procedimento radioterápico ou até mesmo
muitos anos após sua conclusão. Inicia-se na parte central do osso e faz formação
tardia de sequestro e necrose devido à trombose dos vasos sanguíneos. Ocorre
sempre em pacientes que foram submetidos à radioterapia na região de cabeça e
pescoço e que necessitaram de tratamento odontológico (tratamento periodontal,
extrações, cáries extensas) na região irradiada. Também pode ocorrer em pacientes
vítimas de infecção e trauma na porção irradiada da face. Os pacientes que
preservam o hábito de fumar e de consumir bebidas alcoólicas estão mais
susceptíveis a esta condição.
Conduta et al., (2010) segundo a literatura a osteorradionecrose é uma doença na
qual o osso irradiado torna-se desvitalizado e exposto através da perda da
integridade da pele e da mucosa, persistindo sem cicatrização. As características
clínicas para o diagnóstico incluem dor local, trismo, halitose, exposição óssea,
drenagem de secreção e fistulização para pele ou mucosa. Historicamente, a
osteorradionecrose da mandíbula tem incidência de 2% a 22% dos casos tratados
com radioterapia. Entretanto, essas taxas vêm apresentando um declínio, variando
atualmente por volta de 5%, devido ao advento de novas técnicas de radioterapia e
de cuidados preventivos de higiene oral.
Santos et al., (2010) de acordo com o estudo, dos 27 pacientes dentados, 8
apresentavam comprometimento periodontal, esse comprometimento periodontal,
segundo os autores torna os pacientes mais predispostos a osteorradionecrose e
endoarterite. Em outro estudo relataram que dos 30 pacientes examinados três
possuíam raízes residuais que foram classificadas como alto fator de risco dental,
aumentando o risco de uma infecção localizada no periodonto com predisposição à
osteorradionecrose.
60
2.4 MANIFESTAÇÕES ORAIS DA QUIMIOTERAPIA
2.4.1 Mucosite
Sonis (1996) explicam na revisão que a mucosite é causada pelos medicamentos da
quimioterapia que promove uma diminuição na renovação das células na camada
basal do epitélio, resultando em atrofia, ulceração.
Sonis et al., (1998) sugeriram que a mucosite é um processo biológico complexo,
que ocorre em 4 fases independentes e conseqüentes de uma série de ações
mediadas por citocinas. São elas: Fase Inflamatória ou Vascular; Fase Epitelial;
Fase Ulcerativa ou Bacteriológica e Fase Curativa. O sintoma mais constante é a dor
intensa e contínua, que se inicia como uma queimação seguida pelo aumento da
sensibilidade.
McCarthy et al., (1998) pesquisaram que são muitas as definições e classificações
encontradas na literatura para esta alteração da mucosa nos pacientes sob
quimioterapia a mucosite é um termo designado genericamente para a ocorrência de
alterações em todas as mucosas (bucal, esofágica, entérica, retal e vaginal)
atingidas pela citotoxicidade dos oncoterápicos. Observaram também em pacientes
(média de idade de 65 anos) usando 5-fluouracil, que um nível de neutrófilos abaixo
de 4000 células /mm3 foi um significante preditor de mucosite. Clinicamente,
observa-se redução da espessura do epitélio, queratinização, descamação
superficial, eritema intenso, ulceração traumática e atraumática de algumas ou de
todas as superfícies mucosas, apresentando-se como uma condição ulcerativa
difusa geralmente da mucosa bucal não ceratinizada, não envolvendo a gengiva,
superfície dorsal da língua e o palato duro.
Epstein E Schubert (1999) disseram que a mucosite possui etiologia multifatorial e é
pouco compreendida. É certo que está presente entre 40% a 76% dos pacientes sob
quimioterapia, variação que depende do método utilizado para fazer a avaliação e
dos fármacos utilizados na quimioterapia. Seu aparecimento ocorre entre 5-10 dias
após a administração da droga e apresenta resolução em cerca de 90% dos casos
em 2-3 semanas após o término do tratamento em casos onde a medula óssea do
paciente não esteja muito afetada.
61
Karthaus E Rosenthal E Ganser (1999) considerada a estomatotoxicidade direta
mais comum a mucosite pode ocorrer devido à ação direta do quimioterápico sobre
as células da mucosa bucal ou pode ser resultado do tratamento mielossupressor
que leva à ocorrência de infecção bacteriana, fúngica, viral e sangramento anormal.
Xavier (2000), de acordo com a literatura enquanto o termo estomatite pode se
referir tanto à mucosite que ocorre no tecido bucal, quando à integridade da mucosa,
perdida devido a um trauma local. O diagnóstico desta patologia observa-se
“ulceração ou inflamação da mucosa bucal que ocorre durante a quimioterapia, não
podendo ser caracterizada clinicamente ou histologicamente como nenhuma outra
doença”.
Micromedex (2001) dentre as drogas que causam a mucosite, autores destacaram
uma maior ocorrência com o tratamento realizado com o metotrexato, fluouracil,
doxorrubicina, dactinomicina, bleomicina e quando se faz uso de associações
teremos a floxuridina, mitomicina, vincristina e vinorelbina que tendem a
potencializar a ocorrência da mucosite.
Martins E Caçador E Gaeti (2002) pesquisaram que estomatoxicidade direta são os
efeitos não específicos das drogas nas células em mitose, explicam que além do
medicamento causar uma diminuição na renovação das células na camada basal do
epitélio, resultando em atrofia, ulceração e afinamento e descamação. Sendo
afinamento e inflamação da mucosa os sinais relatados que manifestam por
mucosite.
Kroetz E Czlusniak (2003) A mucosite é uma inflamação e ulceração da mucosa,
frequente e dolorosa, aparecendo de 3 a 7 dias após o início da quimioterapia e
pode durar vários dias. Seu primeiro sinal é a presença de eritema no palato mole,
mucosa bucal, ventre de língua e assoalho bucal, seguido de edema e ulceração.
Dor, queimação e desconforto estão comumente presentes, sendo intensificados
durante a alimentação.
Santos E Fernandes (2006) a mucosite oral se caracteriza como uma reação tóxica
inflamatória por exposição a agentes quimioterápicos ou radiação ionizante. Esta
toxicidade age diminuindo ou inibindo a divisão celular das células epiteliais da
62
camada basal da boca. Geralmente estas células apresentam um alto “turnover”, o
que garante a reposição do epitélio que se descama em função do atrito presente na
boca. Não havendo reposição dessa população celular, ocorre a exposição do tecido
conjuntivo subjacente. Clinicamente, a mucosite oral se caracteriza por eritema e
edema, sensação de queimação, um aumento da sensibilidade a alimentos quentes
e condimentados, áreas eritematosas podem desenvolver placas brancas elevadas
descamativas e subseqüentes úlceras dolorosas que podem desencadear infecções
secundárias, além de impossibilitar a nutrição e a ingesta de fluidos, resultando em
má nutrição e desidratação, o que vai interferir na regeneração da mucosa. A
mucosa não queratinizada do palato mole, bochechas e lábios, a superfície ventral
da língua, e o assoalho da boca são as áreas mais vulneráveis à estomatotoxicidade
direta, enquanto a gengiva, dorso da língua ou palato duro são mais raramente
afetados, provavelmente devido à sua menor renovação celular. As lesões orais
costumam desaparecer sem cicatriz, a não ser que a mucosite seja complicada por
infecção importante ou xerostomia.
Volpato et al., (2007) estimaram que a mucosite quimioinduzida varia de 40 a 76%
para pacientes tratados com quimioterapia padrão e de alta dose, respectivamente.
Costa et al., (2007) disseram que é a forma mais comum de estomatoxicidade direta
(resultantes da ação direta da droga sobre os tecidos bucais) que se apresenta
como uma condição ulcerativa difusa da mucosa bucal não-ceratinizada. Consiste
na degeneração progressiva do epitélio de revestimento das mucosas causada pela
diminuição da quantidade de saliva resultante da ação das ação dos medicamentos
da quimioterapia. Inicialmente a mucosa fica esbranquiçada e depois uma
pseudomembrana se forma e, ao se desprender, deixa a região avermelhada e
friável com aparência de uma úlcera. Ela pode ocorrer em quatro fases
(infamatória/vascular, epitelial, ulcerativa / microbiológica e cicatrizadora. A mucosite
por quimioterapia desaparecerá lentamente, duas ou três semanas após o término
do tratamento.
Ferreira E Scarpa E Silva (2008) foram consultados 13 indivíduos adultos, de ambos
os sexos, com idades acima de 50 anos, Os doentes consultados estavam
recebendo, no período da coleta de dados, tratamento antineoplásico em esquemas
63
terapêuticos isolados ou combinados, além de todos receberem medicações
antieméticas e corticoterápicas. A mucosite esteve presente em 30,7% dos
consultados e se iniciou durante as três semanas após a quimioterapia em 75,0%
dos doentes consultados. A duração do sintoma foi de até seis dias para 75,0% dos
doentes. A mucosite oral induzida pela radioterapia e quimioterapia é um efeito
tóxico que ocorre frequentemente em pacientes com câncer. A mucosite grave tem
um impacto importante na vida diária do paciente, seu bem estar e qualidade de
vida. Ela também pode comprometer a capacidade do doente para tolerar a terapia,
impondo um encargo econômico significativo, uma vez prolonga a hospitalização e
aumenta a utilização de analgésicos aumentando substancialmente os custos do
tratamento.
Santos E Messaggi E Mantesso E Magalhães (2009) segundo os autores quando
causada pela quimioterapia, a mucosite oral se manifesta mais frequentemente
associada a agentes farmacológicos específicos, tais como o Metotrexato, 5-
fluoruoracil, Bleomicina, Doxorrubicina, Cisplatina, Vinblastina e Vincristina. Essas
drogas produzem toxicidade direta de alguns de seus antimetabólicos, e outros
agentes sintéticos como hidroxiuréia e hidrocloridrato de procarbazina, que levam à
degeneração glandular, alterações no colágeno e à displasia epitelial. Os sinais e os
sintomas iniciais da mucosite oral incluem eritema, edema, sensação de ardência, e
sensibilidade aumentada a alimentos quentes ou ácidos. Cursa com ulcerações
dolorosas recobertas por exsudato fibrinoso (pseudomembrana) de coloração
esbranquiçada ou opalescente. Essas úlceras podem ser múltiplas e extensas,
levando à má nutrição e à desidratação. Além da importante sintomatologia, as
ulcerações aumentam o risco de infecção local e sistêmica, comprometem a função
oral e interferem no tratamento antineoplásico, podendo levar à sua interrupção, o
que compromete a sobrevida do paciente.
Hespanhol et al,.(2010) foram anotados todos os dados de 97 prontuários em
pacientes submetidos a quimioterapia, a mucosite (15,5%) foi à lesão mais incidente
dentre as manifestações orais encontradas, sendo assim, a mucosite apresentou a
mesma incidência em ambos os sexos, sendo mais prevalente nas faixas etárias de
0-10, no sexo masculino (37,5%), e de 61-70 no sexo feminino (29%). A mucosite
64
associada a lesões aftosas (3,09%), por faixa etária e sexo, quando relacionada ao
tipo de tumor, foi mais incidente na leucemia, sendo 33% no sexo masculino, na
faixa etária de 11-20, e mais prevalente (67%) no sexo feminino na faixa etária de
71-80 anos.
2.4.2 Xerostomia
Focazio et al., (1997) relataram que a severidade da complicação da xerostomia é
influenciada pela dose, duração, freqüência e tipo específico de tratamento utilizado.
Sweeney et al., (1998) constataram que 90% dos pacientes em estado terminal da
doença apresentavam xerostomia e em 45% deles manifestou-se algum tipo de
anormalidade bucal. A maioria desses efeitos colaterais ocorre somente durante o
tratamento, porém alguns deles podem persistir por anos após a cura. O fluxo salivar
é necessário para manter a saúde bucal, pois as glicoproteínas da saliva (mucinas)
diminuem a permeabilidade da mucosa e promovem a lubrificação, facilitando a
fonação, mastigação e deglutição. Afirmam também que a ação de drogas altera
esse mecanismo quantitativa e qualitativamente, reduzindo a amilase salivar e IgA,
aumentando a viscosidade salivar causando dificuldade de deglutição, acúmulo de
placa bacteriana, que associada a alimentação pastosa e rica em carboidratos
aumenta a incidência de cáries. Quando associada à outras estomatotoxicidades
diretas, como a mucosite, pode provocar ulceração e intensificar os sintomas das
mesmas, além de favorecer as infecções oportunistas.
McCarthy et al., (1998) constataram que 100% dos pacientes com fluxo salivar
previamente reduzido apresentaram xerostomia durante a quimioterapia e os
resultados indicam que, essa redução e a do número de neutrófilos, aumentam a
susceptibilidade para mucosite, sendo importante a mensuração prévia do fluxo
salivar antes do início do tratamento.
Kroetz E Czlusniak (2003) A xerostomia na quimioterapia é uma alteração transitória
no funcionamento das glândulas salivares, cessando logo após o término do
tratamento. Quanto à radioterapia, ocorre um comprometimento do parênquima
glandular e a xerostomia poderá tornar-se permanente. A saliva fica espessa e
viscosa, prejudicando a mastigação, a fala e o paladar. Dessa forma, a mucosa
65
bucal estará susceptível à colonização de microorganismos oportunistas. Observa-
se também uma mudança qualitativa da saliva, que diminuindo sua capacidade
tampão, propicia o desenvolvimento de uma microbiota altamente cariogênica.
Santos E Fernandes (2006) a xerostomia ocorre porque os pacientes apresentam
concentrações destes agentes quimioterápicos na saliva, o que resulta em
exposição da mucosa oral à toxicidade. As principais alterações são: redução no
volume salivar, mudança dos constituintes da saliva com conseqüente alteração da
microflora oral e redução do nível de imunoglobulinas salivares.
Costa et al., (2007) a literatura mostra que existem dois tipos de xerostomia: a
quimioterápica que é uma alteração transitória no funcionamento das glândulas
salivares, havendo recuperação da função normal dois meses até um ano ao o
término do tratamento.
Ferreira E Scarpa E Silva (2008) foram consultados 13 indivíduos adultos, de ambos
os sexos, com idades acima de 50 anos, A xerostomia que é a sensação de boca
seca e pode ser causada por antineoplásicos principalmente quando associados à
radioterapia de cabeça e pescoço foi referida por 46,1% dos consultados, com início
até 12 horas após infusão para 83,3% dos doentes. A duração dos sintomas foi de
quatro semanas ou mais para 50,0% dos doentes.
Hespanhol et al., (2010) foram anotados todos os dados de 97 prontuários em
pacientes submetidos a quimioterapia, a xerostomia, quando analisada
individualmente, aparece como a segunda manifestação oral mais incidente, com
uma média de 33,3% nas faixas etárias de 41-50, 51-60 e 81-90 anos,
respectivamente. a maior incidência foi na faixa etária de 71-80 anos de idade. A
xerostomia (3,09%), quando relacionada ao tipo de tumor, presente apenas no sexo
feminino,foi mais incidente na leucemia (50%), nas faixas etárias de 41-50 e 71-80
anos, respectivamente. A xerostomia associada com lesões aftosas, apesar do baixo
percentual (1,03%) quando relacionada com o tipo de tumor, foi incidente no linfoma,
apenas no sexo feminino, na faixa etária de 71-80 anos. A xerostomia associada à
mucosite e lesões aftosas (2,06%), quando relacionada ao tipo de tumor,
apresentou-se com o mesmo percentual de incidência no linfoma e na leucemia, em
66
ambos os sexos, sendo no sexo feminino na faixa etária de 71-80 e no sexo
masculino na faixa etária de 31-40 anos.
2.4.3 Neurotoxicidade
Sonis (1996) autores afirmam que a neurotoxicidade representa 6% das
complicações bucais, causando desconforto e queixa de dor semelhante à pulpite,
constante e usualmente de início agudo. Ocorre pelo envolvimento dos nervos
bucais com maior incidência nos molares inferiores. No exame clínico não
encontramos nada importante, já no radiográfico podemos observar o espessamento
do ligamento periodontal em dentes com polpa viva. Pode ocorrer com o uso de
alcalóides de vinca, etoposido ou cisplatina, apresentando-se como parestesia,
disfunção motora ou dor aguda no maxilar inferior. Alguns sintomas são reversíveis
quando a droga é descontinuada ou diminuída; outros podem persistir como a
neuropatia residual.
Antunes E Ribeiro E Filho (2004) segundo os autores é um dos efeitos colaterais da
quimioterapia de grande relevância para a odontologia, embora raro, representando
cerca de 6% das complicações bucais, porque o envolvimento dos nervos bucais
pode causar dor odontogênica, o que é bastante semelhante à dor de uma pulpite.
Os sintomas desaparecem, frequentemente, com a suspensão da droga.
Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o
paciente entra em imunossupressão; e, principalmente nesse período, é que
qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistentes podem
representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções bucais.
Santos E Fernandes (2006) a neurotoxicidade decorre do uso de alcalóides vegetais
envolvendo os nervos bucais, causando dor odontogênica, que pode ser aguda
localizada ou generalizada, sem sinais clínicos de cárie, doenças periodontais ou
outras infecções bucais, chegando a desencadear necrose pulpar, podendo evoluir
para um quadro de abscesso dentoalveolar. O tratamento é sintomático, e a solução
se dá após a suspensão da medicação. Nos casos de abscesso, a atuação rápida
na remoção do foco de infecção pelo cirurgião-dentista é de fundamental
importância, com o fim de evitar uma repercussão sistêmica desta infecção local.
67
Bueno (2009) relata que a neurotoxidade é um dos efeitos colaterais da
quimioterapia de grande importância para o cirurgião dentista, pois envolve os
nervos bucais, podendo causar dor semelhante à odontogênica, similar à dor
causada por uma pulpite. Ocorrendo a suspensão do quimioterápico faz-se cessar a
dor.
2.4.4 Infecções bacterianas
Naylor et al., (1989) afirmam que ocorre em mais de 70% dos pacientes com
imunossupressão que normalmente não apresentam os sinais clássicos de infecção,
dificultando o diagnóstico.
Dreizen et al., (1991) concluiu que quanto mais agressiva a malignidade e mais
potente a quimioterapia, maior o número de infecções estomatológicas.
Balmer E Valley (1996) autores concluem que os sinais usuais como pus e abcessos
infiltrados no raio x, dependem da presença de leucócitos, que estão em falta no
paciente neutropênico, assim a única indicação de infecção confiável será a febre.
Epstein E Shubert (1999) relatam que estando comprometida a função protetora
exercida pelo epitélio, e havendo dificuldade na alimentação e na ingestão de
líquidos consequentes da mucosite e da xerostomia, ocorre aumento do risco de
infecções oportunistas de origem bacteriana, fúngica e virótica.
Santos E Fernandes (2006) relatam que algumas condições orais podem ser
consideradas de risco para complicações infecciosas nos pacientes transplantados,
como: cálculos salivares, raízes residuais, abscessos periapicais crônicos, dentes
cariados, restaurações infiltradas, doença periodontal, aparelhos protéticos;
colonização bacteriana e fúngica de cálculos dentais, placa bacteriana, polpa dental,
restos radiculares, bolsas periodontais, lesões em periápice e próteses removíveis,
constituem um reservatório de organismos patogênicos e oportunistas que podem
desencadear infecções durante episódios de imunossupressão ou neutropenia. As
infecções bacterianas de boca podem envolver os dentes, a gengiva ou a mucosa, e
muitas vezes os sinais clínicos de infecção estão ausentes devido à falta de uma
resposta inflamatória normal, afirmam que as lesões infectadas em mucosa oral
68
podem ser significativas para o desenvolvimento de quadros sépticos, podendo levar
o paciente a óbito.
2.4.5 Candidíase
Sweeney et al., (1998) citam que a Candidose pode ocorrer na forma de placas,
áreas eritematosas, atrófica crônica, queilite angular. Em estudo microbiológico em
pacientes neoplásicos terminais, detectaram a presença de fungos em 26% dos
pacientes, sendo que ao exame clínico, a alteração na mucosa em forma de queilite
angular foi detectada em 11% e candidose pseudomembranosa em 9% dos
pacientes.
Santos E Fernandes (2006) mostram que as principais infecções fúngicas em um
indivíduo leucopênico por mielossupressão são causadas pela Candida albicans.
Estas infecções podem se proliferar em excesso, invadindo os tecidos locais,
estendendo-se ao esôfago e pulmões, chegando a produzir sepse generalizada pela
disseminação hematogênica.
Kemmelmeier E Ferreira E Filho E Svidzinski (2008) fazem um estudo transversal,
de caráter experimental, quantitativo e descritivo, foi realizado em 26 pacientes
portadores de câncer, no início do tratamento quimioterápico. Quanto aos resultados
das culturas, 20 pacientes (77%) apresentaram culturas positivas para leveduras
pela metodologia utilizada. Dos pacientes com resultados positivos, 18 (69%)
apresentaram-se colonizados por uma única espécie e dois, por duas espécies
diferentes de leveduras. O índice de colonização oral por leveduras do gênero
Candida varia de 35 a 80% em indivíduos saudáveis. As infecções fúngicas
invasivas, causadas por espécies do gênero Candida, têm aumentado
significativamente nas últimas décadas, ocupando o quarto lugar entre as mais
frequentes causas de infecções da corrente sanguínea.
Hespanhol et al.,(2010) autores fizeram um trabalho onde foram anotados todos os
dados de 97 prontuários em pacients submetidos a quimioterapia, dos quais 66
(68%) não apresentavam nenhum relato de manifestações orais. A candidíase
aparece em terceiro lugar, sendo 50% nas faixas etárias de 11-20 e 31-40 anos, a
candidíase foi prevalente no sexo feminino nas faixas etárias de 11-20 e 31-40; a
69
mucosite apresentou a mesma incidência em ambos os sexos, sendo mais
prevalente nas faixas etárias de 0-10, no sexo masculino (37,5%), e de 61-70 no
sexo feminino (29%). Quando analisadas as manifestações orais em ambos os
sexos por faixa etária, pode-se observar que a maior incidência foi na faixa etária de
71-80 anos de idade. A candidíase (3,09%), quando relacionada ao tipo de tumor,
mostrou-se mais incidente na leucemia, apenas no sexo feminino, nas faixas etárias
de 11-20 e 31-40 anos. As lesões aftosas (4,12%), quando relacionadas ao tipo de
tumor, também foram mais incidentes na leucemia, sendo 33% no sexo masculino,
na faixa etária de 0-10 anos, e 67% no sexo feminino, na faixa etária de 71-80 anos.
2.4.6 Infecção viral
McCarthy et al., (1998) propuseram que a herpes simples é importante para o
diagnóstico diferencial, através de cultura das ulcerações que acometem os
pacientes em quimioterapia imunossupressora antineoplásica.
Xavier (2000) salientaram que as infecções virais que normalmente ocorrem são as
lesões herpéticas pelo herpes simples e pelo zóster, acometendo a mucosa
intrabucal ou peribucal, acompanhada de linfadenopatia e febre. Isso ocorre devido
à inibição da replicação celular combinada com a citólise, que resulta da degradação
da mucosa. Essa degradação favorece a colonização secundária por bactérias
patógenas e primariamente, a reativação do herpes simples.
Morrison et al., (2001) em um estudo comparativo concluíram que pacientes que
recebem tratamento com fludarabina apresentam mais infecções por herpes quando
comparados com os pacientes tratados com clorambucila.
Kroetz E Czlusniak (2003) As infecções pelo vírus herpes simples, podem ocorrer
durante a mielossupressão.
Costa et al., (2007) disseram que a herpes simples é o principal causador de
doenças virais afirmam os autores. Intrabucalmente tem predileção por mucosa
ceratinizada, mas comumente manifesta-se nos lábios como bolhas evoluindo para
ulceras até formar crostas. Tanto na infecção intrabucal como na infecção
70
extrabucal, os pacientes podem ter linfadenopatia e febre. Também podem
apresentar sinais sistêmicos de veremia, incluindo mal-estar e anorexia.
2.4.7 Hemorragia oral ou Trombocitopenia
Sung et al., (1995) a literatura mostra que a trombocitopenia, resultante da
depressão inespecífica da medula, é uma estomatotoxicidade indireta.
Ocasionalmente resulta em diátese hemorrágica, com hemorragias subcutâneas,
púrpuras, petéquias. Pode ocorrer no trato gastrointestinal, pele e mucosa oral,
sendo comum, nestes pacientes, o sangramento gengival. A trombocitopenia ao
atingir níveis inferiores a 50.000/mm³, apresenta risco médio e abaixo de
20.000/mm³, risco severo para o sangramento.
Kroetz E Czlusniak (2003) As manifestações bucais da trombocitopenia são
ecmozes, petéquias e púrpuras, agravadas ainda mais pela presença de fatores
irritantes (biofilme, cálculo, bandas ortodônticas, brackets entre outros).
Bueno (2009) autores citam que trombocitopenia é um efeito adverso frequente e
resulta da mielos supressão inespecífica. Para o cirurgião-dentista, as implicações
mais frequentes são sangramento gengival, sangramento subcutâneo espontâneo
ou por trauma e hemorragia pós-cirurgia odontológica. O sangramento gengival
ocorre, geralmente, quando há associação com presença de biofilme bacteriano, o
qual desencadeia resposta inflamatória gengival, que associada à trombocitopenia
leva ao sangramento.
Santos E Fernandes (2006) A trombocitopenia é um efeito colateral freqüente da
quimioterapia e resulta da mielossupressão inespecífica. Para o cirurgião-dentista,
as implicações mais freqüentes são: sangramento gengival, sangramento
submucoso espontâneo ou por trauma e hemorragia pós-cirurgia odontológica.
Quanto ao sangramento gengival, ele ocorre geralmente quando há associação com
a presença de biofilme dental ou gengival, o qual desencadeia uma resposta
inflamatória gengival, que associada a trombocitopenia leva ao sangramento por
vezes espontâneo. Diante desta condição, deve-se levar em consideração que o
controle do biofilme bucal através de uma orientação de higiene bucal adequada, e
71
procedimentos de remoção de biofilme e cálculos salivares através do tratamento
periodontal, são imprescindíveis para se prevenir o sangramento gengival.
Os casos de sangramento submucoso espontâneo exigem preocupação especial,
principalmente quando ele ocorre em região sublingual, que pode provocar elevação
da língua, levando a comprometer a respiração. Quando em contagem de plaquetas
inferior a 50.000 céls./mm³ deve-se evitar a infiltração anestésica troncular em
regiões pós-túber e pterigomandibulares, devido à vascularização desta região que
pode provocar sangramento submucoso, obstruindo também as vias aéreas.
2.4.8 Disgeusia
Costa et al., (2007) salientaram que o tratamento antineoplásico associado às
complicações orais podem produzir desconforto, perda do paladar e dor severa no
local, nutrição deficiente, atrasos na administração ou limitação de dosagens no
tratamento antineoplásicos, aumento no tempo de hospitalização e dos custos e, em
alguns pacientes, septicemia, com ameaça de vida. As neoplasias malignas são a
segunda causa de morte por doença no mundo. Cerca de 70% dos pacientes
doentes receberão quimioterapia antineoplásica no decorrer do tratamento.
Dependendo do tipo e o grau de malignidade, a dose das drogas utilizadas, a
duração da quimioterapia, a idade da criança e o nível de higiene bucal antes e
durante a terapia, podem ser fatores desencadeantes para a severidade das
complicações bucais. As lesões na cavidade bucal compreendem as mais
freqüentes complicações da terapia antineoplásica, devido à alta sensibilidade dos
tecidos e das estruturas bucais aos efeitos tóxicos do tratamento.
Sawada et al., (2006) amostra constituiu de 30 pacientes submetidos a
quimioterapia, cinco (16,7%) destes pacientes, náuseas, vômitos diarréia, dispinéia,
estomatites, e perda de apetite. 10% tiveram, sede, mal estar, fraquesa, insônia.
Ferreira E Scarpa E Silva (2008) consultaram 13 indivíduos adultos, de ambos os
sexos, com idades acima de 50 anos, Os doentes consultados estavam recebendo,
no período da coleta de dados, tratamento antineoplásico em esquemas
terapêuticos isolados ou combinados, além de todos receberem medicações
antieméticas e corticoterápicas. As medicações recebidas e o número dos que
72
recebiam eram: Fluorouracil, Ciclofosfamida, Paclitaxel, Carboplatina, Doxorrubicina,
Vinorelbina, Cisplatina, Docetaxel (01), Fludarabina, Gencitabina, Irinotecano,
Metotrexato e Vincristina. Citaram as alterações do paladar, respostas alteradas aos
sabores, alterações do olfato, alterações do metabolismo do trato digestório e
estresse psicológico. Alguns quimioterápicos podem causar alteração temporária da
sensação do gosto (disgeusia) a qual esteve presente em 61,5% dos consultados
sendo na maioria se iniciava nas primeiras 12 horas após infusão permanecendo em
50,0% deles por até três semanas e para os demais 50,0% por quatro semanas ou
mais. Esta alteração pode manifestar-se por sensação de sabor metálico, aversão à
carne ou outras alimentos ou cheiros, diminuição do gosto (hipogeusia), ou gosto
desagradável nos alimentos.
Sawada et al., (2009) a amostra constituiu-se de 30 pacientes 50% feminino e 50%
masculino os quais estavam se submetendo ao tratamento quimioterápico, com 5-
Fluorouracil em 13 (43,3%) pacientes. Quanto aos efeitos colaterais da
quimioterapia relatados pelos pacientes, cinco (16,7%) apresentaram queixas
gastrintestinais como náuseas, vômitos, estomatites, diarréia, constipação, cólicas,
estufamento abdominal, perda de apetite e perda de paladar. Observaram que as
médias maiores ocorreram no protocolo de 5-Fluorouracil + Ciclofosfamida +
Doxorrubicina indicando que esse protocolo causa maiores efeitos colaterais.
2.4.9 Osteonecrose
Martins E Caçador E Gaieti (2002) relatam o caso de um paciente de 73 anos,
portador de adenocarcinoma metastático de prostata, que desenvolveu exposição
óssea em mandíbula. O paciente que fazia o uso mensal de bifosfonato para
controle de metástase óssea em crista ilíaca, já havia sido submetido a
procedimento cirúrgico sem que houvesse reparo da área operada. As lesões
mediam de 1 a 2 cm de diâmetro, eram assintomáticas, tinham dois meses de
evolução e drenagem local de secreção purulenta. Ao exame radiográfico, os
autores identificaram áreas radiolúcidas de limites indefinidos em região de crista
óssea alveolar do corpo da mandíbula do lado esquerdo, cujas hipóteses
diagnósticas foram osteomielite e metástase óssea.
73
Almeida et al., (2004) relatam o caso de uma paciente de 72 anos, com história de
câncer da mama havia sete anos, tratada com cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
Em função de metástase óssea e pulmonar, a paciente foi tratada com diversos
quimioterápicos. À consulta, apresentava forte halitose e extensas exposições
ósseas, envolvendo região de molares e prémolares superiores esquerdos e
molares superiores direitos, as quais sucediam exodontias realizadas dois meses
antes.
Migliorati et al., (2006) revisaram que nas fases iniciais da OAB, não se detectam
manifestações radiográficas e normalmente os pacientes não apresentam sintomas.
Quando a exposição óssea torna-se mais extensa, o sinal clínico mais comum é a
presença de rugosidades em tecido mole que rodeiam a área do osso necrosado,
podendo haver indícios de infecção secundária. Em estágios mais avançados, os
indivíduos podem queixar-se de dor intensa, com áreas de parestesia. Segundo os
autores nas fase iniciais a (OAB) não se detecta manifestações radiográficas,
normalmente os pacientes não apresentam sintomas, mas podem desenvolver dor
intensa, uma vez que o osso necrosado pode infectar após ter sido exposto ao
ambiente oral. Osteonecrose é muitas vezes progressiva e pode criar extensas
áreas de exposição óssea e deiscência. Quando os tecidos estão gravemente
infectados, os pacientes podem queixar-se de dor intensa e falta de sensibilidade
(parestesia). Isto pode ser indicativo de compressão do nervo periférico. Em
pacientes que desenvolveram OAB espontaneamente, a queixa inicial
principalmente é o desconforto intraoral e rugosidades que podem progredir até
traumatizar os tecidos moles orais que rodeiam a área do osso necrosado. Assim
sendo, a OAB resulta em uma complexa interação entre o metabolismo ósseo,
trauma local, uma necessidade acrescida de reparação óssea, infecção e
hipovascularização. Além disso, Migliorati (2006) relatou cinco casos clínicos de
pacientes usuários de bifosfonatos que desenvolveram necrose óssea intra-oral,
todos ocorridos no preríodo de um ano. Três desses pacientes apresentaram
necrose óssea espontânea na região posterior da mandíbula, próximo à linha
miloióidea e dois deles, na região de molares, após extrações dentárias. As áreas
necróticas estavam infectadas, e os pacientes relatavam dor, disfagia, e dificuldade
de realizar a higiene bucal
74
Ruggiero E Fantasia E Carlson (2006) revisaram que cerca de 50% da dose
administrada de bifosfanato acumula-se em locais de mineralização óssea,
permanecendo nestes sítios por meses ou anos, até ocorrer a reabsorção. O
fármaco, quando administrado por via oral, sofre pouca absorção, sendo esta ainda
afetada pela alimentação, particularmente pelo leite. Uma vez livre no plasma, é
excretado, em sua forma inalterada, pelo rim. Os bifosfonatos reduzem a reabsorção
óssea de maneira dose-dependente, principalmente ao inibirem o recrutamento e
promoverem a apoptose dos osteoclastos, além de estimularem a atividade
osteoblástica. Com o decréscimo da atividade osteoclástica, ocorre inibição da
liberação de fatores de crescimento como TGF-beta e IGF-I e de outros peptídeos
da matriz óssea. Diminuição da formação de tubos capilares e consequente redução
do número de vasos sangüíneos, também, foram observadas.
Gegler et al., (2006) estudaram um caso clínico o qual observaram um paciente de
55 anos, gênero feminino, portadora de diabetes e tabagista, foi encaminhada pela
Oncologia ao Serviço de Estomatologia. A paciente queixava-se de desconforto e
dor ao usar a prótese total superior, relatando que o processo iniciara havia cerca de
um ano, quando fora submetida a extrações dentárias. Ao exame clínico, além de
forte halitose, autores observaram áreas de tecido ósseo exposto e necrótico em
todo o rebordo alveolar superior e na mandíbula, próximo à região de molares
esquerdos. A paciente relatou ter, tendo realizado tratamento cirúrgico, rádio e
quimioterápico há 11 anos. Decorridos dez anos do diagnóstico e tratamento iniciais,
e acompanhamento, quando foi instituído o uso de bifosfonato, sendo este utilizado
por 21 meses, via endovenosa, com administrações mensais de 4 mg. Ao exame
radiográfico, observaram áreas radiolúcidas irregulares, com limites difusos, em toda
a extensão do processo alveolar da maxila e na região posterior esquerda da
mandíbula, relacionadas às imagens de alvéolos dentários. Outro caso em que os
autores avaliaram foi de um paciente 74 anos, gênero feminino , foi encaminhada
pela Cirurgiã-Dentista ao Serviço de Estomatologia. Os motivos da consulta eram
três lesões dolorosas com secreção purulenta, localizadas na mandíbula, cujo início
associava-se à instalação de uma prótese dentária parcial removível, quatro meses
antes da consulta inicial. A paciente relatou câncer da mama e metástase óssea
tratados com rádio e quimioterapia. Os medicamentos usados regularmente eram
75
diclofenaco, codeína e bifosfonato endovenoso uma vez ao mês. Ao exame físico,
observaram três áreas de tecido ósseo necrótico exposto na mandíbula, com
diâmetros de 1 cm cada, sendo duas do lado esquerdo e uma do lado direito. Ao
exame radiográfico, foram observadas discretas áreas radiolúcidas nas regiões das
lesões relatadas. A paciente já havia realizado biópsia do tecido exposto, cujo
diagnóstico histopatológico foi osteomielite e tecido ósseo necrótico. (GEGLER ET
AL. 2008).
Pereira et al.,(2008) salientam que recentemente, diversos casos de osteonecrose
maxilar têm sido associados ao uso de bifosfonatos. Relatam o caso de um paciente
de 84 anos, que exibiu exposição óssea espontânea com um mês de evolução. O
paciente estava em tratamento para mieloma múltiplo, fazendo uso de pamidronato
(bifosfonato), talidomida e dexametasona. A queixa era de dor e dificuldade para
mastigar e falar. Ao exame físico, foi observada área de necrose óssea, medindo 3,5
cm de diâmetro, no rebordo alveolar inferior.
Santos E Gambirazi E Felix E Magalhães (2008) estudaram um paciente de 69 anos,
sexo feminino, raça amarela, com Mieloma Múltiplo sob adequação bucal prévia ao
transplante de medula óssea que realizou quimioterapia com vincristina, adriblastina
e dexametasona (VAD) e bisfosfonato 4 mg/mês (Zometa®) durante nove meses.
Apresentava periodontite em vários dentes e exposição óssea na região de trígono
retromolar à direita, com 0,2 mm de diâmetro. Havia múltiplas imagens radiolúcidas
nas radiografias panorâmica e de crânio, compatíveis com MM. A última sessão de
quimioterapia e bifosfonato havia sido realizada quarenta dias antes do
procedimento cirúrgico, quando a paciente apresentava hemograma com
parâmetros de normalidade. Outro estudo feito pelos autores (SANTOS E
GAMBIRAZI E FELIX E MAGALHÃES, 2008) avaliaram um paciente do sexo
feminino, leucoderma, 57 anos, apresentou carcinoma de mama em 1994, quando
realizou mastectomia radical, quimioterapia CMF (ciclosfosfamida, metrotexate e
fluorouracil) e radioterapia. Em 2000 apresentou metástases ósseas, realizou
quimioterapia com FAC (fluorouracil, adriblastina e ciclosfosfamida), seis ciclos,
radioterapia em coluna lombo-sacra e iniciou Arédia®. Em 2003 evoluiu com
metástase hepática, realizou quimioterapia com taxotere, seis ciclos, substituiu
76
Arédia® pelo Zometa® e iniciou hormonioterapia com Zoladex® e Lentaron
(formestano), substituídos pelo Femara® (bloqueando a produção de estrógenos) e
atualmente utilizando Aromasin®. Em agosto de 2006, a paciente queixou de dor em
mandíbula esquerda; foi observada discreta fístula em rebordo gengival inferior, na
região dos pré-molares esquerdos. Em dezembro de 2006 houve piora da dor,
mantendo fístula com exsudato. Devido à infecção iniciou antibioticoterapia com
clindamicina durante 14 dias. O controle da infecção resultou em melhora da dor. O
exame histopatológico revelou processo inflamatório crônico e agudo e osso
necrótico. O diagnóstico final foi de osteonecrose. Não houve cicatrização no local,
persistindo a exposição óssea com aproximadamente 2 cm de extensão. O
bifosfonato foi suspenso em abril de 2007, após o diagnóstico de osteonecrose.
Dentre os fatores de risco para ONB destacam-se: as exodontias concomitantes ao
uso dos bifosfonatos (BFs), terapia com pamidronato/ácido zoledrônico, idade do
paciente e tempo de diagnóstico da doença.
Sousa E Junior (2008) salientaram que a osteonecrose pode se mostrar
assintomática por semanas, meses e anos, mas pode resultar em dor ou exposição
do osso mandibular ou maxilar, quando localizadas nas proximidades de lesões
ulceradas ou infectadas. Vários sinais e sintomas precedem suas manifestações
clínicas, destacando-se dor, mobilidade dentária, edema na mucosa, eritema,
ulceração e, quando envolve a maxila, a presença de sinusite crônica. Pode ocorrer
espontaneamente ou numa região prévia à cirurgias dentárias. A interação entre
fatores de risco e a ocorrência de osteonecrose vem sendo estudada, sendo que
dentre esses fatores predisponentes destacam-se a existência de histórico de
exodontias, tratamentos periodontais e endodônticos, trauma por prótese, o tempo
de uso desses fármacos, bem como a via de administração e o tipo de BFs utilizado.
Junior E Casado E Barboza (2008) afirmam que recentemente, foi identificada uma
nova complicação oral, de interesse para a classe odontológica, associada ao
tratamento com BFs, denominada osteonecrose dos maxilares ou osteonecrose
associada aos bifosfonatos (OAB). Trata-se de uma séria reação adversa que
acomete, por mecanismo ainda desconhecido, os ossos maxilares provocando
grande destruição tecidual. Um estudo realizado pelos autores envolveu 368 relatos
77
de OAB, detectaram que 94% dos casos eram em pacientes que apresentavam
mieloma múltiplo ou metástase óssea e recebiam bifosfonatos intravenosos. Uma
pequena proporção fazia uso de bifosfonatos via oral para tratamento de
osteoporose. O estudo também relatou que 60% dos casos precederam um
procedimento cirúrgico-odontológico. Concluíram que as causas da OAB ainda são
obscuras, mas parecem advir de uma complexa interação entre o metabolismo
ósseo, trauma local, infecção, hipovascularização e o uso de BFs. Os pacientes que
fazem uso de BFs administrados por via parenteral parecem ser mais susceptíveis à
OAB do que os tratados por via oral. A mandíbula costuma ser mais afetada do que
a maxila. Infecções periodontais, periapicais e pericoronais predispõem à OAB.
78
4 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão de literatura recente, apresentar
os principais efeitos colaterais bucais em pacientes submetidos à quimioterapia e/ou
radioterapia, ressaltando a importância da Odontologia na equipe multidisciplinar,
possibilitando assim uma melhor qualidade de vida ao paciente e aumentando as
chances de sucesso do tratamento.
79
5 DISCUSSÃO
A radioterapia tem finalidade de exterminar as células neoplásicas para que haja a
redução ou desaparecimento da neoplasia maligna; entretanto o efeito desse
tratamento também será sentido nas células normais do organismo, produzindo
alterações importantes na qualidade de vida dos pacientes, durante e após o
tratamento, as radiações ionizantes agem sobre o DNA nuclear levando a morte ou
a capacidade reprodutiva. Por estarem em contínuo processo de multiplicação, as
células neoplásicas são passíveis de sofrerem os efeitos da radiação. Entretanto, a
capacidade de multiplicação varia com o tipo celular afirmam CAIELLI E MARTHA E
DIB (1995); KIGNEL, et al (1997). Segundo, PEREIRA et al., (2008) a maioria dos
pacientes submetida à radioterapia no tratamento dos tumores de cabeça e pescoço
recebe uma dose total de 50 –70 Gy como dose curativa. Essas doses são
fracionadas em um período de 5 – 7 semanas, uma vez por dia, 5 dias por semana,
com dose diária de aproximadamente 2 Gy.
GONZALEZ, (1994) relatam que várias doses por tempo prolongado de
quimioterapia é capaz de destruir de 20 a 99% de células tumorais, essas aplicações
podem ser diárias, semanais, mensais, dependendo do programa feito pelo médico.
De acordo com SABBAGA, (1996) o planejamento do tratamento está relacionado
de acordo com o tipo de tumor, localização e estágio da doença, a partir destes
dados são definidos os tipos de drogas e as quantidades a serem utilizadas.
A quimioterapia consiste na utilização de drogas antineoplásicas que minimiza os
sistemas decorrentes da proliferação tumoral, aumentando o intervalo livre da
doença. Existem várias maneiras de administrar medicamento, pode ser feito por via
oral (comprimidos), intravenoso, por sorologia, ou através de injeções
intramusculares, afirma KIGNEL et al; (1997), além disso, o mesmo autor relata que
a cirurgia é considerada um dos métodos preferenciais do tratamento do câncer da
cavidade oral, pois apresenta resultados satisfatórios de curabilidade quando
utilizada isoladamente, ou em associação, principalmente à radioterapia, porém,
HESPANHOL, et al. (2010) afirma que a quimioterapia em uso clínico geralmente
são bem tolerados pelos pacientes e os efeitos colaterais são moderados, desde
que seu uso seja bem controlado com dosagens apropriadas.
80
TEREZHALMY et al., 1996 afirmam que as neoplasias apresentam vários fatores
que induzem e ou agravam o seu desenvolvimento, ou seja, é multifatorial, e pode
provocar desnutrição e alterações metabólicas, complicações hematológicas e
disfunção renal. Pode haver disfunção do sistema nervoso central e, por
consequência, desnutrição de órgãos vitais, levando ao coma hepático,
encefalopatia pulmonar, uremia e hipercalcemia. Portanto, ALMEIDA ET AL. 2005
mostram na literatura que as alterações que geram as neoplasias são provocadas
por células alteradas multiplicando-se de maneira descontrolada. Com a constante
multiplicação celular, há a necessidade de que novos vasos sangüíneos sejam
formados para que haja a nutrição destas células, em um processo denominado
angiogênese, já CASTRO ET AL. 2002, relatam que a neoplasia é formada de dois
componentes básicos: o parênquima, ou células neoplásicas proliferantes e o
estroma de suporte, constituídos de tecido conjuntivo e vasos sanguíneos,
diretamente responsáveis pela nutrição e arquitetura do tumor.
Além disso, autores como RAPOPORT et al., 2001; HUBER E TEREZHAIMY,
2003, disseram que o tipo histopatológico mais comum do câncer de boca é o
carcinoma espinocelular, sendo o lábio e a língua os principais locais para o seu
aparecimento. Inicialmente apresenta-se como mancha vermelha e/ou branca,
evoluindo para leve granulação, e em seguida forma uma úlcera. Pode apresentar
como sintoma inicial um ligeiro desconforto. Posteriormente, a ulceração aumenta
invadindo estruturas adjacentes, apresentando pouca sintomatologia. Enquanto que
nas fases tardias apresenta-se com dor, perdas dentárias, sialorréia, trismo,
sangramento, linfoadenopatia cervical e emagrecimento. O estágio de evolução
desta doença determinará o tratamento e prognóstico do paciente (RAPOPORT ET
AL. 2001; HUBER E TEREZHAIMY, 2003).
Segundo os autores, CARDOSO et al., (2004) a mucosite ocorre na totalidade dos
pacientes, a partir da segunda semana de tratamento radioterápico, atingindo uma
proporção maior de descoloração entre a quarta e sexta semanas e de eritema entre
a terceira e sétima semanas, afirmam que uma semana após o término ocorre 75%
de ausência para 25% de descoloração. Em contrapartida SALAZAR et al ., (2008)
afirmaram que a mucosite surge, normalmente, após 7 dias do início da terapia, sob
81
uma dose de 10 Gy, quando, na maioria das vezes, o paciente mostra edema e
eritema na mucosa; já próxima de 30 Gy, todos os tecidos bucais estão sensíveis,
entretanto, CACCELLI E RAPOPORT (2008) em um estudo com 110 pacientes
submetidos a tratamento radioterápico com dose de 50 a 70 Gy, cinco vezes por
semana e 200cGy por dia mostrou que existe uma predominância da mucosite em
80% e 92,8% dos casos. Já VOLPATO et al.,(2007) relataram que entre os
pacientes que recebem radioterapia na região de cabeça e pescoço, praticamente
todos (entre 90 e 97%) desenvolverão algum grau de mucosite, porém, na
quimioterapia, os autores estimaram que a mucosite quimioinduzida varia de 40 a
76%, segundo, KROETZ & CZLUSNIAK (2003) a mucosite aparece de 3 a 7 dias
após o início da quimioterapia e pode durar vários dias, enquanto, EPSTEIN E
SCHUBERT (1999) dizem que a mucosite está presente entre 40% a 76% dos
pacientes sob quimioterapia, variação que depende do método utilizado para fazer a
avaliação e dos fármacos utilizados na quimioterapia. Seu aparecimento ocorre
entre 5-10 dias após a administração da droga e apresenta resolução em cerca de
90% dos casos em 2-3 semanas após o término do tratamento em casos onde a
medula óssea do paciente não esteja muito afetada.
FERREIRA, SCARPA E SILVA (2008) analisaram 13 indivíduos adultos, de ambos
os sexos, com idades acima de 50 anos, recebendo tratamento antineoplásico em
esquemas terapêuticos isolados ou combinados, observaram que a mucosite esteve
presente em 30,7% dos consultados e se iniciou durante as três semanas após a
quimioterapia em 75,0% dos doentes consultados. A duração do sintoma foi de até
seis dias para 75,0% dos doentes. Enquanto no estudo de HESPANHOL et al,.
(2010) relataram que dos 97 prontuários de pacientes que fizeram quimioterapia a
mucosite foi encontrada em (15,5%) foi à lesão mais incidente dentre as
manifestações orais, sendo assim, a mucosite apresentou a mesma incidência em
ambos os sexos, sendo mais prevalente nas faixas etárias de 0-10, no sexo
masculino (37,5%), e de 61-70 no sexo feminino (29%). A mucosite associada a
lesões aftosas (3,09%), por faixa etária e sexo, quando relacionada ao tipo de tumor,
foi mais incidente na leucemia, sendo 33% no sexo masculino, na faixa etária de 11-
20, e mais prevalente (67%) no sexo feminino na faixa etária de 71-80 anos.
82
No estudo de CACCELLI E, PEREIRA E RAPOPORT; SANTOS, MESSAGI,
MANTESSO, E MAGALHÃES (2009), mostrou que a frequência da mucosite é
estimada em 85% a 100% nos pacientes que receberam altas doses de radiação e
salientaram que a sua intensidade, cronologia e duração dependem de múltiplos
fatores como, volume de tecido irradiado, doses diária e total, localização da lesão,
tipo de radiação; interagindo sinergicamente com fatores ambientais do paciente
como o uso de álcool e fumo.
SONIS et al., (1998); RAMOS et al.; ALMEIDA et al.; BONAN, LOPES, ALVES E
ALMEIDA (2005); MODESTO E ALVES; SANTOS E FERNANDES (2006); LÔBO E
MARTINS; SASSI E MACHADO; CACCELLI, PEREIRA E RAPOPORT; SANTOS E
MESSAGGI & MANTESSO E MAGALHÃES (2009) relatam que as características
clínicas da mucosite são: ardência bucal, a mucosa fica alterada, pois ocorre
inflamação com dor intensa, edema, esbranquiçamento da mucosa, eritema,
pseudomembrana e finalmente úlcera, com consequente descamação do epitélio e
exposição do tecido conjuntivo, promovendo uma porta de entrada às infecções
oportunistas. Estas alterações variam desde áreas eritematosas até ulcerações
recobertas por membranas fibrino-purulentas extremamente doloridas, portanto,
MCCARTHY et al., (1998) relatam que clinicamente na quimioterapia a mucosite
causa redução da espessura do epitélio, queratinização, descamação superficial,
eritema intenso, ulceração traumática e atraumática de algumas ou de todas as
superfícies mucosas, apresentando-se como uma condição ulcerativa difusa
geralmente da mucosa bucal não ceratinizada, não envolvendo a gengiva, superfície
dorsal da língua e o palato duro. E ALMEIDA et al., (2005) afirmam que existem,
ainda, alterações vasculares como o aumento da permeabilidade e congestão
vascular completando o quadro histológico de mucosite. Concluíram que a
exposição do tecido conjuntivo e a colonização oportunista por fungos do tipo
Candida albicans causam aumento da sintomatologia e em muitos casos fica
impossível à alimentação via oral sendo necessária a prescrição de dieta por sonda
nasogástrica, entretanto,
SALAZAR et al., (2008) diz que a dor e queimação ocorrem, principalmente, na
ingestão de alimentos condimentados e de texturas ásperas, proporcionando, além
83
do desconforto e ardência bucal, a dificuldade de se alimentar (disfagia); SANTOS,
MESSAGI, MANTESSO, E MAGALHÃES (2009) e CACCELLI E, PEREIRA E
RAPOPORT (2009) afirmam que a persistência na dificuldade em alimentar-se pode
conduzir à perda de peso, anorexia, caquexia, desidratação e dificuldade na fala.Os
pacientes atribuem depressão e distúrbios do sono a mucosite, enquanto, BONAN,
LOPES, ALVES E ALMEIDA (2005); E RAMOS et al., (2005) mostram que mucosite
bucal quando surgi a partir da segunda semana de tratamento em algumas
situações ocorrem a interrupção do tratamento radioterápico, pois dificulta a
deglutição de alimentos sólidos e às vezes líquidos, limita a fala e a mastigação,
além de expor o paciente a infecções por microorganismos oportunistas, resultando
na diminuição da qualidade de vida do paciente irradiado.
MODESTO E ALVES (2006); E SASSI E MACHADO (2009) afirmaram que a
mucosite ocorre com mais frequencia na mucosa jugal, assoalho bucal, palato mole
e borda da língua, enquanto, LOPES et al., (1998); SANTOS et al.,(2002);
CARDOSO et al.; GUEBUR et al., (2004); afirmam que a radioterapia danifica
severamente as glândulas salivares que estão usualmente dentro da zona de
irradiação, provocando alterações importantes como atrofia, degeneração e
substituição por tecido hialino, reduzindo a capacidade de produzir saliva.
Com relação à quimioterapia autores como SONIS (1996) explicam na revisão que a
mucosite é causada pelos medicamentos da quimioterapia que promove uma
diminuição na renovação das células na camada basal do epitélio, resultando em
atrofia, ulceração, os medicamentos da quimioteapia específicos para provocar a
mucosite, no entanto SANTOS E FERNANDES (2006) SANTOS E FERNANDES
(2006) dizem que a mucosite oral se caracteriza como uma reação tóxica
inflamatória por exposição a agentes quimioterápicos ou radiação ionizante. Esta
toxicidade age diminuindo ou inibindo a divisão celular das células epiteliais da
camada basal da boca. Geralmente estas células apresentam um alto “turnover”, o
que garante a reposição do epitélio que se descama em função do atrito presente na
boca. Não havendo reposição dessa população celular, ocorre a exposição do tecido
conjuntivo subjacente.
84
Segundo MICROMEDEX et al., (2001); SANTOS, MESSAGGI, MANTESSO E
MAGALHÃES (2009) são o Metotrexato, Fluoruracil, Bleomicina, Doxorrubicina,
Vincristina, porém, SANTOS, MESSAGGI, MANTESSO E MAGALHÃES (2009)
acrescentaram que a Cisplatina, Vinblastina são drogas que produzem toxicidade
direta de alguns de seus antimetabólicos, e outros agentes sintéticos como
hidroxiuréia e hidrocloridrato de procarbazina, que levam à degeneração glandular,
alterações no colágeno e à displasia epitelial. Já os autores MICROMEDEX et al.,
(2001) destacaram que a Dactinomicina quando se faz uso de associações forma a
Floxuridina, Mitomicina, e Vinorelbina que tendem a potencializar a ocorrência da
mucosite. MCCARTHY et al., (1998) observaram também em pacientes (média de
idade de 65 anos) usando 5-Fluoruracil, que um nível de neutrófilos abaixo de 4000
células /mm3 foi um significante preditor de mucosite.
KARTHAUS; RROSENTHAL; GANSER (1999) considerada que a mucosite é uma
estomatoxicidade direta, ou seja, pode ocorrer devido à ação direta do
quimioterápico sobre as células da mucosa bucal ou pode ser resultado do
tratamento mielossupressor que leva à ocorrência de infecção bacteriana, fúngica,
viral e sangramento anormal. De acordo com XAVIER (2000), enquanto ao termo
estomatite pode se referir tanto à mucosite que ocorre no tecido bucal, quando à
integridade da mucosa, perdida devido a um trauma local. MARTINS, CAÇADOR E
GAETI (2002) pesquisaram que estomatoxicidade direta são os efeitos não
específicos das drogas nas células em mitose, explicam que além do medicamento
causar uma diminuição na renovação das células na camada basal do epitélio,
resultando em atrofia, ulceração e afinamento e descamação. E COSTA et al.,
(2007) disseram que a forma mais comum de estomatoxicidade direta (resultantes
da ação direta da droga sobre os tecidos bucais) que se apresenta como uma
condição ulcerativa difusa da mucosa bucal não-ceratinizada. Consiste na
degeneração progressiva do epitélio de revestimento das mucosas causada pela
diminuição da quantidade de saliva resultante da ação das ação dos medicamentos
da quimioterapia, concluindo ainda que a mucosite por quimioterapia desaparecerá
lentamente, duas ou três semanas após o término do tratamento.
85
LOPES et al.,(1998); SANTOS et al.,(2002); GUEBUR et al., (2004); MODESTO E
ALVES., ( 2006) afirmaram que quando as glândulas salivares maiores são afetadas
pela radiação, o fluxo salivar pode diminuir em até 90%, enquanto, SASSI E
MACHADO (2009) propuseram que a xerostomia varia de acordo com a dose e a
localização do campo irradiado. Mais de 50% do fluxo salivar normal pode ser
perdido na primeira semana, chegando até 95% ao longo do tratamento. Já
FOCAZIO et al., (1997) relataram que a severidade da complicação da xerostomia
por quimioterapia é influenciada pela dose, duração, freqüência e tipo específico de
tratamento utilizado. Na literatura de HESPANHOL et al., (2010) de 97 prontuários
dos pacientes que forma submetidos a quimioterapia, a xerostomia, quando
analisada individualmente, aparece como a segunda manifestação oral mais
incidente, com uma média de 33,3%.
Segundo LOPES et al.,(1998); RAMOS et al., (2005); CACCELLI E RAPOPORT
(2008);a xerostomia, é um dos sintomas mais desagradáveis que ocorrem durante a
radioterapia, iniciando-se geralmente após 1.000 a 2.000 cGy, o que corresponde a
segunda semana de tratamento. A função salivar tende a retomar em 2 meses após
a radioterapia; entretanto, quando particularmente as glândulas parótidas estiverem
envolvidas, essa função poderá retomar em 1 ou 2 anos, ou até mesmo nunca
retomar ao nível normal. Portanto, CARDOSO et al.,(2004); avaliou 42 pacientes,
submetidos a RT, com dose fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre
5.040 cGy e 7.000 cGy e notou que a xerostomia teve sua presença em todos os
pacientes durante todo o período do desenvolvimento deste trabalho, impondo-se a
partir da segunda semana, na sexta semana após o término do tratamento
observaram um aumento gradativo, até recuperação de 88,3%, em média. GUEBUR
et al., (2004) também notaram ao avaliar o fluxo salivar em 12 pacientes, fumantes,
submetidos a radioterapia na região de cabeça e pescoço, com doses de radiação
entre 5280 e 7040 cGy apresentaram diminuição do fluxo salivar.
Na literatura feita por SAWADA: DIAS E ZAGO et al., (2006) mostra que a taxa das
doses de radiação entre 22,2 e 54 Gy causam danos no parênquima das glândulas
salivares, causando fibrose e diminuição da secreção. Este efeito está relacionado à
dose de radiação e pode ser permanente, resultando em xerostomia pós radiação,
86
autores como CACCELLI; PEREIRA E RAPOPORT (2009); estudaram 36 pacientes
com idade entre 40 a 76 anos que receberam tratamento completo de radioterapia
para o câncer da cavidade oral ou orofaringe. Os pacientes receberam 4000 cGy por
seis semanas. Os resultados obtidos foram que os pacientes apresentaram uma
diminuição significativa na saliva, antes das altas doses de radioterapia e três meses
após tratamento. Já RAMOS et al., (2005); LÔBO E MARTINS (2009) relata que a
xerostomia tem um início rápido e é irreversível no caso de todas as glândulas
maiores forem totalmente irradiadas com doses superiores a 6000 cGy. NETO E
SUGAYA (2006);estudaram que o desenvolvimento da sintomatologia ocorre
geralmente 2 Gy ministradas ao paciente por dia, com uma freqüência de 5 dias por
semana até a dose total ser atingida.
A revisão feita pelos autores NETO E SUGAYA (2006); FEIO E SAPETA; ALMEIDA
et al.,(2005); NETO E SUGAYA (2006); SASSI E MACHADO (2009); mostraram que
a fase aguda de xerostomia causada pela radioterapia surge logo à primeira
semana, mas também pode haver um efeito mais tardio e permanente de
compromisso da função, no entanto, COSTA et al., (2007) revisou que o efeito da
radiação pode ocorrer horas após a sua aplicação e acomete principalmente os
indivíduos do sexo feminino e que a xerostomia radioinduzida torna-se permanente,
pois ocorre um comprometimento do parênquima glandular, além disso estes
autores juntamente com KROETZ E CZLUSNIAK (2003); relatam que
funcionamento das glândulas salivares são recuperadas dois meses até um ano, ou
seja é uma alteração transitória no funcionamento das glândulas salivares, cessando
logo após o término do tratamento.
Em um estudo realizado por FERREIRA E SCARPA E SILVA (2008) foram
consultados 13 indivíduos adultos, acima de 50 anos e mostraram que a xerostomia
foi causada por antineoplásicos principalmente quando associados à radioterapia de
cabeça e pescoço em 46,1% dos consultados, com início até 12 horas após infusão
para 83,3% dos doentes. A duração dos sintomas foi de quatro semanas ou mais
para 50,0% dos doentes. O estudo de CACCELLI E RAPOPORT (2008) envolveu
uma amostra de 110 casos, os resultados teve como predominância da xerostomia
87
no gênero masculino, correspondendo a 89,1% da amostra e 55,55% de incidência
do gênero feminino.
Na literatura de SWEENEY et al., (1998) afirmam também que a ação de drogas da
quimioterapia altera esse mecanismo quantitativa e qualitativamente, reduzindo a
amilase salivar e IgA, aumentando a viscosidade salivar causando dificuldade de
deglutição, acúmulo de placa bacteriana, que associada a alimentação pastosa e
rica em carboidratos aumenta a incidência de cáries. Afirmam ainda que a
xerostomia em pacientes submetidos a quimioterapia ocorre somente durante o
tratamento, porém alguns deles podem persistir por anos após a cura. MCCARTHY
et al., (1998) constataram que 100% dos pacientes com fluxo salivar previamente
reduzido apresentaram xerostomia durante a quimioterapia e os resultados indicam
que, essa redução e a do número de neutrófilos, aumentam a susceptibilidade para
mucosite, sendo importante a mensuração prévia do fluxo salivar antes do início do
tratamento.
FEIO E SAPETA; RAMOS et al.; ALMEIDA et al., (2005); relatam que inicialmente a
xerostomia caracterizam-se por infiltrados inflamatórios, degenerescência e necrose
celular, especialmente das células serosas. As alterações tardias caracterizam-se
por infiltração linfocitária, dilatação dos ductos, atrofia e fibrose. As glândulas
serosas são muito mais radiossensíveis do que as mucinosas, onde resulta uma
saliva mais espessa e aderente nos doentes submetidos à radioterapia desta região,
por isso ALMEIDA et al., (2004) concluíram que a radioterapia por sua vez causa
alteração do conteúdo protéico, efeito tampão e imunoglobulinas na saliva do
paciente. Assim, foi verificado que os efeitos da radiação são mais significantes com
relação ao fluxo salivar do que com a alteração do pH.
Com relação à sintomatologia LOPES et al., (1998); SANTOS et al., (2002);
KROETZ E CZLUSNIAK (2003); CARDOSO et al.; SANTOS et al., (2004); RAMOS
et al.; ALMEIDA et al., (2005); MODESTO E ALVES; NETO E SUGAYA; SANTOS E
FERNANDES (2006); CACCELLI E RAPOPORT ; SALAZAR et al., (2008);
CACCELLI; PEREIRA E RAPOPORT; LÔBO E MARTINS (2009) relatam que os
pacientes xerostômicos geralmente apresentam saliva viscosa, diminuição do pH o
que faz com que ela fique mais ácida devido a uma alteração nas concentrações de
88
cálcio, sódio e bicarbonatos, se queixam de uma sensação de queimação dolorosa
na cavidade oral, dificuldade de deglutir alimentos secos afetando o conforto na
ingestão dos alimentos causando efeitos drásticos sobre a dentição, resultando em
cáries e hipersensibilidade, dificuldade de falar, diminuição do paladar, aumento do
consumo de líquidos, úlceras dolorosas em consequência disso SALAZAR et al.,
(2008); afirma que as lesões cariosas podem surgir de 3 a 12 semanas após a
radioterapia, considerando que, a saliva não mais desempenhará sua função
tampão (reguladora do pH da cavidade bucal) e que os componentes orgânicos e
inorgânicos dos dentes podem ser alterados pela radiação, tornando-os mais
susceptíveis à descalcificação e conseqüentemente ao processo carioso.
Clinicamente segundo, GARONE E BIAGIONI (1990); a cárie de radiação se
desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode surgir até após 1
ano da terapia, porém, LOPES et al., (1998); LOPES et al., (2004); RAMOS et al.,
(2005); LÔBO e MARTINS (2009) os contradizem relatando que a cárie de radiação
caracteriza-se por ser de progressão rápida de maneira devastadora. Segundo
CARDOSO et al., (2004) dos 12 pacientes que foram acompanhados portadores de
neoplasias malignas de cabeça e pescoço submetidos a RT, com dose fracionada
de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy,12 encontraram
cavitação já instalada, e ainda, manchas brancas na superfície do esmalte, e
evidenciaram desmineralização do esmalte.
RAMOS et al., (2005) mostraram que clinicamente, o dente adquire o aspecto
quebradiço e lascas de esmalte podem ser deslocadas facilmente, sendo detectada
após aproximadamente três meses do término da radioterapia e ALMEIDA et al.,
(2005) concluíram que a cárie de radiação trata-se, portanto, de uma cárie
rampante, que destrói a coroa expondo a raiz do dente.
GARONE E BIAGIONI (1990); LOPES et al., (1998); RAMOS et al., (2005);
CACCELLI E RAPOPORT (2008); SASSI E (2009) relataram na literatura que a
cárie de radiação desenvolve-se frequentemente no terço cervical, iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente, devido à
redução significativa do fluxo salivar, tornando-os mais susceptíveis ao acumulo de
biofilme dental e agregação da microbiota cariogênica na superfície como uma lesão
89
anelar que pode levar à amputação da coroa. Já KROETZ E CZLUSNIAK (2003);
LOPES et al., (2004); MODESTO E ALVES (2006); COSTA et al (2007); SALAZAR
et al., (2008); citaram que a cárie de radiação afetam superfícies lisas, região
cervical e pontas de cúspides, estas cáries começam na região dos dentes onde
existe placa bacteriana, e, também na região onde há dentina exposta, resultando,
assim, em lesões cariosas localizadas na junção cemento-esmalte. Além disso,
mostram na literatura que os pacientes que possuíam baixa atividade de cárie
podem começar a apresentá-la em vários níveis de destruição dental após a
radioterapia, a diminuição da saliva é um fator importante no aparecimento e
progressão das cáries de radiação, pois a capacidade tampão está severamente
reduzida, propiciando desmineralização substancial dos tecidos dentais.
LOPES et al., (2004); SALAZAR et al., (2008); mostram que o aparecimento deste
tipo de cárie pode levar a perda do dente em questão de semanas ou meses, ou,
pode iniciar de 3 a 12 semanas de tratamento radioterápico, enquanto, SANTOS et
al., (2002); KROETZ E CZLUSNIAK (2003); LOPES et al., (2004); SALAZAR et al.,
(2008); concordaram que a radioterapia provoca uma mudança na microbiota
bucal onde a placa bacteriana torna-se altamente acidogênica, com um aumento
progressivo de S. mutans, lactobacillus e candida na cavidade oral decorrente de tal
modalidade terapêutica. GARONE E BIAGIONI (1990); afirma que a radioterapia
também tem efeito direto sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de
produção de dentina reacional. O esmalte também sofre alterações, tomando-se
mais vulnerável à cárie. COSTA et al., (2007) concluíram que a xerostomia priva os
dentes da defesa natural contra a cárie, com redução da produção diária de
eletrólitos e imunoproteínas salivares, diminuição da atividade das enzimas
glicolitícas (maior permanência de açúcares na boca) e consequentemente maior
concentração de glicose na placa bacteriana. Outro fator importante que facilita o
aparecimento desse tipo de cárie é a alteração na dieta do paciente, devido à
dificuldade na mastigação e deglutição, com predomínio de alimentos pastosos e
líquidos ricos em carboidratos fermentáveis, diminuindo a ação de limpeza e
favorecendo o aparecimento de microrganismos acidogênios.
90
SILVA E PAULINELLI E MEIRA (2004) estudaram uma amostra a qual foi
constituída de 20 pacientes em radioterapia na região de cabeça e pescoço. Os
fatores de risco de malignidade foram analisados conforme a localização do tumor e
as doses diárias preconizadas pelo tratamento radioterápico com doses de radiação
55 cGy, no campo da radiação incluindo dentes da maxila e dentes da mandíbula,
13 dos pacientes apresentavam biofilme bacteriano visível e dos mesmos pacientes
examinados, 15 apresentavam fatores de riscos dentais considerados altos, 5
apresentavam fatores de riscos dentais médios, para cárie de irradiação. Já
SANTOS et al., (2010) relataram que de 30 pacientes que estavam sendo
submetidos à radioterapia com doses de radiação > 55 cGy na região de cabeça e
pescoço onde cáries extensas foram analisadas, encontraram pacientes com lesões
primárias <2/3, >2/3 coroa com envolvimento pulpar e restaurações deficientes sem
envolvimento, 7 apresentavam lesões cariosas e 3 raízes residuais. No estudo de
ALMEIDA et al., (2004) avaliaram 12 pacientes e no estudo mostraram que quatro
pacientes irradiados exibiram cárie de radiação (33%). A cárie dental foi observada
em 85,7% dos pacientes e 50,0% dessas possuía características clínicas de cárie de
irradiação, enquanto CACCELLI E RAPOPORT (2008) fez o estudo retrospectivo o
qual foi baseado no levantamento de dados obtidos em 110 pacientes a cárie de
radiação foi encontrada em (20,9%).
No trabalho de EPSTEIN et al., (2001) mostrou que os tecidos moles e ossos são
afetados, diminuindo suas capacidades de remodelação e podendo aumentar o risco
de infecção e necrose. Os efeitos diretos e indiretos da alta dose da radioterapia no
periodonto resultam em aumento do risco de perda de inserção. SALAZAR et al.,
(2008) salientam também que os vasos sanguíneos não só do periodonto, como
também do periósteo são da mesma forma afetados, o que SILVA E PAULINELLI E
E MEIRA (2004) em um estudo com 20 pacientes submetidos a radioterapia 8
apresentavam doença periodontal em pelo menos uma unidade dentária.
Segundo os autores EPSTEIN et al., (2001); CARRANZA et al., (2007); BUENO
(2009) a periodontite é um processo inflamatório que acomete os tecidos
circunjacentes ao dente em resposta à presença de acúmulo bacteriano.
Caracteriza-se por perda de inserção periodontal devido à destruição do ligamento
91
periodontal e perda do osso de suporte. As diferentes formas de periodontite são,
em sua maioria, alterações associadas à placa que têm início com inflamação
gengival. Apesar de o biofilme bacteriano ser o fator etiológico primário da doença
periodontal, algumas condições sistêmicas, aspectos genéticos e comportamentais
são fatores de risco reconhecidos para o seu estabelecimento ou agravamento.
Confirmam EPSTEIN et al., (2001); CARRANZA et al., (2007); sugeriram que os
fatores responsáveis pela destruição periodontal em pacientes irradiados não são
apenas a especificidade e a quantidade de bactérias, mas a susceptibilidade local e
sistêmica do hospedeiro, após a radioterapia. Mudanças na qualidade do fluído
gengival e no fluxo salivar poderiam representar uma redução nas imunoglobulinas
circulantes. Já SALAZAR et al., (2008) afirma que radiograficamente observa-se
mudanças no alvéolo, pois após a radiação, nota-se ampliação do espaço do
ligamento periodontal e destruição do osso trabecular. Estas mudanças sugerem
que o risco da doença periodontal aumente e comprometa a cura, em decorrência
da capacidade de reparo e remodelação óssea estarem prejudicadas.
LOPES et al., (1998) as alterações da microflora bucal favorecem o desenvolvimento
de fungos, principalmente do gênero Candida, o aumento na contagem de Candida,
que pode persistir por vários meses, propicia maior suscetibilidade para candidose.
Segundo ALMEIDA et al., (2005) a Candida albicans, pode afetar indivíduos
imunocompetentes, mas é encontrada com maior frequência em pacientes
imunossuprimidos. A C. albicans está presente em 30 a 50% da população em geral
sem prejuízo ao hospedeiro ou manifestação clínica de infecção. Dependendo do
estado imunológico do doente, do meio ambiente bucal e da resistência do
microorganismo, porém SANTOS E FERNANDES (2006) mostram que estas
infecções podem se proliferar em excesso, invadindo os tecidos locais, estendendo-
se ao esôfago e pulmões, chegando a produzir sepse generalizada pela
disseminação hematogênica.
No entanto, KEMMERLMEIER E FERRERA E FILLHO E SVIDZINSKI (2008)
realizaram um estudo em 26 pacientes portadores de câncer, no início do tratamento
quimioterápico, 20 dos pacientes apresentaram culturas positivas para leveduras
pela metodologia utilizada, destes pacientes, 18 apresentaram-se colonizados por
92
uma única espécie e dois, por duas espécies diferentes de leveduras, concluíram
assim que o índice de colonização oral por leveduras do gênero Candida varia de 35
a 80% em indivíduos saudáveis. Já HESPANHOL et al., (2010) afirmam que a
candidíase através de um estudo com 97 prontuários apareceram em 50% e foi
prevalente no sexo feminino.
De acordo com LOPES et al., (1998); CARDOSO et al., (2004); ALMEIDA et
al.,(2005); RAMOS et al., (2005); COSTA et al.,(2005); SWEENEY et al., (1998)
essas lesões geralmente são do tipo pseudomembranosa, eritematosa, atrofia
papilar central, queilite angular, multifocal crônica, caracterizando-se pela formação
de placas brancas amareladas, cremosas, removíveis à raspagem deixando uma
base avermelhada, portanto, SWEENEY et al., (1998) em estudo microbiológico em
pacientes neoplásicos terminais, detectaram a presença de fungos em 26% dos
pacientes, sendo que ao exame clínico, a alteração na mucosa em forma de queilite
angular foi detectada em 11% e candidose pseudomembranosa em 9% dos
pacientes.
CARDOSO et al., (2004) avaliaram 42 pacientes, submetidos a RT, com dose
fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy, 12
destes pacientes foram acompanhados e submetidos à radioterapia, 41,6%
pacientes avaliados teve a presença de Candida. Já RAMOS et al., (2005) fizeram
um estudo onde analisaram a microbiota fúngica de pacientes com carcinoma
epidermóide da mucosa bucal, antes e durante a radioterapia e concluíram que
antes da radioterapia os pacientes apresentavam cultura positiva para fungos, sendo
a C. albicans a forma mais frequente.
MODESTO E ALVES (2006) revisaram que a Candidíase ocorre principalmente nas
comissuras, embaixo de próteses, parte dorsal e lateral da língua, gengiva, palato e
na mucosa da faringe. Entretanto, COSTA et al.,(2007) salientaram que a candidíase
pseudomembranosa aparece com mais frequência na mucosa jugal, língua e palato
e a candidíase eritematosa aparece como uma mancha avermelhada sobre o palato
duro, dorso da língua e mucosa jugal.
93
SALAZAR et al., (2008) relatam que normalmente a incidência e as razões para o
estabelecimento das infecções fúngicas na cavidade bucal são decorrentes de
fatores como: desordens endócrinas, lesões em mucosas, higiene oral deficiente,
tratamento prolongado com antibióticos e corticosteróides. Em pacientes irradiados,
a função dos neutrófilos polimorfonucleares está suprimida, favorecendo também o
aparecimento da candidose. Outro fator predisponente do paciente irradiado é
redução do fluxo salivar, que produz uma quebra na função antibacteriana da saliva,
porém, LÔBO E MARTINS (2009) buscou investigar a colonização por Candida
associada à redução do fluxo salivar antes, durante e após a radioterapia e dos 20
pacientes portadores de neoplasias malignas de cabeça e pescoço com indicação
de radioterapia por no mínimo um ano, observou-se que os pacientes irradiados
apresentaram redução de fluxo salivar, aumento na colonização fúngica
principalmente por C. albicans e C. Tropicalis, e diversificação das espécies de
Candida presentes ao longo do tratamento.
MCCARTHY et al., (1998) propuseram que a herpes simples é importante para o
diagnóstico diferencial, através de cultura das ulcerações que acometem os
pacientes em quimioterapia imunossupressora antineoplásica. Entretanto, KROETZ
E CZLUSNIAK (2003) afirmam que as infecções pelo vírus herpes simples, podem
ocorrer durante a mielossupressão. Já XAVIER (2000) salientaram que acomete a
mucosa intrabucal ou peribucal, acompanhada de linfadenopatia e febre, ressaltando
que isso ocorre devido à inibição da replicação celular combinada com a citólise, que
resulta da degradação da mucosa. Essa degradação favorece a colonização
secundária por bactérias patógenas e primariamente, a reativação do herpes
simples, Em contrapartida, COSTA et al., (2007) citam que intrabucalmente tem
predileção por mucosa ceratinizada, mas comumente manifesta-se nos lábios como
bolhas evoluindo para ulceras até formar crostas, além de salientarem que tanto na
infecção intrabucal como na infecção extrabucal, os pacientes podem ter
linfadenopatia e febre. Também podem apresentar sinais sistêmicos de veremia,
incluindo mal-estar e anorexia. Para ressaltar estas informações MORRISON et al.,
(2001) avaliou que pacientes que recebem tratamento com fludarabina apresentam
mais infecções por herpes quando comparados com os pacientes tratados com
clorambucila.
94
NAYLOR et al., (1989) afirmam que ocorre em mais de 70% dos pacientes com
imunossupressão que normalmente não apresentam os sinais clássicos de infecção,
dificultando o diagnóstico, entretanto, DREIZEN et al., (1991) concluiu que quanto
mais agressiva a malignidade e mais potente a quimioterapia, maior o número de
infecções estomatológicas. BALMER E VALLEY (1996) autores concluem que os
sinais usuais como pus e abcessos infiltrados no raio x, dependem da presença de
leucócitos, que estão em falta no paciente neutropênico, assim a única indicação de
infecção confiável será a febre, em contrapartida, EPSTEIN E SHUBERT(1999)
relatam que estando comprometida a função protetora exercida pelo epitélio, e
havendo dificuldade na alimentação e na ingestão de líquidos consequentes da
mucosite e da xerostomia, ocorre aumento do risco de infecções oportunistas de
origem bacteriana, fúngica e virótica. Já SANTOS E FERNANDES (2006) citam que
algumas condições orais podem ser consideradas de risco para complicações
infecciosas nos pacientes transplantados, como: cálculos salivares, raízes residuais,
abscessos periapicais crônicos, dentes cariados, restaurações infiltradas, doença
periodontal, aparelhos protéticos; colonização bacteriana e fúngica de cálculos
dentais, placa bacteriana, polpa dental, restos radiculares, bolsas periodontais,
lesões em periápice e próteses removíveis, constituem um reservatório de
organismos patogênicos e oportunistas que podem desencadear infecções durante
episódios de imunossupressão ou neutropenia. As infecções bacterianas de boca
podem envolver os dentes, a gengiva ou a mucosa, e muitas vezes os sinais clínicos
de infecção estão ausentes devido à falta de uma resposta inflamatória normal e
concluíram que as lesões infectadas em mucosa oral podem ser significativas para o
desenvolvimento de quadros sépticos, podendo levar o paciente a óbito.
SONIS (1996); ANTUNES E RIBEIRO E FILHO (2004); BUENO (2009) afirmam que
a neurotoxicidade representa 6% das complicações bucais, causando desconforto e
queixa de dor semelhante à pulpite, constante e usualmente de início agudo. Ocorre
pelo envolvimento dos nervos bucais com maior incidência nos molares inferiores.
No exame clínico não encontramos nada importante, já no radiográfico podemos
observar o espessamento do ligamento periodontal em dentes com polpa viva. Pode
ocorrer com o uso de alcalóides de vinca, etoposido ou cisplatina, apresentando-se
como parestesia, disfunção motora ou dor aguda no maxilar inferior. Alguns
95
sintomas são reversíveis quando a droga é descontinuada ou diminuída; outros
podem persistir como a neuropatia residual, no entanto ANTUNES E RIBEIRO E
FILHO (2004) ressalta que os sintomas desaparecem, frequentemente, com a
suspensão da droga. Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de
quimioterapia, o paciente entra em imunossupressão; e, principalmente nesse
período, é que qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistentes
podem representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções bucais, já
SANTOS E FERNANDES (2006) citam que a neurotoxicidade decorre do uso de
alcalóides vegetais envolvendo os nervos bucais, causando dor odontogênica, que
pode ser aguda localizada ou generalizada, sem sinais clínicos de cárie, doenças
periodontais ou outras infecções bucais, chegando a desencadear necrose pulpar,
podendo evoluir para um quadro de abscesso dento-alveolar.
SUNG et al., (1995); KROETZ E CZLUSNIAK (2003) a literatura mostra que a
trombocitopenia, resultante da depressão inespecífica da medula, é uma
estomatotoxicidade indireta. Ocasionalmente resulta em diátese hemorrágica, com
hemorragias subcutâneas, ecmozes, púrpuras, petéquias agravadas ainda mais pela
presença de fatores irritantes (biofilme, cálculo, bandas ortodônticas, brackets entre
outros). Pode ocorrer no trato gastrointestinal, pele e mucosa oral, sendo comum,
nestes pacientes, o sangramento gengival. A trombocitopenia ao atingir níveis
inferiores a 50.000/mm³ apresenta risco médio e abaixo de 20.000/mm³ risco severo
para o sangramento salientam SUNG et al., (1995). Entretanto, SANTOS E
FERNANDES (2006);BUENO et al., (2009) citam que trombocitopenia é um efeito
adverso frequente e resulta da mielos supressão inespecífica. Para o cirurgião-
dentista, as implicações mais frequentes são sangramento gengival, sangramento
subcutâneo espontâneo ou por trauma e hemorragia pós-cirurgia odontológica. O
sangramento gengival ocorre geralmente, quando há associação com presença de
biofilme bacteriano, o qual desencadeia resposta inflamatória gengival, que
associada à trombocitopenia leva ao sangramento.
COSTA et al., (2007) salientaram que o tratamento antineoplásico associado às
complicações orais podem produzir desconforto, perda de paladar e dor severa no
local, nutrição deficiente, atrasos na administração ou limitação de dosagens no
96
tratamento antineoplásicos, aumento no tempo de hospitalização e dos custos e, em
alguns pacientes, septicemia, com ameaça de vida. Cerca de 70% dos pacientes
doentes que receberão quimioterapia antineoplásica no decorrer do tratamento
apresentaram as complicações devido à alta sensibilidade dos tecidos, entretanto,
FERREIRA E SCARPA E SILVA (2008) relataram que alguns quimioterápicos
podem causar alteração temporária da sensação do gosto a qual esteve presente
em 61,5% dos 13 indivíduos consultados sendo na maioria se iniciava nas primeiras
12 horas após infusão permanecendo em 50,0% deles por até três semanas e para
os demais 50,0% por quatro semanas ou mais. Esta alteração pode manifestar-se
por sensação de sabor metálico, aversão à carne ou outras alimentos ou cheiros,
diminuição do gosto (hipogeusia), ou gosto desagradável nos alimentos.
SAWADA et al., (2006) analisou 30 pacientes submetidos a quimioterapia, cinco
(16,7%) destes pacientes, náuseas, vômitos diarréia, dispinéia, estomatites, e perda
de apetite, porém, SAWADA et al., (2009) realizaram outro estudo o qual constituiu
amostras de 30 pacientes 50% feminino e 50% masculino os quais estavam se
submetendo ao tratamento quimioterápico, com 5-Fluorouracil em 13 (43,3%)
pacientes. Observaram que as médias maiores de disfagia ocorreram no protocolo
de 5-Fluorouracil + Ciclofosfamida + Doxorrubicina indicando que esse protocolo
causa maiores efeitos colaterais, portanto, FERREIRA E SCARPA E SILVA (2008)
os contradizem afirmando que as medicações recebidas como Fluorouracil,
Ciclofosfamida, Paclitaxel, Carboplatina, Doxorrubicina, Vinorelbina, Cisplatina,
Docetaxel, Fludarabina, Gencitabina, Irinotecano, Metotrexato e Vincristina são os
principais causadores das alterações do paladar, respostas alteradas aos sabores,
alterações do olfato, alterações do metabolismo do trato digestório e estresse
psicológico.
De acordo com KROETZ E CZLUSNIAK (2003); SANTOS et al., (2004); ALMEIDA et
al., (2005); MODESTO E ALVES (2006); SALAZAR et al., (2008); LÔBO E MARTINS
(2009) relatam que a xerostomia é o principal fator que gera uma alteração da
gustação, disfagia, perda do apetite e do peso, afetando de maneira adversa à
qualidade de vida do paciente, uma vez que não ocorre mais a liquefação e
lubrificação dos alimentos, que associados à irritação da mucosa, tornam a
97
deglutição dolorosa. ALMEIDA et al.,(2005); MODESTO E ALVES (2006); COSTA et
al., (2007); SALAZAR et al., (2008); CACCELLI, PEREIRA E RAPOPORT (2009);
afirmaram que a alteração de paladar é referida por grande parte dos pacientes e é
explicada pela atrofia gradativa das papilas gustativas por ação da radioterapia e
aumento da viscosidade da saliva.
CARDOZO et al., (2004) tiveram amostras de 42 pacientes, 12 foram acompanhados
os quais foram submetidos à radioterapia. As alterações do paladar ocorreram em
todos os pacientes em diferentes graus, atingindo a proporção máxima por volta da
sexta semana. Com o término do tratamento, progressivamente houve a
recuperação das papilas gustativas irradiadas. Ao final dos 180 dias de
acompanhamento, a proporção de ausência foi de 83%, já ALMEIDA et al., (2005)
salientou que com o término do tratamento, progressivamente houve a recuperação
das papilas gustativas irradiadas, em aproximadamente 4 meses, entretanto alguns
pacientes referem não apresentar remissão do quadro. MODESTO E ALVES (2006)
analisaram também que a digeusia tem início por volta da primeira semana de
irradiação. Essas alterações da sensação são transitórias, sendo que o retorno da
percepção volta de dois a quatro meses após a radioterapia, portanto, sendo um
dano reversível, e segundo COSTA et. al., (2007) as alterações são percebidas
quase imediatamente durante a terapia.
Clinicamente a língua apresenta se eritematosa, fissurada e com atrofia de suas
papilas. Nos pacientes com hipogeusia a percepção de acidez e amargo são
afetadas mais precocemente, quanto às sensações de doce e salgado são afetadas
com a continuidade do mesmo. Geralmente ocorre recuperação parcial ou total do
paladar após quatro meses do término do tratamento, afirmam COSTA et. al.,
(2007), entretanto, de acordo com SALAZAR et al., (2008) devido a todas estas
alterações, o paciente apresenta fraqueza, mal estar, desidratação, perda de apetite,
repercutindo negativamente em seu quadro geral, já MODESTO E ALVES (2006)
relatam que a percepção dos sabores ácidos e amargos é mais comumente afetada
no começo da irradiação, enquanto que as áreas sensíveis ao doce e salgado são
afetadas conforme o andamento do tratamento.
98
Autores como RAMOS et al., (2005) constataram em uma avaliação clínica das
lesões da mucosa bucal durante a terapêutica antineoplásica houve presença de
sintomas variados, na quase totalidade dos pacientes. Foram observadas queixas
como diminuição da saliva, levando a um variável grau de xerostomia (68%) e perda
de paladar (42%), no estudo de BONAN, LOPES, ALVES, E ALMEIDA (2005) em
um questionário realizado referiram-se de boca seca em (91,8%), alterações na
gustação em (75,4%) o que interferia diretamente nas atividades diárias e no estudo
de SAWADA, DIAS E ZAGO (2006); também observaram que 72% tiveram
dificuldade no paladar com ausência de sensibilidade ao gosto.
RUBIRA et al., (2007) tiveram uma amostra de 100 pacientes submetidos a
radioterapia 30% dos pacientes apresentaram perda de paladar com doses mais
altas que 5000cGy . CACCELLI E RAPOPORT (2008); SASSI E MACHADO (2009)
estudaram que à acuidade do gosto pode ser reduzida em doses tão baixas quanto
240cGy. Em doses acumuladas de 3000cGy, a acuidade do gosto é mínima, mas,
após a conclusão do tratamento, os pacientes começam a rever algum senso de
paladar e a recuperação ocorre entre 60 a 120 dias. O grau de recuperação
depende da dose de radiação recebida, más em outro estudo CACCELLI, PEREIRA
E RAPOPORT (2009) autores relataram que em 36 pacientes que receberam
tratamento completo de radioterapia para o câncer da cavidade oral ou orofaringe
com dose de 4000 cGy ao longo do curso de seis semanas apresentaram uma
diminuição significativa na saliva e após o tratamento, houve aumento dos
problemas relacionados com alteração do paladar. Para concluírem CACCELLI E
RAPOPORT (2008); envolveram uma amostra de 110 casos, e tiveram 42 casos
(38,2%) com alteração do paladar analisaram em outro estudo 14 casos que
constatou (100% da amostra) com hipo/disgeusia, e LÔBO E MARTINS (2009)
constituíram em um estudo longitudinal com 100 pacientes portadores de neoplasias
malignas de cabeça e pescoço os autores observaram que os pacientes os quais
foram submetidos à radioterapia e que receberam dose de 5955 cGy tiveram como
efeito colateral perda total de paladar em 30% dos casos.
SANTOS et al., (2004); RAMOS et al.; BONAN, LOPES, ALVES E ALMEIDA;
RAMOS et al., (2005); NETO E SUGAYA (2006); SASSI E MACHADO (2009)
99
relatam que os pacientes xerostômicos e com mucosite geralmente se queixam de
uma sensação de queimação dolorosa na boca, dificuldade de deglutir alimentos
secos, eventualmente perde o interesse em comer sofrendo assim de desnutrição
por causa da dificuldade de deglutição o que pode ser visualizada duas semanas
após o início da radioterapia dificuldade de falar e aumento do consumo de líquidos,
úlceras dolorosas e aumento de lesões cariosas, além de provocar sangramento
espontâneo podem impedir a alimentação e eventualmente, conduzir o paciente à
caquexia e a nutrição parenteral ou através de sondas nasogástricas. No estudo de
CACCELLI E PEREIRA E RAPOPORT (2009) que tinha 110 pacientes, sendo 92
(83,6%) apresentaram mucosite a qual provocou dor intensa, disfagia, digeusia,
odinofagia seguida de anorexia e dificuldade de falar, 7,2% (oito casos)
apresentaram ulceração e eritema e o paciente não pode ingerir dieta sólida e 16,4%
(18 casos) tiveram ulceração ou formação pseudomembranosa de tal gravidade que
impossibilitava a alimentação.
Entretanto, SAWADA, DIAS E ZAGO (2006) tiveram como amostra 32 indivíduos
que participaram do estudo os quais apresentaram dificuldade de deglutição (50%),
dificuldade de mastigar (9,3%), e quanto ao tipo de alimentação, 11 (34,4%)
referiram se alimentar de líquidos e sólidos, 6 (18,7%) de líquidos e comidas leves e
15 (46,8%) só de líquidos. No estudo de RUBIRA et al., (2007) constituíram de uma
amostra de 100 pacientes e 38 destes pacientes relataram dificuldades de
deglutição, sintoma que caracteriza a disfagia, com uma dose média de radiação em
torno de 6063cGy e campos de radiação que incluíram a região da orofaringe.
Na literatura de NEVILLE et al., (2001) mostra que a exposição à radiação ionizante
dos músculos masseter, temporal e pterigóides medial e lateral, além da cápsula da
articulação temporo-mandibular, são a causa mais frequente do trismo pós-
radioterapia. SANTOS et al., (2004) estudaram que durante a radioterapia, a ATM e
os músculos da mastigação ficam expostos ao feixe primário da radiação de região
de cabeça e pescoço e sofrem fibrose gradual.
Segundo os autores, NEVILLE; DAMM; E ALLEN (2001); KROETZ E CZLUSNIAK
(2003); RAMOS et al., (2005); MODESTO E ALVES (2006); COSTA et al., (2007);
SALAZAR et al., ( 2008); CACCELLI E RAPOPORT(2008); LÔBO E MARTINS
100
(2009); o trismo são espasmos dos músculos mastigatórios que limitam a abertura
de boca, podendo desenvolver-se durante ou após radioterapia se esses músculos
estiverem incluídos nos campos de tratamento, devido o edema, destruição da
célula e à fibrose muscular. Alguns estudos analisados pelos autores relataram que
o trismo varia de acordo com localização do tumor, dose de radiação e distribuição
da radiação unilateral ou bilateral, entretanto, VISSINK et al., (2003) disseram que a
limitação de abertura de boca está diretamente relacionada ao impacto na qualidade
de vida do paciente, pois a alimentação, deglutição e fonação são atingidos e o
relacionamento do paciente com a sociedade inevitavelmente comprometido. No
entanto, ALMEIDA et al., (2004) realizaram um trabalho composto por 12 pacientes
submetidos a tratamento radioterápico observando assim que o trismo é um dos
efeitos tardios da radioterapia, e atingiu 75,5% dos pacientes. Afirmaram que a
limitação na abertura de boca impede a oroscopia adequada, dificultando o
diagnóstico precoce de recidiva ou segundos tumores primários, além de dificultar a
ação do dentista na realização dos procedimentos odontológicos.
SASSI E MACHADO (2009) afirmam que o trismo não aparece imediatamente, mas
ocorre progressivamente durante o tratamento radioterápico e após esse, portanto,
CARDOSO et al., ( 2004) revisaram que o tecido muscular é considerado tecido de
resposta lenta, apresentando, portanto, alterações por tempo mais prolongado após
a irradiação podendo provocar o trismo, entretanto, SALAZAR et al., (2008) mostra
que o trismo radioinduzido aparece de 3 a 6 meses após o término do tratamento,
tem um impacto significante na qualidade de vida dos pacientes, pois além de
dificultar a mobilidade mandibular, compromete tanto a higiene bucal como os
demais cuidados odontológicos, complementam MODESTO E ALVES (2006) que o
trismo faz com que o paciente consiga ter uma abertura bucal limite de 10 a 15 mm
ou menos. Aparece geralmente entre a terceira e há sexta semana após o término
do tratamento radioterápico, limitando a abertura bucal, dificultando a alimentação,
fonação, exame da cavidade oral, tratamento dentário, a higienização oral, causando
intenso desconforto. SILVA E PAULINELLII E MEIRA (2004) citaram que a abertura
máxima da boca deve ser registrada antes da radioterapia, quando há uma previsão
do desenvolvimento de trismo com abridores de boca os quais vão ajudar como
dispositivos de medidas e estimuladores.
101
LOPES et al., (1998); SANTOS et al.; CARDOSO et al., (2004); RAMOS et al.; VIER,
CHERUBINE, FIGUEREDO E YURGEL (2005); MODESTO E ALVES; COSTA et al.,
(2006); SALAZAR et al., (2008); SASSI E MACHADO (2009) salientaram que RT
provoca uma redução da atividade dos osteoblastos e alteração nos vasos
sanguíneos, tornando o osso menos irrigado e, consequentemente, mais vulnerável
a infecção e com menor capacidade de reparação, relatam que após a irradiação o
tecido torna-se hipóxico, hipovascular e hipocelular, fatores que agem impedindo a
reestruturação do osso, podendo permanecer nessa condição por tempo
indeterminado. As células ósseas e a vascularização tecidual tornam-se
irreversivelmente lesadas, com consequente desvitalização do tecido ósseo, fato
que o torna susceptível ao desenvolvimento da ORN. As células sanguíneas e a
vascularização podem apresentar alterações irreversíveis e, em muitos casos,
fragmentos ósseos desvitalizados podem gerar sequestro ósseo. O osso passa a
apresentar capacidade mínima de resistir a traumas e de se regenerar, favorecendo
o aparecimento de infecções. Já KROETZ E CZLUSNIAK (2003) falam que
osteorradionecrose ocorre quando os tecidos moles que recobrem o osso são
rompidos, devido a irritações locais como prótese ou extração dentária. A radiação
ionizante restringe o fluxo de sangue na região irradiada, deixando o osso com
capacidade mínima de resistir a trauma, e consequentemente, mais susceptível à
infecção.
Segundo a literatura de SALAZAR et al., (2008) em 74% dos casos a ORN ocorre
nos primeiros três anos após a radioterapia, com maior frequência em pacientes que
receberam doses superiores a 60 Gy. Enquanto, LÔBO E MARTINS (2009) relata
que a incidência de ORN é de aproximadamente 40% nos pacientes irradiados na
região de cabeça e pescoço, mais frequentemente identificada naqueles indivíduos
que recebem doses acima de 6500 Gy, e se caracteriza pela destruição do tecido
cutâneo da boca e consequente exposição do tecido ósseo necrótico, variando entre
3 e 6 meses.
Autores como LOPES et al., (1998) RAMOS et al.; VIER, CHERUBINE,
FIGUEREDO E YURGEL (2005); COSTA et al.; MODESTO E ALVES (2006);
SALAZAR et al.,(2008), propuseram que ORN atinge com maior incidência
102
mandíbula, pois, é uma estrutura óssea com maior densidade do osso, a
manifestação ocorre geralmente dentro de 2 anos após a RT, e relatam que o risco
de desenvolver osteorradionecrose, embora seja maior nos primeiros 4 a 12 meses
após a radioterapia, persiste por toda a vida do paciente, em contrapartida, LOPES
et al., (2004) estudaram que a incidência da ORN varia de 0,4% a 56%,
apresentando-se mais frequentemente nos 3 anos após a radioterapia, embora os
pacientes permaneçam provavelmente, com risco indefinido, entretanto, ALMEIDA et
al., (2004) analisaram em 12 indivíduos com carcinoma epidermóide os quais
receberam radioterapia, apenas um caso de osteorradionecrose foi verificado seis
meses após a radioterapia, os autores através dos dados obtidos concluíram que a
osteorradionecrose, apesar de poder surgir logo após o tratamento, é normalmente
observado um ano após a radioterapia, em contrapartida CARDOSO et al., (2004)
relataram na literatura cuja variação vai desde 3-7 meses.
A literatura de NEVILLE; DAMM; E ALLEN (2001); mostra que os fatores
predisponentes e a severidade de progressão da osteorradionecrose estão
relacionados com a localização anatômica do tumor, cirurgia, dose de radiação
diária e total e, principalmente, as condições de saúde bucal do paciente, entretanto,
LOPES et al., (1998) mostra que principal fator associado à osteorradionecrose é a
exodontia após a radioterapia. Autores como LOPES et al.; SANTOS et al., (2004);
ALMEIDA et al., (2005); COSTA et al., (2006); CACCELLI E RAPOPORT(2008);
SASSI & MACHADO (2009) confirmam a existência de vários fatores para o
desenvolvimento da osteorradionecrose, dentre eles estão trauma local, dosagem de
radiação, tempo decorrido desde a radiação, e outros fatores predisponentes são:
má nutrição, uso do álcool e cigarro, doença periodontal, cárie em atividade, higiene
oral deficiente, extração pré, trans e pós-radioterapia.
Além disso, SILVA E PAULINELLII E MEIRA (2004) obtiveram amostras de vinte
pacientes os quais foram examinados, cinco destes pacientes possuíam raízes
residuais as quais eles classificaram como fatores de riscos dentais altos para um
aumentando do risco de uma infecção localizada no periodonto, com predisposição
a osteoradionecrose. De acordo com SANTOS et al., (2010) dos 27 pacientes
dentados em seu estudo, 8 apresentavam comprometimento periodontal, segundo
103
os autores torna os pacientes mais predispostos a osteorradionecrose e
endoarterite. E relataram também que três dos pacientes examinados possuíam
raízes residuais que foram classificadas como alto fator de risco dental, aumentando
o risco de uma infecção localizada no periodonto com predisposição à
osteorradionecrose.
NEVILLE; DAMM E ALLEN (2001); VIER, CHERUBINE, FIGUEREDO E YURGEL;
ALMEIDA et al., (2005); COSTA et al., (2006) salientaram que clinicamente
caracteriza-se pela exposição de tecido ósseo necrótico, infecção crônica, drenagem
de secreção purulenta local ou por fístulas cutâneas, dor seguida de sequestração
tardia e, por vezes, deformidade permanente. O aspecto radiográfico da
osteorradionecrose traduz-se por áreas mal definidas de radiolucidez em função da
diminuição da densidade óssea, perda do trabeculado e destruição cortical, sem
margens escleróticas, mas frequentemente observa se imagem radiopaca, devido à
formação de seqüestros ósseos, por fim fraturas patológicas. CARDOSO et al.,
(2004); LÔBO E MARTINS (2009); CONDUTA et al., (2010) propuseram que ORN
tem a presença de ulceração da mucosa com exposição óssea, associada a
sintomas dolorosos, trismo, halitose e visualização radiográfica de áreas de
reabsorção e neoformação - sequestro ósseo, algia, dificuldade mastigatória.
CACCELLI E RAPOPRT (2008) afirma que a ORN séptica é sintomática e facilmente
diagnosticada pela dor, más acrescenta que também se observa no exame clínico,
celulite, hemorragia. VIER, CHERUBINE, FIGUEREDO E YURGEL (2005);
MODESTO E ALVES (2006) salientaram ao exame histológico, observa-se
destruição de osteócitos e ausência de osteoblastos dos ossos marginais e a
insuficiência de novos osteóides assim como de nova matriz mineralizada.
Com relação à osteonecrose MIGLIORATI et al., (2006) revisaram que nas fases
iniciais da OAB, não se detectam manifestações radiográficas e normalmente os
pacientes não apresentam sintomas, osteonecrose é muitas vezes progressiva e
pode criar extensas áreas de exposição óssea e deiscência, entretanto, SOUSA E
JUNIOR (2008) salientaram que a osteonecrose pode se mostrar assintomática por
semanas, meses e anos, mas pode resultar em dor ou exposição do osso
104
mandibular ou maxilar, quando localizadas nas proximidades de lesões ulceradas ou
infectadas.
Entretanto, RUGGIERO E FANTASIA E CARLSON (2006) revisaram que cerca de
50% da dose administrada de bifosfanato acumula-se em locais de mineralização
óssea, permanecendo nestes sítios por meses ou anos, até ocorrer a reabsorção.
Os bifosfonatos reduzem a reabsorção óssea de maneira dose-dependente,
principalmente ao inibirem o recrutamento e promoverem a apoptose dos
osteoclastos, além de estimularem a atividade osteoblástica. Com o decréscimo da
atividade osteoclástica, ocorre inibição da liberação de fatores de crescimento como
TGF-beta e IGF-I e de outros peptídeos da matriz óssea. Diminuição da formação de
tubos capilares e consequente redução do número de vasos sangüíneos, também,
foram observadas.
MIGLIORATI et al., (2006); SOUSA E JUNIOR (2008) afirmam que quando a
exposição óssea torna-se mais extensa, o sinal clínico mais comum é a presença de
desconforto intra-oral e rugosidades que podem progredir até traumatizar os tecidos
moles orais que rodeiam a área do osso necrosado, podendo haver indícios de
infecção secundária. Em estágios mais avançados, os indivíduos podem queixar-se
de dor intensa, com áreas de parestesia, além de destacar mobilidade dentária,
edema na mucosa, eritema, ulceração e, quando envolve a maxila, a presença de
sinusite crônica. Assim sendo, a OAB resulta em uma complexa interação entre o
metabolismo ósseo, trauma local, uma necessidade acrescida de reparação óssea,
infecção e hipovascularização. Pode ocorrer espontaneamente ou numa região
prévia a cirurgias dentárias.
JUNIOR E CASADO E BARBOZA (2008) afirmam que a osteonecrose trata-se de
uma séria reação adversa que acomete, por mecanismo ainda desconhecido, os
ossos maxilares provocando grande destruição tecidual. Um estudo realizado pelos
observaram que os pacientes que fazem uso de BFs administrados por via
parenteral parecem ser mais susceptíveis à OAB do que os tratados por via oral.
Assim sendo, MIGLIORATI et al., (2006); SOUSA E JUNIOR; JUNIOR E CASADO E
BARBOZA; SANTOS E GAMBIRAZI E FELIX E MAGALHÃES (2008) concluíram
que as causas da OAB ainda são obscuras, salientam que os fatores predisponentes
105
destacam-se a existência de histórico de exodontias, tratamentos periodontais e
endodônticos, trauma por prótese, o tempo de uso desses fármacos, bem como a
via de administração, o tipo de BFs utilizado, podendo ocasionar assim, infecção,
hipovascularização.
Um estudo desenvolvido por PEREIRA et al.; MARTINS et al.; ALMEIDA et al.,
(2004) MIGLIORATI et al.; GEGLER et al., (2006) em alguns casos clínicos
observaram que os pacientes apresentaram exposição óssea em mandíbula com
necrose óssea intra-oral espontânea na região posterior da mandíbula, todos
ocorridos no período de um ano, na região de pré-molares e molares, após
extrações dentárias e com o uso de bifosfonatos principalmente via endovenosa. As
áreas necróticas estavam infectadas, e os pacientes relatavam dor, disfagia,
dificuldade de realizar a higiene bucal, dificuldade para mastigar e falar, as lesões
tinham aproximadamente entre 1 a 3,5 cm. Autores relataram também que nos
pacientes examinados apresentaram forte halitose. Geralmente o motivo das
consultas eram lesões dolorosas com secreção purulenta. Radiograficamente
autores confirmaram áreas radiolúcidas irregulares, com limites difusos, em toda a
extensão do processo alveolar da maxila e na região posterior esquerda da
mandíbula.
Em alguns casos como os de GEGLER et al., (2006) os pacientes queixavam-se de
desconforto e dor ao usar a prótese por um ano, já em um estudo no estudo de
submetida SANTOS; GAMBIRAZI; FELIX E MAGALHÃES (2008) relatam em um
caso clínico que o uso vincristina, adriblastina e dexametasona (VAD) e bisfosfonato
4 mg/mês (Zometa®) durante nove meses fez com que a paciente neste período
apresentasse periodontite em vários dentes e exposição óssea na região de trígono
retromolar à direita, com 0,2 mm de diâmetro. Em outro caso foi observada discreta
fístula em rebordo gengival inferior, na região dos pré-molares esquerdos, e depois
de quatro anos houve piora da dor, mantendo fístula com exsudato. O exame
histopatológico revelou processo inflamatório crônico e agudo e osso necrótico. Não
houve cicatrização no local, persistindo a exposição óssea com aproximadamente 2
cm de extensão. O bifosfonato foi suspenso, após o diagnóstico de osteonecrose.
106
6 CONCLUSÃO
Os pacientes Oncológicos geralmente apresentam manifestações orais em
conseqüência da intensa imunossupressão obtida através de químioterapia e/ou
radioterapia. Essas manifestações orais podem ser graves e interferir nos resultados
da terapêutica médica, levando a complicações sistêmicas importantes, podendo
aumentar o tempo de internação hospitalar, os custos do tratamento e afetar
diretamente a qualidade de vida do paciente.
Os fatores que afetam a frequência do desenvolvimento de problemas bucais estão
relacionados com o paciente e com a terapia. Os fatores que se relacionam ao
paciente são a idade, o diagnóstico e a condição bucal do paciente antes e durante
a terapêutica. E os fatores relacionados com a terapia são o tipo de droga
quimioterápica, do local irradiado, do volume, a dose total e a frequência do
tratamento.
Contudo, conclui-se que tanto a quimioterapia como a radioterapia apresentam
alguns efeitos colaterais na cavidade bucal de fundamental importância. Dentre as
principais manifestações destacam-se: mucosite, xerostomia, trismo muscular, cáries
de radiação, disfagia ou perda do paladar, osteorradionecrose, osteonecrose,
hemorragia oral, candidíase, herpes labial entre outros efeitos adversos.
Portanto, a literatura apresentada mostra a importância da Odontologia na equipe
multidisciplinar possibilitando assim uma melhor qualidade de vida ao paciente e
aumentando as chances de sucesso do tratamento.
107
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