FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OBSERVADOR DA XI CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE

TERESÓPOLIS

Realização da XI CMST: 30/08/2013, às 19h00min; 31/08/2013, entre 08h30min e 17h00min;

01/09/2013, entre 09h00min e 12h00min.

Sito à Rua Alberto Torres nº 111 – Campus Sede da Unifeso. Período de inscrição: 30/07/13

até 26/08/13.

Declaro a veracidade das informações aqui apresentadas, para fins de inscrição na Pré – CMST.

1- Dados Pessoais:

Nome:

Data de Nascimento:

Endereço: nº:

Complemento:

CEP:

Bairro:

Cidade: Estado:

E-mail:

Telefone Fixo:

Celular:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

RG:

CPF:

Profissão:

Assinatura do (a) declarante

Teresópolis, ______ de ______________________ de 2013.

(Preenchimento de Responsabilidade da Comissão Organizadora da XI CMST) Aceito a inscrição atestando a conformidade das cópias aos originais.

Assinatura deferindo o pedido

Teresópolis, ______ de ______________________ de 2013.

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COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO DA

XI CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE TERESÓPOLIS/ 2013

Categoria: ( ) Observador

Realização da XI CMST: 30/08/2013, às 19h00min; 31/08/2013, entre 08h30min e 17h00min;

01/09/2013, entre 09h00min e 12h00min.

Sito à Rua Alberto Torres nº 111 – Campus Sede da Unifeso.

Período de inscrição: 30/07/13 até 26/08/13.

Ficha de

Inscrição

nº: ______

Ficha de Inscrição nº:

_________________

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE