Ficha de Anamnese Depilação
2
( Sugestão se ficha, vocês podem alterá-la a gosto e acrescentar a logo de vocês. Os dados de e-mail, facebook serve para vocês divulgarem depois promoçes e serviços! "icha de #namnese $ados %essoais $ata& '''''''''''''''' ome& '''''''''''''''''' asc& '''''''''''' '''' )dade& '''''''' ''''''Se*o&''' ''''''' +st. ivil& '''''''' '''''' +nd.& ' airro& '''''ep& idade&''''''''' '''''''' %rofissã o& ''''' el. /es'''''''''''' e l. el.& ' e-mail& '''''''''''''''''' '''''''' "acebook& ''''''''''''' '' )ndicação& 0ist1rico do liente ostuma fa2er depilação3 Sim ( ! ão ( ! 4ual t5cnica usada3 era 4uente ( ! "ria ( ! /oll 6 On ( ! 7aser ( ! 7inha (eg8pcia! #ntecedentes #l5rgicos3 reme ( ! %r5-$ep. ( ! %1s-$ep. ( ! era ( ! omo a pele apresentou-se ap1s a depilação& (! vermelidão ( ! inchaço ( ! coceira ( ! escamação 9a sos ou vari2es3 Sim ( ! ão ( ! 9a ri2es3 Sim ( ! ão ( ! e m 1dulos3 Sim ( ! ão ( ! Onde3 ''''''''''''''' +stá :rávida3 Sim ( ! ão ( ! 4uantos meses3 '''''''''''''''' #mamenta3 Sim ( ! ão ( ! Sofreu alguma cirurgia3 Sim ( ! ão ( ! 4ual3 ''''''''''''' 4uanto tempo3 ''''''' e m problema hormonal3 Sim ( ! ão ( ! 4ual3 '''''''''''''''' +stá fa2endo tratamentos dermatol1gicos3 Sim ( ! ão ( ! 4ual3''''''' e m pelos encravados3 Sim ( ! ão ( ! Onde3'''''''''' #presenta lesão n a área a ser $epilada3 ( ! Sim ( ! não +m 4ual área3 '''''''' ostuma fa2er d epilação com cera ;uente na sobrancelha3 ( ! Sim ( ! ão Se sua resposta for positiva, você assumirá a responsabilidade no caso de flacide2 ou descolamento de retina3 ( ! Sim ( ! ão e rmo de /esponsabilidade +u'''''''''''''''''''''''''''''''''/:''''''''''''''''''''. $eclaro ;ue todas as informaçes a;ui descritas são e*presses da verdade, não cabendo < (Seu ome! responsabilidade alguma acerca de dados faltosos ou declaraçes enganosas, isentando-a de ;uais;uer inde- ni2açes ou outros meios =udiciais, provenientes de pre=u82os causados pelas referidas declaraçes. idade '''>''''>'''' #ss. da liente& '''''''''''''''''' ' #notar o procedimento usado na cliente. ( ;ual cera, ;ual procedimento, alteração etc. !
-
Upload
anapaulamo -
Category
Documents
-
view
497 -
download
42
description
Ficha de anamnese depilação
Transcript of Ficha de Anamnese Depilação
Ficha de Anamnese
( Sugesto se ficha, vocs podem alter-la a gosto e acrescentar a logo de vocs.
Os dados de e-mail, facebook serve para vocs divulgarem depois promoes e servios) Ficha de Anamnese
Dados Pessoais
Data: ________________ Nome: __________________________________________________
Nasc: ________________ Idade: ______________Sexo:__________ Est. Civil: ______________
End.: ______________________________________________ Bairro: _______________Cep: __________ Cidade:_________________ Profisso: ________________Tel. Res____________ Tel. Cel.: _____________
e-mail: __________________________ Facebook: __________________________
Indicao: _________________________________________________
Histrico do Cliente
Costuma fazer depilao? Sim ( ) No ( )
Qual tcnica usada? Cera Quente ( ) Fria ( ) Roll On ( ) Laser ( ) Linha (egpcia)
Antecedentes Alrgicos? Creme ( ) Pr-Dep. ( ) Ps-Dep. ( ) Cera ( ) Como a pele apresentou-se aps a depilao: () vermelido ( ) inchao ( ) coceira ( ) escamaoVasos ou varizes? Sim ( ) No ( ) Varizes? Sim ( ) No ( )
Tem Ndulos? Sim ( ) No ( ) Onde? ______________________
Est Grvida? Sim ( ) No ( ) Quantos meses? ________________
Amamenta? Sim ( ) No ( )
Sofreu alguma cirurgia? Sim ( ) No ( ) Qual? _____________
Quanto tempo? _______
Tem problema hormonal? Sim ( ) No ( ) Qual? _________________
Est fazendo tratamentos dermatolgicos? Sim ( ) No ( ) Qual?_______
Tem pelos encravados? Sim ( ) No ( ) Onde?____________________
Apresenta leso na rea a ser Depilada? ( ) Sim ( ) no Em Qual rea? ____________
Costuma fazer depilao com cera quente na sobrancelha? ( ) Sim ( ) No
Se sua resposta for positiva, voc assumir a responsabilidade no caso de flacidez ou descolamento de retina? ( ) Sim ( ) No Termo de Responsabilidade
Eu_________________________________RG____________________.
Declaro que todas as informaes aqui descritas so expresses da verdade, no cabendo (Seu Nome)
responsabilidade alguma acerca de dados faltosos ou declaraes enganosas, isentando-a de quaisquer indenizaes ou outros meios judiciais, provenientes de prejuzos causados pelas referidas declaraes.
Cidade ___/____/____
Ass. da Cliente: ___________________Anotar o procedimento usado na cliente. ( qual cera, qual procedimento, alterao etc. )
