Ficha de Anamnese

( Sugesto se ficha, vocs podem alter-la a gosto e acrescentar a logo de vocs.

Os dados de e-mail, facebook serve para vocs divulgarem depois promoes e servios) Ficha de Anamnese

Dados Pessoais

Data: ________________ Nome: __________________________________________________

Nasc: ________________ Idade: ______________Sexo:__________ Est. Civil: ______________

End.: ______________________________________________ Bairro: _______________Cep: __________ Cidade:_________________ Profisso: ________________Tel. Res____________ Tel. Cel.: _____________

e-mail: __________________________ Facebook: __________________________

Indicao: _________________________________________________

Histrico do Cliente

Costuma fazer depilao? Sim ( ) No ( )

Qual tcnica usada? Cera Quente ( ) Fria ( ) Roll On ( ) Laser ( ) Linha (egpcia)

Antecedentes Alrgicos? Creme ( ) Pr-Dep. ( ) Ps-Dep. ( ) Cera ( ) Como a pele apresentou-se aps a depilao: () vermelido ( ) inchao ( ) coceira ( ) escamaoVasos ou varizes? Sim ( ) No ( ) Varizes? Sim ( ) No ( )

Tem Ndulos? Sim ( ) No ( ) Onde? ______________________

Est Grvida? Sim ( ) No ( ) Quantos meses? ________________

Amamenta? Sim ( ) No ( )

Sofreu alguma cirurgia? Sim ( ) No ( ) Qual? _____________

Quanto tempo? _______

Tem problema hormonal? Sim ( ) No ( ) Qual? _________________

Est fazendo tratamentos dermatolgicos? Sim ( ) No ( ) Qual?_______

Tem pelos encravados? Sim ( ) No ( ) Onde?____________________

Apresenta leso na rea a ser Depilada? ( ) Sim ( ) no Em Qual rea? ____________

Costuma fazer depilao com cera quente na sobrancelha? ( ) Sim ( ) No

Se sua resposta for positiva, voc assumir a responsabilidade no caso de flacidez ou descolamento de retina? ( ) Sim ( ) No Termo de Responsabilidade

Eu_________________________________RG____________________.

Declaro que todas as informaes aqui descritas so expresses da verdade, no cabendo (Seu Nome)

responsabilidade alguma acerca de dados faltosos ou declaraes enganosas, isentando-a de quaisquer indenizaes ou outros meios judiciais, provenientes de prejuzos causados pelas referidas declaraes.

Cidade ___/____/____

Ass. da Cliente: ___________________Anotar o procedimento usado na cliente. ( qual cera, qual procedimento, alterao etc. )