FACULDADE PITÁGORAS
TÓPICOS ESPECIAIS EM NUTRIÇÃO I
Evolução Nutricional
Profª. MSc. Karla Vanessa do Nascimento Silva
• Registro, em prontuário, do diagnóstico,
condutas e progresso do estado nutricional do
paciente/cliente.
Evolução Nutricional
PRONTUÁRIO
- Ferramenta de troca de informações promove e auxilia na coordenação de atividades de todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente/cliente.
- Informações bem organizadas, de fácil compreensão.
• RESOLUÇÃO CFN N° 304/2003
Art. 5°. O registro da evolução nutricional deve constar no
prontuário do cliente-paciente, de acordo com os protocolos
pré-estabelecidos, devendo conter alteração da ingestão
alimentar, avaliação da tolerância digestiva, exame físico,
antropometria, capacidade funcional e avaliação bioquímica.
Parágrafo único. Outros dados poderão ser acrescentados, de
acordo com a necessidade e complexidade do serviço.
DISPÕE SOBRE CRITÉRIOS PARA PRESCRIÇÃO DIETÉTICA NA ÁREA DE NUTRIÇÃO CLÍNICA E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS.
• Incluir data;
• Descrever o período inter consulta (retornos);
• Avaliar a evolução nutricional – se houve perda de peso ou
não e o que está envolvido neste contexto;
• Avaliar as intercorrências que houve no período, relativo
ou não à nutrição;
Preenchimento do formulário
• Anotar o que foi observado no exame físico;
• Questionar se está ou não em uso de medicamentos;
• Verificar se trouxe exames bioquímicos e anotar;
• Deixar o paciente relatar suas mudanças na
alimentação, podendo perguntar, por exemplo: “o que
mudou na alimentação da última consulta até hoje?”;
Preenchimento do formulário
• Deverá ser feito de caneta azul ou preta;
• Ao transcrever frases, escrever exatamente conforme relato do
paciente e colocar entre aspas ou “paciente relatou(...)”;
• Não deixar lacunas ou espaços entre as frases;
• Usar somente abreviações que sejam padronizadas;
• Usar linguagem objetiva na escrita e ser completo, preciso
legível, informativo e sucinto;
Preenchimento do formulário
• Não rasurar o prontuário;
• Documentar todos os procedimentos e as alterações;
• Não transcrever opiniões pessoais sobre o paciente, familiares,
procedimentos de outros profissionais. O uso do registro deve
ser EXCLUSIVO ao tratamento do paciente;
• Assinar ao final da anotação.
Preenchimento do formulário
Lembrete: Fazer bem feito não basta, é preciso registrar!
• 1ª consulta:
– Anamnese nutricional
• Identificação + história clínica
– Avaliação nutricional
• Avaliação diatética (R24h + entrega e RA)
• Avaliação antropométrica (peso, altura, perímetros do braço e
cintura, dobras cutâneas)
• Avaliação bioquímica (verificar exames anteriores)
• Exame físico
Na prática – Clínica Escola
R24h = Recordatório alimentar de 24 horas; RA = Registro alimentar
• 1ª consulta:
– Diagnóstico
• Relatado no prontuário
– Conduta
• Orientações nutricionais individualizadas (ex.: metas)
• Entrega de material educativo (ex.: folders)
• Solicitação de preenchimento do RA
• Instruções para realização do exame de bioimpedância
• Solicitação de exames bioquímicos
Evolução nutricional PREENCHER PRONTUÁRIO!
• 2ª consulta:
– Avaliação nutricional
• Avaliação diatética (conferir RA)
• Avaliação antropométrica (peso, perímetros, bioimpedância)
• Exame físico
– Diagnóstico
• Verificar evolução (orientações, metas, medidas)
– Conduta
• Esclarecimento de dúvidas e proposta de novas metas
Evolução nutricional PREENCHER PRONTUÁRIO!
• 3ª consulta:
– Avaliação nutricional
• Avaliação antropométrica (peso e demais medidas, se
necessário)
• Exame físico
– Diagnóstico
• Verificar evolução (orientações, metas, medidas)
– Conduta
• Entrega do plano alimentar
Evolução nutricional PREENCHER PRONTUÁRIO!
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